Anexo N° 06: Ficha de diagnóstico de participantes para la derivación –

OP05
OP05 - FICHA DE DIAGNOSTICO DE PARTICIPANTE PARA LA DERIVACIÓN
FICHA N°
I. Información General
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Edad/Sexo Estado Civil DNI

Día Mes Año Edad Sexo Casado Viudo Conviviente

F M Soltero Divorciado

Posición en el Hogar
Jefe de hogar Conyugue Yerno/Nuera Padre/Madre Nieto/a Hijo/a Hermano/a
II. Lugar de Residencia (Actual)
Distrito Provincia

Departamento Dirección

Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo Electrónico

COD NUMERO NUMERO

III. Información de convenio y desempeño como Mano de Obra No Calificada

1. Código de convenio 2. Actividad que desempeño en obra COD Tabla N° 01
(Conforme a la tabla N° 01 - Máximo
03 opciones) 1 Movi mi ento de Ti erra y a ca rreo de ma teri a l es
2 Apoyo a Ofi ci a l /Opera ri o
3. Organismo Ejecutor 3 Exca va ci ón y ta pa do de za nja s
4 Tra ba jo en Ca ntera /extra cci ón de roca s
IV. Etnicidad 5 Mezcl a - Ma nejo de Trompo
Por su pasado y de acuerdo sus costumbres, ¿Usted se considera? 6 Aca ba dos /Li mpi eza
a Quechua b Ayma ra c Na ti vo a ma zóni co d Afro perua no/Mul a to 7 Otro_____________________________________
e Bl a nco f Mes ti zo g Otro:
V. Discapacidad VI. Instrucción Académica
1. Usted sufre de alguna Si No COD Tabla N° 02 COD Tabla N° 03 Nivel de Instrucción
discapacidad (si marco "no", pasar
a bloque VI) 1 Visual 1 Bajo Primaria Completa Incompleta
2. Indique su tipo de discapacidad 2 Auditiva 2 Medio Secundaria Completa Incompleta
(conforme a la tabla N° 02) 3 Mental 3 Alto Técnica Completa Incompleta
3. Indique su Grado de 4 Física Superior Completa Incompleta
Discapacidad (conforme a la tabla
N° 03) 5 Sensorial Ninguna
VII. Capacitaciones anteriores a su participación como MONC VIII. Oficios y Habilidades
1. ¿Recibió alguna capacitación Si No Tabla N° 04 Indique si practica alguno de los oficios
y/u otro tipo de estudios? 1 Agricultura, Sembrío, cosecha, riego, etc señalados en la tabla N° 04 sin haber
obtenido ningún tipo de capacitación formal
2 Ganadería, crianza, sanidad, etc. y/o certificación que la acredite (indique uno
2. Indique las áreas en las que fue 3 Construcción civil o más de uno)
capacitado (conforme a la tabla N° 04) 4 Electricidad, soldadura, metalurgia ¿Cuál es el oficio que usted domina mejor y le
5 Alfarería, Carpintería, Ebanistería generan o generaron mayores ingresos?
3. ¿Cuenta con alguna Si No 6 (indique solo uno)
Artesanía, Orfebrería, Manualidades
documentación que acredite la
7 Repostería, Cocina, etc.
capacitación? (si marco "no", Para Usted, ¿Qué tipo de capacitación
pasar a bloque VIII) 8 Otros________________________________ mejoraría su empleabilidad e ingresos en el
4. Indique el tipo de acreditación que 1 Certificado 3 Diploma futuro? (indique 1 o más de 1 conforme a la
recibió: tabla N° 04)
2 Constancia 4 Otro

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__________________________ ____________________________ Firma y Sello del Responsable de
Firma de Beneficiario Firma de encuestador Promoción