Tos ferina

La tos ferina o tosferina1 también denominada pertussis, coqueluche o tos

convulsa, es una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa de las
vías respiratorias altas causada por la bacteria gram negativa Bordetella
pertussis. Se caracteriza por inflamación traqueo-bronquial y accesos típicos
de tos violenta y espasmódica con sensación de asfixia que terminan con un
ruido estridente durante la inspiración (estridor inspiratorio). Parapertussis y
otros microorganismos causan una enfermedad similar pero más leve a la que
se denomina síndrome coqueluchoide. Este término se prefiere cuando el
diagnóstico es exclusivamente clínico y la enfermedad puede deberse a otros
agentes virales o bacterianos.

Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y

el miocardio. La aparición de la tos ferina es posible a cualquier edad pero los
más afectados son los niños menores de cinco años. La infección se difunde
durante la primavera y el verano. Si bien en los países
desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a
la vacunación, en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos de tos
ferina y más de 300.000 muertes anuales. En general, a pesar de la alta
cobertura con las vacunas DPT y DTaP, la tos ferina es una de las principales
causas de muerte prevenible por vacunación en todo el mundo. La mayor parte
de las muertes ocurren entre los niños pequeños no vacunados o con una
vacunación incompleta: la protección completa contra la tos ferina requiere tres
dosis de la vacuna. La tos ferina se considera endémica, con ciclos de tres a
cinco años de incremento de la enfermedad. El noventa por ciento de todos los
casos se producen en los países en vías de desarrollo. Canadá es el único país
desarrollado en el que la tos ferina es endémica.

Etiología

El agente causal de la tos ferina, Bordetella pertussis, es una bacteria gram

negativa pequeña (mide alrededor de 0,3-0,5 μm de ancho y entre 1,0 y 1,5 μm
de largo), aerobia, no móvil y encapsulada. Su patogenicidad se debe a la
producción de muchas proteínas, algunas de ellas toxinas, y moléculas de
adhesión, sobre todo al epitelio ciliado, las que en parte también son
responsables de su capacidad de causar enfermedad. Sus antígenos de
superficie, vinculados con las fimbrias, son aglutinógenos incorporados en las
vacunas acelulares. La pertactina, una proteína externa de la membrana de la
bacteria, es inmunógena y sirve para la adhesión celular, también usada en
algunas vacunas acelulares. Otra probable molécula de adhesión es el factor
de colonización traqueal. B. pertussis también produce toxinas. La evasión de
la respuesta inmunitaria es un factor importante en su virulencia, mediada por
la toxina adenilciclasa. La toxina está ubicada en la superficie bacteriana y
aumenta la concentración de AMP cíclico, lo que inhibe la función fagocitaria.
Por su parte, la citotoxina traqueal derivada del peptidoglucano produce
parálisis de los cilios respiratorios y aunque no es inmunógena, da comienzo a
la sintomatología del cuadro clínico.

Toxina pertussis

La toxina pertussis es un complejo proteico de seis componentes o

subunidades organizadas en una estructura A-B. Un componente (A) es
enzimáticamente activo y está formado por la subunidad S1 mientras que el
componente B es la parte vinculante del receptor y está constituido por las
subunidades S2-S5. La bacteria libera la toxina de forma inactiva. Cuando la
subunidad B se une al receptor de membrana de la célula, se activa la
subunidad A, probablemente a través de la acción del ATP y el glutatión.

Síndrome coqueluchoide

Cuando los signos y los síntomas son indistinguibles de la tos ferina pero no se
puede demostrar la presencia de Bordetella pertussis se emplea el término
síndrome coqueluchoide o pertusoide. La infección por Bordetella
parapertussis causa menos de una quinta parte de los casos con cuadro clínico
de tos ferina; en el cuarenta por ciento de esos casos los pacientes
permanecen asintomáticos y en otro cuarenta por ciento se trata de una
simple bronquitis aguda. Otros microorganismos que pueden causar síndrome
coqueluchoide son Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia trachomatis y virus como el adenovirus y el virus
sincicial respiratorio.
Se debe sospechar la posibilidad de incrustación de un cuerpo extraño, como
por ejemplo tumores o adenopatías. La inhalación de ciertos gases tóxicos y
las sustancias ácidas pueden producir síntomas muy similares.

Patogenia

La bacteria B. pertussis (microorganismo cuyo único huésped es el humano)

posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica
en la mucosa. Por lo general entra en el huésped a través de la vía aérea, es
atrapada por el moco y posteriormente las células ciliadas eliminan los
fragmentos de mucina que contienen bacterias. La colonización epitelial
respiratoria persiste durante varias semanas y se asocia con ciliostasis
(detención del movimiento de los cilios) y daño localizado del epitelio y el tejido
mesenquimatoso subyacente. B. pertussis se une preferentemente a las
células ciliadas y se multiplica en su superficie, con lo que al final les provoca la
muerte a causa de la producción de sus compuestos tóxicos. Los efectos
sistémicos se deben a las toxinas liberadas por la bacteria cuando se multiplica
en el tracto respiratorio. Como B. pertussis se localiza exclusivamente en los
cilios del epitelio respiratorio y sus efectos sistémicos se producen en tejidos
distantes, aun después de la desaparición del microorganismo, se ha propuesto
que la tos ferina es una enfermedad mediada por toxinas, entre las cuales la
más importante es la toxina pertussis. La unión de la toxina pertussis (solo B.
pertussis expresa esa toxina, la proteína más virulenta) a los neutrófilos
polimorfonucleares (PMN) aumenta la cantidad de CR3 (receptor de
complemento de tipo 3) en la superficie de esas células y la presencia de toxina
pertussis y hemaglutininas filamentosas estimula la fagocitosis de B. pertussis.

Entre los factores que se ha descrito que intervienen en la patogenia de la

enfermedad figuran la sustancia capsular (que le brinda protección efectiva al
microorganismo), las vellosidades o pili ( que intervienen en la adherencia), la
pertactina (una proteína de la membrana externa), la hemaglutinina filamentosa
(proteína antigénica que por su carácter de fimbria actúa como adhesina
bacteriana), la toxina pertussis (que favorece la adherencia a las células
epiteliales y la linfocitosis y tiene actividad de ribosilación del ADP de manera
análoga a la toxina del cólera), la toxina citotóxica traqueal (que inhibe la
síntesis de ADN de las células ciliadas y causa ciliostasis y finalmente la
muerte de las células epiteliales con lesiones locales en la mucosa que
provocan el inicio de la tos), la endotoxina (un componente de la pared celular
de las bacterias gramnegativas) y otras toxinas (adenilciclasa, toxina
dermonecrótica y hemolisina).

En síntesis, Bordetella pertussis llega al tracto respiratorio y se adhiere a la

superficie epitelial (cilios) de la tráquea y los bronquios. Esa unión está
mediada fundamentalmente por la hemaglutinina, aunque también intervienen
la pertactina, las fimbrias y la toxina pertussis. Una vez que llega a esa zona el
microorganismo se multiplica con rapidez e interfiere sobre la acción ciliar pero
sin invadir la sangre. B. pertussisproduce toxinas y sustancias que irritan las
células superficiales (toxina dermonecrótica, citotoxina traqueal) y así provocan
tos y linfocitosis. La citotoxina traqueal también produce ciliostasis, lo que altera
la defensa mucociliar. Aparecen zonas de necrosis en el epitelio e infiltración
polimorfonuclear, inflamación peribronquial y neumonía intersticial. Los
bronquios más pequeños se obstruyen a causa del moco y
producen atelectasia y disminución de la oxigenación, lo que determina la
aparición de convulsiones. Por último, la toxina pertussis y la adenilciclasa
pueden determinar la inhibición de las células fagocíticas. En algunos casos se
desarrolla encefalitis como complicación tardía.

Cuadro clínico

Desde la exposición al microorganismo hasta el desarrollo de

los síntomas (período de incubación) transcurren en promedio de siete a diez
días pero pueden pasar entre cuatro y veintiuno y, en raras ocasiones, ese
lapso llega a prolongarse hasta cuarenta y dos días. Después de ese período
en general hay síntomas respiratorios poco importantes, como tos leve,
estornudos o secreción nasal. Esa fase inicial se conoce como la etapa catarral
y el cuadro clínico se asemeja al de un resfriado común. Se
observan estornudos, enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Después de una
o dos semanas de evolución de la tos clásicamente aparecen accesos
incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos violenta, espasmódica y
sin interrupción que suelen terminar con una inspiración también violenta y
prolongada acompañada de un silbido o estridor inspiratorio característico, un
sonido similar a un jadeo producido por el cierre parcial de la glotis en los niños
más pequeños o un sonido jadeante en niños mayores, dado que el paciente
lucha por respirar (etapa paroxística). Los portadores pueden transmitir la tos
ferina desde la aparición de los síntomas hasta tres semanas después del inicio
de los episodios de tos. El período de contagio se reduce a cinco días después
del comienzo de la terapia con antibióticos.

La aparición de la tos característica revela el inicio de la segunda etapa

(paroxística). Las crisis, que se suceden a intervalos regulares, a veces se
repiten rápidamente y otras veces son separadas por intervalos de varias
horas. Por lo general se produce un vómito inmediatamente después de la
crisis. La última etapa, la de convalecencia, dura de uno a tres meses y se
caracteriza por una resolución gradual de los episodios de tos.

Los síntomas clásicos de la tos ferina son tos (paroxística), estridor inspiratorio
y síncope o vómitos después de toser. Se ha documentado que la tos causada
por B. pertussis provoca hemorragia subconjuntival, fracturas costales,
incontinencia urinaria, hernias, síncope después de un acceso y la disección de
la arteria vertebral. La tos violenta puede causar la ruptura de la pleura con el
consiguiente neumotórax. Si después de un acceso de tos hay vómitos o
estridor inspiratorio la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina es casi
del doble. Por otro lado, la ausencia de tos paroxística o de emesis posterior a
la crisis de tos reduce las probabilidades casi a la mitad.

Las crisis de tos, que pueden ocurrir solas o ser provocadas por un bostezo, un
estiramiento o los actos de reír, comer o gritar, por lo general se presentan en
grupos, con múltiples episodios cada hora durante todo el día. Esta etapa suele
durar de dos a ocho semanas, o a veces más. A continuación se produce una
transición gradual a la fase de convalecencia, que por lo común dura de una a
dos semanas. Lo característico de esta etapa es que disminuyan los
paroxismos de tos, tanto en frecuencia como en gravedad, y desaparezcan los
vómitos. La tendencia al estridor inspiratorio después de toser puede seguir
presente por un período considerable una vez curada la enfermedad.
Diagnóstico

Los métodos utilizados en el diagnóstico de laboratorio incluyen el cultivo de

hisopados nasofaríngeos en medio de Bordet-Gengou, la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR), la inmunofluorescencia directa (IFD) y los métodos
serológicos. Como las bacterias solo pueden ser aisladas de los pacientes
durante las tres primeras semanas de la enfermedad el cultivo y la IFD no
resultan útiles después de ese período; en cambio, la PCR puede tener cierta
utilidad (limitada) durante un lapso adicional de tres semanas.

En la mayoría de los adultos y los adolescentes, que a menudo no buscan

atención médica hasta varias semanas después de la instalación de la
enfermedad, la serología puede usarse para determinar si hay un alto nivel
sanguíneo de anticuerpos contra la toxina pertussis u otro componente de B.
pertussis. Durante esta etapa ha habido posibilidad de transmisión por algunas
semanas y es posible que la infección se haya diseminado a muchas personas.
Por ese motivo, aunque los adultos no corren gran riesgo de contagio, cada vez
se los alienta más a vacunarse.

B. parapertussis causa una enfermedad similar pero más leve.7

Según los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de

Atlanta, Estados Unidos, el diagnóstico se basa en los criterios siguientes:39

Diagnóstico clínico

Tos de más de dos semanas de duración, más uno de los siguientes hallazgos:

Tos paroxística.

Estridor inspiratorio.

Vómitos tras los accesos de tos sin otra causa evidente.

Diagnóstico bacteriológico

Aislamiento de Bordetella pertussis de una muestra de origen nasofaríngeo.

PCR positiva.
Clasificación de los casos

Caso probable. Caso que satisface los criterios del diagnóstico clínico pero sin
que se haya podido demostrar la enfermedad con pruebas bacteriológicas ni se
haya podido establecer su relación epidemiológica con un caso definitivo.

Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo

para Bordetella pertussis. Cualquier cuadro que satisfaga los criterios del
diagnóstico clínico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociación
epidemiológica con un caso que posea diagnóstico bacteriológico.39

Diagnóstico diferencial[editar]

Para establecer el diagnóstico diferencial se utilizan datos específicos que

permitan diferenciar la enfermedad en estudio (en este caso la tos ferina) de
otros procesos con un cuadro clínico similar. El diagnóstico de la tos ferina no
siempre es fácil de realizar porque hay varias afecciones que pueden
desencadenar cuadros de tos semejantes; el principal diagnóstico diferencial
de esta enfermedad corresponde al síndrome coqueluchoide, que como ya se
ha dicho se asocia con un cuadro clínico parecido pero sin compromiso
sistémico y además es secundario a la infección por microorganismos distintos
de B. pertussis como adenovirus, virus sincicial respiratorio, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasma pneumoniae, entre otros. Por ese motivo, en un
paciente con manifestaciones clínicas compatibles no será posible establecer
un diagnóstico de certeza en el momento de la consulta sino que para ello
habrá que esperar hasta que se demuestre el agente etiológico.

En síntesis, en el diagnóstico diferencial de la tos ferina deben tenerse en

cuenta todas las causas del síndrome coqueluchoide. Además, debe
considerarse que los lactantes menores de seis meses que presenten tos
paroxística y manifestaciones clínicas respiratorias bajas, sobre todo
obstrucción bronquial difusa, pueden ser portadores de la neumonía afebril del
lactante producida por Chlamydia trachomatis, virus, micoplasmas, Ureaplasma
urealyticum y otros agentes patógenos.40
Tratamiento

El tratamiento farmacológico consiste en la administración

de antibióticos macrólidos como la eritromicina o la claritromicina en una fase lo
bastante temprana de la etapa catarral.41 Lamentablemente, en la mayoría de
los pacientes el diagnóstico se establece en el estadio avanzado de la
enfermedad, cuando los antibióticos pueden ser poco efectivos, pero de todos
modos es posible que eliminen la bacteria de las secreciones y así reduzcan
rápidamente el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a otras
personas.41 En la mayor parte de los casos con manifestaciones clínicas
sospechosas la administración del antibiótico se inicia sin esperar la
confirmación del laboratorio. También se recomienda un tratamiento preventivo
con antibióticos para las personas con riesgo de tos ferina. Lo mismo es cierto
para todas las personas del entorno inmediato del paciente,
independientemente de su edad y de su estado de vacunación.

La eritromicina suele administrarse en una dosis de 50 mg/kg/día, fraccionada

en dos tomas, o en una dosis máxima de 2 g/día. El tratamiento debe durar 15
días. En los niños la azitromicina se administra en una dosis diaria única de 10
mg/kg el día 1 y luego en una dosis diaria también única de 5 mg/kg los días 2
a 5 mientras que en los adultos se suele prescribir una dosis de 500 mg el
primer día y de 250 mg los días 2 a 5.31 El cotrimoxazol también puede
utilizarse en adultos en dosis de 800 mg cada 12 horas, durante 15 días. La
eritromicina ha sido vinculada con la aparición de estenosis pilórica en recién
nacidos sensibles.41 En los niños de más de dos meses también se considera
como alternativa el antibiótico trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT),43 que
se administra en dosis de 8 mg/kg de TMP y 40 mg/kg/día de SXT en dos
tomas.31

Los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisión constante porque

la respiración puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos.
Cuando la tos ferina es grave conviene hospitalizar a los niños menores de seis
meses para permitir la creación de un mecanismo de vigilancia
cardiorrespiratoria estrecha y la atención de personal de enfermería
especializado durante la fase aguda. El uso de óxido nítrico inhalado no ha sido
satisfactorio en el tratamiento de esta enfermedad.31

También se pueden administrar líquidos por vía intravenosa para garantizar el

correcto estado de hidratación y la nutrición si los accesos de tos son tan
graves que impiden que el paciente tolere la vía oral. Los jarabes para la tos,
los expectorantes y los antitusígenos por lo general no están indicados y no se
los debe utilizar en pacientes con tos ferina.

Prevención

El método primario para prevenir la tos ferina es la vacunación. No existen

pruebas suficientes para determinar la eficacia de los antibióticos en los
pacientes que han estado expuestos a la infección pero se encuentran
asintomáticos.47 Aun así, los antibióticos profilácticos siguen utilizándose con
frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo de enfermedad grave
(como los lactantes).48

La medida de control más eficaz es mantener el nivel más alto posible de

inmunización en la comunidad (inmunización de grupo). El tratamiento con
determinados antibióticos, como la eritromicina, puede acortar el período de
contagio. Las personas infectadas o con probabilidad de estarlo deben
mantenerse alejadas de los niños pequeños y los recién nacidos hasta recibir el
tratamiento correcto. El tratamiento de las personas en contacto cercano con
casos de tos ferina también es una parte importante de la prevención.

Vacunación

Las vacunas contra la tos ferina son eficaces.49 La Organización Mundial de la

Salud (OMS) recomienda su aplicación,50 lo mismo que los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades (en inglés Centers for Disease Control
and Prevention, CDC),51 y se estima que en 2002 salvaron más de medio
millón de vidas.50 Por ejemplo, la vacuna acelular de múltiples componentes
contra la tos ferina tiene una eficacia del 71 al 85 por ciento y su efectividad es
mayor contra la enfermedad más grave.49 Sin embargo, a pesar del amplio uso
de la vacuna la tos ferina persiste en las poblaciones vacunadas y constituye
“una de las enfermedades prevenibles por vacunación de mayor prevalencia en
los países occidentales”.52 El reciente resurgimiento de las infecciones por B.
pertussis se atribuye a una combinación de disminución de la inmunidad y
desarrollo en la bacteria de mutaciones nuevas que las vacunas existentes no
pueden controlar de manera eficaz.5253 La vacuna contra la tos ferina, que
como ya se dijo se desarrolló en la década de 1940, en general se administra
en combinación con la vacuna contra la difteria y el tétanos. Las autoridades
sanitarias recomiendan que la vacuna DTaP (vacuna acelular contra la difteria,
el tétanos y la tos ferina) se administre a los dos, a los cuatro y a los seis
meses, entre los 15 y los 18 meses y, posteriormente, entre los cuatro y los
seis años. Mantener una buena cobertura de vacunación ha reducido
drásticamente la morbilidad y la mortalidad asociadas con la tos ferina.
Lamentablemente la vacunación no confiere inmunidad de por vida. Un estudio
realizado por los CDC en 2011 indicó que la protección que brinda dura solo de
tres a seis años; sin embargo, ese lapso cubre la infancia, el período de mayor
exposición y de mayor riesgo de muerte por esta enfermedad.54 Hay dos tipos
principales de vacuna contra la tos ferina, a saber, la vacuna de células enteras
y la vacuna acelular. La primera contiene células de Bordetella pertussis, la
bacteria responsable de la enfermedad, inactivadas por calor o con
procedimientos químicos. La segunda, o acelular, desarrollada en Japón en
la década de 1970, contiene de dos a cinco antígenos purificados de B.
pertussis. La vacuna de células enteras tiene una eficacia del 95 por ciento
después de la administración de tres dosis y la protección que brinda dura
aproximadamente ocho años. Sin embargo, puede provocar reacciones
adversas. La vacuna acelular en general es mucho más cara que la vacuna de
células enteras y no es fácil de conseguir para los países en desarrollo. Las
vacunas acelulares son 5 a 10 por ciento menos eficaces que las vacunas de
células enteras pero son mejor toleradas y tienen menos efectos secundarios.

Eventos adversos[editar]

La vacuna DTPa puede causar efectos colaterales leves, los que por lo general
duran solo unos pocos días e incluyen:55

Fiebre.
Enrojecimiento de la piel y dolor en el lugar de la inyección.

Vómitos y disminución del apetito.

Las reacciones moderadas o graves son muy raras y pueden abarcar:55

Síndrome de llanto persistente (dura más de tres horas y se observa en uno de

cada 1.000 niños).

Fiebre superior a 40,5 °C (uno de cada 16.000 niños).

Crisis epilépticas (uno de cada 14.000 niños).

Contraindicaciones

La vacuna contra la tos ferina no debe ser administrada sola ni en combinación

con otras vacunas en pacientes con antecedentes de alergia a sus
componentes.

Controversias acerca de la vacunación[editar]

Muchas de las controversias existentes sobre la vacuna DPT en las décadas

de 1970 y 1980 se relacionaban con la cuestión de si en casos raros el
componente pertussis de las células enteras causaría una lesión cerebral
permanente, la encefalopatía posvacunación contra la tos ferina. A pesar de
esa posibilidad, los médicos recomendaban la vacuna debido al enorme
beneficio que significaba para la salud pública y a que la tasa informada era
muy baja (un caso cada 310 mil vacunas o alrededor de 50 casos de los 15
millones de vacunas aplicadas anualmente en los Estados Unidos) y el riesgo
de muerte por la enfermedad era alto (antes de la introducción de la vacuna la
tos ferina causaba la muerte de miles de estadounidenses cada año).56 Ningún
estudio demostró una relación causal y los trabajos posteriores no hallaron
asociación alguna entre la administración de la vacuna DPT y la lesión cerebral
permanente. Se comprobó que el presunto daño cerebral inducido por la
vacuna se asociaba con una enfermedad no relacionada, la epilepsia infantil.57
Con el tiempo las evidencias que contradecían la hipótesis del desarrollo de la
encefalopatía posvacuna contra la tos ferina aumentaron hasta tal punto que
la Revista de la Asociación Médica estadounidense (JAMA) calificó esa
hipótesis de “mito” y de “disparate”.58

Sin embargo, antes de ese momento (en la década de 1970) las críticas de los
estudios que no habían demostrado la conexión y algunos informes
anecdóticos bien publicitados de discapacidad permanente atribuida a la
vacuna DPT habían dado lugar a movimientos anti-DPT.59 La publicidad
negativa y el alarmismo determinaron que la tasa de inmunización disminuyera
en varios países, entre ellos el Reino Unido, Suecia y Japón. En muchos casos
el resultado fue un aumento espectacular de la incidencia de tos ferina.60 Las
afirmaciones no científicas sobre la vacuna expulsaron del mercado a los que
la proveían.56 En los Estados Unidos, los bajos márgenes de ganancia y un
aumento de las demandas relacionadas con la vacunación determinaron que
en la década de 1980 muchos fabricantes dejaran de producir la vacuna
DPT.56

En 1982 el documental televisivo DPT: Vacuna Roulette (DPT: la ruleta de la

vacunación) describió la vida de los niños con discapacidades graves atribuidas
erróneamente a la vacuna DPT por la reportera Lea Thompson.61 La
publicidad negativa generada por el documental llevó a un aumento enorme del
número de demandas presentadas contra los fabricantes de vacunas,62 los
que en 1985 tuvieron dificultades para obtener un seguro de responsabilidad
civil. El precio de la vacuna DPT se disparó, lo que condujo a su escasez en
todo el país. Hacia fines de 1985 en los Estados Unidos quedaba un solo
fabricante de vacuna DPT. Para evitar una crisis, en 1986 el Congreso aprobó
la Ley Nacional de Lesiones Infantiles por Vacunas (NCVIA), que estableció un
sistema federal de responsabilidad objetiva para compensar a las víctimas de
lesiones causadas por las vacunas obligatorias.63 La mayoría de las
reclamaciones que se han presentado a través de la NCVIA se han relacionado
con lesiones presuntamente causadas por la vacuna DPT de células enteras.

Las preocupaciones sobre los efectos adversos de la vacunación condujeron a

que Yuji Sato introdujera una versión acelular aún más segura de la vacuna
contra la tos ferina en Japón en 1981. La vacuna acelular contra la tos ferina
fue aprobada en los Estados Unidos en 1992 para ser utilizada en la vacuna
combinada DTaP. La investigación ha demostrado que la tasa de efectos
adversos de la vacuna acelular es similar a la de una vacuna Td (vacuna contra
el tétanos y la difteria que no contiene vacuna contra la tos ferina).64