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Transición al hogar en pacientes con Dependencias tecnológicas y cuidados Respiratorio. Seguridad en la Atención

Transición al hogar en pacientes con Dependencias tecnológicas y cuidados Respiratorio.

Seguridad en la Atención en Pacientes con Necesidades Especiales en Salud (NANEAS).

Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán. Departamento de Pediatría, Campus Centro Universidad de Chile. México

Junio 2018

Cada vez más complejos: Condiciones especiales en Salud

1/20 < 14 años: discapacidad moderada o grave

Incremento anual de 3%

Parálisis cerebral constituye el 32% de los casos atendidos Enfermedades neuromusculares 12% RDSM 10% Otras lesiones SNC 10% Patología raquimedular Daño pulmonar Cr y vias aereas 36%

raquimedular  Daño pulmonar Cr y vias aereas 36% Desafíos presentes y futuros: NANEAS Inclusión ,

Desafíos

presentes y

futuros:

NANEAS

Inclusión ,

oportunidades y

atención

integral

Estado Mundial de la Infancia 2013. Niñas y Niños con Discapacidad. UNICEF

Memoria Anual Institutos Teletón Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado.- 2012

Epidemiología de la Discapacidad en Chile, niños y adultos REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 177-182

Dimensión de la Demanda

10

20% de los pacientes NANEAS tienen

dependencias tecnológicas incluidas en los requerimientos para el manejo hospitalario y domiciliario: oxigenoterapia, ventilación mecánica prolongada y manejo de traqueostomia.

Muchos de ellos provocan hospitalizaciones

prolongadas en Unidades de Camas Críticas

y manejo de traqueostomia. Muchos de ellos provocan hospitalizaciones prolongadas en Unidades de Camas Críticas

Pacientes cada vez más complejos: manejo

domiciliario

Oxigenoterapia domiciliaria

Asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva VMP prolongada

Manejo integral paciente FQ, AB ev casa

Manejo de monitorización domiciliaria

Cuidados de ostomías (traqueostomía, ileostomía, colostomía,

gastrostomía)

Diálisis peritoneal crónica

Nutrición parenteral y enteral domiciliaria

Cuidados paliativos

BARRERA Q, FRANCISCO; MORAGA M, FRANCISCO; ESCOBAR M, SONIA y ANTILEF H, ROSA. Participación de la madre y la familia en la atención del niño hospitalizado: Análisis histórico y visión de futuro. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.1

Dimensión de la demanda (Necesidades Especiales en Salud)

Del punto de vista de los cuidados respiratorios, estudios

internacionales estiman que las necesidades de

oxigenodependencia y asistencia ventilatoria no invasiva en la población general (niños y adultos) es de 30/100.000 y 10/100.000 respectivamente.

Concepto Naneas: Complejidad

Enfermedad > Necesidades: Crónica -Cargas económica -> requerimientos de salud Compleja: -Severidad
Enfermedad
> Necesidades:
Crónica
-Cargas económica
-> requerimientos de
salud
Compleja:
-Severidad
-Fragilidad medica
NANEAS
COMPLEJIDAD:
- Baja
-
Media
- Alta
Limitaciones
Recursos
Funcionales:
sanitarios
-Dependencias
complejos:
tecnológicas
-autovalencia
-Múltiples
especialidades

Genera GRD (gestión relacionado al riesgo con categoría propia): paciente crónico de alta complejidad

Niños con complejidad médica

¿Tiene sentido agrupar a niños con diagnósticos

tan distintos?

Características en común:

Altísimo uso de recursos: son <1% de los niños y

utilizan alrededor de 1/3 de los recursos.

Alta mortalidad: >50% de los fallecidos menores de 1 año pertenecían a este grupo.

Deterioro de la calidad de vida.

Hospitalizaciones recurrentes.

E Cohen et al. Pediatrics 2012; 130: e1463-70 Feudtner C, Pediarics 2000; 106: 205-9

Pediatric Medical Complexity Algorithm: A New Method to Stratify Children by Medical Complexity Tamara D.

Pediatric Medical Complexity Algorithm: A New Method to Stratify Children by Medical Complexity Tamara D. Simon, Mary Lawrence Cawthon, Susan Stanford, Jean Popalisky, Dorothy Lyons, Peter Woodcox, Margaret Hood, Alex Y. Chen and Rita Mangione-Smith Pediatrics 2014;133;e1647 ; originally published online May 12, 2014; DOI: 10.1542/peds.2013-3875

Se evalúa sensibilidad y especificidad de un nuevo algoritmo Algoritmo de complejidad medica pediátrica (PMCA)originado desde una modificación del existente previamente: Sistema de pago de discapacidad crónica ICD-9-CM (Clasificación internacional de las enfermedades, Novena edición: CODIGOS).

Objetivo: crear herramientas para identificar la proporción de niños con enfermedades crónicas complejas desde la perspectiva del asegurador, al momento de las demandas de atención en salud de tercer nivel (hospitalización.)

Conclusión: mejora la certeza para focalizar recursos en una población de mayor

vulnerabilidad y gastos sanitarios.

Definición del Nivel 3 de Complejidad Médica

Condición

Enfermedad Cr compleja que compromete 2 o + Sistemas (al menos 1 año, uso de recursos por sobre el nivel promedio, compromiso persistente o intermitente que impacte CVRS)

O Enfermedad Cr progresiva que

disminuya la expectativa de vida en la

adultez

O Enf Cr con dependencias tecnológicas por al menos 6m.

O Enf Malignas: Progresiva o metastásica. Excluyendo aquellas con duración de la remisión > 5 a.

Ejemplo

Diabetes Tipo 1, Encefalopatía Cr

estable. Enfermedad pulmonar Cr.

Enfermedad Neuromuscular, FQ.

TQT, Ventilación prolongada, GT, O2, derivativa VP.

Leucemia, linfoma, Tumor cerebral.

Dependencias Tecnológicas

Dependencias Tecnológicas

Dependencias Tecnológicas

El efecto en el niño y su familia….

Tipo Alta

Retardo probable

Numero de

Efecto en el niño y

en alta

paciente anuales

su familia

Morbilidad aguda (Simple)

Horas a días

1000s

Frustración/Enojo

Subaguda (alta programada)

Días a semanas

100s

Estrés, discontinuidad escolar y de otras actividades diarias

Enfermedad

meses

decenas

Ruptura familiar, morbilidad asociada a hospitalización prolongada.

compleja

Hospitalización

Meses a años

< 10/año

Institucionalización,

prolongada/depen

desapego

dencias

tecnológicas

La historia de Jaimito, Un alta compleja Algún Tiempo con nosotros?¡ ventilación a TQT
La historia de Jaimito,
Un alta compleja
Algún
Tiempo
con
nosotros?¡
ventilación a TQT

Plan de alta y Transferencia al domicilio Asistida (HD)

Proceso que se inicia al momento de admisión

Requiere identificar y categorizar pacientes NANEAS según necesidades y complejidad

Proceso co-liderado por enfermería como actor

fundamental.

Empoderar familias y pacientes (Educación)

Simplificar los procesos, instrumentos y tecnología.

Usar indicadores de estructura, proceso y resultados para evaluar gestión.

Check list preparatorio (Gestión seguridad, no es

una carrera)

Proceso de Alta

Desde la Admisión

Proceso de Alta Desde la Admisión Durante la Hospitalización ALTA Gestión Reingreso: - Programado - No

Durante la Hospitalización

ALTA

Proceso de Alta Desde la Admisión Durante la Hospitalización ALTA Gestión Reingreso: - Programado - No

Gestión Reingreso:

-Programado -No programado

(Tipos de Alta) Enfermedad compleja Subaguda (alta programada) Morbilidad aguda (Simple)
(Tipos de Alta)
Enfermedad compleja
Subaguda (alta programada)
Morbilidad aguda (Simple)

Entrega servicio

Pa c ie n t e co n n e c e s id a d d e at e n c i ón d om i ci li ari a

e s id a d d e at e n c i ó n d om

V is it a e n te rr e n o p o r e qu i p o m u l ti d i s ci p li n a ri o p ara c o n oc e r n e c e s i d ad e s en la at e n ci ó n

e

d o m i c il i o

n

en la at e n ci ó n e d o m i c il i
E n tre v is ta c on p a c i e n te
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tre v is ta
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d e la a te n c i ón e n d om i c il i o

p l an te an d e la a te n c i ón e n
En tr e v is t a c o n p ro fe s io
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p aci e n te e n l a u n i d ad clí n i c a ( m é d ic o s, e n f e rm e r a,
ki n e s i ó l og o , n u tr i cio n is t a, o tr o s)

ki n e s i ó l og o , n u tr i cio n
ki n e s i ó l og o , n u tr i cio n

Eq u i p o d e a te n c i ón d o m i c il i ar i a e n tr e ga p rop u e s ta d e ate n c i ón a e n ti d ad e s d e s al u d .

-

D escr i p ci ón d e l e q u i p a m i e n to

 

-

I d e n ti fi c a ci ón d e l R R HH

-

-

Mod a

li

Ma n e j o

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s ol i cit u d

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Si se d e ci d e l a a te n c ió n
Si
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c o n
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e n t id
a d :
- Sol i cit a e n t r e vi s ta con p rof esi on a les trata n t es p a ra u n i f ic a r c ri te ri os en la t ran s ici ón a l
h og
a r
- Se re a li z a p ru e b a d e e q u i p am i e n t o y al g u n o s i n su m o s e s p e c íf i co s .
- Se d e ci d e c o n fa m i li a y e q u i p o t ra t an t e o r g an i z a ci ó n p a ra l a at e n c ió n en e l d om i c i li o .

Supervisión y seguimiento

-Monitorización a distancia y TELEASISTENCIA

-Evaluación enfermería y/o medica SOS.

-Planes

protocolizadas.

de

contingencia,

reconsulta

-Coordinación

(APS)

con

Atención

en

SU

Primaria

y

de

admisión

Salud

Factibilidad
Factibilidad

Adherencia indicación médica, dependencia (actividades diarias, cuidados de Enfermería,autocuidado), necesidades tecnológicas.

Dependencia

Actividades Diarias (Nivel dependencia)

 

tecnológica

 

Independiente

Dependiente

BAJA

fácil

difícil

ALTA

difícil

Muy difícil !!!

Categoría de Complejidad.

A. Básico: Paciente con o sin oxigenoterapia. Ostomía que no incluya traqueostomía. Válvula DVP B.

Complejidad media: TQT sin requerimientos de ventilación mecánica, Catéter venoso central permanente o

transitorio. AVNI < de 10 horas (*) . C. Complejidad alta: Ventilación mecánica invasiva, AVNI > 12 horas. ALPAR. (*) La condición asociada a > fragilidad condiciona > complejidad.

Evaluación global Plan de alta adelantada.

Evaluación global Plan de alta adelantada.

Uso, % de pacientes incorporados al programa del universo de pacientes dados de alta.

1.
1.
2.
2.

Aceptación y satisfacción. Paciente y tratante.

3.
3.

Evaluación técnica: Disminución dias de hospitalización, disminución tasa reingreso, aumento de paciente controlados en centro Medico.

4.
4.

Económica: inversión, costos operativos, ahorros esperados.

5.
5.

Impacto en la organización: colaboración (adherencia indicación medica), procesos (planes de acción escrita, planes de contingencia, material educativo);

carga de trabajo (Enfermería, Asistente social, otros profesionales).

Objetivos desde la perspectiva del pagador

Liberar camas criticas pediátricas

(Fundamentalmente intermedio).

Disminuir ingresos no programados

Disminuir tiempos de estancia hospitalaria.

Trastorno Funcional Insuficiencia Respiratoria Crónica
Trastorno Funcional
Insuficiencia Respiratoria Crónica
Hipoxemia y/o Hipercapnia
Hipoxemia
y/o
Hipercapnia

Trastorno V/Q

Hipoventilación

Hipoxemia y/o Hipercapnia Trastorno V/Q Hipoventilación Oxigenoterapia Domiciliaria Programa Minsal Chile 2003
Hipoxemia y/o Hipercapnia Trastorno V/Q Hipoventilación Oxigenoterapia Domiciliaria Programa Minsal Chile 2003

Oxigenoterapia Domiciliaria Programa Minsal Chile

2003

Asistencia Ventilatoria Domiciliaria AVNI VMI por TQT Programa Minsal Chile
Asistencia Ventilatoria
Domiciliaria
AVNI
VMI por TQT
Programa Minsal Chile

2006

Daño Pulmonar Crónico: Horizonte sobrevida

Daño Pulmonar Crónico: Horizonte sobrevida • Enfermedades con daño pulmonar crónica (FQ, BO post viral): VEF
•

Enfermedades con daño pulmonar crónica (FQ, BO post viral): VEF < 30%, hipoxemia, hipercapnia y pronóstico de sobrevida estimada

< 50% a 2 años implica enfermedad terminal (Trasplante pulmonar).

Optimizar tratamientos convencionales, AVNI

Fibrosis Quistica
Fibrosis Quistica
Fibrosis Quistica

Bronquiolitis obliterante

Bronquiolitis obliterante TCAR : mosaico y Atrapamiento aéreo inspiración Espiración
Bronquiolitis obliterante TCAR : mosaico y Atrapamiento aéreo inspiración Espiración
TCAR : mosaico y Atrapamiento aéreo
TCAR :
mosaico y
Atrapamiento
aéreo
inspiración
inspiración

Espiración

Enfermedades Neurológicas Cronicas
Enfermedades Neurológicas Cronicas

Nivel Localización, Etiología/herencia, Progresión distinta

Encefalopatías

estables

Progresión distinta • Encefalopatías estables Causa de mortalidad: Neumonías = 40% • ENM con debilidad

Causa de mortalidad:

Neumonías = 40%

estables Causa de mortalidad: Neumonías = 40% • ENM con debilidad muscular progresiva . Causa de

ENM con debilidad

muscular progresiva .

de mortalidad: Neumonías = 40% • ENM con debilidad muscular progresiva . Causa de mortalidad: Falla

Causa de mortalidad:

Falla ventilatoria = 90%

Complicaciones Respiratorias:

Componentes
Componentes

Parénquima pulmonar/ vía aérea

inicialmente sano

Parénquima pulmonar/ vía aérea inicialmente sano • Bomba respiratoria: • - Comando ventilatorio -

Bomba respiratoria:

- Comando ventilatorio

- Músculos respiratorios

- Caja/ columna (Cifoescoliosis)

Daño secundario por: - Aspiración - Atelectasias - Infección
Daño secundario por:
- Aspiración
- Atelectasias
- Infección
secundario por: - Aspiración - Atelectasias - Infección - Hipoventiliación Nocturna (TRS)  Desde Abajo: 75%

- Hipoventiliación Nocturna (TRS)

Desde Abajo: 75% pac RGE Desde arriba (Trastorno deglución)

Abajo: 75% pac RGE  Desde arriba (Trastorno deglución ) - Insuficiencia ventilatoria hipercapnica en vigilia
Abajo: 75% pac RGE  Desde arriba (Trastorno deglución ) - Insuficiencia ventilatoria hipercapnica en vigilia

- Insuficiencia ventilatoria hipercapnica en vigilia

- IRC / O2 dependencia
- IRC / O2 dependencia
(Trastorno deglución ) - Insuficiencia ventilatoria hipercapnica en vigilia - IRC / O2 dependencia - A

- AVNI

¿Cuáles son los Problemas Respiratorios en Pacientes con Enfermedades Neuromusculares?
¿Cuáles son los Problemas Respiratorios
en Pacientes con Enfermedades Neuromusculares?

Compromiso de grados variables y no necesariamente de la misma intensidad de:

variables y no necesariamente de la misma intensidad de:  Musculatura inspiratoria  Musculatura espiratoria
variables y no necesariamente de la misma intensidad de:  Musculatura inspiratoria  Musculatura espiratoria
variables y no necesariamente de la misma intensidad de:  Musculatura inspiratoria  Musculatura espiratoria

Musculatura inspiratoria

Musculatura espiratoria

De los músculos deglutorios

 Hipoventilación nocturna  Cifoescoliosis secundaria
 Hipoventilación nocturna
Cifoescoliosis secundaria
Hipoventilación nocturna  Cifoescoliosis secundaria Tos Débil Aspiración Neumonías SAOS DPC/ IRC Mayor
Hipoventilación nocturna  Cifoescoliosis secundaria Tos Débil Aspiración Neumonías SAOS DPC/ IRC Mayor
Tos Débil
Tos Débil

Aspiración

Neumonías

SAOS DPC/ IRC

Mayor compromiso respiratorio si el compromiso muscular es proximal.

Complicaciones Respiratorias: Componentes
Complicaciones Respiratorias:
Componentes

Bomba respiratoria:

Comando ventilatorio Músculos respiratorios

Caja/columna (Cifoescoliosis)

Músculos respiratorios Caja/columna (Cifoescoliosis) Hipoventiliación Nocturna (TRS) Insuficiencia ventilatoria

Hipoventiliación Nocturna (TRS)

(Cifoescoliosis) Hipoventiliación Nocturna (TRS) Insuficiencia ventilatoria Hipercapnica en vigilia AVNI

Insuficiencia ventilatoria

Hipercapnica en vigilia

AVNI nocturna

Air Stacking Tos Asistida

en vigilia AVNI nocturna Air Stacking Tos Asistida AVNI 24 h AVNI diurna Air Stacking Pieza

AVNI 24 h

AVNI diurna

Air Stacking

Pieza bucal

Tos Asistida

Relación Volumen - Presiones La disminución de la fuerza muscular inspiratoria al 50% significa sólo
Relación Volumen - Presiones
La disminución de la fuerza
muscular inspiratoria al 50%
significa sólo una disminución
del 20% de la CVF.
Cuando existe un PIM de 25
% del predicho la CVF es el
50 % del predicho
Insuficiencia de Bomba Respiratoria
Insuficiencia de Bomba Respiratoria

Restricción pulmonar

Hipoventilación alveolar con parenquima pulmonar normal

Hipoventilación alveolar con parenquima pulmonar normal Pi m a x : VRI, CI, CPT Pe m

Pi max : VRI, CI, CPT

Pe max : CVF, VRE Inversamente con VR.

CFR disminuye al exagerarse cifoescoliosis.

Pe max : PCF
Pe max : PCF

Progresión Cifoescoliosis

Progresión Cifoescoliosis CV % predicho 70% 40% Disminución Fuerza y luego CVF, Indicación Artrodesis - -

CV % predicho

70%

40%

Progresión Cifoescoliosis CV % predicho 70% 40% Disminución Fuerza y luego CVF, Indicación Artrodesis - -
Disminución Fuerza y luego CVF, Indicación Artrodesis - -
Disminución
Fuerza y luego CVF,
Indicación Artrodesis
-
-

Hipoventilación

Inicio AVNI Previo Artrodesis

30 0 40 0 50 0 80 0

30

0

40

0

50

0

80

0

Angulación escoliosis ( grados).

Deformidad en Cregión toracolumbar severa Angulo de Cobb 85 o .

Deformidad en “ C ” región toracolumbar severa Angulo de Cobb 85 o .

Declinación CVF en Duchenne ( DMD)

Phillips MF, AJRCCM2001;164:2191-94 -Estudio prospectivo 58 pacientes

- Seguimiento mínimo 2 años ( edad al ingreso > 10 años ) -CVF inicio estudio 64% pred ( 29 97%: 0,4 2,6 Lt)

-Mortalidad 37/ 58 pacientes (64%)

CVF

Plateau máximo (10 12 a)

37/ 58 pacientes (64%) CVF Plateau máximo (10 – 12 a) Predictores Sobrevida: - La CVF

Predictores Sobrevida:

-La CVF máxima alcanzada

-Pendiente declinación

( promedio 0,18 L/año ó 8% predicho/año)

( promedio – 0,18 L/año ó – 8% predicho/año ) 10 12 14 Silla 50% Predicho

10

12

14

Silla

50%

Predicho

Sobrevida a 5 años < 8%

1 L

22 años ( 15 29 años )

Edad

Edad media muerte

Declinación función pulmonar en Duchenne
Declinación función pulmonar en Duchenne

VNI :

-Terapia efectiva en detener el deterioro bomba respiratoria.

CVF

50%

Predicho

1 Lt

Plateau máximo (10 –12 a)
Plateau máximo (10 –12 a)

10

12

Silla

50 % Predicho 1 Lt Plateau máximo (10 –12 a) 10 12 Silla Pendiente de declinación

Pendiente de declinación

Edad

22 años ( 15 29 años )

Edad promedio insuficiencia respiratoria grave

Air Stacking
Air Stacking
Air Stacking

Air Stacking

Air Stacking
Air Stacking 2500 y = -0,0014x 5 + 0,1451x 4 - 5,0455x 3 + 65,216x 2
Air Stacking 2500 y = -0,0014x 5 + 0,1451x 4 - 5,0455x 3 + 65,216x 2
2500 y = -0,0014x 5 + 0,1451x 4 - 5,0455x 3 + 65,216x 2 -
2500
y = -0,0014x 5 + 0,1451x 4 - 5,0455x 3 + 65,216x 2 - 194,82x + 832,06
R
= 0,97352
2000
22 28 31 33 39 19
26
17 28 18
29 22
1500
20
17
26
7
3
20
13
1000
1
8
11
1
8
500
4
5
5
4
2
1
2
0
Mean Vital Capacity (in ml)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

 

Age

Fig. 3.
Fig. 3.

53 pacientes con Duchenne, Air Staking inmediatamente después CV Plateau. Desplazamiento del peak de disminución de la CVF en 5ª.

Indicaciones para iniciar AVNI:

Respiracion paradojal

Sintomas de hipoventilación

Bach JR. Prevention of pectus excavatum for

children with spinal muscular atrophy type 1. Am J

Phys Med Rehabil 2003;82(10):815-819.

Cuando iniciar AVNI

Si los síntomas son poco claros:

- Precisar SpO2 y EtCO2 durante el sueño

-Si los síntomas, la CVF y Co2 son consistentes

con hipoventilación nocturna ofrecer un ensayo

de ventilacion nasal en modalidad A/C por volumen o PS > 10 15 cm H 2 O, FR en rango fisilógico. -Si se requiere AVNI diurno pasar a pieza bucal. -Si en el ensayo mas problemas que beneficios revaluar en 3 a 6 meses.

Interface ideal…
Interface ideal…

Interface ideal…

Interface ideal…

Total Face

Total Face

Noche

Noche mascarilla bucal con pillow nasal Amara view
Noche mascarilla bucal con pillow nasal Amara view

mascarilla bucal con pillow nasal Amara view

Prestaciones complementarias a la AVNI ¿Cuales?
Prestaciones complementarias a la AVNI
¿Cuales?

- Protocolos de tos asistida.

- Evaluación nutricional. GT precoz en variantes graves SMA.

- Protocolos de tos asistida y planes de contingencia para

extubación programada.

- Protocolos AVNI 24 h + tos asistida como alternativa TQT.
- Protocolos AVNI 24 h + tos asistida como alternativa TQT.

Chest 2017; Vs Panitch

Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch
Chest 2017; Vs Panitch

. Lactante. Atrofia Espinal tipo 1. AVNI en domicilio. Intervencion con SNG

. Lactante. Atrofia Espinal tipo 1. AVNI en domicilio. Intervencion con SNG

Chatwin M; Bush A; Simonds AK. Outcome of goal-directed non-invasive ventilation and Mechanical insufflation/exsufflation in spinal muscular atrophy type 1.

Arch dis child 2011;96:426-432.

muscular atrophy type 1. Arch dis child 2011;96:426-432. Cohorte 13 niños, estudio intervención observacional:

Cohorte 13 niños, estudio intervención observacional:

-Transferencia al hogar -Disminuye síntomas respiratorios

-Mejora forma tórax

-5/13 fallecen: Percepción padres +.

-Transferencia al hogar -Disminuye síntomas respiratorios -Mejora forma tórax -5/13 fallecen: Percepción padres +.
Exhalación pasiva Generadores de Flujo (Opción AVNI - VMI)
Exhalación pasiva
Generadores de Flujo
(Opción AVNI - VMI)

. Lactante. Atrofia Espinal tipo 1. AVNI en domicilio. Intervencion con Tos Asistida

. Lactante. Atrofia Espinal tipo 1. AVNI en domicilio. Intervencion con Tos Asistida

Paciente 1 año AME tipo 1

Insuficiencia Respiratoria aguda Rx antes y despues Tos asistida

Paciente 1 año AME tipo 1 Insuficiencia Respiratoria aguda Rx antes y despues Tos asistida
Paciente 1 año AME tipo 1 Insuficiencia Respiratoria aguda Rx antes y despues Tos asistida

Protocolo de Tos Mecánica Asistida (MI-E) para Exacerbaciones Respiratorias en Niños con Ventilación Mecánica Prolongada.

en Niños con Ventilación Mecánica Prolongada. Diagrama atención Protocolo MI-E P ° Inspiratoria
en Niños con Ventilación Mecánica Prolongada. Diagrama atención Protocolo MI-E P ° Inspiratoria

Diagrama atención Protocolo MI-E

P ° Inspiratoria

Excursión-

Auscultación (40 -60 cmH 2 O)

P ° Espiratoria Tolerancia y Eficacia. (-40 -60 cmH 2 O)

Programar tiempos Insp 1-2 s. Esp 2-3 s. Pausa 1-2 s.

Iniciar con flujos

Inspiratorios

Bajos

(-40 -60 cmH 2 O) Programar tiempos Insp 1-2 s. Esp 2-3 s. Pausa 1-2 s.
(-40 -60 cmH 2 O) Programar tiempos Insp 1-2 s. Esp 2-3 s. Pausa 1-2 s.
(-40 -60 cmH 2 O) Programar tiempos Insp 1-2 s. Esp 2-3 s. Pausa 1-2 s.

El Cough Assist TM

normalmente a presiones de 40 a 60 cm H2O. Esto es seguido de una caída en la presión de -40 to -60 cm H2O. Esto crea un flujo de tos de 10 L/s (600 lt/min). Durante la presión negativa se puede aplicar además una compresión abdominal.

proporciona un volumen de aire profundo,

Air Stacking Maniobra espiratoria

Elementos necesarios para la técnica:

-Bolsa de resucitacion manual sin bolsa de reservorio

- Mascarilla nasobucal o boquilla + pinza nasal

- Operador

técnica: -Bolsa de resucitacion manual sin bolsa de reservorio - Mascarilla nasobucal o boquilla + pinza

TOS ASISTIDA MANUAL

Corrugado y conectores

TOS ASISTIDA MANUAL Corrugado y conectores Boquilla o interfase Bolsa resucitaci ó n

Boquilla o interfase

Bolsa

resucitación

VMP 24 h/ día
VMP 24 h/ día
Siempre es TQT ???
Siempre es TQT ???
¿Cómo ventilar? Desde una Postura Tradicional AVNI TQT • •
¿Cómo ventilar?
Desde una Postura Tradicional
AVNI
TQT

Apoyo solo nocturno

• Poco o sin compromiso deglutorio
• Poco o sin compromiso
deglutorio

Enfermedades estables o

progresión lenta

Difícil en el lactante

Muchas veces con concepto cuidados paliativos.

Equipos de adultos e

interfases para niños escasas.

Dependencia ventilatoria mayor a nocturna.

Generalmente falla del comando ventilatorio.

• Trastorno deglución
• Trastorno deglución

Tos poco eficiente

Comorbilidad: Estenosis subglóticas

En muchos lactantes con AE tipo 1, antes de hecho el diagnostico.

TQT

Cancer

Estenosis

Lesion motoneurona superior con OVAS:

Distonia faringea (No pueden mantener abierta vía aérea)

TV = 0 ml y/o Disfunción bulbar NO ES = TQT

TOMA, no la quiero y no la necesito !!

TOMA, no la quiero y no la necesito !!
Disponible en los modos AC y PC, pensada para pacientes que no están ventilados invasivamente

Disponible en los modos AC y PC, pensada para pacientes que no están

ventilados invasivamente

Disponible en los modos AC y PC, pensada para pacientes que no están ventilados invasivamente
Disponible en los modos AC y PC, pensada para pacientes que no están ventilados invasivamente
Disponible en los modos AC y PC, pensada para pacientes que no están ventilados invasivamente

Kiss Trigger

Kiss Trigger A/C Circuito pasivo MPV TV Ti FR back-up Alarmas

A/C

Circuito pasivo

MPV

TV

Ti

FR back-up

Alarmas

Quienes?

Sin compromiso neurocognitivo

Sin compromiso bulbar: capaces de realizar cierre glotico y maniobras de apilamiento de aire o Air-stacking.

Capaces de realizar respiración glosofaringea

Catastro Pacientes NANEAS

HCSBA - Pediatría

Candidatos Hospitalización Domiciliaria Enero 2016- abril 2017

Distribución 228 pacientes NANEAS Enero 2016- Abril 2017

Complejidad

Número de pacientes

% de pacientes

Baja

66

28.94

Mediana

117

51.32

Alta

45

19.74

 

228

100

Media de Edad: 55,41 meses (4,6 años )

3,5% fallecidos en este periodo ( 8 pacientes )

43 pacientes no vinculados a APS (18,8%)

15 pacientes institucionalizados (6,5%)

Necesidades tecnológicas

228 pacientes:

Gastrostomizados: 55 (24,12%)

3 pacientes con ALPAR (1,31%)

02 dependencia: 42 (18,42%),

14 AVNI (6,1%)

14 Traqueostomizados (6,14%), 8 VMI (3,5%)

Total ventilación mecanica prolongada : 22 pacientes (9,6%)

AVNI / VMI = 1,75/1

Control de gestión (Eficiencia)

Oferta

completa

diferenciada

y

canasteada

según

los

requerimientos que el paciente tendrá en el domicilio.

Canastas de prestaciones según riesgo y dependencias de los cuidados.

Costo diario Hosp: $ 337.162 ; US $ 536.-

 

Costo diario Casa: $ 94.396

; US $ 150.-

Ahorro a favor HD: $ 242.766 ; US $ 386.-

Comentarios

La

AVNI

es

la

modalidad

mecánica prolongada.

de

elección

como

estrategia

de

ventilación

Se requiere utilizar protocolos de tos asistida para evitar muertes prematuras en pacientes con ENM.

VMP

en

imposibilidad de mantener permeable la via aérea superior.

24

h

TQT,

sólo

casos

de

disfunción

bulbar

=

severa

com

La TQT indicada en pacientes con indeminidad bulbar se asocia a trastornos de

la deglución secundariamente provocados.

Comentarios
Comentarios

Actividades organizadas en prestaciones de HD deberán ser considerados como derechos de los enfermos y sus familias.

Se debe transferir la tecnología y el riesgo al domicilio con la

supervisión de un equipo de salud como facilitadores del proceso de autocuidado, considerando planes de contingencia

y pautas anticipatorias modeladas a las necesidades de cada

paciente

Es recomendable optimizar estrategias de transferencia asistida con APS y teleasistencia complementaria.

ISSN 0718-3321 (versión impresa)

ISSN 0718-333X (versión en línea)

2008

Volumen 3

Suplemento Páginas 1-99

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

N E U M O L O G I A

P

E D I A T R

I C A

Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica

de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica GUÍAS DE RECOMENDACIÓN PARA ABOR DAR LA VENTILACIÓN

GUÍAS DE RECOMENDACIÓN

PARA ABORDAR LA VENTILACIÓN

MECÁNICA PR OLONGADA

EN EL NIÑO

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Revista de Neumología Pediátrica 2010; 5(2): 74-88.

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Muchas gracias

Muchas gracias fpradoatlagic@gmail.com

fpradoatlagic@gmail.com