Colexio Oficial

de Psicoloxía
de Galicia

CAAADEXIR
INFORMACION GENERAL
lr
N" de identificación de[ paciente: No de historia:

Nombre: (r )

Dirección:

Remitido por: Fecha de [a admisión:

i

Fecha de [a entrevista: (2) Entrevistador: (3)

Centro de investigación: (4) Procedencia: (5)

Fecha de nacimiento: (6) Edad: (7) Sexo: (8)

Estado civi[ (actuat) (e)

Ocupación principa[ (Especificar otendiendo aL lllanual):

(10)

EVALUAC¡ÓN INDEPENDTENTE POR EL EqUrpO MÉD|CO

Nombre de[ miembro del equipo:

Categoria: Fecha:

VaLoración ctínica de [a gravedad de [a demencia: (0-4) (12)

VaLoracjón clínica del grado de intensidad de los síntomas depresivos: (0-4)

(13)

Edita: TEA Ediciones, S.A.; Fray Bernardino de Sahagún ,24 - 78036 MADRID.
Prohibida [a reproducción total o parciat. Todos Los derechos reseryados.
Printed in Spain. lmpreso en España.

I
 SECCIÓN A. ENTREVISTA CON EL PACIENTE / SUJETO
(Hora de inicio de [a entrevista.con e[ sujeto) :

Colexio Oficial
de Pscoloxla
PARTE I 28. Pérdida o aumento de peso de Galicia

Preguntas relacionadas con el estado actual I No I Perdido E Ganado

29. Capacidad de afrontamiento
Error
(0)
Acierto
(1)
ENo trSí
30. Capacidad de decisión
14. Nombre tl tl trNo ISí
15. Edad tr tr 31. Pérdida de interés
16. Fecha nacimiento tl Ll 0ENo 1 tr A veces
17. Edad cuando dejó e[ cotegio:
2 E La mayoría de las veces
17a. Años de escotaridad:
32. Pérdida de energía f] No trSí
18. Años educación posterior:
Tipo de formación:
33. Buscar estar soto E No trsi
34. Capacidad de concentración
Grado de escotaridad:
19. Actuatmente vive en:
ENo trSí
35. Ententecimiento de[ [enguaje
! Hospital ! Residencia E Asito ENo trSí
- Casa, con cónyuge ! Casa, soto 36. Ententecimiento deI pensamiento
E Con famitiar o amigo
ENo trSí
37. Sensación de estar deprimido
F unci ón ce reb rovo scula r
0ENo 1 ! Ocasionatmente
20. ¿Dotor de cabeza? 2 E La mayoría de las veces
E No o rara vez
38. Duración de [a depresión: meses
fl Más de una vez por semana
39. Motivo de [a depresión
21. ¿Mareos?
tr No ! Afticción/pérdida
E No o rara vez
! Dueto ! Otros:
E Más de una vez por semana
40. ¿Diferente a estar triste?
22. ¿Caídas?
E No o rara vez
ENo trSí
41. ¿Puede ser animado?
E Más de una vez por semana
ENo TSí
23. ¿Pérdida repentina de fuerza, visión, etc.?
42. ¿Afecta a todo?
ENo trSí ENo trSí
43. Cambio durante e[ día
Sueño
tr No tr Sí (s, es por lo mañana)
24. Dificuttad para conciliar e[ sueño 44. ¿Cutpabitiza a otros?
INo trSí E No tr Sí E Se autoculpabitiza
25. lnquietud o insomnio 45. Sentimiento de cutpa
No trSí E No I A veces ! La mayoría de
26. Patrón de sueño modificado las veces
- No ! A veces I La mayoría de 46. Sentimiento de cara a[ futuro
las veces 0 ! Neutrat, optimista 'l ! Pesimista
47. ¿Piensa que [a vida no merece [a pena?
Ánimo depresivo ENo trSí
27. Pérdida o aumento de apetito 48. Pensamientos suicidas
I No ! A veces ! La mayoría de ENo ! Ocasionates
Ias veces Repetidos lntento de suicid
 T 67. Se pierde en [a vecindad
Colexlo Oficial
de hicoloía
de Gallcia

49. tenso por cosas insignificantes?

ENo trSí
¿Más
68. Duraciónprobtemas:
ENo trSí 69. Forma de aparición de probtemas
50. ¿lrritabte a[ límite? 0 E Graduatmente
[] No ESí 1 E Repentinamente
51. ¿Muy ansioso o atemorizado?
70. Proceso de evotución desde que empezó
ENo trSí
E Mejor I Peor I Permaneció iguat
52. ¿Ansioso y con matestar físico?
E No L-lSí
53. Situaciones provocadoras de ansiedad
Atusiones aI pasado
E No t-l Sí
71.

54. Ataques de miedo o Pánico ENo Sí

72. Dificuttad para encontrar patabras
fl No tl Sí
No
55. Duración de esos ataques: meses E -Sí
73. Duración de [a dificultad: - meses

Activ i dad es coti di anas

Síntomas poranoides y psicóticos
56. Dificultad aI iniciar movimientos
No Sí
74. Atucinaciones auditivas
rNo Sí Contenido:
57. Caminar más lento
No Sí
75. Duración: MCSCS
58. Letra más pequeña o tembtorosa
76. Atuci naciones visuates
No 5í
59. Cambios en expresión facia[
- No tr Sí Contenído:

No Sí
meses
Duración:
60. Ayuda en cambio de dinero
No Sí ¡Problemos de cálculo)
78. ¿Totatmente despierto cuando [e ha
sucedido?
61. Dificuttad en tareas domésticas
No
INo L]Sí
79. ¿Creyó que era rea[ [a atucinación?
Dificuttad
lmposibitidad
ENo -Sí
entrevistador)
80. Sentirse observado o esPiado
62. ¿Causas físicas? (según
No
lf No l=rSí Contenido:
E Parciatmente 81. Duración:
E Totatmente 82. Percepción de estar siendo controtado
63. Dificuttad en control de vejiga
No trSí Contenido:
E
ENo
E Ocasional 83. Duración:
E Frecuente 84. Sensación extraña respecto a su cuerpo

Memoria
E No tl Sí Contenido:
64. Probtemas de memoria 85. Duración: MCSCS
E No [-] Sí
86. Motestia o interferencia a nivel físico
65. Otvida a menudo dónde deja sus cosas
I No tr Sí Contenido:
ffNo trSí
66. Otvida nombres de personas íntimas 87. Duración: MCSCS
E No []Sí
I PARTE II
Preguntas sobre antecedentes personales
,l05. Hijos varones (vivos o fattecidos)
88. Diagnóstico crisis cardiaca
! Ninguno Número:
-No EUna IDos EMás
106. Hijas (vivas o fattecidas)
89. Diagnóstico de presión atta
E Ninguna Número:
ENo trSí ,l07. Hermanos varones (vivos o fattecidos)
90. Diagnóstico de apoptejía
0ENo lEUna 2EDos 3trMás
I Ninguno Número:
108. Hermanas (vivas o fattecidas)
91. Gotpe en cabeza con pérdida de
I Ninguna Número:
conocimiento ,l09. Lugar entre los hermanos:
ENo E Una ! Dos trMás
92. Crisis epitépticas 110. Edad de [a madre, si vive:
ENo 1'lla. Edad de [a madre a[ morir:
t [,] Sóto en [a infancia 1 I 1b. Edad de[ sujeto a[ fattecer ésta:
! Posteriormente I 12. Edad del padre, si vive:
[_j Actuatmente
I 13. Edad del padre cuando fatteció:
93. Fumador (20 o más cigarrittos día)
114. Famitiares femeninos con probtemas de
ENo trSí memoria
94. Bebedor (más de 10 unidades diarias
! Ninguno Número:
durante 2 semanas)
1 15. Famitiares mascutinos con probtemas de
- No tr Sí Consumo diario: memoria
! Ninguno Número:
95. ¿Ha pensado que bebía en exceso? I16. Famitiares femeninos con infarto cardiaco
-No ESí ! Ninguno Número:
96. Probtemas causados por [a bebida
I 17. Famitiares mascutinos con infarto cardiaco
No !Sí ! Ninguno Número:
97. Fármacos
1 18. Famitiares femeninos con apoptejía
I No I Tranquitizantes E Ninguno Número:
I Hipnóticos E Barbitúricos 119. Famitiares mascutinos con apoptejía
! Estimutantes ! Otros ] Ninguno Número:
tr Más de uno a [a vez 120. Familiares femeninos con hipertensión
98. ¿Se considera una persona nerviosa?
! Ninguno Número:
ENo trSí l2l. Famitiares mascutinos con hipertensión
99. Tratamiento por enfermedad mentat:
L-1Ninguno Número:
E No Número de episodios: 122. Famitiares femeninos con diabetes
100. Reacción a fármacos [] Ninguno Número:
ENo trsi ,l23. Famitiares mascutinos con diabetes
101. Reacción a
fárm acos con pérdida det I Ninguno Número:
conocimiento 124. ¿Tuvo diabetes e[ sujeto?
ENo trSí ENo trSí
102. Reacción a fárm acos con confusión ,l25. Famitiares femeninos con Parkinson
trNo trSí I Ninguno Número:
103. Reacción a fárm acos con fiebre 126. Familiares mascutinos con Parkinson
ENo trSí Ninguno Número:
104. Reacción a fárm acos con hospitatización 127. ¿Tiene Parkinson e[ sujeto?
ENo trSí No trSí
128. Famitiares femeninos con Síndrome Down
! Ninguno Número:
,l29. Famitiares mascutinos con Síndrome Down
E Ninguno Número:
,l30.
¿Tiene e[ sujeto síndrome de Down?
ENo trSí
I 3l . Famitiares
femeninos con leucemia
f l Ninguno Número:
,l32. Famitiares mascutinos con leucemia
E Ninguno Número:
,l33.
¿Tuvo leucemia e[ sujeto?
ENo trSí
,l34. Famitiares femeninos con cáncer
E Ninguno Número:
,l35. Famitiares mascutinos con cáncer
I Ninguno Número:
136. ¿Tuvo e[ sujeto cáncer?
ENo trSí
137. Famitiares femeninos con trastorno
emocionaI
E Ninguno Número:
138. Famitiares mascutinos con trastorno
emocionaI
! Ninguno Número:
 NOTAS:

1o) La mayorío de los ítems de esta sección se valoran cuantitotivamente. Por ello, debe
anotarse lo puntuación en la casilla que figura en el margen derecho. En esta sección,
los respuestas correctas se puntúon como uno y los incorrectas como cero. En otro
coso, el volor de la respuesta se indica en cada cosilla.

2o) A partir de los ítems de esta sección se calculon los puntuociones totales en:

el de los valores que oporezcon en las cosillas ;

lvllvlSE= Suma

el CAMCOG=SunI de los valores de las casillasVmás los no precedidas de

asterisco.

3o) No se ha previsto cosilla para Ia puntuoción de las preguntos *añodidos. en la adopta-

1r ción espoñola con el fin de no alterar los criterios de puntuación final de las pruebas.

Puntuación Puntuación

Tiempo ,l39. Día de ta semana 156. Mostrar lápiz

Retoj Total
140. Día del mes
l4l. Mes 157. Nombrar -
-Lápizobjetos
142. Aito _ Zapato / sandatia
Máquina de escribir
143. Estación del año
- Báscuta
Mateta
tugor 144. País (cc.AA.) Barómetro
I 45. Provincia(comarca)
_ Lámpara Totol
146. Ciudad
147. P.so del edificio
148. Nombre del tugar Puntuación
I 58.

149. Cabeza hacia detante

I 50. Tocar oreja derecha
l5l. Mirar a[ techo antes que at sueto
1 52. Tocar hombros con dos dedos

Comprensión: respuesta verbal Totol según tablo

,l53. esto un hotet?
¿Es
154. Puebtos mayores que ciudades
Tabfla de puntuaeién:
,l55. Radio antes que TV en e[ país
0=0; 1a4=1;
5a9=2; 10a14=3;
15a19=4; 70a24=5
Másde25=6
 Puntuación ente
Recue rd o i nf o rmo ci ón reci ton
159. Acción con martitto 172. Nombre del rey actua[
160. Compra de medicinas 173. Sucesor
161. Puente Máx.=2 174. Presidente de[ Gobierno
162. Qué es una opinión Máx.=2 175. Noticias recientes
Fijación
Puntuación 176. Tres objetos:
I 63. *En un trigat... - Petota _ Cabalto Manzana
,l63a. *Ni sí ni no...-
- *
Total
Máx.=3

Puntuación 177. N" de repeticiones:

Recuerdo Puntuación
I 64. Recuerdo de objetos 178. Contar hacia atrás a partir de 20
Zapato / sandatia 0 Dos o más errores
- Máquina de escribir 1 Un error
- Báscuta
Mateta
2- Correcto
Máx.=2
Barómetro
Lámpara
179. Restar 7 a partir de 100 Máx.=5
(1 punto por cada diferencia de 7)
Máx. =6
179a. Restar 3 a partir de 30
Reconocimiento
179b.Repetir 5-9'2
165. lmágenes anteriores
Zapato / sandatia Puntuación
- Máquina de escribir
- Báscuta 180. Objetos a recordar
Mateta _ Petota Cabatto Manzana
Barómetro
- -Total "
Máx.=3
_ Lámpara
Puntuación
Máx.=6
Recuerdo de informoción Puntuación l8l. Cierre los ojos
remota Anatfabeto
182. Manos detrás de [a cabeza
Anatfabeto

Puntuación
Copiar y dibujor
183. Copiar pentágono
,l84. Copiar espiral
185. Copiar casa
186. Dibujar reloj
Círcuto (o cuadrado)
- Números en posición correcta
- Hora correcta Totol
Máx.=3
Escritura: espontáneo

187. Escritura de frase

Anatfabeto
-
b
Praxis: ideacional Fluidez ideocional
188. Dobtado de PaPe[ 200a. Uso de objetos
Respuestas:
Mano derecha
Dobta Máx.=3
Sobre roditta Totol

189. Meter hoja en sobre

Escribir al dictodo
,l90. Escribir dirección
0- lncorrecto 1- AcePtabte
2- Correcto Anatfabeto
- Máx.=2

Proxis: ldeomotora
191. Decir adiós con [a mano
192. Cortar con tijeras
0- lncorrecto 1- AcePtabte
N" (Más de 8 correctas= B)
2 Correcto
No de perseveraciones
193. Cepittar dientes
0- lncorrecto 1- AcePtable Razonamiento visual

2 Correcto 200b. 1. c 2._A 3. _ E

Máx.=2 4.0 5._F 6._B

Total
Pu
iuntuación
194. Dinero
Personoies conocidos
195. Cambio
201. ¿Quién es?
Puntuación Rey
- Papa, ArzobisPo,obisPo
196. Repetir dirección
-
Juan Ptanas
- - Patamós
Reconocimiento de objetos
-42 - 202. Objetos desde angutos inusuates
_ Gafas ZaPato
- Tetéfono
-Taza -
Pensamiento obstracto
I 97. Semejanza "Perro-gato"
Reconocimiento de personol función

97a. Semejanza "rojo-verde"

203. Quién es o qué hace
1

I 98. Semeianza "Camisa-vestido"

tv\d L, - L 204. Estimación de [a hora actuat:

199. Seme janza "Mesa-sitta" 205. Duración estimada entrevista:

l_l,'¡ar.=z 206. Duración reaI entrevista:
200. Semejanza "Planta-animat"
l_l,na^.=z
 (A registrar al final de [a entrevista)

Observación No Sí Otras Observación No Sí

207. Aspecto descuidado tr tr 2,l9. Lenguaje muy rápido tr tr

208. No cotaborador tr tr 220. Lenguaje muy lento tr tr
209. Suspicacia tr tr 221. Restricción del lenguaje tr tr
2,l0. HostiI o irritable tr tr 222. Lenguaje disgregado tr tr
21 l. Absurdo, incongruente tr tr 223. Lenguaje farfultante tr tr
21 2. Lento y poco activo tr tr 224. Perseveración tr tr
213. lnquieto tr tr 225. Fatta de comprensión tr tr
214. Ansiedad y miedo tr tr 226. Conciencia obnubitada tr tr
215. Ánimo depresivo tr tr 227. Uso pecutiar de términos tr tr
Estupor depresivo tr 228. Habta consigo mismo tr tr
I 216. Ánimo cambiante tr tr 229. Atención disminuida tr E
ncontinencia emocionaI
I tr 230. Enjuiciamiento disminuido tr tr
217. Aptanamiento afectivo tr tr 231. Preocup. hipocondríacas tr tr
2,l8. Atucinaciones tr tr

SECCIÓN D. EXAMEN FíSICO DEL ENTREVISTADOR

232. Presión sistótica: 239. Movitidad

233. Presión diastótica: I lndependiente
234. Ref tej os osteotendi nosos E Bastón
NormaI E Mutetas o trípode
Hiperreftexia E Otra persona
Ctonus E Sitta de ruedas
Ausencia E Totat dependencia

235. Reftejos ptantares 240. Sordera

E Normal E Oye bien
! Extensor izquierdo E Con dificuttad
E Extensor derecho E No oye
E Ambos 241 . Deficiencias visuates
236. Signos extrapiramidates E No trSí I Ve bien

237. Hemiparesia E Con dificuttad

I Ninguna E Nove
[ .] lzquierda 242. Tembtor
I
E Derecha ! Ninguno

l E Ambas E En reposo
238. Marcha [] En acción

NormaI E En reposo y en acción

Amptia base 243. Dificuttad física que interfiera
Festinante con actividad manual ENo trSí
Paso pequeño 244. Movimientos ocutares
Otf oS(especificor):
anormates ENo ESí
245. Respiración disneica ENo trSí
 [¡Ji:j ':r '
de !::':
251. TAC o RMN dsC
246. Hemograma
E Normal E Anormal fl Normal E Anormal
252. EEG, SPECT o PET
247. 812 o ácido fótico, vitamina B

E Normal E Anormat E Norma[

tr EEG Anormal
248.13, T4, TSH tr SPECT/PET anormates

E Normal E Anormal tr SPECT/PET Y EEG anormates

253. VDRL, VlH, etc.

249. Crealinina, urea y etectrotitos
E Norma[ E Anormat E Normat E Anormal
254. ¿Exclusión de causas de
demencia
250. Pruebas de funcionamiento hepático
específicas?
E Normal I Anormal
trSí ENo

medicamentos que tome actuatmente; tiempo

Nombre, dosis Y trecuenc.ia á" uJrinittración de
prescritos. si procede, verifique en [a
aoroximado en que los ha estado toranáo. lnctuya fármacos

SECCTóN G. !NFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

--ññ"",*ir*r, Ñ;ÚJi^;r*;;á¿id"ñrrü, ieatizadas dura te [a entrevista' lnctuve
o respiratorios.
evidencia de trastornos vascutares, hepáticos
 SECCIÓN H. ENTREVISTA CON ALGÚN FAMIILIAR
DEL PACIENTE O CON OTRO INFORMANTE
Todos los ítems deben ser marcodos

255. ¿Cómo se ltevó a cabo? 265. Más terco/a o más (o menos) torpe
E Cara a cara tr Tetéfono E No E Menos tr Más
256. Retación con e[ sujeto 266. Duración de cambios en meses:
I I Esposo/a E Hermano/a 267. Forma de producirse
E Cuñado/a Ll Hijo/a 0E Graduatmente
[] Yerno/Nuera tr Amigo/a 1E
Repentinamente
E Cuidador/tutor 268. ¿Consciente del problema e[ sujeto?
[
Otro (especificar): E Totalmente
257. Frecuencia de contacto E Escasamente
Vive con ét/etta ENo
Diariamente
Más de una vez por semana
Mínimo una vez por semana 269. Recordar acontecimientos recientes:
Mínimo una vez a[ mes
0 E Ninguna dificuttad
Mínimo una vez a[ año
1 E Ligera dificuttad
2 E Gran dificuttad
PARTE I
270. Repetición misma pregunta
ítems acerca del trastorno actual
ENo trSí
27 1 . lnterpretación entorno
258. Cambio en su personalidad 0 E Ninguna dificultad
'l E Ligera dificuttad
ENo trSí
Especificar cambio: 2 E Gran dificuttad

259. Exageración de algún rasgo 272. Dificultad recordar listas cortas:

ENo trSí 0E Ninguna 1 E Ligera 2E Grande
260. Estado de ánimo cambiante
273. Dificuttad para moverse en e[ vecindario
t, 0ENo 0EMás 'l EMenos
0E Ninguna 1 E Ligera 2 E Grande
26,l. Más (o menos) irritabte
E No puede satir de casa
E No E Menos [] Más
274. Dificuttad para moverse en casa
262. Menos (o más) interés por los demás
ENo EMás [] Menos
0E Ninguna 1 E Ligera 2 E Grande
263. Situaciones difícites en púbtico ! Permanentemente en cama

ENo trSí 275. Duración dificuttades en meses:

264. Cambio en su conducta sexual 276. Proceso desarrotto de cambios
! Ningún cambio E Graduatmente
E Reducción en interés o actividad ! Repentinamente
! lncremento en interés o actividad 277. Conciencia de dificuttades
! Comportamiento sexuaI inadecuado
ENo trSí
E Otro (Especificar):
 296. Come o bebe más de [o habitual
Colexio Ofrial

278. Dective globat función menta[ de hicolola

de Ga[cla
ENo trSí
ENo trSí 297. Come cosas inadecuadas
279. Dificuttad para ptanificar futuro ENo trSí
E No E Leve E Grave 298. Dificultades para vestirse
280. Dificuttad de concentrarse 0 E Ninguna
E No Ll Leve E Grave 2 tr A veces se abrocha mal los botones
281. Más imputsivo que antes 4 tr A menudo secuencia equivocada
E t',lo E Leve E Grave ó E lncapaz de vestirse solo
282. Habtar mucho más o mucho menos 299. ¿Se orina o ensucia alguna vez?
E Ningún cambio tr Más 0E No
E Menos E Mutismo 2E lncontinencia urinaria ocasional
283. Habtar más del pasado 4E lncontinencia urinaria frecuente
0E No f trAveces 2EAmenudo 6I
lncontinencia dobte
284. Dificuttad de encontrar patabras 300. Tiempo con estas dificuttades
E t,lo trsi en meses:
285. Repite palabras o frases 301. Modo de desarrotto de dificuttades
E No perseveración E Graduatmente
E Perseveración E Repentinamente
286. Dificuttad en tomar decisiones
ENo trSí
287. Pérdida de habitidades 302. Cambio repentino a confusión
ENo trSí E I'lo trSí
288. Pensamiento confuso 303. Días o semanas de "ctaridad"
ENo t-] Sí ENo trsi
289. Duración de los cambios en meses: 304. Episodios de duración breve
290. Proceso desarrotto de las dificultades Ll 1',lo trSí
E Graduatmente 305. Normatidad tras [a confusión
L-''] Repentinamente ENo L] Sí

291. ¿Se han desarrotta escalonadamente? 306. ¿Peor at atardecer o por [a noche?
ENo LI Sí ENo trSí
292. Autoconciencia de [as dificuttades 307. Marcadas ftuctuaciones de atención
E De manera ctara ENo trsi
E En escasa medida 308. Tiempo de permanencia dificultad
en meses:
E No se da cuenta de etlas

293. Dificuttad con tareas normates 309. Pérdida de interés por las cosas

0ENinguna 'l ELigera 2EGrande lNo trsí

310. ¿Menos (o más) sociabte?
294. Más dificuttad para manejar dinero
0ENomás 1 ELeve 2EGrande E Ningún cambio
tr Más sociable

295. Dificultad para comer solo

E Menos sociable pero con alguna
interacción social
0 E Ninguna E Mucho menos sociable con poca o
2 E Desatiñadamente, sóto con [a cuchara ninguna interacción
4 E Atimentos sólidos sencittos 3l l. Autocutpabitidad sin motivo
6 E Tiene que ser alimentado [ ] I',lo TSí
 312. ¿Cree usted que está deprimido? c¡t"n9
33,|. ¿Se ha caído o ha estado a punto?
E t,lo trSí de Psl
de
0I Nooraramente
313. ¿Afecta a toda su vida cotidiana? 1 r.l Una vez a[ mes
E t',lo trSí 332. Tiempo desde que pasó por 1'vez
314. ¿Cuánto tiempo ha durado? en meses:
En meses: 333. ¿Apoptejía alguna vez?
3l 5. Forma de evotución E l.,lo trSí
E Graduat tr
Repentinamente 334. Tiempo desde que pasó [a 1u vez
316. Autoconciencia de depresión en meses:
E Tiene ctara conciencia de e[to
E Escasa ;i MEI!: N T:

E Ninguna 335. Dificuttades en su vida habitua[

E l.,lo E Atguna E Grandes
r,,,.:,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,i:ill 336. Probtemas para descansar
317. Dificuttad en concitiarto E No E Leves E Grandes
ENo trSí 337. Primer cambio notabte
318. lnquieto o despierto durante [a noche E Memoria
ENo L] Sí E Atteraciones cognitivas
319. Deambutación nocturna E Ánimo
ENo trSí E Personatidad
320. Despertar precoz E Otros (especificor):
ENo trSí 338. Tiempo desde primer cambio
321. Duerme mucho más de [o habitua[ en meses:
ENo trSí 339. Tiempo desde normatidad menta[
322. Tiempo que padece este trastorno en meses:
(en meses):
323. Forma de aparición y desarrotto
IGraduat ,iRepentinamente PARTE II
Antecedentes personales del sujeto
5íNToMAS PARANoIDES
324. Quejas de ser espiado o perseguido 340. Hipertensión, según médico
INo trSí ENo trSí
325. En caso positivo, ¿cuánto tiempo? 34,l. Ataque cardiaco
;
Duración en meses: ENo E Una vez
-l
326. Motestias por voces o visiones I Más de una vez
¡. ENo trSí 342. Diagnóstico de diabetes
327. En caso positivo, ¿cuánto tiempo? ENo trSí
Duración en meses: 343. Enfermedad de Parkinson
328. ¿Para é[ estas motestias son reates? ENo trsí
ENo trSí 344. Cambio reciente en escritura manual
INo
E Letra más pequeña
329. Sensación de mareo con debitidad [_] Otro cambio (especificar):
ENo trSí 345. Expresión faciaI más fija
330. Tiempo desde que pasó por 'lu vez ENo trsi
en meses: 346. ¿Desde cuándo? Meses:
347. Hijos con retraso mental o con sindrome
r
de Down PARTE III
Col96b'oficial

ENo t] Sí
Preguntas sobre antecedentes familiares
348. ¿Ha padecido atguna vez cáncer?
trNo ESí 360. Hijos tenidos (vivos o fattecidos)
Especificar: E Ninguno Número:
349. Pérdida conciencia por traumatismo 36,l. Hermanos varones (vivos o fatlecidos)
[] I',lo tr lvez E Ninguno Número:
E 2 veces [-l 3 ó más 362. Hermanas (vivas o fattecidas)
Si positivo, especificor edadles: E Ninguna Número:
350. Crisis convutsivas 363. Lugar ocupado entre hermanos
E t''lo Posición:
Sóto infantites 364. Edad de [a madre, si vive
Crisis posteriores No vive Edad:
Crisis actuates 365. Edad, aproximada, a[ morir:
Especificor edod de inicio: 366. Edad sujeto a[ morir [a madre:
351. Fumador de 20 ó más cigarrittos 367. Edad de[ padre, si vive
ENo trSí E No vive Edad:
352. Bebedor de atcohol 368. Edad del padre a[ morir:
E l,,lo t,] Sí
Consumo diario:
. unidades cervezo: 369. Femeninos
. unidades vino: ll Ninguno
.
unidades licor: E Madre
353. ¿Pensó que bebía en exceso? F Hermanas (número):
ENo trSí E Hijas (número):
354. Probtemas a causa de [a bebida 370. Masculinos
ENo trSí E Ninguno
355. Dependencia de medicación E Padre
ENo E Tranquitizantes E Hermanos (número):
E Hipnóticos E Barbitúricos E Hijos (número):
E Estimutantes I Más de un tipo
a [a vez
E Otros: 371. Femeninos
356. ¿Siempre persona nerviosa?
E Ninguno
llNo trSí E Madre
357. Reacción aguda a medicamento
E Hermanas (número):
[] No
E Hijas (número):
E Sí, sin síndrome neurotéptico
372. Mascutinos
fl Sí, posibtemente con síndrome
E Ninguno
neurotéptico matigno
358. Trastorno emociona[ con tratamiento E Padre

E No de episodios:
No
E Hermanos (número):

3 59. ¿Estuvo hospitatizado?

I Hijos (número):

E l',lo I Sí
Especificor:
 379. Femeninos
373. Femeninos E Ninguno
fl Ninguno E Madre
[ ] Madre [_] Hermanas (número):
I Hermanas (número): L-l Hijas (número):
[-i Hijas (número): 380. Mascutinos
374. Masculinos E Ninguno
E Ninguno [] Padre
E Padre Hermanos (número):
E Hermanos (número): Hijos (número):
E Hijos (número):

381. Femeninos
Femeninos
E Ninguno
E Ninguno E Madre
E Madre Hermanas (número):
E Hermanas (número):
I Hijas (número):
Hijas (número): 382. Mascutinos
376. Mascutinos
E Ninguno
E Ninguno E Padre
E Padre Hermanos (número):
E Hermanos (número):
I I Hijos (número):
Hijos (número):

377. Femeninos
L Ninguno
Ninguno
L I Madre
Madre
E Hermanas (número):
Hermanas (número):
E Hijas (número):
I Hijas (número): 384. Masculinos
37E. sculinos E Ninguno
E Ninguno E Padre
E Padre Hermanos (número):
Hermanos (número):
! Hijos (número):
Hijos (número):
 SECCIÓN I. INFORMACIÓN ADICIONAL DEL INFORMANTE
(Datos adicionates retacionados con [a enfermedad y et estado psicopatotógico)iilill$fj:,]i

Anote cuatquier dato adicionaI retacionado con los primeros signos de inicio, curso de [a
enfermedad y estado psicopatotógico actual que aún no haya sido registrado incLuyendo cuatquier
movimiento anormal o síntomas neurotógicos: p.ej., ataxia cerebetar y coreoatetosis.

DIAGNÓSTICO A COMPLETAR POR EL ENTREVISTADOR A

PARTIR DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTCOS OPERATIVOS

(Poro detolles sobre críterios diagnÓsticos, ver pp. 52-58 del Manuol)

385. Diagnóstico psiquiátrico primario 387. Vatoración ctínica de [a gravedad de [a

(o determinar al finol de la entrevista) demencia

E Ninguno E Ninguna E Mínima ! Leve

E Demencia tipo Atzheimer E Moderada ! Grave

E Demencia vascutar
tr DTA + demencia vascutar 388. Vatoración ctínica de [a gravedad de los
síntomas depresivos
E Demencia tipo cuerpos de Lewy
I Demencia tipo fronta[ ! Ninguna I Mínima E Leve

E Demencia debida a otras causas E Moderada I Grave

E Detirium/Estado confusiona[
389. Personatidad
E Delirium/Estado confusiona[ +
demencia ! Adecuada E lnadecuada
E Psicosis paranoide, parafrénica o
detirante 390. Enfermedad física aguda reciente
E Enfermedad depresiva ENo
! Ansiedad o neurosis fóbicas ! Sí (especificar):

E Otros trastornos psiquiátricos

(Especificar): 391. Otros diagnósticos médicos:
386. Diagnóstico secundario (si existe):
 COMO NORMA GENERAL, LA RESPUESTA
*NO- O INCORRECTA SE PUNTÚA COMO CERO
Y LA RESPUESTA -Sí- O CORRECTA COMO UNO.
EN OTRO CASO, EL VALOR DE LA RESPUESTA
PREGUNTA PUNTUACIÓN SE INDICA EN EL CUADERNILLO.
01
01
01
01
01 Escala de demencia
Test de Roth y de Blessed y otros
01
0'l .Hopkins*
01 PREGUNTA PUNT.
01 PREGUNTA PUNT. 269 012
01 15 01 271 012
012 16 01 272 012
0't 01 273 012
0123 0'l 274 417
012345 01 283 012
0123 01 793 012
01 01 794 012
0'1 01 295 024 6
01 01 298 024 6
0123 01 299 024 6

TOTAL TOTAL
TOTAL
MÁXIMO 30 MÁXIMO 10
/2=
MÁXIMO 17

@
CAMCOG-R
.Dtr^

-::. . -.at^ñt
- - Hltut\ 139 a 148

149 a 155, 157,

158, 159 a 162,
163a, 181,
182, 190
o
Escalas dia gnósti cas CAMDEX
164, 165,166 a
r,=,,-3.,
171, 172 a 175, ESCALA PREGUNTAS PUNT. MÁXIMo CORTE
196 15 y 16 (punt.
invertida ),
207,218,259,
ORGANICIDAD 260, 263, 269, 30 5/6
183 a'186,189, 271 a274,286
a288,293,
PENSAMIENTO 294,299
ABSTRACTO
69, 90, 213,
DEMENCIA
PERCEPCIÓN 214,267,284, 11 2/3
MULTIINFÁRTICA
TOTAL
304, 331, 333
30 a 33, 37,
CORTE
46, 47, 49,98,
158, 197 a 200, DEPRESIÓN 27 7/8
99, 286, 312,
200a, 200b 320, 359

'En los elementos 178 y 196 sólo se otorga un punto si [a respuesta es totalmente correcta.