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N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA
N° de Adultos
Adolescentes
N° de Adultos
N° de Niños
N° Total
Jovenes
Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrónico
Si acudió al servicio
Estuvo enfermo en
de la familia
(Marcar con X)
(Marcar con X)
GRADO DE INSTRUCION
TIPO DE OCUPACION
EDAD Y
de salud
CONDICION DE LA
SEGURO
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
SEXO Etnia / Raza
OCUPACION
MEDICO
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI
NAC. PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),
Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Privado
/ FFAA
SIS
M F SI NO SI NO Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMRE MUJER
MUJER
MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
ABORTO
ESPONTANEO
DIVORCIO
DIVORCIO
NATIMUERTO (A)
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar Colocar
N° N° (Fecha: ) N° RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitación(es)? N°
Integrante con malas pautas de crianza o
Genético / congénito / de convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento
Integrante con mala comunicación intrafamiliar
Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidador
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de Sin administración de suplemento Integrante víctima de Violencia (física,
Enfermedad laboral
señas u otros (hierro, ácido fólico) psicológica, de género), abuso sexual, abandono.
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro de la
Oír, aún usando audífonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluacion Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los demás, por sus Accidente laboral Sin Plan de Parto sustancias ilícitas
pensamientos, sentimientos, emociones o Integrante con prob. de ansiedad o depresión
Violencia familiar Vacunas incompletas
conductas Otros
CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar Nº DE PERS X Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS:
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ), SI ( ) PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
Al aire libre Leña, carbón De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros DESCRIBIR: SI ( ), NO ( )
Otros Gas, electricidad
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)
OBSERVACIONES: