ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (A.S.T.

AREA DE TRABAJO:
ACTIVIDAD: SUPERVISOR:

FECHA:
FIRMA:
HORA:

ETAPAS DE TRABAJO RIESGO POTENCIAL MEDIDAS DE CONTROL

 ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL

CASCO LENTES CLARO FILTRO DE GASES

CUBRE NUCA LENTES OSCURO FILTRO DE POLVOS
ZAPATO DE SEGURIDAD ANTIPARRAS POLAINAS
CUBRE CALZADO CARETA FACIAL TRAJE DE CUERO
OVEROL TIPO PILOTO MASCARA DE SOLDAR ARNES DE SEGURIDAD
CHAQUETA GEOLOGO COLETO COLAS DE PERLON
GUANTE CABRITILLA PROTECTOR AUDITIVO PHONE COLAS DE ACERO
GUANTE PVC TAPON AUDITIVO DESECHABLE OTROS
GUANTE DE CUERO RESPIRADOR DOS VIAS
BLOQUEADOR SOLAR BALSAMO LABIAL

PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE FIRMA EQUIPO A UTILIZAR HERRAMIENTAS A UTILIZAR
 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA. CÓDIGO :
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REVISIÓN: 3

CHECK -LIST EXCAVADORA FECHA : 10/5/2012

UBICACÓN LICENCIA OPERADOR
PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO LICENCIA
MARCA
MODELO / AÑO HORÓMETRO
CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A RELIZAR
BUENO MALO QUIÉN CUÁNDO
1 ESTRUCTURA GENERAL EXCAVADORA
2 SISTEMA ORUGA DERECHA
3 SISTEMA ORUGA IZQUIERDA
4 CILINDROS DE LEVANTE
5 CILINDROS DE ARTICULACIÓN
6 PALA DE CARGA
7 ESTRUCTURA DE LA PALA
8 COMANDOS
9 PASADORES DE CILINDROS
10 RELOJES DE TEMPERATURA, ACEITE, PETRÓLEO
11 FLEXIBLES
12 CAÑERÍAS
13 FRENO DE ESTACIONAMIENTO
14 SISTEMA DE FRENOS
15 ENFRIADOR DE ACEITE
16 VIDRIOS
17 ESPEJOS
18 CABINA
19 BOCINA
20 ALARMA DE RETROCESO
21 SEGURO DEL CILINDRO DE LEVANTE DE PALA
22 BLOQUEADOR DEL SITEMA HIDRÁULICO
23 MOTOR
24 RADIADOR
25 MANGUERAS
26 CORREAS
27 SISTEMA ELÉCTRICO
28 CINTURÓN DE SEGURIDAD
30 ESPEJOS
31 ESCALA DE ACCESO
32 LUCES
33 HORÓMETRO
34 MALLAS DE SEGURIDAD
35 OTROS:
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA. CÓDIGO :
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REVISIÓN: 02

CHECK LIST GENERADOR FECHA : 05/10/2012

OBRA O CONTRATO: ÁREA:
MARCA : MODELO:
CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A REALIZAR
BUENO MALO QUIÉN CUÁNDO
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 SISTEMA DE SEGURIDAD DE PARADA
3 TUBO DE ESCAPE
4 RADIADOR
5 MOTOR
6 BATERÍA (S)
7 UNIDAD GENERADORA
8 ASPA DE VENTILADOR
9 BOMBA DE AGUA
10 TURBOALIMENTADOR
11 CORREAS
12 ALTERNADOR
13 MOTOR DE ARRANQUE
14 HORÓMETRO
15 AMPERÍMETRO
16 VOLTÍMETRO
17 RELOJ MARCADOR DE ACEITE
18 TABLERO ELÉCTRICO
19 ESTANQUE DE PETRÓLEO
20 CABLES DE BATERÍA
21 CUENTA REVOLUCIONES
22 NEUMÁTICOS (SI TIENE)
23 CONTENEDOR (ESTACIONARIO)
24 PUERTAS, SEGURO, SEÑALETICA AD-HOC
25 PINTURA
26 EXTINTOR
27 CONECTORES
28 BARRA COOPER Y CABLE A TIERRA
29 CUBIERTA DE PISO
30 ENCHUFE SALIDA TIPO INDUSTRIAL-SEGURIDAD
31 CORRAL SEGURIDAD CON CANDADO
32 OTROS
33
34
35
36
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA. CÓDIGO :
ANEXO :
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REVISIÓN: 02

CHECK LIST EQUIPO DE OXICORTE FECHA : 05/10/2012

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICION ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A REALIZAR
BUENO MALO QUIÉN
1 IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO
ESTADO DE VÁLVULAS, MANÓMETROS,
2
REGULADORES
3 CONEXIONES DE MANGUERAS
4 VÁLVULAS CORTA LLAMA
5 ESTADO DE MANGUERAS
6 ESTADO SOPLETE-BOQUILLA
7 EQUIPO LIBRE DE ACEITES, GRASAS
8 USO EN FORMA VERTICAL
9 CADENAS DE SEGURIDAD
10 SEÑALIZACIONES
11 CADENAS DE SUJECIÓN
12 TAPA VÁLVULA
13 ALMACENAMIENTO VERTICAL
14 EXTINTOR
15 PERSONA RESPONSABLE
16 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
CÓDIGO :
ANEXO :
REVISIÓN: 02

FECHA : 05/10/2012

ACCIÓN

CUÁNDO
HA
 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA. CÓDIGO :
ANEXO :

OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REVISIÓN: 02

CHECK LIST ESMERIL ANGULAR FECHA : 05-10-12

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A REALIZAR
BUENO MALO QUIÉN CUÁNDO

1. MECÁNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FÁBRICA
DISCO DE ACUERDO A CARACTERÍSTICAS
1.3
DEL TRABAJO
R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE
1.4
LA DEL EQUIPO
1.5 TUERCA DE FIJACIÓN DEL DISCO
2. ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIÓN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIÓN
2.4 PROTECCIÓN A TIERRA
3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUÑO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 ANEXO :

FECHA : 05-10-12

ÁREA
ACCIÓN

CUÁNDO

REVISÓ
 CÓDIGO :
ANEXO :
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REVISIÓN: 02
CHECK LIST MAQUINA DE SOLDAR FECHA : 05-10-12

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A REALIZAR
BUENO MALO QUIÉN CUÁNDO
1. MECÁNICA Y ELECTRICIDAD
CABLES PORTA ELECTRODOS, TIERRA Y
1.1 ALIMENTACION ESTAN COMPLETAMENTE
AISLADOS
1.2 PORTA ELECTRODO AISLADO
1.3 CARCAZA METALICA DE PROTECCION
1.4 SWITCH DE ENCENDIDO

PINZA DEL CABLE A TIERRA CORRECTAMENTE

1.5
ADHERIDO AL CABLE DE CONTACTO

1.6 MANILLA REGULACION DE AMPERAJE

CABLEADO DE CONEXIÓN SE ENCUENTRA SIN
1.7
CORTES Y BUEN ESTADO
2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
2.1 MASCARA DE SOLDAR
2.2 GUANTES CUERO PUÑO LARGO
2.3. TRAJE DE CUERO
2.4 COLETO DE CUERO
2.5 GORRO DE CUERO
2.6 POLAINAS DE CUERO
2.7 OTROS (ESPECIFICAR)

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 23/09/2011

CHECK LIST TABLERO ELECTRICO

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 23/09/2011

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CODIGO:
REV.
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA. FECHA:

OBRA:

CHECK LIST CAMIONETA

CONTRATO : KILOMETRAJE / HOROMETRO :
FECHA INSPECCIÓN : INSPECCIONADO POR :
PATENTE : FIRMA :
ESTADO ESTADO
Nº ITEM SI NO Nº ITEM SI NO
1.- NEUMÁTICOS 7.- CALEFACCIÓN CABINA
1.1 DELANTERO DERECHO
1.2 DELANTERO IZQUIERDO 8.- ACCESORIOS
1.3 TRASERO DERECHO 8.1 ESPEJO RETROVISOR INTERIOR
1.4 TRASERO IZQUIERDO 8.2 ESPEJO RETROVISOR DERECHO
1.5 REPUESTO 8.3 ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
8.4 CINTURON DE SEGURIDAD DEL. DER.
2.- FRENOS 8.5 CINTURON DE SEGURIDAD DEL. IZQ.
2.1 PIE 8.6 CINTURON DE SEGURIDAD DEL MED.
2.2 MANO 8.7 CINTURON DE SEGURIDAD TRAS DER.
8.8 CINTURON DE SEGURIDAD TRAS IZQ.
3.- NIVELES MOTOR 8.9 ESTADO PINTURA
3.1 ACEITE 8.10 EQUIPOS DE RADIO
3.2 COMBUSTIBLE 8.11 NEBLINEROS
3.3 AGUA 8.12 BOTIQUIN
8.13 CUÑAS DE SEGURIDAD
4.- LUCES 8.14 TRIANGULOS REFLECTANTES
4.1 ALTA 8.15 GATA HIDRAULICA
4.2 BAJA 8.16 LLAVE DE RUEDA
4.3 ESTACIONAMIENTO 8.17 BITACORA
4.4 INTERMITENTE 8.18 BALIZA
4.5 LUZ DE FRENO 8.19 EXTINTOR 4 KG. P.Q.S
4.6 LUCES RETROCESO 8.20 PERMISO CIRCULACION
8.21 REVISION TECNICA
5.- EXTINTORES 8.22 SEGURO OBLIGATORIO
5.1 PRESIÓN
5.2 ESTRUCTURA

6.- VIDRIOS
6.1 PARABRISAS
6.2 PUERTAS DERECHA
6.3 PUERTAS IZQUIERDA
6.4 TRASERO

ESTADO : SI = BUENO - NO = MALO

ITEM CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA F. Ejecución

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR RESPONSABLE

SOLUCIÓN CORRECTIVA

391171401.xls
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 18/07/2011
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
su emisión.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANIFICACION DEL TRABAJO

DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE CONSTRUCTORA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR