Actualización en las guias de sepsis: ¿qué es

realmente nuevo?
Abstracto
La sepsis sigue siendo una entidad altamente letal que provoca más de 200 000
muertes en los EE. UU. cada año. La mortalidad hospitalaria se aproxima al 30% a pesar
de los avances en la atención crítica durante las últimas décadas. Los costos directos de
atención médica en los Estados Unidos superan los $ 24 mil millones de dólares anuales
y continúan aumentando cada año, especialmente a medida que la población
envejece. La Campaña Sobrevivir a la Sepsis publicó sus directrices iniciales de práctica
clínica para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico en 2004. Las versiones
actualizadas se publicaron en 2008, 2012 y más recientemente en 2016 tras la
convocatoria del Tercer Grupo de Trabajo Internacional de Definiciones de
Consenso. Este grupo de trabajo fue convocado por la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos para
abordar las críticas anteriores a las múltiples definiciones utilizadas clínicamente para
las enfermedades relacionadas con la sepsis. En las guías de 2016, la sepsis es
redefinida por el grupo de trabajo como una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta anomala del huésped a la infección. Además de usar el
puntaje Sepsis-related Failure Assessment (SOFA) para identificar más rápidamente a
los pacientes con sepsis, el grupo de trabajo también propuso un nuevo sistema de
puntuación para detectar rápidamente a los pacientes fuera de la UCI que están en
riesgo de desarrollar sepsis : el puntaje 'quickSOFA' (qSOFA). Hasta la fecha, las
mayores reducciones en la mortalidad se han asociado con la identificación temprana
de la sepsis, con inicio de un cuidado de 3 horas y administración rápida de antibióticos
de amplio espectro. La falta de progreso en la reducción de la mortalidad en el
tratamiento de la sepsis a pesar de la inversión extraordinaria de los recursos de
investigación pone de relieve la variabilidad en los pacientes con sepsis. No es probable
que ninguna solución sea universalmente beneficiosa, y la sepsis continúa siendo una
entidad que debe recibir alta prioridad para el desarrollo de enfoques de salud de
precisión para el tratamiento.

Introducción
El número exacto de pacientes que sufren sepsis es difícil de medir, pero se estima que
afecta a al menos 1-1.5 millones de personas cada año en los Estados Unidos y 19
millones de pacientes en todo el mundo. La sepsis sigue siendo una entidad altamente
letal que provoca más de 200 000 muertes en EE. UU. Por año y una mortalidad
intrahospitalaria superior al 30% a pesar de los avances en cuidados intensivos. Durante
las últimas décadas, las tasas de mortalidad han disminuido, pero la incidencia está
aumentando. La condición afecta a todas las edades, sin embargo, entre las personas
con sepsis, el 49% tienen entre 65 y 84 años. También afecta comúnmente a aquellos
con sistemas inmunitarios comprometidos, enfermedades crónicas, bebés y personas
que sufren lesiones traumáticas. Los costos directos de atención médica en los EE. UU.
Superan los $ 24 mil millones de dólares por año y aumenta en promedio más del 11%
por año en costos. La sepsis permanece entre las 10 principales causas de muerte a
pesar de la abundante investigación hacia nuevas terapias y complementos para
mitigar los malos resultados.
Los últimos avances en nuestra comprensión de la sepsis reflejan revisiones de las
definiciones de los términos sepsis, shock séptico y sepsis grave. Desde 1991 se han
convocado tres conferencias de consenso (en 1991, 2001 y 2014) para adjudicar la
definición de sepsis. En 2016, el Tercer Grupo de Trabajo de Definiciones de Consenso
Internacional publicó las "Definiciones del Tercer consenso internacional para la sepsis y
el shock séptico (Sepsis-3). "Este grupo de trabajo fue convocado por la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos para abordar las críticas anteriores a las múltiples definiciones utilizadas
clínicamente para las enfermedades relacionadas con la sepsis. Estas nuevas
definiciones fueron seguidas en breve por la 'Evaluación de Criterios Clínicos para la
Sepsis para las Terceras Definiciones de Consenso Internacional para Sepsis y Shock
Séptico (Sepsis-3)'. El objetivo de esta publicación fue evaluar y recomendar criterios
clínicos que podrían ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar sepsis.
Las recomendaciones clínicas para controlar la sepsis también se han actualizado
recientemente. La campaña Surviving Sepsis (SSC) publicó sus Guías de práctica clínica
iniciales (GPC) para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico en 2004. Las
versiones actualizadas se publicaron en 2008, 2012 y más recientemente en 2016. La
GPC de 2016 es en gran medida similar a la versión de 2012, pero existen diferencias en
las recomendaciones en una serie de categorías, incluidos los parámetros iniciales de
reanimación, la selección de vasopresores, la selección de antibióticos y la
ventilación. Después del lanzamiento de las revisiones de definición de Sepsis-3, el SSC
de SCCM publicó una actualización de la guía de práctica para proporcionar contexto
clínico a las pautas y ayudar a los proveedores a detectar, identificar y tratar a los
pacientes con sepsis de forma expedita. En esta actualización, reiteran el cumplimiento
de las recomendaciones de campaña de 2012. Los proveedores deben 'continuar
usando signos y síntomas de infección para promover la identificación temprana' y
aquellos con sospecha de infección deben comenzar el tratamiento inmediato
incluyendo 'obtener sangre y otras culturas ... administrar a medida antibióticos según
corresponda.

Nuevas definiciones de Sepsis-3

Sepsis, sepsis grave y el puntaje SOFA
Las pautas de sepsis de 2012 definieron la sepsis como 'la presencia (probable o
documentada) de infección junto con las manifestaciones sistémicas de la infección'. En
las guías de 2016, la sepsis es redefinida por el grupo de trabajo como " una disfunción
orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta anomala del huésped a
la infección". Esta nueva definición pone de relieve los tres componentes críticos de la
sepsis, saber la presencia de la infección, la regulación anormal de la respuesta del
huésped a la infección y la disfunción del sistema de órganos resultante como un
resultado de la respuesta del huésped.
Uno de los cambios más significativos en las nuevas definiciones fue la eliminación de
una condición definida del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Los
criterios del SIRS incluyen:
Temperatura> 38 ° C o <36 ° C, f
Recuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por minuto y
Recuento de glóbulos blancos> 12 000 /μL o <4000 /μL o > 10% formas inmaduras
(banda).
Tradicionalmente, se consideraban más de dos criterios de SIRS para representar a
pacientes en riesgo o que sufría de sepsis. El grupo de trabajo determinó que la
inclusión de dos criterios del SIRS no proporcionaba una discriminación adecuada entre
aquellos que sufrían sepsis y una respuesta fisiológica apropiada para el insulto
(infección u otra). Del mismo modo, muchos pacientes con dos o más criterios SIRS
nunca llegan a desarrollar una infección o sepsis. Por lo tanto, la presencia de los
criterios SIRS se ha eliminado de la definición de sepsis. Además, el término "sepsis
grave" (previamente definido como sepsis acompañada de disfunción orgánica inducida
por sepsis) se eliminó de las directrices, ya que este término es redundante a la
definición de sepsis de 2016. Este cambio resalta el enfoque del equipo de trabajo en la
disfunción orgánica como un componente crítico en el diagnóstico de la sepsis. El grupo
de trabajo identificó la "disfunción orgánica que amenaza la vida" por "un aumento
[desde el inicio] en la puntuación (SOFA) de 2 puntos o más".
Para evaluar la sepsis, recomiendan que la puntuación inicial del SOFA sea cero a
menos que un paciente tenga una disfunción orgánica preexistente antes del inicio de la
infección actual. Utilizaron el puntaje SOFA como un indicador de disfunción orgánica
porque es familiar para la mayoría de los médicos y porque un cambio en la puntuación
SOFA es más predictivo de mortalidad hospitalaria por sepsis que la presencia de los
criterios SIRS. Los pacientes con un aumento de 2 o más en la puntuación SOFA tienen
una mortalidad hospitalaria estimada del 10% debido a la sepsis y un riesgo de muerte 2
veces a 25 veces mayor en comparación con los pacientes con una puntuación SOFA <2.
Como resultado, el equipo de trabajo recomendó que los pacientes con sepsis que
cumplan con esta definición sean observados en un lugar con un "mayor nivel de
monitoreo" que un entorno de rutina para pacientes internados.
Shock séptico
El choque séptico se ha definido de diversas maneras según las variables clínicas
elegidas para caracterizar su disfunción orgánica asociada e hipotensión. La definición
de shock séptico del grupo de trabajo de 2012 es "hipotensión inducida por sepsis" que
persiste a pesar de la reanimación con líquidos adecuada. La hipoperfusión tisular
inducida por sepsis se define como hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) <90 mm
Hg, presión arterial media (PAM) <70 mm Hg o disminución de PAS> 40 mm Hg o
menos de 2 SD por debajo de lo normal para la edad en el ausencia de otras causas),
lactato elevado (> 1 mmol / L) u oliguria (producción de orina <0.5 mL / kg / hora
durante 2 horas a pesar de la reanimación con líquidos) secundario a infección. Al
desarrollar las pautas de 2016, el grupo de trabajo enfatizó la disfunción celular y
metabólica como factores críticos que diferencian el shock séptico de la
sepsis. Exploraron varios umbrales y criterios a través de un proceso Delphi iterativo y
llegaron a la siguiente definición de choque séptico: "sepsis con hipotensión persistente
que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 mm Hg y tener un lactato sérico> 2
mmol / L (18 mg) / dL) a pesar de una resucitación de volumen adecuada '. se incluyeron
Tanto hipotensión y lactato elevada porque la presencia de ambas variables resultado
en una mayor mortalidad ajustada al riesgo que con cualquiera de las variables solas.

El puntaje quickSOFA
Además de utilizar la puntuación SOFA para identificar a los pacientes con sepsis, la
fuerza de trabajo también propuso un nuevo sistema de puntuación para detectar
rápidamente a los pacientes fuera de la UCI que están en riesgo de desarrollar sepsis: el
puntaje 'quickSOFA' (qSOFA).
El puntaje 'quickSOFA' (qSOFA)
Los pacientes fuera de la UCI corren el riesgo de desarrollar sepsis si dos o más de los
siguientes son anormales:
 Frecuencia respiratoria elevada ≥22 respiraciones por minuto
 Estado mental alterado (escala de coma de Glasgow <15)
 Presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos
El puntaje de quickSOFA se diseñó para su uso tanto en el ámbito hospitalario como
ambulatorio. En la revisión estadística, tenía una validez predictiva similar a la del
puntaje SOFA para pacientes fuera de la UCI. No pretende sustituir el buen juicio clínico
o el único criterio para descartar o no la sepsis, sino que es un complemento para
ayudar al reconocimiento temprano de pacientes con alto riesgo de sepsis. El SSC de
SCCM enfatiza que el qSOFA 'no define la sepsis, ' pero es un indicador de mayor riesgo
de deterioro clínico. Estos pacientes deben ser evaluados para detectar la presencia de
infección y la disfunción orgánica, el tratamiento de la infección y la disfunción del
órgano deben iniciarse temprano, y se debe considerar la transferencia de estos
pacientes a un nivel más alto de atención para un seguimiento más cercano. Los
principales beneficios del puntaje de qSOFA son que es simple de medir y no requiere
pruebas de laboratorio; por lo tanto, se puede realizar de manera rápida y repetida.
Después del lanzamiento de las revisiones de la definición de Sepsis-3, el SSC de SCCM
publicó una actualización de la guía de práctica para proporcionar contexto clínico a las
pautas y ayudar a los proveedores a detectar, identificar y tratar de forma expedita a los
pacientes con sepsis. En esta actualización, reiteran el cumplimiento de las
recomendaciones de la campaña. Los proveedores deben 'continuar usando signos y
síntomas de infección para promover la identificación temprana' y aquellos con
sospecha de infección deben comenzar el tratamiento inmediato para incluir 'obtener
sangre y otras culturas ... administrar antibióticos a medida según corresponda y
simultáneamente obtener resultados de laboratorio'. Para los pacientes identificados
con disfunción orgánica, el grupo enfatiza la adherencia a los paquetes de 3 horas y 6
horas.

Actualización sobre la terapia temprana dirigida y la

campaña de supervivencia de la sepsis
La terapia temprana dirigida al objetivo (EGDT) se convirtió en el pilar del abordaje del
paciente con sepsis cuando en 2001 Rivers et al informaron un beneficio de
supervivencia para los tratados con un protocolo versus el tratamiento estándar (46.5%
vs 30.5%). Luego del informe, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos adoptó
esto como parte del SSC. Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorios posteriores
y un metanálisis de esos ensayos no lograron replicar los mismos beneficios informados
por Rivers et al . En 2016, se informó un metaanálisis que examinó los efectos de la
EGDT (reanimación con líquidos para alcanzar la presión venosa central objetivo (PVC),
PAM, producción de orina y saturación de oxígeno venoso mixto) en la mortalidad en
pacientes con sepsis grave o shock séptico. El estudio incluyó a más de 4000 pacientes
de cinco ensayos de control aleatorizados. El estudio, aunque tenía varias limitaciones,
tampoco logró encontrar un beneficio de mortalidad estadísticamente significativo
para EGDT. Hubo disminuciones modestas en las tasas de mortalidad, pero no
alcanzaron significación estadística. Un metanálisis posterior de 3723 pacientes que
comparó la mortalidad de 90 días entre EGDT y la atención habitual en una cohorte
más enferma, los estudios tampoco lograron encontrar un beneficio. Además, aunque
EGDT no fue perjudicial, se asoció con mayores costos.
Con el aumento de la literatura demostrando un efecto más modesto o ningúno de
EGDT, el SSC ha seguido evolucionando en los componentes abarcados en los paquetes
de tratamiento de sepsis endorsados. El SSC también aborda una serie de terapias
adicionales más allá de los componentes originales del ensayo Rivers et al , que se
consideran beneficiosos para quienes padecen sepsis y shock séptico. Las Directrices
para la supervivencia de la sepsis del SCCM se revisaron en 2012, se actualizaron en
2015 con la publicación del SCCM 'Paquetes actualizados en respuesta a nuevas
pruebas' y se actualizaron nuevamente con la publicación de las Pautas internacionales
de 2016 para la gestión de la sepsis y el shock séptico. Varias de las recomendaciones
de 2012 y 2015 han cambiado en la iteración más reciente de las directrices.

Resucitación inicial
Las guías de 2012 recomendaron una "reanimación cuantitativa y protocolizada ... de
los pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis, definida como hipotensión
persistente después de la estimulación inicial con líquidos o lactato ≥4 mmol / L". Se
desarrollaron paquetes de atención para reflejar este objetivo y se revisaron en 2015
para especificar los objetivos a cumplir dentro de las primeras 3 horas de atención y los
que se lograrán en 6 horas. Los objetivos del primer paquete deben alcanzarse dentro
de las primeras 3 horas de "presentación", definidas como la llegada al servicio de
urgencias o el momento de la primera documentación del cuadro compatible con el
paciente que cumple los criterios de sepsis o shock séptico. Se ha demostrado que el
tiempo hasta la finalización del paquete de 3 horas se correlaciona fuertemente con la
mortalidad con un OR aumentado de 1.04 por cada hora de retraso.
Paquetes de sepsis de tres horas y 6 horas
Dentro de las 3 horas de la presentación:
 Mida el lactato
 Obtener hemocultivos
 Bolus 30 ml / kg de cristaloide para hipotensión de lactato ≥ 4 mmol / l
Dentro de las 6 horas de la presentación:
 Si la hipotensión persistente (presión arterial media≤65 mm Hg) a pesar de la
reanimación con volumen adecuado, considere la adición de vasopresores
 Frecuentemente volver a evaluar el estado del volumen y la perfusión tisular
para aquellos con hipotensión persistente y / o lactato inicial ≥4 mmol / L
 Normalización de lactato
La actualización de la guía de 2016 continúa enfatizando la reanimación inicial con un
bolo de cristaloides de 30 ml / kg dentro de las primeras 3 horas de
presentación. Después de este bolo inicial, la reanimación debe guiarse por un
"examen enfocado de repetición después de la reanimación con líquidos inicial que
incluya signos vitales, resucitación cardiopulmonar, capilar, pulso y hallazgos
cutáneos" o dos de los siguientes: PVC, saturación de oxigenación de la vena cava
superior (ScvO2), ultrasonido de cabecera o evaluación dinámica de la capacidad de
respuesta del fluido. El examen enfocado incluye la reevaluación de los parámetros
fisiológicos, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación arterial de
oxígeno y la producción de orina. La evaluación dinámica incluye la respuesta a la
elevacion de la pierna recta, la variación del volumen sistólico y la variación de la
presión del pulso.
Estas nuevas pautas no incluyen objetivos de reanimación prescritos como CVP o
ScV02 para orientar la reanimación. Esto está en contraste con las pautas anteriores
que abogaban por lograr una CVP de 8-12 mm Hg, y un ScV02 de 70% o SV02
(saturación venosa mixta de oxígeno) del 65%. El alejamiento de una variable prescrita,
como CVP y ScVO2 como objetivo, refleja los resultados de tres ensayos clínicos
recientes (PROMISE, ARISE, PROCESS) que cuestionaron la utilidad y el beneficio de
EGDT, incluida la necesidad de una línea central obligatoria.
Las pautas también recomiendan obtener un lactato en las primeras 3 horas con el
objetivo de la normalización a la hora 6. Su lactato también debe volver a medirse si fue
elevado inicialmente. Si un paciente permanece en shock a las 6 horas o tiene un
lactato elevado ≥4 mmol / L, el SSC recomienda lograr un PAM ≥65 mm Hg para el
paciente típico con sepsis. Los médicos deben tener cuidado de que, aunque una PAM>
65 mm Hg es apropiado para el paciente promedio, esta recomendación debe
considerarse como una guía general adaptada a las comorbilidades específicas del
paciente y la línea base fisiológica. A las 6 horas de la presentación, los pacientes deben
recibir vasopresores si continúan siendo hipotensos con PAM ≤ 65 mm Hg a pesar de la
reanimación inicial.
Terapia de fluidos intravenosos
En general, las pautas de 2016 son similares a las pautas de 2012 en términos de
recomendaciones de terapia de fluidos. Los cristaloides siguen siendo la estrategia de
líquidos inicial recomendada, pero las pautas de 2016 sugieren que los cristaloides
balanceados o la solución salina normal son aceptables dado que los datos disponibles
demuestran beneficios potenciales para cualquiera de las soluciones. Si se requiere
cristaloide de alto volumen, se debe considerar la albúmina además de los
cristaloides. El uso de hidroxietilalmidones aún se desaconseja. Debe reanudarse la
reanimación con líquidos adicionales cuando ya no exista una respuesta fisiológica.
Manejo juicioso de los fluidos es importante para evitar las complicaciones del edema
pulmonar y la sobrecarga de volumen.

Vasopresores
Las siguientes recomendaciones para medicamentos vasoactivos son similares a las
pautas de 2012. La norepinefrina sigue siendo el agente de primera línea para el
soporte de la presión arterial. Se debe considerar que la vasopresina a una dosis de 0.03
unidades / minuto disminuye la dosis de norepinefrina o aumenta el PAM con un
objetivo PAM ≥ 65 mm Hg. La epinefrina se considera el agente de segunda línea. La
dopamina debe considerarse en lugar de la norepinefrina solo en pacientes con
bradicardia relativa o absoluta que tienen un bajo riesgo de taquiarritmias. La
dobutamina todavía se recomienda para pacientes con hipoperfusión persistente a
pesar del volumen intravascular adecuado y la administración de vasopresores. Sin
embargo, la dosis inicial de dobutamina ya no se especifica en las pautas de 2016. En la
actualización de 2016, la fenilefrina ya no se recomienda para el tratamiento del shock
séptico fuera de los protocolos de investigación.
Detección y diagnóstico de fuente séptica
Las pautas de 2016 recomiendan que los sistemas hospitalarios tengan algún tipo de
programa de mejora del rendimiento que incluya la detección de pacientes con alto
riesgo de desarrollar sepsis. Los autores afirman que, aunque las características
específicas de estos programas pueden variar según los hospitales, la similitud entre
ellos es "un impulso hacia la mejora en el cumplimiento de los paquetes de sepsis y
guías de práctica como el SSC". Con respecto al diagnóstico, el comité continúa
recomendando la obtención de cultivos (incluida la sangre aeróbica y anaeróbica) antes
de iniciar los antibióticos, siempre que esto pueda hacerse de manera oportuna y no
demore la iniciación de la terapia antimicrobiana. Estos antimicrobianos idealmente
deben iniciarse dentro de 1 hora del diagnóstico de sepsis; sin embargo, esto puede ser
un punto de referencia difícil de alcanzar. Un estudio reciente demostró que el impacto
más significativo en la mortalidad relacionada con la sepsis fue la administración rápida
de antibióticos y se debe hacer hincapié en la iniciación temprana. A diferencia de la
iteración anterior, las pautas de 2016 no recomiendan el uso de 1,3-β-D-glucano o
anticuerpos anti-manano si la candidiasis invasiva es un diagnóstico potencial porque el
valor predictivo negativo de estas pruebas es demasiado bajo para justificar su uso para
guiar las decisiones de terapia.
Antimicrobianos
Las directrices de 2016 recomiendan administrar antimicrobianos empíricos de amplio
espectro que cubran todos los patógenos probables, incluidas las bacterias y
potencialmente los virus / hongos (según los factores de riesgo del paciente). El
régimen antibiótico empírico inicial para los pacientes en choque séptico debe incluir al
menos dos antibióticos de diferentes clases (terapia de combinación) dirigidos a los
patógenos más probables. El tratamiento debe reducirse una vez que se haya
determinado el patógeno y sus sensibilidades antimicrobianas o cuando el paciente
demuestre una mejoría clínica. Sin embargo, los pacientes con bacteriemia, sepsis
neutropénica o sepsis sin shock no requieren una combinación de terapia con
antibióticos. Esta es una diferencia notable con respecto a la recomendación de 2012 de
que la sepsis neutropénica se trate con antimicrobianos de combinación empírica. Los
autores señalan, sin embargo, que estas recomendaciones no excluyen el uso de
múltiples antibióticos si el objetivo es ampliar el espectro de patógenos cubiertos.
Con respecto a la duración del antibiótico, la terapia de combinación (ya sea empírica u
objetivos) en pacientes con shock séptico debe reducirse a monoterapia en unos pocos
días si la mejora clínica o con evidencia de resolución de la infección. Esto es
ligeramente diferente de las pautas de 2012, que recomiendan no más de 3-5 días de
terapia de combinación empírica y disminución de la intensidad tan pronto como se
conozca el organismo responsable y las susceptibilidades. La duración total del
tratamiento debe ser de 7 a 10 días para las infecciones con sepsis o shock séptico; sin
embargo, algunos pacientes pueden justificar un curso prolongado si responden
lentamente al tratamiento, no tienen control de la fuente, tienen bacteriemia
con Staphylococcus aureus o tienen deficiencias inmunológicas o infecciones fúngicas /
virales.
Una nueva recomendación en 2016 es que los cursos de antibióticos más cortos están
indicados en pacientes cuya sepsis se resuelve rápidamente después de la fuente
anterior, los autores de 2016 recomiendan evaluaciones diarias para la posible
disminución de antimicrobianos. La falla para normalizar los niveles de procalcitonina
se ha demostrado recientemente en un estudio prospectivo multicéntrico como un
importante predictor de mortalidad. Para aquellos que inicialmente aparecen sépticos,
pero que posteriormente no tienen evidencia clínica de infección, también pueden
usarse para acortar o descontinuar la terapia antimicrobiana. Es importante tener en
cuenta que los hemocultivos pueden ser negativos en hasta un tercio de todos los
pacientes que padecen sepsis. Por último, la campaña no recomienda antibióticos
profilácticos para estados inflamatorios no infecciosos como quemaduras o pancreatitis
grave.

Fuente de control
La identificación inmediata de una fuente infecciosa es crítica y, cuando el control de la
fuente es posible, la intervención debe ocurrir tan pronto como sea práctico desde un
punto de vista médico y logístico. Los catéteres de acceso intravascular que son una
posible fuente séptica deben eliminarse tan pronto como se establezca un acceso
alternativo. Ninguna de estas recomendaciones es nueva desde 2012, pero el comité
eliminó las recomendaciones anteriores sobre el momento de la intervención para la
necrosis peripancreática y la sugerencia de que se emplee la técnica menos invasiva
para lograr el control de la fuente. Sin embargo, estos principios aún se incluyen en el
texto de las directrices de 2016 y probablemente sean sólidos a pesar de que no haya
pruebas suficientes para que el comité los incluya como recomendaciones.
Corticosteroides
Las recomendaciones de SSC para los corticosteroides se simplifican significativamente
en las guías de 2016, y muchas de las recomendaciones anteriores se eliminaron debido
a la falta de evidencia de apoyo suficiente. Los corticosteroides deben administrarse
empíricamente (hidrocortisona 200 mg por vía intravenosa al día en dosis de bolo
dividido) en pacientes en shock séptico solo si el tratamiento con vasopresores y la
reanimación con líquidos no logran la estabilidad hemodinámica. La estimulación con
ACTH y las pruebas de cortisol al azar tampoco se recomiendan para determinar la
necesidad de iniciar la terapia con esteroides. A pesar de la recomendación de que los
esteroides deben continuarse hasta que se suspendan los vasopresores, todavía no hay
un consenso claro sobre el momento óptimo de inicio y la duración total del
tratamiento con esteroides.
La evidencia con respecto a la eficacia de los corticosteroides para la atenuación y la
prevención del shock séptico sigue siendo conflictiva. Yende et al. En una editorial
reciente señalaron que la variación en los resultados de los ensayos clínicos puede
reflejar la "amplia gama de efectos biológicos" causados por la exposición a
corticosteroides. Destacan además que "el equilibrio relativo de estos efectos puede ser
difícil de predecir". Esto es particularmente importante cuando se usan esteroides en la
sepsis porque los pacientes exhiben temprano en el curso de la enfermedad tanto
elementos de inflamación como inmunosupresión. La adición de un agente
inmunosupresor, como los corticosteroides, puede tener efectos no deseados en la
restauración del equilibrio del sistema inmune, mientras que sus propiedades
antiinflamatorias pueden ser muy deseables al principio de la sepsis. Se están llevando
a cabo múltiples ensayos clínicos grandes en curso para delinear aún más el papel de los
esteroides en el tratamiento de la sepsis (ClinicalTrials.gov
identificador NCT01284452 para sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda, y
ClinicalTrials.gov identificador NCT01448109 para shock séptico).
Administración de productos sanguíneos
No hay cambios significativos en las pautas de 2016 con respecto al uso de productos
sanguíneos y la acumulación continua de nuevas pruebas que respaldan un objetivo
transfusional más restrictivo. Una vez que los pacientes se han estabilizado de su shock
séptico, la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir si la hemoglobina es <7 g / dl
excepto en situaciones de hipoxemia severa persistente, isquemia miocárdica,
hemorragia aguda o cardiopatía isquémica activa. Un reciente análisis post hoc del
TRISS (Requisitos de transfusión en shock séptico) investigó más a fondo el papel de la
meta de transfusión restrictiva de 7 g / dL en aquellos con comorbilidades significativas,
incluida la enfermedad pulmonar crónica y las neoplasias hematológicas. No hubo
beneficio de supervivencia para un umbral de transfusión más liberal de 9 g / dL en
comparación con 7 g / dL.
La eritropoyetina no se recomienda para tratar la anemia relacionada con la sepsis. El
plasma fresco congelado (PFC) solo debe administrarse en pacientes con anomalías de
la coagulación y sangrado activo o procedimientos planificados; La FFP no está
indicada únicamente para la coagulación desordenada identificada en pruebas de
laboratorio. Sin embargo, las transfusiones de plaquetas deben realizarse cuando los
niveles bajan a ≤10 000 / mm3 en ausencia de hemorragia o por debajo de ≤ 20 000 /
mm 3 si existe un alto riesgo de hemorragia. Para los pacientes con hemorragia activa o
cirugía planificada / procedimientos invasivos, se recomienda la transfusión al nivel de
plaquetas de 50 000 / mm 3 .
Ventilacion mecanica
Los pacientes que sufren ARDS inducido por sepsis aún deben ser manejados de
acuerdo con los protocolos ARDSnet, incluida la ventilación a un volumen tidal de 6 ml /
kg de peso corporal previsto. El objetivo inicial de presión de meseta debe ser ≤30 cm
H 20. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe usarse para prevenir el
colapso de los alvéolos y el barotrauma resultante de ciclos repetidos de inflación /
colapso. Con este fin, se sugieren niveles más altos de PEEP para pacientes con SDRA
de moderado a severo. Las recomendaciones con respecto al posicionamiento prono en
pacientes con SDRA inducido por sepsis se han actualizado para sugerir una posición
prona para pacientes con una relación PaO2 / FIO2 ≤150 mm Hg, a diferencia de la
relación previamente recomendada de PaO2 / FIO2 ≤100 mm Hg.
En ausencia de hipoperfusión tisular, el SSC continúa recomendando una estrategia
conservadora de infusión de líquidos en pacientes con ARDS inducido por
sepsis. También recomiendan ensayos de respiración espontánea y el uso de un
protocolo de destete en pacientes ventilados mecánicamente que pueden tolerar el
destete, pero las guías de 2016 no ofrecen criterios específicos para determinar qué
pacientes deben considerarse para la extubación. Las pautas de 2016 aún recomiendan
el uso de agentes bloqueadores neuromusculares durante ≤48 horas en pacientes con
ARDS inducido por sepsis y una relación PaO2 / FIO2 ≤150 mm Hg.
Sedación, control de la glucosa, terapia de reemplazo renal y terapia con bicarbonato
Las recomendaciones de 2016 sobre sedación, control de la glucosa, terapia de
reemplazo renal (TRR) y terapia con bicarbonato permanecen esencialmente sin
cambios desde 2012. En resumen, la sedación continua o intermitente en ventilación
mecánica debe minimizarse cuando sea posible. Un agente terapéutico potencial para
lograr una sedación más ligera, la dexmedetomidina, se investigó recientemente en un
ensayo controlado aleatorizado publicado en abril de 2017 en JAMA . La
dexmedetomidina es un sedante agonista alfa2 altamente selectivo que tiene
propiedades antiinflamatorias potenciales. Aunque no mejoró la mortalidad ni los días
sin ventilación en comparación con los regímenes de sedación estándar, incluidos el
propofol y el midazolam, pero logró un mejor control de la sedación leve y sería
razonable considerar una estrategia de sedación que favorezca a la dexmedetomidina.
Se deben tratar los niveles de glucosa por encima de 180 mg / dL, con una glucosa
objetivo de <180 mg / dL. Los niveles de glucosa se deben medir cada 1-2 horas hasta
que se alcance un régimen de insulina estable y cada 4 horas a partir de entonces. El
bicarbonato de sodio debe reservarse para mejorar la hemodinámica o disminuir las
necesidades de vasopresores para pacientes con un pH <7,15. La TRR continua o
intermitente está indicada en pacientes con sepsis e insuficiencia renal aguda,
prefiriéndose terapias continuas en pacientes hemodinámicamente inestables para
minimizar la hipotensión. Una de las nuevas pautas de 2016 es la recomendación de
evitar el uso de RRT en pacientes con sepsis y riñón agudo únicamente por un aumento
de creatina u oliguria en ausencia de otras indicaciones para la hemodiálisis.
Profilaxis de tromboembolismo venoso y úlcera por estrés
Todos los pacientes deben recibir profilaxis de TVP, preferiblemente con heparina de
bajo peso molecular en comparación con heparina no fraccionada en ausencia de
contraindicaciones. La profilaxis mecánica debe usarse además de la profilaxis
farmacológica y en pacientes para quienes la profilaxis farmacológica está
contraindicada. profilaxis de úlcera de estrés con bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones (PPI) se debe utilizar sólo en pacientes con sepsis o shock séptico y
factores de riesgo para la hemorragia gastrointestinal superior. Ya no hay una
preferencia en las pautas para los PPI sobre los bloqueadores H2.
Nutrición
La nutrición enteral temprana debe administrarse en pacientes con sepsis o shock
séptico que pueden tolerar la alimentación enteral. Tanto el suministro trófico (500 kcal
/ día límite) como el completo enteral pueden ser apropiados en ciertas
circunstancias; ya no existe una recomendación para evitar la alimentación enteral
completa durante la primera semana en todos los pacientes con sepsis o shock séptico.
Si los alimentos tróficos son la estrategia de alimentación inicial, la tasa de
alimentación debe aumentar según la tolerancia del paciente. Las pautas de 2016
incluyen una nueva recomendación para evitar el control de rutina de los residuos
gástricos, en lugar de medirlos únicamente en pacientes que demuestran intolerancia
alimentaria o que se considera que tienen un alto riesgo de aspiración. Otra novedad de
las directrices de 2016 es la sugerencia de utilizar agentes procinéticos y colocar tubos
de alimentación en posición pospilórica en pacientes con intolerancia alimentaria.
Objetivos de cuidado
El SSC continúa recomendando la participación en las metas tempranas de la discusión
de la atención con los pacientes y los miembros de la familia, utilizando estrategias de
cuidados paliativos cuando sea apropiado. Estas discusiones deben iniciarse dentro de
las 72 horas de la admisión a la UCI.

Conclusiones
Las últimas décadas de investigación de la sepsis han ayudado a los médicos a
comprender mejor la importancia de identificar la sepsis tempranamente y tratarla
agresivamente. No obstante, todavía hay mucho debate sobre cómo identificar a estos
pacientes y qué criterios son más predictivos para el desarrollo de sepsis y shock
séptico. Las actualizaciones recientes, particularmente las recomendaciones con
respecto a los puntajes SOFA y qSOFA, hacen operativas las definiciones de sepsis en
un modelo clínicamente útil que puede ser utilizado por los médicos para identificar a
los pacientes con mayor riesgo de deterioro. La falta de progreso en la reducción de la
mortalidad en el tratamiento de la sepsis a pesar de la inversión extraordinaria de los
recursos de investigación pone de relieve la variabilidad en los pacientes con sepsis.

Citacion de articulo:

Plevin R , Callcut R
Actualización en las pautas de sepsis: ¿qué es realmente nuevo?
Trauma Surgery & Acute Care Open 2017; 2: e000088. doi: 10.1136 / tsaco-2017-000088