FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA

Decreto supremo N° 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador local del Agua José Ignacio Paredes Sánchez

Datos del solicitante: (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):

Nombre o razón social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ASUNCIÓN

Organización beneficiaria ☒, Unidad formuladora ☐, Ejecutora del proyecto ☐, Otros (especificar)

Documento de identidad (RUC) 20198642861.

Datos del representante (persona que realiza el trámite)

Nombre y apellidos: Augusto José Vilca Sangay.

Con número de DNI / Carnet de Extranjería 44607149 teléfono de residencia N° 076600815

Celular N° 963744636 correo electrónico cesarcainfanten@yahoo.com y domiciliado en Caserío Tres

Molinos s/n. distrito de Cajamarca provincia Cajamarca departamento/ región Cajamarca

Solicito acreditación de disponibilidad hídrica

Información técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica.

Tipo de uso: poblacional ☒ agrario☐

Población aproximada 116 Habitantes área bajo riego……. Hectáreas

Nota: En caso contar con derecho, indicar número de resolución

Nombre Proyecto: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y LETRINAS

SANITARIAS CON ARRASTRE HIDRÁULICO EN EL CASERÍO DE CHIQUILDO, DISTRITO DE ASUNCIÓN -
CAJAMARCA - CAJAMARCA”.

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ala)

☐ Creación e instalación de servicio de saneamiento en el ámbito rural.

☒ Ampliación de servicio de saneamiento en el ámbito rural.
☐ Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios.
☐ Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios.
Ubicación del proyecto: departamento / región Cajamarca, provincia Cajamarca, distrito Asunción, centro
poblado Chiquildo, caserío Chiquildo.

Fuente de agua:

Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural.

Superficial ☒, Subterránea (*) ☐

Tipo: Rio ☐, Manantial ☒, Puquial ☐, lago ☐, Laguna ☐, quebrada ☐, Riachuelo ☐, Arroyo ☐,

Oconal ☐, Acuifero ☐, Otro……………………………………………………

Nombre de la fuente de Agua:

EL DUENDE
 Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona 17.☒ / 18. ☐ 19.☒ Sur
Este: 775846.55 m; Norte: 9186802.11 m. Altitud: 2994.89 msnm.
Margen: Derecha ☐ / Izquierda ☐ Código del pozo (IRHS)…………………….

Volumen de aprovechamiento (demanda) 43545.60 m3/año.

Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación:

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):

Ene:1.32 Feb:1.40 Mar:1.35 Abr:1.30 May:1.2 Jun:1.2

Jul:1.22 Ago:1.22 Set:1.2 Oct:1.2 Nov:1.2 Dic:1.24

Fuente de agua:

Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural.

Superficial ☒, Subterránea (*) ☐

Tipo: Rio ☐, Manantial ☒, Puquial ☐, lago ☐, Laguna ☐, quebrada ☐, Riachuelo ☐, Arroyo ☐,

Oconal ☐, Acuifero ☐, Otro……………………………………………………

Nombre de la fuente de Agua:

YERBA SANTA
Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona 17.☒ / 18. ☐ 19.☒ Sur
Este: 775844.06 m; Norte: 9186810.40 m. Altitud: 2990.80 msnm.
Margen: Derecha ☐ / Izquierda ☐ Código del pozo (IRHS)…………………….

Volumen de aprovechamiento (demanda) 23328 m3/año.

Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación:

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):

Ene:0.76 Feb:0.75 Mar:0.75 Abr:0.752 May:0.75 Jun:0.751

Jul:0.745 Ago:0.744 Set:0.74 Oct:0.748 Nov:0.745 Dic:0.745
Fuente de agua:

Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural.

Superficial ☒, Subterránea (*) ☐

Tipo: Rio ☐, Manantial ☒, Puquial ☐, lago ☐, Laguna ☐, quebrada ☐, Riachuelo ☐, Arroyo ☐,

Oconal ☐, Acuifero ☐, Otro……………………………………………………

Nombre de la fuente de Agua:

EL DERRUMBO
Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona 17.☒ / 18. ☐ 19.☒ Sur
Este: 775627.87 m; Norte: 9186862.51 m. Altitud: 2956.42 msnm.
Margen: Derecha ☐ / Izquierda ☐ Código del pozo (IRHS)…………………….

Volumen de aprovechamiento (demanda) 1866.24m3/año.

Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación:

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):

Ene:0.039 Feb:0.04 Mar:0.038 Abr:0.036 May:0.036 Jun:0.035

Jul:0.04 Ago:0.038 Set:0.037 Oct:0.037 Nov:0.036 Dic:0.037

Fuente de agua:

Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural.

Superficial ☒, Subterránea (*) ☐

Tipo: Rio ☐, Manantial ☒, Puquial ☐, lago ☐, Laguna ☐, quebrada ☐, Riachuelo ☐, Arroyo ☐,

Oconal ☐, Acuifero ☐, Otro……………………………………………………

Nombre de la fuente de Agua:

LA CATARATA
Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS’84) Zona 17.☒ / 18. ☐ 19.☒ Sur
Este: 775430.98 m; Norte: 9187862.60 m. Altitud: 2665.27 msnm.
Margen: Derecha ☐ / Izquierda ☐ Código del pozo (IRHS)…………………….

Volumen de aprovechamiento (demanda) 6220.8 m3/año.

Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación:

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):

Ene:0.21 Feb:0.20 Mar:0.21 Abr:0.20 May:0.198 Jun:0.197

Jul:0.19 Ago:0.195 Set:0.194 Oct:0.195 Nov:0.195 Dic:0.19
Anexar

Vías de acceso:

Plano o croquis:

Nota: para el caso de agua subterránea. De no existir información, la Administración local del agua se
reserva el derecho de requerir información al administrado en el trámite de autorización de ejecución de
obra de tres (03) Sondeos eléctricos verticales SEV.

Firma: ………………………………………………………. Huella índice derecho

Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………….

Nota: Aplica para la modificación