DIRECCION GENERAL DE SANIDAD

HOSPITAL MILITAR REGIONAL

IRAPUATO, GTO.
NOTA DE INGRESO
Av. Paseo Solidaridad No. 8169, Col. Morelos, C.P. 36545, Teléfono (462) 6261234 y 35.

DHA SILVIA RODRIGUEZ ARREOLA C-1171713/01 25 años Femenino Cama: 22

23/Junio/2014 15:00 NOTA DE INGRESO A GINECOLOGÍA

PACIENTE FEMENINA QUE INGRESA A SALA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CON LOS SIGUIENTES DATOS DE INTERES:
Antecedentes Heredofamiliares:
Padre finado por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo 2, madre viva sana; abuelas con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2. Resto
preguntados y negados.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Originaria de Salamanca Gto., residente de la misma ciudad., religión católica, estado civil casada, escolaridad preparatoria terminada, ocupación
ama de casa. Vive en casa propia tipo urbano que cuenta con todos los servicios; alimentación buena en calidad y cantidad, buenos hábitos
higiénicos. Tabaquismo y alcoholismo negados. Sin alergias conocidas. Inmunizaciones completas. Grupo y Rh A+.
Antecedentes Personales Patológicos:
Quirúrgicos, traumáticos y hemotransfusiones negados.
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarca a los 12 años, ritmo catamenial 6/25 regular, IVSA a los 18 años, FUM: 17/09/13, FPP: 24/06/14, AMENORREA DE 39 6/7, PARA: 31201,
uso de Dispositivo Intrauterino que se retiró durante la 7ma semana de gestación. Nunca se ha realizado papanicolau.
Padecimiento Actual:
Paciente foránea con embarazo de 39 6/7 semanas de gestación que acude al servicio de urgencias por presentar contracciones uterinas
irregulares; refiere haber iniciado hoy por la mañana, con una contracción por hora aproximadamente, sin salida de líquido ni sangrado transvaginal,
percibe movimientos fetales, tiene agendada cita en consulta externa de ginecología el día de mañana.

Exploración Física: Frecuencia cardiaca: 94 Lat./min. Frecuencia respiratoria: 16 Resp./min. Tension arterial: 101/42 mmHg
Peso: 96 kg Talla: 1.63 mts Índice de masa corporal: 36 msc Temperatura: 36.7 °C
CABEZA: Sin aparentes alteraciones. CUELLO: Sin aparentes alteraciones. TORAX: Sin aparentes alteraciones. ABDOMEN: Globoso a expensas de
útero grávido, depresible, ocupado por producto único, vivo, longitudinal, presentación cefálica, con dorso a la izquierda, LCF: 140 x´, DPF: 39 cm,
percibe movimientos fetales, sin puntos dolorosos. GENITOURINARIO: Exploración de cérvix con consistencia semiblanda, posterior, sin dilatación,
10% de borramiento, estación -3, membranas integras. EXTREMIDADES: Sin aparentes alteraciones. COLUMNA: Sin aparentes alteraciones.
NEUROLÓGICO: Sin aparentes alteraciones
Exámenes de Laboratorio: PRENATALES
Diagnóstico: EMBARAZO DE 39 6/7 SEMANAS DE GESTACIÓN/ PACIENTE FORÁNEA
Plan: LIBRE EVOLUCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Pronóstico: RESERVADO A EVOLUCIÓN
Indicaciones:
1. Signos vitales por turno.
2. Cuidados generales de enfermería.
3. Dieta normal
4. Vigilar actividad uterina y latido cardiaco fetal.
5. Deambulación y baño.
Elaboró: MIP KARLA IVETTE ESPARZA TREVIÑO Supervisó: MMC CARLOS SAMANIEGO BENAVIDES