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I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 411
Sección 4. Intestino delgado y colon
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29. Colitis isquémica
Figura 1. Incidencia de colitis isquémica registrada entre los años 2000 y 2010 en el Hospital San Jorge de Huesca (nº de
casos/105 habitantes y año.
De hecho, las comorbilidades más frecuentemente ausente hasta en el 20% de la población. Ello expli-
identificadas en estos pacientes son enfermedades ca que el colon derecho sea uno de los tres puntos
propias de edades avanzadas tales como la hiper- más vulnerables a los efectos de la hipoxia, espe-
tensión arterial (63%), la diabetes mellitus (27%), cialmente en situaciones de bajo gasto21. El colon
dislipemia (28%) y la propia enfermedad coronaria izquierdo está irrigado por tres ramas de la arteria
(24%)7,8-10. Existen datos fiables acerca de la inci- mesentérica inferior (AMI) (cólica izquierda, sig-
dencia de CI entre los pacientes que han sufrido moidea y rectal superior). Éstas se hallan igualmen-
cirugía de reemplazamiento de aorta abdominal19. te interconectadas entre sí por la arteria marginal
Un 10% de estos pacientes presentan grados va- de Drummond. Existe un sistema de colaterales
riables de isquemia en el colon en el curso posto- conocido como arco de Riolano que une la AMS y la
peratorio. Se ha observado igualmente una mayor AMI mediante una conexión entre la arteria cólica
incidencia de CI entre pacientes con enfermedad media y la cólica izquierda. Este sistema garantiza
pulmonar obstructiva13 y probablemente entre los el aporte de flujo en condiciones de isquemia al
enfermos con síndrome de intestino irritable (SII), ángulo esplénico del colon. Sin embargo, hasta en
donde se ha documentado una incidencia 3,4 veces un 30% de la población, el soporte vascular propor-
superior de CU, cuando se compara con la observa- cionado por el arco de Riolano y la arteria marginal
da en población general20. de Drummond es pobre o inexistente, haciendo
del ángulo esplénico (punto de Griffith) un punto
Anatomía vascular y áreas especialmente vulnerable a la isquemia22. Existe un
de riesgo del colon tercer punto de riesgo en la unión rectosigmoidea,
donde ramas de la arteria sigmoidea se unen con
El colon recibe la irrigación de dos sistemas vascula- la arteria rectal superior (punto de Sudek). La cir-
res principales (figura 2). La arteria mesentérica su- culación a este nivel también es pobre haciéndola
perior (AMS) proporciona el flujo vascular al colon especialmente sensible a los efectos de la hipoxia
derecho y al colon transverso proximal, por medio (figura 2). Aun cuando los tres puntos descritos
de tres arterias (cólica media, cólica derecha e íleo- (colon derecho, flexura esplénica y flexura recto-
cólica). Estas tres arterias se hallan interconectadas sigmoidea) son especialmente vulnerables, real-
entre sí por un sistema de arcadas que configuran mente, cualquier área del colon, incluido el recto,
la arteria marginal de Drummond. Desde esta ar- puede verse afectada por una colitis isquémica6. En
teria, el flujo vascular es conducido a través de los una serie de 364 casos comunicada en España, el
vasos rectos hasta el colon derecho. La arteria mar- colon izquierdo fue el más comúnmente afectado
ginal de Drummond está pobremente desarrollada [sigma (69,5%), colon descendente (58%)], apre-
en el 50% de la población y además una o más de ciando afectación del colon derecho en el 16,5%,
las tres ramas principales de la AMS puede estar del colon transverso en el 22,9% y una pancolitis en
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Sección 4. Intestino delgado y colon
Flexura esplénica
Vasos rectos 4 5 6 (punto de Griffith).
Es un punto
vulnerable debido
Arteria marginal de a que en esta zona
Drummond la arteria marginal
de Drummond
puede ser tenue e
El colon derecho es incluso ausente (5%).
una zona vulnerable Además puede haber
especialmente en áreas de 1,2-2,8 cm2
estados de bajo carentes de vasos
flujo, debido a que la rectos
arteria marginal de
Drummond está poco
desarrollada en este 3 Vasos rectos
segmento
en alrededor del 50% Arteria marginal de
de la población 2 1
Drummond
Figura 2. Representación esquemática de la anatomía vascular del colon. La figura muestra las tres áreas más vulnerables a los
accidentes isquémicos: el colon derecho, la flexura explénica (punto de Griffith) y la flexura rectosigmoidea (punto de Sudeck).
el 2,8%. El recto, un órgano muy bien vascularizado, arterial) o un traumatismo. El ejemplo más caracte-
fue afectado en el 15% de los casos8. Datos simi- rístico de isquemia cólica secundaria a un trauma
lares han sido comunicados en EEUU7. Finalmente, es la cirugía de reconstrucción aórtica19. Se han co-
se ha comprobado que en los ancianos se aprecia municado episodios de isquemia cólica en el 3-7%
una mayor tortuosidad en los vasos que irrigan el de los casos de cirugía aórtica electiva y hasta en el
colon. Este factor anatómico incrementa el riesgo 60% de los pacientes que son sometidos a cirugía
de accidentes vasculares al aumentar la resistencia de emergencia por rotura de un aneurisma de aor-
vascular1. ta23. En estos casos, la CI surge tras la ligadura de la
AMI, en pacientes con pobre circulación colateral
Etiología (véase más arriba). La oclusión de pequeños vasos
puede obedecer a estados de hipercoagulabilidad
La CI puede ser el resultado de una enfermedad o vasculitis24-26. Por su parte, las formas no oclusi-
oclusiva o no oclusiva (tabla 1). En el primer caso, vas pueden aparecer de forma espontánea o como
la isquemia cólica aparece como consecuencia de consecuencia de la vasoconstricción esplácnica que
la obstrucción mecánica de una de las ramas vas- aparece en situaciones de bajo gasto secundario a
culares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el shock27, insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis o
curso de una embolia, una trombosis (casi siempre deshidratación. En tal caso, el colon derecho suele
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❱❱ Arterioesclerosis. • Otras
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TABLA 2. Medicaciones y drogas relacionadas con isquemia con oclusión del colon por una neoplasia o por una
en el colon. impactación fecal asociada a un estreñimiento in-
tenso17. En estos casos, la distensión que aparece
en el segmento proximal provoca un incremento de
❱❱ Alosetrón
la presión intramural que conduce a un estado de
❱❱ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hipoxia relacionada con el éstasis venoso. Numero-
❱❱ Cocaína sos estudios coinciden en señalar que casi 1/3 de
❱❱ Danazol los pacientes con un episodio de CI han presentado
❱❱ Digital estreñimiento en los días o semanas previas al epi-
sodio8,35. Algunos informes de la literatura parecen
❱❱ Ergotamina
relacionar el SII con una mayor incidencia de CI. No
❱❱ Fenilefrina
está claro si ello obedece a la existencia de una re-
❱❱ Flutamida lación patogénica clara o si los síntomas referidos
❱❱ Enemas de glicerina por estos pacientes obedecían desde el principio a
❱❱ Sales de oro manifestaciones de isquemia en el colon36. Por otro
❱❱ Polietilenglicol (solución evacuante) lado, se ha documentado una asociación entre el
empleo de agentes serotoninérgicos y una mayor
❱❱ Inmunosupresores
incidencia de CI. El alosetrón, un antagonista de los
❱❱ Interferón alfa
receptores HT3 que ha demostrado su efectividad
❱❱ Metanfetamina para el control de la diarrea en casos graves de SII
❱❱ Penicilina fue retirado del mercado en EE.UU. por su asocia-
❱❱ Pseudoefredina ción con casos de CI bien documentada37. Hoy en
❱❱ Progestinas día se permite su uso con restricciones. Igualmente
se han documentado casos de CI tras la aprobación
❱❱ Picotropos
del Tegaserod, un agonista de los receptores HT4
❱❱ Laxantes salinos
indicado para el tratamiento del estreñimiento
❱❱ Sumatriptán asociado a SII38. Algunas infecciones por bacterias,
❱❱ Tegaserod virus o parásitos pueden ser causa de isquemia en
❱❱ Vasopresina el colon (ver más adelante).
Fisiopatología
ser el órgano más sensible al vasoespasmo. Los ca- La isquemia cólica aparece como resultado de un
sos de isquemia no oclusiva que aparecen de forma flujo vascular inadecuado para responder a las de-
espontánea (los más frecuentes) no suelen estar mandas metabólicas del intestino39. Cuando este
asociados a un factor precipitante claro, pero debe fenómeno surge como consecuencia de la oclusión
conocerse que son más frecuentes entre las perso- o de la hipoperfusión de un vaso de grueso calibre,
nas que exhiben factores de riesgo vascular como la afección suele ser transmural y conduce a un es-
la diabetes, la hipertensión arterial o los enfermos tado de necrosis gangrenosa39-40. Por el contrario,
en diálisis15,28,29. Algunos fármacos se han implicado cuando la isquemia es el resultado de la oclusión o
en el desarrollo de colitis isquémica30,31, entre ellos baja perfusión de los vasos de pequeño calibre, los
la digital, diuréticos, estrógenos, seudoefedrina, cambios morfológicos quedan limitados a la muco-
antiinflamatorios no esteroideos, y fármacos psico- sa y muscular mucosa (infarto mural) o exclusiva-
tropos (tabla 2). Entre los pacientes jóvenes, debe mente a la mucosa (infarto mucoso) y el pronóstico
hacerse una búsqueda intencionada del uso de co- es más favorable41. La respuesta intestinal a la is-
caína30-32,33, un potente vasoconstrictor, o la prácti- quemia se caracteriza inicialmente por un estado
ca de atletismo (corredores de largas distancias)34. de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora
Nuevamente, en estos casos, la importante vasodi- explica el dolor intenso experimentado por el pa-
latación asociada al ejercicio extenuante y la des- ciente en las fases inciales, así como la urgencia por
hidratación pueden desviar la sangre del territorio la defecación, un fenómeno que aparece incluso
esplácnico hacia los órganos vitales (autotransfu- en los casos en que la isquemia queda limitada a la
sión) provocando isquemia en el colon. La CI puede mucosa. A medida que la isquemia progresa, la ac-
igualmente complicar la evolución de los pacientes tividad motora cesa y la permeabilidad del intesti-
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A B
Figura 3. A) Imagen correspondiente a una colitis isquémica que muestra erosión/ulceración con atrofia de las criptas y fenó-
menos de regeneración, así como fibrosis y tejido de granulación en la lámina propia, (HE, x 50). Compárese con B) Criptas
normales con adecuada capacidad de mucosecrecion, (HE, x50). Cortesía del Dr. Marigil. Servicio de Anatomía Patológica del
hospital San Jorge de Huesca.
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que puede enmascarar los fenómenos de ne- das19,17,21,41,42,45,46. La localización del segmento afec-
crosis isquémica subyacente. Más tarde, en el tado por la isquemia también resulta determinante
curso de la enfermedad, aparecen fenómenos en la expresión clínica6-9. Deben distinguirse las si-
de infiltración inflamatoria de la pared y sobre- guientes formas de presentación:
vienen fenómenos de esfacelación y ulceración,
En esta etapa, la contaminación bacteriana es Formas no gangrenosas
un hecho frecuente y la perforación del intes- En su forma más típica, el paciente presenta un
tino ocurre dentro de los 3-4 días desde el co- cuadro de dolor abdominal cólico, a menudo refe-
mienzo de los síntomas44. rido al hemiabdomen izdo, de intensidad modera-
da, seguido de urgencia por la defecación y por la
Evaluación diagnóstica emisión de heces mezcladas con sangre de color
rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la
Índice de sospecha presentación del dolor5-9,17. En nuestra experiencia
El diagnóstico de CI requiere un elevado índice esta tríada (dolor abdominal, urgencia defecatoria
de sospecha clínica. Una evaluación retrospectiva y diarrea sanguinolenta) aparece en el 56,8 y 49,1%
de una serie de 62 casos, que analizó el grado de de los casos de colopatía reversible y colitis tran-
concordancia entre los diagnósticos emitidos al in- sitoria, respectivamente, en tanto que únicamente
greso y al alta hospitalaria, mostró que sólo en el está presente en el 25% de los casos de colitis gan-
8,1% de los casos considerados como definitivos o grenosa8. Un rasgo clínico interesante es la intensi-
probables, de acuerdo con los criterios de Brandt, dad leve-moderada de la rectorragia7,8,17. De hecho,
se había consignado esta posibilidad en el informe sólo una minoría de los pacientes presenta anemia
con valores de hemoglobina inferiores a 12 g/dl al
emitido en la sala de urgencias14. Estos datos han
tercer día del ingreso. Ello ocurre con mayor proba-
sido validados en un estudio prospectivo de carác-
bilidad en los casos con afectación aislada del co-
ter multicéntrico al confirmar en distintas áreas
lon derecho8. En general, una hemorragia de gran
geográficas que el índice de sospecha clínica para
magnitud que requiere hemotransfusión debería
esta entidad en los servicios de Urgencia hospita-
sugerir otro diagnóstico17,47. Algunos pacientes no
laria es del 24%8. Este bajo índice se explica por
presentan la tríada característica y únicamente re-
dos razones fundamentalmente: a) en la CI coexis-
fieren un cuadro de rectorragia sin dolor abdominal
ten manifestaciones de tres grandes síndromes, el
previo (5-12%) o un cuadro de diarrea no sanguino-
dolor abdominal agudo, la diarrea y la rectorragia.
lenta que hace pensar en una colitis de naturaleza
Todos estos síntomas constituyen la expresión de
infecciosa (1-6%). En las formas no gangrenosas,
numerosas enfermedades que pueden afectar al
la palpación del abdomen puede mostrar una mo-
colon, y b) el peso específico de cada uno de es-
derada hipersensibilidad sobre el área afecta, sin
tos síntomas varía considerablemente de unos ca-
signos de peritonismo (35-45%). Este patrón de
sos a otros. Mientras que en algunos pacientes el
presentación (forma no gangrenosa) incluye a los
proceso patológico se inicia con un cuadro de do-
casos de colopatía reversible y colitis transitoria
lor abdominal agudo de extrema gravedad, otros
que representan globalmente al 75-80% de los pa-
únicamente presentan un cuadro de diarrea aguda
cientes. De ellos, aproximadamente el 80-85% evo-
indolora y de curso autolimitado (con o sin sangre
lucionan a la curación con restitutio ad íntegrum
en las heces). Esta heterogeneidad en el patrón de
de las lesiones, en tanto que el 15-20% restante
presentación unido a que los factores de riesgo vas-
desarrollará síntomas compatibles con una colitis
cular son altamente prevalentes en la población de
ulcerativa crónica (ver más adelante).
más de 65 años (por tanto, carecen de valor dis-
criminante), explican en gran medida, la dificultad Formas gangrenosas
para establecer la sospecha clínica.
Alrededor de un 10% de los pacientes muestran
signos de peritonitis en el momento de la presen-
Presentación clínica
tación. Se trata de los casos de afección transmural
La forma de presentación de la CI es heterogé- que conducen al infarto y necrosis gangrenosa del
nea y varía en función de la causa y la extensión colon. En tales casos, el paciente suele presentar
de la oclusión vascular, el tiempo que el colon anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal
permanece privado del flujo vascular, el grado de como expresión de íleo. Otros síntomas de alarma
circulación colateral y las comorbilidades asocia- incluyen fiebre mayor de 38 ºC, obnubilación e hi-
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potensión, además de los signos de irritación peri- ❱❱ Diarrea frecuentemente acompañada de san-
toneal. Su evolución natural es hacia la perforación gre y pus, que imita el curso habitual de una
con peritonitis, sepsis y fracaso multiorgánico, con EII. A menudo va acompañada de una colopa-
una tasa de mortalidad del 30-35%7,8,45,48. Una eva- tía con pérdida de proteínas con hipoalbumi-
luación prospectiva sobre una larga serie de pacien- nemia.
tes8 ha proporcionado información de gran utilidad ❱❱ Episodios recidivantes de fiebre alta acompaña-
para incrementar el índice de sospecha clínica en da de leucocitosis. Estos casos se explican por la
las formas gangrenosas: presencia de un corto segmento ulcerado desde
❱❱ La rectorragia sólo está presente en el 36,1% de donde se producen fenómenos de translocación
los casos de las colitis gangrenosas. bacteriana.
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tran típicas impresiones dactilares (thumbprinting) a la posibilidad de tomar biopsias5,17,47. Existen algu-
que reflejan la presencia de edema y hemorragia nas recomendaciones al respecto. En primer lugar,
submucosa en la pared del colon. La presencia de la exploración debería realizarse sin preparación
neumatosis coli, neumoperitoneo o gas en el terri- (las soluciones de polietilenglicol pueden agravar
torio venoso portal puede aparecer en formas gan- la isquemia). En todos los casos debe evitarse una
grenosas y sugiere un pronóstico infausto. insuflación excesiva, dado que la distensión dismi-
nuye el flujo sanguíneo mucoso52. Por otro lado, el
Enema opaco momento ideal para su realización es en un tiempo
El enema opaco con doble contraste tiene una ma- inferior a 48 h desde el comienzo de los síntomas,
yor sensibilidad que la radiografía simple de abdo- momento en que es más probable la presencia de
men para mostrar impresiones dactilares (signo de los típicos nódulos rojo-violáceos característicos de
las huellas de dedo) y otros signos de colitis segmen- la enfermedad (figura 4). Cuando la colonoscopia
taria51. Sin embargo, el bario representa un proble- se realiza 5-7 días después, la apariencia de la mu-
ma en los casos en que se precisa una angiografía cosa refleja la evolución natural de la enfermedad:
(ver más adelante), y supone una dificultad añadida restitutio ad integrum de la mucosa o aparición
en el caso en que sea necesario planificar una lapa- de un patrón de ulceración segmentaria que hace
rotomía. Hoy en día, es una exploración en desuso. difícil su distinción con otras entidades. Finalmen-
te, aunque la colonoscopia ha demostrado ser un
Colonoscopia procedimiento seguro8, está formalmente contra-
La colonoscopia ofrece ventajas en relación con indicada en presencia de peritonitis. Igualmente,
otras pruebas de imagen debido a su mayor sensi- la identificación de áreas de mucosa gangrenosa
bilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y obliga a interrumpir la exploración por el riesgo de
Figura 4. Diferentes patrones endoscópicos de colitis isquémica. a) nódulos rojo violáceos, b) erosión; c) ulceración; d) necrosis.
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Figura 5. a) Colon single-stripe sign. Lesión consistente en una línea de eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo del eje
longitudinal del colon La presencia de este signo se correlaciona con la presencia de un daño isquémico del colon en un 75% de
los casos y además refleja una menor gravedad que la existencia de un daño circunferencial (b).
perforación (figura 4). Existen tres hallazgos que sangre en la luz del colon y finalmente áreas de
sugieren poderosamente la existencia de una co- mucosa de coloración grisáceo-negruzca o azulada
litis isquémica: la indemnidad del recto (aunque sugestivas de gangrena (figura 3). Ninguna de estas
existen casos de proctitis isquémica bien docu- alteraciones, salvo la presencia de gangrena, per-
mentados7,8,53), el carácter segmentario de la le- mite asegurar la presencia de isquemia; de ahí que
sión (flanqueada por dos áreas de mucosa indem- un diagnóstico definitivo o de certeza sólo pueda
ne) y la presencia de nódulos hemorrágicos (áreas establecerse mediante el análisis histológico de las
de hemorragia mucosa y submucosa equivalentes biopsias tomadas en el curso de una endoscopia,
a las impresiones dactilares observadas en los exá-
de la laparotomía o de una necropsia. Es importan-
menes radiológicos (thumbprinting). Este hallazgo
te, tomar varias biopsias, tanto de las zonas afecta-
tan característico (no patognomónico) se aprecia
das por la isquemia, como de las zonas sanas que
en el 47,1% de los casos cuando la colonoscopia
se realiza dentro de las primeras 48 horas8. Sin em- sirven de control al anatomopatólogo (importante
bargo, cuando la exploración se realiza entre los 3 en estudios de investigación). Respecto a la ulce-
y 5 días, su incidencia se reduce al 33,3% de los ración, ésta puede o no estar presente, en depen-
casos, apreciándose en menos del 10% una vez dencia del momento en que se lleva a cabo la ex-
han pasado más de 5 días desde el comienzo de ploración (ver más arriba). Generalmente éstas se
los síntomas8. En los últimos años se ha descrito la resuelven en un corto período de tiempo (6-7 días)
presencia de una lesión consistente en una línea de aunque en ocasiones pueden prolongarse hasta 6
eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo meses, sin causar síntomas.
del eje longitudinal del colon (colon single-stripe
Análisis morfológico
sign) (figura 5). La presencia de este signo se co-
rrelaciona con la presencia de un daño isquémico Los cambios morfológicos observados en las biop-
del colon en un 75% de los casos y además refleja sias obtenidas por colonoscopia varían con la
una menor gravedad que la existencia de un daño duración y gravedad del daño isquémico e inclu-
circunferencial54. Otros hallazgos del examen en- yen edema y hemorragia submucosa, congestión
doscópico incluyen edema y friabilidad de la mu- vascular, pérdida de células epiteliales, distorsión
cosa, presencia de ulceraciones de profundidad de las críptas, edema intersticial, infiltración por
variable, estrechamiento endoluminal y estenosis, células inflamatorias, seudomembranas, tejido
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Sección 4. Intestino delgado y colon
de granulación, hialinización de la lámina propia y TABLA 3. Criterios para el diagnóstico de CI por medio de
trombos plaquetarios intravasculares. La presencia la tomografía computarizada del abdomen (ref. 55)
de infarto de la mucosa y de ghost cells (únicos
signos patognomónicos de isquemia ) se aprecian ❱❱ Engrosamiento segmentario de la pared del colon (>
en el 7,7 y 5,5%, de las biopsias endoscópicas y en 3 mm de diámetro con la luz del colon parcialmente
el 64 y 20% de las biopsias quirúrgicas, respecti- distendida). La pared muestra un aspecto festonea-
vamente8. Otros hallazgos característicos como la do e irregular debida al edema submucoso.
presencia de macrófagos cargados de hemoside- ❱❱ Realce de la mucosa, consistente con un proceso
rina, aparecen de forma infrecuente (10%). Cuan- agudo, pérdida de la haustración cólica y grados
variables de espiculación o bien engrosamiento
do la muscular propia es reemplazada por tejido
simétrico de la pared que muestra atenuación de
fibroso puede aparecer una estenosis. En algunos sus contornos y límites bien definidos entre el área
casos, las consecuencias del daño provocado por la afectada por la isquemia y el resto del colon.
isquemia simulan a las observadas en la enferme- ❱❱ Otros hallazgos que pueden asociarse:
dad inflamatoria intestinal apareciendo fenómenos • Anillos concéntricos (signo del doble halo)
de ulceración crónica, abscesos crípticos y seudo-
• Líquido libre en la cavidad peritoneal en
pólipos. Las formas más graves evolucionan a un cantidad (volumen escaso o moderado)*
infarto transmural43,47. • Presencia de líquido de densidad sugestiva
de contenido hemático*
TC abdominal
• Presencia de aire en el territorio venoso
Cuando la endoscopia está contraindicada, la to- portal o en sus ramas intrahepáticas*
mografía computarizada (TC) del abdomen puede
ser de utilidad, al mostrar el engrosamiento de la (*) Estos signos reflejan mayor gravedad.
pared y la extensión del segmento afectado. En al-
gunos casos, incluso, puede ser la exploración ini-
cial, con independencia de la gravedad siempre que
el observador sea un radiólogo experimentado (ver
más adelante)55. En cualquier caso, la TC abdominal Angiografía abdominal
no permite establecer un diagnóstico definitivo o
La angiografía mesentérica no está recomendada
de certeza, dado que éste requiere una confirma-
como parte de la evaluación de la CI debido a que
ción histológica. Se ha establecido que el engrosa-
en el momento de la presentación de los síntomas,
miento de la pared permite graduar la CI como leve
típicamente el flujo sanguíneo del colon ya se ha
(3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (superior restablecido. Dos excepciones potenciales a esta
a 12 mm). Es bien conocido que algunos signos regla son cuando la presentación clínica no permite
tomográficos, como el signo del «doble halo», la hacer una clara distinción entre la CI y una isquemia
presencia de líquido libre en el peritoneo, la neu- mesentérica aguda (IMA), y en los casos de afec-
matosi coli o el gas en el territorio venoso portal, tación aislada del colon derecho. En estos casos la
comportan gravedad55. La tabla 3 muestra los ha- mayor preocupación es la exclusión de una obs-
llazgos que sugieren el padecimiento de una CI en trucción de la arteria mesentérica superior (AMS),
la TC del abdomen. antes de que las consecuencias de este accidente
sean irreversibles.
US-Doppler
Otras exploraciones
Recientes estudios indican que la ultrasonografía
(US) Doppler aporta datos de interés en el diagnós- Se han propuesto algunas técnicas pare evaluar la
tico de la CI, especialmente cuando se plantea el viabilidad de los márgenes mucosos antes de pro-
diagnóstico diferencial con la EII. Su especificidad ceder a la exéresis del colon afectado, cuando se
oscila entre el 92 y el 100%, aunque su sensibilidad plantea una indicación quirúrgica. En estos casos
es inferior. La ausencia de flujo vascular en la pared debe subrayarse que el aspecto de la serosa pue-
de ser engañoso y no concordante con la presencia
del colon no sólo permite establecer el diagnóstico,
de signos de infarto en la mucosa. Se han descrito
sino que constituye un marcador de mal pronós-
numerosas técnicas intraoperatorias para verificar
tico56-58.
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29. Colitis isquémica
este aspecto, incluyendo la US-Doppler, la fotople- para establecer el diagnóstico de CI como posible,
tismografía y la medición del gradiente de oxígeno probable o de certeza en función de los hallazgos
transcólico por tonometría21,59,60. Desde un punto proporcionados por la clínica, la endoscopia y la
de vista práctico, la colonoscopia intraoperatoria anatomía patológica y los criterios propuestos por
puede ser suficiente en la mayoría de los casos21. Longstreth GF et al.9 para estratificar los grados de
evidencia basados en los hallazgos proporcionados
Protocolo diagnóstico por la clínica, la colonoscopia y la TC.
El protocolo de actuación ante la sospecha de CI El paciente presenta signos
depende primordialmente de la presencia o ausen- de peritonitis
cia de peritonitis61.
En presencia de peritonitis, la endoscopia está
El paciente no presenta signos contraindicada y debe indicarse cirugía. Antes de
de peritonitis proceder a la laparotomía, puede realizarse una
En ausencia de peritonitis, el protocolo depende en US-Doppler o una TC abdominal que, en manos
gran medida de las características del paciente y la experimentadas, aportan una valiosa información
disponibilidad de equipamiento de los centros. En para confirmar el diagnóstico. Las mayores dificul-
hospitales dotados de TC con tecnología helicoidal tades estriban en el paciente cuyos síntomas no
o multicorte, la TC puede proporcionar una infor- permiten discernir con claridad si el caso corres-
mación rápida que a menudo es suficiente para ponde a una CI grave (forma gangrenosa) o a una
orientar el diagnóstico en el área de Urgencias. No IMA (dependiente de la AMS). En el último caso
obstante, los cambios observados en la TC en las puede haber una afección concomitante del intes-
formas leves suelen ser muy inespecíficos o incluso tino delgado y del colon derecho que requieren de
ausentes y sólo la visión de la mucosa obtenida en medidas específicas. El protocolo recomendado en
el examen endoscópico ofrece un diagnóstico de esta situación es el siguiente:
seguridad. Por lo tanto, si la condición clínica del ❱❱ Si no existe contraindicación para realizar una
paciente lo permite, es recomendable llevar a cabo
TC multicorte con contraste iv (p. ej.: shock o
una colonoscopia. Esta exploración permite: 1) es-
fallo renal con niveles de creatinina mayores de
tablecer la localización del segmento afectado por
2 mg/dl), esta exploración goza de una sensibi-
la isquemia; 2) clasificar la forma clínica (el informe
lidad muy alta para la detección de oclusiones,
endoscópico debe consignar claramente la presen-
no sólo de los vasos de grueso calibre, sino de
cia de colopatía reversible, colitis transitoria, colitis
los vasos distales (si bien no ofrece las posibili-
ulcerativa segmentaria o gangrena) y 3) obtener la
dades terapéuticas de la angiografía).
confirmación histológica. Debe considerarse que
el informe anatomopatológico no siempre aporta ❱❱ Si la TC confirma la presencia de una IMA con
datos concluyentes y que únicamente algunos ras- afectación concomitante del intestino delgado,
gos, como el infarto de la mucosa o la presencia mientras se prepara el quirófano, el enfermo
de ghost cells, son patognomónicos de CI. Por esta puede ser conducido a la sala de radiología vas-
razón, tanto el clínico como el endoscopista deben cular para colocar un catéter en la mesentérica
tener muy en consideración otras opciones en el superior que permitirá la infusión intraarterial
diagnóstico diferencial (véase más adelante). Las de fármacos vasodilatadores para neutralizar el
tablas 4 y 5 muestran los criterios de Brandt y Boley vasoespasmo del territorio esplácnico, antes,
Definitivo + + +
Probable + + No disponible o negativa > 24 h
Posible + No realizada o negativa > 24 h No realizada o negativa > 24 h
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TABLA 5. Niveles de evidencia (a) para el diagnóstico de CI basados en la combinación de síntomas y exámenes
complementarios (sistema propuesto por George F. Longstreth y Manis F. Yao [ Clinical Gastroenterol Hepatol 2009;7:
1075-1080]).
Aparición de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 días que preceden a la hospitalización más:
(a) Se requiere además ausencia de pruebas a favor de una etiología distinta para la colitis (ej.: infecciosa).
durante y después de la operación y en algunos tan la probabilidad de que una colitis hemorrágica
casos la infusión de agentes trombolíticos (ver tenga su origen en una infección bacteriana del co-
capítulo 28). Si la TC no confirma la presencia de lon63,64. Por este motivo, resulta pertinente solicitar
una IMA con participación del intestino delga- pruebas para la detección de gérmenes enteroinva-
do, no es necesaria la angiografía y el enfermo sivos, incluidos Salmonella, Shigella, Campylobac-
puede ser conducido directamente a la sala de
ter y, muy especialmente, el serotipo 0157:H7 de E.
operaciones. La figura 6 resume en forma de al-
coli. Este último puede hallarse en la carne (p. ej.:
goritmo el protocolo de actuación68.
hamburguesas poco hechas o ternera poco cocina-
Diagnóstico diferencial da) y en vegetales y hortalizas contaminados y pue-
de originar un cuadro indistinguible de una CI e in-
Como ya se ha mencionado, la coexistencia de cluso ser causa de isquemia cólica65. Otros agentes
tres síntomas que, a su vez, forman parte de tres microbianos implicados como posibles causantes
grandes síndromes (dolor abdominal agudo, hemo-
de CI son algunos parásitos (Entamoeba histolyti-
rragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difícil
ca y Angiostrongylus costaricensis) y algunos virus
orientar el diagnóstico, que obliga necesariamen-
(citomegalovirus). La toxina de Clostridium difficile
te a situar el cuadro en un contexto determinado.
La cronología de los síntomas (dolor abdominal, debe investigarse en especial si el paciente ha reci-
urgencia por la defecación y rectorragia) y la pre- bido antibióticos o permanece hospitalizado en el
sencia de factores de riesgo son críticos para esta- momento de aparecer los síntomas. La endoscopia
blecer el diagnóstico17,47,62 (tabla 1). Las dificultades muestra en estos casos típicas placas de coloración
aumentan cuando los síntomas inciden en pacien- blanco-amarillenta de 7-9 mm de diámetro firme-
tes ancianos, en quienes son más prevalentes al- mente adheridas a la mucosa (seudomembranas).
gunas entidades, como la enfermedad diverticular,
Enfermedad inflamatoria
la colopatía por AINE y el cáncer colorrectal. Las
intestinal
siguientes consideraciones pueden ayudar en el
diagnóstico diferencial: Un estudio de Brandt et al.29 demostró que una
proporción significativa de pacientes diagnostica-
Colitis de naturaleza infecciosa
dos de EII a una edad superior a los 50 años (se-
Algunos factores, como las deficiencias del sistema gundo pico de incidencia de la EII) correspondía en
inmune del anciano (inmunosenescencia), aumen- realidad a casos probables o definitivos de CI. La
424
29. Colitis isquémica
Sospecha clínica
Peritonitis
Sí No
US-Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
No Sí
Sí No
Angiografía2
(1) IMA: Isquemia mesentérica aguda (interrupción del flujo vascular dependiente de la arteria mesentérica superior)
(2) Únicamente si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fracaso renal
distinción con la colitis ulcerosa suele ser más fácil, así como la infiltración grasa o la demostración de
dado que la afección del recto es habitual en la coli- granulomas en el examen histológico.
tis ulcerosa y una excepción en la CI (10-15% de los
casos). Otros rasgos que apoyan colitis isquémica Cáncer colorrectal
frente a colitis ulcerosa son el carácter segmentario
En algunos casos, la isquemia puede originar un as-
de la lesión, la transición abrupta entre la mucosa
pecto seudotumoral17. La rápida regresión de las le-
normal y la mucosa afectada por la isquemia y la
siones en la CI y el examen histológico contribuyen
resolución más rápida de las lesiones. La distinción
con la enfermedad de Crohn puede ser más difícil a resolver el diagnóstico en los casos de duda. Se ha
debido a la concomitancia de algunas característi- descrito la coexistencia de ambas entidades cuan-
cas, como el carácter segmentario y la indemnidad do el carcinoma provoca estenosis. En estos casos,
macroscópica del recto. Algunos rasgos apoyan es característica la interposición de un segmento de
la enfermedad de Crohn, incluida la afección del colon con mucosa normal entre la neoformación y
íleon, la presencia de fisuras, fístulas o abscesos, el segmento afectado por la isquemia.
425
Sección 4. Intestino delgado y colon
426
29. Colitis isquémica
TABLA 6. Parámetros que deben investigarse ante la ❱❱ Es recomendable una colonoscopia entre 7-14
sospecha de un estado de hipercoagulabilidad *. días después del ingreso (probablemente no
sea necesaria en casos de colopatía reversible
o colitis transitoria) para certificar la curación
❱❱ Hemograma de las lesiones o documentar la evolución a una
❱❱ Bioquímica (incluye perfil lípidico, glucemia y ácido colitis ulcerativa segmentaria. En el último caso,
úrico) es obligado un seguimiento para determinar si
❱❱ Balance de hemostasia la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis
❱❱ Tiempo de protrombina persistente o se complica con una estenosis17,68.
❱❱ Actividad de protrombina ❱❱ Un estudio de hipercoagulabilidad puede ser
❱❱ INR necesario en aquellos pacientes que han pre-
❱❱ Tiempo de tromboplastina parcialmente activado sentado un episodio de colitis isquémica an-
❱❱ Fibrinógeno tes de los 60 años, sin una causa reconocible
(tabla 6).
❱❱ Plaquetas
❱❱ Tiempo de trombina Quirúrgico
❱❱ Anticoagulante lúpico
Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de
❱❱ Anticuerpos anticardiolipina IgG
cirugía inmediata la presencia de hemorragia ma-
❱❱ Anticuerpos anticardiolipina IgM siva, gangrena con perforación o colitis fulminante
❱❱ Antitrombina III (funcional) universal. Otras indicaciones de cirugía incluyen:
❱❱ Proteína C (funcional)
❱❱ Aparición de neumoperitoneo en las pruebas
❱❱ Resistencia a la proteína C activada de imagen o signos sugestivos de gangrena en
❱❱ Proteína S libre (funcional) la exploración endoscópica (figura 4).
❱❱ Plasminógeno
❱❱ Sepsis persistente y activa a pesar de tratamien-
❱❱ Inhibidor de la plasmina to médico.
❱❱ Factores coagulantes: VII, VIII
❱❱ Signos de deterioro clínico durante el curso de
❱❱Genética de las mutaciones trombofílicas más la hospitalización, incluyendo la presencia de
frecuentes:
fiebre no explicada por otra causa, maniobra de
❱❱ Mutación FVR506Q (factor V Leiden) descompresión positiva, marcada leucocitosis,
❱❱ Mutación G20210A de la protrombina íleo, hipotensión o acidosis metabólica. Todos
❱❱ Mutación C677T de la MTHFR (valorándola estos signos constituyen una señal inequívoca
únicamente como factor de riesgo protrombótico si de gangrena (figura 7).
se asocia a déficit de fólico o vitamina B12, no relacio-
nado con los déficits por falta de ingesta)
❱❱ Diarrea persistente con sangre o colopatía
pierde proteínas que se prolonga más de 2 se-
❱❱ Homocisteína
manas. Estos casos suelen evolucionar hacia la
❱❱ Lipoproteína (a) perforación con peritonitis y también son tribu-
❱❱ Vitamina B12 y ácido fólico tarios de laparotomía17.
La probabilidad de éxito de la cirugía aumenta si se
En el caso de deficiencia funcional de proteína C, S o respetan los siguientes principios.
AT III, debe realizarse estudio antigénico para estable-
cer el tipo de deficiencia. ❱❱ Evaluar la extensión real del daño mucoso. En
*Cortesía de la Dra. Lezaun, del Servicio de Hematolo- el momento de la intervención, el daño muco-
gía del Hospital San Jorge. so suele ser extenso, debiendo subrayar que el
aspecto de la serosa puede ser engañoso y no
concordante con la presencia de signos de in-
proporción 2,5 veces superior a la observada farto de la mucosa. Generalmente el segmento
en una población control71. Este hallazgo puede infartado muestra una apariencia engrosada y
ser importante para prevenir futuros episodios aperistáltica. La extensión de la resección de-
bería guiarse bien por la distribución de las le-
tromboembólicos en otras localizaciones.
siones evidenciadas en los estudios preoperato-
427
Sección 4. Intestino delgado y colon
rios, bien por los hallazgos de una colonoscopia este aspecto sobre una larga serie de pacientes8,
intraoperatoria o mediante la comprobación de ésta alcanzó una tasa global del 7,7%, con una fre-
los bordes de resección tras abrir la pieza de co- cuencia diferente para cada subtipo evolutivo (0%
lectomía en la sala operatoria. Si los márgenes para los casos de colopatía reversible, 3,1% para
de resección están afectados, debe procederse la colitis transitoria; 4,6% para los casos de colitis
a ampliar la exéresis hasta comprobar la viabili- ulcerativa crónica y 30,5% para las formas gangre-
dad de los límites de resección (figura 7). nosas), demostrando la utilidad pronóstica de esta
clasificación. En el mismo estudio, la mortalidad de
❱❱ Áreas de dudosa viabilidad. A diferencia de lo
los casos de colitis fulminante universal alcanzó el
aconsejable para el intestino delgado, las áreas
100%8, aunque se han descrito porcentajes meno-
de dudosa viabilidad en el colon son habitual-
res7. Algunos estudios han evaluado los factores
mente extirpadas. Únicamente en el caso de
demográficos y las comorbilidades que gravan el
afectación concomitante del intestino delgado
(ello puede ocurrir cuando se interrumpe el flu- pronóstico de los pacientes con CI. De los datos
jo de la arteria mesentérica superior) se respe- proporcionados por estos estudios, se estima que
tan las áreas de dudosa viabilidad, reservando la comorbilidad que mayor impacto tiene sobre
la decisión para un second look a las 12-24 h la mortalidad en la CI es la enfermedad pulmonar
(ver capítulo 28). obstructiva crónica (EPOC)7. La CI que aparece en el
postoperatorio de una cirugía de reemplazamiento
❱❱ Anastomosis. Usualmente no se lleva a cabo aórtico también comporta un peor pronóstico. Otro
una anastomosis primaria por el riesgo implícito estudio demostró que la ausencia de flujo vascular
de dehiscencia de suturas. El extremo proximal en la pared del colon evidenciable por US-Doppler
se exterioriza a través de una colostomía y el ex- constituye una variable independiente predictora
tremo distal puede exteriorizarse mediante una de mortalidad71.
fístula mucosa (recomendable si se comprueba
una pobre perfusión del margen de resección) Un estudio multicéntrico encontró que la presen-
o mediante su cierre por el procedimiento de cia de signos peritoneales, el dolor abdominal
Hartmann. sin rectorragia, la diarrea no sanguinolenta y los
niveles de Hb menor de 12 g/dl se asociaron de
No considerar estos principios comporta una ma- forma independiente a una mayor probabilidad de
yor morbimortalidad en el postoperatorio21. Cir- evolución desfavorable, definida por la necesidad
cunstancias especiales incluyen la pancolitis fulmi- de cirugía o mortalidad8. En el mismo estudio, se
nante que requiere de una pronta colectomía total demostró cómo la afectación aislada del colon de-
con ileostomía y la isquemia cólica que aparece en recho se relacionaba con una mayor frecuencia de
el postoperatorio de una cirugía de aorta abdomi- evolución desfavorable, cuando se comparaba con
nal. El descubrimiento de una CI en este contexto la afectación de cualquier otro segmento del colon
obliga a interrumpir la alimentación por vía oral y (40,9% frente a 10,3%). De forma interesante, la
a la administración de antibióticos. La cirugía debe mayoría de los pacientes con dolor abdominal sin
indicarse ante cualquier signo de deterioro clínico, rectorragia y de diarrea no sanguinolenta como
debiendo proceder a la extirpación de todo el colon forma de presentación, presentaron afectación ais-
isquémico (ver más adelante)47. lada del colon derecho comparados con aquellos
con afectación de cualquier otro segmento del co-
Curso clínico y factores pronósticos lon (59,1% frente 11,3% [p menor de 0,001] y 18,2
La CI presenta un curso favorable en más de 2/3 frente a 5,4% [p menor de 0,05]). Todo ello sugiere
de los pacientes7,8. Los síntomas se resuelven ha- que la presencia de dolor abdominal sin rectorra-
bitualmente en 2-3 días y las lesiones curan en 1-2 gia o de diarrea no sanguinolenta, no solamente
semanas. Menos del 5% presentan una recidiva a conlleva un peor pronóstico en los pacientes con
largo plazo. Cuando el daño ha sido más intenso, CI, sino que en estos casos la localización del seg-
las lesiones pueden tardar en desaparecer hasta 6 mento afectado por la isquemia es más probable
meses, aunque el paciente suele permanecer sin que corresponda al colon derecho8. Otros estudios
síntomas a lo largo de este tiempo. La mortalidad de carácter retrospectivo coinciden en señalar que
de la CI se relaciona directamente con la forma clí- la afectación aislada del colon derecho comporta
nica que caracteriza a la enfermedad. En el único un curso más desfavorable y una mayor mortali-
estudio que ha evaluado de un modo prospectivo dad6,7,9,10,48,73. Igualmente, los síntomas que persis-
428
29. Colitis isquémica
Figura 7. Imágenes correspondientes a un enfermo psiquiátrico que presentó un episodio de colitis isquémica tras un cuadro de
impactación fecal. El enfermo desarrolló un cuadro de distensión abdominal que se complicó con un episodio de fibrilación auri-
cular con hipotensión. El paciente tomaba fármacos psicotropos. El cuadro evolucionó a una necrosis gangrenosa, falleciendo en
el postoperatorio debido a complicaciones sépticas intraabdominales. a) Obsérvese la enorme distensión del colon en el momen-
to de la laparotomía. b) Imagen macroscópica de la pieza operatoria que muestra una tonalidad negruzca típica de la necrosis.
Obsérvese que el borde de la resección muestra signos de isquemia, un signo que predice mala evolución en el postoperatorio.
c y d) Imágenes microscópicas de la pieza operatoria. Cortesía de los Drs Baqué y Vera de los Servicios de Cirugía Digestiva y
Anatomía Patológica del hospital San Jorge de Huesca.
429
Sección 4. Intestino delgado y colon
430
29. Colitis isquémica
(EII). Ello no debe de sorprender, dado que el co- transitoriamente del flujo vascular, debido a una
lon, al igual que ocurre con otros órganos, puede alteración de la circulación sistémica o a una alte-
expresar el daño originado por diversos agentes de ración local de naturaleza anatómica o funcional.
una manera muy similar, con ulceración, friabilidad, Aunque no se conoce bien el factor precipitante
fibrosis y estenosis. Es bien conocido que la EII es de un episodio de isquemia cólica, es interesante
inusual en personas mayores de 50 años. Brandt et conocer que el flujo sanguíneo del colon es inferior
al.29 publicaron hace 30 años un estudio en el que al de cualquier otro segmento intestinal, desciende
demostraron cómo aproximadamente ¾ partes de con la actividad motora y se ve afectado, en gran
los pacientes de más de 50 años que ingresaron por medida, por la estimulación autónoma. Estos fac-
un cuadro de colitis, mostraban criterios clínicos, tores, unidos al hecho de que los pequeños vasos
radiológicos y anatomopatológicos compatibles afectados por la arteriosclerosis responden exage-
con una CI. Al menos un 50% de estos pacientes, sin
radamente a los estímulos vasoconstrictores hacen
embargo, habían sido diagnosticados de una colitis
que el colon de los pacientes mayores de 65 años,
ulcerosa, una enfermedad de Crohn o una colitis
diabéticos, hipertensos o en diálisis sean más vul-
inespecífica en el momento del alta hospitalaria. A
nerables a este tipo de accidentes. El diagnóstico
pesar de la naturaleza retrospectiva de este estudio
de CI requiere de un elevado índice de sospecha
(y su limitada capacidad para evaluar causas infec-
ciosas de colitis) demostró la frecuencia con que clínica, dado que en su presentación coexisten
una CI es erróneamente interpretada como una EII. manifestaciones de tres grandes síndromes: dolor
Esta confusión podría explicar por qué algunas co- abdominal, diarrea y rectorragia, que a su vez cons-
litis atribuidas a una EII poseen un comportamien- tituyen la expresión de otras enfermedades que
to tan diferente en jóvenes y ancianos, incluyendo afectan al colon. En ausencia de peritonitis, la co-
casos que se resuelven definitivamente después de lonoscopia proporciona información de gran valor
un único episodio o aquellos otros que al no res- respecto a la localización anatómica del segmento
ponder a ningún tratamiento requieren finalmente afectado por la isquemia y la forma clínico-evolu-
de una colectomía47. Indudablemente, estas carac- tiva de la enfermedad. Si la condición clínica del
terísticas “atípicas” de EII en el anciano, responden enfermo no lo permite o el enfermo presenta sig-
bien a los rasgos de una CI y es más que probable nos de peritonitis, es mejor indicar una TC que, en
que muchos de los casos incluidos en el clásico 2º manos experimentadas, proporciona información
pico de incidencia de EII se trate, en realidad de ca- fiable para orientar el diagnóstico. La angiografía se
sos de CI o de naturaleza infecciosa. reserva para aquellos casos con afectación aislada
Por otro lado, algunos casos de CI no se resuelven del colon derecho o cuando la presentación clíni-
y acaban desarrollando síntomas propios de una ca no permite diferenciar claramente el cuadro de
colitis de curso crónico (ver más arriba). Las razo- una IMA. La presencia de dolor abdominal sin rec-
nes para este fenómeno no están claras, pero po- torragia, diarrea no sanguinolenta o la presencia de
drían sustentarse en una base inmunológica80. Un signos peritoneales constituyen variables que pre-
estudio que evaluó la prevalencia de marcadores dicen de forma independiente un curso desfavora-
de biológicos de EII en el suero de una cohorte de ble definido por la necesidad de cirugía o de mor-
pacientes diagnosticados de CI de curso crónico o talidad. Estas variables son significativamente más
recurrente encontró que el 56% de los pacientes frecuentes en los pacientes con afectación aislada
con CI recurrente y el 88% de los pacientes con CI del colon derecho. Hoy en día, la mortalidad global
de curso crónico presentaban positividad de uno de la CI se estima en menos del 10%, elevándose al
o más marcadores del tipo anti-C-Bir-1 o pANCA. 30% en las formas gangrenosas80.
Todo ello sugiere que la seropositividad para mar-
cadores autoinmunes no solamente es común en Bibliografía
los casos de CI de curso crónico o recurrente, sino
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