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Keywords: Abstract
- Antiretroviral therapy
Antiretroviral indications and treatment in acute and chronic HIV infection
- HIV treatment
- Acute HIV infection (ART) anti-retroviral treatment is currently indicated for all patients infected with HIV-1. The
recommended guidelines for initial treatment include two nucleoside reverse transcriptase inhibitors and
a third drug, preferably from the integrase inhibitor group. The viral load test is the main tool used for
follow-up of HIV patients. It should be undetectable 24 weeks after starting ART, and should be
suppressed to achieve good virological control.
Valoración inicial miento con abacavir existe un riesgo del 50% de padecer
reacción de hipersensibilidad con posibilidad de desarrollo
Previo al tratamiento, es conveniente realizar una evaluación de fallo multiorgánico.
general que debe incluir, entre otros, antecedentes de otras
infecciones de transmisión sexual (ITS), situación respecto al
calendario vacunal, medicación que toma el paciente y, en las Inicio del tratamiento
mujeres, deben valorarse los aspectos relacionados con la re-
producción. El TAR ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad,
Antes de comenzar el tratamiento antirretrovírico (TAR), evita la progresión de la enfermedad y además previene la
se debe solicitar una prueba de resistencias basales, ya que los transmisión del virus. Actualmente se recomienda iniciar
pacientes se pueden haber infectado de cepas que ya portan TAR a todos los pacientes con infección por el virus de la
resistencias. En España existe una prevalencia de resisten- inmunodeficiencia 1 (VIH-1) independientemente de la sin-
cias primarias en la transcriptasa inversa y en la proteasa tomatología y del recuento de linfocitos CD4+ (IA)1,2. En
del 7,6%. La transmisión de resistencias de integrasa en cualquier caso, se debe individualizar el momento del inicio
rara. Además, en esta analítica se debe determinar el alelo del tratamiento y, además, se debe tener en cuenta la dispo-
HLA-B5701, puesto que si está presente y se inicia trata- sición y motivación del paciente. En caso de que se decida
retrasar el inicio del tratamiento, hay que tener en cuenta
*Correspondencia que en los siguientes casos (tabla 1) el tratamiento precoz
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com también ha demostrado presentar ventajas.
TABLA 1 TABLA 3
Indicaciones de inicio de tratamiento en la infección por el virus de la Efectos adversos de los fármacos antirretrovíricos
inmunodeficiencia humana (VIH)
Intolerancia digestiva, diarrea,
Inhibidores de la proteasa
Todos los pacientes con infección por el VIH-1 (IA) dislipidemia
CV > 50.000 copias/ml Danuravir Exantemas
Cociente CD4/CD8 < 2,5 Atazanavir Ictericia
Edad > 50 años ITINN Hepáticos (nevirapina)
Cirrosis hepática Hipersensibilidad
Virus de la hepatitis B o C Abacavir Hipersensibilidad asociada a HLA B5701
Neoplasias Riesgo cardiovascular (controvertido)
Trastornos neurocognitivos Tenofovir Disminución de filtrado glomerular/
tubulopatía
Gestantes
Osteopenia/osteoporosis
Parejas serodiscordantes
Efavirenz y en menor grado rilpivirina Neuropsicológicos
Inhibidores de la integrasa Neuropsicológicos (no bien definidos)
ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos.
Como posible excepción de la afirmación de iniciar tra-
tamiento en todos, hay que considerar a los pacientes con-
troladores de élite (es decir, aquellos que mantienen la car- cistat (AI). Una vez que se inicia el tratamiento, este debe
ga vírica –CV– indetectable sin TAR), en los que no se mantenerse indefinidamente (AI)3.
puede establecer una recomendación de tratamiento por no
existir información que permita valorar el efecto benefi-
cioso3. Seguimiento
La CV tras el inicio del TAR desciende hasta encontrarse
Fármacos indetectable en 16-24 semanas. En pacientes que parten de
más de 100.000 copias/ml puede tardar más tiempo en con-
Existen tres grupos farmacológicos principales, con múlti- seguirse la supresión virológica. Si se van a tomar decisiones
ples fármacos en cada uno de ellos; por simplificar, en este terapéuticas según el resultado de la CV, se debe confirmar
protocolo solo hablaremos de los principales (tabla 2). con una segunda determinación. Los linfocitos CD4 son el
indicador principal del estado inmunológico, el porcentaje es
un valor más objetivo y estable que el valor absoluto. Son
Otros fármacos antirretrovíricos variaciones significativas cuando en el valor absoluto varían
un 30% y en el porcentaje un 3%. Una vez iniciado el TAR
Maraviroc antagoniza el receptor CCR5 y solo se usa en tra- se considera normal aumentar un mínimo de 50-100 CD4/μl.
tamiento de rescate. En caso de fracaso del tratamiento debe Se deben realizar un seguimiento del paciente cada 3-6 me-
determinarse el tropismo, ya que si hay que usarlo solo se ses, haciéndose el primer control tras el inicio de la TAR al
puede emplear si el tropismo es CCR5. mes3.
Enfuvirtide es un inhibidor de la fusión de las membra-
nas de administración subcutánea. Se reserva para tratamien-
tos de rescate. Fracaso del tratamiento
En la tabla 3 se muestran los principales efectos adversos antirretrovírico
de los distintos grupos de fármacos antirretrovíricos.
Se deben ajustar a la función renal los fármacos ITIAN Se define fracaso virológico cuando en dos determinaciones
excepto abacavir. Tenofovir en su forma con alafenamida re- consecutivas se obtiene una CV mayor de 50 copias/ml des-
duce la toxicidad renal. En general, el resto de fármacos no pués de las 24 semanas desde el inicio del TAR. Si la CV es
precisa ajuste a función renal. muy elevada, pueden ser necesarias más de 24 semanas. El
fracaso inmunológico se define como la incapacidad para ob-
tener un recuento adecuado (más de 200 células CD4/μl) a pacientes muy sintomáticos el inicio debe realizarse de forma
pesar de mantener una CV indetectable, este fracaso no es inmediata, en el resto de pacientes con infección aguda debe
motivo para modificar la pauta del TAR. Se debe revisar la hacerse lo antes posible, ya que es cuando se va a obtener el
adherencia al tratamiento, los errores de dosis, la existencia máximo beneficio inmunológico (AII)6. Las pautas de la TAR
de resistencias transmitidas o adquiridas y la existencia de son las mismas que en la infección crónica (AI), preferente-
interacciones farmacológicas (muchos de los fármacos del mente pauta con tenofovir-alafenamida con emtricitabina y
TAR son sustrato, inhibidores o inductores de sistemas enzi- un INI, que reduce más rápidamente la CV durante las 4-8
máticos, sobre todo del citocromo P450). Ante el fracaso vi- primeras semanas en comparación con los IP o los ITINN.
rológico, se debe realizar una prueba de resistencias y deter- Si se inicia sin conocer las resistencias basales es preferible
minar el tropismo vírico para posteriormente realizar ajustes comenzar con pauta basada en dolutegravir o danuravir con
en el TAR. La prueba de resistencias debe realizarse bajo el ritonavir por su alta berrera genética (AII).
tratamiento que ha fracasado o lo antes posible tras su sus-
pensión (IA). Los fármacos coformulados mejoran la adhe-
rencia globalmente4 (AII). En pacientes con mal cumplimen- Infección por el VIH-2
to se prefiere el uso de IP/p para evitar la selección de
resistencias (AII). Los pacientes con infección por el VIH-2 presentan mayor
dificultad, no se dispone de ensayos clínicos sobre el TAR y
no hay pruebas comerciales para medir la CV y test de resis-
Situaciones especiales tencias, por lo que los principios generales del TAR deben
ser, en principio, similares a los empleados para el tratamien-
Infección aguda por el VIH-1 to del VIH-1. No obstante, se debe conocer que el VIH-2
presenta resistencia intrínseca a los ITINN y no debe usarse
Se define como infección aguda aquella que sucede en los maraviroc o enfuvirtide (AI)3.
primeros 30 días tras el contagio, y se caracteriza en más de
la mitad de los casos por un síndrome febril agudo similar
a la mononucleosis infecciosa. El inicio de la TAR en la in- Embarazo
fección aguda acorta la duración y gravedad de los síntomas,
suprime rápidamente la replicación vírica, normaliza las ci- El objetivo del tratamiento de la embarazada es mantener
fras de CD4 y reduce la transmisión5. Por lo tanto, en los una CV indetectable durante el mayor tiempo posible, sobre
TABLA 4
Pautas de tratamiento de inicio con antirretrovíricos
de pacientes. ✔
5. Cohen MS, Shaw GM, McMichael AJ, Haynes BF. Acute HIV-1 Infec-
tion. N Engl J Med. 2011;364(20):1943-54.
✔
6. Le T, Wright EJ, Smith DM, He W, Catano G, Okulicz JF, et al. En-
hanced CD4+ T-cell recovery with earlier HIV-1 antiretroviral therapy.
N Engl J Med. 2013;368(3):218-30.
Conflicto de intereses ✔
7. Polo Rodríguez R, Muñoz Galligo E, Iribarren JA, Domingo Pedrol P,
Leyes García M, Maiques Montesinos V, et al. Documento de consenso
para el seguimiento de la infección por el VIH en relación con la repro-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño
expuesto. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2014;32(5):310.e1-
310.e33.