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Resumen
Introducción
La fusión espinal es indicada en los pacientes refractarios al tratamiento
conservador con enfermedad degenerativa discal. El objetivo de estudio fue
comparar los resultados peri y postoperatorios de la cirugía abierta
convencional versus la cirugía mínimamente invasiva (MIS) en la
instrumentación lumbar con tornillos transpediculares 360 grados por vía
posterior.
Material y métodos.
Se estudiaron 25 pacientes sometidos a la técnica MIS y 40 a la cirugía abierta
entre 2015 y 2017. Se compararon variables perioperatorias y evolución del
dolor lumbar y radicular con una escala visual analógica (VAS) e índice de
incapacidad de Oswestry (ODI) hasta los 12 meses post cirugía.
Resultados
El grupo MIS presentó menores pérdidas sanguíneas (140 vs 345 ml; p=0,001)
y duración de la internación (1,1 vs 2,2 días; p=0,001) y mayor tiempo de
cirugía (113 vs 94 mints; p=0,001) y exposición a los rayos X (80 vs 6 seg;
p=0,001) comparado con el grupo cirugía abierta. El grupo MIS presentó
mejores resultados en el ODI y VAS lumbar. En la VAS radicular no se
observaron diferencias.
Conclusión
La cirugía MIS presentó ventajas por sobre la técnica abierta aunque se debe
optimizar la curva de aprendizaje para reducir la duración de la intervención.
1
Introducción
Materiales y métodos
1. Edad 25 a 70 años
2. Presencia de Hernia discal lumbar recurrente con afección neurológica.
3. Presencia de un único nivel de enfermedad degenerativa discal lumbar
con dolor lumbar discogénico que no responde al tratamiento
conservador (después de 4 -8 semanas) con reposo, analgésicos
(AINES y opioides) y fisioterapia.
4. Déficit neurológico relacionado con el nivel de la enfermedad discal
degenerativa.
5. Presencia de espondilolistesis grado 1 y 2 con inestabilidad.
6. Canal estrecho lumbar degenerativo monosegmentario.
3
Con respecto a la técnica MIS se utilizó el sistema ROMEO MIS de fijación
transpedicular con cajas intersomáticas (PLIF/TLIF). (Figura N° 1 y 2)
En la vía convencional abierta se utilizaron tornillos transpediculares con cajas
intersomáticas (PLIF/TLIF).
Figura N° 1
4
Figura N° 2
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS v24.0 (Armonk,
NY, IBM Corp). Para las variables de caracterización categóricas (sexo, técnica
quirúrgica, nivel segmentario fusionado) se calculó la distribución de
frecuencias a través del número de casos y el porcentaje con respecto al total
de casos.
Para reportar los resultados de las variables numéricas se calculó el promedio
y desvío estándar en aquellas con distribución normal y la mediana y rango
intercuartilo (RIC) para aquellas variables que no presentaron distribución
normal. También se reportó el valor mínimo y máximo hallado. Se controlaron
las variables sexo y edad según las diferentes técnicas quirúrgicas utilizando
los tests Chi cuadrado y T de Student respectivamente.
Para determinar si existían diferencias entre la duración de la internación y la
duración de la cirugía según la técnica quirúrgica se utilizó el test T de Student
por presentar estas variables una distribución normal. Para analizar las
diferencias con respecto a las pérdidas sanguíneas y el tiempo de exposición a
los rayos X según la técnica quirúrgica, se utilizó el test no paramétrico de
Mann-Whitney.
Se calculó el tamaño de la muestra según las 4 mediciones repetidas en la
variable “valores de ODI” para los 2 grupos de técnicas quirúrgicas, asumiendo
un poder del 80% y un tamaño del efecto de 0,3, siendo necesarios un mínimo
de 48 casos totales y 24 casos por grupo (MIS vs ABIERTA). El nivel de
significación estadística asumido fue de α= 0,05.
Además se utilizó el test T de Student para comparar los puntajes obtenidos de
las escalas visuales analógicas de dolor lumbar y radicular (VAS lumbar y VAS
radicular respectivamente) según la técnica quirúrgica en seis momentos (pre
operatorio y a las 24 horas, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses post
operatorio). Por último se utilizó el test ANOVA para medidas repetidas, para
determinar si existían diferencias en los valores del índice de incapacidad de
6
Oswestry, en diferentes momentos temporales (preoperatorio, 1 mes, 6 meses
y 12 meses postoperatorio) y según la técnica quirúrgica.
Resultados
Caracterización de la muestra
Un total de 65 pacientes fueron incluidos en la muestra, el 38% (n=25) fue
sometido a la cirugía mínimamente invasiva (MIS) y el 62%(n=40) fue sometido
a la cirugía abierta convencional. Con respecto a las variables demográficas, el
grupo intervenido con la técnica MIS presentó una edad promedio de 49 años
(DS5, 6) y el grupo intervenido con la técnica abierta convencional presentó
una promedio de edad similar, 51 años (DS 7,9). El 41% (n=17) de las mujeres
y el 33% (n=8) de los hombres fueron sometidos a la técnica MIS. (Tabla N° 1)
En el nivel L3-L4 se intervino solo 1 paciente con la técnica MIS y 2 con la
técnica abierta convencional. Entre los que fueron intervenidos en el nivel L4-
L5 el 46%(n=11) fue sometido a la técnica MIS y entre los que fueron
intervenidos en el nivel L5-S1 el 34% (n=13) fue sometido a la misma técnica.
(Tabla N°1).
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos quirúrgicos en
cuanto a la edad y el sexo. (Tabla N°2)
TABLA N°1
Variables de caracterización según la técnica quirúrgica
MIS ABIERTA
Número de pacientes (%) 25 (38) 40 (62)
Edad promedio (DS) 49 (5,6) 51 (7,9)
Sexo N (%)
Femenino 17(41) 24 (59)
Masculino 8 (33) 16 (67)
Nivel segmentario
fusionado N (%)
L3-L4 1 (33) 2 (67)
L4-L5 11 (46) 13 (54)
L5-S1 13 (34) 25 (66)
DS=Desvío estándar
7
Tabla N°2
Sexo y edad según técnica quirúrgica
Variable MIS ABIERTA Estadístico Valor de
p
Edad (años) 49 años (DS 5,6) 51 años (DS 7,9) t=-1,228 0,2
IC 95%:47 - 51 IC 95%:49 - 54
Sexo (F/M) 41% vs 33% 59 % vs 67% Pearson chi2= 0,516
0,4228
DS=Desvío estándar
Resultados perioperatorios
Gráfico N°1
Duración de la cirugía según técnica quirúrgica
8
Con respecto a la duración de la internación, los sujetos sometidos a la técnica
MIS presentaron un promedio de 1,1 días (DS 0,3); IC95%:0,9-1,2; mínimo 1 y
máximo 2 días, estadía significativamente menor que aquellos sometidos a la
técnica abierta convencional, quienes presentaron en promedio 2,2 días (DS
0,4); IC95%:2,1-2,4, mínimo 2 y máximo 3 días. (t=-11,04; p=0,0000). (Gráfico
N°2)
Gráfico N°2
Duración de la internación según técnica quirúrgica
9
Gráfico N° 3
Pérdidas sanguíneas según técnica quirúrgica
Con respecto a la exposición a los rayos x,se observó que los sujetos
sometidos a la técnica MIS presentaron una mediana de exposición de 80
segundos (RIC 76 – 96 segundos), mínimo 60 y máximo de 120 segundos y
quienes fueron sometidos a la técnica abierta convencional presentaron una
mediana significativamente menor de exposición de 6 segundos (RIC 5 – 8
segundos), mínimo 4 y máximo 10 segundos.(z=6,782;p=0,0000). (Gráfico N°
4)
10
Gráfico N° 4
Exposición a los rayos x según técnica quirúrgica
Tabla N°3
Resumen de los resultados perioperatorios
MIS ABIERTA Valor de p
Duración de la cirugía (minutos)
promedio (DS) 113 (18) 94 (11) <0,001*
Duración de la internación (días)
promedio (DS) 1,1 (0,3) 2,2 (0,4) <0,001*
Pérdidas sanguíneas estimadas
(ml) mediana (RIC) 140 (120 – 345 (300 - <0,001 ƚ
150) 380)
Exposición a los rayos RX
(segundos) 80 (76-96) 6 (5-8) <0,001 ƚ
mediana (RIC)
*test t de Student
ƚ Mann-Whitney
11
Resultados de la escala visual analógica de dolor lumbar (VAS lumbar)
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el puntaje
obtenido preoperatorio según la técnica quirúrgica. En el grupo MIS se observó
una media de 6 puntos (DS 1,5); (IC95% 5,4 – 6,7) y en el grupo de cirugía
abierta convencional una media de 6,3 puntos (DS 1); (IC 95% 6 – 6,6). (T= -
0,862; p=0,39)
A las 24 horas post cirugía el grupo MIS presentó una media de 2,3 puntos (DS
0,7); (IC95% 1,9 – 2,5) y el grupo sometido a cirugía abierta convencional 3
puntos (DS 0,7); (IC95% 2,8 – 3,2), observándose una diferencia
estadísticamente significativa con menor puntaje de dolor en el grupo MIS. (t= -
4,055 p=0,0001)
Al mes post cirugía el grupo MIS presentó puntajes significativamente menores
al grupo sometido a cirugía abierta convencional, media de 1,4 puntos (DS 0,5);
(IC95% 1,2 – 1,6), vs media de 2 puntos (DS 0,8); (IC95% 1,7 – 2,2),
respectivamente. (t=- 3,264; p=0,0018).
A los 3 meses post cirugía se observó la misma situación con puntajes
significativamente menores en el grupo MIS comparados con los de cirugía
abierta. Media de 1 punto (DS 0,7) ;(IC95% 0,7 – 1,3), vs media de 1,9 puntos
(DS 0,6); (IC95% 1,7 – 2,1), respectivamente. (t= - 4,873; p=0,0000).
Por último se hallaron diferencias significativas con puntajes menores en el
grupo MIS a los 6 y 12 meses post cirugía, observándose a los 6 meses para el
grupo MIS una media de 1punto (DS 0,5) ;(IC95% 0,7 – 1,2), vs grupo cirugía
abierta con 1,8 puntos (DS 0,6) ;(IC95% 1,6 – 2). (t = - 4,847; p=0,0000) y a los
12 meses, media de 0,8 puntos (DS 0,8) ;(IC95% 0,5 – 1,1), en el grupo MIS y
1,4 puntos (DS 0,5) ;(IC95% 1,2 – 1,5), en el grupo de cirugía abierta. (t =-
3,433; p=0,001).
12
(DS 0,6); (IC 95% 0,5 – 0,9) en el grupo MIS y 0,87 puntos (DS 0,7); (IC 95%
0,6 – 1,1) en el grupo cirugía abierta.
En cambio a los 6 meses se hallaron diferencias significativas con una media
de 0,4 puntos (DS 0,5); (IC 95% 0,2 – 0,6) en el grupo MIS y 0,8 puntos (DS
0,6); (IC 95% 0,6 – 1) en el grupo de cirugía abierta. (t= - 2,631; p=0,01).
Por último a los 12 meses post cirugía, no se encontraron diferencias
significativas, en el grupo MIS vs el grupo de cirugía abierta, con una media de
0,4 puntos (DS 0,2 – 0,6) ;( IC 95% 0,2 – 0,6) y media de 0,6 puntos (DS 0,6);
(IC 95% 0,4 – 0,8) respectivamente. (t= 1,355; p=0,18).
Si bien no fue posible realizar un análisis de las diferencias entre los puntajes
en el tiempo debido a que las variables no cumplieron con los supuestos
estadísticos necesarios, se puede observar en los gráficos N° 5 y 6 el
comportamiento de los puntajes de las escalas de dolor lumbar y radicular en el
tiempo según la técnica quirúrgica, donde se puede advertir que existe una
tendencia a una mayor reducción del puntaje de dolor lumbar con la técnica
MIS. En cambio en el caso del dolor radicular las líneas correspondientes a
cada técnica se unen en varios momentos excepto a los 6 meses postcirugía
donde se observa una diferencia a favor de la técnica MIS pero esa diferencia
se reduce a los 12 meses, aunque los valores de la técnica MIS continúan por
debajo de la técnica abierta.
Gráfico N° 5
Evolución de la VAS de dolor lumbar
13
Gráfico N° 6
Evolución de la VAS de dolor radicular
14
Gráfico N° 7
Evolución del ODI según técnica quirúrgica
Tabla N°4
Estadísticos descriptivos de los valores ODI
ODI (%) Técnica N MEDI DS IC 95% Valor de p
quirúrgic A
a
Preoperatorio MIS 25 60,4 5,2 57,5 – 63,3 0,224
ABIERTA 40 58,2 8,3 55,8 – 60,0
1 mes post MIS 25 36,6 3,6 34,4 – 38,7 0,000
cirugía
ABIERTA 40 41,8 6,2 40 – 43,5
6 meses post MIS 25 33,4 6 31,4 – 35,4 0,004
cirugía
ABIERTA 40 37,2 4,1 35,6 -38,7
12 meses post MIS 25 30,3 5,1 28,4 – 32,2 0,000
cirugía
ABIERTA 40 35,6 4,4 34,1 – 37
Por último se efectuaron comparaciones múltiples para evaluar los efectos intra
–sujetos con ajustes de los niveles de significación y de los intervalos de
confianza mediante la corrección de Bonferroni (tabla N° 4)
15
Se puede observar que en el momento preoperatorio las diferencias en las
medias del ODI de ambas técnicas no alcanzó la significación estadística
(p=0,224). En cambio al mes 1, mes 6 y mes 12 post cirugía se hallaron
diferencias significativas, siendo los valores de ODI menores en el grupo
intervenido con la técnica MIS. (p=0,000; p=0,004 y p=0,000 respectivamente).
(Tabla N°4)
Complicaciones
Se observó 1 caso de desplazamiento protésico (PLIF) en el grupo MIS y un
caso de mala posición protésica en el grupo de cirugía abierta.
Discusión
La fusión lumbar es efectiva en el tratamiento de la espondilolistesis, la
enfermedad degenerativa discal, como así también en el canal estrecho
lumbar. Existen pocos métodos de cirugía de fusión vertebral. Estos incluyen
fusión lumbar posterior, PLIF, TLIF y ALIF. Las cirugías MIS aplicadas a la
fusión de la columna lumbosacra están en franco aumento. Se ha observado
que se reduce la pérdida de sangre y la duración de la internación. Sin
embargo, los procedimientos mínimamente invasivos tienen una curva de
aprendizaje más larga para los cirujanos.
En las revisiones bibliográficas sobre los resultados perioperatorios entre MIS
TLIF y fusión transpedicular con TLIF por vía convencional abierta encontraron
que hay mejores resultados perioperatorios significativos en MIS TLIF en
comparación a la cirugía convencional abierta. Villavicencio et al 14 hallaron en
un estudio retrospectivo con 139 pacientes (76 en el grupo MIS y 63 en el
grupo de cirugía abierta) una menor pérdida de sangre estimada y una
hospitalización más corta en MIS (163 ml, 3 días) en comparación con fijación
más TLIF abierta (366,8 ml, 4,2 días). Sin embargo, la duración de la cirugía
fue menor en el caso de la vía convencional abierta.
Dhall et al .15 publicaron un estudio retrospectivo con 21 pacientes en el grupo
MIS y 21 pacientes en el grupo de cirugía abierta, donde compararon la fusión
lumbar realizando una técnica de MIS con la vía convencional abierta y hallaron
una menor pérdida de sangre (194 vs 505 ml; p=0,000) y una menor estancia
hospitalaria (3 vs 5.5 días: p=0,000) en MIS TLIF en comparación con fusión
más TLIF por vía abierta.
Schizas et al .16 estudiaron 18 pacientes sometidos a la técnica MIS y 18
pacientes a la técnica abierta convencional y encontraron también que el grupo
MIS TLIF presentó una internación hospitalaria más corta (6,1 vs 8,2 dias p=
<0,05), menores pérdidas sanguíneas (550 vs 1400 ml; p= < 0,01) y
disminución del dolor, pero una curva de aprendizaje más pronunciada.
En el presente estudio, al igual que los trabajos de Villavicencio et al y Dhall et
al, los resultados fueron más favorables para el grupo MIS en comparación con
el grupo abierto en relación a la pérdida de sangre estimada (140 vs 345 ml;
p=0,001) y a la duración de la internación, siendo más corta en el grupo MIS
versus vía abierta convencional (1,1 vs 2,2 días p=0.001).
16
Peng et al .17 en su publicación, comparó los resultados clínicos y radiológicos
en pacientes sometidos a la técnica MIS (n=29) versus pacientes sometidos a
la vía abierta convencional (n=29), donde hallaron que el grupo MIS presentó
un tiempo de operación más prolongado (216 vs 170 min;p=<0,05), una estadía
más corta (4 vs 6,7 dias;p=<0,005) y menor pérdida sanguínea (150 vs
681ml;p=<0,05). Los resultados sobre la duración de la internación y las
pérdidas sanguíneas fueron más favorables para el grupo MIS en todos los
trabajos mencionados, inclusive el presente estudio. Con respecto a la duración
de la cirugía, en nuestro trabajo se observó al igual que el trabajo de Peng et
al, menor duración en el grupo MIS comparada con el grupo de cirugía abierta
(113 vs 94 mints respectivamente; p= 0,000).
Sin embargo, Scheufler et al .18 encontraron en 53 pacientes estudiados, que
la duración de la cirugía fue equivalente sin diferencias significativas, entre MIS
y la cirugía convencional abierta (132 vs 104 mints respectivamente; p= <0,05)
Wong et al .19 describieron por primera vez la técnica de MIS TLIF a principios
de 2002 con 100 procedimientos y encontraron que el tiempo era más
prolongado en comparación con el grupo de cirugía abierta convencional.
Posteriormente, en su serie de 144 procedimientos MIS TLIF entre los años
2006-2008, encontraron que el grupo MIS TLIF tenía tiempos quirúrgicos más
cortos (2,05 hs) que el grupo intervenido por vía abierta (3,75 hs). Esto se
debió a que los cirujanos involucrados ya habían superado la curva de
aprendizaje inicial de realizar el procedimiento MIS TLIF.
Wong et al. 19 estudiaron 144 pacientes intervenidos con la técnica MIS y 54
con la cirugía abierta convencional y encontraron que los procedimientos MIS
TLIF se asociaron con un aumento significativo de la exposición a la radiación
para el paciente, el cirujano y el personal de la sala de operaciones. Hubo un
aumento de 2,5 veces en milisievert (mSv) por nivel para el grupo MIS TLIF de
1,90 versus 0,75 mSv para el grupo TLIF abierta (p= <0.01). En el presente
estudio se contabilizaron los segundos al que el equipo quirúrgico se expuso a
la radiación y al igual que en la publicación de Wong, aunque determinada con
unidades diferentes, en la cirugía MIS la exposición fue mayor que durante la
cirugía abierta convencional. (80 vs 6 seg. P= 0.001)
Con respecto al dolor postoperatorio, Jang y Lee 20 publicaron en su estudio
una reducción significativa en el ODI (33 a 7,6; p=0,0001)) en 23 pacientes
sometidos a MIS TLIF sin grupo control.
Wong et al. 19 hallaron un puntaje promedio de VAS lumbar preoperatorio de
6,3 en el grupo MIS y 6,72 en el grupo cirugía abierta. Dichos puntajes cayeron
al año post cirugía a 1,05 en el grupo MIS y 1,7 en el grupo cirugía abierta, sin
diferencias significativas. (p= <0,01). Tampoco encontraron diferencias
significativas en los puntajes de VAS radicular, ya que el grupo MIS presentó
un puntaje preoperatorio de 8,9 que disminuyó a 1,15 y el grupo de cirugía
abierta presentó un puntaje preoperatorio de 8,82 puntos que se redujo a 1,3 al
año post cirugía, sin diferencias significativas. (p= <0,01). En ambas técnicas la
reducción de los puntajes al año post cirugía presentaron una reducción por
debajo de los 3 puntos.
17
En nuestro estudio, el dolor lumbar se encontró significativamente reducido
desde preoperatorio al año del postoperatorio. El dolor lumbar preoperatorio
presento una media de 6 puntos en el grupo MIS y de 6,5 puntos en el grupo
de cirugía abierta. En el postoperatorio a 1 año, la puntuación del dolor cayó a
0,8 puntos en el grupo MIS y 1,4 puntos en el grupo de cirugía abierta,
observándose que ambos tipos de cirugías reducen significativamente el dolor
lumbar, por debajo de los 3 puntos propuestos como objetivo post cirugía,
siendo significativamente mayor la reducción del dolor en el grupo MIS (p=
0,001). Cabe destacar que la reducción del dolor fue observada precozmente
ya que desde las 24 horas post cirugía el dolor se redujo a un puntaje
promedio de 2,3 (IC 95% 1,9 – 2,5) en el caso del grupo MIS y en menor
medida en el grupo de cirugía abierta con un puntaje promedio de 3 (IC 95%
2,8 – 3,2) y dicha reducción continuó durante todo el seguimiento.
Villavicencio et al 14, no encontraron diferencias significativas en la puntuación
VAS entre ambas técnicas a los 24 meses post cirugía (3,4 puntos en el grupo
MIS vs 3,2 puntos en el grupo de cirugía abierta (p= 0,8).
Con respecto al resultado funcional evaluado a través del ODI, en este estudio
el valor promedio preoperatorio para el grupo MIS fue de 60,4 y se redujo a
30,3 al año después de la cirugía. En grupo abierto, el ODI preoperatorio fue
58,2 y se redujo a 35,6 al año postoperatorio. La reducción del valor ODI en el
grupo MIS fue significativamente mayor en comparación con el grupo de cirugía
abierta durante los 12 meses de seguimiento (p=0.01). Jang y Lee 20 en su
estudio prospectivo de 23 pacientes también encontraron que hubo una
reducción significativa de la puntuación media de ODI de 33.1 a 7.6 para los
pacientes sometido a MIS TLIF.
En el caso de Wong et al. 19, se observaron valores del ODI preoperatorios de
52,8 y 51,2 en el grupo MIS y cirugía abierta respectivamente, dichos valores
presentaron una reducción a 18 en el grupo MIS y 21 en el grupo de cirugía
abierta, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p= >0,05)
Deutsch y Musacchio 21 en su estudio prospectivo de 20 pacientes obtuvieron
resultados similares, observando que el 85% de los pacientes sometidos a MIS
TLIF presentaron una reducción de 20 puntos en el ODI. En el caso de nuestro
estudio la reducción promedio fue 30,3 puntos en la técnica MIS y 22,6 en la
vía convencional abierta, diferencias superiores a los 15 puntos esperados
según las recomendaciones. Esto puede deberse a la menor estancia
hospitalaria en pacientes del grupo MIS que permiten la rehabilitación temprana
que afecta la esta puntuación.
Conclusión
El presente estudio tuvo como objetivo estudiar los resultados funcionales de la
fusión vertebral lumbar como tratamiento en las enfermedades degenerativas,
utilizando una artrodesis 360 grados MIS comparada con la vía abierta
convencional. Dichos resultados fueron evaluados utilizando una escala VAS
de dolor y la escala ODI. Al mismo tiempo, se determinaron los resultados
18
perioperatorios en términos de pérdida de sangre estimada, duración de la
internación, duración de la cirugía y complicaciones, llegando a las siguientes
conclusiones:
● La cirugía MIS presento menos pérdidas sanguíneas y una internación
más corta en comparación con el grupo intervenidos con la cirugía
abierta, pero se observó un tiempo de cirugía más prolongado con
mayor exposición a la irradiación por radioscopia, esto último asociado
a una curva de aprendizaje más larga que la convencional.
● Ambas cirugías presentaron una reducción significativa en el dolor
lumbar y radicular, observándose una reducción significativamente
mayor en el dolor lumbar en el grupo MIS.
● EL puntaje ODI fue significativamente menor en el grupo MIS en
comparación con la cirugía abierta convencional durante los doce meses
de seguimiento.
● Las complicaciones inmediatas (desgarro de duramadre, sangrado
excesivo), infección y lesión neurológica postoperatorias no están
relacionadas con el tipo de cirugía.
● Se observó 1 caso de desplazamiento protésico (PLIF) en el grupo MIS
y un caso de mala posición protésica en el grupo de cirugía abierta.
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