Flights and venous thrombosis

T H E ME : T R A V E L M E D IC I N E

Bjorn Bendz, Per Morten Sandset (Other biographies)

ARTICLE
SUMMARY
REFERENCES
COMMENTS (0)

Hypobaric hypoxia, stasis of the lower limbs and dehydration is probably the
main causes of venous thrombosis during long flights.Regular fottrim,
adequate fluid intake and elastic stockings may be preventative. Passengers
with high thrombotic risk should consider drug profykse with
LMWH. Illustration Arild Midthun

The possible link between long journeys, especially by air, and the risk of venous
thrombosis has recently received much attention in the media.Until recently, the
documentation for such a relationship limited to small retrospective studies (1, 2),
case studies (3, 4) and one experimental study (5). Case reports have received the
most attention, especially because of the spread in the mass media. The most
prominent of the patient is probably the former US president Richard M. Nixon, who
in 1974 received a left-deep vein thrombosis aboard the presidential plane Air Force
One on the way from the USA to Europe, Middle East and the Soviet Union.Despite
ongoing anticoagulation he was admitted several times because of recurrent
pulmonary embolism. Finally saw one felt obliged to clearly embolikilden, vena iliac
sinister. Basic disorder and surgical complications contributed alleged that he did
not have to testify in the Watergate hearings (6).
Until recently it lacked surveys that say about the connection between air travel and
venous thrombosis. In the following we discuss data on the incidence, risk factors
and how possible can protect themselves against venous thrombosis associated with
long flights.

occurrence

In a much referenced case-control study, it was concluded that travel was a risk
factor for venous thrombosis (7) while another group came to the opposite
conclusion (8). Ferrari and colleagues tested 160 patients with venous thrombosis,
nine had traveled by plane (7), while Kraaijenhagen and colleagues tested 788
patients with questions about venous thrombosis, which 17 had flown (8). Both
studies included all modes of travel, and they referred therefore often mistaken as
flight trials.Subgroups with airline passengers were too small to be able to conclude
for sure whether there is a relationship between air travel and venous
thrombosis. Although no one knows how long for a flight to develop venous
thrombosis, weakened studies that the clinical trials were carried out up to four
weeks after exposure. This reduces the possibility of finding thrombi related to the
travel and increases the likelihood that the thrombus may have arisen due to other
causes.

Lapostolle and colleagues examined the relation between length and severe
pulmonary embolism (9). The study included more than 135 million passengers over
a seven year period traveled to France's largest airport, Charles de Gaulle. 56
passengers who saw a doctor at the airport immediately after landing, had severe
pulmonary embolism. On this basis, it was estimated incidence of severe pulmonary
embolism per million passengers as a function of the travel length. It was shown that
the incidence of severe pulmonary embolism increased with the length of the
flight. The incidence was low, 4.8 cases per 1 million passengers, also on the longest
flights. The study, however, involved only passengers who were brought to the
airport's health immediately after arrival. Passengers who died in the plane,
passengers with less severe thrombosis and thrombosis which gave tendon
symptoms, and patients with asymptomatic thrombosis was not investigated or
included. It is therefore likely that the numbers describing the tip of the iceberg and
that the true risk of venous thrombosis is greater. Scurr and co-workers
demonstrated by ultrasound examination that long flights was associated with up to
10% risk of deep venous thrombosis (10). In another study, LONFLIT study, there
was no evidence deep vein thrombosis after 12 hours of flying in healthy passengers
without risk factors (11). At passengers of the same age (mean 46 years) with risk
factors such as history of venous thrombosis, thrombophilia, movement problems,
cancer or varicose veins occurring deep vein thrombosis in 2.8% of cases.

Causes

The causes of venous thrombosis by flights is unknown but may be due to hypobaric
hypoxia, stasis of the lower limbs and dehydration.

Hypobaric hypoxia affects all passengers due. reduced air pressure in the
cabin. Today's aircraft are not designed to withstand a greater pressure differential
between cabin and ambient air pressure over time. If the cabin should withstand
higher pressure difference, would airframe increase significantly in weight and a
larger share of engine power would have gone with to maintain cabin pressure. The
consequence would be increased fuel consumption and less space for passengers
(12). Depending on the travel distance and aircraft varies air pressure in the aircraft
cabin corresponding to the air pressure at 1 800 to 2 400 m oh (13). Generally, one
of the longest flights stay near the upper limit.

At our laboratory, we have studied the importance of hypobaric hypoxia closer. In an

experimental study, conducted in height house Trysil were healthy volunteers were
exposed to a pressure drop of 96.3 kPa (440 m) to 76 psig (2,400 m) in the course of
ten minutes (14). This afforded a decrease in peripheral oxygen saturation from
98.4% to 93.4%. The pressure drop and the secondary saturation fall, corresponding
exposure would be subjected during long flights (13). After eight hours, leaving eight
of the subjects pressure chamber, while the remaining 12 continued in a simulated
alpine project (15).

The acute drop in pressure gave statistically significant increase of two sensitive
markers of coagulation, protrombinfragment 1 + 2 and thrombin-antithrombin
complex. The maximum activation was observed after two hours. The activation was
associated with significantly reduced levels of coagulation factor VII and
anticoagulants "tissue factor pathway inhibitor" (TFPI). It was also significantly
increased levels of activated coagulation factor VII. This suggests that the external
coagulation was activated.Samples normalized eight hours after the subjects had left
the pressure chamber.

In the highlands project was normal samples after 24 hours at 2400 meters, 3500
meters and 4500 meters, where the subjects stayed for four days (15). The findings
provide a suspicion that it is the acute hypoxia hypobare providing
koagulasjonsaktivering, while watching normalization after lengthy acclimation to
low air pressure.

In another study, we investigated the effect of a high prophylactic dose of LMWH to

prevent koagulasjonsaktivering during simulated flight. In this study 12 subjects
enoxaparin (Klexane) 40 mg subcutaneously one hour before the same
exposure. After injection of enoxaparin was no sign of koagulasjonsaktivering, and
the pharmacokinetic profiles of enoxaparin were normal (16).

Our results have been criticized because of the lack of control groups (10).Later
unpublished control experiments, however, confirmed the findings.We therefore
believe that hypobaric hypoxia may be an important cause of increased risk of
thrombosis during long flights and that prophylactic doses of LMWH should be
considered in at-risk individuals.

Stasis of the lower limbs has been the most talked about risk factor, and the
phenomenon is often called economy or tourist class syndrome (economy class
syndrome). However, one should note that the venous thrombosis occurs in all
classes (ref. President Nixon) (6, 9).

Scurr et randomized 231 passengers without previous thromboembolic disease in

two groups (10). One group received compression stockings grade I to below the
knee, the other not. Then traveled all within six weeks at least 24 hours by plane and
at least eight hours per flight. Assessed by ultrasonography developed 10% of the
passengers who did not use compression stockings asymptomatic deep vein
thrombosis. No one in the treatment group developed deep vein thrombosis, but 3%
developed superficial thrombophlebitis. The average age of the groups were
respectively 62 and 61 years.
LONFLIT 2 study (11) had the same design and support largely findings Scurr and
colleagues (10). 833 passengers with an average age 44 years and risk factors for
venous thrombosis were randomized to the use of compression stockings or not. In
the treatment group received 0.2% of the passengers deep vein thrombosis,
compared with 4.5% in the control group.

Significance of dehydration by air travel have also been discussed (4). The humidity
in aircraft varies, but is essentially lower than in ordinary houses.An experimental
study proved dehydration in subjects simulated flying for eight hours at 8-10%
humidity (17). Another group noted no changes in fluid balance, but described the
fluid retention in the lower limbs, leading to swelling (18). Fotgymnastikk in its
position did not seem prevention of edema development. It is thus divergent data
with regard to the importance of dehydration, but it is understood that one should
avoid alcohol and coffee, which increase diuresis and results in dehydration.

Discussion

After several years of recurrent discussions, it is now shown that there is a

correlation between long flights and venous thrombosis (9). Probable risk factors are
hypobaric hypoxia (14), stasis of the lower limbs (10, 11) and dehydration (4). The
importance of each factor is still somewhat unclear.

The World Health Organization has decided that it will be used resources on studies
that can identify the presence of venous thrombosis of air travel possible causal
mechanisms and charges. preventive measures (19).

So far there are internationally agreed the following advice in connection with
flights: Passengers should be encouraged to use the muscle-vein pump by making
regular walks through the aisle, preferably supplemented with squat
exercises. Seated ankle gymnastics not prevent edema. One should drink plenty of
water and limit your intake of alcohol and coffee to avoid dehydration. People who
suffer from edema of the lower limbs or are immobile, should be recommended
compression stockings. One should be careful with sleep medication to avoid long-
term adverse sitting positions.Thromboprophylaxis is rarely indicated but should be
considered for passengers with previous venous thrombosis not receiving
anticoagulant therapy. Additional Factors known thrombophilia (antitrombin-,
protein C and protein S deficiency and homozygous factor V Leiden mutation),
cancer surgery last 4-6 weeks (hip surgery and major surgery in the thorax, abdomen
and pelvis) and estrogen therapy strengthens indication. As individual factors must
be the latter risk factors considered individually.Antiplatelet agents, such as aspirin,
has only a marginal effect on venous thrombosis (20), but protects against arterial
thrombosis. LMWH however very good protective effect prophylaxis of venous
thrombosis (21), and our data suggest that a high prophylactic dose may prevent
koagulasjonsaktivering related to hypobaric hypoxia (16). We therefore recommend
that risk individuals with an injection of a high prophylactic dose of LMWH. The
injection can be set by leaving for the airport, and the effects last for about one day.
Terjemahan

Kemungkinan hubungan antara perjalanan panjang, terutama melalui udara, dan risiko trombosis vena
baru-baru ini menerima banyak perhatian dalam media.Until baru, dokumentasi untuk hubungan
tersebut terbatas pada penelitian retrospektif kecil (1, 2), studi kasus (3 , 4) dan satu studi eksperimental
(5). laporan kasus telah menerima perhatian yang besar, terutama karena penyebaran di media massa.
Yang paling menonjol dari pasien mungkin adalah mantan presiden AS Richard M. Nixon, yang pada
tahun 1974 menerima vein thrombosis kiri-jauh di atas kapal pesawat kepresidenan Air Force One dalam
perjalanan dari Amerika Serikat ke Eropa, Timur Tengah dan Uni Soviet. meskipun antikoagulan yang
sedang berlangsung ia mengaku beberapa kali karena emboli paru berulang. Akhirnya melihat satu
merasa berkewajiban untuk jelas embolikilden, vena iliaka menyeramkan. gangguan dasar dan
komplikasi bedah yang disumbangkan menuduh bahwa ia tidak perlu bersaksi dalam sidang Watergate
(6).

Sampai saat ini ia tidak memiliki survei yang mengatakan tentang hubungan antara perjalanan udara
dan trombosis vena. Berikut ini kita membahas data pada kejadian, faktor risiko dan bagaimana
mungkin dapat melindungi diri terhadap trombosis vena yang berhubungan dengan penerbangan
panjang.

kejadian

Dalam studi kasus-kontrol banyak direferensikan, disimpulkan bahwa perjalanan adalah faktor risiko
untuk trombosis vena (7) sedangkan kelompok lain sampai pada kesimpulan yang berlawanan (8).
Ferrari dan rekannya menguji 160 pasien dengan trombosis vena, sembilan telah melakukan perjalanan
dengan pesawat (7), sementara Kraaijenhagen dan rekannya menguji 788 pasien dengan pertanyaan
tentang trombosis vena, yang 17 telah terbang (8). Kedua studi mencantumkan semua mode perjalanan,
dan mereka dimaksud karena itu sering keliru sebagai trials.Subgroups penerbangan dengan
penumpang maskapai yang terlalu kecil untuk dapat menyimpulkan dengan pasti apakah ada hubungan
antara perjalanan udara dan trombosis vena. Meskipun tidak ada yang tahu berapa lama untuk
penerbangan untuk mengembangkan trombosis vena, penelitian bahwa uji klinis dilakukan hingga
empat minggu setelah paparan melemah. Hal ini akan mengurangi kemungkinan menemukan trombus
yang terkait dengan perjalanan dan meningkatkan kemungkinan bahwa trombus mungkin timbul karena
penyebab lain.

Lapostolle dan rekan meneliti hubungan antara panjang dan emboli paru yang parah (9). Penelitian ini
melibatkan lebih dari 135 juta penumpang selama tujuh tahun perjalanan ke bandara terbesar Prancis,
Charles de Gaulle. 56 penumpang yang melihat dokter di bandara segera setelah mendarat, memiliki
emboli paru parah. Atas dasar ini, diperkirakan kejadian emboli paru yang berat per juta penumpang
sebagai fungsi dari panjang perjalanan. Hal ini menunjukkan bahwa kejadian emboli paru yang berat
meningkat dengan panjang penerbangan tersebut. Insiden itu rendah, 4,8 kasus per 1 juta penumpang,
juga pada penerbangan terpanjang. Penelitian ini, bagaimanapun, hanya melibatkan penumpang yang
dibawa ke kesehatan bandara segera setelah tiba. Penumpang yang meninggal di pesawat, penumpang
dengan trombosis kurang parah dan trombosis yang memberi gejala tendon, dan pasien dengan
trombosis tanpa gejala tidak diselidiki atau termasuk. Oleh karena itu mungkin bahwa angka
menggambarkan puncak gunung es dan bahwa risiko sebenarnya dari trombosis vena lebih besar. Scurr
dan rekan kerja yang ditunjukkan oleh pemeriksaan USG yang penerbangan panjang dikaitkan dengan
risiko hingga 10% dari trombosis vena dalam (10). Dalam studi lain, studi LONFLIT, tidak ada bukti deep
vein thrombosis setelah 12 jam terbang di penumpang sehat tanpa faktor risiko (11). Pada penumpang
pada usia yang sama (berarti 46 tahun) dengan faktor risiko seperti riwayat trombosis vena, trombofilia,
masalah gerakan, kanker atau varises terjadi penyumbatan pembuluh darah di 2,8% kasus Penyebab

Penyebab trombosis vena dengan penerbangan tidak diketahui tetapi mungkin karena hipoksia
hypobaric, stasis dari tungkai bawah dan dehidrasi.

hipoksia hypobaric mempengaruhi semua penumpang karena. mengurangi tekanan udara di dalam
kabin. Pesawat saat ini tidak dirancang untuk menahan perbedaan tekanan yang lebih besar antara
kabin dan tekanan udara ambien dari waktu ke waktu. Jika kabin harus menahan perbedaan tekanan
yang lebih tinggi, akan Airframe meningkat secara signifikan dalam berat badan dan bagian yang lebih
besar dari tenaga mesin akan pergi dengan mempertahankan tekanan kabin. Konsekuensinya akan
peningkatan konsumsi bahan bakar dan sedikit ruang untuk penumpang (12). Tergantung pada
perjalanan jarak dan pesawat bervariasi tekanan udara di kabin pesawat yang sesuai dengan tekanan
udara pada 1 800-2 400 m oh (13). Umumnya, salah satu penerbangan terpanjang tinggal di dekat batas
atas.

Pada laboratorium kami, kami telah mempelajari pentingnya hipoksia hypobaric lebih dekat. Dalam
sebuah studi eksperimental, dilakukan di rumah tinggi Trysil adalah sukarelawan yang sehat terkena
penurunan tekanan 96,3 kPa (440 m) ke 76 psig (2.400 m) di waktu sepuluh menit (14). Ini diberikan
penurunan saturasi oksigen perifer dari 98,4% menjadi 93,4%. Tekanan drop dan saturasi jatuh
sekunder, sesuai paparan akan dikenakan selama penerbangan panjang (13). Setelah delapan jam,
meninggalkan delapan dari ruang tekanan mata pelajaran, sedangkan sisanya 12 terus dalam proyek
alpine simulasi (15).

Penurunan akut tekanan memberi peningkatan yang signifikan secara statistik dari dua penanda sensitif
koagulasi, protrombinfragment 1 + 2 dan kompleks trombin-antitrombin. Aktivasi maksimal diamati
setelah dua jam. aktivasi dikaitkan dengan tingkat signifikan mengurangi koagulasi faktor VII dan
antikoagulan "faktor jaringan jalur inhibitor" (TFPI). Itu juga secara signifikan meningkatkan kadar
diaktifkan VII faktor koagulasi. Hal ini menunjukkan bahwa koagulasi eksternal activated.Samples normal
delapan jam setelah mata pelajaran telah meninggalkan ruang tekanan.

Dalam proyek dataran tinggi adalah sampel normal setelah 24 jam pada 2400 meter, 3500 meter dan
4500 meter, di mana subyek tinggal selama empat hari (15). Temuan memberikan kecurigaan bahwa itu
adalah hypobare hipoksia akut menyediakan koagulasjonsaktivering, sambil menonton normalisasi
setelah aklimasi panjang untuk tekanan udara rendah.

Dalam studi lain, kami meneliti efek dari dosis profilaksis tinggi LMWH untuk mencegah
koagulasjonsaktivering selama penerbangan simulasi. Dalam penelitian ini 12 subyek enoxaparin
(Klexane) 40 mg subkutan satu jam sebelum eksposur yang sama. Setelah suntikan enoxaparin ada
tanda-tanda koagulasjonsaktivering, dan profil farmakokinetik enoxaparin normal (16).

Hasil kami telah dikritik karena kurangnya kelompok kontrol (10) percobaan kontrol .Kemudian tidak
dipublikasikan, namun, dikonfirmasi oleh karena itu findings.We percaya bahwa hipoksia hypobaric
mungkin merupakan penyebab penting dari peningkatan risiko trombosis selama penerbangan panjang
dan dosis profilaksis dari LMWH harus dipertimbangkan dalam berisiko individu.

Stasis pada tungkai bawah telah yang paling berbicara tentang faktor risiko, dan fenomena ini sering
disebut ekonomi atau sindrom wisata kelas (ekonomi sindrom kelas). Namun, salah satu harus mencatat
bahwa trombosis vena terjadi di semua kelas (ref. Presiden Nixon) (6, 9).

Scurr et acak 231 penumpang tanpa penyakit tromboemboli sebelumnya dalam dua kelompok (10). Satu
kelompok menerima stoking kompresi kelas I ke bawah lutut, yang lain tidak. Kemudian melanjutkan
perjalanan semua dalam enam minggu setidaknya 24 jam dengan pesawat dan setidaknya delapan jam
per penerbangan. Dinilai dengan ultrasonografi dikembangkan 10% dari penumpang yang tidak
menggunakan stoking kompresi tanpa gejala deep vein thrombosis. Tidak ada satu dalam kelompok
perlakuan dikembangkan trombosis vena dalam, tetapi 3% dikembangkan tromboflebitis superfisial.
Usia rata-rata dari kelompok yang masing-masing 62 dan 61 tahun.

LONFLIT 2 studi (11) memiliki desain yang sama dan mendukung sebagian besar temuan Scurr dan rekan
(10). 833 penumpang dengan rata-rata usia 44 tahun dan faktor risiko trombosis vena diacak untuk
penggunaan stoking kompresi atau tidak. Pada kelompok perlakuan menerima 0,2% dari trombosis
penumpang deep vein, dibandingkan dengan 4,5% pada kelompok kontrol. Signifikansi dari dehidrasi
dengan perjalanan udara juga telah dibahas (4). Kelembaban di pesawat bervariasi, namun pada
dasarnya lebih rendah dari pada penelitian eksperimental houses.An biasa terbukti dehidrasi pada mata
pelajaran simulasi penerbangan selama delapan jam pada 8-10% kelembaban (17). Kelompok lain
mencatat ada perubahan keseimbangan cairan, tapi menggambarkan retensi cairan di tungkai bawah,
mengarah ke pembengkakan (18). Fotgymnastikk di posisinya tidak tampak pencegahan pengembangan
edema. Dengan demikian data yang berbeda sehubungan dengan pentingnya dehidrasi, tetapi dipahami
bahwa seseorang harus menghindari alkohol dan kopi, yang meningkatkan diuresis dan hasil dehidrasi.

Diskusi

Setelah beberapa tahun diskusi berulang, sekarang menunjukkan bahwa ada korelasi antara panjang
penerbangan dan trombosis vena (9). faktor risiko kemungkinan adalah hipoksia hypobaric (14), stasis
dari tungkai bawah (10, 11) dan dehidrasi (4). Pentingnya setiap faktor masih agak tidak jelas.

Organisasi Kesehatan Dunia telah memutuskan bahwa itu akan digunakan sumber pada studi yang dapat
mengidentifikasi adanya trombosis vena perjalanan udara mungkin mekanisme kausal dan biaya.
langkah-langkah pencegahan (19).

Sejauh yang disepakati secara internasional saran berikut sehubungan dengan penerbangan:
Penumpang harus didorong untuk menggunakan pompa otot-vena dengan membuat jalan-jalan biasa
melalui lorong, sebaiknya ditambah dengan latihan squat. Duduk senam kaki tidak mencegah edema.
Satu harus minum banyak air dan membatasi asupan alkohol dan kopi untuk menghindari dehidrasi.
Orang yang menderita edema pada tungkai bawah atau bergerak, harus direkomendasikan stoking
kompresi. Satu harus berhati-hati dengan obat tidur untuk menghindari merugikan jangka-panjang
duduk positions.Thromboprophylaxis jarang diindikasikan tetapi harus dipertimbangkan untuk
penumpang dengan trombosis vena sebelumnya tidak menerima terapi antikoagulan. Faktor-faktor
tambahan yang dikenal trombofilia (antitrombin-, protein C dan protein S defisiensi dan faktor
homozigot V Leiden mutasi), operasi kanker terakhir 4-6 minggu (operasi pinggul dan operasi besar di
dada, perut dan panggul) dan terapi estrogen memperkuat indikasi. Sebagai faktor individu harus
menjadi faktor risiko yang terakhir dianggap agen individually.Antiplatelet, seperti aspirin, hanya
memiliki efek marjinal pada trombosis vena (20), tapi melindungi terhadap trombosis arteri. LMWH
namun sangat baik profilaksis efek perlindungan dari trombosis vena (21), dan data kami menunjukkan
bahwa dosis profilaksis tinggi dapat mencegah koagulasjonsaktivering terkait dengan hipoksia hypobaric
(16). Oleh karena itu kami merekomendasikan bahwa individu risiko dengan suntikan dosis profilaksis
tinggi LMWH. injeksi yang dapat diatur oleh berangkat ke bandara, dan efek berlangsung selama sekitar
satu hari.

3A