Mesa XI

Reposición
hidroelectrolítica y
hemoderivados en el
paciente traumático
grave

Dª. Esmeralda Rúa Sanz.

Enfermera - SUMMA112
 HEMORRAGIA MASIVA
Hemorragia que amenaza la vida y requiere transfusión urgente y masiva de hemoderivados.

PARÁMETROS CLÍNICOS: PARÁMETROS VOLUMÉTRICOS:

• Grado III y IV de la clasificación de ACS • Pérdidas ≥ 150 ml/min + 10 min.
• Pérdidas del 50% de la volemia en 3 h.
• Transfusión de 4U de CH en 1 h.
Reanimación de control de daños Detención de la hemorragia
en pacientes traumáticos graves Hipotensión permisiva
con hemorragia masiva y con
Limitación en el uso de cristaloides/coloides
triada letal
Resucitación hemostática
Control precoz de la coagulopatía
Cirugía de control de daños
 REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
Reposición inicial según la pérdida de sangre y en la respuesta • Cristaloides isotónicos
hemodinámica a la administración de fluidos.
balanceados (1A)
Asegurar la perfusión básica de órganos vitales (hipotensión permisiva)
durante un mínimo tiempo para mantener la función adecuada, hasta • Coloides (1B)
control de la hemorragia.
• Hemoderivados (1B)
Administrar volumen protegiendo la capacidad de formación de coágulos
estables. • Vasopresores

• TAS 80-90 mmHg (1C)

• TAS > 110 mmHg en TCE o lesión
medular para control de la PPC (1C)
Cristaloides isotónicos balanceados
• De elección inmediata, con restricción del aporte de volumen.
• Máximo 2 litros.
• Recomendación de cristaloides balanceados para evitar hipercloremia (ringer lactato y ringer
acetato, solución de Hartman, isofundina y plasma-Lyte)
• Soluciones hipertónicas: TCE y lesiones penetrantes en tronco (2C).
• En hospital: evitar su uso, o al menos limitarlo al mínimo tiempo posible. (Major trauma:
assessment and initial management NICE guideline Published: 17 February 2016)

Med Intensiva 2015;39:483-504 - Vol. 39 Núm.8 DOI:

10.1016/j.medin.2015.05.002
Documento multidisciplinar de consenso sobre el
manejo de la hemorragia masiva (documento
HEMOMAS)
J.V. Llau, F.J. Acosta, G. Escolar, E. Fernández-Mondéjar.
• Si el paciente está normotenso (TAS > 80-90 mmHg)
no administrar cristaloides. Ni siquiera 500 ml según
este estudio.
• Si el paciente está hipotenso (TAS < 80-90 mmHg)
administrar cristaloides. La recuperación de la
presión arterial se asoció a menos mortalidad en
este estudio.
• Si hay TCE, la TAS ≥ 80 mmHg.
• En traslados prolongados el tema aún es
controvertido y debe ser analizado caso a caso.
Coloides
• Interfieren en la formación del coágulo y en su estabilidad.
• De segunda elección cuando no sea posible el control de TAS solo con cristaloides (1A)
• Solo en extrahospitalaria siempre que no se dispongan de hemoderivados. A evitar en hospital.
• Utilizar dosis dentro de los límites establecidos para cada solución y paciente (1B).
• Máximo 1 litro.
Resucitación hemostática
Escala ABC
(Assessment of Blood Consumptions)
• Uso inmediato de sangre y hemoderivados para tratar la
coagulopatía intrínseca traumática y prevenir el desarrollo de Parámetro SI NO
coagulopatía dilucional. TAS ≤ 90 mmHg 1 0
FC ≥ 120 lpm 1 0
• Escala ABC (Assessment of Blood Consumptions): Capacidad Mecanismo penetrante 1 0
predictiva para una TM
FAST + para líquido libre
1 0
(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

Capacidad predictiva de TM:

2 puntos: 38%
3 puntos: 45%
4 puntos: 100%

Resucitación
hemostática
Control seriado de parámetros hematológicos:
• Detectores precoces de la coagulopatía.
• Guía en la pauta de TRANSFUSIÓN MASIVA (TM).
• Indicadores del pronóstico del paciente.
• «Point of care»
OBJETIVOS ANALÍTICOS EN HM
• Hemoglobina > 7-9 gr/dl
• Hematocrito > 30%
• Lactato < 4 mmol/l
• Exceso de bases > -6 , pH > 7,3
• Calcemia > 2 g/l, Ca iónico ≥ 0,9 mmol/l
• Pruebas de coagulación:
• Tiempo de protrombina: 15 seg
• INR < 2
• Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA): 10 seg
• Fibrinógeno >150 mg/dl
• Plaquetas: 50.000 /µ (100.000 en TCE)
• Test viscolásticos:
• tromboelastografía (TEG)
• tromboelastometría rotacional (ROTEM®)
 CONCENTRADO DE PLASMA FRESCO
Transfusión masiva (TM) HEMATÍES CONGELADO
• Transfusión de la mitad del volumen (CH) (PFC)
sanguíneo en 4h.
• Más de un volumen sanguíneo en 24h.
PROTOCOLO
• Administración de al menos 10U de CH DE HM
en las 24h siguientes.

Volumen sanguíneo aproximado:

• Adulto y niño: 70 ml/kg PLAQUETAS FIBRINÓGENO
• Lactante: 80 ml/kg
Protocolo de hemorragia masiva (PHM)
• PAQUETE INICIAL: sangre 0 negativo no cruzada (2-4 CH), plasma AB (-) y plaquetas de donante único.
• Pruebas cruzadas a Banco de Sangre para estudio de compatibilidad sanguínea.
• 4-6 unidades de plasma descongelado (tiempo de espera de hasta 45 min).
• PAQUETES: 4 CH (2 sin cruzar y 2 cruzándose); 4 PF descongelándose; 1 Pool de Plaquetas y 2 gr de
fibrinógeno (dosis inicial, después según ROTEM cada hora).
• Paquetes cada 30 minutos hasta que se desactiva el PHM.
• Ratio CH:PFC = 1,5. Ratio CH: plaquetas = 5-6:1. Ratios alcanzados a las 6, 12 y 24 horas.
• En pacientes con antiagregantes plaquetarios: 1 Pool Plaquetas con AAS y 2 Pool Plaquetas con
Clopidogrel o doble antiagregación.
 Pautas de perfusión
• Identificación positiva del paciente y comprobación del número de identificación de la bolsa.
• Comprobar que el grupo sanguíneo del paciente se corresponde o es compatible con el de la unidad de
sangre o componente.
• Todos los componentes sanguíneos deben ser administrados con un filtro en línea, con un tamaño de poro
de 170-260 μm, capaz de retener coágulos, fibrina y otras partículas.
• Llenar la cámara de goteo SOLO hasta la mitad.
• Un mismo filtro no podrá ser utilizado más de 4 horas.
• En TM: realizar el calentamiento del producto. La exposición a T> 40ºC puede producir hemólisis.
• Registrar en la historia del paciente (obligación legal):
• Consentimiento informado (pt/familiar) o el motivo por el que no se solicitó.
• Fecha y hora de la transfusión, la persona que la administró y el tipo y código de identificación del producto transfundido.
 Infusión de hemoderivados

• Calibre mínimo de la aguja para transfusión de 18-20 G.

• No añadir ningún fármaco o solución a los componentes sanguíneos, a excepción de la
solución salina isotónica al 0,9%.
• La infusión simultánea de fluidos y/o fármacos a través de catéteres centrales de múltiples
luces no debería recomendarse de manera rutinaria.
• Fibrinógeno: administrar por vía diferente a la del ácido tranexámico.
Fibrinógeno
• Es el primer factor de la coagulación que disminuye sus niveles.
• La administración precoz de concentrado de fibrinógeno asegura la firmeza del coágulo.
• Niveles elevados de fibrinógeno compensan cifras bajas de plaquetas, pudiendo incrementar la firmeza
del coágulo incluso con cifras de plaquetas < 10.000. (B. Mitra,T.H. Rainer,P.A. Cameron. Predicting massive
blood transfusion using clinical scores post-trauma. Vox Sang., 102 (2012), pp. 324-330).
• Dosis:
• INICIAL: 2 gr.
• SIGUIENTES: según las pruebas de laboratorio realizadas cada hora.
 Ácido tranexámico
• Administración precoz, en las 3 primeras horas.
• Efectos adversos: cardiovasculares (hTA), convulsiones, náuseas, vómitos, y dolor abdominal.
• Dosis inicial: 1 gramo en 10 minutos. Puede administrarse de las siguientes formas:
• IV directa, a una velocidad de 1ml/min MUY LENTO.
• diluir 1 g hasta 50 ml de SSF 0,9% y pasar en 10 minutos vía IV.
• administración IM profunda: si no hay vía venosa.
• Mantenimiento: dosis de 1 gramo en 8 horas
Concentrado de complejo protombínico
(CCP)
• Reversión del efecto anticoagulante de fármacos antivitamina-K (warfarina y acenocumarol).
• CCP de cuatro factores: II, VII, IX y X.
• Dosis:
• INICIAL: 50 UI/kg
• SIGUIENTES: según INR. Si INR < 1,5 NO administrar.

• Administrar VITAMINA K, 10 mg IV.

Conclusiones
El trauma grave es una patología tiempodependiente. La reposición hemoderivados también.

Infundir volúmenes mínimos para conseguir la hipotensión permisiva, hasta control de la hemorragia.

Utilización mínima imprescindible de cristaloides isotónicos balanceados y coloides.

Implementar en todos los hospitales el protocolo de hemorragia masiva.

PHM: CH + PF + Plaquetas + fibrinógeno + ácido tranexámico.

Mesa XI

Reposición hidroelectrolítica y hemoderivados en el paciente

traumático grave
Dª. Esmeralda Rúa Sanz. Enfermera - SUMMA112