Llenado Fua 2018

SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS
•Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
•Amoxicilina < 15 tabletas
•Ciprofloxacino < 06 tabletas
•Metronidazol < 10 tabletas
•Eritromicina < 20 tabletas
•Nitrofurantoína < 14 tabletas
•Dicloxacilina < 20 tabletas
•Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina
en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años.
•Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o
paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos
•Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con
antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
•Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
•Regla de Consistencia N° 13
-Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13).
•Regla de Consistencia N° 05.

-Incrementar el rango máximo del IMC a 50.
-Incluir el código prestacional 118 (CRED de 5 a 9 años) y 119 (CRED de 10 a 11 años) para item Inmunización de VPH.
•Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15
se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y
validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DENOMINACION:
TOPES
ACCIÓN
MENSUAL
SERVICIO
COD. Serv.
Se considera AÑO a
PRESTACIÓN / SERVICIO
DIARIO
RM 226-
TOPE
TOPE
SERVICIO
2011/MINSA DIA (A) MES (B) AÑO (C) INTERVALO partir de:
DESCRIPCION
002 Control de recien nacido de bajo peso al nacer 01 05 18 Nacimiento 018 Salud reproductiva (plani 1 2
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo Edad cumplida (mes de
005 01 04 12
nutricional y desnutrición. nacimiento) S02 Salud Escolar 4 8
Edad cumplida (mes de
007 Suplemento de micronutrientes 01 01 12(*)
nacimiento) 002 Control del recién nacid 1 5
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**) 6 meses nacimiento)
005 Consejería nutricional pa 1 4
Desde la primera
009 Atención prenatal 01 04 13
atención de gestante 007 Suplemento de micronut 1 1
Desde la ultima fecha de
010 Atención del puerperio normal 01 02 02 atención de parto ó
cesarea 008 Profilaxis antiparasitaria 1 1
Desde la primera
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante 01 01 02
atención de gestante 009 Atención prenatal 1 4
Desde la primera
No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes

013 Exámenes de ecografía obstétrica 01 01 03
atención de gestante 010 Atención del puerperio 1 2
015 Diagnóstico del embarazo 01 01 06 Año calendario 011 Exámenes de laboratorio 1 1
054 Atención de parto 01 01 02 6 meses atención de parto ó
cesarea 013 Exámenes de ecografía o 1 1
055 Cesarea 01 01 02 6 meses atención de parto ó
cesarea 015 Diagnóstico del embara 1 1
017 Atención Integral del adolescente 01 01 03
nacimiento) 017 Atención Integral del ad 1 1
018 Salud Reproductiva (planificación familiar) 01 02 12 Año calendario 019 Detección trastorno agu 1 1
Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Edad cumplida (mes de
019 01 01 01
en niños. nacimiento) 020 Salud Bucal 1 1
020 Salud Bucal 01 01 02
nacimiento) 021 Prevencion de caries 1 4
021 Prevención de caries 01 04 17
nacimiento) 022 Detección de problemas 1 2
022 Detección de problemas de salud mental 01 02 04 Año calendario 023 Deteccion precoz de can 1 1
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 01 01 01 Año calendario 024 Detección precoz de cán 1 1
902 Atención Preconcepcional 01 01 03 Año calendario 025 Detección precoz de ca 1 1
No ingresar FUA
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor 01 02 04
nacimiento) 902 Atención Preconcepcion 1 1
904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto 01 02 04
nacimiento) 903 Atención Integral de Sal 1 2
024 Deteccion precoz de cáncer cérvico-uterino 01 01 01 Año calendario 904 Atención Integral de Sal 1 2
Atención extramural urbana y periurbana (Visita
060 01
domiciliaria) 060 Atención extramural urba 1
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 01 075 Atención extramural rural 1
S02 Salud Escolar 04 08 10 (***) Año calendario 054 Atención de parto vagina 1 1
025 Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografía) 01 01 01 Año calendario
055 Cesárea 1 1
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como
condición "SI", según regla de consistencia N° 5
(**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses.
RC.13: EXCEPCIÓN
SMI A
TOPE
SERVICIOSERVICIO DESCRIPCION CONSIGN
ANUAL
AR
007 Suplemento de micronutrie 13 019

007 Suplemento de micronutrie 13 020
El tope anual será 13 sí la actividad Prematuro al n

REGLA DE VALIDACION Nº 18
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
TOLERANCI TOLERANCI
ANUAL
RANGO APLICA CORTE
TOPE
INTERVALO NIVEL DEL POBLACION A EN DIAS A EN DIAS APLICA AÑO TOPE POR
ANUAL EN SEGÚN FECHA
EN MESES EESS ADSCRITA PARA TOPE PARA TOPE FISCAL EESS
MESES DE NACIMIENTO
MENSUAL ANUAL
12 0 TODOS TODOS NO NO SI
10 0 TODOS TODOS SI NO SI
12 0 TODOS TODOS 7 NO NO SI
13 0 TODOS TODOS NO NO 10 NO
2 0 TODOS TODOS NO NO NO
2 0 TODOS TODOS 7 NO NO 10 NO
3 0 TODOS TODOS 7 NO NO 10 NO
6 0 TODOS TODOS 7 NO NO NO
1 0 TODOS TODOS 7 7 NO NO SI
4 0 TODOS TODOS SI NO NO
1 0 TODOS TODOS 7 7 SI NO NO
3 0 TODOS TODOS 7 SI NO NO
0 TODOS TODOS SI NO NO
0 TODOS TODOS SI NO NO
VALOR
DEL SMI
SI
SI
á 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como condición "SI", para el servicio 007
ADE
B L IC L P
U
P E
RE
U
R
P ERÚ M in i st er io
d e Sa l u d S egu ro I nteg ral de Salu d
001. CONTRO
001 Control de crecimiento y desarrollo en NÚMERO DE FORMATO

menores de 0 - 4 años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11 s/. 6.00 020 17 17300001
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000001704 C.S YUGOSLAVIA

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
9: SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
2 90581641 020 2 90581641 COD. SEGU
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL
10 : 20
0 1 1 0 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
001
CONCEPTO PRESTACIONAL
EN EL
ULTIMO COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
X
CRED
ATENCIÓN DIRECTA
SEGUN Nº Autorización Nº Autorización
EDAD
Monto S/. Monto S/.
DEL PRIMERO
AL PENULTIMO
CONTROL DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U
REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DI
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIM
004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/P
7.5 76.3 VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M
EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
CPN (N°) 1 REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
IMC A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN

PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC.
NO EXCLUSIVA
Coloca
NO
Obligato
SI SI o N
ADMINISTRACION BAJO PESO AL
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
SI
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER SALUD MENTA
NO
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO (RIESGO DE DESNUTRICION)
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (DELGADEZ)
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA)
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)
6 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
SELLO Y FIRMA DE FIRMA

ENFERMERA ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

001. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO < 4 AÑOS
TO INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
300001 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DAFNE LUANA
DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
NSCRIPCIÒN DEL RN 1
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
RTA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
02
05
11
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
OVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO 2 RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE
314
ASA ROTAVI 2 COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR 2 DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV 2
317
316
EXCLUSIVA
Colocar NO
Obligatorio
SI o NO SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
PAT. si es patologico se coloca
DIAGNOSTICO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
X
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P D R Z001 D R
ESNUTRICION) P X
D R Z918 D R
P X
D R E440 D R
DIAGNOSTICOS P X
D R E43X D R
X
MUTUAMENTE
EXCLUYENTES P D R E660 D R
P X
D R E669 D R
P X
D R E45X D R
P X
D R E344 D R
ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
SELLO ENFERMERA SELLO LA
Firma y Sello del Responsable de Procedimien

y/o Farmacia y/o Laboratorio
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC
PRODUCTOS FARMACEUTICO
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 181
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO
PR CARACT PRES ENTR DX CÓD
127
Tbo 90g 128

UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO
IND EJE DX RES CÓD
RECTO (3
1 1 1 10.2
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
1 1 1 864
822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
IND EJE DX CÓD
D3
417
S, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVACIO
FIRMA
ASEGURADO
O LABORATORIO APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D
TICO
TICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 200000 UI TAB
18132 RETINOL PALMITATO 100000 UI TAB
PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
12798 VENDA DE YESO UNID
12808 VENDA ELASTICA UNID

10246 ALDODON HIEROFILICO UNID
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID
12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
O POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL

REGISTRAR
RESULTADOS DE HB EN
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS
FORMA OBLIGATORIA
76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELVICA
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA NIÑO
86701 VIH+1 ANTICUERPOS

71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST
88041 PAPANICOLAO
80061 PERFIL LIPIDICO
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

CIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
DO
RMATO DE ATENCIÓN Nº
CONCENTR PRES ENTR DX
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
CARACT PRES ENTR DX
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
1
IND EJE DX RES
Huella Digital del

Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
L IC
B A L P
D
E
P
U E
R
R
M in is t e ri o
U
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
002. CONTROL
002 Control del Recien Nacido con menos de NÚMERO DE FORMATO

2,500 gr.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 90806010 020 2 90806010 COD. SEGUR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO P
BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (E
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
002
EN EL
ULTIMO COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
X
CRED
ATENCIÓN DIRECTA
SEGUN Nº Autorización Nº Autorización
EDAD
Monto S/. Monto S/.
DEL PRIMERO
AL PENULTIMO
CONTROL DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG

004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
2.3 46 VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

SI
304
120
307
012
SI
305 306
IMC A. SUPLEM.
014
310
011
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA

ALTURA UTERINA
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN

PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI
NO
SECUELAS DE NAC.
X
NO EXCLUSIVA
Coloc
Obligat
CONTROL PUERPERIO ADMINISTRACION BAJO PESO AL X
SI SI o N
PSICOPROFILAX
311
020
302
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL X
SI
TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER SALUD MENTAL
NO
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL

4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA)
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

ENFERMERA ASEGURADO
APODERADO
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

02. CONTROL DE RECIEN NACIDO CON MENOS DE 2.500 gr
O INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
E FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
02
05
11
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA
Colocar NO
Obligatorio
SI o NO SI
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
SALUD MENTAL RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
PAT.
si
si es
es patologico
patologico se
se
NÓSTICOS coloca DIAGNOSTICO
coloca DIAGNOSTICO
INGRESO EGRESO
P X D R Z000 D R
SNUTRICION) P D R Z918 D R
P D R E440 D R
P D R E43X D R
P D R E660 D R
P D R E669 D R
P D R E45X D R
P D R E344 D R
SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO
A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO

82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

SELLO ENFERMERA SELLO LAB

CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 181

TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 181
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO
127
Tbo 90g 128

UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
IND EJE DX RES CÓD
TO (3
RESU
FORM
1 1 1 10.2
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
800
1 1 1 864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVACIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

FORMATO D
TICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
18132 RETINOL TAB

18132 RETINOL PALMITATO 100000 UI TAB
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE
76805ECO.
REGISTRAR OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
RESULTADOS DE HB EN
FORMA OBLIGATORIA

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES
DO
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
100000 UI 1 1 1
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
CARACT PRES ENTR DX
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
SEGUN
CALENDARIO DE
VACUNAS
1
IND EJE DX RES
Huella Digital del

AD
P U
BL E
R
I CEL P
E
M i ni ste r io
U
R
PER Ú Seg uro In tegr al d eS alud
d e S alu d
118. CONTR
NÚMERO DE FORMATO
118 Control de crecimiento y desarrollo en
TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1 s/. 6.00 020 17 17300001
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

9: SIS INDEPENDIENTE
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM

BACA MARILUZ D
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
118
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENT
003
004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUERP

VACAM
01
18
04
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUERP
12.5 76.3 VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

SI
300
304
120
307
012
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
306
014
310
011
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI NO SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

D
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA) M
E
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MED

ENFERMERA ASEGURADO
APODERADO

118. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1
RIPCIÒN DEL RN 2
RIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
ERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS si es patologico se
coloca DIAGNOSTICO INGRESO EGRESO
X
P D R Z001 D R
NUTRICION) P X D R Z918 D R
P X D R E440 D R
DIAGNOSTICOS
P X D R E43X D R
X
MUTUAMENTE
EXCLUYENTES
P D R E660 D R
P X D R E669 D R
P X D R E45X D R
P X D R E344 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO
. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
87177 MUESTRAS)

85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
SELLO ENFERMERA SELLO LA

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
Res
UNI 15g 125
hem
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES obl
CÓD
IRECTO (3
1 1 1
1 1 1
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
VALOR 710
HB 594
ON 904
907
907
880
800
1 1 1 864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
O LABORATORIO
APODERADO

FORMATO
TICO
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

esultado de
emoglobina
CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
obligatorio
CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
DO
ATO DE ATENCIÓN Nº

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
SEGUN
CALENDARIO DE
VACUNAS
IND EJE DX RES

Huella Digital del
BL
U AD
I C E
EL P
EP R
M i ni st e rio
U
R
PER Ú S eg u ro I n te gral d e Sal ud
d e S al u d
119. CONTR
NÚMERO DE FORMATO
119 Control de crecimiento y desarrollo en

2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIM
BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
119
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓ

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENT
003
004
301
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUER

9.5 97.3 VACAM
401
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PUER
9.5 97.3 VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

SI
300
304
120
307
012
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
014
310
011
306
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI NO SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
303
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA) DIAG
MUTU
EXCL
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME

ENFERMERA ASEGURADO
APODERADO
1
119. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
ASEGURADO / USUARIO
IERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS si es patologico se
coloca DIAGNOSTICO INGRESO EGRESO
P X D R Z001 D R
NUTRICION) P X D R Z918 D R
P X D R E440 D R
DIAGNOSTICOS P X D R E43X D R
X
MUTUAMENTE
EXCLUYENTES
P D R E660 D R
P X D R E669 D R
P X D R E45X D R
P X D R E344 D R
PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
87177 MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE
SELLO ENFERMERA SELLO LAB

CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128

UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
Resu
IND EJE DX RES hemo
CÓD
IRECTO (3
oblig
1 1 1
1 1 1
1 1 1 12.5
PR,ART) 867
VALOR 710
HB 594
ON 904
907
907
880
800
1 1 1 864
822
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

FORMATO
TICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR

sultado de
CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
moglobina
CÓDIGO NOMBRE
bligatorio

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
DO

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES
SEGUN
CALENDARIO DE
VACUNAS
1
IND EJE DX RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
0
NÚMERO DE FORMATO
005 Consejería nutricional niños o niñas en
riesgo desnutrición de 0 - 11 Años
TOPES: DIA= 1 MES=2 AÑO=12 S/. 6.00 020 17 17300001

2 = AFILIACION DIRECTA
E= AFILIACIONDEL
TEMPORAL
ASEGURADO / USUARIO
9= SIS INDEPENDIENTE
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
005
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

REFERIDO

004
301

VACAM
01
18
04
7.5 76.3 VACAM
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) >5
MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB AÑOS
CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSOS, DIABETICOS, ANEMIA,ET

Familiares
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (Delgadez)
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA (Delgadez Severa)
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(Sobrepeso)
6 TALLA ALTA
7 TALLA BAJA
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSO
SELLO ENFERMERA O
NUTRICIONISTA O MEDICO U FIRMA
OBSTETRIZ ASEGURADO
APODERADO

005. CONSEJERIA NUTRICIONAL
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
COS, ANEMIA,ETC) Antecedentes P XD R Z918 D R
P XD R E669 R R
P XD R E440 D R
XD
Excluyent
Diagnosti
Mutuame
P R E43X D Rcos
nte
es
P XD R E660 D R
P XD R E334 D R
P XD R E45X D R
P D R D R

11111
A ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO

82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

SELLO PROFESIONAL SELLO

QUE ATIENDE

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX

Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
Resu
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
hemo
IND EJE DX RES
oblig
FROTIS
1 1 1 12
PR,ART)
ON
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
ELLO FARMACIA APODERADO
APODERADO

FORM
STICO
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
COS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

12808 VENDA ELASTICA

10246 ALDODON HIEROFILICO
16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
12018 SATURA CATGUT CROMICO
10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA
Resultado de
STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
hemoglobina
CÓDIGO NOMBRE
obligatorio
76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA
76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELV
76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA N

71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN
88041 PAPANICOLAO

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA
99255 EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
FF CONCENTR PRES ENTR
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA SEGUN
CALENDARIO
CADERA NIÑO VACUNAS
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Asegurado o Apoderad
Huella Digital del
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

B A
L IC L P
E
D
P
U E
R
E
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
007. SUP
NÚMERO DE FORMATO
007 Suplemento de micronutrientes
de 0 - 59 Meses

E= AFILIACIONDEL
TEMPORAL
ASEGURADO / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
007
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIA

004
301

7.5 76.3 VACAM
401
018
404

7.5 76.3 INTEGRAL VACAM EN CASA MATER
4
EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA SI
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO MARCAR O
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI SEGUN
CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO 311
PSICOPROFILAX
020
302
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; NUTRICIONISTA o PERSONAL CAPACITAD

SELLO MEDICO O FIRMA

ENFERMERA O NUTRICIONISTA ASEGURADO
APODERADO

SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES
CIÓN RECONSIDERACIÓN
ARIO
UCIÓN
EGURO

DAFNE LUANA
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
74956 80
N1
N 2
N 3
STACIÓN HOSPITALIZACIÓN
NAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
NAL
SEPELIO
TRASLADO
/ USUARIO
AL DIAGNÓSTICO
FIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
R ALIMENTACIÓN
102
405
211
EST/PUERP.
ATERNA
117
121
126
TO MAYOR
SI
ERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
ZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO
CAR OBLIGATORIO SI o NO EDAD
EJERIA SI
GUN LA CONDICION DEL
SPR DT/ADULT
125
007
FF. PACIENTE
NO
ATERNA SI
SR IPV
317
316
USIVA NO
SI
OFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
AJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
P XD R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
11111
CITADO N° RNE EGRESADO

OGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE

26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO


82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

SELLO PROFESIONAL
REALIZA LA ATENCION SELLO F
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
Res
IND EJE DX RES hem
FROTIS ob
1 1 1 10.4
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
LLO FARMACIA APODERADO

APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
RETINOL OPCIONAL PERO NUNCA SOLO

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

Resultado
STICO de LABORATORIO
POR IMÁGENES/
hemoglobina
CÓDIGO NOMBRE
obligatorio


71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg INICIO SULFATO
AMP FERROSO EN GOTAS
(0.9%) O 1l
SOL A LOS 4MESES A
150 mg/ml x 15ml
TERMINO
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
SB1 12.5 mg Fe 30 30
Gta 30mL / 25mg 1 1
O
A LOS 30 DIAS SI
ES PREMATURO O
BAJO PESO AL
NACER
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
SEGUN
CADERA NIÑO CALENDARIO
VACUNAS
1
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del
N Nº
DX
INICIO SULFATO
FERROSO EN GOTAS
A LOS 4MESES A
TERMINO
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
U
BLI C
ADEL P
E
EP R
M i ni ste r io
U
R
P ER Ú Seg uro In tegr ald e Salud
d e S a l ud
008
NÚMERO DE FORMATO
008 Profilaxis antiparasitaria
EDAD:TOPES:
2 a 14DIA=1
añosMES=1
11meses
de 2 a 14 Años
y 29 dias.
AÑO=2 s/. 4.00 020 17 17300001
TOPE: 1xdia/ 1x mes/2x año DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
Ojo:CÓDIGO
Intervalo de 6 meses
RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S YUGOSLAVIA
0000001704
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA
E= AFILIACION TEMPORAL
DEL ASEGURADO
9= SIS INDEPENDIENTE / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
008
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
01
18
04
12.5 76.3 VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; NUTRICIONISTA o PERSONAL CAPACITAD

SELLO MEDICO O FIRMA

ENFERMERA O NUTRICIONISTA ASEGURADO
APODERADO

008. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
REFUERZO 313 APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
o PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL

00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA

01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

SELLO PROFESIONAL QUE HACE

LA ATENCION SELLO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml 1 1 1
TAB 200 mg 2 2 1
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
SELLO FARMACIA ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

FOR
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA

04024 IBUPROFENO
04585 MEBENDAZOL
04582 MEBENDAZOL

04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 100mg/5ml 5 5
SUS 100mg/5 mL 1 1
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
NÚMERO DE FORMATO
009 Atención prenatal de 9 a 60 Años

EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL
DEL ASEGURADO
R= SIS EMPRENDEDOR / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
SI ES GESTANTE
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0 REGISTRA FPF,
GESTANTE X DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 7 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
009
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

89 163 100 70 VACAM
401
018
404
89 163 100 70 VACAM
401
018
404

SI
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 12 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 10
309
015
013
308
CORTE
PARATARDIO DE DE
EL CASO EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2
QUE NOa 3SEmin) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
PERCIBA LA
311
020
302
DEALTURA UTERINA
VITAMINA K NACER NO
SE CONSIGNARA SI
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA COMO VALOR 0 NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL

2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
3 VIOLENCIA FISICA
4 OTROS SINDROMES DE MALTRATO
5
6
7
8

27100680 BACA MARILUZ DAFNE LUANA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

MEDICO FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

009. ATENCION PRENATAL
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z340 D R
P XD R Z348 D R
XP D R R546 D R
X P D R T748 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00200 ACIDO FOLICO
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO
20635 CARBONATO DE CALCIO

00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
59400 ATENCION OBSTETRICO DE RUTINA
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
(POR APLICACION DE VACUNA)
FARMACIA Y
OBSTETRA / MEDICO

PRODUCTOS FARMACEUTI
TAB 500ug [0.5 mg] 30 30 1
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
TAB 500 mg 30 30 1
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
ON
SOLO SI SE DA LA
CONSEJERIA
R 1 1 1

IND EJE DX

OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO X
Y APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD. GESTANTES
NOMBRE
SISMED ANTES DE LA 14
03576 FITOMENADIONAava. SEM.
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO GESTAN

03213 HIOSCINA BUTILBROMURO PARTIR D
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO ava. S
04024 IBUPROFENO
04034 GESTANTES
IBUPROFENO A
04582 PARTIR DE LA 20
MEBENDAZOL
04677 ava.SODICO
METAMIZOL SEM.
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
OS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
GESTANTES
TAB A 10 mg
PARTIR AMP
DE LA 14 20 mg
ava.CDE
SEM. 20 mg/ml X 1.8ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
GRAF. MAMAS
GRAF. PELVICA
CADERA NIÑO
POR LA DPT
S 1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
NCLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

ÓN Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
010. A
NÚMERO DE FORMATO
010 Atención del puerperio normal
de 9 A 60 Años
CTROL 1: > =7días y < = 15 días DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CTROLCÓDIGO
2: > =21días y < = 42
RENAES DELdías
EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

R=DEL ASEGURADO
SIS EMPRENDEDOR / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FECHA DE
FEMENINO
PARTO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA X 1 6 1 2 2 0 1 6 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
010
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO X EN LA
HOSPITALIZADO 1RA
ATENCIÓN
EN LA 2DA
ATENCIÓN
004
301

89 163 100 70 VACAM
401
018
404
89 163 100 70 VACAM
401
018
404
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

SI
REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA 7
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO 1 PSICOPROFILAX
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA

2 VIOLENCIA FISICA
4
5
6
7
8


MEDICO FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

010. ATENCION DEL PUERPERIO NORMAL
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z392 D R
Eligir uno en caso
X P D R R546 D
de que el Tamizaje
R patológico.
sea
X P D R T748 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
59430 CONTROL DE PUERPERIO

82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
FARMACIA
Y
OBSTETRA
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
REGISTRO OBLIGATORIO
DE PROCEDIMIENTO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1
1 1 1 12
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA

03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
Consignar
resultado
76775ECOGRAF. RENAL
OBLIGATORIO. 76775ECOGRAF. MAMA

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)

TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES 1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
011. EXAMENES
NÚMERO DE FORMATO
011 Examenes laboratorio completo de la
gestante de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. 25.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
Fecha
probable
FEMENINO
de parto X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
011
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
65 150 110 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU

401
018
404
401
018
404

EDADColocar
GESTACIONAL CRED CONSEJERIA SI
120
307
012
RNEG
(SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTANTE)

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ,9,13 ESPECIALIDAD BIOLOGO ; TECNOLOGO MEDICO,LABORATORISTA,…

TECNOLOGO MÉDICO
BIOLOGO FIRMA
LABORATORISTA ASEGURADO
APODERADO

11. EXAMENES DE LABORATORIO DE LA GESTANTE 1era BAT.
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3 PRIMERA
ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
XD
CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
RATORISTA,… N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
80055 PERFIL PRENATAL

CÓDIGO NOMBRE

TECNOLOGO MÉDICO
BIOLOGO
LABORATORISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.1
PR,ART)
1 1 1
ON
1 1 1
1 1 1
1 1 1
PERFIL PRENATAL
IND
COMPRENDE: EJE
HB, DX
Examen de orina, RPR,
HIV, Glucosa

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL,RPR ART)

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ART) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
013. EX
NÚMERO DE FORMATO
013 Exámenes de ecografía obstétrica
de 9 A 60 Años
ECO1 = ENTRE LA SEMANA 12 Y 14 DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
ECO2 = ENTRE LA SEMANA 27 Y 29
ECO3 = CÓDIGO
ENTRE LARENAES
SEMANADEL
37 YEE.SS.
40 NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

R=DEL ASEGURADO
SIS EMPRENDEDOR / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR
REGISTRA FECHA
BACA MARILUZ
SEXO
PROBABLE FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO
PARTO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
013
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404

120
307
012
RN (SEM)
Colocar (N°) NUTRICIONAL NO
EG A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO

MÉDICO FIRMA
MÉDICO ESPECIALISTA ASEGURADO
APODERADO

013. EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
XD
CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P R Z369 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO

82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
MÉDICO
MÉDICO ESPECIALISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
X 76805 ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA
X 76830ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELV

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL 1 1 1
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA 1 1 1
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
15
NÚMERO DE FORMATO
015 Diagnóstico del embarazo
de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6 s/. 5.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
015
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5,9 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ, TECNOLOGO MEDICO

TECNOLOGO MÉDICO FIRMA

OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

15. DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z320 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE
TECNOLOGO MÉDICO
OBSTETRA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
SE PUEDE
ON
REALIZAR EN
CONSULTORIO O
EXTRAMURAL

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
84703 HCG CUALITATIVO
84702 HCG CUANTITATIVO
81025 PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
1 1 1
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
PER Ú d e Sa lu d Seg uro Int egr al d e Sa lud
0
NÚMERO DE FORMATO
016 Estimulación temprana
de 0 A 36 Meses
TOPES= DIA=1 MES=NT AÑO=NT s/. 6.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
S= SIS EMPRENDEDOR / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
016
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U

REFERIDO

004
301

7.5 76.3 VACAM
401
018
404
7.5 76.3 VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES GENERALES

2
3
4
5
6
7
8


SELLO ENFERMERA FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

016. ESTIMULACION TEMPRANA
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
REFUERZO 313
APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z008 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

SELLO ENFERMERA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
SEGUN
RAF. PELVICA CALENDARIO
CADERA NIÑO VACUNAS
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
017. ATE
NÚMERO DE FORMATO
017 Atención Integral del Adolescente
de 12 A 17 Años

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2 SI ES GESTANTE REGISTRA FPF,
SI ES PUESPERA REGISTRA
FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
017
EN LA
TERCE CONCEPTO PRESTACIONAL
RA
ATENC COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ION
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización
EN LA 1ERA Y
Nº Autorización
Monto
2DA S/.ATENCION Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO

004
301

20.2 112 90 60 VACAM
401
018
404
20.2 112 90 60 VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR 19 TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 72
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA (Delgadez Severa)
3 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO, no Clasificadas en otra parte (Riesgo de De
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (Delgadez)
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS (Sobrepeso)
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA BAJ
8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL (Talla Alta)
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD MEDICO, NUTICIONISTA, OBSTETRIZ, ENFERMERA, PSICOLOGO

MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA / FIRMA

ASEGURADO
PSICOLOGO / NUTRICION APODERADO

017. ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
TE REGISTRA FPF, 74956 80
RA REGISTRA
SCRIPCIÒN DEL RN 1
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z003 D R
P X
D R E43X D
Elegir
R
diagnóstico
arte (Riesgo de Desnutricion) P X
D R Z918 D de acuerdo
R a
evaluación.
P X
D R E440 D R
P X
D R E660 D R
P X
D R E669 D R
RICO (TALLA BAJA) P X

D R E45X D R
P X
D R E344 D R

11111
FERMERA, PSICOLOGO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
86689 DETECCION DE ANTICUERPOS HIV-1/HIV-2
82947 GLUCOSA BASAL
84703 HCG CUALITATIVO Ó
84702 HCG CUANTITATIVO

81025 TEST DE EMBARAZO EN ORINA (PREGNOSTICON)

CÓDIGO NOMBRE

MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA /

PSICOLOGO / NUTRICION

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe 28 28 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
TIS
1 1 1
RESULTADO H
1 1 1 OBLIGATORI
1 1 1
1 1 1 12.5
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
CON) 1 1 1

IND EJE DX

OBSERVA
A/ FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 SUPLEMENTACIÓN
TETRACICLINA CLORHIDRATO DE
ACUERDO A NTS N°134
03706 FURAZOLIDONA
-MINSA/2017/DGIESP. 2
03708 TAB A LA SEMANA POR 3
FURAZOLIDONA
03215 MESES.
HIOSCINA BUTILBROMURO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
SULTADO HB
BLIGATORIO 76775ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMA
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
88041 PAPANICOLAO
81025 Elegir uno de

PREGNOSTICON estos
DX DE EMBARAZO
82247 procedimientos
BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
4
.2
R3 TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL Elegir estos
procedimientos
RAF. MAMAS
segun escenario
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
1 1 1
RODUCTIVA 1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
Elegir estos
procedimientos
segun escenario
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
NÚMERO DE FORMATO
018 Salud reproductiva (planificación
familiar) de 9 A 60 Años
0000001704 CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

ITINERANTE
PUEDE
INTRAMURAL
PUEDE SER
SER
X REFERENCIA
EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL
INTRA
INTRA O
O EXTRA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL
EXTRA
MURAL
MURAL
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0 FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
018
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

89 163 100 70 VACAM
401
018
404
89 163 100 70 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR

2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO METODO
ANTICONCEPT
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONAL)
5 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (oral de emergencia, imp
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (BARRERA)
7
8


MEDICO
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

018. SALUD REPRODUCTIVA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA 74956 80
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI 1er. DX.
SR IPV OBLIGATORIO.
317
316
EXCLUSIVA NO
SI LUEGO 2DO DX
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA SEGUN METODO
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. ELEGIDO.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z300 D R
P XD R Z301 D R
METODOS P XD R Z305 D R
ANTICONCEPTIVOS
P XD R Z304 D R
e emergencia, implantes) P XD R Z308 D R
P XD R Z309 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
25122 ESPECULO VAGINAL MEDIANO
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
22030 PRESERVATIVOS FEMENINOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
CÓDIGO NOMBRE

MEDICO/
OBSTETRA/ FARMICIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 2
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI N° 7 1 1 2
UNI 1 1 2
UNI 30 30 2
UNI 1 1 2
30 30 2
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 2
1 1 1

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERV.
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
03234 ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL
03351 IMPLANTE (ETONOGESTREL)

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE
OBLIGATORIO
D3110 REGISTRAR PULPAR DIRECTO
RECUBRIMIENTO
PROCEDIMIENTO
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1 1

TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1 1
BLIS 30 ug + 150 ug 1 1
68 mg 1 1
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 3" X 5 yd 1 1
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
LARES 1 1 2
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
2
2
DX
2
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
019. DETEC
NÚMERO DE FORMATO
019 Detección trastorno agudeza visual
EDAD: 0 a 17 años 11meses y 29 dias.
TOPES: DIA=1 MES=1
TOPE: 1xdia/ 1x mes/1x año
AÑO=1 s/. 5.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
SI ES GESTANTE REGISTRA FPF,
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2 SI ES PUESPERA REGISTRA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO FECHA DE PARTO
Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
019
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004
301

20 112 VACAM
401
018
404
20 112 VACAM
401
018
404

CPN (N°) 304
REFUERZO
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION

2
3 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE AMBOS OJOS
4 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO
5 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFICACION
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA Y/O PERSONAL CAPACITADO
FIRMA
SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN ASEGURADO
APODERADO

019. DETECCION TRASTORNO DE AGUDEZA VISUAL
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z010 D R
P D R D R
S P D R H543 D R
P D R H546 D R
P D R H547 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
PERSONAL CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
88141 PAPANICOLAO

Proce
p
CÓDIGO NOMBRE

SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
Procedim
ON el Per
rocedimiento realizado
por Especialista
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
cedimiento realizado
59409 PARTO VAGINALpor
SOLAMENTE
l Personal capacitado DE INMUNIZACIONES
90471 ADMINISTRACION
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
92015 REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
SOLO INGRESAR RESULTADO,

SI AMBOS OJOS TIENEN LA
NES MISMA MEDIDA
AMUSCULARES
O.IZQ O.DER
1 20/20 20/25
SION 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
OLO INGRESAR RESULTADO,

I AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA
SELEC
RES
Huella Digital del

L IC A D
B ELP
E P
U E
R
U
R
M in is t er io
P ER Ú d e Sa l u d S egu ro Inte gra l de Sal ud
NÚMERO DE FORMATO
020 Salud Bucal de 0 A 120 Años
TOPES:
EDAD: DIA=1
0 A 120 MES=1 AÑO=2
AÑOS s/. 6.00 020 17 17300001
TOPE: 1xdia/ 1x mes/2x año DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIAE= AFILIACION TEMPORAL
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGURO

BACA MARILUZ
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO Nº FECHA DE PARTO
AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTACI
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
020

PRIMER EXAMEN
Monto S/. Monto S/.
ODONTOLÓGICO
REFERIDO
SEGUNDO EXAMEN
ODONTOLÓGICO SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
004
301

VACAM
401
018
404

VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAXI
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
6 HALITOSIS
7
8
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE L

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD CIRUJANO DENTISTA

FIRMA
CIRUJANO DENTISTA ASEGURADO
APODERADO

020. SALUD BUCAL
MIENTO DE SALUD
A
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
REGISTRA FPF, 74956 80
REGISTRA
O
SCRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
FIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z012 D R
P D R D R
P X
D R K007 Dx. DObligatorio
R
P D
X R K020 D R
P X
D R K029 D R
P X
D R R196 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
21903 PASTAS DENTAL PARA NIÑOS
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO
35080 PASTAS DENTAL PARA ADULTO

16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQU
16567 GUANTE LATEX PARA EXAMEN DESC.

CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

CIRUJANO DENTISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 1/2 PAR 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
IND EJE DX

Procedimientos
TOS SIN PROFILAXISObligatorios
DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
10246 ALDODONInsumos
HIEROFILICOObligatorios
16533
De no contar con los
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
insumos considerar "0"
entregado.

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE

99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
ios UNID
os UNID
r "0" UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
1 1 1
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
NÚMERO DE FORMATO
021 Prevencion de caries
s/. 6.00
TOPE: 1 DÍA , 4 AL de
MES6 meses A 120 Años
, 17 AL AÑO
EDAD: Todas la Edades (Edad mínima 6 meses) 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
021
Monto S/. Monto S/.

x
REFERIDO
ALTA CITADO HOSPITALIZADO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS

2 DIENTES MOTEADOS
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 DEPOSITOS EN LOS DIENTES
6 GINGIVITIS AGUDA
7 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
8


CIRUJANO DENTISTA FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

021. PREVENCION DE CARIES
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z298 D R
P D R K003 D R
Dx. Obligatorio
P XD R K007 D R
P D R K020 D R
P D R K036 D R
P D R K050 D R
P D R K073 D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE

CÓDIGO NOMBRE
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

TOPE: 1/m
D1201 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, CON

TOPE
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO TOPE:
CIRUJANO DENTISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
ON

IND EJE DX
1 1 2
PE: 1/mes - 2 al año / desde los 2 años en adelante
1 1 2
S, CON PROFILAXIS DENTAL 1 1 2

TOPE: 2 al año / desde los 6 años
LTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 1 1 2
TOPE: 3 al año / desde los 6 meses hasta1 los 5 años1 2
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
A APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE TOPE: 4 al año
TJ001 DESTARTRAJE TOPE: 2 al año / desde los 12 a
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
E: 4 al año / desde los 2 años a más. 1 2

1
esde los 12 años 1 2

1
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
022. DETECC
NÚMERO DE FORMATO
022 Detección de problemas en Salud Mental
EDAD: 0 a 120 años De 0 a 120 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=4
TOPE: 1xdía / 2xmes / 4xaño s/. 5.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
022
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIEN

2 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
3 VIOLENCIA FISICA
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD PSICOLOGO, Y/O PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

PSICOLOGO/ PERSONAL DE SALUD FIRMA

ASEGURADO
CAPACITADO APODERADO

022. DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
NTE REGISTRA FPF, 74956 80
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CORTE
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO ADMINISTRATIVO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
COMPORTAMIENTO P R Z133 D R
XP D R F99X D R
XP D R R456 D R
XP D R F329 D R
XP D R F419 D R
XP D R Z721 D R
XP D R T748 D R
P D R D R

11111
CAPACITADO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

PSICOLOGO/ PERSONAL DE SALUD CAPAC

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
PROFESIONAL
PSICOLOGO

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APACITADO
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL

PROFES
NO PSICO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
1 1 1
PROFESIONAL
DAS
NO PSICOLOGO
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
023. DETEC
NÚMERO DE FORMATO
023 Deteccion Precoz de Cancer de
TOPES:
TOPE: DIA=1
1 AL DIA, 1 ALMES=1
Prostata PSA
AÑO=1
MES, 1 AL AÑO s/. 6.00 020 17 17300001
EDAD: DE 45 A 120 AÑOS

2: AFILIACIÓN DIRECTA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIAE: AFILIACIÓN TEMPORAL
R: NRUS DEL ASEGURADO / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
023
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA

2 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
3 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA
4 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,9 ESPECIALIDAD MEDICO, TECNOLOGO MEDICO

FIRMA
MEDICO, TECNOLOGO MEDICO ASEGURADO
APODERADO

023. DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z125 D R
P D R N40X D R
P D R N418 D R
P D R N419 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

MEDICO, TECNOLOGO MEDICO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
ICO APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
84153 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICADO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ECIFICADO) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
024. DETECCI
NÚMERO DE FORMATO
024 Detección precoz de cáncer cérvico-
uterino de 9 a 65 Años
TOPE: 1xdia/1vez
TOPES: al año
DIA=1 MES=1 AÑO=1 s/. 7.00 020 17 17300001

PERSONAL QUE ATIENDE PUEDE ATENCIÓN
DEL EE.SS. X SER
SER INTRA
INTRA
O EXTRA AMBULATORIA X 2: AFILIACIÓN DIRECTA
ITINERANTE
MURAL
MURAL
INTRAMURAL X REFERENCIA E: AFILIACIÓN TEMPORAL
R: NRUS
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO SI ES
FECHA GESTANTE
DE FALLECIMIENTO
REGISTRA FPP.
MASCULINO DIA MES AÑO DIA SIMES
ES PUERPERAAÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0 REGISTRAR FECHA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DE PARTODEL RN 1
Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
024
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

89 163 100 70 VACAM
01
18
04
89 163 100 70 VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE RUTINA)

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

MEDICO / OBSTETRA FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

024. DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO
MIENTO DE SALUD
IA

ECTA
MPORAL
NTE
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
S GESTANTE
GISTRA FPP.
S PUERPERAAÑO 74956 80
STRAR FECHA
DE PARTODEL RN 1
SCRIPCIÒN
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z014 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
23904 CITOCEPILLO PARA PAP
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE
MEDICO / OBSTETRA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
A APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IV

CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
CETICO (IVA) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
025. DETE
025 Detección precoz de cáncer de NÚMERO DE FORMATO

Mama de 20 a 120 Años
LUGAR DE ATENCIÓN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA E: AFILIACIÓN TEMPORAL
R:DEL
NRUS ASEGURADO / USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
025
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
89 163 100 70 VACAM
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TUMOR DE MAMA

2

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1; 9 ESPECIALIDAD MEDICO, TECNOLOGO MEDICO, RADIOLOGO

TECNOLOGO MEDICO / FIRMA

MEDICO / RADIOLOGO ASEGURADO
APODERADO

025. DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA
MIENTO DE SALUD
IA
ECTA
MPORAL
NTE
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z123 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
OGO N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
23904 CITOCEPILLO PARA PAP

25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
CÓDIGO NOMBRE
87177
76091 MAMOGRAFIA BILATERAL
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
TECNOLOGO MEDICO /
MEDICO / RADIOLOGO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
O/ ASEGURADO
APODERADO
X
O
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
88141 PAPANICOLAO
8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVA
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ETICO (IVA)
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
050. ATE
NÚMERO DE FORMATO
050 Atención inmediata del recién nacido
normal: De 0 a 72 Horas

DEL EE.SS. X AMBULATORIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEE:AFILIADO
AFILIACIÓN TEMPORALSIS
/ INSCRITO
2 020 E 26202628 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 1 1 2 2 0 1 7
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 2 1 2 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
050
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

2.95 50 VACAM
401
018
404
2.95 50 VACAM
401
018
404

CPN (N°)
304 40 REFUERZO
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR 9 10 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
Colo
PARTO VERTICAL CORTE TARDIO DE X
SI EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
Obligat
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
SI o
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER NO
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;6 ESPECIALIDAD MEDICO, ENFERMERA

FIRMA
MEDICO/ ENFERMERA ASEGURADO
APODERADO

050. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

RECIEN NACIDA
AÑO
74956 80
NSCRIPCIÒN DEL RN 1 FECHA DE
NSCRIPCIÒN DEL RN 2 NACIMIENTO =
FECHA DE
INGRESO
ATENCIÓN
DE INGRESO 1 1 1 2 2 0 1 7
DE ALTA 1 2 1 2 2 0 1 7
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
BCG 1 INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR No grabar si falta el
SI ítem, excepto:
REFUERZO APO RUBEOLA a) "Peso (Kg)” <ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI (menor) de 2.5 Kg VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVIb) "Peso (Kg)”COMPLETAS < EDADPARA LA
314
127
105
NO
CONSEJERIA SI (menor) de 2.5 Kg
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO y/o el segundo
Colocar SI diagnóstico del FUA
LAC. MATERNA
Obligatorio SR IPV
317
316
EXCLUSIVA
SI o NO NO es el código CIE 10
SI Z28.0 (Inmunización
PSICOPROFILAXIS HVB 1 PENTA
315
124
NO no realizada por
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE contraindicación
GRUPO DE RIESGO HVB: ) SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z370 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED

00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS


CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO

82947B GLUCOSA


CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
/ MEDICO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N°7 PAR 1 1 1
UNI
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 19.3
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
LABORATORIO APODERADO X
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE


71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARE
88141 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml 1 1
UNG 1 g/100g (1%) 1 1

TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
2 2 1
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
05
NÚMERO DE FORMATO
054 Atención de parto vaginal
de 9 A 60 Años

DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA E: AFILIACIÓN TEMPORAL
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA 9: SIS INDEPENDIENTE
R: NRUS
2 47336348 020 2 47336348 COD. SEGU

BACA MARILUZ
FECHA DE
PARTO
FEMENINO X 1 0 1 2 1 9 8 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DNI / CNV / INSCRIPCIÒN DEL RN 1
FECHA DE
FECHA
DEL RNDE
PUERPERA 3 0 1 1 2 0 1 7 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN
ATENCION =
3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ALT
FECHA DE PARTO ES < = A FECHA DE ALTA
UPS
10 : 20
0 1 1 2 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
054
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

48.2 162.0 100 70 VACAM
401
018
404
48.2 162.0 100 70 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA 36
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
SI SI SI
PARTO VERTICAL X CORTE TARDIO DE
X EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ LAC. MATERN
409
400
021
002
NO CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER NO
ADMINISTRACIÓN SI PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NO SI / NO NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE

2 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
3
4
5
6
7
8

27100680 DAFNE LUANA BACA MARILUZ
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ

FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

054. ATENCION DE PARTO VAGINAL
MIENTO DE SALUD
IA

RECTA
MPORAL
ENTE
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
CRIPCIÒN DEL RN 1 CNV: 1001250456
FECHA DE
FECHA
NSCRIPCIÒN DEL RNDE
3
ATENCION =
ATENCIÓN
FECHA DE ALTA
DE INGRESO 2 9 1 1 2 0 1 7
DE ALTA 0 1 1 2 2 0 1 7
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
RTICE P XD R O800 D R
P XD R O809 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

5123
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N° 23

CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA


CÓDIGO NOMBRE

FARMACIA, MEDICO y/o

OBSTETRA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2" 02 02 1
UNI 21 g x 1 1/2" 02 02 1
UNI N° 7 PAR 05 05 1
UNI N° 23 Gx 1" 02 02 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
01 01 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
/o ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FOR
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESER
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

28006 PAPEL TOALLA
12490 TERMOMETRO ORAL

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL

88141 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
INY 2 g/100mL (2%) 20mL 1 1

TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2 2

TAB 500 mg 10 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 2 2

TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
ROLL 01 01
UNID 01 01
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 02 02
UNID 01 01
UNID
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
01 01 1
NES
USCULARES 01 01 1
DIAGNOSTICO 01 01 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Asegurado o Apodera
N Nº
DX
1
1
DX
1
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
056. CO
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa en Medicina
General De 0 a 120 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 8.50 020 17 17300001
PUEDE PASAR 2 ATENCIONES AL DIA SIEMPRE ENCUANDO
ESTE SEA 1 POR DENTAL Y OTRA POR MEDICINA GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

1705 Nom
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
056
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Si el p
contra
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización necesita
Monto S/. Monto S/. un cent
com
REFERIDO

004
301

89 163 100 70 VACAM
401
018
404
89 163 100 70 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA SE DE
POR Q
2 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO FIEBR
4 HEPATITIS AGUDA TIPO A NO NECESARIA

SE REGISTRA
5 RINOFARINGITIS AGUDA INSUMOS ,
MEDICAMENTO
6 DIARREA Y GASTOENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
7 EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMIENTO POR OTRAS AFECCION
8 AMIGDALITIS AGUDA ,NO ESPECIFICADA


MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

056. CONSULTA EXTENA MEDICINA GENERAL
MIENTO DE SALUD
IA
Nombre del EESS que realiza la Referencia 1080

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA Si el paciente es SEPELIO
contrareferido o
necesita ser referidoTRASLADO
a NATIMUERTO OBITO OTRO
un centro de mayor
complejidad
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
SE DEBE ESPECIFICAR P R R509 D R
O
POR QUE PROBIENE LA
FIEBRE XP D R O234 D R
P D R D R
P XD R B159 D R
XD
NO NECESARIAMENTE
SE REGISTRA
P R J00X D R
XD
INSUMOS ,
MEDICAMENTOS
P R A09X D R
TRAS AFECCIONES + P XD R Z098 D R
P XD R J039 D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
ELEGIR EL TRATAMI
01053 BENZOATO DE BENCILIO DIAGNOSTICO, S
FARMACOLOGICA
01210 BETAMETASONA
DEPENDIENDO DE SU NO
01626 CEFALEXINA EDAD DEL
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

FARMACIA LABO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP
ATAMIENTO 1200000 UI
DE ACORDE AL
TICO,LOC
SEGUN LA
LOCFORMA
25 % 60mL
OGICAS(TAB,SOL,JBE,INY)
SU CRM
NORMA50 mg/100 g x 60g
TECNICA Y SEGUN
AD DEL
SUSPACIENTE
250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 1
ON

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ABORATORIO ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL

88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
P ER Ú M in is t e ri o S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
056. CONSU
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa en Daños no
Transmisibles De 15 a 120 Años

EMERGENCIA
1705 Nom
R: NRUS
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 4
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
056
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización Si el pac

contrare
Monto S/. Monto S/.
necesita ser
un centro
compl
REFERIDO

004
301

58 162 90 60 VACAM
401
018
404
58 162 90 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°)
304
REFUERZO
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES Y TRANSTORNOS ESPEC

2
3
4
5
6
7
8


MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

056. CONSULTA EXTERNA DAÑOS NO TRANSMISIBLES
MIENTO DE SALUD
IA
Nombre del EESS que Realiza la Referencia 1080

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
Si el paciente es TRASLADO
contrareferido o NATIMUERTO OBITO OTRO
necesita ser referido a
un centro de mayor
SEGURADO / USUARIO
complejidad
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
STORNOS ESPECIFICADOS P XD R Z138 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947 GLUCOSA BASAL

CÓDIGO NOMBRE

LABORATORIO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
01 01 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
UBL IC E
L P E
P
RE
R
U
P ER Ú M in is t e ri o S egur o Integr al de Salud
d e Sa lu d
0
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa en
TUBERCULOSIS De 0 a 120 Años

E: AFILIACIÓN
EMERGENCIA TEMPORAL
1705 Nomb
R: NRUS
2 79639727 020 2 79639727 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 4
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
056

Si el paciente es
Monto S/. contrareferido o Monto S/.
necesita ser referido a
DEL DESTINO
un centro de mayor DEL ASEGURADO / US
complejidad REFERIDO

004
301

58 162 90 60 VACAM
401
018
404
58 162 90 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ( DIAGNOSTICO DE TBC SEGÚN CORRESPONDA LA EVALUACION )

2
3
4
5
6
7
8


FIRMA
MEDICO ASEGURADO
APODERADO

056. CONSULTA EXTERNA TBC
MIENTO DE SALUD
IA
Nombre del Centro que realiza la Referencia 1080

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X D R
Del CIE
D R
P D R A150 - A199 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82565 CREATININA
82947 GLUCOSA BASAL
80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
86701 HIV-1, ANTICUERPOS
81025 TEST DE EMBARAZO EN ORINA (Pregnosticon)

CÓDIGO NOMBRE

LABORATORIO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 1 11.9
ON 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
con) 1 1 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
STICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

RESULTADO DE
HEMOGLOBINA
OBLIGATORIO
71010 TORAX FRONTAL
88041
SOLOPAPANICOLAO
A MUJERES
SOLO A MUJERES

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta Externa Odontología
De 0 a 120 Años
LUGAR DE ATENCIÓN

DEL ASEGURADO
IDENTIFICACIÓN R= SIS EMPRENDEDOR
CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
056
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Mayor de 18
Mayor de 18
PESO TALLA P.A. (mmHg) años
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIM
004
301
VACAM
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
Diagnosticos según criterio del
019
407
Odontólogo.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS
2 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA
3 ABSCESO PERIAPICAL
4

FIRMA
APODERADO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
TE REGISTRA FPF,
RA REGISTRA
74956 80
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K040 D R
P X
D R K041 D R
P X
D R K047 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
26414 IONOMERO
11768 RESINA
30818 AGUJA DENTAL CORTA
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

FARMACIA
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI SE PUEDE INDICAR

AMP 1200000 UI
MEDICACION POR
DIAGNOSTICO SEGUN
LOC LOC 25 % 60mL CRITERIO MEDICO.
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
P
P
UNI
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
AR 05103 NITROFURANTOINA
OR 05154 OMEPRAZOL
GUN
CO. 05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MA
D9110 TÉCNICA DE RESTAURACION ATRAUMÁTICA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI

TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
NCLUYE MATE)
UMÁTICA
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
FOR
NÚMERO DE FORMATO
057 Obturación y curación dental simple
De 0 a 120 Años

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
057
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA

5
6
7
8


FIRMA
APODERADO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K020 D R
P X
D R K021 D R
P X
D R K022 D R
P X
D R K023 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
26414 IONOMERO
11768 RESINA
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

CIRUJANO DENTISTA Y
FARMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
P 1 1 1
P 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
Y FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


Se registra según
criterio profesional.

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)

Regi
TJ001 DESTARTRAJE
Obliga
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
Se registra si fuera
SUS necesario
100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
UMÁTICA
PIA ESTOMAT.
Registro
Obligatorio
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
058. OBTUR
NÚMERO DE FORMATO
058 Obturación y curación dental
compuesta: De 0 a 120 Años

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
058
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE

2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8



ASEGURADO
APODERADO

058. OBTURACION Y CURACION DENTAL COMPUESTA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
SCRIPCIÒN DEL RN 1
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K020 D R
P X
D R K021 D R
P X
D R K022 D R
P X
D R K023 D R
P
P
X
D
D
R
R
K028 D
D
R
R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
26414 IONOMERO
11768 RESINA
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

CIRUJANO DENTISTA Y
FARMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
P 1 1 1
P 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
Y ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


Se registra según
criterio profesional.

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)

Regi
TJ001 DESTARTRAJE
Obliga
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
SUS Se
100registra
mg/5 ml xsi fuera
60ml
TAB necesario
400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
UMÁTICA
PIA ESTOMAT.
Registro
Obligatorio
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
NÚMERO DE FORMATO
059 Extracción dental (exodoncia) De
TOPES: DIA=1 MES= AÑO=
0 a 120 Años
s/. 9.00 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
059
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
Diagnosticos según
3 NECROSIS DE LA PULPA criterio del Odontólogo.
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA

5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA


FIRMA
APODERADO

059. EXTRACCION DENTAL
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R K010 D R
P X
D R K011 D R
P X
D R K041 D R
P X
D R K045 D R
P X
D R K046 D R
P X
D R K047 D R
P X
D R K048 D R
P X
D R K083 D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA

01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
15047 AGUJA DENTAL LARGA N° 30 G X 1
30818 AGUJA DENTAL CORTA N° 27 G X 1
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

CIRUJANO DENTISTA Y
FARMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg Medicamento
SUS. 200mg/5mL x 60 mL obligatorio
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI Insumo
21 gobligatorio
x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI Insumo obligatorio,

1 1 1
cualquiera de ellos.
UNI 1 1 1
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX

OBSERVA
Y FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
nto 03708 FURAZOLIDONA
o 03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
IBUPROFENO
PARACETAMOL
AMOXICILINA
OTROS MEDICAMENTOS
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
Registro Obligatorio
CÓDIGO NOMBRE


TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
Regsitras medicamentos según

criterio del profesional.
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
amentos según
profesional.
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
060 y 075. A
NÚMERO DE FORMATO
060 Atención extramural urbana y perurbana
(Visita domiciliaria) De 0 a 120 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 6.00 Y 10.00 020 17 17300001

ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA E= AFILIACION
TEMPORAL
R= SIS EMPRENDEDOR
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
SI ES GESTANTE REGISTRA
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2 FPF, SI ES PUESPERA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO REGISTRA FECHA
Nº AFILIACIÓN/ DE PARTO
INSCRIPCIÒN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
060
REPORTE VINCULADO
075
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTASIN DESTINO
CITADO HOSPITALIZADO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
ADMINISTRACIÓN VISITA GESTANTE /PREMATURO
PUERPERA AL SI TAMIZAJE DE
019
407
DIAGNÓSTICOS VIS
1ER
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2
Se debe Especificar en la Historia Clinica la Actividad Realizada
3

5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 SUPERVISION DE …. EMBARAZO ….
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD

REALIZADA POR TODOS LOS PROFESIONALES FIRMA

INCLUIDO EL TECNICO DE ENFERMERIA ASEGURADO
APODERADO

060 y 075. ATENCION EXTRAMURAL URBANA Y RURAL
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
E REGISTRA 74956 80
PERA
HA DE PARTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
BCG INFLUENZ 2 ANTIAMARILICA
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE
VISITA NIÑOS y Otros
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
NÓSTICOS VISITA RN
1ER Y 2DA VISITA INGRESO EGRESO
CILIARIA P X
D R Z742 D R
P D R D R
a
P D R D R
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z2…. D R
P X
D R Z34.. D R
P X
D R Z392 D R
X
P D R Z030 D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE SOLO

87177 HEM
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
(POR APLICACION DE
VACUNA)
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA

VISITA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
SOLO PARA TAMIZAJE
IND EJE DX RES
FROTIS DE HB CON
HEMOGLOBINOMETRO
1 1 1 11.6
PR,ART)
ON
Registrar procedimiento
si se aplica vacunas.

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
LA APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
87115 BACILOSCOPIA BK
87116 CULTIVO PARA BK

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
NÚMERO DE FORMATO
061 Atención en tópico:
De 0 a 120 Años

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
061
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404
VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
EJEMPLOS DESCRIPCIÓN
1 HERIDA DE …..
2
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO NE
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8
INMUNIZACION DE VACUNA ………. Solo cuando el Niño es citado ( Niño se encontraba Mal
Cred)
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERMERA, TECNICO ENFERMERA

MEDICO/ ENFERMERA/OBST FIRMA

TECNICO ENFERMERIA ASEGURADO
APODERADO

061. ATENCION EN TOPICO
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
CURACION P X
D R S... D R
P D R D R
INYECTABLE P X
D R R509 D R
X
P D R N390 D R
P D R D R
NEBULIZACIÓN P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
e encontraba Mal de Salud en su

P X
D R Z... D R

11111
NICO ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99402 CURACIO
CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CURACIO
CURACIO
CÓDIGO NOMBRERECUERD
CURACIO
CURACIO
CURACIO
RECUERD
CURACIO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO DX=1, S
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS DEL 1 AL
HOYSIN
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, 5-1-P
MEDICO/ ENFERMERA/ TECNICO

ENFERMERIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
EJEMPLOS DE
PROCEDIMIENTOS
URACION PEQUEÑA = 1301A

URACION MEDIANA = 13301B
URACION GRANDE = 13301C SUB COMPONENTE PRESTAC
ECUERDE QUE CUANDO EL INYECTABLE OIND EJE DX

URACION PEQUEÑA = 1301A
URACION MEDIANA = 13301B
URACION GRANDE = 13301C
ECUERDE QUE CUANDO EL INYECTABLE O

URACION ES REPETITIVA NO SE PONE IND=1 EJE=1
X=1, SINO, POR EJEMPLO IND 5, EJE(ESTE VARIA
EL 1 AL 5),por el DX 1.
OYSIN
S, 5-1-1, MAÑANA 5-2-1
PROFILAXIS PASADOMAÑ 5-3-1...
DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

76870ECO. PRÓSTATA DE ACUERDO
76885ECO. A LONI
CADERA
POR EL PROFESIONA
71010 TORAX FRONTAL
29035 APLICACIÓN DE YESO CORTO DE BRAZO O PIERNA
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE
13301B CURACION MEDIANA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
DE ACUERDO AL NUMERO DE
APLICACIÓN O PROCEDIMIENTO
RAF. MAMAS SEGUN LO INDICADO
RAF. PELVICA
RDO A LONIÑO
CADERA INDICADO
PROFESIONAL TRATANTE
1 1
USCULARES 1 1
O DIAGNOSTICO 1 1
ZO O PIERNA 1 1
3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
5 1
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
ACUERDO AL NUMERO DE
LICACIÓN O PROCEDIMIENTO
GUN LO INDICADO
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
06
NÚMERO DE FORMATO
062 Atención por emergencia
De 0 a 120 Años
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. 15.00 020 17 17300001
EL PACIENTE NO PUEDE RECIBIR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
ATENCIONES POR EMG EL MISMO DIA,
CÓDIGO RENAESLADEL EE.SS.
MISMA HORA, POR EL MISMO DX NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
EN DFERENTES EE.SS

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
062
SE REFIERE A LA ATENCION BRINDADA AL PACIENTE
QUE INGRESA EN SITUACION DE EMERGENCIA Y
COBERTURA EXTRAORDINARIA URGENCIA CARTA DE GARANTIA
ESTA PRESTACION CULMINA CUANDO ES DADO DE
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización ALTA , ES INTERNADO/HOSPITALIZADO,
Nº Autorización FALLECE.
EN MENORES DE 12 AÑOS SE INCLUYE DIAGNOSTICOS
Monto S/. DE PATOLOGIA DE INICIO
Monto S/. AGUDO DONDE NO ESTA EN
RIESGO LA VIDA Y REQUIERE ATENCION INMEDIATA,
CURSA GENERALMENTE CON FIEBRE Y DOLOR AGUDO.
REFERIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAG
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARRON (

004
301

58 160 90 60 VACAM
401
018
404
58 160 90 60 VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO SEGÚN INDIQUE MEDICO TRATANTE ( TIPO DX: PUEDE SER P, D ó R )

2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERMERA, TECNICO ENFERMERA

MEDICO O PROFESIONAL FIRMA

REALIZA LA ATENCION ASEGURADO
APODERADO

062. ATENCION POR EMERGENCIA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
INDADA AL PACIENTE
PRESTACIONAL
DE EMERGENCIA Y
UANDO ES DADO DE
ALIZADO, FALLECE. TRASLADO
NCLUYE DIAGNOSTICOS NATIMUERTO OBITO OTRO
UDO DONDE NO ESTA EN
ATENCION INMEDIATA,
SEGURADO / USUARIO
FIEBRE Y DOLOR AGUDO.

MAN BARRON (EGB) 01080

102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P, D ó R ) P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
NICO ENFERMERA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00834 AMPICILINA SODICA DEBE TENER ME
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA O APOYO A
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION A
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
FARMACIA / LABO

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
ER MEDICINA
AMP Y/OmgINSUMO
500
OYOAMP
AL DIAGNOSTICO
1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
REGISTRAR PROCEDIMIENTOS
ON ACORDE A LA ATENCION BRINDADA

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
ABORATORIO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
063 ATENCIO
NÚMERO DE FORMATO
063 Atención por emergencia con
observación: De 0 a 120 Años
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. 25.00 020 17 17300001

DEL EE.SS. x AMBULATORIA x
ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA SOLO P
CÓD. CÓD. PRESTAC
DIA MES AÑO
UPS PRESTA. EESS I-4
ADICIONAL (E
10 : 20 ADELAN
0 1 1 2 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
063
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARRON (

004
301

58 160 90 60 VACAM
401
018
404
58 160 90 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°)
304
REFUERZO
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DE ACUERDO A CRITERIO MEDICO

2
3
4
5
6
7
8


MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

063 ATENCION POR EMERGENCIA CON OBSERVACION
OBSERVACION DE 24 HORAS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
FECHA DE
SCRIPCIÒN DEL RN 2
ATENCION =
SCRIPCIÒN DEL RN 3 FECHA DE ALTA
ATENCIÓN
SOLO PARA HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
EESS I-4
ADICIONAL (ES)EN FECHA DIA MES AÑO
ADELANTE
DE INGRESO 3 0 1 1 2 0 1 7
DE ALTA 0 1 1 2 2 0 1 7
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
MAN BARRON (EGB) 01080

102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA DEB
I
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N° 23 G x 1
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

MEDICO/ FARMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
DEBE
AMP IR MEDICAMENTO
1000000 UI Y/O
INSUMO O APOYO AL
AMP 1000000 UI
AMP
LOC
DIAGNOSTICO
1200000 UI
LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%)
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 23 G x 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
CAS)
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
070. ATEN
NÚMERO DE FORMATO
070 Atención odontológica especializada
De 0 a 120 Años

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 070
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Mayor de 18
SERVICIOS PREVENTIVOS
añosY OTROS
004
301

87 190 100 60 VACAM
401
018
404
87 190 100 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA
Diagnosticos según
4 ABSCESO PERIAPICAL criterio del Odontólogo.
5
6
7
8


FIRMA
APODERADO

070. ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X D R K040 D R
P X D R K122 D R
P
X D R K041 D R
P X D R K047 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA

01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS

CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

CIRUJANO DENTISTA / FAMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
A APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO


CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
D3120 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
D3230 PULPECTOMIA ANTERIOR DIENTE DECIDUO
D3220 PULPOTOMIA
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 2 2
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
REGISTRAR SI SE EJECUTO
EL PROCEDIMIENTO
DAS
IND EJE DX
1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
071
NÚMERO DE FORMATO
071 Apoyo al diagnóstico GESTANTE
De 9 a 60 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + CPT 020 17 17300001

0000001707
P.S E
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA PROBABLE
FECHA DE FALLECIMIENTO
MASCULINO DIA MES AÑO DE PARTO
DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
0000001707 P.S EL SATELITE

004
301

VACAM
01
18
04
VACAM
401
018
404

120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 32 APGAR IMC TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9,5,4,13 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO, BIOLOGO, OBSTETRIZ, LABORATORISTA

TECNOLOGO MÉDICO FIRMA

BIOLOGO, LABORATORISTA ASEGURADO
APODERADO

071. 2DA BATERIA DE LA GESTANTE
MIENTO DE SALUD
IA
P.S EL SATELITE (QUE ENVIA LA MUESTRA) 01024

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN SOLO EN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA GESTANTES
DIA DEL
MES AÑO
DE INGRESO III TTE (Después
DE ALTA de las 28ss)
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
TELITE 01026
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XD
P R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
TRIZ, LABORATORISTA N° RNE EGRESADO


CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947 GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

TECNOLOGO MÉDICO
BIOLOGO, LABORATORISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI
Colocar
15g
de manera
obligatoria el resultado
PROCEDIMIENTOS/ de
DIAGNÓSTICO
IND Hemoglobina.
EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.1
PR,ART)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
A APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

eSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76775 ECOGRAF. RENAL 76645ECOGRAF. MAMA
71010 TORAX FRONTAL
59020 TÉST DE ESTRES FETAL (MONITOREO)

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
EO)
,RPR,ART) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
071 - APOYO
071 Apoyo al diagnóstico Ecografia NÚMERO DE FORMATO
020 17 17300001
Medica
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + CPT


LUGAR DE ATENCIÓN

0000001707 P.S E
DEL
E= AFILIACION ASEGURADO
TEMPORAL / USUARIO
IDENTIFICACIÓN 9= SIS INDEPENDIENTE
R= SIS EMPRENDEDOR
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2

DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
01
18
04
VACAM
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 COLECISTITIS
2

MEDICO ECOGRAFISTA FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

071 - APOYO AL DIAGNOSTICO (ECOGRAFIA MEDICA)
MIENTO DE SALUD
IA

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
TELITE 01026
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
XP
D R K819 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947 GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

SELLO Y FIRMA MEDICO

ECOGRAFISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
RT)

IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL

71010 TORAX FRONTAL
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,A
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL 1 1 1
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
EO)
DRL,RPR,ART)
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
071 - APOYO AL DIA
NÚMERO DE FORMATO
071 Apoyo al diagnósticoPRUEBA
020 17 17300001
RAPIDA / MONITOREO FETAL
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + CPT


0000001707 P.S E
DELTEMPORAL
E= AFILIACION ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO
R= SIS/EMPRENDEDOR
INSCRITO SIS
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1
TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICERVICAL DEL CORDO
COMPRESION
2
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [V
RAPIDA
3
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (SIFILIS.
RAPIDA
4

27100680 DAFNE BACA MARILUZ
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ
OBSTETRIZ FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APOYO AL DIAGNOSTICO PRUEBA RAPIDA Y MONITOREO FETAL
MIENTO DE SALUD
IA

ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
TELITE 01026
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
CAL DEL CORDON, CON
P X
D R O691 D R
NCIA HUMANA [VIH] PRUEBA

P X
D R Z114 D R
RIANAS (SIFILIS...) PRUEBA

P X
D R Z112 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947 GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

SELLO Y FIRMA OBSTETRIZ

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
RT)
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
76805ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL
71010 TORAX FRONTAL


CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
BDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
,RPR,ART) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
071 - APO
071 Apoyo al diagnóstico TBC NÚMERO DE FORMATO
TOPES: DIA=1 MES= AÑO=

De 0 a 120 Años
s/. 1.00 + CPT 020 17 17300001

LUGAR DE ATENCIÓN

0000001707 P.S E
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
071
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO 004 TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIM
301
VACAM
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO

TECNOLOGO MEDICO/ FIRMA

BIOLOGO/LABORATORISTA ASEGURADO
APODERADO

071 - APOYO AL DIAGNOSTICO (TUBERCULOSIS)
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
TELITE 01026
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
EXCLUSIVA NO 316
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
85031 HEMOGRAMA
82565 CREATININA
82947 GLUCOSA BASAL
80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
86701 HIV-1, ANTICUERPOS
81025 TEST DE EMBARAZO EN ORINA (PREGNOSTICON)
84702 HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA CUAN

CÓDIGO NOMBRE

TECNOLOGO MEDICO/
BIOLOGO/LABORATORISTA

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTI
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
R
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOH
IND EJE DX RES
FROTIS
ART)
1 1 1 12.1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
CON) 1 1 1
A CUANTI. 1 1 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
TA APODERADO
APODERADO

FORM
NOSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
RESULTADO DE
STICOHEMOGLOBINA
POR IMÁGENES/ LABORATORIO
OBLIGATORIO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
SOLO A MUJERES
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,A
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
EO)
DRL,RPR,ART)
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
NÚMERO DE FORMATO
074 Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores de 10 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. 1.00 + NT 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
074
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

01
18
04
401
018
404

EDAD GESTACIONAL CRED SI
CONSEJERIA
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL
NO
IMC SI
A. SUPLEM.
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR.NO
PROFILAXIS PAB SI
CONSEJERIA CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRALNO PP.FF.
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
Diagnosticos según Normatividad
SI
ADMINISTRACIÓN Vigente de ITS. PREMATURO AL TAMIZAJE DE
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO

2 VAGINITIS AGUDA
3
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ

MEDICO / OBSTETRIZ FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

074. TRATAMIENTO DE ITS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R N72X D R
P XD R N760 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA

03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE

MEDICO / OBSTETRIZ
FARMACIA (Medicamentos)

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
LA CANTIDAD PREESCRITA
TAB 250 Mg
PARA SER ENTREGADA EL
MEDICAMENTO,
TAB 500 Mg DEPENDE
AMPDE SU NORMA
1g TECNICA
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg 1 1 1
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g 1 1 1
OVU 500 mg 1 1 1
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg 28 28 1
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
R
IND EJE DX

LTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
NOSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04805 METRONIDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
RESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
200 - ATENCION DE REH
200 Rehabilitacion de Esguince y Fractura NÚMERO DE FORMATO

De 0 a 120 Años

EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA 2: AFILIACIÓN DIRECTA
DEL ASEGURADO
R: NRUS
/ USUARIO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AÑO DIA
SI ES GESTANTE
MES AÑO
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0 REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO Nº AFILIACIÓN/
REGISTRAR FECHA DE
PARTO
INSCRIPCIÒN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
200
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
01
18
04
VACAM
401
018
404

120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS

2
3
4
Dx. Obligatorio
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO

TECNÓLOGO MEDICO Y/O FIRMA

TÉCNICO EN FISIOTERAPIA. ASEGURADO
APODERADO

NCION DE REHABILITACION (POST FRACTURA Y/O POST ESGUINCE)
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

THIAGO
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z501 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

TECNÓLOGO MEDICO Y/O

TÉCNICO EN FISIOTERAPIA.

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
Registro
Obligatorio al
menos un
procedimiento
IND EJE DX

OBSERVA
Y/O FIRMA
ASEGURADO X
PIA. APODERADO
APODERADO

FORM
NOSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
APLICACIÓN DE AGENTE FISICOS, ENEGIA TERMICA,

97010
ACUSTICA,LUMINOSA,MECANICA Y ELECTRICA
96900 FOTOTERAPIA. ACTINOTERAPIA (LUZ UV)
PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUER

97110 RESISTENCIA AL EJERCICIO. ARCO DE MOVIMIENTO Y
FLEXIBILIDAD
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL, VENDAJE FUNCIONAL
97780 SECION DE ACUPUNTURA
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
RADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
ERMICA,
CA
1 1 1
1 1 1
OLLAR FUERZA Y
ENTO Y 1 1 1
FUNCIONAL 1 1 1
1 1 1
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
d e Sa lu d
900
NÚMERO DE FORMATO
900 Protesis Dental Removible
De 60 a 120 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO_5= 1 s/. HASTA 184.76 020 17 17300001

9: SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO / USUARIO
R: NRUS
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 5 6
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
900
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

68 165 100 60 VACAM
401
018
404
68 165 100 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
Diagno
019
407
del Odo
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1
PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD PE
LOCAL
2 TRASTORNO NO ESPECIFICADO DE LA ENCIA Y DE LA ZONA EDENTULA
3 EXFOLIACION DE LOS DIENTES DEBIDA A CAUSAS SISTÉMICAS
4 TRASTORNO DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTÉN, NO ESPE
5 ANODONCIA
6
7
8



ASEGURADO
APODERADO

900. PROTESIS DENTAL REMOVIBLE
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
Diagnostico según
RIESGOcriterio
SALUD MENTAL HVB
PAT.
DROGO DEPENDIENTES
del Odontólogo.
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
NFERMEDAD PERIODONTAL P X D R K081 D R
ENTULA P
X D R K069 D R
P
X D R K080 D R
STÉN, NO ESPECIFICADO P
X D R K089 D R
P
X D R K000 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE
CIRUJANO DENTISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
RPR,ART)
ION
R
IND EJE DX
Registrar solo una
de ellas por día.

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS MANDIBULAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
ERADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
1 1
1
ICO 1 1 1
1 1 1
CRILICO 1 1 1
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC
B A E
L P
D
P
U E
R
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
90
902 Atencion Preconcepcional obstetra/Medico NÚMERO DE FORMATO

desde los 18 a 45 Años de Edad
TOPES: DIA=1, MES=1, AÑO= 3 a los 3 y 6 Meses Posterior 020 17 17300001

SOLO EN EESS I-4
Y II ADSCRITA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
902
CONCEPTO
1era atencion es dePRESTACIONAL
deteccion de riesgo
COBERTURA EXTRAORDINARIA gestacional, la 2da y 3era
CARTA atencion de
DE GARANTIA
seguimiento
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

401
018
404

401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
24 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA PROFILAXIS PAB

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRA ATENCION ESPECIFICADA PARA LA PROCREACION

2 VIOLENCIA FISICA
4
5
6
7
8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5 ESPECIALIDAD MEDICO Y OBSTETRIZ

FIRMA
MEDICO OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

902 ATENCION PRECONCEPCIONAL
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
ePRESTACIONAL
deteccion de riesgo
y 3era
TA atencion de
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
Eligir uno en caso
TIPO DE DX CIE - 10 TIPOque
DX el Tamizaje
CIE - 10
P XD R Z318 D
sea patológico.
R
XP D R R546 D R
XP D R T748 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00200 ACIDO FOLICO
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
86592 TEST CUALITATIVO SIFILIS (VDRL,RPR,ART)
9940104 CONSEJERIA EN SALUD REPRODUCTIVA
9940106 CONSEJERIA EN ITS
9940113 CONSEJERIA CANCER DE CERVIX
9940115 CONSEJERIA CANCER DE MAMA
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
9940119 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
90471 INMUNIZACIONES

CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
FARMACIA, MEDICO y/o
OBSTETRA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o

Farmacia y/o Laboratorio
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 0.5 mg 60 60 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
T)
VER
REC
1 1 1 "MA
-DIR
1 1 1
DE
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
SEGUN
CALENDARIOIND EJE DX
VACUNAS

OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
LABORATORIO
APODERADO
nto y/o NOMBRES Y APELLIDOS

FOR
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE


VERIIFICAR LISTADOFRONTAL
71010 TORAX DE PRODECIMIENTOS
RECONOCIDOS EN LA PRESTACION SEGUN
"MANUAL
59409 DEL CORRECTO
PARTO LLENADO
VAGINAL DEL FUA
SOLAMENTE
-DIRESA ANCASH" Y CONSIGNAR CUALQIUIERA
DE ELLOS
88041 PAPANICOLAO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
903. ATE
NÚMERO DE FORMATO
903 atencion Integral de salud del Adulto
mayor: de 60 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES=2 AÑO=4 S/. P.C 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
903
EESS QUE NO CUENTA CON CONCEPTO
LABORATORIO, PRESTACIONAL
Pueden referir aun
su examen y deben marcar APOYO AL DX en destino del asegur
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE se
Examen Medico General,ya con el resultado GARANTIA
realiza la 2da at
marcar en destino como alta con DX de
Nº Autorización
patologia excluyente y
Nutricional (tratamiento con una 056 consulta externa).
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SI X
SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
01
18
04
X
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR IMC
24 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
DIAGNOSTICOS
MUTUAMENTE
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) EXCLUYENTES
5 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
6 VIOLENCIA FISICA
7 OTROS
8


PERSONAL CAPACITADO QUE FIRMA

APODERADO

903. ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
O, Pueden referir aun nivel superior para
X en destino del asegurado con DX
TA DE se
ado GARANTIA
realiza la 2da atencion y se debe SEPELIO
patologia excluyente y su cpt Consejeria
TRASLADO
nsulta externa). NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
X P D R F99X D R
X P D R R456 D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERILCONSIDERAR
CON EMPAQUEXAM
LABORATORIO ACO
19029 AGUJA DENTAL LARGA SOLICITUD
CÓDIGO NOMBRE
82947b GLUCOSA
84153 ANTIGENO PROSTATICO PSA
9938601 EXAMEN DE MAMAS
9938602 TACTO RECTAL
814101 IVAA
9940107 CONSEJERIA EN TBC
837……. COLESTEROL en VLDL,HDL o LDL
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
PERSONAL CAPACITADO QUE REALIZA LA

ATENCION

CÓ
SIS
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 03
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03
AMP 500 mg/2 ml 03
TAB 250 Mg 04
TAB 500 Mg 04
AMP 1g 04
AMP 500 mg 04
AMP 1000000 UI 04
AMP 1000000 UI 05
AMP 1200000 UI 05
LOC LOC 25 % 60mL 05
CRM 50 mg/100 g x 60g 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 500 mg 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 4 mg 20
AMP 10 mg/1 ml 05
CRM 1 g/100 g x 20g 05
OVU 500 mg 05
TAB 0.5 mg 05
TAB 250mg S0
TAB 500mg 08
AMP 50 mg/5mL 04
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT PRES ENTR DX CÓ
12
Tbo 90g 12
UNI 25 g x 5/8" 12
UNI 21 g x 1 1/2" 10
UNI 21 g x 1 1/2" 16
UNI 7 1/2 PA 10
R EXAMEN
UNI DE N7 12
O ACORDE A
UNI 10
UNI 12
UNI 15g 12
IND EJE DX RES CÓ
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 VERIIFIC
RECONO
1 1 1 "MANU86
-DIRESA
1 1 1 CUALQI
71
1 1 1 59
1 1 1 90
1 1 1 90
1 1 1 90
1 1 1 88
1 1 1 80
1 1 1 81
82
IND EJE DX CÓ
D3
41
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ
OBSERVACI
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
LABORATORIO
APODERADO

FORMATO D
TICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE
IIFICAR LISTADO
76870ECO. DE PRODECIMIENTOS
PRÓSTATA 76885ECO. CADERA NIÑO
ONOCIDOS EN LA PRESTACION SEGUN
NUAL
86701DELVIH+1
CORRECTO LLENADO DEL FUA
ANTICUERPOS
ESA ANCASH" Y CONSIGNAR
LQIUIERA DE ELLOS
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO


CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES

IND EJE DX RES
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
d e Sa lu d
903 Y 904 ATENCIO

NÚMERO DE FORMATO
903 atencion Integral de salud del Adulto
mayor: de 60 A 120 Años
0000001706 PUESTO DE SALUD VILLA MARIA

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
903
REPORTE VINCULADO 904
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
1704 C.S YUGOSLAVIA

004
301
X
EVALUACIÓN SI X
SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
01
18
04
X X
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
24 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º

96 CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2
5
6
7
8



APODERADO

Y 904 ATENCION INTEGRAL JOVEN ADULTO Y ADULTO MAYOR
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
APOYO AL DIAGNÓSTICO X
SLAVIA 1080
102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
NO 124
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X D R Z000 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS

CÓDIGO NOMBRE

PERSONAL CAPACITADO QUE

REALIZA LA ATENCION

C
SIS
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 03
AMP 500 mg/2 ml 03
TAB 250 Mg 04
TAB 500 Mg 04
AMP 1g 04
AMP 500 mg 04
AMP 1000000 UI 04
AMP 1000000 UI 05
AMP 1200000 UI 05
LOC LOC 25 % 60mL 05
CRM 50 mg/100 g x 60g 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 500 mg 05
TAB 500 mg 05
AMP 1g 05
TAB 4 mg 20
AMP 10 mg/1 ml 05
CRM 1 g/100 g x 20g 05
OVU 500 mg 05
TAB 0.5 mg 05
TAB 250mg S0
TAB 500mg 08
AMP 50 mg/5mL 04
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT PRES ENTR DX CÓ
12
Tbo 90g 12
UNI 25 g x 5/8" 12
UNI 21 g x 1 1/2" 10
UNI 21 g x 1 1/2" 16
UNI 7 1/2 PA 10
UNI N7 12
UNI 10
UNI 12
UNI 15g 12
IND EJE DX RES CÓ
FROTIS
PR,ART) 86
71
59
ON 90
90
90
88
80
1 1 1 81
82
IND EJE DX CÓ
D3
41
, SIN PROFILAXIS DENTAL 41
OS INCLUIDO PROF. DENTAL 99
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ
OBSERVAC
FIRMA
QUE ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORMATO
TICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE

71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ACIONES

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES

IND EJE DX RES
Huella Digital del

UB A
L IC L P E
E
D
E P R
M in is t e ri o
U
R
d e Sa lu d
904 - ATENCIO
904 atencion Integral de salud del Adulto NÚMERO DE FORMATO
Joven: de 18 A 59 Años

LUGAR DE ATENCIÓN
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA

EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA 9= SIS INDEPENDIENTE
R= SIS EMPRENDEDOR
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
904
EESS QUE NO CUENTA CON LABORATORIO, Pueden referir aun
para su examen y deben CONCEPTO
marcar APOYOPRESTACIONAL
AL DX en destino del a
Examen
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Medico General,ya con el resultado se realiza la 2da at
CARTA DE GARANTIA
marcar en destino como alta con DX de patologia excluyente y
Nutricional (tratamiento Nº
conAutorización
una 056 consulta externa).
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
56 160 90 60 EVALUACIÓN SI X VACAM
SI N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL
306
APGAR IMC
24 TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 96
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA

DIAGNOSTICOS
MUTUAMENTE
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) EXCLUYENTES



APODERADO

904 - ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO JOVEN
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
DAFNE LUANA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
IO, Pueden referir aun nivel superior

PRESTACIONAL
AL DX en destino del asegurado con DX
ado se realiza la 2da atencion y se debe
patologia excluyente y su cpt Consejeria
nsulta externa).
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CONSIDERAR EXA
LABORATORIO AC
19029 AGUJA DENTAL LARGA SOLICITUD
CÓDIGO NOMBRE
82947b GLUCOSA
814101 IVAA
9938601 EXAMEN DE MAMAS
9938602 TACTO RECTAL
9940120 CONSEJERIA VIH
9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPROD.
9940107 CONSEJERIA EN TBC
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

ENFERMERA
PERSONAL CAPACITADO QUE REALIZA LA

ATENCION

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
AR EXAMEN DE
UNI
ORIO ACORDE A N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 VERII
1 1 1 RECO
"MAN
1 1 1 -DIRE
1 1 1 CUAL
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
R
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
LABORATORIO
APODERADO

FORM
NOSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
VERIIFICAR LISTADO
76870ECO. DE PRODECIMIENTOS
PRÓSTATA 76885ECO. CADERA N
RECONOCIDOS EN LA
86701 VIH+1 PRESTACION SEGUN
ANTICUERPOS
"MANUAL DEL CORRECTO LLENADO DEL FUA
-DIRESA ANCASH"
71010 TORAXY CONSIGNAR
FRONTAL
CUALQIUIERA DE ELLOS
88041 PAPANICOLAO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
ERADO

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
U
R
M in is t e ri o
906. CO
906 Consulta Externa por Psicologo: NÚMERO DE FORMATO
020 17 17300001
de 0 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= S/. P.C


DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF,
FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
906
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301
EVALUACIÓN SI SI N° FAMI.DE GEST/PU

56 160 90 60 VACAM
401
018
404

56 160 90 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 VIOLENCIA FISICA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4 OTROS DIAGNOSTICOS SEGÚN PATOLOGIA CIE 10
7
8

27100680 DAFNE LUANA BACA MARILUZ
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD PSICOLOGO

PSICOLOGO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

906. CONSULTA EXTERNA POR PSICOLOGO
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
SCRIPCIÒN DEL RN 1
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P XD R R456 D R
P XD R F320 D R
P XD R Z504 D R
GIA CIE 10 P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO

82947B GLUCOSA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
CÓDIGO NOMBRE

PSICOLOGO
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL, DE
90806 SOPORTE,PSICODINAMICA O PSICOEDUCATIV
DE AFRONTE COGNITO CONDUCTUAL DE 45 -6
MIN DURACION, CARA A CARA
CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTIVA /O
99404 INTERVENCIONES PARA LA REDUCCION DE
FACTORES DE RIESGO, PROVISTO A UNA
PERSONA (PROCEDIMIENTO SEPARADO);APR
81025 60 MIN
PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
99209 ATENCION DE NUTRICION

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
EDUCATIVA O
AL DE 45 -60
TIVA /O
CION DE
A UNA
ADO);APROX.
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
L IC
B A E
L P
D
P
U E
R
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
906. CON
906 Consulta Externa por Nutricionista: NÚMERO DE FORMATO
020 17 17300001
de 0 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= S/. P.C


DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF,
FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
UPS
10 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
906
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

56 160 90 60 VACAM
401
018
404

56 160 90 60 VACAM
401
018
404

CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
3 EXAMEN PARA COMPARACION Y CONTROL NORMALES EN PROGRAMA DE INVESTIGACION
4 DIAGNOSTICO SEGÚN PATOLOGIA CIE 10
5

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD NUTRICIONISTA

NUTRICIONISTA FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

906. CONSULTA EXTERNA POR NUTRICIONISTA
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
AÑO
RA REGISTRA
SCRIPCIÒN DEL RN 1
RTO
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z003 D R
E INVESTIGACION CLINICA P X
D R Z006 D R
P XD R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99208 ATENCION EN NUTRICION

CÓDIGO NOMBRE

NUTRICIONISTA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1
1 1 1 12.2
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO

CÓDIGOResultado de NOMBRE
hemoglobina
obligatorio
71010 TORAX FRONTAL

81025 60 MIN
PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
EDUCATIVA O
AL DE 45 -60
TIVA /O
CION DE
A UNA
ADO);APROX.
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
d e Sa lu d
112 - SEPELIO DE NATIMUERTOS S/ 350 NÚMERO DE FORMATO
Obito o Natimuerto (> de 28 semanas de edad

TOPES= DIA=1 MES= AÑO=
gestacional) S/. P.C 020 17 17300001
Edad: de 9 a 60 años (FUA en relación a la madre)

DEL EE.SS. AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR
BACA MARILUZ
FEMENINO 0 7 0 2 2 0 1 8 0 7 0 2 2 0 1
DE LA ATENCIÓN
UPS
0 7 0 2 2 0 1 8 10 : 20
REPORTE VINCULADO
112
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

004
301

VACAM
401
018
404


CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012

SI
306
IMC A. SUPLEM.
4
1
305 306
IMC A. SUPLEM.
014
310
011
1º 5º

ALTURA UTERINA
309
015
013
308

PARTO VERTICAL 409
400
021
002

311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO

2


FIRMA DEL JEFE DEL FIRMA
EE.SS ASEGURADO
APODERADO

112 - SEPELIO DE NATIMUERTOS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
CARLA LAS FECHAS MARIA
DEBEN SER
IGUALES
AÑO
1 8 74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA SEGUN
DE CORTE ADMINISTRATIVO ESCENARIO
ESCOGER UNA
PRESTACIONAL OPCION
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126

SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
4
5
VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 06
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S0
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
PR,ART) 867
710
594
ON 992
908
994
810
992
IND EJE DX CÓD
D3
417
OBSERVACI
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORMATO
TICO
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR

CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
90806 SOPORTE,PSICODINAMICA O PSICOEDUCATIVA O
PERSONA (PROCEDIMIENTO SEPARADO);APROX.
81025 PREGNOSTICON
60 MIN DX DE EMBARAZO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
VACIONES
DO

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES

IND EJE DX RES
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
M in is t e ri o
RE
R
U
d e Sa lu d
113 SEPELIO DE NIÑOS S/.700 NÚMERO DE FORMATO
EDAD: De 29DIA=1
TOPES= días hasta
MES=losAÑO=
11 meses y 29 dias
11 años S/. P.C 020 17 17300001

DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO 0 7 0 2 2 0 1
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA hora de atencion = hora
acta CÓD.
de defuncion CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 7 0 2 2 0 1 8
REPORTE VINCULADO
113
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN DIRECTA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
VACAM
401
018
404
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2


FIRMA DEL JEFE DEL EE.SS FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

113 - SEPELIO PARA NIÑAS/OS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
E FALLECIMIENTO DEBEN
N° DE HISTORIA SER
CLÍNICA ETNIA
IGUALES
AÑO
74956 80
1 8
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
hora HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO x CORTE ADMINISTRATIVO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
REFUERZO 313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE


CÓ
SISM
AMP 400 ug + 60 mg 061
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PROD
127
Tbo 90g 128
UNI 25 g x 5/8" 128
UNI 21 g x 1 1/2" 102
UNI 21 g x 1 1/2" 165
UNI 7 1/2 PA 109
UNI N7 120
UNI 104
UNI 122
UNI 15g 125
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR
IND EJE DX RES CÓD
FROTIS
RPR,ART) 867
710
594
ION 992
908
994
810
R 992
SUB COMPONENTE PRESTACION
E IND EJE DX CÓD
D31
417
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
LTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
LTOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVACION
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
edimiento NOMBRES Y APELLIDOS

FORMATO DE
OSTICO
ICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
04982 NAPROXENO TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
CÓDIGO NOMBRE PR



POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
90806 SOPORTE,PSICODINAMICA O PSICOEDUCATIVA O
MIN DURACION,
CONSEJERIA ENCARA A CARA
MEDICINA PREVENTIVA /O
81025 PERSONA (PROCEDIMIENTO
PREGNOSTICON SEPARADO);APROX.
DX DE EMBARAZO
60 MIN
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
CIONES
ADO

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR DX

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX RES

IND EJE DX RES
Huella Digital del

Asegurado o
A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
d e Sa lu d
114 - SEP
NÚMERO DE FORMATO
114 SEPELIO DE ADOLESCENTES Y ADULTOS
EDAD: De 12 a mas años
S/. 1,000 020 17 17300001

E= AFILIACIONDEL ASEGURADO
TEMPORAL / USUARIO
R= SIS EMPRENDEDOR
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
:
REPORTE VINCULADO
114
ATENCIÓN DIRECTA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
VACAM
401
018
404
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2



ASEGURADO
APODERADO

114 - SEPELIO PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
CARLA MARIA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO X CORTE ADMINISTRATIVO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
REFUERZO 313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
SUB COMPONENTE PRESTACI

IND EJE DX

OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
OS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
TICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
MIN DURACION,
PREGNOSTICON SEPARADO);APR
DX DE EMBARAZO
60 MIN
STACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
ERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX RES

DOMINAL
F. MAMAS
F. PELVICA
DERA NIÑO
UCATIVA O
DE 45 -60
A /O
N DE
NA
O);APROX.
IND EJE DX RES
UYE MATE)
ESTOMAT.
Huella Digital del

A D
UBL IC L P E
E
P
RE
R
U
d e Sa lu d
116
116 SEPELIO DE RECIEN NACIDOS S/ 350 NÚMERO DE FORMATO
EDAD: De 0DIA=1
TOPES= a 28 días
MES=RN(<
dias)
de 29
AÑO= S/. 350 020 17 17300001

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
E= AFILIACION SIS
TEMPORAL
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO 0 7 0 2 2 0 1
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
10 : 20
0 7 0 2 2 0 1 8
REPORTE VINCULADO
116
ATENCIÓN DIRECTA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
004
301
VACAM
401
018
404
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
306
014
310
011
305
1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

2


ASEGURADO
APODERADO

116 - SEPELIO PARA RECIEN NACIDOS
MIENTO DE SALUD
IA
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
E FALLECIMIENTO DEBEN
N° DE HISTORIA SER
CLÍNICA ETNIA
IGUALES
AÑO
74956 80
1 8
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. PRESTACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO X CORTE ADMINISTRATIVO

102
405
211
EN CASA MATERNA
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CÓDIGO NOMBRE


PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON

IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
MIN DURACION,
PREGNOSTICON SEPARADO);APR
DX DE EMBARAZO
60 MIN
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
EDUCATIVA O
AL DE 45 -60
TIVA /O
CION DE
A UNA
ADO);APROX.
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

L IC
B A E
L P
D
P
U E
R
R
M in is t e ri o
U
d e Sa lu d
11
NÚMERO DE FORMATO
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
EDAD: De 0 a 12 años
S/. P.C 020 17 17300001
TOPE: 1 X DIA
0000001715 HOSPITAL CASMA
DEL ASEGURADO
2 40581641 020 2 40581641 COD. SEGUR

BACA MARILUZ
FEMENINO
DE LA ATENCIÓN
UPS
:
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 117
ATENCIÓN DIRECTA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
1703 HOSPITAL ELEAZAR GUZMAN BARR

004
301

1
4
VACAM
401
018
404
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
IMC A. SUPLEM. SI
014
310
011
306
305 1º 5º
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
311
020
302
019
407
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
4 Diagnostico según criterio

5 Medíco
6


FIRMA MEDICO FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

117 - TRASLADOS DE EMERGENCIA
MIENTO DE SALUD
ADO / USUARIO
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
CARLA MARIA
AÑO
74956 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
PRESTACIONAL
TRASLADO X NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
UZMAN BARRON 120

102
405
211
117
121
126
SI
313
122
208
NO
SI VACUNAS
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
315
124
NO
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X
D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

11111
N° RNE EGRESADO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
87177
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CÓDIGO NOMBRE

MEDICO Y
FARMACIA

PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
SE
AMP
PUEDE REGISTRAR
500 mg
MEDICAMENT
PARA
AMP
SOPORTE
1000000 UI
DE VIDA DEL PACIEN
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
IND EJE DX

OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

FORM
OSTICO
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
MENTOS O INSUMOS
ACIENTE
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

CÓDIGO NOMBRE
12798 VENDA DE YESO
CÓDIGO NOMBRE
71010 TORAX FRONTAL
MIN DURACION,
81025 PREGNOSTICON
60 MIN DX DE EMBARAZO
CÓDIGO NOMBRE

TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES

AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES ENTR

UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
EDUCATIVA O
AL DE 45 -60
TIVA /O
CION DE
A UNA
ADO);APROX.
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
Huella Digital del

N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del


Llenado Fua 2018

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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS

•Regla de Consistencia N° 05.

No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes

007 Suplemento de micronutrie 13 019

El tope anual será 13 sí la actividad Prematuro al n

001 Control de crecimiento y desarrollo en NÚMERO DE FORMATO

0000001704 C.S YUGOSLAVIA

2 90581641 020 2 90581641 COD. SEGU

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI

CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA

SELLO Y FIRMA DE FIRMA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

300001 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

87177C TEST DE GRAHAM

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

SELLO ENFERMERA SELLO LA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien

PR CARACT PRES ENTR DX CÓD

Tbo 90g 128

IND EJE DX CÓD

DNI o CE DEL APODERADO

12798 VENDA DE YESO UNID

12808 VENDA ELASTICA UNID

76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL

76870ECO. PRÓSTATA 76885ECO. CADERA NIÑO

86701 VIH+1 ANTICUERPOS

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

86430 FACTOR REUMATOIDE

82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

CONCENTR PRES ENTR DX

CARACT PRES ENTR DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70

IND EJE DX RES

Huella Digital del

002 Control del Recien Nacido con menos de NÚMERO DE FORMATO

0000001704 C.S YUGOSLAVIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 90806010 020 2 90806010 COD. SEGUR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO P

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA X

PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA