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¶ E – 2-0590

Exploración de un dolor abdominal


agudo
C. Trésallet, P. Leyre, F. Menegaux

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Puede ser el síntoma de una afección digestiva, de
intensidad o gravedad variables. Su tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Ante un dolor abdominal
agudo, se debe realizar una exploración física rigurosa, que permita formular hipótesis etiológicas
concretas y, si es necesario, derivar directamente al paciente hacia un centro hospitalario para su
tratamiento. En cualquier caso, la prescripción de pruebas complementarias depende de la clínica y
permite confirmar un diagnóstico, evaluar la gravedad e indicar un tratamiento etiológico.
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Palabras Clave: Dolores abdominales; Urgencias; Orientaciones diagnósticas para dolores abdominales;
Pruebas complementarias de los dolores abdominales

Plan ■ Introducción
El problema principal es el de un dolor abdominal aislado o
¶ Introducción 1
predominante. Se trata de un síntoma que no debe desatenderse
¶ Estrategia diagnóstica 1 ni tampoco tratarse a ciegas para aliviar a un paciente que suele
Exploración física del paciente visto en urgencias por un dolor ser insistente. La decisión de mantener al paciente bajo un
abdominal agudo 1 simple tratamiento médico y control ambulatorio o ingresarle
Pruebas complementarias 3 en un centro hospitalario depende de la experiencia del médico
¶ Etiologías de los dolores abdominales difusos 3 tratante. Hay que señalar que un dolor abdominal agudo revela
Afecciones médicas 3 una lesión orgánica en el 20% de los casos [1]. La inmensa
Afecciones quirúrgicas 4 mayoría de estas lesiones orgánicas requerirá una intervención
Causas diversas 7
quirúrgica de urgencia o programada. Cuando existe la más
mínima duda, se deberá solicitar la opinión de un cirujano y
¶ Etiologías de los dolores abdominales localizados 7 realizar las pruebas complementarias pertinentes que faciliten el
Dolores del hipocondrio derecho 7 diagnóstico sin por ello retrasar la instauración del tratamiento.
Dolores del hipocondrio izquierdo 8
Dolores epigástricos 8
Dolores de la fosa ilíaca derecha 9 ■ Estrategia diagnóstica
Dolores de la fosa ilíaca izquierda 9
Dolores hipogástricos 10 Exploración física del paciente visto
Dolores inguinales 10 en urgencias por un dolor abdominal
Dolores lumbares 10
agudo (Fig. 1)
Dolores periumbilicales 10
¶ Vómitos agudos 11 Anamnesis
¶ Hemorragia digestiva 11 La anamnesis del paciente y/o de sus familiares es una parte
¶ Dolor anal agudo 11 fundamental de la exploración física. Hay que recoger los
antecedentes medicoquirúrgicos, anotar los consumos recientes
¶ Lesiones cáusticas del esófago 12 de medicamentos y, principalmente, los tratamiento prolonga-
Conducta práctica en urgencias 12 dos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulan-
Tratamiento 12 tes, antiagregantes plaquetarios), así como el consumo de
¶ Traumatismos del abdomen 12 tóxicos voluntario (alcohol, cannabinoides, etc.) o involuntario
Heridas del abdomen 13 (plomo, hierro, disolventes). También habrá que pensar en la
Contusiones del abdomen 13 posibilidad de un traumatismo abdominal, aunque sea lejano en
el tiempo, sin olvidar preguntar al paciente si ha habido
¶ Conclusión 13
alteración del estado general (adelgazamiento, pérdida de
apetito, episodios febriles, escalofríos, trastornos de la concien-
cia) y si éste ha sido brusco o crónico. También es muy impor-
tante que el enfermo detalle las modificaciones del tránsito
intestinal (agudas o crónicas: náuseas, vómitos, diarreas,
estreñimiento, hemorragias digestivas altas o bajas).

Tratado de Medicina 1
E – 2-0590 ¶ Exploración de un dolor abdominal agudo

Dolor abdominal agudo


Anamnesis y exploración física completa

Ausencia de signos Presencia de signos


de gravedad de gravedad

Analgésicos menores
(no morfínicos)
Derivar al paciente a un centro hospitalario
Pruebas complementarias:
RSA y radiografía de tórax
Éxito Fracaso
± ecografía
± tomografía computarizada abdominal
± pruebas biológicas

Negativos Positivos

Vigilancia Hospitalización
domiciliaria por
el médico tratante

Tratamiento quirúrgico Duda Tratamiento médico

Cirugía de Vigilancia
urgencia después de hospitalaria
reanimación breve Tratamiento etiológico

Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de un dolor abdominal agudo. RSA: radiografía simple de abdomen.

La anamnesis precisa las características del dolor abdominal, (ondulaciones) bajo la piel en personas delgadas. Por último,
la fecha de su aparición (de aparición brusca, crónico o hay que observar la respiración abdominal, ya que un abdomen
periódico con episodios dolorosos idénticos, aunque menos paralizado e inmóvil es sospechoso.
intensos, durante las semanas o meses previos), su localización
inicial, sus irradiaciones, su carácter evolutivo (progresivamente Palpación abdominal
creciente, recurrente o espasmódico), su intensidad, su carácter El médico, con las manos tibias, comienza la palpación, que
(sensación de «puñalada», torsión, desgarramiento, pulsaciones debe ser suave, por la zona menos dolorosa. Busca una masa
dolorosas, hinchazón), así como los factores desencadenantes o abdominal, un dolor provocado, que a veces se puede desenca-
de alivio (las posiciones antálgicas son excelentes «marcadores denar con la descompresión rápida del abdomen más distante
de órganos»). No hay que olvidar buscar posibles trastornos de la zona más dolorosa (signo de irritación peritoneal), una
funcionales urinarios (disuria, polaquiuria, ardor miccional) y defensa (reacción parietal dolorosa que provoca una contracción
preguntar la fecha de la última regla en mujeres en edad de muscular involuntaria con la palpación suave del abdomen, que
procrear o si ha habido flujos vaginales sospechosos. La explo- es depresible) o una contractura (contracción dolorosa, perma-
ración de las constantes es fundamental para evaluar la reper- nente e irreducible de los músculos de la pared abdominal
cusión de la afección sobre el estado general: temperatura rectal, anterior, «vientre en tabla»). La presencia de uno o de varios de
pulso radial, presión arterial y frecuencia respiratoria. estos signos apunta hacia una afección orgánica. Es necesario
precisar la localización exacta y, cuando los signos son difusos,
Inspección del paciente la zona en la que éstos son más agudos. La palpación termina
Aporta informaciones muy precisas sobre el estado general del con la exploración de los orificios herniarios, de los órganos
paciente: facies alterada, aspecto de las conjuntivas (palidez, genitales externos en el varón y de las fosas lumbares (búsqueda
tinte subictérico), aspecto de la piel (ictericia, aspecto mar- de un contacto lumbar, percusión dolorosa).
móreo), de la lengua (seca, sin papilas, saburral), el estado de
conciencia, sudoración. Hay que anotar el estado de agitación Percusión
del paciente: postrado, rechaza cualquier movilización o, al Permite detectar dos signos patológicos fundamentales: la
contrario, agitado, no puede estarse quieto, como en caso de desaparición de la matidez prehepática (neumoperitoneo), que
dolores espasmódicos. Así mismo, antes de cualquier moviliza- se explora en posición de posición semisentada, y la matidez
ción es muy importante observar las posiciones antálgicas declive en los flancos (en caso de derrame líquido intraperito-
adoptadas por el paciente: inclinado hacia adelante o en neal abundante), movilizables cuando se le hace cambiar al
posición fetal, tumbado con un muslo flexionado sobre la pelvis paciente de la posición de decúbito dorsal a la de decúbito
(psoítis). Mediante la inspección del abdomen, se busca una lateral. La ausencia de estos dos signos no permite descartar el
cicatriz, un meteorismo que se manifiesta por la distensión del diagnóstico de derrame intraperitoneal (aéreo o líquido). La
abdomen general o localizado, un abultamiento inhabitual (bajo percusión permite, por último, apreciar la distensión de los
una cicatriz, en la región inguinal), movimientos peristálticos órganos digestivos huecos (timpanismo).

2 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

Auscultación es el marcador más sensible y específico de necrosis miocárdica


en su fase precoz. Por lo tanto, se solicitará su determinación en
Para poder escuchar los borborigmos (ruidos intestinales caso de duda. La ecocardiografía Doppler también se utiliza cada
normales), hay que colocar el estetoscopio sobre el abdomen en vez más en urgencias cuando se sospecha una afección cardíaca.
un punto fijo durante al menos 1 minuto. En caso de obstruc-
ción intestinal, éstos están aumentados, y si existe un íleo Exploraciones morfológicas
paralítico, están disminuidos o ausentes. La auscultación
también debe buscar un soplo vascular, abdominal o inguinal. Las más prescritas en urgencias, por ser las más simples y
No habría que olvidar la auscultación pulmonar, ya que los rápidas, son las radiografías de tórax y las radiografías simples
derrames en los fondos de saco pleurales o las neumopatías de de abdomen (RSA) (después de haber comprobado que la
las bases pueden simular dolores abdominales seudoquirúrgicos. paciente no está embarazada). Las RSA incluyen placas realiza-
das en proyección anteroposterior con el paciente en bipedes-
Tactos pélvicos tación y en decúbito, así como una placa centrada en las
cúpulas diafragmáticas, anteroposterior en bipedestación o
Tacto rectal
posición sentada. Sólo se solicitan en función del diagnóstico
En el varón, permite apreciar la consistencia, sensibilidad y evocado por la clínica. Su utilidad diagnóstica es limitada, ya
volumen de la próstata; también detecta la presencia de heces que únicamente permiten mostrar signos indirectos de afección
en la ampolla rectal, permite buscar un tumor anorrectal o orgánica: signos oclusivos (intestino delgado o colon), neumo-
puede identificar una hemorragia digestiva baja. También peritoneo, derrame (borramiento de los rebordes de los mús-
permite palpar el fondo de saco de Douglas, que se palpa con culos psoas en la placa en decúbito o matidez difusa), calcifica-
la punta del dedo en la cara anterior del recto, haciendo que el ciones (en el área vesicular o pancreática o en el árbol urinario,
enfermo empuje. Es la única prueba de la exploración física que coprolito), aerobilia.
permite el acceso directo al peritoneo (a través de la pared La ecografía abdominal es muy útil en urgencias, pero sólo
rectal). Se debe buscar un dolor, una sensación de tensión tiene valor si el radiólogo está guiado por la impresión clí-
(abombamiento del fondo de saco) o nódulos que reflejen una nica [2]. Sus limitaciones, en urgencias, se deben a la existencia
carcinosis peritoneal. de un íleo reflejo, muy frecuente, que dificulta la visualización
de los órganos intra o retroperitoneales, por la presencia de gran
Tacto vaginal cantidad de gases en el tubo digestivo. Se utiliza mucho cuando
Debe ser sistemático ante cualquier síndrome doloroso se sospecha una afección de vesícula biliar o en un órgano
abdominopélvico en la mujer. Busca un dolor al movilizar el macizo (hígado, bazo, riñones y, según la experiencia del
útero o al palpar los fondos de saco vaginales (en contacto con radiólogo, apéndice).
los anexos y con el peritoneo), metrorragias y leucorreas; La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, con y
también determina el tamaño del útero y de sus anexos. sin inyección de producto de contraste intravenoso, es el
método de exploración más sensible y más específico (superior
Tira reactiva de orina al 90%) para la orientación etiológica de un dolor abdominal [2].
Se utiliza cada vez más en urgencias y también para el estudio
Su uso es sistemático y forma parte de la exploración física de dolores crónicos. Por su gran sensibilidad, detecta determi-
(leucocituria, hematuria, nitritos, glucosuria, cetonuria). nadas imágenes que, fuera de un contexto patológico, serían
Al término de esta exploración física, el médico debe decidir consideradas normales. Aquí también, la realización de una TC
si ingresa o no al paciente en un centro hospitalario. La debe estar guiada por las constataciones clínicas y/o biológicas
impresión clínica permite evaluar casi siempre la mayor o para facilitar su interpretación.
menor gravedad de los síntomas. Las pruebas complementarias El resto de las exploraciones morfológicas (urografía intrave-
dependen, por supuesto, de los hallazgos clínicos (Fig. 1). nosa [UIV], arteriografía, resonancia magnética [RM]) se prescri-
ben según la impresión clínica y el resultado de las otras
Pruebas complementarias pruebas complementarias.
Aunque casi siempre es posible encontrar una etiología, en
Estudio biológico un 30% de los enfermos aproximadamente el dolor abdominal
desaparece de manera espontánea o después de un tratamiento
Como mínimo consta de: hemograma completo y recuento analgésico menor, sin que se pueda precisar el origen (dolores
de plaquetas, ionograma sanguíneo con urea y creatininemia, abdominales inespecíficos). En un 20% de los enfermos, el
glucemia, hemostasis (tasa de protrombina/tiempo de cefalina origen del dolor requiere una intervención quirúrgica de
activada, dependiendo del consumo de anticoagulantes). Los urgencia; en el 50% de ellos, es de causa médica, por lo que es
signos de infección se reflejan, con bastante sensibilidad, por un fundamental poder reconocer estas afecciones médicas de
aumento de las proteínas de la inflamación, proteína C reactiva expresión abdominal seudoquirúrgica, con el fin de evitar una
(CRP) y quizá con bastante especificidad para las bacterias, por cirugía inútil (Cuadro I).
la determinación de la procalcitonina, cuyo interés diagnóstico
está en fase de evaluación. La velocidad de sedimentación se
utiliza cada vez menos en urgencias.
Según la orientación etiológica aportada por la exploración
■ Etiologías de los dolores
física, el estudio biológico puede completarse con: un estudio de abdominales difusos
la función hepática (aspartato aminotransferasa [ASAT], alanina
aminotransferasa [ALAT], bilirrubina total y conjugada, gamma-
glutamil-transferasa [c-GT]), una lipasemia que sustituye cada
Afecciones médicas
vez más a la amilasemia, así como una determinación de las Numerosas afecciones médicas (Cuadro II) pueden tener una
lactato deshidrogenasas (LDH) y del grupo sanguíneo ABO y expresión abdominal, exclusiva o predominante. Su caracterís-
Rhesus, con búsqueda de aglutininas irregulares (con vistas a tica común es que, en todas ellas, la exploración física del
una posible cirugía). abdomen es normal. A continuación, sólo se describen las
etiologías más engañosas.
Electrocardiograma (ECG)
Enteritis infecciosas
El ECG es sistemático en cualquier paciente mayor de 50 años
y ante un dolor abdominal inexplicado. El ECG permite Causan con mucha frecuencia dolores abdominales; los
descartar algunos diagnósticos no quirúrgicos (pericarditis, síntomas más característicos son la diarrea acuosa con o sin
infarto de miocardio, sospecha de embolia pulmonar) y forma vómitos. La presencia de los mismos síntomas en personas del
parte del estudio preoperatorio. En la actualidad, la troponina entorno del paciente es, evidentemente, un signo de gran valor

Tratado de Medicina 3
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Cuadro I. Seudoporfirias tóxicas


Prevalencia de los dolores abdominales agudos en el adulto.
El cuadro es idéntico al de la porfiria aguda intermitente.
Hombres (%) Mujeres (%) Están relacionadas con una intoxicación crónica por alisopropi-
Apendicitis aguda 30,0 23,0 lacetamida, griseofulvina o cloroquina o con una intoxicación
Dolor inespecífico 21,7 25,3
accidental aguda por hexaclorobenceno (fungicida) y, a veces,
por algunos hidrocarburos clorados.
Oclusión 7,8 8,9
Colecistitis 7,7 12,4 Peritonitis primitivas
Perforación de úlcera 6,5 1,6
Se trata de peritonitis primitivas por bacilos de Koch, Myco-
Pancreatitis 5,2 1,8 bacterium avium intracelular, neumococo, estreptococo, entero-
Otros diagnósticos 5,1 3,4 coco, salmonelas o gonococos. Los signos son inespecíficos, con
Cólico nefrítico 4,9 1,9 dolores abdominales difusos, una ligera defensa y febrícula. El
Episodio ulceroso 4,0 0,8 tratamiento es médico y consiste en una antibioticoterapia de
Salpingitis - 4,5 urgencia, por vía intravenosa. El cuadro es parecido en la ascitis
Embarazo extrauterino - 3,1
infectada del cirrótico, en el que, cuando la infección es
primitiva, requiere un tratamiento médico de extrema urgencia,
Quiste de ovario - 2,8
después de haber descartado una causa quirúrgica.
Peritonitis 2,5 2,1
Hernia estrangulada 2,3 3,7
Afecciones quirúrgicas
Sigmoiditis 2,1 2,0
Infección urinaria 0,2 2,7 Oclusiones agudas orgánicas (Cuadro III)
.
Se distinguen las oclusiones por estrangulamiento y las
oclusiones por obstrucción.
que habrá que buscar en la anamnesis. Los dolores abdominales La RSA anterior, con el paciente en bipedestación, confirma
son difusos, a veces importantes, y se acompañan de fiebre. El el diagnóstico de oclusión porque revela la presencia de niveles
abdomen está blando, sin ningún signo de irritación peritoneal .
hidroaéreos: en el intestino delgado son centrales, más anchos
y a menudo se encuentra distendido. La caracterización del que altos, sin gas en el colon; en el colon, estos niveles son
periféricos y más altos que anchos.
síndrome diarreico permite orientar hacia el germen causal:
La RSA en proyección anteroposterior en decúbito permite
síndrome disentérico (Escherichia coli, salmonelas, Shigella,
precisar qué intestino está distendido: los pliegues parietales son
Clostridium difficile) o no disentérico (Giardia, rotavirus, entero- circunferenciales y finos en el intestino delgado, mientras que
virus). También es necesario buscar síntomas seudogripales, la distensión cólica se visualiza en forma de haustras más o
frecuentemente asociados (mialgias, fotofobia). De este modo, el menos separadas, no circunferenciales; entre dos haustras, se
diagnóstico es clínico y el tratamiento, médico. observan imágenes de abolladuras características, de concavidad
interna para el colon.
Porfiria aguda intermitente • Las oclusiones agudas por estrangulamiento se caracterizan
por tener un comienzo abrupto, con un dolor que de entrada
Aparece casi siempre en una mujer joven, en período pre- es intenso, espasmódico al principio, con un shock de
menstrual; comienza con dolores abdominales difusos y violen- evolución rápida si no se aplica un tratamiento, así como un
tos, acompañados de vómitos y de estreñimiento. A menudo, meteorismo asimétrico, silencioso e inmóvil. Se trata de una
existen signos neuropsíquicos menores (insomnio persistente), verdadera urgencia quirúrgica, ya que existe un riesgo de
aunque a veces pueden ser más importantes (depresión, confu- necrosis intestinal que se puede extender más allá de la zona
sión, alucinaciones visuales), taquicardia, sudoración abundante intestinal estrangulada. Después de 6 horas de oclusión, el
y, en ocasiones, una discreta febrícula. Hay que buscar una segmento intestinal estrangulado no suele ser recuperable.
orina rojo «oporto», después de haber descartado una • Las oclusiones agudas por obstrucción tienen un comienzo
hematuria [3]. más progresivo. El dolor es moderado, los vómitos tardíos, el

Cuadro II.
Etiologías de los dolores abdominales agudos difusos.
Afecciones médicas Afecciones quirúrgicas
Extraabdominales Oclusiones agudas orgánicas
Descompensación aguda de una diabetes (cetoacidosis) Peritonitis agudas generalizadas
Embolia pulmonar, neumopatía Síndromes abdominales con estado de shock y exploración clínica pobre:
Porfiria aguda intermitente - infarto mesentérico
Seudoporfirias tóxicas - pancreatitis aguda
Saturnismo agudo - ruptura retroperitoneal de un aneurisma de aorta
Episodio agudo de paludismo o drepanocítico - embarazo extrauterino roto
Hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia - apendicitis aguda
Intraabdominales Causas diversas:
Toxiinfection e intolerancias alimentarias - hematoma de la pared abdominal bajo anticoagulantes
Colopatía funcional - isquemia mesentérica crónica
Colitis inflamatorias (rectocolitis ulcerohemorrágica, enfermedad de Crohn) - dolores abdominales en los síndromes de inmunodeficiencia (VIH)
Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa)
Enfermedad celíaca
Síndromes de abstinencia (alcohol, drogas)
Peritonitis primitivas
Oclusiones funcionales
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

4 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

Cuadro III. Hodgkin, un tumor endocrino (carcinoide) o una metástasis (de


Etiologías de las oclusiones agudas orgánicas. un cáncer de mama, por ejemplo). Provocan un síndrome de
Estrangulación Obstrucción
Koenig, con crisis de dolor localizado, que aumenta rápida-
mente de intensidad y desaparece, acompañado de borborigmos
Intestino Brida o adherencias Íleo biliar ruidosos (episodios de vaciado) y repetidos, de frecuencia
delgado peritoneales Tumor creciente.
Hernia estrangulada externa Bezoar
o interna Principales etiologías de las oclusiones de colon
Carcinosis
Eventración estrangulada Oclusión del colon por estrangulamiento
Estenosis isquémica
Invaginación intestinal aguda Vólvulo del sigmoide (80% de los vólvulos del colon). Se produce
Estenosis postrrádica,
Divertículo de Meckel hematoma intramural a menudo en un paciente de edad avanzada, con antecedentes
Duplicación digestiva Tuberculosis ileocecal de estreñimiento crónico y episodios de dolores abdominales
Enfermedad de Crohn resolutivos. Se desarrolla con rapidez un cuadro de oclusión
baja, con interrupción del tránsito y dolores abdominales
Ascaridiasis
moderados. Se observa un meteorismo voluminoso y asimétrico
Colon Vólvulo del sigmoide Cáncer cólico en el abdomen, desde la fosa ilíaca izquierda hasta el hipocon-
Vólvulo del ciego Sigmoiditis drio derecho. La RSA muestra una marcada distensión del
Vólvulo del transverso Cáncer pélvico
sigmoide, que aparece como una enorme burbuja oblicua que se
extiende desde la fosa ilíaca izquierda al hipocondrio derecho
Hernia diafragmática Estenosis isquémica (colon
(anteroposterior y en decúbito) y como una voluminosa clari-
estrangulada izquierdo)
dad gaseosa central en U invertida con dos niveles hidroaéreos
Invaginación intestinal aguda Estenosis postrrádica . al pie de cada segmento (anteroposterior y en bipedestación).
por tumor Tumor benigno (pólipo, En caso de duda diagnóstica, un enema con contraste hidroso-
endometriosis) luble muestra la imagen típica, en «pico de pájaro», a nivel de
Fecaloma la unión rectosigmoidea. En este caso, hay que intentar la
Cuerpo extraño rectal reducción urgente vólvulo del sigmoide mediante una sonda
rectal (tubo de Faucher) bajo control radioscópico o por
colonoscopia. Si este procedimiento fracasa o surge alguna
meteorismo difuso, existen ruidos de lucha y el shock es
complicación (necrosis o perforación), se procede a la cirugía.
menos frecuente. En las oclusiones altas (intestino delgado),
Vólvulo del ciego. Es poco frecuente. Además del cuadro típico
los vómitos son precoces, de tipo alimentario o biliar, y la
de oclusión baja, de instauración rápida, a menudo se asocian
interrupción del tránsito es tardía. En cambio, en las oclusio-
signos de oclusión del intestino delgado (cuando la válvula de
nes bajas (colon), los vómitos son tardíos, fecaloides, y la
Bauhin es incontinente) con un meteorismo epigástrico y una
interrupción del tránsito es precoz. Ante un cuadro clínico
sensación de «vacío» en la fosa ilíaca derecha. La RSA antero-
semejante, es necesario derivar al paciente lo antes posible a
posterior en decúbito muestra una burbuja voluminosa, central
un centro hospitalario para realizar pruebas de imagen (RSA
o en el hipocondrio izquierdo; con el paciente en bipedestación,
completada con una TC) que confirmen el diagnóstico y
poder operar de urgencia con el fin de evitar una necrosis o desaparece el efecto de granito cecal en la fosa ilíaca derecha y
una perforación intestinal. se ve una voluminosa imagen hidroaérea central que atraviesa
el abdomen. En caso de duda diagnóstica, el enema con
Principales etiologías de las oclusiones contraste hidrosoluble o la TC con opacificación baja confirman
de intestino delgado el vólvulo. El tratamiento es siempre quirúrgico [4].
Oclusión del colon por obstrucción
Oclusión del intestino delgado por estrangulamiento
Vólvulo por brida peritoneal. En la mayoría de los casos es Oclusión por cáncer cólico. Es frecuente. La oclusión baja se
postoperatorio y puede producirse después de un período de desarrolla de manera progresiva en un paciente que refiere
tiempo muy variable: desde algunos días a varios años después trastornos inusuales del tránsito desde hace algún tiempo, con
de la intervención. episodios en los que alternan la diarrea y el estreñimiento,
Hernias estrangulada, inguinal, crural o umbilical. Se presentan rectorragias o melenas y una alteración del estado general
bajo la forma de una tumefacción en la ingle o en el ombligo, (astenia, adelgazamiento). La exploración física demuestra un
dolorosa, irreducible y no propulsada por la tos. La tumefacción meteorismo voluminoso «en marco». La RSA muestra niveles
se hace inflamatoria después de algunas horas de evolución. En hidroaéreos de tipo cólico, con una distensión del colon que
las personas de edad avanzada, el dolor puede estar ausente y puede ser importante y cuyo límite inferior señala el obstáculo;
la anamnesis carece de precisión. Así, la presencia de una su localización y naturaleza se precisan mediante un enema con
tumefacción inguinal acompañada de una oclusión aguda de .
contraste hidrosoluble (imagen de sustracción constante en
intestino delgado debe considerarse como una hernia estrangu- todas las placas, en forma de estenosis irregular, cerrada,
lada hasta que se demuestre lo contrario; requiere una interven- excéntrica, en la que la mucosa ha desaparecido) y, si es posible,
ción quirúrgica de urgencia. una TC con opacificación baja, de urgencia. Esta exploración
Eventración estrangulada. La tumefacción dolorosa e irreducible aporta además datos importantes sobre la extensión del tumor
está situada a nivel de una cicatriz de laparotomía o sobre una (metástasis hepáticas, peritoneales y ganglionares). El trata-
cicatriz de trocar laparoscópico. miento quirúrgico de urgencia está indicado si el ciego está
Hernia interna. Su diagnóstico suele ser quirúrgico; se localiza distendido, provoca dolores o defensa en fosa ilíaca derecha y
en una fosa paraduodenal, en el agujero obturador o en una tiene un diámetro superior o igual a 12 cm en las imágenes
fosa retrocecal. (riesgo de perforación diastásica del ciego). En algunos casos [5],
Oclusión del intestino delgado por obstrucción se puede proponer la colocación de una prótesis cólica intralu-
Íleo biliar. Su cuadro asocia una oclusión del intestino delgado minal por endoscopia.
que evoluciona por paroxismos con signos de colecistitis (dolor Oclusión por sigmoiditis diverticular. Es inusual. Se trata de una
en hipocondrio derecho, fiebre), que suelen haber remitido tras oclusión cólica izquierda, más o menos febril, con empasta-
la migración del cálculo. En la RSA es típico observar tres miento doloroso o defensa de la fosa ilíaca izquierda. La RSA
signos: niveles hidroaéreos en el intestino delgado, aerobilia y muestra niveles hidroaéreos de tipo cólico y la TC abdominal
una calcificación redondeada en la fosa ilíaca derecha o con opacificación baja (contraste hidrosoluble), un estrecha-
medioabdominal. miento extenso del sigmoide (5-10 cm), centrado, sin alteración
Tumores de intestino delgado. Son poco frecuentes (3% de los de la mucosa, que de manera progresiva se va empalmando con
tumores digestivos). Por lo general se trata de un adenocarci- el colon sano, y, a veces, imágenes diverticulares. La colonosco-
noma, más raramente de un sarcoma, un linfoma maligno no pia está contraindicada por el riesgo de perforación cólica. El

Tratado de Medicina 5
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Cuadro IV.
Etiologías de las peritonitis agudas generalizadas secundarias y elementos diagnósticos.
Etiología Diagnóstico etiológico clínico y radiológico
Dolor máximo Estado de shock Fiebre Neumoperitoneo
Perforación
Úlcera bulbar o gástrica Epigástrico No No Si (a menudo de pequeño volumen)
Cáncer de estómago
Divertículo sigmoideo Fosa ilíaca izquierda Si Si Si (voluminoso)
Cáncer cólico izquierdo
Intestino delgado Central ± ± Si en sólo 30 % de los casos
Apéndice Fosa ilíaca derecha No Si No
Piocolecistitis Hipocondrio derecho ± Si No
Absceso de hígado
Piosalpinge Hipogastrio No Si No
Quiste de ovario infectado

Difusión
Apéndice Fosa ilíaca derecha No Si No
Salpingitis Hipogastrio No Si No
Isquemia digestiva por estrangulación Central Si ± No

tratamiento es médico (reequilibrado hidroelectrolítico, antibió- ejemplo, una fibrilación auricular). En algunas ocasiones, el
ticos y antiespasmódicos) [6]. En caso de absceso perisigmoideo paciente refiere un episodio de diarrea en los días previos, que
de un diámetro superior a 4 o 5 cm, es necesario realizar un puede haber sido sanguinolenta. Al explorar al paciente,
drenaje percutáneo bajo control tomográfico, para acelerar la sorprende la discordancia entre la gravedad del shock y la
.
curación e identificar los gérmenes causantes. Cuando el pobreza de la exploración física, que no siempre encuentra una
tratamiento médico fracasa (después de al menos 72 horas de defensa generalizada ni fiebre. Con el tacto rectal se detecta casi
una antibioticoterapia intravenosa adecuada), se agrava el siempre una hemorragia digestiva y al auscultar el abdomen, los
cuadro clínico e infeccioso o se produce una recidiva precoz de ruidos hidroaéreos están ausentes («silencio sepulcral»). El
un absceso intraperitoneal ya drenado, el tratamiento es
diagnóstico se confirma mediante una TC con inyección
quirúrgico.
intravenosa de producto de contraste y reconstrucción vascular
Peritonitis agudas generalizadas o con una arteriografía de las arterias digestivas: se observa un
obstáculo completo en el origen de la arteria mesentérica
En su forma típica, la exploración física muestra una desapa-
superior y un defecto de realce de las asas digestivas, que
rición de la respiración abdominal y la palpación, una contrac-
.

reflejan la isquemia. La intervención quirúrgica es de extrema


tura generalizada del abdomen, signo patognomónico (vientre
urgencia.
en tabla), con dolor en el fondo de saco de Douglas al realizar
el tacto rectal. Los signos de shock y de deshidratación no son Pancreatitis aguda
constantes. La temperatura es variable, generalmente elevada,
aunque puede ser normal en las peritonitis químicas incipientes. En el cuadro clínico, predominan los dolores epigástricos con
Las pruebas biológicas confirman la infección (leucocitosis y irradiaciones posteriores, de intensidad rápidamente creciente,
aumento de la CRP y/o de la procalcitonina) y determinan la hasta hacerse intolerables; el paciente busca una posición
deshidratación (ionograma sanguíneo). Las exploraciones antálgica en anteflexión o acostado en «posición fetal». Hay
radiológicas sirven para buscar un neumoperitoneo, que refleja náuseas, vómitos y un estado de shock (a veces ausente al
la perforación de un órgano hueco y que requiere un trata- comienzo de la evolución). La exploración física también es
miento quirúrgico de urgencia, sin otras exploraciones morfo- discordante con la intensidad de los signos funcionales, ya que
lógicas. Las demás exploraciones radiológicas (ecografía, TC, sólo se observa una discreta defensa abdominal que predomina
opacificaciones digestivas con un producto radiopaco hidroso- en el epigastrio. La marcada elevación de la lipasemia es un
luble) sólo se realizan en caso de duda diagnóstica, cuando por elemento importante para el diagnóstico. Las RSA pueden
ejemplo no existe un vientre en tabla o no hay dolor en el mostrar un asa yeyunal distendida («asa centinela») o una
fondo de saco de Douglas. Se distinguen dos tipos de peritonitis: aerocolia transversa. La TC abdominal con inyección intrave-
las secundarias a una perforación y las producidas por difusión nosa de producto yodado confirma el diagnóstico. En necesario
séptica. El Cuadro IV resume las etiologías, así como los
ingresar al paciente en un centro quirúrgico para su control y
elementos clínicos y radiológicos para el diagnóstico.
reanimación intensiva. La cirugía sólo está indicada en caso de
Las peritonitis asténicas (cuya exploración física es poco
complicaciones de la necrosis, y en particular, ante una
demostrativa) se observan en pacientes mayores, en pacientes
sometidos a una corticoterapia prolongada, en inmunodeprimi- sobreinfección [7].
dos y en parapléjicos. Ruptura retroperitoneal de un aneurisma de la aorta
abdominal
Síndromes abdominales con estado de shock
y exploración física pobre Es un dolor abdominal y dorsolumbar violento; el estado de
shock hemodinámico es intenso, en un paciente de edad
Después de haber descartado las causas médicas y las perito-
nitis asténicas, son cinco las etiologías que pueden causar un avanzada y ateromatoso o portador de una afección de las fibras
síndrome doloroso abdominal con estado de shock elásticas (síndrome de Marfan). Hay que buscar una masa
hemodinámico. abdominal pulsátil que presenta un soplo a la auscultación
(frémito), tomar los pulsos femorales (ausentes o asimétricos) y
Infarto mesentérico tomar la presión arterial en ambos brazos (asimétrica). El
Se presenta como un dolor abdominal generalizado e intenso, diagnóstico se confirma con la angio-TC, que muestra un
con estado de shock en un paciente que suele ser de edad aneurisma aórtico cuyo diámetro mayor suele ser superior a
avanzada, ateromatoso o que tiene una arritmia cardíaca (por 5 cm, fisurado o roto en el retroperitoneo, rodeado de un

6 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

voluminoso hematoma que contiene sangre fresca (espontánea- es fundamentalmente gaseosa. Este tipo de oclusiones aparecen
mente hiperdenso). La intervención quirúrgica, de extrema en un contexto médico particular: asociadas a afecciones
urgencia, es imperativa para detener la hemorragia [8]. neurológicas (esclerosis en placas, esclerosis lateral amiotrófica,
síndromes radiculares) o psiquiátricas (neurosis, psicosis,
Embarazo extrauterino roto consumo de neurolépticos), en el marco de afecciones retrope-
El diagnóstico se sospecha en una mujer joven, que a veces ritoneales (cólico nefrítico, hematoma retroperitoneal secunda-
refiere un retraso en la menstruación, con un dolor que ha rio a un traumatismo lumbar, fractura de pelvis, aplastamiento
comenzado en la pelvis o en la fosa ilíaca y que después se ha vertebral o sobredosis de un tratamiento anticoagulante) y, por
extendido rápidamente por todo el abdomen, asociado a un último, en un postoperatorio (especialmente, después de una
estado de shock hemorrágico. El tacto de los fondos de saco laparotomía, una cirugía de columna o una intervención de
vaginales detecta una masa sensible laterouterina. La determi- neurocirugía).
nación de las gonadotropinas coriónicas humanas beta (b-hCG) Las oclusiones funcionales de colon se manifiestan a menudo
plasmáticas confirma el embarazo y la ecografía pélvica muestra por un estreñimiento pertinaz, aunque también pueden parecer
un útero vacío y, a menudo, una masa laterouterina asociada a auténticas oclusiones orgánicas. El abdomen está distendido,
un derrame pélvico y peritoneal (hemoperitoneo). La operación muy hinchado y timpánico, pero blando. La palpación no debe
de urgencia (si es posible por laparoscopia) permite controlar la desencadenar una reacción peritoneal ni tampoco dolor. La RSA
hemostasia, extraer el huevo y trata de conservar la trompa. muestra una estasis fecal importante, en un segmento cólico
determinado (derecho, izquierdo o rectal), en el conjunto del
Forma sobreaguda tóxica de la apendicitis marco cólico o una colectasia sola. La importancia de la
Los signos generales dominan un cuadro clínico, con un colectasia (evaluada por la anchura del ciego en la RSA) puede
estado de shock séptico grave. Su escasa frecuencia y la pobreza plantear la posibilidad de tener que recurrir a una coloexufla-
de los signos abdominales no deben retrasar la intervención, ción endoscópica, que se puede repetir si el diámetro es superior
que ha de realizarse con extrema urgencia. a 10 cm. Este tipo de retardo importante del tránsito es fre-
cuente en pacientes de edad (síndrome de Ogilvie), encamados,
Causas diversas que presentan una afección neuropsíquica o trastornos hidroe-
lectrolíticos (trastornos de la natremia o de la potasemia) [10].
Hematoma de la pared abdominal asociado Estas oclusiones funcionales a veces son secundarias a una
a tratamiento anticoagulante administración prolongada o fuertes dosis de analgésicos
morfínicos o de neurolépticos.
Aparece casi siempre a nivel de los rectos mayores del
abdomen. Estos hematomas parecen verdaderas defensas
localizadas por delante de una masa «seudoabdominal». Hay
■ Etiologías de los dolores
que sospechar este diagnóstico en un paciente tratado con abdominales localizados
anticoagulantes y que además recibe inyecciones que se supone
deben ser subcutáneas (insulina, heparina de bajo peso molecu-
lar). El diagnóstico se confirma fácilmente con una ecografía o
Dolores del hipocondrio derecho (Cuadro V)
una TC abdominal.
Afecciones médicas
Isquemia mesentérica crónica Cólico hepático
Se trata de una verdadera «claudicación intermitente» del Se debe a una litiasis vesicular, con dolor espasmódico en el
abdomen, con dolores intensos posprandiales, diarreas y hipocondrio derecho, posprandial o de inicio nocturno e
adelgazamiento, que debe constituir un signo de alarma y que irradiación escapular derecha, que inhibe la inspiración pro-
requiere exploraciones vasculares en busca de una estenosis de funda y que está asociado a trastornos dispépticos, sin signos
la arteria mesentérica superior: eco-Doppler y, sobre todo,
angio-TC o arteriografía de las arterias digestivas [9]. Cuadro V.
Etiologías de los dolores del hipocondrio.
Dolores abdominales en pacientes Hipocondrio
inmunodeprimidos
Neumopatía de la base
Pueden deberse a una infección (por gérmenes oportunistas Embolia pulmonar
en un cuadro de inmunodeficiencia humana) o, más raramente,
Colopatía funcional
a una proliferación tumoral maligna (sarcoma de Kaposi,
linfoma maligno no Hodgkin). Los pacientes que reciben Derecho Izquierdo
quimioterapia a menudo tienen náuseas, vómitos o diarreas, por Afecciones médicas Bazo:
lo que estos síntomas tienen poco valor. Las complicaciones Úlcera duodenal o gástrica hiperálgica - esplenomegalia
quirúrgicas son inusuales. Se trata sobre todo de perforaciones Cólico hepático - quiste
del intestino delgado o del colon de origen infeccioso (colitis Hepatomegalia (hígado cardiaco, quiste - infarto
seudomembranosa, citomegalovirus, aspergilosis digestiva) o hidatídico, cáncer, absceso amebiano)
tumoral (linfoma) y de colecistitis agudas alitiásicas. El diagnós- Hepatitis aguda (viral, medicamentosa, Páncreas:
tico de complicación quirúrgica es difícil de establecer en estos toxica) - cáncer de la cola
pacientes, ya que los signos clínicos son inespecíficos y a Budd-Chiari agudo (por tumor, malfor- - falso quiste
menudo evolucionan en varios días o incluso varias semanas. mación congénita, poliglobulia, toma - pancreatitis
Con frecuencia se sospecha ante la aparición o el agravamiento de anticonceptivos orales)
de una sintomatología abdominal, la ineficacia de un trata-
miento médico bien dirigido o un estado séptico persistente. En Afecciones quirúrgicas Colon:
estos casos tan particulares, la TC abdominopélvica constituye Enfermedad biliar: -cáncer del ángulo izquierdo
la clave del diagnóstico. - colecistitis aguda litiásica -colitis isquémica
- colangitis por litiasis de la vía biliar -colitis inflamatoria
Oclusiones funcionales del intestino delgado
principal
y del colon
- colecistitis aguda alitiásica
Las oclusiones funcionales del intestino delgado (íleo) se Apendicitis aguda subhepática
desarrollan de manera progresiva, con dolores abdominales Absceso hepático por pyogenes
moderados, meteorismo difuso y ruidos hidroaéreos poco
Úlcera duodenal o gástrica perforada
frecuentes en la auscultación. En las RSA, la distensión intestinal

Tratado de Medicina 7
E – 2-0590 ¶ Exploración de un dolor abdominal agudo

infecciosos. La maniobra de Murphy, por palpación suave del Cuadro VI.


abdomen bajo el reborde costal derecho, reproduce el dolor Etiologías de los dolores epigástricos.
espontáneo e inhibe la inspiración profunda. Una ecografía Afecciones médicas
hepatobiliar confirma casi siempre la litiasis vesicular no
Extraabdominales:
complicada [11].
- infarto de miocardio
Otras etiologías - pericarditis, miocarditis
Son las neumopatías de base pulmonar derecha, el hígado - insufıciencia suprarrenal aguda
cardíaco agudo, las hepatomegalias, los síndromes de Budd- Intraabdominales:
Chiari agudos, las hepatitis agudas, las úlceras duodenales o - úlcera duodenal o gástrica hiperálgica
gástricas hiperálgicas y las gastritis o duodenitis agudas [12]. - gastritis y duodenitis aguda
- pancreatitis crónica
Afecciones quirúrgicas
- pancreatitis aguda
Colecistitis aguda litiásica
Afecciones quirúrgicas
El diagnóstico se sospecha ante una clínica de dolor en
Úlcera duodenal o gástrica perforada
hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y una fiebre superior a
38 °C. Se confirma mediante una ecografía hepatobiliar, que Apendicitis aguda
muestra una vesícula aumentada de volumen (superior a
10 cm), con una pared engrosada (superior a 4 mm), sensible al
paso de la sonda y que contiene cálculos (hiperecogénicos, con Úlcera duodenal o gástrica hiperálgica
conos de sombra posteriores) y barro biliar. La biológica Se trata de una afección frecuente cuyo factor etiológico
hepática suele ser normal. Es necesario hospitalizar de urgencia principal es la presencia de Helicobacter pylori. Las úlceras
al paciente para recoger muestras bacteriológicas (hemocultivos), provocan un dolor epigástrico agudo, muy intenso y con
administrar una antibioticoterapia y realizar una colecistec- defensa. En caso de úlcera bulbar posterior, la irradiación puede
tomía. ser dorsal. En la anamnesis, el paciente puede referir un
Colangitis por litiasis de la vía biliar principal antecedente de úlcera o la existencia de dolores epigástricos
relacionados con el ritmo de las comidas y de evolución
El cuadro clínico presenta dolor en hipocondrio derecho y, episódica desde hace varios meses. Hay que precisar las caracte-
después, un síndrome séptico grave, con fiebre elevada de 39-40 rísticas del dolor, que puede ser posprandial tardío, con sensa-
°C, escalofríos, estado de shock e ictericia cutaneomucosa. La ción de calambre o de hambre dolorosa, o que disminuye con
hospitalización de urgencia es igualmente imperativa, para la alimentación y con el consumo de antiácidos. También habrá
instaurar una antibioticoterapia y eliminar el obstáculo biliar que investigar si el paciente toma algún medicamento (aspirina,
(esfinterotomía endoscópica o cirugía). antiinflamatorios no esteroideos, corticoides). Una vez descar-
Colecistitis aguda alitiásica tada la perforación (no hay signos de neumoperitoneo en la
RSA ni en la TC), el diagnóstico se confirma con una fibroen-
Es infrecuente, salvo en pacientes hospitalizados en reanima- doscopia digestiva alta, cuya sensibilidad ronda el 95%; también
ción o con alimentación parenteral exclusiva. También se puede permite realizar biopsias con el fin de descartar un cáncer.
observar en pacientes diabéticos, vasculares o que presentan un
síndrome de inmunodepresión. Si no se produce una rápida Gastritis y duodenitis agudas
mejoría con la antibioticoterapia o en caso de síndrome séptico Los dolores aparecen de manera abrupta y, en general,
grave, la colecistectomía de urgencia es imperativa. preceden a una hemorragia digestiva. Las causas son el estrés, el
alcohol, la hipertensión portal y medicamentos como los
Apendicitis aguda subhepática
antiinflamatorios no esteroideos y la aspirina. El diagnóstico
Simula una colecistitis aguda, con dolor en hipocondrio también es endoscópico.
derecho y fiebre. La ecografía abdominal descarta el diagnóstico
de colecistitis y la TC abdominal, realizada ante la discordancia Pancreatitis aguda y episodio agudo en una pancreatitis
de un cuadro clínico de colecistitis sin signo ecográfico, permite crónica
corregir el diagnóstico. La apendicectomía se realiza, si es Más del 50% de los casos están relacionados con una litiasis
posible, por laparoscopia. biliar complicada. Otras causas son: alcohol (alrededor del
20-30% de los casos), causa postoperatoria (cirugía biliar o
Dolores del hipocondrio izquierdo (Cuadro V) gástrica) o instrumental (colangiopancreatografía retrógrada y
esfinterotomía endoscópica, 5%), hipercalcemias, hipertrigliceri-
Lo primero que hay que descartar es una neumopatía de la demias, anomalías anatómicas (páncreas divisum, distrofia
base pulmonar izquierda. Las lesiones abdominales que pueden quística del páncreas), pancreatitis infecciosas o farmacológicas
provocar un dolor en esa zona son las afecciones esplénicas y causas tumorales (principalmente el ampuloma de Vater y los
(esplenomegalia, infarto, hematoma subcapsular, quiste solitario, tumores intraductales papilares y mucinosos de páncreas
quiste hidatídico, vólvulo), pancreáticas (cáncer de la cola, [TIPMP]). Un episodio agudo en el marco de una pancreatitis
pancreatitis aguda o crónica) y cólicas (cáncer del ángulo crónica suele ser benigno y aparece tras la ingestión de alcohol
izquierdo). La exploración física, completada por exploraciones o está relacionado con el obstáculo que representa el cálculo
morfológicas, ecográficas y, sobre todo, tomográficas, establece ductal obstructivo. La TC muestra la presencia de calcificaciones
el diagnóstico y orienta la actitud terapéutica. en un páncreas atrófico con un conducto que alberga dilatacio-
nes moniliformes que contienen múltiples cálculos.
Dolores epigástricos (Cuadro VI) El dolor es abrupto e intenso, de localización epigástrica e
irradiación dorsal; a menudo se observa una clara discordancia
Afecciones médicas entre un estado general muy alterado y unos signos físicos
escasos (defensa inconstante). Los vómitos son frecuentes. La
Insuficiencia suprarrenal aguda
búsqueda de una hiperamilasemia y/o una hiperlipasemia
Se acompaña de un dolor epigástrico en barra, un colapso orienta el diagnóstico. La ecografía es útil para buscar una
cardiovascular, trastornos de la conciencia, hipertermia, mialgias etiología biliar, pero la exploración de referencia es la TC
intensas, náuseas, vómitos y diarreas que pueden ser sanguino- abdominopélvica, que permite establecer el diagnóstico de
lentas. El diagnóstico se confirma con los análisis biológicos que certeza, evalúa la lesión (porcentaje de necrosis de la glándula,
muestran hiponatremia, hiperpotasemia y, sobre todo, descenso derrames o colecciones necróticas asociadas) y determina el
del cortisol plasmático. pronóstico (clasificación de Balthasar).

8 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

Cuadro VII. urinarios frecuentes (disuria, hematuria) y presencia de cristales,


Etiologías de los dolores de la fosa ilíaca. así como de hematuria (tira reactiva). La percusión de la fosa
Fosa ilíaca
lumbar es muy dolorosa. La ecografía suele ser normal durante las
primeras horas y se debe explorar todo el árbol urinario. En caso
Afección médica de duda, una TC urológica puede confirmar el diagnóstico.
Cólico nefrítico
Adenitis mesentérica
Pielonefritis
Hernia inguinal no complicada Con frecuencia es secundaria a una infección de la esfera
Salpingitis aguda
otorrinolaringológica (ORL) en un niño o adulto joven. Justifica
una exploración ORL sistemática cuando se trata de un niño
Orquiepididimitis
que acude a urgencias por dolores abdominales con fiebre,
Colopatía funcional náuseas o vómitos. El cuadro clínico a menudo simula una
Afección quirúrgica apendicitis aguda, pero no hay defensa. La ecografía o la TC
Torsión de testículo abdominal muestran numerosos ganglios alrededor de la última
asa del intestino delgado y un apéndice sano.
Derecha Izquierda
Afección médica Diverticulosis sigmoidea Enfermedad inflamatoria crónica intestinal, ileítis
Adenitis mesentérica complicada La enfermedad de Crohn se observa a cualquier edad, pero
Fecaloma Afección médica afecta sobre todo a la persona joven. La diarrea es su síntoma
Colitis inflamatoria Sigmoiditis diverticular principal. La enfermedad evoluciona en episodios de intensidad
Colitis isquémica variable, y los dolores se localizan a menudo por delante de la
Ileítis terminal (enfermedad
última asa ileal. El cuadro clínico evoca el de una apendicitis
de Crohn) Afección quirúrgica
aguda, por lo que la anamnesis es fundamental para corregir la
Amebiasis Absceso perisigmoideo
orientación etiológica de los dolores. La ecografía abdominal de
Tuberculosis ileocecal urgencia, realizada por un radiólogo experto, puede revelar un
segmento ileal terminal engrosado, acompañado de adenopatías.
Afección quirúrgica
La TC abdominopélvica con inyección de contraste permite
Apendicitis aguda confirmar, con una gran especificidad, la afección ileal terminal
Infección del divertículo de Meckel que aparece como un engrosamiento intestinal segmentario, con
Dilatación cecal (cáncer de colon inflamación mucosa intensa e infiltración mesentérica con
izquierdo ocluido) hipertrofia de la grasa y un apéndice normal. Una vez evocado el
Diverticulitis del ciego diagnóstico, se debe proponer un tránsito de intestino delgado
Cáncer de ciego con contraste hidrosoluble (búsqueda de otras afecciones seg-
mentarias) así como una colonoscopia con ileoscopia (biopsias).

Afecciones quirúrgicas Afecciones quirúrgicas


Perforación de una úlcera gástrica o duodenal (o más Apendicitis aguda
raramente de un cáncer gástrico) Provoca un dolor en la fosa ilíaca derecha con trastornos
Comienza con un dolor epigástrico, que aparece de forma digestivos de tipo náuseas, vómitos, modificación del tránsito
abrupta, como una «puñalada», y se acompaña de náuseas y (la diarrea es más frecuente que el estreñimiento) y fiebre
vómitos sin fiebre ni shock. La contractura abdominal es inconstante. La palpación del abdomen demuestra una defensa
fundamentalmente epigástrica. El tacto rectal pone de mani- localizada de la fosa ilíaca derecha y el tacto rectal, un dolor en
.
fiesto un fondo de saco de Douglas doloroso. Las RSA muestran el lado derecho. El diagnóstico se establece por la clínica. En
un neumoperitoneo entre el hígado y el diafragma derecho que .
caso de duda diagnóstica, en particular cuando se sospecha una
suele ser mínimo. afección anexial en la mujer, la ecografía abdominal (radiólogo
Ante una duda diagnóstica, es necesario realizar una TC experto) o la TC abdominopélvica pueden ser útiles.
abdominopélvica que muestra un neumoperitoneo, casi siempre Su tratamiento es quirúrgico, de urgencia, y consiste en una
discreto, o que aparece en forma de burbujas de aire extradiges- apendicectomía, si es posible laparoscópica o por vía de
MacBurney.
.

tivas, localizadas a lo largo del ligamento falciforme hepático o


perihiliares. El derrame peritoneal es generalmente poco abun-
Infección del divertículo de Meckel
dante y se extiende a lo largo del canal parietocólico derecho, así
como por la fosa ilíaca derecha. La intervención quirúrgica se En la inmensa mayoría de los casos, su diagnóstico es
realiza, si es posible, por vía laparoscópica, sin demora ni pruebas quirúrgico, ante un cuadro clínico de apendicitis aguda.
complementarias, salvo el estudio preoperatorio.
Torsión del testículo derecho
Apendicitis aguda En el niño, puede simular un cuadro de apendicitis aguda,
A menudo comienza con un dolor epigástrico, que después sobre todo si está en fase tardía. Esto justifica la necesidad de
migra hacia la fosa ilíaca derecha. Los signos locales, el sín- explorar los órganos genitales externos en cualquier paciente
drome infeccioso y la ausencia de neumoperitoneo deben que consulta por presentar dolores abdominales, en concreto
plantear la indicación de intervención quirúrgica. pélvicos o ilíacos.

Dolores de la fosa ilíaca derecha (Cuadro VII) Dolores de la fosa ilíaca izquierda (Cuadro VII)

Un tercio de los pacientes derivados a los servicios de Entre las afecciones médicas, también están el cólico nefrí-
urgencias quirúrgicas se queja de un dolor en la fosa ilíaca tico, la pielonefritis y la salpingitis.
derecha. De todos ellos, sólo dos tercios tienen una apendicitis El diagnóstico principal es la sigmoiditis diverticular aguda
aguda. Con el fin de evitar una apendicectomía inútil, primero que asocia dolores de la fosa ilíaca izquierda, fiebre y trastornos
es necesario descartar una afección médica. del tránsito, como el agravamiento de un antiguo estreñimiento
o una diarrea inhabitual. La exploración muestra una defensa
Afecciones médicas localizada y, a veces, se palpa una masa en la fosa ilíaca
izquierda. El diagnóstico se confirma con una TC abdominopél-
Cólico nefrítico vica, si es posible con opacificación baja mediante enema
El dolor, que suele comenzar de forma abrupta, es espas- hidrosoluble. La TC muestra un aspecto espiculado del sig-
módico, sin una posición antálgica posible, con agitación, signos moide, determina el grado de estenosis y busca una posible fuga

Tratado de Medicina 9
E – 2-0590 ¶ Exploración de un dolor abdominal agudo

Cuadro VIII. Cuadro IX.


Etiologías de los dolores hipogástricos. Etiologías de los dolores periumbilicales, inguinales y de la fosa lumbar.
Afecciones médicas Periumbilicales
Globo vesical Hernia umbilical incarcerada, estrangulada
Cistitis, infección urinaria Apendicitis mesoceliaca
Causas ginecológicas: Niño: todo
- endometritis aguda
Inguinales
- salpingitis aguda
Hernia incarcerada, estrangulada
- endometriosis
Torsión de testículo
Afecciones quirúrgicas Orquiepididimitis
Causas ginecológicas: Adenopatía
- piosalpinge Trombosis del cayado de la safena
- embarazo extrauterino roto Dolores de origen raquídeo, cruralgia
- torsión anexial
Fosa lumbar
- quiste de ovario complicado (ruptura intraperitoneal, hemorragia
intraquística) Cólico nefrítico
- mioma uterino complicado (torsión de un fibroma pediculado, Pielonefritis
necrobiosis aséptica) Síndrome de la unión pieloureteral
Apendicitis pélvica
Derecha Izquierdo
Apendicitis retrocecal Afecciones pancreáticas

del producto de contraste, ya sea hacia un absceso perisigmoi-


deo o hacia la cavidad peritoneal. Si no hay una peritonitis por
descartar una salpingitis y puede conducir a la apendicectomía,
perforación, complicación que requiere una intervención
cuando el diagnóstico se ha corregido.
quirúrgica de urgencia, el tratamiento debe ser médico, en
También se puede tratar de una torsión anexial, de un quiste
régimen de hospitalización.
de ovario complicado (ruptura intraperitoneal, hemorragia
intraquística) o de un fibroma uterino complicado (torsión de
Dolores hipogástricos (Cuadro VIII) un fibroma pediculado, necrobiosis aséptica). En estos casos, la
TC constituye el mejor instrumento diagnóstico cuando la
Afecciones médicas ecografía pélvica o endovaginal es de poca ayuda.
Globo vesical
Los cuadros de retención urinaria, cada vez más frecuentes
Dolores inguinales (Cuadro IX)
con el envejecimiento de la población (adenoma o tumores de Se observan los casos siguientes:
próstata, fecaloma), son engañosos y son subestimados. Los • hernia inguinal o crural, complicada o no;
dolores abdominales son intensos, predominan en hipogastrio • torsión de testículo;
y muy a menudo se asocian a trastornos de conciencia (confu- • orquiepididimitis, orquitis, tumores de testículo, torsión de
sión, delirio). El diagnóstico se basa en la anamnesis (última hidátide sésil;
micción, sin olvidar la posibilidad de micciones por rebosa- • adenopatía inguinal, casi siempre infecciosa;
miento) y en la palpación del abdomen, que encuentra a nivel • trombosis del cayado de la vena safena.
de la línea media una masa redondeada y sensible en el
hipogastrio. La percusión de dicha masa es mate. La RSA
muestra una opacidad hipogástrica regular, que desplaza el
Dolores lumbares (Cuadro IX)
intestino hacia arriba. El sondeo vesical, después de un tacto Apendicitis retrocecal
rectal, confirma el diagnóstico y alivia de inmediato al paciente.
En algunas ocasiones, es necesario colocar un catéter suprapú- Se manifiesta por un dolor lumbar derecho asociado a una
bico si está contraindicado el sondeo transuretral (prostatitis) o psoítis. La presencia de trastornos digestivos y de signos
es difícil o incluso imposible (adenoma o tumor de próstata). infecciosos asociados debe sugerir el diagnóstico, después de
Después de este episodio de retención aguda de orina, será haber descartado una pielonefritis mediante una tira reactiva y
necesario efectuar un estudio etiológico. una TC que lo confirmen.

Otras etiologías Pielonefritis


Las más frecuentes son las cistitis, las infecciones urinarias y El dolor se suele irradiar hacia la fosa ilíaca, en un cuadro
las afecciones ginecológicas (endometritis aguda, salpingitis febril, con una tira reactiva urinaria que muestra signos infec-
aguda, endometriosis). ciosos (confirmación por estudio citobacteriológico de la orina).
La percusión lumbar es extremadamente dolorosa.
Afecciones quirúrgicas
Síndrome de la unión pieloureteral
Piosalpinge
Se observa con una dilatación de las cavidades pielocaliciales.
El diagnóstico es clínico y ecográfico; se encuentra una masa
laterouterina dolorosa, en un contexto infeccioso.
Dolores periumbilicales (Cuadro IX)
Embarazo extrauterino sin ruptura
Apendicitis mesocelíaca
Se detecta una masa laterouterina sensible, unas cifras
elevadas de b-hCG plasmáticas y un útero vacío en la ecografía. Existe una oclusión aguda asociada del intestino delgado,
febril y a menudo incompleta. La intervención quirúrgica,
Apendicitis pélvica necesaria ante este cuadro, confirma el diagnóstico.
La unilateralidad del dolor en los tactos pélvicos y la ausencia
de leucorrea deben plantear la indicación quirúrgica, después de Hernia umbilical
haber descartado mediante ecografía una afección ovárica o Puede estar incarcerada o estrangulada. Su diagnóstico es
tubárica. En los casos difíciles, una laparoscopia permite esencialmente clínico.

10 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

Cualquier afección intraperitoneal en el niño Cuadro X.


Etiologías de los vómitos agudos.
En el niño, a menudo resulta muy difícil precisar la localiza-
ción exacta de los dolores abdominales porque suelen proyec- Abdominales Medicamentosas y tóxicas
tarse o sentirse en la región periumbilical. Quirúrgicas Digitálicos
Oclusión Eritromicina

■ Vómitos agudos Peritonitis


Apendicitis aguda
Opiáceos
Antimitóticos
Se trata de la expulsión activa por la boca del contenido Colecistitis aguda Teofilina
estomacal. Infarto mesentérico Intoxicación por monóxido de
Sus consecuencias son numerosas: Ginecológicas carbono
• hematemesis por laceración longitudinal de la mucosa cardial Médicas Alcoholismo agudo
debido a los esfuerzos para vomitar (síndrome de Mallory- Metabólicas
Pancreatitis aguda
Weiss); Cetoacidosis diabética
Cólico hepático
• ruptura espontánea de esófago (síndrome de Boerhaave);
Cólico nefrítico Insuficiencia renal aguda
• trastornos hidroelectrolíticos, con deshidratación y alcalosis
metabólica con hipocloremia. Hepatitis aguda Insuficiencia suprarrenal aguda
Las causas son múltiples: Intoxicación alimentaria Hipercalcemia
• afecciones abdominales: fundamentalmente las oclusiones, las Gastritis aguda, enteritis aguda Hiponatremia
peritonitis, todas las afecciones biliares y la apendicitis aguda; Colitis aguda Otras
• afecciones médicas: de origen neurológico, cardíaco o hepá- Infarto de miocardio
Neurológicas
tico (Cuadro X). Tireotoxicosis
Meningitis
Hemorragia meníngea Glaucoma agudo
■ Hemorragia digestiva Hematoma subdural Causas psicológicas
Hipertensión intracraneal Cólico nefrítico
La hemorragia digestiva se define como la emisión de sangre Embarazo
Síndrome laberíntico (síndrome de
por el tubo digestivo. Ménière, mal de los transportes)
• La hematemesis es la emisión por la boca de sangre roja (más
o menos oscura) con el vómito, a veces mezclada con ali-
mentos, no aireada; siempre traduce una hemorragia de se realiza al mismo tiempo que la evaluación de las pérdidas de
origen alto. sangre. La reanimación debe incluir en todos los casos una
• La melena es la emisión por el ano de sangre negra, más o fibroendoscopia digestiva alta (comprobar antes el origen alto de
menos mezclada con heces, muy nauseabunda (sangre dige- la hemorragia mediante una sonda gástrica) y, en las hemorragias
rida) y que puede tener su origen en todo el tubo digestivo. digestivas bajas, un tacto rectal con exploración del ano. Las
• Las rectorragias son la emisión por el ano de sangre roja, más etiologías son numerosas (Fig. 2).
o menos mezclada con heces. Su origen también puede estar
en todo el tubo digestivo; la hemorragia es abundante si es
de origen alto. ■ Dolor anal agudo
Cualquier paciente que presente una hemorragia digestiva debe
ser hospitalizado; debe ingresar en urgencias con una vía venosa La aparición de un dolor intenso a nivel del ano, sin signo
de acceso periférico, después de haber evaluado en su domicilio infeccioso asociado, debe hacer sospechar en primer término una
la abundancia de la hemorragia por la repercusión clínica (pulso, trombosis hemorroidal, que puede tratarse de forma ambulatoria
presión arterial, palidez, sed, piel marmórea, síncope) y precisado realizando una incisión corta por delante de la tumefacción
el contexto. Así, la hemorragia digestiva puede provocar rápida- violácea y dolorosa exteriorizada a nivel del ano, que permite la
mente un trastorno circulatorio mayor, con riesgo de shock evacuación del trombo y un alivio inmediato. La fisura anal
hipovolémico. También puede repetirse, con una abundancia también puede provocar dolores anales muy intensos, al expulsar
imprevisible. La tolerancia a la hipovolemia depende del estado las heces o justo después. En este caso, un tratamiento médico a
del paciente y de las afecciones asociadas. El estudio diagnóstico base de analgésicos locales y generales, con reguladores del

Rectorragias

Melena

Hematemesis
Cáncer de esófago Tumor de intestino delgado Cáncer anorrectal
Várices cardiotuberositarias Divertículo de Meckel Ulceración termométrica
Esofagitis grave Enfermedad de Crohn Rectitis inflamatoria
Síndrome de Mallory-Weiss Ulceración por CMV Várices rectales
Cáncer gástrico Infarto mesentérico Hemorroides
Úlcera gastroduodenal Angiodisplasia de intestino delgado,
Gastritis angiodisplasia de colon
Hernia hiatal Tumor cólico, divertículo cólico, colitis
Angiodisplasia infecciosa, colitis postirradiación
Hemobilia Colitis farmacológica
Hemorragias de Wirsung Colitis isquémica
Fístula aortoduodenal Rectocolitis ulcerohemorrágica

Figura 2. Etiologías de las hemorragias digestivas. CMV: citomegalovirus.

Tratado de Medicina 11
E – 2-0590 ¶ Exploración de un dolor abdominal agudo

Cuadro XI.
Lesiones de esófago por cáusticos.
Producto Naturaleza Lesiones
Lejía Oxidante (pH 12,5) A menudo benignas, y sobre todo gástricas
Graves si la ingestión es masiva (cirurgía en la mitad de los casos)
El olor del aliento es característico

Sosa cáustica Base fuerte (pH 14) Graves, requieren cirugía de urgencia
Lesión esencialmente esofágica, con menor frecuencia gástrica, las afectaciones ORL y traqueobronquiales
son casi constantes

HCl Ácido fuerte (pH < 1) Graves, más de un vaso (150 ml) = cirugía de urgencia
Ácido sulfúrico Afectación esencialmente gástrica, menos frecuente esofágica, las afectaciones ORL y traqueobronquiales
también son corrientes (vapores)
Acidosis metabólica
HCl: ácido clorhídrico; ORL: otorrinolaringológicas.

tránsito intestinal, permite aliviar al paciente en la mayoría de los • Ningún antídoto por vía digestiva.
casos, sin tener que recurrir a la cirugía. Cuando existe un • Alimentación parenteral total.
síndrome infeccioso asociado a un dolor anal agudo, se debe • Corticoides por vía intravenosa en caso de edema laríngeo
sospechar un absceso del margen del ano, que constituye una importante, que en algunos casos requiere una ventilación
urgencia quirúrgica, para evitar su evolución hacia una celulitis asistida con sonda endotraqueal.
perineal (gangrena de Fournier), de muy mal pronóstico sobre • Antibioticoterapia de amplio espectro en la fase aguda.
todo en pacientes frágiles (diabéticos, inmunodeprimidos). Existe
una tumefacción dolorosa en el margen anal, asociada a fiebre. El Tratamiento quirúrgico de urgencia
drenaje quirúrgico, sin cobertura antibiótica, permite vaciar el Casi siempre consiste en una esofagectomía total asociada a
absceso y, en un 50% de los casos aproximadamente, tratar la una gastrectomía total, sin anastomosis; a veces se extiende a
fístula anal que es el origen del absceso. otros órganos afectados (duodeno, intestino delgado, páncreas,
colon). Es necesario operar de urgencia a los pacientes en los
que se asocien:
■ Lesiones cáusticas del esófago • una ingestión masiva (al menos un vaso, es decir más de
150 ml) de ácido o de base fuertes;
La ingestión de un producto tóxico es frecuente; por ejemplo • trastornos psíquicos, con agitación y confusión;
en Francia [13], se registran alrededor de 15.000 casos al año. En • trastornos de la hemostasis, como una coagulación intravas-
el adulto, alrededor del 90% de los casos se deben a una cular diseminada (CIVD) o una fibrinólisis;
tentativa de suicidio. En el niño, es de origen accidental y se • una disnea con hipoxia;
observa sobre todo entre las edades de 1 a 3 años. Es funda- • una acidosis metabólica;
mental recordar que no existe ningún paralelismo entre la • un estadio 3 esofagogástrico o gástrico difuso.
gravedad de las lesiones bucales y las del estómago o esófago
(Cuadro XI).
■ Traumatismos del abdomen
Conducta práctica en urgencias El problema más importante ante un paciente que ha sido
• Identificar el producto en cuestión. víctima de una contusión o de una herida en el abdomen es el
• Evitar el decúbito dorsal. de establecer el diagnóstico de lesión intra o retroperitoneal; así,
• No hacer un lavado de estómago, ni hacerle ingerir un aunque el pronóstico vital inmediato puede estar comprometido
«antídoto» (agua, leche, etc.). por una hemorragia que afecte a un órgano macizo, también lo
• No provocar el vómito. puede estar más adelante, por la ruptura secundaria de un
• Limpiar la boca con compresas secas. hematoma subcapsular de hígado o de bazo, por el desarrollo de
• Abrir una vía venosa periférica o una vía venosa central, una peritonitis secundaria a una herida intestinal no diagnosti-
evitando el cateterismo de la vena yugular interna izquierda. cada o también por necrosis y posterior perforación de un
• Corregir la hipovolemia. segmento digestivo desvascularizado. Ante cualquier herida o
• Realizar de manera sistemática una fibroendoscopia esofago- contusión en el abdomen, es necesario valorar de inmediato el
gastroduodenal, en cuanto el paciente llega al hospital. estado hemodinámico del herido, midiendo la presión arterial
Muestra las lesiones mucosas y tiene valor diagnóstico y y la frecuencia cardíaca, así como comprobar si presenta
pronóstico. Estas lesiones se clasifican en diferentes estadios: sudoración, palidez, piel marmórea en las extremidades o
estadio 1, mucosa hiperémica, a veces petequial; estadio 2, posibles marcas de contusiones en el cuerpo (hematomas,
ulceraciones superficiales diseminadas; estadio 3, necrosis. dermoabrasiones, heridas, etc.). De manera simultánea, se
C A continuación, se realizará una fibroendoscopia traqueo- realiza una exploración física completa, sobre todo en busca de
bronquial. un hemoperitoneo: dolor abdominal con irradiaciones escapu-
C Debe hospitalizarse a todos los pacientes en un centro lares, hipo, defensa, íleo reflejo, aumento del volumen abdomi-
quirúrgico, salvo a los pacientes adultos que presenten nal, matidez de los flancos, dolor en el fondo de saco de
lesiones de estadio 1, que suelen ingresar en un servicio de Douglas al tacto rectal. La ecografía permite una exploración
psiquiatría, no necesitan un control digestivo especial y, rápida y fiable de la cavidad abdominal: búsqueda de un
por tanto, pueden ser alimentados por vía oral. derrame o de un hemoperitoneo, exploración de los órganos
macizos (hígado, bazo, riñones). En caso de duda ecográfica o
si el estado hemodinámico del paciente lo permite, se realiza
Tratamiento una TC toracoabdominal (TC de cuerpo entero en el caso de
una politraumatismo) con inyección de producto de contraste
Tratamiento médico intravenoso. Este método de exploración, de gran sensibilidad,
• Tubo digestivo en reposo. permite detectar derrames, un neumoperitoneo menor, lesiones
• Sin sonda gástrica, porque podría agravar las lesiones esofá- de órganos macizos, lesiones retroperitoneales, así como lesiones
gicas por reflujo a lo largo de la sonda. torácicas y raquídeas en ocasiones asociadas [14].

12 Tratado de Medicina
Exploración de un dolor abdominal agudo ¶ E – 2-0590

Heridas del abdomen de lesión parenquimatosa de los órganos macizos intra o


retroperitoneales. Si el paciente presenta un politraumatismo y
Ante una herida penetrante en el abdomen, se debe realizar si su estado hemodinámico lo permite, se realiza una TC de
de manera sistemática una exploración quirúrgica de urgencia. cuerpo entero.
Las heridas por arma de fuego no plantean ningún problema a
la hora de tomar una decisión, porque requieren una laparo-
tomía en todos los casos. ■ Conclusión
Las heridas por arma blanca, aparte de los casos evidentes con
evisceración de órganos intraperitoneales, rara vez son penetran- El proceso diagnóstico de los síndromes dolorosos abdomina-
tes. En caso de herida por arma blanca, el diagnóstico de pene- les es difícil porque el médico corre el riesgo de omitir una
tración sólo se puede confirmar mediante exploración de la urgencia vital médica o quirúrgica. El dolor abdominal es ante
herida bajo anestesia local o por laparotomía exploradora (para todo un síntoma, que hay que saber estudiar, describir y no
algunos equipos). Si la herida no afecta al peritoneo parietal, el tratar a ciegas. Sus características semiológicas, en concreto la
paciente puede regresar a su domicilio después de limpiar y localización, el tipo, la duración y la intensidad, pueden guiar
desbridar bien la herida y de una profilaxis antitetánica. En la búsqueda de la etiología con la prescripción de pruebas
cambio, si el peritoneo parietal está abierto, es necesario efectuar complementarias o, al contrario, indicar una intervención
una exploración quirúrgica por laparotomía o laparoscopia. quirúrgica de urgencia.

■ Bibliografía
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hemorrágico, debe ser derivado de urgencia a un centro Pimstone NR, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment
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Las contusiones del abdomen pueden ser aisladas o formar 142:619-23.
parte de un cuadro de politraumatismos, lo que es más habitual. [6] Loiseau D, Borie F, Agostini H, Millat B. Diverticulite sigmoïdienne.
Los pacientes politraumatizados plantean problemas diagnósti- Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809-16.
cos y requieren un tratamiento altamente específico. Los [7] Shaddique S, Cahill RA, Watson RG. O’connor J. Trends in the inci-
traumatismos aislados generalmente son secundarios a acciden- dence and significance of presentations to the emergency department
tes domésticos (caídas), a agresiones o, más raramente, a un due to acute pancreatitis. Eur J Emerg Med 2006;13:209-13.
.
accidente de la vía pública. El problema fundamental es el [8] Salhab M, Farmer J, Osman I. Impact of delay on survival in patients
riesgo de ruptura de un órgano macizo, como el hígado o el with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vascular 2006;14:38-42.
bazo, porque el pronóstico está directamente ligado a la rapidez [9] Imperato M, Moujahid M, Mennecier D, Bechade D, Duverger V,
con que se decida intervenir quirúrgicamente. Tanto los signos Farret O, et al. Acute mesenteric veinous thrombosis. A retrospective
study of 9 patients. Ann Chir 2006;131:595-600.
.
generales propios de una hemorragia interna como los signos de
[10] Laurell H, Hansson E, Gunnarsson U. Acute abdominal pain among
hemoperitoneo pueden estar ausentes al principio. Así, todos los
elderly patients. Gerontology 2006;52:339-44.
pacientes que hayan sido víctimas de un choque en la base del [11] Erlinger S. Biliary lithiasis. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:1018-25.
tórax o en los hipocondrios, aunque sea de poca intensidad, y, [12] Bayraktar Y, Harmanci O. Etiology and consequences of thrombosis in
de forma más general, todas las víctimas de un traumatismo abdominal vessels. World J Gastroenterol 2006;12:1165-74.
toracoabdominal violento, cualquiera que sea la localización del [13] Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E,
impacto, deben acudir a un centro hospitalario. De este modo, Celerier M. Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann
se puede completar la exploración física con un estudio bioló- Surg 2000;231:519-23.
gico (en busca de una anemia), una radiografía torácica y, sobre [14] Menegaux F, Trésallet C, Gosgnach M, Nguyen-Thanh Q, Langeron O,
todo, una ecografía abdominal; esta última permite establecer el Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal
diagnóstico de hemoperitoneo, aunque sea mínimo, así como trauma: a prospective study. Am J Emerg Med 2006;24:19-24.

C. Trésallet, Chirurgien des Hôpitaux, praticien hospitalier (christophe.tresallet@psl.aphp.fr).


P. Leyre, Chef de clinique-assistant.
F. Menegaux, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie Paris VI, 47-83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Trésallet C., Leyre P., Menegaux F. Douleur abdominale aiguë : quelles
investigations ?. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 2-0590, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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