ENTREVISTA A EXPERTO

Nombre: Nadia ¿?

1. ¿Cuál es su experiencia en esquizofrenia en salud mental pública o privada?

En salud pública, más que nada durante el periodo de formación, y después me quedé en el
hospital alrededor de unos tres o cuatro años y de ahí me fui a trabajar a un centro privado.
Nosotros como psiquiatras infantiles vemos poca esquizofrenia clásica. O sea, esquizofrenia
como tal, muy poca. ¿Por qué? Porque en general los síntomas de la esquizofrenia clásica
aparecen con esa claridad, la gran mayoría de las veces, después de los 18 años. Lo que sí vemos
son psicosis atenuadas o mucho diagnóstico diferencial. O sea, por ejemplo, vemos muchísimo
diagnóstico diferencial entre consumo y esquizofrenia. Estos pacientes que inician
alucinaciones, ideas delirantes que no está muy claro si están asociadas al consumo o
efectivamente ha sido el consumo el que ha acabado gatillando un episodio en el fondo de
esquizofrenia. Y lo otro que nosotros vemos, en adolescencia principalmente, son episodios
psicóticos que tienen otros orígenes, como por ejemplo trastorno afectivo bipolar, que son ya
ideas delirantes, generalmente como megalomaníacas, y episodios psicóticos desencadenados
por ejemplo por cuadros depresivos importantes, que son principalmente asociados a ideas de
ruina y de culpa. Ahora, cuando uno ve un paciente chico, de 7 o 10 u 8 o 9 años con síntomas
de una psicosis temprana en infantojuvenil no es lo primero que uno piensa. La primera
posibilidad no es la esquizofrenia. La primera posibilidad son estos otros diagnósticos. Pero ya
cuando tenemos un descarte de los otros diagnósticos, cuando las ideas delirantes ya no tienen
este tinte anímico y llegan a ser ideas delirantes que de verdad son tremendamente locas
(porque no hay otra forma de decirlo), que involucran situaciones absolutamente imposibles,
donde hay percepciones delirantes, como por ejemplo ver una patente y creer que la patente
te dice algo en particular, donde hay ya inserción del pensamiento, eco del pensamiento y
además asociado a un examen mental donde generalmente el paciente está poco contactado,
está lento, está aplanado afectivamente… ahí generalmente uno ya empieza a pensar que
efectivamente existe una esquizofrenia y, lamentablemente, en infantojuvenil las esquizofrenias
tienen muy mal pronóstico. Mientras más temprano el principio de la esquizofrenia, peor
pronóstico tiene. Ahora, por eso mismo, es que hoy lo que se plantea y que va a la línea de la
psiquiatría infanto-juvenil está dirigido a la psicosis de inicio temprano, que es el diagnóstico
que aparece el DSM-5 y que no estaba en el DSM-4, y que recomienda un tratamiento precoz,
porque eso disminuye mucho el factor de mal pronóstico de la psicosis. Porque, finalmente, la
psicosis es súper tóxica para el cerebro. Entonces, mientras menos episodios psicóticos y,
mientras menos intensos tenga el paciente, mucho menor va a ser la repercusión a largo plazo.
Entonces, al final, a lo que nosotros abogamos muchas veces es partir el tratamiento muy
temprano. Pero el diagnostico diferencial es súper difícil.

2. ¿Cómo describiría usted el tratamiento de esquizofrenia en Chile? ¿Adecuado? ¿Muy

tardío?

Es muy tardío. Hoy en día, o sea si tú estás esperando un paciente que cumpla con las
características del protocolo GES, ese paciente ya tiene un deterioro. O sea, que tú puedas
clasificar en una esquizofrenia hebefrénica, catatónica… o sea, ese paciente lleva a lo menos, se
cree que hay un periodo de 2 a 6 años de pródromo (previo a la aparición de los primeros
síntomas). Entonces, ese paciente lleva por lo menos 10 años con psicosis. Entonces, es un
paciente que en el fondo se trata muy tardíamente. Y, lo otro, es que el diagnóstico es muy
tardío en Chile, porque hay poco acceso a la salud mental todavía. Esto es muy nuevo, entonces
como hay poco acceso a la salud mental, especialmente en niños y adolescentes, el diagnóstico
es muy tardío y, por lo tanto, el inicio del tratamiento es muy tardío también. Entonces eso
genera muy mal pronóstico.

3. ¿Ha visto algunas modificaciones o avances en la intervención o en el tratamiento a lo

largo de los años?

Sí, de todas maneras. O sea, ya con la instalación del GES en salud mental y con las
capacitaciones en GES en salud mental, yo creo que ya hemos avanzado harto. Todavía nos falta
un montón, pero yo creo que por lo menos ya tenemos la posibilidad (con el GES) de que al
paciente lo vea un especialista antes del mes. Entonces, eso permite también que esto mejore
sustancialmente. Ahora, yo tengo una duda: Esto es porque el GES es esquizofrenia, primer
episodio psicótico… ah, sí, sin edad. Ya, sí, eso es algo súper importante porque, el primer GES
que salió, o los primeros lineamientos protocolares, eran mayores de 20 años. Pero parece que
ya no. Ese es un cambio enorme. Porque en el fondo ya no es un paciente… o sea piensa tú que
si el paciente inició de 2 a 6 años síntomas, tiene ya 12 años y está con síntomas, tienes que
esperar, ¿cuánto? ¿15 años para poder derivarlo al GES? Eso ya es un cambio enorme. El primer
GES no era así.

4. ¿Cuál es su opinión respecto a estas modificaciones?

No, son tremendamente positivas. Yo creo que nosotros estamos avanzando en salud mental,
de todas maneras. Ya es tema. O sea, antes no era tema… entonces al final estamos pudiendo
diferenciar más cosas, viendo más cosas…

5. ¿Qué fortalezas y debilidades encuentra en la forma de tratamiento?

Mira, yo creo que el tratamiento, farmacológicamente, hoy está bastante más sustentado y, por
otro lado, hoy en día tenemos más acceso farmacológico. O sea, con el AUGE tú tienes mucho
más acceso farmacológico de lo que tenías antes, porque antes lo tenían que costear las familias.
Entonces, que tú le dijeras a una familia que tiene que costear un tratamiento antipsicótico que
es carísimo, porque estos pacientes terminan usando muchas veces 3 o 4 fármacos
(antipsicótico, antidepresivo, otro medicamento que es el COS), era imposible. Entonces, hoy en
día, por lo menos, el paciente tiene acceso a muchos mejores fármacos y de mucha mejor
calidad. Entonces yo creo que eso ya es una fortaleza.

6. ¿Cuáles crees que son los principales aciertos de este manual?

Que es un manual orientativo. Los manuales siempre ayudan a poder estructurar un poco, y a
mí me parece bien que haya guías clínicas. Especialmente, piensa tú que estos manuales están
dirigidos a la atención primaria, no a los especialistas. Entonces sirven mucho para la gente que
trabaja en atención primaria, que no es especialista, para poder orientarse. Lo que sí no me
gusta, insisto en esto, es que está orientado a una esquizofrenia ya establecida, con síntomas
muy claros… entonces ahí es dónde ocurre esta cosa de llegar muy tarde al tratamiento.

7. ¿Cómo cree que se podría mejorar el involucramiento con los familiares?

Esa era una de las debilidades (pregunta 5). Yo creo que sí, que esta cosa del manual… bien que
hayamos instaurado el tratamiento farmacológico, la entrevista psiquiátrica, pero tenemos una
pata que no está hecha, que es todo lo que tiene que ver con la psicoterapia, con la
rehabilitación, con la inserción del paciente a la sociedad… porque eso es algo que no hemos
logrado hacer. Y con las terapias alternativas, como por ejemplo la arte-terapia… en el fondo ya,
okay, tenemos este paciente que está cursando con esta patología… ¿cómo lo ayudamos a
insertarse en esta sociedad y ser lo más funcional dentro de su patología? Esa es la parte que no
hemos hecho y, ¿cómo ayudamos a la familia a que comprenda esta situación para poder
ayudarlo? Y yo creo que ese es un pedazo que no aparece en el GES, que no está. Porque son
pacientes graves.

8. Respecto a las redes de apoyo en los pacientes con pródromo o con esquizofrenia,
¿cómo las describiría? Ya sean estatales o comunales.

Malas. Súper malas. O sea, si el paciente llega al COSAM, que son los centros previos al hospital,
hay un poquito más de apoyo… pero, el problema, yo diría que está principalmente dado por la
cantidad de pacientes versus la cantidad de profesionales que te ofrece el sistema público.
Entonces el profesional de sistema público de salud mental en general es un profesional
tremendamente sobrepasado, y que no puede cumplir, que tiene un límite de tiempo para ver
al paciente, y ese límite de tiempo le permite ver al paciente, si es que, una vez al mes, no más
que eso. Media hora. Lo cual, claramente, es demasiado poco para este tipo de paciente con
este nivel de gravedad. Entonces, no es una crítica a la gente que trabaja en el sistema público,
sino a cómo se estructura el sistema público y cómo, en el fondo, vemos las horas para salud
mental. Necesitamos, con estos pacientes, asistentes sociales que lo apoyen, un psicólogo, un
psicólogo que apoye a la familia. ¿Qué pasa, por ejemplo, cuando el paciente tiene una crisis?
¿A quién acude el paciente? Hay 2 posibilidades: el Hospital Psiquiátrico o (estamos hablando
no de clínica privada, sino de sistema público) el Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
donde hay largas horas de espera, donde hay un psiquiatra que lo evalúa en forma muy rápida,
que lo trata de compensar y, si el paciente requiere hospitalización y no hay cupo para
hospitalización, se tiene que ir a la casa y, ¿cómo lo hace el familiar para trabajar al otro día,
para poder seguir? Entonces, estos pacientes terminan deteriorándose demasiado. Entonces,
ahí es donde hay una parte con la cual no estamos cumpliendo.

9. ¿Cree que en Chile hay una adecuada pesquisa del primer episodio de esquizofrenia?

No. ¿Por qué? Porque, yo te insisto en esto, hoy en día toda la psiquiatría infanto-juvenil está
dirigida a la mirada de los pródromos, de los primeros síntomas y, si yo leo el GES, acá hay un
paciente que ya tiene una esquizofrenia establecida. Entonces, claro, si tú me preguntas “primer
brote de esquizofrenia”, como tal y no sospecha, sí, claro, este manual te ayuda, pero es como
que tenemos que hacer una mirada previa y pesquisar antes a los pacientes. Entonces yo creo
que es tardío.

10. ¿Cree que puede existir otra manera más eficaz de detección del primer episodio?

Sí. Yo creo que debería haber capacitación en los colegios de salud mental. O sea, si tú me
preguntas dónde hay que pesquisar a los pacientes… ahí, en la calle. O sea, eso sería pero lo
mejor que nos podría pasar. Es un poco lo que estamos haciendo ahora con abuso sexual. O sea,
el paciente ya no llega al servicio de urgencia después de la violación. El paciente hoy en día llega
o se expresa cuando ya se siente intimidado… ese es el punto. Entonces, eso sería el panorama
ideal. Capacitación en los colegios, a la orientadora, de los síntomas extraños de esquizofrenia.
Detectar a las familias de alto riesgo… o sea, todas las familias que tiene un esquizofrénico en la
familia debiesen estar bajo seguimiento porque, en el último estudio de la Universidad de Chile,
aparecía como esto era un espectro finalmente. O sea, así como lo es el trastorno del espectro
autista, lo es el espectro de la esquizofrenia. O sea, se detectaban pacientes más esquizotípicos,
pacientes con algunas ideas extrañas, pero que no llegan a ser esquizofrenia y pacientes con
esquizofrenia. Entonces, si tú tienes, por ejemplo, un papá esquizofrénico, hay que seguir al hijo.
Y, si empieza con ideas raras, entonces hay que tratarlo en forma temprana. En el sistema
privado eso es mucho más fácil.

Me estoy acordando de un paciente que tenemos con Carla, que llegó por un cuadro depresivo
y dificultad y alteración en las relaciones sociales, con un tío esquizofrénico, con un abuelo
esquizofrénico, con una esquizofrenia de libro, digamos. Llegó a los 13 años y, cuando empezó
con ideas extrañas, ¿qué tipo de ideas extrañas? Un día llegó… no, si esto fue muy raro, y me
dice: “¿Sabes qué, Nadia? La verdad es que no tengo claro si soy gay o no soy gay”. Entonces yo
le digo “ah, bueno, tenemos que conversarlo y qué sé yo…” y él dice “no, es que para saber si
soy o no soy gay decidí depilarme”. Entonces, ¿qué había hecho? Había agarrado una Gillette y
se había depilado las dos piernas. Pero ¿tú te das cuenta de lo loca de esa idea? ¿Me entiendes
lo bizarra de esa idea? Y yo ahí lo conversé con Carla y le dije: “hay que darle un antipsicótico”.
Y ahí empezó con un tratamiento antipsicótico, a dosis baja. Y el resultado ha sido buenísimo. O
sea, desaparecieron las ideas bizarras, empezó a tener mucho más contacto social, empezó a
tener más conciencia de lo que le pasa. O sea, esta patita de alguna forma se empieza a conectar
con la pérdida del juicio de realidad, con el mundo imaginario que después se transforma en el
mundo alucinatorio, y es lo que nosotros intentamos cortar. Ahora, para eso, hay que tener un
súper buen vínculo con los padres, porque en el fondo yo al papá le estoy diciendo “mira, no es
una esquizofrenia, pero lo voy a tratar con un antipsicótico, y el tratamiento antipsicótico tiene
que ver con esto, esto, esto y está orientado a esto”. O sea, tiene que haber un apoyo. Entonces,
a eso me refiero con los primeros síntomas.

11. ¿Cómo evaluaría el apoyo que ofrece el AUGE a las personas que sufren esquizofrenia?

A mí siempre me gustaría más. Especialmente en términos terapéuticos. Bien en término

farmacológicos, hay mucha gama de medicamentos, hay muy buenos medicamentos… pero el
psiquiatra lo ve una vez cada dos meses, la psicóloga lo ve una vez al mes y no hay otros tipos
de terapia que cubra el AUGE. Entonces, efectivamente quizás el paciente no se deteriora con
tanta rapidez, pero la funcionalidad que podría llegar este paciente… porque el paciente con
esquizofrenia tiene como una principal dificultad, en términos de deterioro, es el deterioro
cognitivo. Va perdiendo habilidades cognitivas y está súper probado que el deterioro cognitivo
se puede frenar en forma importante con rehabilitación cognitiva y eso es lo que no estamos
haciendo. Y todo el proceso, el juicio de realidad, en el fondo se puede se conservar con ayuda
de un yo auxiliar, que es la psicoterapia. Eso tampoco lo estamos haciendo con tanta rigularidad.
Y, por último, el cómo la familia enfrenta el vivir con este tipo de paciente. O sea, ¿cómo salen
a trabajar? ¿Lo dejan solo? ¿No lo dejan solo? ¿Qué pasa si el paciente tiene una crisis? ¿Cómo
la manejan? ¿A quién pueden acudir? ¿Cuáles son los lugares? Entonces, todo eso es algo que
todavía nos queda en términos del AUGE.

…
De la entrevista con el experto se puede rescatar, como lo más relevante, el
diagnóstico tardío de esquizofrenia. Esto tiene que ver con consulta y diagnóstico
tardío cuando un paciente consulta por un primer brote después de un pródromo
de 2 a 6 años. Educación en los colegios para detectar síntomas.
Sin embargo, se destacan modificaciones importantes que tienen que ver con el
reconocimiento de un
El elemento que más se repite durante la entrevista con la experta,
principalmente respecto a la esquizofrenia en el sistema de salud pública, es el
énfasis en la importancia de la detección temprana de síntomas. De esto surge
una crítica al actual protocolo GES que, si bien ha hecho ciertas modificaciones
y cubre económicamente las atenciones a personas que padecen esquizofrenia,
dichas atenciones se orientan a intervenciones paliativas y no preventivas.
El argumento inicial que destaca en la justificación de esta crítica es que, pese a
que el trastorno habitualmente inicia en la adolescencia o adultez temprana
(MINSAL, 2016), existe un curso prolongado del cuadro clínico, particularmente
en las psicosis, donde la evolución de la enfermedad puede durar muchos años
y puede tener como consecuencia tanto falsos negativos. Esto quiere decir que
existe un riesgo para el clínico de diagnosticar como sano a un paciente que,
más adelante, podría desarrollar esquizofrenia (Cabrera, Michel y Cruzado,
2017). Este pródromo, al que también se refiere la Dra. Nadia Garib, corresponde
a un periodo de alto riesgo que marca la diferencia entre un buen pronóstico y
un mal pronóstico, entre síntomas que pudieron ser abordados a tiempo y un
potencial deterioro importante. En definitiva, el “primer brote de esquizofrenia” ya
es esquizofrenia como tal y, especialmente en el periodo de la adolescencia, las
alteraciones perceptuales y de pensamiento tienen el poder de impactar en el
desarrollo biopsicosocial de un individuo y generar consecuencias que podrían
llegar a incapacitarlo fuertemente a lo largo de su vida.
Como segundo argumento se encuentra la garantía de protección financiera que
se detalla en la Superintendencia de Salud (2017) que ya se adelantaba, donde
las prestaciones se refieren específicamente a la evaluación en sospecha o
evaluación inicial del primer episodio de esquizofrenia. Debido a que la Dra.
Garib, desde su experiencia, enfatizaba en cómo esquizofrenia tiende a no ser
lo primero que se piensa a la llegada de un paciente entre 7 y 10 años de edad
y las esquizofrenias detectadas en la adolescencia tienen el peor pronóstico, es
preocupante que las evaluaciones que califican en las prestaciones se enfoquen
y dediquen solamente al trastorno establecido y no a las psicosis tempranas,
usualmente previas al desarrollo de la enfermedad.
En continuidad con lo antes mencionado, la Dra. Garib propone como método de
detección temprana eficaz el educar a la población en salud mental. El MINSAL,
en su Plan Nacional se refiere brevemente a la promoción de la Salud Mental en
las Escuelas, principalmente orientada al bienestar biopsicosocial de los
alumnos al interior de sus establecimientos y a la inclusión social. Sin embargo,
carece de la instrucción a la que la profesional entrevistada se refiere, la cual se
orienta a una educación general en aparición temprana de ciertas conductas
extrañas e ideas extrañas, reinserción a la sociedad y seguimiento y apoyo a las
familias de personas que padecen de esquizofrenia. Los manuales ofrecidos son
muy útiles, sobre todo para las personas que trabajan en atención primaria pero,
otra vez, se enfocan en un trastorno ya establecido.
Respecto a esto último y regresando a las prestaciones mencionadas en el plan
AUGE, si bien el MINSAL (2016) reconoce en su manual la existencia de un
fuerte impacto emocional y psicológico en las familias de los pacientes con
esquizofrenia, este elemento está ausente del GES. Si bien dentro del
tratamiento de cualquier enfermedad, obviamente, se proporciona la familia y
cuidadores la información necesaria para lidiar con los síntomas y la medicación,
el sistema de salud pública falla a la hora de ofrecer, en este caso, apoyo. Dado
que la Guía Clínica del MINSAL (2016) cuenta con una sección dedicada al
tratamiento psicológico y psicosocial de la esquizofrenia, que indica ciertos
acercamientos terapéuticos y destaca la terapia de apoyo y la intervención
familiar entre ellos, enfatizando en disminuir los niveles de estrés y mejorar la
alta expresividad emocional y el manejo de conflictos, llama la atención que
dichas partes, numerosas e integrales del proceso, queden fuera del GES. Así
como otros elementos importantes, tales como la reinserción del individuo al
ámbito laboral y educacional.