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Licda.

Silvia Jeannette Porras Pozuelos


Colegiado No. 2402

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupación
Nacionalidad
Religión
Dirección
Teléfono de casa
Celular
Persona que lo refirió
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si


fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos,


desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es
importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el


sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas
limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y
qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

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IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del


mismo como la situación familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos,


relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe
de quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su


escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades
durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,
extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,


profesores, actividades sociales, desarrollo de
independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,


amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el
futuro y vida matrimonial de estar casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la


infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el
sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,
relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patológicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en


las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal
hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración,


tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de


sustancias, etc.).

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V. HISTORIA FAMILIAR

¿Cómo está constituida la familia?


Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situación socioeconómica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relación de los miembros entre sí.
Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado
de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del
sujeto.

VI. GENOGRAMA

Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).


2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).

D) Alteraciones perceptivas

1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealización.
.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).


Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,
repeticiones, etc.).

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2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que más maneja el sujeto).


Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentración.

F) Orientación

1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.

G) Memoria

1. Remota (años).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (días).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).

H) Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de


temor, culpa y sexuales.

I) Juicio crítico

Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.


Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que
haría.

J) Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.


Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

K) Confiabilidad

Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del


paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad
que uno cree que hay en lo expuesto.

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VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Exámen físico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.


EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas médicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

XI. PRONÓSTICO

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII. NOTAS EVOLUTIVAS

XIV. FIRMAS

FEB

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE


PSIQUIATRÍA

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS

ÁREA DE PSIQUIATRÍA

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal

2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Sensopercepción
2.2.5. Atención
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspección
2.2.14. Prospección

3. MECANISMOS DE DEFENSA
4. RESUMEN DE DATOS
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y DEFINITIVO
6. PRONÓSTICO
7. TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA ..................................

INTRODUCCIÓN

La información pertinente para la elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se encuentra dispersa en


textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematizar la evaluación e
información con el fin de establecer pautas y conceptos claros en el proceso del aprendizaje clínico.

La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica que
debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología psiquiátrica, Psicopatología y
Clínica psiquiátrica, Psiquiatría de enlace e Internado y electivas de Salud Mental en la UTP, cómo también
los estudiantes de Posgrado en la especialización. Se elaboró después de un consenso entre diversos
profesores del área con revisión en múltiples textos.

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Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de la
Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
Tecnológica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador y el


ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y traducir
dicha comprensión, en una atención eficiente de ese ser humano que sufre. Por lo tanto el entrevistador,
debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos técnicos básicos, para
recabar la información adecuada sobre el paciente. Para esto, debe contar con un sitio apropiado que
permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe
además contar con el tiempo adecuado, (el cual puede requerir más de una sesión) y una actitud imparcial
no descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el
entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. Teniendo en cuenta el modelo de Historia Clínica
exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los síntomas y los datos
relevantes de su historia para poder llegar a una comprensión del problema que lo aqueja y de sus
circunstancias bio-psico-sociales. La entrevista reconstruirá lo que puede llamarse la "novela" de la vida del
paciente hasta ser comprendida sin vacíos significativos. La entrevista psiquiátrica tiene unos elementos
técnicos que deben ser aprendidos e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con la
experiencia un “arte” personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma más eficaz de ser
entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en nuestro
medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este trato. Se debe
hablar preferiblemente en términos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando más
amplitud en la información, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo: Cuénteme que le pasa? Como ha sido
su enfermedad? O preguntas más concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido
dificultades para dormir?. La excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la
entrevista.
En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas y éstas se deben integrar a la
entrevista principalmente, cuando el paciente es un niño, cuando las funciones superiores están
comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompañante expresa su deseo de
participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobación del paciente)
La entrevista médica y psiquiátrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se realiza
simultáneamente con ésta. Los modelos de las historias clínicas, son guías para transcribir en los formatos
regulares y no esquemas rígidos, que deban seguirse durante la entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones más importantes están
en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.

HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica no es solamente el
contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relación con él y su enfermedad.

1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Mental

3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO

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1. ANAMNESIS

El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la información no
se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de expresar sus
dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber qué tipo de
preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido para entrevistar al paciente. La
exploración mental se ejecuta simultáneamente con la anamnesis, no siendo esta un proceso diferente,
excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la orientación
de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los recursos psicológicos
en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL ECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA


Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con palabras
textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento".

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL


Suele iniciarse con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento cronológico de la
enfermedad, desde sus primeros síntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y
exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el episodio
actual. (la decisión se basa, en lo que facilite mayormente, la comprensión global de la enfermedad)

Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de los
síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social,
ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qué momento y cómo han
evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En
qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas? Si se le altero el apetito y el sueño. Si

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presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones,
alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma coherente
todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la afectación de aquel por la
enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL


Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patológicos. Es la
reconstrucción del argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la novela anotando no solamente
los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en las diferentes etapas del
desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión, condiciones
emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación; reacciones negativas y
controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el desconocimiento
de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patología en él. Reacción de la
madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal, cesárea, fórceps,
malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque el paciente
no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha obtenido de segunda mano.
Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo similar al de los otros niños (es decir, sin
anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de esfínteres y desarrollo psicomotor.
Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se
investiga hábitos del sueño, comida, juegos.
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento y cuidados.
Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la capacidad de compartir con
otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis, fobias,
mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto
influyeron en el paciente?. Cómo fueron las relaciones con personas importantes? como padres, amigos,
profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se
indaga por eventos traumáticos y su respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual
(pornografía, tocamientos, seducciones, violaciones, etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se continúa la
revisión de las relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes cambios en la persona. Se
indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acne, etc. Implica la vivencia del cambio del niño a
adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos,
ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc),
relación con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas
para aceptar estos cambios. Preparación previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de satisfacción. La
realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad, sexualidad, relaciones
sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversión del dinero), satisfacciones, metas,
desencantos, frustraciones, situación económica, adaptación social, formas de entrenamiento, uso de
alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares,
autonomía, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de ánimo y su
humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante las situaciones de
stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas, encarcelamientos,
demandas, etc.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR


Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene el
paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los padres y hermanos, así como
otros miembros de influencia). El ambiente psicológico de la familia, así como los cambios y eventos
importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la exploración del ambiente
psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfacción e

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insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y
seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad económica,
pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios ocurridos en
la estructura familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan identificar la
ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR


Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo de
trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial énfasis en los
antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mentales,
trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL


a- Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,ginecoobstetricos, farmacológicos,
hospitalizaciones Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica, valorando la influencia que las
fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo total, de cómo lo afectaron emocionalmente
y en su manera de relacionarse con los demás, a más del impacto físico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquiátricos: Aquí se describen las anteriores hospitalizaciones y/o demás
antecedentes psicológicos o psiquiátricos en orden cronológico.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.

2. EXPLORACIÓN

2.1 EXAMEN FÍSICO: Examen completo de todos los sistemas.


2.2. EXAMEN MENTAL
Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre el aspecto
somático y el aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)


Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe describir
la “escena” donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado físico, si la edad cronológica
concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o no de tatuajes o
cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la actitud, el estado de ánimo, el
grado de colaboración, las posiciones y movimientos durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rápida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta área son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser: Enflaquecimiento,
palidez, descuido de la presentación personal, uso de ropas inapropiadas, actitud hostil, desafiante, distante,
inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre, intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos
extraños, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta área se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploración se realiza con la observación del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurológico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al grado de
alteración, así:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observación y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicológico véase introspección.

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2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de
reconocerse a sí mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.
TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos
sensoriales (senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción). Permite
entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
 Error de Percepción
 Ilusiones (pareidolias)
 Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
 Alucinosis
2.2.5. ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo aspecto de lo
que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su estudio e
inmediata, reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
En la exploración de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evalúa dándole al paciente ciertos
datos o números para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide que los repita. La reciente
que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o días anteriores a la entrevista. La remota, es
la memoria de hechos o vivencias sucedidas meses o años atrás.
2.2.7. INTELIGENCIA

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Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y
adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y manejar ideas
y símbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite
actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño escolar, la
facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver problemas de su vida
cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se evalúa por medio de preguntas sobre eventos
sociales, políticos o culturales, la función de ciertos aparatos (tensiometro, teléfono, etc.) cálculos numéricos
simples (suma, resta, multiplicación, división), interpretación de proverbios, asociación entre elementos (auto,
avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia (C.I.) u
otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal, profesional y
social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola como:
superior, promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se expresa en la
conducta y las emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de estas
emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad, de corta duración y
que no alteran las funciones psíquicas, ni la conducta de manera permanente, es decir que normalmente el
afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias según el transcurrir de las experiencias cotidianas
y dentro de una amplitud de onda “normal”. El afecto se acompaña de una congruencia o no con el
pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que
debe ser evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la intensidad.
a- Estado de ánimo o afecto propiamente dicho: Se evalúa de acuerdo a lo que el paciente manifiesta,
como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador ve el animo del
paciente.
b- Congruencia: Es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el animo
o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y exógenas (experiencias traumáticas,
pérdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltación, Éxtasis.
2. De disminución: Apatía, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociación ideó afectiva, irritable,
Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran el
estado psíquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño personal, laboral, social o sexual.
La depresión como síndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del interés o placer
en las actividades habituales, alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora, ideas o intentos
de suicidio.
La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de peligro
amenazador, con sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de síntomas
neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal, pero puede ser
reprimida y no tenemos manifestaciones directas.
2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas. Depende
de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores, como simbolizar,
conceptuar, saber y comprender”.

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Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada por la
percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un después que
se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la lógica
aristotélica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y contradicción) postula que una cosa no
puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un sitio y simultáneamente en otro, no se puede
ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero
el efecto no puede producir la causa; hay conceptos, símbolos y representaciones). En consecuencia, el
pensamiento lógico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto, el
pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no abandona la
realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la velocidad
y secuencia en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de normalidad,
debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y respaldados por una carga
afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que es una forma de
pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al principio del placer; es característica de la
infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el
adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o ensoñaciones”.
TRASTORNOS
Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento o
actitud del paciente. La mayor parte están expresadas en el discurso verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y poderes o
influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio de los
niños, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos psíquicos del
paciente, basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando símbolos propios que se alejan de la
lógica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresión.
Normalmente hay una secuencia lógica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y sin
disgregación, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión se conoce como curso del pensamiento.
Esto significa que el curso se puede alterar acelerándose, retardándose, siguiendo un flujo alternante,
bloqueándose o perdiendo la fluidez para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminución, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleración), fuga de ideas (máxima aceleración), incoherencia,
jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveración (repetición), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
 Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor fluidez o muy
elemental
 Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero no
alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
 Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una relevancia
o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo, minusvalía, culpa,
impotencia, etc).
 Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que el
paciente pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas por el paciente), reiterativas y que
generan gran ansiedad.

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 Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por sí
mismos no justifican tal emoción.
 Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la
salud.
 Ideas delirantes. Tienen como característica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por el
paciente), irreductibles con la lógica o la argumentación y no hacen parte de la idiosincrasia del individuo,
ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o autoreferencia, Nihilístas,
de ruina, somáticas, de culpa, de control (robo inserción y difusión o eco), de grandeza, mesiánicas,
celotípicas, erotomaniacas. La combinación y estructuración de estas ideas constituyen los delirios, que
se rigen por una paleológica (no aristotélica) y los delirios pueden ser extravagantes, sistematizados,
congruentes o incongruentes con el ánimo, persecutorios etc.
2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO
Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión
extraida de la comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la decisión y la acción
están en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es apropiado o es normal. Se
fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando no esta acorde con la realidad externa se habla de
perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una escala de
valores para tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de magnitud, de rectitud, de
bondad, de belleza o de valor económico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en procura de
un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio
TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las emociones.
El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser verbal, preverbal o
gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz,
en el discurso).
TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias (problemas en
la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la “l” y sigmacismo de la “s”),
afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo, ensalada de
palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y ecomimia.
2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA
“Energía psíquica capaz de producir acción.”
Función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante
la conducta o actividad motora
Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una intención, de lo
cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección de la acción.
TRASTORNOS
 De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
 De la ejecución:

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Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia automatica,
Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la persona
sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontación con la realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene un
trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina negativa y
parcial si su capacidad no es completa.
2.2.14. PROSPECCIÓN
Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales,
ambientales o de tiempo.
“Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del pensamiento,
y de la atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina inadecuada,
poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.

2.2.15. MECANISMOS DE DEFENSA


(ver anexo )

2.2.16. RESUMEN DE DATOS


Es la organización y conducción de la información obtenida por medio de la historia clínica total, es decir
teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, personalidad previa, el
examen físico y mental y el resultado de exámenes paraclinicos.

3. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y DEFINITIVO


Es el proceso de acercamiento diagnóstico , analizando los posibles hipótesis alternas y concluir con la
identificación y diferenciación de la(s) categoría(s) patológica(s) más plausible, de acuerdo al sistema
diagnóstico que se utilice. El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE - 10). Otro sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM – IV TR) de La Asociación Psiquiátrica Americana

. 4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento instaurado
y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.

5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado de
salud del paciente.

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