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SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE VEHICULOS Y
Versión: 001
PROTOCOLO DE ASISTENCIA
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Salida Entrada
HORA:
Kilometraje
Conductor:
Destino:
Actividad:
Peaje # Recibo de Gasolina # Cantidad :
PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD VIAL
PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO
Marque en la casilla: B: Bueno R: Marque en la casilla SI o NO Velocidad Máxima Autorizada
Regular M: Malo
1. Estado Técnico 2. Estado 3. Equipo de 4. Equipo de 5. Seguridad Vial KM/h
mecánico Carrocería Carretera Protección r
/Documentos
Limpieza Latonería Botiquín Traje Vía Pavimentada (Rurales) 80
impermeable
Empaques Corrugamiento Extintor Botas Vía Pavimentada (Urb) 60
Válvulas con Corrosión Señales reflectivas Monogafas Vía Primaria 60
protectores
Tubería y conex. Ampollamiento P. Gato Gafas Vía Secundaria 40
Mangueras Rayados Herramienta mínima Respirador Vía Terciaría 40
Embragues Hundimiento Linterna Pala Ruta Pavimentada Dpto 40
Niveles de aceites Persiana Conos reflectivos Casco Ruta Semi-pavimentada 20
Frenos Tapas Cuello inmovilizador Guantes Ruta Destapada 30
Correas Retrovisor Repuesto Careta Ruta Nacional 80
Fecha de modificación:
Junio 01/2018
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE VEHICULOS Y
Versión: 001
PROTOCOLO DE ASISTENCIA
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REPORTES:
Estado de la vía:
Incidentes / accidentes:
Otros:
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Nombre Subdirector / Jefe Oficina Conductor
Fecha de modificación:
Junio 01/2018