PROBLEMA 08 – SUPERFILTRO

1) Entender as características morfológicas e circulatórias dos rins e das vias

urinárias.

RINS

Localização e anatomia externa

Os rins, que são castanhos-avermelhados e em forma de feijão, situam-se em
uma posição retroperitoneal (atrás do peritônio parietal) na região lombar superior da
parede posterior do abdome. Eles estendem-se do nível da 11ª ou 12ª vértebra torácica
superiormente até a 3ª vértebra lombar inferiormente e, portanto, recebem alguma
proteção das duas costelas inferiores. O rim direito disputa espaço com o fígado e
situa-se ligeiramente inferior ao rim esquerdo. Um rim adulto de tamanho médio tem
12 cm de altura, 6 cm de largura e 3 cm de espessura. A superfície lateral de cada rim
é convexa; a superfície medial é côncava e possui uma fenda vertical chamada hilo
renal, onde vasos, ureteres e nervos entram e saem do rim. Na parte superior de cada
rim há uma glândula suprarrenal (adrenal) - uma glândula endócrina sem qualquer
relação funcional com o rim.
Várias camadas de tecido de sustentação circundam cada rim. Uma camada
fina e rígida de tecido conjuntivo denso, chamada cápsula fibrosa, adere diretamente
à superfície do rim, mantendo sua forma e constituindo uma barreira que pode inibir a
disseminação de infecção partindo das regiões circundantes. Imediatamente externa à
cápsula fibrosa encontra-se a cápsula adiposa perirrenal e externo a ela há um
envoltório de fáscia renal. A fáscia renal contém uma camada externa de gordura, o
corpo adiposo. As camadas de gordura perirrenal (“em volta do rim”) e pararrenal
(“perto do rim”) amortecem choques que os rins venham a sofrer e os ajudam a
manter-se em seus lugares.
A abordagem cirúrgica para o rim geralmente se dá através da parede
posterolateral do abdome, onde o rim se encontra mais perto da superfície do corpo.
Com essa abordagem, pouquíssimos músculos, vasos ou nervos precisam ser cortados.
Para isso, a incisão precisa ser feita abaixo do nível da T-XII para evitar a perfuração
da cavidade pleural, situada posterior ao terço superior de cada rim. A perfuração da
cavidade pleural leva ao pneumotórax e ao colapso do pulmão.
Anatomia macroscópica interna
Um corte frontal através de um rim revela duas regiões distintas de tecido
renal: córtex e medula. A região mais superficial, o córtex renal, tem cor clara e
possui uma aparência granular. Abaixo do córtex encontra-se a medula renal, mais
escura, e que consiste em massas cônicas chamadas pirâmides renais. A ampla base
de cada pirâmide faz fronteira com o córtex, enquanto o ápice da pirâmide, ou papila
renal, aponta para dentro. As pirâmides renais exibem estrias porque contêm feixes
aproximadamente paralelos de delgados túbulos coletores de urina. As colunas renais,
que são extensões do córtex renal para dentro, separam as pirâmides adjacentes.
Admite-se que os rins humanos têm lobos, e cada lobo consiste em uma única
pirâmide renal e um tecido cortical que circunda essa pirâmide. Existem de 5 a 11
lobos e pirâmides em cada rim.
O seio renal é um grande espaço na parte medial do rim que se abre para o
exterior através do hilo renal. Na realidade, esse seio é um “espaço preenchido”, já que
contém vasos e nervos renais, alguma gordura e os tubos que transportam urina
chamados pelve e cálices renais. A pelve renal (pelve = bacia) - tubo plano em forma
de funil - é simplesmente a parte superior do ureter expandida. Extensões ramificadas
da pelve renal formam dois ou três cálices renais maiores, cada um deles dividindo-
se e formando vários cálices renais menores, tubos em forma de taça que confinam as
papilas das pirâmides. Os cálices coletam a drenagem de urina das papilas e a
desaguam na pelve renal; então, a urina escoa pela pelve renal e entra no ureter, que a
transporta até a bexiga, onde será armazenada.
Suprimento sanguíneo e nervoso do rim
Dado que os rins limpam continuamente o sangue, não é de surpreender que
eles tenham um rico suprimento sanguíneo. Em condições normais de repouso,
aproximadamente um quarto do débito cardíaco sistêmico chega aos rins através
das artérias renais, que se ramificam em ângulos retos a partir da parte abdominal da
aorta, entre a primeira e a segunda vértebra lombar. Uma vez que a aorta se situa
ligeiramente à esquerda da linha média do corpo, a artéria renal direita é mais longa do
que a esquerda. À medida que cada artéria renal se aproxima do rim, ela se divide em
cinco artérias segmentares que entram no hilo. Dentro do seio renal, cada artéria
segmentar divide-se em artérias interlobares, que se situam nas colunas renais entre
as pirâmides renais.
Na junção medula-córtex, as artérias interlobares ramificam-se nas artérias
arqueadas, que formam arcos sobre as bases das pirâmides renais. Irradiando-se para
fora das artérias arqueadas e abastecendo o tecido cortical encontram-se as pequenas
artérias interlobulares (corticais radiadas). Mais de 90% do sangue que entra no rim
perfunde o córtex. Essas artérias originam as arteríolas aferentes e eferentes que
alimentam os capilares peritubulares que circundam os túbulos no rim.
 As veias renais seguem o caminho inverso das artérias: o sangue que sai do
córtex renal drena sequencialmente nas veias interlobulares, arqueadas,
interlobares e renais (não há veias segmentares). A veia renal sai do rim no hilo e
drena para a veia cava inferior. Como a veia cava inferior situa-se no lado direito da
coluna vertebral, a veia renal esquerda tem aproximadamente duas vezes o
comprimento da veia renal direita. Cada veia renal situa-se em posição anterior à
artéria renal correspondente e ambos os vasos sanguíneos situam-se em posição
anterior à pelve renal no hilo renal.
O suprimento nervoso do rim é fornecido pelo plexo renal, uma rede de fibras
autônomas e gânglios autônomos nas artérias renais. Esse plexo é um desdobramento
do plexo celíaco. O plexo renal é abastecido por fibras simpáticas do nervo
esplâncnico torácico maior. Essas fibras simpáticas controlam os diâmetros das
artérias renais e influenciam as funções de formação da urina dos túbulos uriníferos.

Estrutura do néfron
Cada néfron é composto de corpúsculo renal e túbulo renal; este último é dividido
em porções: túbulo contorcido proximal, alça do néfron (de Henle), túbulo contorcido
distal e túbulo coletor. Em todo o seu comprimento, o néfron é revestido por um
epitélio simples que é adaptado a vários aspectos da produção de urina.
Corpúsculo renal: A primeira parte do néfron, onde ocorre a filtração, é o
corpúsculo renal esférico. Os corpúsculos renais ocorrem estritamente no córtex.
Eles consistem em um novelo de capilares chamado glomérulo circundado por uma
cápsula do glomérulo oca em forma de cálice (cápsula de Bowman). Os glomérulos
situam-se em sua cápsula como um punho empurrado profundamente em um balão
pouco inflado. Esse novelo de capilares é abastecido por uma arteríola aferente e
drenado por uma arteríola eferente. O endotélio do glomérulo é fenestrado (possui
poros) e, portanto, esses capilares são altamente permeáveis, permitindo que grandes
quantidades de fluido e de pequenas moléculas passem do sangue do capilar para o
interior oco da cápsula, o espaço capsular. Esse fluido é o filtrado que, no fim das
contas, é processado para se transformar em urina. Aproximadamente apenas 20% do
fluido sai do glomérulo e entra no espaço capsular; 80% permanece no sangue dentro
desse capilar.
A camada parietal (externa) da cápsula é um epitélio escamoso simples e
contribui para a estrutura da cápsula, mas não faz parte da formação do filtrado. Por
outro lado, a camada visceral (interna) da cápsula agarra-se ao glomérulo e consiste
em células epiteliais ramificadas e incomuns, chamadas podócitos. Os ramos dos
podócitos, que se assemelham a polvos, terminam em pedicelos (“pequenos pés”) que
penetram uns nos outros enquanto circundam os capilares do glomérulo. O filtrado
passa para o espaço capsular através de fendas finas entre os pedicelos, chamadas
fendas de filtração.
A membrana de filtração (fendilhada), o verdadeiro filtro situado entre o
sangue no glomérulo e o espaço capsular, consiste em três camadas:
1. Endotélio fenestrado do capilar. Os poros capilares (fenestrações) restringem a
passagem dos elementos maiores, como as células sanguíneas.
2. Fendas de filtração entre os pedicelos dos podócitos, cada uma delas coberta por um
fino diafragma.
3. Membrana basal interveniente que consiste na lâmina basal fundida do endotélio e
no epitélio do podócito. A membrana basal e o diafragma da fenda retêm todas as
proteínas, exceto as menores, enquanto deixam passar pequenas moléculas como
água, íons, glicose, aminoácidos e ureia.
Túbulo renal: Depois de se formar no corpúsculo renal, o filtrado avança para a seção
tubular longa do néfron, que começa com o túbulo contorcido proximal espiralado de
modo elaborado, cria uma alça chamada alça do néfron (de Henle), curva-se várias
vezes num trajeto sinuoso como túbulo contorcido distal e termina como túbulo
coletor se juntando ao ducto coletor. Essa natureza sinuosa do néfron aumenta o seu
tamanho e melhora sua capacidade para processar o filtrado que escoa por ele. Cada
parte da seção tubular do néfron tem uma anatomia celular única que reflete sua
função de processamento do filtrado.
1. O túbulo contorcido proximal, confinado inteiramente no córtex renal, é mais
ativo na reabsorção e na secreção. Suas paredes são formadas por células epiteliais
cuboides, cujas superfícies apicais (expostas) possuem longas microvilosidades que
parecem encher a luz do túbulo com uma “penugem” nas fotomicrografias. Essas
microvilosidades aumentam tremendamente a área de superfície dessas células,
maximizando sua capacidade de reabsorver água, íons e solutos do filtrado. A
membrana plasmática em suas superfícies celulares basal e lateral é altamente
circundada e contém muitas enzimas bombeadoras de íon, responsáveis por reabsorver
as moléculas do filtrado. As células do túbulo proximal contêm muitas mitocôndrias
que fornecem energia para a reabsorção.
2. A alça do néfron em forma de U consiste em um ramo descendente e um ramo
ascendente. A primeira parte do ramo descendente é contínua com o túbulo proximal e
possui estrutura similar; o resto do ramo descendente é o segmento delgado (SD), a
parte mais estreita do néfron, com paredes que consistem em um epitélio escamoso
simples permeável. A alça do néfron continua no ramo ascendente, que se une ao
segmento espesso, que se continua no túbulo contorcido distal no córtex. A estrutura
celular do segmento espesso lembra a do túbulo contorcido distal.
3. O túbulo contorcido distal, assim como o proximal, está confinado no córtex
renal. Possui paredes de epitélio cuboide simples e é especializado na secreção
seletiva e na reabsorção de íons. O túbulo contorcido distal é menos ativo na
reabsorção do que o túbulo proximal, e suas células não têm uma grande quantidade
de microvilosidades absorventes. As células do túbulo distal têm muitas mitocôndrias
e envolvimentos da membrana basolateral, características que são típicas de células de
bombeamento de íons no corpo.
4. A urina passa dos túbulos distais dos néfrons para os túbulos coletores, cada um
deles recebendo urina de vários néfrons e seguindo direto para a medula profunda,
passando pelo córtex. Os túbulos coletores adjacentes unem-se e formam ductos
coletores maiores que abrem-se na papila e desaguam nos cálices menores. Em termos
histológicos, as paredes dos túbulos coletores consistem em um epitélio cuboide
simples, que se espessa e se transforma em epitélio colunar simples nos ductos
coletores. A maioria dessas células possui poucas organelas, mas algumas, chamadas
células intercaladas, são ricas em mitocôndrias e participam na reabsorção e na
secreção iônica.
O papel mais importante dos ductos coletores é conservar os fluidos corporais,
uma função que eles compartilham com os túbulos distais. Quando o corpo precisa
conservar água, a neuro-hipófise (parte posterior da hipófise) secreta hormônio
antidiurético (ADH), que aumenta a permeabilidade dos ductos coletores e dos túbulos
distais à água. Em consequência, a água é reabsorvida do filtrado nesses túbulos para
os vasos sanguíneos circundantes, diminuindo o volume total de urina produzida. O
álcool inibe a liberação do hormônio antidiurético, resultando em menos absorção
de água dos túbulos renais, na produção de uma quantidade copiosa de urina diluída e
no potencial para desidratação.
Classes de néfrons: Embora todos os néfrons tenham as estruturas que acabamos de
descrever, eles são divididos em duas categorias de acordo com a localização. Os
néfrons corticais, que representam 85% de todos os néfrons, estão localizados quase
inteiramente dentro do córtex, com suas alças do néfron pouco penetrando na medula.
Os 15% restantes são chamados néfrons justamedulares (“próximos à medula”), pois
seus corpúsculos renais estão próximos à junção córtex-medula. Os néfrons
justamedulares possuem alças do néfron que invadem profundamente a medula e
segmentos delgados que são muito mais compridos que os dos néfrons corticais. Essas
alças longas, juntamente com seus ductos coletores vizinhos, contribuem para a
capacidade renal de produzir uma urina concentrada.

Vasos sanguíneos associados aos néfrons

Os néfrons estão intimamente associados a dois leitos capilares: o glomérulo e
os capilares peritubulares. Os néfrons justamedulares também estão associados a
vasos retos similares aos capilares.
Glomérulos: Os capilares do glomérulo produzem o filtrado que passa pelo túbulo
renal e transforma-se em urina. O glomérulo é diferente de todos os outros leitos
capilares no corpo: ele é ao mesmo tempo alimentado e drenado por arteríolas - uma
arteríola aferente e uma arteríola eferente, respectivamente. As arteríolas aferentes
surgem das artérias interlobulares que passam pelo córtex renal. Como as arteríolas
são vasos de alta resistência e a arteríola eferente é mais estreita do que a arteríola
aferente, a pressão do sangue no glomérulo é extraordinariamente alta para um leito
capilar e obriga facilmente o filtrado a sair do sangue e entrar na cápsula do
glomérulo. Os rins geram um litro desse filtrado a cada oito minutos, mas apenas
1% acaba se transformando em urina; os outros 99% são reabsorvidos pelos túbulos e
devolvidos ao sangue nos leitos capilares peritubulares.
Capilares peritubulares: Os capilares peritubulares surgem das arteríolas eferentes
que drenam os glomérulos corticais. Esses capilares situam-se no tecido conjuntivo
intersticial do córtex renal, um tecido conjuntivo frouxo, que circunda os túbulos
renais. Os capilares prendem-se aos túbulos contorcidos e drenam nas vênulas
próximas do sistema venoso renal. Os capilares peritubulares são adaptados para
absorção: são vasos porosos de baixa pressão que absorvem imediatamente os solutos
e a água das células tubulares após essas substâncias serem reabsorvidas do filtrado.
Além disso, todas as moléculas secretadas pelos néfrons e que entram na urina são
provenientes do sangue dos capilares peritubulares próximos.
Vasos retos: Na parte mais profunda do córtex renal, as arteríolas eferentes dos
glomérulos justamedulares continuam em vasos de paredes finas chamados vasos
retos, que descem para a medula formando uma rede em volta da alça do néfron. Os
vasos retos, junto com as alças do néfron longas, fazem parte do mecanismo de
concentração de urina do rim.

Complexo justaglomerular
O complexo (ou aparelho) justaglomerular (“perto do glomérulo”), uma
estrutura que funciona na regulação da pressão arterial, é uma área de contato
especializado entre a extremidade do túbulo contorcido distal e a arteríola aferente.
Dentro do complexo, as estruturas do túbulo e da arteríola são modificadas.
As paredes das arteríolas aferentes e eferentes contêm células
justaglomerulares (células granulares), células musculares lisas modificadas com
grânulos secretórios contendo um hormônio chamado renina (“hormônio renal”). As
células granulares parecem ser mecanorreceptores que secretam renina em resposta à
queda de pressão sanguínea na arteríola aferente.
A mácula densa, que é a terminal do túbulo contorcido distal adjacente às
células justaglomerulares, consiste em células epiteliais altas e próximas umas das
outras que agem como quimiorreceptoras, monitorando as concentrações de soluto no
filtrado. Quando as concentrações de soluto ficam abaixo de um determinado nível, as
células da mácula densa sinalizam às células justaglomerulares para que estas
secretem renina. A renina inicia uma sequência de reações químicas no sangue
(conhecidas como mecanismo renina-angiotensina) que resulta, pelo córtex renal, na
secreção do hormônio aldosterona, que aumenta a reabsorção do sódio (Na+) pelos
túbulos contorcidos distais, aumentando a concentração de soluto no sangue. Quando
o sódio é reabsorvido, a água acompanha o gradiente osmótico, fazendo que o volume
e a pressão sanguíneos aumentem. A cafeína e certas medicações prescritas para a
hipertensão agem como diuréticos, que são substâncias que aumentam a
quantidade de urina excretada ao bloquearem a reabsorção do sódio pelos
túbulos contorcidos distais.
As células mesangiais têm formato irregular e estão situadas em volta da base
do glomérulo. Essas células exibem propriedades contráteis que regulam o fluxo
sanguíneo dentro do glomérulo. As células mesangiais extraglomerulares interagem
com as células da mácula densa e as células justaglomerulares como forma de regular
a pressão sanguínea.

URETERES

A urina, coletada dos cálices renais e esvaziada na pelve renal, sai dos rins
através dos ureteres. Os ureteres são tubos delgados, com aproximadamente 25 cm de
comprimento, que transportam a urina dos rins para a bexiga. Cada ureter começa
superiormente, no nível de L-II, como uma continuação da pelve renal. A partir daí,
ele desce na posição retroperitoneal através do abdome, entra na pelve verdadeira ao
cruzar a cavidade pélvica na junção sacroilíaca, entra no ângulo posterolateral da
bexiga e depois segue medialmente dentro da parede posterior da bexiga antes de se
abrir para o interior da bexiga. Essa entrada oblíqua na bexiga evita o refluxo de urina
da bexiga para os ureteres, pois qualquer aumento de pressão dentro da bexiga
comprime a parede desse órgão, fechando assim as extremidades distais dos ureteres.
 A estrutura histológica dos ureteres tubulares é a mesma dos cálices renais e
da pelve renal; as paredes possuem três camadas básicas: mucosa, muscular e
adventícia.
A mucosa de revestimento é composta por um
epitélio transicional, que estica quando os ureteres se
enchem de urina, e uma lâmina própria, composta por
um tecido conjuntivo fibroelástico contendo placas
de tecido linfático.
A camada muscular intermediária consiste
em duas camadas de músculo liso: uma camada
longitudinal interna e uma camada circular externa.
Uma terceira camada muscular, a camada longitudinal
externa, aparece no terço inferior do ureter.
A adventícia (externa) da parede do ureter é um tecido conjuntivo típico.
Os ureteres desempenham um papel ativo no transporte da urina. A distensão
do ureter pela entrada da urina estimula sua musculatura a contrair, estabelecendo
ondas peristálticas que impelem a urina para a bexiga. Isso significa que a urina não
chega à bexiga apenas por gravidade. Embora os ureteres sejam inervados por fibras
nervosas simpáticas e parassimpáticas, o controle neural da peristalse parece
insignificante comparado à resposta de estiramento local do músculo liso ureteral.

BEXIGA URINÁRIA

A bexiga urinária, um reservatório (bolsa) muscular dobrável que armazena e

expele urina, situa-se abaixo da cavidade peritoneal no assoalho pélvico,
imediatamente posterior à sínfise púbica. Nos homens, a bexiga situa-se na posição
anterior ao reto; nas mulheres, a bexiga localiza-se imediatamente anterior à vagina e
ao útero.
Uma bexiga cheia é aproximadamente esférica e expande-se superiormente na
cavidade abdominal; uma bexiga vazia, por outro lado, situa-se inteiramente dentro da
pelve. Quando cheia, a bexiga fica firme e pode ser palpada através da parede anterior
do abdome imediatamente superior à sínfise púbica. Uma bexiga que pode ser palpada
mais de alguns centímetros acima da sínfise está perigosamente cheia de urina e requer
drenagem por cateterismo.
 A bexiga vazia tem a forma de uma pirâmide de cabeça para baixo com quatro
superfícies triangulares e quatro cantos, ou ângulos. Os dois ângulos posterolaterais
recebem os ureteres. No ângulo anterior da bexiga (ou ápice) há uma faixa fibrosa
chamada úraco (“canal urinário do feto”), o remanescente fechado de um tubo
embrionário chamado alantoide. O ângulo inferior (colo) converge para a uretra. Nos
homens, a próstata, uma glândula do sistema genital, situa-se diretamente inferior à
bexiga, onde circunda a uretra.
No interior da bexiga, as aberturas dos ureteres e da uretra definem uma região
triangular na parede posterior chamada trígono. O trígono tem uma importância
clínica especial porque as infecções tendem a persistir nessa região.
Vasos e nervos: As artérias que irrigam a bexiga são ramos das artérias ilíacas
internas, principalmente as artérias vesicais superiores e inferiores. As veias que
drenam a bexiga formam um plexo nas superfícies inferior e posterior desse órgão
cujo sangue drena nas veias ilíacas internas. Os nervos que vão do plexo hipogástrico
até a bexiga consistem em fibras parassimpáticas provenientes dos nervos
esplâncnicos pélvicos, algumas fibras simpáticas oriundas dos nervos esplâncnicos
torácicos inferiores e lombares superiores e fibras sensitivas viscerais.
A parede da bexiga possui três camadas:
 Uma mucosa, com um epitélio transicional distensível e uma lâmina própria,
forma o revestimento interno da bexiga. O revestimento mucoso contém
pregas, ou rugas, que se achatam quando a bexiga enche.
 Uma musculatura espessa, chamada músculo detrusor da bexiga (“empurrar
para fora”), forma a camada intermediária. Esse músculo consiste em fibras
musculares lisas altamente misturadas e em duas camadas longitudinais
(externa e interna) e uma circular (média). A contração desse músculo espele
a urina da bexiga durante a micção.
 Nas superfícies lateral e inferior, a camada mais externa é a adventícia. A
superfície superior da bexiga é coberta pelo peritônio parietal.
A grande capacidade de distensão da bexiga a torna unicamente adequada para
sua função de armazenar urina. Quando há pouca urina dentro dela, a bexiga dobra-se
em seu formato piramidal básico, suas paredes espessam-se e sua mucosa enruga-se.
No entanto, conforme a urina acumula-se, as rugas aplainam e a parede da bexiga fica
mais fina à medida que estica, permitindo que o órgão armazene quantidades maiores
de urina sem elevar de modo significativo a pressão interna (pelo menos até um
acúmulo de 300 ml). Uma bexiga adulta cheia abriga cerca de 500 ml de urina, 15
vezes o seu volume quando vazia.

URETRA
A uretra é um tubo de parede fina, que drena urina da bexiga e a transporta
para fora do corpo. Esse tubo consiste em músculo liso e em uma mucosa interna.
Nos homens, a camada muscular fica muito fina na extremidade distal da uretra. O
epitélio de revestimento muda de epitélio transicional próximo à bexiga para um
epitélio colunar estratificado e pseudoestratificado na parte média da uretra (escasso
nas mulheres) e depois para um epitélio escamoso estratificado na sua extremidade
final.
Na junção bexiga-uretra, um espessamento do detrusor forma o esfíncter
interno da uretra. Esse é um esfíncter involuntário de músculo liso que mantém a
uretra fechada quando a urina não está passando e evita o seu gotejamento entre as
micções. Um segundo esfíncter, o esfíncter externo da uretra, circunda a uretra no
interior da camada muscular chamada diafragma urogenital. Esse esfíncter externo é
um músculo esquelético utilizado para inibir voluntariamente a micção. O músculo
levantador do ânus do diafragma da pelve também serve como um constritor
voluntário da uretra.
 O tamanho e as funções da uretra são diferentes nos dois sexos. Nas mulheres,
a uretra tem apenas de 3 a 4 cm de comprimento e está presa à parede anterior da
vagina por tecido conjuntivo. Ela abre-se para o exterior no óstio externo da uretra,
uma abertura pequena e frequentemente difícil de localizar, que se situa anterior à
abertura da vagina e posterior ao clitóris.
Nos homens, a uretra tem aproximadamente 20 cm de comprimento e possui
três regiões: a parte prostática da uretra, que tem aproximadamente 2,5 cm de
comprimento e passa pela próstata; a parte intermédia da uretra, que ocupa
aproximadamente 2,5 cm do diafragma urogenital membranoso; e a parte esponjosa
da uretra, que tem aproximadamente 15 cm de comprimento, percorre pelo interior
do pênis e se abre na glande do pênis através do óstio externo da uretra. A uretra
masculina transporta para fora do corpo tanto o sêmen na ejaculação, como a urina na
micção, embora não simultaneamente.

2) Compreender o processo físico-químico da filtração renal.

Os rins recebem normalmente 20% do débito cardíaco, o que representa um

fluxo sanguíneo de 1.000 a 1.200 ml/min para um homem de 70-75 kg. Este alto fluxo
é ainda mais significativo se considerado pelo peso dos rins, cerca de 300 gramas.
Assim, o fluxo sanguíneo por grama de rim é de cerca de 4 ml/min, um fluxo 5 a 50
vezes maior que em outros órgãos. Este sangue que atinge o rim passa inicialmente
pelos glomérulos, onde cerca de 20% do plasma é filtrado, totalizando uma taxa de
filtração glomerular de 120 ml/min ou 170 litros/dia. Os estudos de micropunção
mostraram que o líquido filtrado tem composição iônica e de substâncias cristalóides
(glicose, aminoácidos etc.) idêntica ao plasma, porém sem a presença de elementos
figurados do sangue (hemácias, leucócitos, plaquetas) e com quantidades mínimas de
proteínas e macromoléculas, constituindo-se, portanto, em um ultrafiltrado do plasma.

Determinantes da filtração glomerular

A passagem de água e moléculas através do capilar glomerular é governada
pelas mesmas forças que atuam em qualquer outro capilar do organismo.
Tomando-se um determinado ponto do capilar glomerular, o ritmo de
ultrafiltração neste local é dependerá do coeficiente de permeabilidade hidráulica do
capilar glomerular; da diferença entre a pressão hidrostática do capilar glomerular e a
pressão hidrostática do fluido da cápsula de Bowman, que é igual à pressão
intratubular; diferença entre a pressão oncótica do capilar glomerular, que é uma força
que se opõe à ultrafiltração, e a pressão oncótica do fluido da cápsula de Bowman, esta
última igual a zero, uma vez que este fluido é um ultrafiltrado, portanto, isento de
proteínas. Em suma, pode-se dizer que o ritmo de ultrafiltração depende do coeficiente
de permeabilidade hidráulica do capilar glomerular e da pressão de ultrafiltração.
Desta forma, a pressão capilar glomerular, em condições de hidropenia
(redução de água no sangue), tem um valor de 45 mmHg e se mantém praticamente
constante ao longo do capilar glomerular. A pressão intratubular é em torno de 10
mmHg. A pressão oncótica (pressão osmótica gerada pelas proteínas do plasma
sanguíneo) no início do capilar glomerular é de 20 mmHg, sendo igual à pressão
oncótica da artéria renal. À medida que vai havendo saída de água ao longo do capilar
glomerular, aumenta a concentração de proteína intracapilar, traduzindo-se por uma
pressão oncótica mais elevada. A determinação direta da pressão oncótica do capilar
glomerular ao nível da arteríola eferente, através de ultramicrométodo, revela uma
pressão em torno de 35 mmHg.
A pressão de ultrafiltração (Puf) pode, então, ser calculada em dois pontos:
Puf no início do capilar glomerular: (45 - 10 - 20) mmHg = 15 mmHg.
Puf no fim do capilar glomerular: (45 – 10 – 35) mmHg = 0 mmHg.
A esta condição observada em ratos e macacos, em que a pressão de
ultrafiltração chega a zero no fim do capilar glomerular, chama-se de equilíbrio de
pressão de filtração.
A pressão de filtração, nesta condição de equilíbrio, não pode ser calculada,
pois poderia ser 0 em qualquer ponto intermediário do capilar glomerular.
Filtração glomerular por nefro
Vários estudos mostraram que a filtração glomerular por nefro nos ratos Wistar
é altamente dependente do fluxo plasmático glomerular, isto é, o aumento do fluxo
plasmático glomerular leva ao aumento da filtração glomerular por aumento da
pressão de ultrafiltração, deslocando o ponto de equilíbrio para mais próximo do fim
do capilar glomerular.
Através de infusões endovenosas isoncóticas de plasma em ratos, pode-se
aumentar o fluxo plasmático glomerular a níveis três vezes maiores que o normal, até
um ponto em que a pressão oncótica não se iguala à pressão hidrostática no fim do
capilar glomerular.

Regulação hormonal da filtração glomerular

Alterações da perfusão vascular são em última análise mediadas pelas células
musculares lisas através de contração ou relaxamento, ocasionando modificações do
diâmetro dos vasos e da resistência vascular. Toda a vasculatura está alinhada sobre
uma camada contínua de células endoteliais que previnem a ocorrência de trombose
intravascular e atuam como barreira na difusão de solutos e fluidos através dos
capilares. As células endoteliais são unidades metabólicas dinâmicas que possuem
receptores e enzimas acopladas às suas membranas. Estas enzimas formam ou
degradam substâncias vasoativas circulantes como a angiotensina II (enzima de
conversão), bradicinina (cininase II), adeninonucleotídeos (nucleotidases) e endotelina
(metalopeptidase). Estas células participam diretamente dos mecanismos contráteis e
dilatadores através da resposta a vários estímulos, e também formando e liberando
substâncias vasoativas. Entre os fatores relaxadores encontram-se o fator relaxador do
endotélio (EDRF), identificado como o óxido nítrico e a prostaciclina; e entre os
fatores contráteis, destacam-se a endotelina, tromboxane, angiotensina II e os radicais
livres de oxigênio.
Além dos efeitos vasculares, a angiotensina II e o hormônio antidiurético, in
vitro, ligam-se às células mesangiais, causando contração destas células, pois elas
possuem microfilamentos intracelulares contráteis. É possível que estes hormônios, in
vivo, provoquem contração das células mesangiais, causando diminuição da superfície
glomerular filtrante (S) e consequente redução do Kf (coeficiente de permeabilidade
glomerular) e da própria filtração glomerular.
Outros hormônios, como o hormônio da paratireóide e a prostaglandina E2, não
agem diretamente sobre a célula mesangial, porém aumentam, via AMP cíclico, a
síntese local de angiotensina II. Desta forma, o paratormônio pode reduzir a filtração
glomerular por diminuição do Kf. A prostaglandina E2, apesar de aumentar o fluxo
plasmático glomerular, não altera a filtração glomerular devido à diminuição do Kf,
efeito este devido à liberação local de angiotensina II induzida pela prostaglandina.
Os hormônios glicocorticóides no homem aumentam a filtração glomerular.
Estudos em ratos Wistar mostraram que esta ação dos glicocorticóides se faz
seletivamente por aumento do fluxo plasmático renal. O fator atrial natriurético
promove vasodilatação renal com aumento do fluxo plasmático glomerular e
consequente aumento da filtração glomerular.
O óxido nítrico é produzido pelas células mesangiais e é importante na
manutenção do fluxo plasmático renal e da filtração glomerular. O bloqueio da síntese
de óxido nítrico aumenta a resistência das arteríolas aferente e eferente e diminui o Kf,
causando queda da filtração glomerular. A filtração glomerular diminui com a infusão
de endotelina-1. A endotelina-1 contrai a célula mesangial, diminuindo o Kf, e
aumenta proporcionalmente as resistências das arteríolas aferente e eferente,
reduzindo o fluxo plasmático renal sem alterar a pressão capilar glomerular.
 Existem, portanto, várias evidências de que os hormônios têm um papel
importante na regulação da filtração glomerular e podem também estar envolvidos nas
alterações da filtração glomerular, observados em condições patológicas ou induzidas
por drogas.
O uso crônico da gentamicina induz queda da filtração glomerular. Estudos
com ratos Wistar mostraram que esta queda ocorre principalmente devido à redução
do Kf, efeito este que pode ser atenuado por ingestão de dieta rica em sal, ou pela
administração crônica de captopril, situações estas que diminuem a geração de
angiotensina II, sugerindo um papel deste hormônio na insuficiência renal aguda
nefrotóxica causada por aminoglicosídeos. A ciclosporina diminui a filtração
glomerular por nefro devido ao aumento das resistências das arteríolas aferente e
eferente com diminuição do fluxo plasmático glomerular e do Kf.
Em modelos experimentais de obstrução renal parcial, demonstrou-se que a
filtração glomerular por nefro pouco se altera, embora ocorra queda do Kf, e esta é
contrabalançada por aumento do gradiente de pressão hidrostática (ΔP). Entretanto, se
a síntese de prostaglandina for inibida pela indometacina, os valores da filtração
glomerular por nefro no rim parcialmente obstruído caem intensamente, sugerindo que
durante a obstrução ureteral parcial o efeito vasodilatador da prostaglandina
antagoniza o efeito vasoconstritor simultâneo, provavelmente da angiotensina II.
Experimentalmente, tem sido demonstrado que nas lesões glomerulares
primárias há mediação da angiotensina II. O aminonucleosídeo puromicina, quando
administrado em ratos, causa proteinúria, acompanhada por queda da filtração
glomerular devido principalmente à diminuição do Kf, que pode ser parcialmente
revertida pela infusão de um antagonista da angiotensina II (saralasina).
Em resumo, a filtração glomerular é regulada por uma série de substâncias
vasoativas sistêmicas ou localmente sintetizadas pelas células glomerulares, incluindo-
se as células endoteliais e musculares lisas. A célula mesangial pode ser o alvo destas
substâncias devido à sua capacidade de contração, com consequente redução da área
filtrante (S) e do Kf. Estes mecanismos reguladores podem estar afetados e contribuir
para a queda da filtração glomerular observada em doenças renais.

Permeabilidade seletiva glomerular

Os capilares glomerulares permitem a passagem livre de pequenas moléculas
como a água, uréia, sódio, cloretos e glicose; mas não permitem a passagem de
moléculas maiores como eritrócitos ou proteínas plasmáticas. O capilar glomerular
comporta-se como uma membrana filtrante contendo canais aquosos localizados entre
as células e a membrana basal do capilar glomerular. Além destes componentes, as
células epiteliais com seus podócitos também fazem parte desta barreira filtrante.
Estima-se que o diâmetro desses canais varie entre 75 e 100 Å (angstrom) devido à
permeabilidade seletiva que eles apresentam.
Vários estudos foram feitos, tanto no homem como em animais, para se estudar
a permeabilidade seletiva do capilar glomerular. A maioria destes estudos foram feitos
utilizando-se macromoléculas, como o dextran, uma substância homogênea quanto à
estrutura química e forma molecular, porém encontrado em tamanhos diferentes, os
quais podem ser utilizados para o estudo da permeabilidade glomerular.
O dextran, uma vez filtrado, não é reabsorvido nem secretado pelos túbulos
renais. Pode-se comparar o clearance do dextran com o clearance de inulina, molécula
pequena que é filtrada pelo rim, cuja concentração no fluido da cápsula de Bowman é
a mesma do plasma, e também não é reabsorvida nem secretada pelos túbulos. Desta
forma, a razão entre o clearance do dextran e o clearance de inulina é uma medida
indireta da permeabilidade seletiva. Esta razão pode variar de 0 (zero), quando
determinada molécula de dextran não é filtrada pelo rim, até 1 (um), quando a
molécula atravessa livremente o filtro glomerular, como a inulina.
Verifica-se que não ocorre qualquer restrição à passagem de dextran com raio
molecular até 20 Å (clearance fracional igual a 1). A partir deste valor, à medida que
se aumenta o raio molecular, a molécula vai sendo menos filtrada pelo rim até se
tornar impermeável (raio de 42 Å).
Estes dados não explicam por que uma molécula como a albumina, de raio
molecular de aproximadamente 36 Å, não é filtrada pelo rim, visto que uma molécula
de dextran de mesmo raio ainda atravessa o filtro glomerular.
Outros estudos mostraram que a permeabilidade glomerular não depende só do
tamanho da molécula, mas também da forma, flexibilidade, e especialmente da carga
elétrica. Verifica-se que para moléculas de 18 Å de raio molecular ocorre certa
restrição à filtração, que aumenta mais acentuadamente do que demonstrado na figura
anterior, tornando-se impermeável para moléculas de 36 Å. Entende-se, então, o fato
de a albumina ser pouco filtrada, já que se trata de uma molécula aniônica, isto é,
carregada com cargas negativas como o dextran sulfato.
 Esta maior barreira às moléculas aniônicas ocorre devido à presença de
glicoproteínas carregadas negativamente, as sialoproteínas, que revestem todos os
componentes do capilar glomerular, especialmente o endotélio, membrana basal e os
podócitos.
Este conhecimento é de grande importância na compreensão da proteinúria
maciça, que ocorre na síndrome nefrótica. Vários estudos mostraram que a perda das
cargas negativas da membrana glomerular pode ser a causa da proteinúria em algumas
formas de glomerulonefrites.
Observando-se a curva do clearance fracional de dextran sulfato em ratos com
nefrite por soro nefrotóxico, constata-se maior clearance fracional de dextran sulfato
para qualquer raio molecular nos animais nefríticos quando comparados aos normais,
sugerindo que as cargas negativas do filtro glomerular nos animais nefríticos podem
estar diminuídas.
Além disto, cátions polivalentes, como as protaminas, podem produzir
alterações estruturais nos podócitos, semelhantes às observadas na síndrome nefrótica
de lesões mínimas. É interessante notar que estas alterações produzidas pelas
protaminas podem ser revertidas ou normalizadas experimentalmente pela
administração de um ânion polivalente, como a heparina.
Embora não haja um modelo definitivo quanto à natureza da barreira filtrante
glomerular, muitos admitem que o endotélio atua como um filtro grosseiro que separa
as células e controla o acesso ao filtro principal, a membrana basal. O epitélio se
constitui em uma barreira adicional importante, podendo fagocitar macromoléculas
que ultrapassarem a membrana basal. E finalmente, as células mesangiais que
envolvem as alças capilares podem influenciar o fluxo plasmático e consequentemente
a filtração glomerular devido às suas propriedades contráteis.

Hiperfiltração glomerular
A redução da massa renal, cirúrgica ou por lesão do parênquima renal, induz
aumento da filtração glomerular dos nefros remanescentes, principalmente devido ao
aumento do fluxo plasmático glomerular e do gradiente de pressão hidrostática (ΔP).
O aumento da filtração glomerular por nefro é tanto maior, quanto maior a redução da
massa renal.
A hiperfiltração glomerular é também observada em crianças e adultos jovens
com diabetes mellitus e parece contribuir com o início e a manutenção da
glomerulopatia frequentemente encontrada na doença. Estudos em ratos com diabetes
induzido pela administração de estreptozocin mostraram que estes animais apresentam
aumento da filtração glomerular devido ao aumento do fluxo plasmático e da pressão
capilar glomerular.
Outro fator que pode levar ao aumento da filtração glomerular é a ingestão
protéica. Ratos mantidos em dieta com 35% de proteínas apresentam filtração
glomerular 70% maior que animais mantidos com apenas 6% de proteínas na dieta.
Este efeito parece ser devido à vasodilatação renal induzida pelas proteínas ou
aminoácidos. Há evidências recentes sugerindo que este efeito seja mediado via
liberação de óxido nítrico.
Vários estudos sugerem que a hiperfiltração leva, ao longo do tempo, à lesão
glomerular com aumento da permeabilidade glomerular às macromoléculas aniônicas,
resultando no aparecimento de proteinúria. Este aumento de proteínas no mesângio
serve como estímulo para a proliferação das células mesangiais e maior produção de
matriz mesangial, causando a glomeruloesclerose. A esclerose glomerular reduz ainda
mais o número de nefros funcionantes, com consequente maior redução de massa
renal, conduzindo a uma progressão inexorável para a insuficiência renal crônica
terminal.
Tem sido demonstrado que a redução da ingesta protéica retarda a deterioração
da função renal nestas condições, assim como a hiperfiltração do diabetes pode ser
normalizada com um tratamento adequado com insulina.
REFERÊNCIAS
Marieb
RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. GK, 2003.