UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

VIH Y EMBARAZO

Asignatura: Gineco-obstetricia
Docente: Dr. Cubas
Ciclo: XI
Integrantes:
 AVILA PACHECO, Ximena
 CARRILLO LI, Eliana

LIMA-PERÚ
2018

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 ÍNDICE

ETIOPATOGENIA ................................................................................................... 3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS............................................................................. 4
DETECCIÓN SISTEMÁTICA PRENATAL DE VIH .................................................. 5
TRANSMISIÓN MATERNA Y PERINATAL ............................................................. 6
DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES ...................................................... 7
ASESORÍA PREVIA A LA FECUNDACIÓN ............................................................ 8

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue descrito por primera vez en

1981 cuando se observó que un grupo de pacientes tenía una inmunidad celular
deficiente y neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes denominado P. carinii). En
todo el mundo se estima que en 2007 había 33 millones de personas infectadas
con VIH/sida, 2.7 millones de casos nuevos de infección por VIH y 2 millones de
muertes relacionadas con el VIH. En Estados Unidos, hasta 2006, los Centers for
Disease Control and Prevention estimaban que había 1.1 millones de personas
infectadas y casi medio millón de defunciones.
En 2006, las mujeres componían 26% de todos los casos de infección por
VIH/sida en adultos y adolescentes, la gran mayoría como resultado del contacto
heterosexual. El número estimado de casos de sida adquiridos en el periodo
perinatal se ha reducido en forma drástica en las últimas dos décadas. Esto se
debe sobre todo a la aplicación de las pruebas prenatales para VIH, el tratamiento
antivírico que se administra a las embarazadas y luego a su recién. Además, el
tratamiento antiretrovírico altamente ha traído consigo un incremento del número
de personas que viven con infección por VIH crónica.

ETIOPATOGENIA

Los virus causantes del sida son los retrovirus de RNA denominados virus de
inmunodeficiencia humana, VIH-1 y VIH-2. La mayor parte de los casos en todo el
mundo son causados por infección por VIH-1. La transmisión es similar a la del
virus de la hepatitis B y el principal mecanismo es el coito. El virus también se
transmite a través de la sangre o de productos contaminados con sangre y las
madres pueden infectar a sus fetos. El denominador común de la enfermedad
clínica es una inmunosupresión intensa que origina diversas infecciones
oportunistas y neoplasias. La transmisión sexual ocurre cuando las células
dendríticas de la mucosa se unen a la glucoproteína gp 120 de la envoltura de
VIH. Estas células dendríticas luego presentan la partícula vírica a los linfocitos

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derivados del timo o linfocitos T. Estos linfocitos se definen fenotípicamente por el
antígeno de superficie de glucoproteína, grupo de diferenciación 4 (CD4). El lugar
de CD4 hace las veces de un receptor del virus. Se necesitan correceptores para
que el virus entre en la célula y los identificados con más frecuencia son dos
receptores de quimiocina (CCR5 y CXCR4). El correceptor CCR5 se encuentra en
la superficie celular de los linfocitos CD4 positivos (CD41) en estados que cursan
con gran concentración de progesterona como el embarazo, lo que tal vez ayude a
la entrada del virus. Después de la infección inicial, el grado de viremia suele
disminuir y estabilizarse, y los pacientes que tienen la máxima densidad vírica en
este momento evolucionan con más rapidez al sida y la muerte. Con el tiempo, el
número de linfocitos T desciende en forma gradual y progresiva, lo que tarde o
temprano da por resultado una inmunosupresión intensa. Aunque se considera
que el embarazo tiene efectos mínimos sobre las cifras de linfocitos T CD41 y las
concentraciones de RNA de VIH, estas últimas a menudo son más altas a los seis
meses después del parto que durante el embarazo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación desde la exposición hasta la enfermedad clínica es de

días a semanas. La infección aguda por VIH es similar a muchos otros síndromes
víricos y por lo general dura menos de 10 días. Los síntomas frecuentes son fiebre
y perspiración nocturna, fatiga, exantema, cefaleas, linfadenopatía, faringitis,
mialgias, artralgias, náusea, vómito y diarrea. Después de la abolición de los
síntomas, la viremia crónica se estabiliza. La evolución desde la viremia
asintomática hasta el sida tiene un tiempo mediano de unos 10 años. La vía de
infección, la patogenicidad de la cepa vírica infectante, el inóculo vírico inicial y el
estado inmunitario del hospedador son factores que influyen en la rapidez de la
evolución. Diversas manifestaciones clínicas y datos de laboratorio pronosticarán
el avance de la enfermedad. Son frecuentes la linfadenopatía generalizada, la
leucoplasia vellosa oral, las úlceras aftosas y la trombocitopenia. Algunas
infecciones oportunistas relacionadas con sida son candidosis esofágica o

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pulmonar; lesiones de herpes simple o zoster persistentes; condilomas
acuminados; tuberculosis pulmonar; neumonía, retinitis o enfermedades digestivas
por citomegalovirus; molusco contagioso; neumonía por Pneumocystis jiroveci;
toxoplasmosis, entre otras. La afectación neurológica es frecuente y cerca de la
mitad de los pacientes tiene síntomas que afectan el sistema nervioso central. Una
cifra de linfocitos CD41 , 200/mm3 también se considera definitiva para el
diagnóstico de sida. Hay problemas ginecológicos singulares en las mujeres con
VIH, como anomalías menstruales, necesidades de anticoncepción y neoplasias
genitales, así como otras enfermedades de transmisión sexual que pueden
persistir durante el embarazo. Un nuevo embarazo no tiene un efecto importante
sobre la evolución clínica o inmunológica de la infección vírica.

DETECCIÓN SISTEMÁTICA PRENATAL DE VIH

Se notifica a la mujer que se incluyen las pruebas de VIH en una serie completa
de análisis prenatales, pero que se puede declinar la prueba. Se les brinda
información a las mujeres con respecto al VIH, pero no se les obliga a que firmen
un consentimiento específico. Con estas estrategias en las que se ofrece la opción
de rechazar la prueba, han aumentado las tasas de pruebas de VIH. Cada médico
debe tener presente las leyes estatales específicas en torno a la detección
sistemática. En regiones en las que la incidencia de VIH o sida es de uno por 1
000 años-persona o más o en mujeres con un riesgo alto de adquirir VIH durante
el embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre. Los factores
de alto riesgo comprenden el uso de drogas inyectables, la prostitución, una pareja
sexual con infección por VIH sospechada o confirmada, múltiples parejas sexuales
o un diagnóstico de otra enfermedad de transmisión sexual. En algunas ciudades
también se recomiendan o se establecen como obligatorias las pruebas de VIH en
el parto. Se lleva a cabo la detección sistemática con una prueba ELISA que tiene
una sensibilidad . 99.5%. Una prueba positiva se confirma con un inmunoanálisis
por el método Western o análisis inmunofluorescente (IFA), los cuales tienen una

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gran especificidad. Según los Centers for Disease Control and Prevention, se
pueden detectar anticuerpos en la mayoría de los pacientes en el primer mes de la
infección y, por lo tanto, la serotipificación de anticuerpo no siempre descarta la
infección inicial. Para la infección por VIH primaria aguda, es posible la
identificación del antígeno central p24 del virus o el RNA o DNA vírico. Los
resultados de confirmación positivos falsos son infrecuentes. Las mujeres con una
atención prenatal escasa o con un estado de VIH no confirmado en el parto
deberán someterse a una prueba de VIH “rápida”. Estas pruebas permiten
detectar anticuerpos de VIH en 60 min o menos y tienen sensibilidades y
especificidades semejantes a las pruebas de ELISA habituales. Un resultado
negativo en una prueba rápida no tiene que confirmarse. Una prueba con un
resultado positivo debe confirmarse mediante un inmunoanálisis por el método
Western o una prueba por el método inmunofluorescente. Las intervenciones
perinatales y neonatales para reducir la transmisión perinatal se basan en los
resultados iniciales de las pruebas rápidas y esto puede suspenderse si la prueba
de confirmación es negativa.
El estudio multicéntrico Mother-Infant Rapid Intervention at Delivery (MIRIAD)
indicó que se pueden utilizar las pruebas de VIH rápidas para identificar a las
mujeres infectadas de manera que se pueda administrar profilaxis antirretrovírica
perinatal a la madre y al lactante.

TRANSMISIÓN MATERNA Y PERINATAL

La transmisión transplacentaria de VIH puede ocurrir en una etapa inicial e incluso

se ha identificado el virus en muestras de abortos provocados. Sin embargo, en la
mayoría de los casos la transmisión materno-infantil es la causa más frecuente de
infecciones por VIH en los niños. Entre 15 y 40% de los recién nacidos de madres
que no dan lactancia natural, no tratadas e infectadas por VIH se infectan. Se
estima que 20% de los casos de transmisión ocurre antes de las 36 semanas,
50% en los días previos al parto y 30% durante el parto. Las tasas de transmisión
para la lactancia natural puede ser de hasta 30 a 40%. La transmisión vertical es

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más frecuente en los partos prematuros, sobre todo cuando hay una rotura
prolongada de membranas. Tras analizar los datos del estudio Perinatal AIDS
Collaborative Transmission, Kuhn et al. comunicaron un incremento del riesgo de
3.7 con el parto prematuro. Landesman et al. informaron que la transmisión de
VIH-1 en el parto se incrementaba de 15 a 25% en las mujeres cuyas membranas,
posiblemente, por motivos similares, se habían roto durante más de 4 h. Entre las
personas no embarazadas, hay una relación entre las enfermedades de
transmisión sexual concomitante y la transmisión horizontal de VIH. Hay pruebas
de que también puede incrementarse la transmisión perinatal vertical. En tiempos
recientes, Cowan et al. demostraron que las mujeres con anticuerpos maternos
contra HSV-2 tenían un incremento significativo de 50% del riesgo de transmisión
maternoinfantil de VIH-1 durante el parto. Atribuyeron hasta 25% de los casos de
transmisión vertical a la infección concomitante por HSV-2 en la madre. La
transmisión perinatal de VIH guarda una relación muy exacta con la densidad de
RNA de VIH en el plasma materno. La infección de cohortes de recién nacidos fue
de 1% con , 400 copias/ml y fue superior al 30% La densidad vírica no debe
utilizarse para determinar la conveniencia de iniciar tratamiento antirretrovírico en
el embarazo.

DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES

Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad materna no se incrementan en las

mujeres asintomáticas seropositivas, al parecer pueden aumentar los desenlaces
fetales adversos. En un análisis de 634 mujeres infectadas con VIH, Stratton et al.
informaron que los desenlaces fetales adversos se asociaban a una proporción de
linfocitos CD41 , 15%. En estas mujeres por lo demás asintomáticas, la tasa de
parto prematuro fue de 20% y la de la restricción de crecimiento fetal fue de 24%.
Watts hizo hincapié en que estos desenlaces adversos eran aún más frecuentes
en los países en vías de desarrollo.

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ASESORÍA PREVIA A LA FECUNDACIÓN

Un aspecto importante de la asesoría previa a la fecundación comprende la de la

anticoncepción eficaz si no se desea el embarazo. Determinados fármacos
antivíricos disminuyen la eficacia de la anticoncepción hormonal. Estas
interacciones farmacológicas son detalladas por la U.S. Public Health Service
Task Force. La asesoría también debe incluir información para disminuir las
conductas sexuales de alto riesgo a fin de evitar la transmisión y reducir la
adquisición de otras enfermedades de transmisión sexual. Se analizan los
fármacos antirretrovíricos que se administran en la actualidad para asegurarse de
evitar aquellos con un gran potencial teratógeno si la mujer se embaraza. Un
ejemplo específico es efavirenz, que tiene efectos teratógenos importantes sobre
fetos de . Deben preferirse también los que reducen la densidad vírica de RNA de
VIH en forma eficaz antes del embarazo.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Estas mujeres necesitan atención especial y son atendidas en colaboración con
médicos que tienen un interés especial en este campo. La valoración inicial de una
embarazada que tiene una infección por VIH comprende:
• Análisis de laboratorio prenatales habituales que comprenden creatinina sérica,
hemograma y detección de bacteriuria.
• Cuantificación del RNA de VIH en plasma: “densidad vírica” y cifras de linfocitos
T CD41, así como pruebas de resistencia antirretrovírica.
• Concentraciones séricas de transaminasa hepática.
• HSV-1 y 2, citomegalovirus, toxoplasmosis y detección sistemática de hepatitis
C.
• Radiografía torácica inicial.
• Pruebas cutáneas para tuberculosis (PPD).
• Evaluación de la necesidad de vacuna neumocócica, contra la hepatitis B y
contra la gripe.

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• Valoración ecográfica para establecer la edad gestacional.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO
Se recomienda el tratamiento en todas las embarazadas infectadas con VIH. Esto
puede significar un cambio para las que no recibían tratamiento cuando no
estaban embarazadas porque no cumplían con determinados criterios. El
tratamiento reduce el riesgo de transmisión perinatal sin importar la cifra de
linfocitos T CD41 o de las concentraciones de RNA de VIH. El tratamiento
antirretrovírico es complicado y el embarazo sólo aumenta la complejidad. En
general, el tratamiento antirretrovírico altamente activo se comienza cuando la
mujer no está recibiendo ya uno de los esquemas. Los antirretrovíricos se agrupan
en varias clases y se utilizan para crear esquemas antirretrovíricos. Se aconseja a
la mujer con respecto a los riesgos y los beneficios de los antirretrovíricos para
que tome una decisión informada con respecto a su esquema de tratamiento.
Independientemente de cuál esquema se inicie, el apego es importante ya que se
reduce el riesgo de resistencia al fármaco antivírico.
A las mujeres que ya están tomando HAART al inicio del embarazo se les
recomienda que continúen con el esquema si se ha logrado una supresión vírica
adecuada.
La excepción mencionada antes es efavirenz, que debe suspenderse durante el
primer trimestre por problemas de teratogenicidad. Hasta hace poco tiempo, se
recomendaba añadir zidovudina a todos los esquemas. Sin embargo, en la
actualidad en las mujeres con supresión adecuada de la viremia que tienen un
esquema que no contiene zidovudina, es apropiado continuar el esquema actual.
En todas las mujeres se administra zidovudina por vía intravenosa durante el
trabajo de parto y el parto.
Las mujeres que nunca han recibido tratamiento antirretrovírico se clasifican en
dos categorías:
1. Las mujeres que cumplen los criterios para iniciar el tratamiento antirretrovírico
de personas adultas no embarazadas reciben HAART sea cual sea el trimestre del
embarazo, con un esquema que contenga zidovudina si es factible. Debido a un

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incremento del riesgo de hepatotoxicidad, se reserva nevirapina para las mujeres
con cifras de linfocitos CD41 , 250 linfocitos/mm3. En general, el esquema de
HAART inicial consiste en dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa
(NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) más un inhibidor no
nucleosídico de la transcriptasa inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor) o inhibidores de la proteasa. El esquema habitual en las
mujeres que nunca han recibido tratamiento consiste en lopinavir/ritonavir
formulado con el nombre de patente Kaletra más zidovudina/lamivudina formulado
como Combivir. Si Kaletra no se tolera, se sustituye con nelfinavir.

2. A las embarazadas infectadas con VIH que nunca han recibido tratamiento y
que no cumplen las indicaciones del tratamiento antirretrovírico para personas
adultas no embarazadas se les asesora con respecto a los beneficios de iniciar el

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tratamiento para prevenir la transmisión vírica perinatal. Debido a los posibles
efectos teratógenos, pueden retrasar el tratamiento hasta el segundo trimestre.
Una vez más, la zidovudina debe ser un componente del esquema si es factible.
Aunque no se utiliza en la institución en la que trabajan los autores, la monoterapia
con zidovudina es una opción en algunas mujeres que desean limitar la exposición
a fármacos.
Tal monoterapia es controvertible pero se puede utilizar en mujeres con
concentraciones de RNA de VIH, 1 000 copias/ ml que no están recibiendo
tratamiento.
Otro grupo de mujeres ha recibido tratamiento antirretrovírico pero en la actualidad
no están tomando fármacos. El empleo previo de antirretrovíricos incrementa su
riesgo de resistencia a los fármacos contra el VIH y, por lo tanto, son
indispensables las pruebas de resistencia. Los esquemas pueden entonces
ajustarse con base en el empleo previo de fármacos y la respuesta, así como en
los patrones de resistencia actuales.
El último grupo comprende mujeres que se presentan en trabajo de parto y que no
están tomando fármacos. A estas mujeres se les administra zidovudina
intravenosa durante el parto. Algunos expertos recomiendan administrar también
una dosis de nevirapina al inicio del trabajo de parto y, si se selecciona, la
lamivudina administrada durante siete días disminuirá la aparición de resistencia a
la nevirapina.

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EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Se llevan a cabo determinaciones de la cifra de linfocitos T CD41, medición de la
densidad vírica de RNA de VIH, hemograma completo y pruebas de función
hepática, cuatro semanas después de comenzar o modificar el tratamiento para
valorar la respuesta y los signos de toxicidad. A partir de entonces, se determina la
densidad vírica de RNA de VIH y la cuantificación de los linfocitos CD41 cada
trimestre. Si la densidad vírica de RNA de VIH se incrementa o no disminuye en
forma apropiada, entonces se valora el cumplimiento del tratamiento
farmacológico y la resistencia a los antirretrovíricos.
Un apego deficiente al tratamiento al parecer constituye un problema importante
en el embarazo.
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COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN POR VIH
El tratamiento de algunas complicaciones de la infección por VIH puede alterarse
con el embarazo. Si la cifra de linfocitos T CD41 es , 200/mm3, se recomienda la
profilaxis primaria contra la neumonía por P. jiroveci (antes denominado P. carinii)
mediante sulfametoxazol-trimetoprim o dapsona. Para la neumonitis el tratamiento
es con sulfametoxazol-trimetoprim oral o intravenoso o dapsona y trimetoprim.
Otras infecciones oportunistas sintomáticas que pueden presentarse son
toxoplasmosis latente o recién adquirida, infección por el herpes virus,
micobacterias y candida.

DESENLACES PERINATALES
Aun con tratamiento, se incrementa la frecuencia de complicaciones perinatales en
las mujeres infectadas con VIH.
Se llevó a cabo un metaanálisis de 14 estudios de mujeres infectadas por VIH
tratadas con antirretrovíricos. No observaron ningún incremento global del riesgo
de parto prematuro, aunque hubo un incremento leve pero significativo del riesgo
en las mujeres que estaban recibiendo tratamiento antes o en las primeras etapas
del embarazo
Algunos investigadores informaron que las mujeres que recibían esquemas
combinados con inhibidores de la proteasa tenían un incremento del riesgo de
lactantes con muy bajo peso al nacer. Pese a esto, no se debe suspender el
tratamiento combinado.
La exposición prenatal al HAART puede incrementar el riesgo de neutropenia
neonatal, aunque no se han identificado efectos tóxicos hematológicos o hepáticos
a largo plazo.
Los datos iniciales también muestran un posible efecto sobre la proliferación o la
expresión del DNA mitocondrial en el lactante con la farmacoterapia antirretrovírica
materna.

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TRANSMISIÓN DE VIH PRENATAL
El tratamiento de la madre con HAART y la profilaxis con zidovudina durante el
parto han reducido de manera drástica el riesgo de transmisión de VIH perinatal
de 25% a casi 2% o menos en las mujeres. El tratamiento óptimo en el parto no
está claro, pero si el parto está evolucionando con las membranas intactas, se
evita la rotura artificial y la vigilancia fetal con penetración corporal. Se utiliza la
intensificación del trabajo de parto cuando es necesario para abreviar el intervalo
hasta el parto y reducir más el riesgo de transmisión. Se evita de ser posible el
parto quirúrgico con fórceps o extractor al vacío. Se trata la hemorragia puerperal
con oxitocina y análogos de la prostaglandina ya que la metergina y otros
alcaloides ergóticos interaccionan con la transcriptasa inversa y los inhibidores de
las proteasas y producen vasoconstricción grave.
Se ha recomendado la cesárea para disminuir la transmisión prenatal de VIH.
El American College of Obstetricians and Gynecologists llegó a la conclusión de
que la cesárea programada debía analizarse y recomendarse a mujeres infectadas
con VIH cuya densidad de RNA de VIH-1 superaba 1 000 copias/ml. Se
recomendó el parto programado ya desde las 38 semanas para disminuir las
posibilidades de rotura prematura de membranas. Aunque los datos son
insuficientes para calcular tales beneficios de la cesárea en las mujeres cuyas
concentraciones de RNA de VIH son inferiores a 1 000 copias/ml, es improbable
que la cesárea programada confiera una reducción adicional del riesgo.

LACTANCIA NATURAL
La transmisión vertical se incrementa con la lactancia natural y en general no se
recomienda en las mujeres positivas para VIH.
Se estima que la probabilidad de transmisión de VIH por litro de leche materna
ingerida es de magnitud similar a la transmisión heterosexual con sexo sin
protección en los adultos.
Al igual que con otras exposiciones, el riesgo está relacionado con las
concentraciones de RNA de VIH, el estado de enfermedad de VIH, el estado de
salud de las glándulas mamarias y la duración de la lactancia natural.

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La mayor parte de la transmisión ocurre en los primeros seis meses y hasta dos
tercios de las infecciones en los lactantes alimentados por la madre provienen de
la leche materna.
La Organización Mundial de la Salud ha recomendado continuar promoviendo la
lactancia natural con destete temprano a los seis meses para las mujeres que
viven en los países en vías de desarrollo en donde las enfermedades infecciosas y
la desnutrición constituyen las principales causas de muerte de los lactantes.

TRATAMIENTO PUERPERAL
Muchas mujeres por lo demás sanas con cifras de linfocitos T CD41 normales y
concentraciones bajas de RNA de VIH pueden suspender el tratamiento después
del parto y vigilarse en forma rigurosa según los lineamientos de los adultos. Es
esencial el respaldo psicosocial en esta época, sobre todo mientras se esperan las
pruebas diagnósticas de la infección pediátrica. Las necesidades de
anticoncepción son complejas y también pueden requerirse condones en parejas
con infección discordante. Los fármacos antirretrovíricos pueden afectar las
concentraciones hormonales de los anticonceptivos orales y quizá de los
compuestos inyectables.
Los dispositivos intrauterinos pueden ser una opción aceptable en algunas
mujeres con respuesta inmunitaria normal y un bajo riesgo de enfermedades de
transmisión sexual. La asistencia ginecológica es compleja en las mujeres
infectadas con VIH y ha sido analizada en forma exhaustiva.

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