HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 17/05/2018 – 9:00am Anamnesis: mixta

Hospital Jorge Reategui, hospitalización de Qx cama 14 Confiabilidad: Confiable

1. FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Felipe Pongo Santos
Edad: 69 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: católico
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Chofer
Lugar y fecha de nacimiento: 23/06/48 – Canchaque
Domicilio: Piura
Fecha de ingreso: 23/06/2018

2. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
- Niega alergia a medicamentos
- Enfermedades crónicas: niega HTA y DM
- Niega Enfermedades infectocontagiosas
- Niega accidentes
- Niega uso de lentes

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Mamá: Tiene HTA hace 15 años con tratamiento regular de enalapril

4. ANTECEDENTES QUIERÚRGICOS:
- Colecistectomía hace 15 años.

II. MOLESTIAS PRINCIPALES

- Dolor abdominal

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Hace 30 dias antes del ingreso al hospital, paciente refiere iniciar con dolor punzante a
nivel de epigastrio, el cual pasa desapercibido por no generar mayor molestia.
Hace 15 días antes de su ingreso paciente refiere dolor punzante en epigastrio presente
posterior a sus comidas, no irradiado con una intensidad 5/ 10 eva según escala de EVA.
Hace 10 dias antes del ingreso al hospital, paciente refiere 1° episodio de vomitos
posteriores a comidas. El dolor aumenta su intensidad 7/10 eva y se manifiesta en mayor
tiempo, por la cual inicia la automedicación con “sal de Andrews”.
Hace 7 dias antes de ingreso al hospital los síntomas persisten y familiar refiere que
paciente presenta coloración levemente amarilla en piel.
hace 3 dia antes de ingreso a hospital, el dolor se vuelve insoportable 9/10 eva, no calma
a la automedicación, impide al paciente realizar su rutina diaria.
Motivo por el cual acude al hospital por el servicio de emergencia donde le administran
una ampolla (no refiere el nombre), y le dan de alta en las horas siguientes presentando
mejoría.
 Hace 2 días refiere reaparición del dolor con las mismas características,
concomitantemente escalofríos, niega fiebre, la coloración amarillenta de la piel se
vuelve más notoria por lo que reingresa al hospital por el servicio de emergencia, donde
lo dejan en observación.
Al día del examen físico, paciente refiere que dolor ha disminuido 4/10 eva, ya no ha
tenido episodios de vómitos, presenta ictericia +/+++, presenta estreñimiento (3°dia) y
se encuentra a la espera de tratamiento quirúrgico.

FUNCIONES BIOLOGICAS

- Apetito: Hiporexia
- Sed: Conservada
- Deposiciones: estreñimiento
- Diuresis: Conservado (3 veces)
- Sueño: Conservado

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
- Presión arterial: 120/70 mm Hg.
- Frecuencia cardíaca: 88 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
- Temperatura (axilar): 37° C
- SAO2: 98%
Aspecto general:
Paciente adulto, varón con edad aparente concuerda con la cronológica, Lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona. Aparente regular estado general, aparente mal
estado de hidratación, aparente mal estado nutricional, ventilando espontáneamente,
en posición decúbito dorsal activo indiferente.
- Piel: A la inspección piel ictérica +/+++, lisa, normo térmica, signo de pliegue negativo.
- Uñas: Forma ovalada, Superficie dorsal ligeramente convexa, unidas al lecho ungueal,
lisas, sin estrías, llenado capilar < 2 segundos.
- Sistema piloso: Cabello de coloración negra, sin alopecia, liso y suave.
- TCS: Ausencia de edemas en extremidades superiores, inferiores y tronco
- Sistema Linfático: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares exploradas.
2. EXAMEN REGIONAL:
Cráneo:
A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel y cuero cabelludo, cabello
de color negro, sin alopecia.
A la palpación de cráneo se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos.
 Ojos:
No presenta exoftalmos, endoftalmos, y tampoco estrabismo
- Párpados: sin ptosis palpebral, sin edema bipalpebral, no ectropión, ni entropión.
- Pupilas: Isocóricas en ambos ojos, redonda. Reflejo fotomotor y consensual presente
en ambas pupilas
- Esclerótica: Sin ictericia
- Conjuntiva: Conjuntiva ictericas ++/+++
- Agudeza visual : Conservada en ambos ojos

Nariz: A la inspección Simétrica, tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones. Sin

lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, sin congestión, sin
secreciones.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares de aproximadamente largo 4 cm x ancho
3 cm, no signos de lesiones como laceraciones.
Conducto auditivo externo: presencia de cerumen, se realizó examen de puntos
dolorosos al hacer presión sobre punto pre auricular, retro auricular y a la tracción,
siendo estos negativos.
Boca y garganta:
Labios: Ausencia de cianosis y cambio en la pigmentación.
Dientes:
Mucosas y encías: ausencia de ulceración, ausencia de supuración, sin halitosis y sin
sangrado.
Lengua: sin presencia de ulceraciones o atrofia. Signos de deshidratacion

Cuello: A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias

de la piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa
ingurgitación yugular. A la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas
o musculares, no se palpan cadenas ganglionares.
TÓRAX Y PULMONES:
- Inspección: cilíndrico, simétrico, respiración torácica abdominal, amplitud y ritmo
normales. No circulación colateral, no telangiectasias.
- Palpación: Amplexación conservada, sensibilidad conservada, frémito vocal presente.
- Percusión: Sonoridad en ambos hemitórax y matidez cardiaca normal.
- Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, no ruidos
agregados.

CARDIOVASCULAR - Región Precordial.

- Inspección: No se presencia choque de la punta ni otros latidos. No presencia de
deformaciones.
- Palpación: No dolor a la palpación, no presencia de tumoraciones.
- Percusión: Área de matidez cardíaca delimitada.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. No hay presencia de soplos cardíacos.
 ABDOMEN
- Inspección: Abdomen blando, depresible, no se visualiza circulación colateral.
Presencia de cicatrices de colecistectomía. ombligo no protruido, coloración icterica
+/+++
- Percusión: Matidez hepática conservada, altura hepática (10 cm) a nivel de la línea
medio clavicular, Matidez esplénica conservada dentro de la línea de piorry,
timpanismo a nivel del espacio de Traube.
- Auscultación: RHA presentes 3 por minuto, de intensidad y numero variables dentro de
los parámetros normales. No presencia de soplos.
- Palpación: dolor leve a la palpación superficial, no hay presencia de masas.
- ANO Y RECTO
No realizado
GENITO URINARIO
- Puntos ureterales superiores y medios bilaterales (-)
- Puño Percusión Lumbar bilateral (-)
SISTEMA NERVIOSO
- Paciente lucido.
- Función motora: motilidad conservada.
- Reflejos: cutáneos superficiales: reflejo abdominal superior e inferior conservado.
Babinsky negativo
- Sensibilidad: superficial: conservada. Sensibilidad profunda conservada

- Signos meníngeos: negativo

NERVIOS CRANEALES: DEL I AL XII

I. Olfatorio: La paciente logra reconocer el olor a alcohol con ambas fosas y
por separado. No hay presencia de hiper ni hipoanosmia
II. Optico: agudeza visual conservada, reflejo consensual conservado,
agudeza visual del OI conservada, miosis y midriasis normales
III-IV-VI.- Motor Ocular común, Troclear y Motor ocular externo: Se evaluó su
motricidad de ambos ojos hallándose conservada, reflejo fotomotor,
apertura palpebral, pupilas isocoricas y reflejo de acomodación
conservado
V.- Trigémino: Se evaluó reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a
nivel del rostro
VII.- Facial: No se encuentra desviación de la comisura labial, la paciente es capaz
de silbar y soplar sin dificultades, además de flexionar la cabeza
VIII.- Vestibulococlear: La rama vestibular no explorada por limitaciones físicas del
pacientes; La rama coclear, mediante la prueba de la voz cuchicheada, se
descartó hipoacusia
IX-X.- Glosofaringeo, Neumogastrico: Se encuentra el reflejo nauseoso nositivo,
además de no presentar desviaciones de la uvula.
XI.- Espinal: Se evaluó la rotación de la cabeza contra resistencia y la elevación de
los hombros contra resistencia resultando normales
XII.- Hipogloso: Se evaluó mediante la extracción de la lengua sin mostrar
desviaciones, además de pedirle a la paciente que ejerza fuerza con la
lengua hacia las mejillas dando resultados normales.
PROBLEMAS DE SALUD
Síndrome doloroso abdominal
Síndrome ictérico
Síndrome emético
Síndrome infeccioso

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Abdomen agudo:
1. Coledocolitiasis
2. Colangitis
3. Cáncer de vías biliares

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo
Ecografía
Colangiorresonancia
CEPRE
Exámenes de laboratorio  fosfatasa, bilirrubina total (BD-BI), transaminasas, TGO, TGP
Marcadores tumorales

PLAN TERAPEUTICO
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
Completar estudios pre-quirurgicos
Laparoscopia exploratoria de vías biliares
SOAP- días más resaltantes
EVOLUCION DE PACIENTE CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES
Fecha: 30/05/18 hora: 7:40 am Cama: 14 de cirugía
Nombre: Felipe Pongo Santos, 69 años
SUBJETIVO: paciente refiere leve dolor abdominal. Niega presentar vomitos y nauseas.
También refiere tener estreñimiento
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 130/80 mm Hg.
- Frecuencia cardíaca: 86 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto
- Temperatura (axilar): 37° C
- SAO2: 98%
Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona. Colaborador. En posición
decúbito dorsal activo. Ventilando espontáneamente. con via periférica en miembro
superior derecho.
ABDOMEN: dolor urente 4/10 eva a la palpación superficial.
Presenta estreñimiento (3°dia)
Presenta ictericia +/+++
ANALISIS:
ICTERICIA:
Familiar del paciente refiere notar ligera coloración amarilla de la piel de
paciente.
A la inspección presenta icteria en piel y mucosas +/+++.
Examen de laboratorio de control: BT 2.6
En espera de tratamiento quirúrgico para mejoría.

PLAN:
Control de funciones vitales
Dieta blanda
Completar exámenes pre-quirurgicos de paciente (espera de resultado de
colangiorresonancia)
Ejercicio con espirómetro de incentivo
Tratamiento analgésico
Tratamiento anti emético
Fecha: 05/06/18 hora: 7:50 am Cama: 14 de cirugía
Nombre: Felipe Pongo Santos, 69 años en su PO2
SUBJETIVO: paciente refiere dolor moderado en herida operatoria. Niega presentar
vomitos y nauseas, fiebre y otros síntomas
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 140/70 mm Hg.
- Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto
- Temperatura (axilar): 37° C
- SAO2: 98%
Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona. Colaborador. En posición
decúbito dorsal activo. Ventilando espontáneamente. con via periférica en miembro
superior derecho, en administración de SS y ATB
ABDOMEN: a la palpación superficial, presenta dolor en heridas operatorias.
Drenaje: dren penrose. 300 cc. Coloración biliosa
ANALISIS:
Se realiza exploración de vías biliares:
Hallazgos: sd. Adherencial + coledocolitiasis De Novo + colangitis no purulenta
PLAN:
Control de funciones vitales
Tratamiento ATB
Tratamiento analgésico

Fecha: 07/06/18 hora: 7:30 am Cama: 14 de cirugía

Nombre: Felipe Pongo Santos, 69 años en su PO4
SUBJETIVO: paciente refiere dolor leve en herida operatoria. Niega presentar vomitos y
nauseas, fiebre y otros síntomas
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 120/80 mm Hg.
- Frecuencia cardíaca: 85 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto
- Temperatura (axilar): 37.3° C
 - SAO2: 98%
Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona. Colaborador. En posición
decúbito dorsal activo. Ventilando espontáneamente. con via periférica en miembro
superior derecho, en administración de SS y ATB
ABDOMEN: a la palpación superficial, presenta dolor leve en heridas operatorias.
No presenta ictericia.
Drenaje: dren penrose. Cantidad; 50 cc. Coloración biliosa
ANALISIS:
Exploración de vías biliares: evolución favorable, menor secreción y dolor que día
anterior
PLAN:
Control de funciones vitales
Tratamiento ATB
Tratamiento analgésico
Alta del paciente
Consulta en 7 dias