AVANCES PEDIÁTRICOS BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 1

LA FIMOSIS EN LA HISTORIA Y SU ACTUAL TRATAMIENTO

L. Antón Hernández

Servicio de Cirugía Pediátrica

Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

INTRODUCCIÓN
La circuncisión, es con mucho, la intervención mas frecuente en el campo de la
urología, sigue siendo en nuestros días motivo de discusión en cuanto al momento de
su realización y la necesidad de practicarla o no. En Estados Unidos está en plena
vigencia la discusión de si es o no beneficiosa en el periodo neonatal y cada vez
parece alzarse más voces en su contra. En lo últimos años se ha implantado el trata-
miento con diversos esteroides aplicados localmente por espacio de uno o dos meses
con diversos resultados. El término circuncisión procede del latín circumcidere, (de
circum, alrededor, y caedere, cortar).

HISTORIA
Su práctica se remonta al Neolítico y se clasifica entre las intervenciones qui-
rúrgicas más antiguamente conocidas al lado de la trepanación. Se sabe del empleo
inmemorial de cuchillos de piedra para esta operación, empleo que ha subsistido des-
pués de la aparición de los metales. En cualquier caso hay abundantes testimonios de
su práctica en el antiguo Oriente desde muy antiguo, se cree que se originó en Egipto
hace mas de 6000 años. En el templo de Khonsu, en Karnak, obra del tercer milenio,
hay un notable bajorrelieve que representa la circuncisión de un niño de unos ocho
años, así como el conocido bajorrelieve en la tumba de Ankh-Mahor en Saqqara,
cerca de El Cairo en el que se aprecia la circuncisión de un joven y el vendaje tras la
misma de otro.
Herodoto afirmaba en el siglo V a.C. que entre los egipcios se practicaba por
mera razón de higiene y no por motivos religiosos, ya que se consideraba más la
limpieza que el ser atractivo.
No es así para la religión judía en la que la circuncisión es la puerta de entrada
a su vida espiritual: «Este es mi pacto, que guardareis.... será circuncidado el prepucio

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de todo varón de entre vosotros y esa será la señal del pacto entre mí y vosotros… De
edad de ocho días será circuncidado todo varón por vuestras generaciones... Y el
varón incircunciso será borrado de su pueblo, ha violado mi pacto». Gen 17, 10-14.1
Esta es la primera referencia escrita que se tiene sobre la circuncisión. Abraham
tenía 99 años cuando Dios le dio éste mandato y se circuncidó junto a su hijo Ismael y
318 hombres de su tribu. Según la Torá ocurrió 1262 años antes de la entrega de la
Biblia al pueblo judío, han transcurrido hasta hoy alrededor de 4573 años.
Es de tal importancia su realización en el pueblo judío que, el día que Abraham
fue circuncidado se celebra entre los judíos como el “Iom Kipur” o Día del Perdón. En
la religión judía y entre las reflexiones sacadas del Talmud y basadas en las Sagradas
escrituras destacamos la que señala que: “Es el único intermedio para llegar a la
perfección material y espiritual... Es una condición indispensable para poder estudiar
y comprender la profundidad de la Torᅔ.
Al acto de la circuncisión entre los judíos se denomina Berit-Milá.2 Berit signi-
fica pacto y Milá, cortar o quitar. Justamente Berit Milá es el pacto que consiste en
cortar y/o quitar el prepucio. También se denomina Pacto de Abraham Avinu pues fue
el primer hombre que lo realizó como tal y dentro de estas dos denominaciones se
incluyen todas las leyes correspondientes a su realización. Para el pueblo judío no es
meramente una operación física sino que tiene un profundo y valioso sentido religioso,
pues se está sellando el nombre de Dios en dicho órgano. Es la señal identificatoria del
pacto que realizó Dios con el Patriarca Abraham y su descendencia de ser el Pueblo
elegido.
Según el Talmud los profetas anteriores a Abraham desde Adán a Jeremías
pasando por Noé, Jacob, Moisés o David nacieron ya circuncidados… hecho que
contempla como posible la Berit-Milá y existe un ritual específico para dichos casos,
aunque se reconoce a renglón seguido que en nuestros días apenas nacen niños con la
circuncisión completa con los condicionantes exigidos en el Berit-Milá… y se añade
que el nacer así no implica una señal especial…
El pueblo judío siguió practicándola incluso en periodo de esclavitud en Egipto;
al inicio del Éxodo Moisés circuncidó a todos los varones que salieron de Egipto y al
final del mismo, Josué hizo circuncidar a todos los que habían nacido durante los 40
años que duró el mismo e hizo enterrar sus prepucios en la arena del desierto.
En la Sagrada Biblia existen multitud de referencias a hechos que tienen que
ver con la circuncisión, desde el pacto de Dios con Abraham Gen.17, 10-14; el rapto
de Dina hija de Jacob y la venganza sobre los Siquemitas por parte de los hijos de
Jacob; o la exigencia de Saúl a David de 100 prepucios de Filisteos como dote, éste le
correspondió con 200…Reyes (Sam I). XVIII, 25
La circuncisión fue prohibida por el emperador Adriano, a pesar del decreto de
pena de muerte dictado contra su realización, continuaron los judíos ocultamente con
esta Mitzvá. En cambio, en los tiempos del Imperio Griego, durante el período del
segundo Templo de Jerusalén, en pleno apogeo de la cultura helenística, con el domi-

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nio de Antíoco, con la intención de eliminar diferencias físicas con los gentiles, no
solamente dejaron de circuncidarse, sino que, los ya circuncidados se adherían el
resto del prepucio nuevamente al glande mediante una especie de plastia, con lo que
quedaba anulado por completo el Berit-Milá.
Las otras dos religiones cristianas tienen distinto criterio con acuerdo a ésta
práctica, por un lado el Islam lo tiene como uno de los preceptos principales en la
religión y la realizan alrededor de los 13 años a pesar de no estar nombrada en el
Corán. Por su parte, la religión católica no la considera entre sus ritos, el Evangelio de
Lucas II, 21 relata que Jesús fue circuncidado; en cambio San Pablo en distintas
cartas a Rom. II, 25-27-29. IV, 11. Col. II 11 y Gal.V, 6; VI, 15 afirma que uno, es
justo ante Dios por sus hechos y no por la circuncisión. En los Hechos de los Apósto-
les XV, 141 se relatan los acuerdos del Concilio de Jerusalén (49 d.C.) en el que se
sancionó la no obligatoriedad de su práctica entre los católicos.
Sea por la razón que fuese, los individuos de muy diversas sociedades han
sentido y sienten aún la necesidad de alterar, de una forma u otra, los órganos genitales,
bien cortándolos, seccionándolos, perforándolos o insertando objetos en ellos. La cir-
cuncisión toma parte en la vida cotidiana y existen múltiples manifestaciones de ca-
rácter festivo, ritual, artístico bien desde la danza, la música, la escultura 3 , de la que
hay una excepcional muestra en la catedral gótica de Chartres donde se muestra en el
trascoro La Adoración de los Reyes Magos y La Circuncisión de Jesús o la Presen-
tación en el Templo esculpida en el Baptisterio de la catedral de Pisa por Nicola
Pisano. La pintura ha dejado plasmadas magníficas obras de arte representando la
presentación de Jesús en el Templo o la circuncisión, desde el románico (figuras 1 y 2)
pasando por los diversos estilos renacentista, flamenco, gótico, barroco en las escue-
las española, italiana, flamenca, etc. hasta el siglo XVIII y principios de XIX.

La Circuncisión (detalle). Siglo XVIII.

Goya. Cartuja Aula Dei (Zaragoza).

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Mural románico. Iglesia de San Juan Bautista Mata de Hoz (Valdeolea).

Entre las tribus africanas tiene una especial relevancia la celebración del ritual
de la circuncisión en la tribu de los Masais, constituye un paso de la adolescencia a la
edad adulta con celebraciones a través de la danza, el canto y la pintura que deben
aplicarse los circuncidados en la cara en función de cómo hayan superado la circun-
cisión. Después de la ceremonia, se considera que ya es un adulto y tomará una
primera bebida compuesta por sangre fresca de una ternera mezclada con leche
agria. Se suele pagar una cabra por cada circuncisión practicada, teniendo en cuenta
la economía de ese pueblo es un caro emolumento que da muestra de la importancia
que se le da.
Una excepción muy llamativa es la de los etíopes Konso, que no hacen uso de
la circuncisión para señalar el comienzo de la madurez sexual, sino su final. Los
hombres son circuncidados a los 60 años, después de lo cual se convierten en travestíes,
como si hubieran penetrado en una especie de limbo sexual.
El papa Juan I encargó a Dionisio el Exiguo, en el siglo VI que elaborara un
calendario en base a la cronología cristiana4 , abandonándose la cronología del calen-
dario romano reformado por última vez por Julio Cesar. Dionisio lo estableció en base
a la llegada de Cristo y situó la fecha de nacimiento de Jesús el 25 de Diciembre del
año 753 ab urbe condita (desde la fundación de Roma), y el nacimiento de la era
cristiana ocho días más tarde, el 1 de Enero de 754 que pasó a ser el año 1 de la era
cristiana. Sin embrago, ésta fecha no concuerda con la fecha de San Mateo, que sitúa
el nacimiento de Jesús durante el reinado de Herodes el Grande, muerto en el 750, es
decir, 4 años antes del cómputo fijado por Dionisio. De cualquier forma el criterio de
Dionisio el Exiguo es el que ha prevalecido hasta hoy y es el que sirve de base para el
sistema cronológico que rige nuestro calendario, cuya última reforma se la debemos
al Papa Gregorio XIII, que abolió el calendario juliano en marzo de 1582, así pues, el
primero de enero de cada año de nuestro calendario viene a conmemorar la celebra-
ción de la circuncisión de Jesús.
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La circuncisión por motivos de salud se originó en 1891, Remondino afirmó que

la circuncisión prevenía o curaba problemas tales como el alcoholismo, la epilepsia,
asma, enuresis, hernias y gota. Muchos médicos publicaron informes a favor de las
afirmaciones de Remondino, y durante la primera mitad del siglo XX no ocurrió opo-
sición a la circuncisión sistemática en Estados Unidos y en la mayor parte del mundo
de habla inglesa.
La circuncisión ha dado lugar también a expresiones de humor, Daniel Rabinovich,
narrador de los Luthiers, al parecer judío por su apellido, se habría hecho la circunci-
sión si ésta no fuera tan dolorosa, dijo un colega suyo músico, no circunciso. En un
examen se escribió que la circuncisión es una especie de sangría…. El humorista
colombiano Daniel Semper dice que Dios es tan grande, que primero inventó la cir-
cuncisión y solo cuando la hubo creado inventó el órgano que debía portarla. Después
descansó, aterrado de lo que había hecho… Es difícil de entender si no se sabe de
“Teourología”…..

PAUTAS DE TRATAMIENTO
En Estados Unidos, quizá por la influencia judía, la recomendación de realizarla
por motivos de higiene, por motivos cosméticos o crematísticos se viene realizando
con mucha frecuencia, siendo la intervención más frecuente realizada en el periodo
neonatal, empleándose distintos dispositivos como el Plastibell, Gomco, Taraclamp,
Smartklamp o el Mogen, no exentos de peligro en manos no diestras que pueden
ocasionar distintos accidentes, bien por cortar mucha piel o incluso toda la piel, de-
biendo hacerse entonces la reparación a modo de injerto libre del anillo prepucial
seccionado, y si no prende hacer enterramiento del pene en el escroto… o incluso
incluir la uretra en el dispositivo con creación de una fístula uretral o seccionar parte
del glande5, 6 y 7. En 1975 la A.A.P. declaró: “No hay indicación médica absoluta para
la circuncisión de rutina en el N.N”. y fue abalado a su vez por la American College
of obstetricians and Gynecologists, y la Canadian Pediatric Society; la Australian
Pediatric Association ya lo hizo en 1971.
La fimosis al nacimiento se considera un estado fisiológico a causa de las
adherencias naturales entre el prepucio y el glande. Durante los 3 primeros años de
vida se acumulan entre el glande y el prepucio residuos epiteliales (esmegma) que
junto con las erecciones del niño favorece el progresivo despegamiento entre el pre-
pucio y el glande. A la edad de 3 años el 90% de los prepucios pueden ser retraídos y
menos del 1% de los varones tienen fimosis a los 14 años8. La temprana retracción no
es aconsejable porque se producen fácilmente cicatrices en el anillo prepucial, que
conducen a la formación de cicatrices retráctiles entre el glande desepitelizado y el
prepucio de forma parecida a lo que ocurre en los procesos de balanopostitis.
Los defensores a ultranza de la circuncisión neonatal, defienden el menor índi-
ce de carcinoma de células escamosas del pene, con un riesgo incrementado de 3 a 40
veces en los varones no circuncidados,9 pero parece ser que la higiene tiene también

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un papel importante en su prevención; en un estudio danés en un periodo de 50 años

se encontró una disminución del carcinoma de pene a pesar de una tasa de circunci-
sión de tan solo 1.6% en la población danesa.10 Se aconseja en Estados Unidos la
práctica de la circuncisión en los lactantes para la prevención de infección de vías
urinarias, se hace de forma sistemática en los que presentan reflujo vesicoureteral o
hidronefrosis neonatal11. Se ha informado también de una tasa más alta de herpes
genital, sífilis y condiloma acuminado en varones no circuncidados,12 al parecer rela-
cionado con el ambiente húmedo y tibio bajo el prepucio, así como, el cáncer de cuello
de útero (causado por transmisión del papilomavirus) es mucho menos frecuente en
las mujeres judías y musulmanas13 que en las que provienen de lugares donde no se
practica la circuncisión. El riesgo de infección por el VIH parece ser de 1.5 a 8.4
veces mayor en los no circuncidados,14 queda claro que la simple higiene del área
balano prepucial juega un papel fundamental en la prevención de las distintas enfer-
medades de transmisión sexual.
En los últimos años ha proliferado la aplicación de diversos esteroides de forma
tópica con el ánimo de despegar las adherencias balanoprepuciales, el más frecuente-
mente usado es la betametasona al 0.05% análogo a la prednisona, con un alto grado
de acción corticoidea y bajo grado de acción mineralocorticoide, el propionato de
clobetasol o incluso antinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco; el grado de
efectividad según los distintos autores, varía ampliamente entre el 67 y el 95% con el
uso de betametasona, entre el 67 y 70% con clobetasol y del 75% con el uso de
diclofenaco. Se cree que el mecanismo de acción de las cremas esteroideas es por
una acción antiflogósica local, más que por el efecto humectante o mecánico de su
aplicación.
Hay que tener en cuenta el alto coste de la circuncisión en Estados Unidos 15
y que el tratamiento con esteroides locales viene a ser un 25% mas barato de ser
efectivo12…
Monsour MA, en 1999 aportó un algoritmo para el tratamiento de la fimosis
con esteroides, el empleó la betametasona aplicada en niños por encima de los tres
años16
En nuestra práctica, como ya describimos con anterioridad,1 no despegamos
las adherencias balanoprepuciales, como el resto de los autores, hasta la edad de 2-3
años, (salvo que medie infección o proceso que obligue el drenaje), tras la liberación
de las mismas, que en ésta edad se puede realizar con cierta facilidad, sin producir
estrias prepuciales, aplicamos alrededor de la zona del despegamiento balanoprepucial
crema de betametasona al 0.05 % y aconsejamos a la familia que siga aplicandola
tras cada micción y despues del baño unas 4 semanas, hasta que la mucosa de la
unión balanoprepucial quede totalmente reepitelizada, para que no vuelvan a producir-
se adherencias de nuevo. El niño debe aprender a realizar de forma higiénica la mic-
ción retirando el prepucio y dejando completamente al descubierto el glande antes de
comenzar la misma, ésta maniobra facilita a su vez la dilatación del anillo prepucial al

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sobrepasar éste el reborde glandular varias veces al día, todos los días. Si no existe
problema intercurrente, se revisa de nuevo a los 5 o 6 años de edad, siendo el porcentage
de liberación del anillo prepucial muy alto. Un alto número de fallo en la resolución del
anillo prepucial es debido a la falta de interés o formación por parte de la familia o la
fuerte negación del niño a dejarse retirar el prepucio, lo que ocurre en ocasiones
cuando la maniobra de liberación de las adherencias se ha realizado de forma brusca.
Es en estas ocasiones cuando practicamos la circuncisión en corona, así mismo la
realizamos, por motivos higíenicos cuando el prepucio es muy redundante y en los
casos en que existe fimosis retráctil bien debida a balanitis previas o a la producción
de estrias yatrogénicas por un despegamiento prepucial por debajo de la edad debida.

BIBLIOGRAFÍA
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