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PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 38 años con antecedentes personales de enfermedad


celiaca en la que refiere ser alérgico a los mariscos, sin alergias medicamentosas conocidas y
sin hábitos tóxicos. Acude a la consulta de su médico de Atención Primaria en Centro de Salud
Santa Martha de Chone por presentar dolor abdominal y fiebre no cuantificada que se inició en
los 2-3 días previos, además de presentar palidez generalizada desde hace aproximadamente 1
mes. Tras su exploración y evaluación se sospechó cuadro vírico y se pautó 500 mg de
paracetamol cada 8 horas y observación. Transcurridos los días acudió de nuevo por presentar
empeoramiento de su estado general, pérdida de peso, proctalgia y dolor abdominal de
moderada intensidad en la que se le acompaña deposiciones diarreicas mucosanguinolentas
en número de 10 y edema de miembros inferiores, debilidad y no deambulación desde hace 2
meses en la cual es referido al Hospital Napoleón Dávila Córdova de Chone. En la nueva
exploración destaca el mal estado general del paciente, con sudoración y palidez cutánea y se
observa lesión perianal que se extendía hacia el periné y la raíz escrotal con eliminación de
material purulento y de olor fétido. El cuadro sugiere infección de partes blandas a nivel
perineanorrectal con afectación importante del estado general, por lo que es derivado al
Servicio de Medicina Interna del Hospital de referencia para su valoración. Paciente el cual
según cuadro clínico presenta enfermedad celiaca.

Primer día en el Hospital en el área de servicio de Medicina Interna, Allí se realiza analítica
general destacando en el hemograma:

 Hemoglobina 3,9 g/dl


 Hematocrito 12%
 Leucocitos 18.740 mm/c
 Segmentados 84,1%
 Plaquetas 419.000 mm/c dismorfia plaquetaria con plaquetas agregadas.

Así como coproparasitario que reporta

 Piocitos 10-12
 Hematies 58-69
 Leucocitos 30-35x campos.

En la bioquímica se aprecia:

 Urea: 37.0 mg/dl  Tgp 57 iu/ml


 Creatinina 1.0 mg/dl  Proteínas total: 6.87 g/dl
 Tgo 52.00 iu/ml  Albuminas 3.31g/dl
Hemostasia

 Tp : 13 seg  Tpt: 35 seg


Uroanálisis

 Proteínas – negativo  Urobilinogenos-- normal


 Glucosa –negativo  Bilirrubina –negativo
 C cetonicos – negativo  Hb – negativo
 Leucocitos – negativo  Nitritos – negativo
Con el diagnóstico de presunción de celulitis perineogenital, paciente que al ingreso actual en
Medicina Interna presentaba cuadro clínico caracterizado por deposiciones de cantidad
abundante de color café negruzco sanguinolenta con evolución de aproximadamente 15 días
acompañado de dolor abdominal de moderada intensidad, palidez marcada, edema en
miembros inferiores, durante el tiempo que estuvo hospitalizado realizó asemia, se le
transfundió paquete globular y se le indica tratamiento: Hidratación, Analgesia y
Antibioticoterapia.

 Cloruro de sodio a 0,9% en 1000 ml pasar a 28 gotas por minuto


 Bromuro de Hiosina PRN
 Omeprazol 40 mg IV. QD.
 Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas
 Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
 Gentamicina 160 mg IV QD
 Dieta por Nutrición
 Curación de lesión 3 veces al día

FORMULARIO DE TRANSFUSION SANGUINEA


Al momento no refiere dolor abdominal no refiere diarrea, se indica Interconsulta con medico
tratante del área de Cirugía no siendo posible intervención quirúrgica por disminución de
Hemoglobina en la que refleja ( Hb 3.9 y Htco 12.0 ) ( B+ ). Tercer día se realiza 2 transfusiones
y nueva valoración reflejando (Hb 7.8 y Htco 23.4 ) ( B+ ) en la que se realiza transfusión de
concentrado de glóbulos rojos Leucorreducidos, se realiza nueva valoración reflejando

NUMEROS DE CODIGO DE PAQUETES GLOBULARES ADMINISTRADO A PACIENTE

Cuarto Día en el Hospital en el área de servicio de Medicina Interna, Exámenes de Laboratorio


lo siguientes resultados.

 Hcto: 28%  Triglicéridos 54 mg/dl


 Hb: 7 g%  Tgo: 16 u/l
 Tp: 12 seg  Tgp 26 u/l bilirrubina total: 1.39
 Ttp: 36 seg  Bilirrubina directa 0.70 mg/dl
 Na: 140.9mmol  Bilirrubina indirecta 0.69 mg/dl
 K3.97 mmol  Proteína total 6.7 g/dl
 iCa 1.19 mmol  Albumina 3.1 g/dl
 Cl 99,39 mmol.  Amilasa 69 u/l
 Urea: 35 mm/dl  Lipasa 26 u/l
 Creatinina 0.8 mg/dl  VDRL: no reactivo
 Colesterol mg/dl  VIH: no reactivo
Además se le realiza exámenes de sangre oculta en heces donde reporta POSITIVO +++.

Cultivo de Herida en la que reporta; Tinción de gram: Bacilos gran negativo, germen
identificado: escherichia coli

Antibiograma sensibles: sulfatrimetropin, cefazolina, cefoxitin, cefepime, cefotaxima,


ceftazidima, gentamicina, amikacina ciprofloxacina, imepenen

Antibiograma resistentes: ampicilina, ampicilina sulbactan, amoxicilina más ácido clavulanico.

Quinto día Se deriva a área de hospitalización de Cirugía de Varones, paciente al momento


persiste edema en miembros inferiores de dolor intenso en región lumbosacra, palidez
generalizada, disnea de mínimos esfuerzos de 2 semanas de evolución, pasa 5 días en
Medicina interna y primer día en área de cirugía con diagnostico presuntivo de Insuficiencia
Renal crónica y antecedente de enfermedad celiaca, continua con dolor de moderada
intensidad en región perianal, lesión marcada y con olor fétido.

Sexto día se realiza examen de laboratorio de control y valoración Cardiológica reportando los
siguientes resultados.

Hcto: 21.9 Segementados: 85 % Tgo: 19 u/l

Hb: 11.2 Linfocitos 10 % Tgp13 u/l

Plt 382 Eosinofilos 1 Proteínas total 5.7 g/dl

Leucocitos 12.500mm3 Monocitos 4% Albumina 2.6 g/dl


El mismo día Se realiza colostomía más Necrosectomia en dos tiempos:

Se realiza diéresis media Supra Infra umbilical + Mc Burney de fosa iliaca izquierda

Exponiendo cavidad abdominal y región perineal en posición de cistostomía

Se explora Región Perineal, zona cruenta, que respeta escroto, no perdida con tejido de
granulación no útil, se explora encontrándose zona de fistula perineal, desde recto
extraperineal a perineal ( zona cruenta ) deja tapón anal luego de realizar tacto rectal en
donde se encuentra el 60% de expesor anal ocupado por zona cruentas amamelonadas que
concuerda con tracto fistuloso, durante la exploración de cavidad abdominal, se encuentra
asas delgadas normales, gruesas y llenas de heces y el mesenterio de yeyuno e ilio con
abundantes adenopatías pequeñas, al igual que el colon sigmoideo de los cuales se toman
muestras para estudio patológico, no se palpan alteraciones en recto intraperitoneal.

Se realiza acto quirúrgico de Sigmoidostomia ASA + Limpieza quirúrgica del periné.

Tiempo 1: Paciente decúbito supino previa sepsia y antiasepsia, campos , incisión descritas en
diéresis y desciende por planos a cavidad y encontrándose sigmoideo para realizar
sigmoideotomia en ASA extrayendo por incisión nueva de Mc Burney en Fosa iliaca izquierda y
fijación técnica a la apenourosis, se realiza apertura luego se cierra por plano peritoneal y de
cavidad.

Tiempo 2: Limpieza de periné, se realiza limpieza y exploración rectal encontrándose una


fistula múltiplesrectoperineal realizando tacto rectal y dejando tapón rectal

Síntesis: Aponeurosis: Vicryl 1

Fijación de colostomía: Vicryl 1

Piel:Dafilón 2.0

No hubo complicaciones en el acto operatorio

Examen histopatológico Solicitado


A las 48 horas en el Octavo día se decide reintervenir (colostomía de Hartman), encontrándose
prolapso de colostomía. Se realizó recepción de 2 cm de colon distal sigmoidal y control de
hemostasia.

Procedimientos operatorios Bajo anestesia general con técnica de asepsia y antisepsia se


procede a colocar campos quirúrgicos estériles y se realiza recepción distal de sigmoideo de 2
cm, se controla hemostasia, cerrando en dos tiempos la parte proximal. Posteriormente se
realizan lavados con Solución salina.

El diagnóstico presuntivo anatomopatológico fue: piel y tejido celular subcutáneo con


inflamación aguda y microabscesos compatible con gangrena de Fournier.

Se le ha solicitado el cultivo de gangrena o lesión peri anal y aun no hay resultado.

Al Décimo día se recibe informe Histopatológico.

El paciente en la estadía de Hospitalización del servicio de Cirugía, donde evolucionó


favorablemente con tratamiento antibiótico intravenoso (tobramicina, metronidazol) y
continúas curas locales. Durante el postoperatorio es tratado por el Servicio de Cirugía para la
reconstrucción.
Paciente al momento evolución espontáneamente a la colostomía de Hartman, sigue con
antibioticoterapia (metronidazol, tramal, metoclopramida, hidratación, curaciones diarias)
como se mencionó que al realizar cirugía se exploró se palpo tumoración o masa en el recto
por lo que se solicita Tac con contraste el cual se observa masa en región del recto.

Al momento paciente sigue con pérdida de peso progresiva, caquexia a pesar de dieta,
debilidad, encamamiento por que refiere dolor en área de región sacra. Se le realiza limpieza
diaria cambio de funda de colostomía. Actualmente se sospecha de Cáncer recto por lo que se
le agilitan documentación para el traslado a centro oncológico SOLCA.
DISCUSIÓN DE CASO CLINICO

La gangrena de Fournierpresenta una incidencia muy baja (1/7.500)9, descrita sobre todo en
varones de edades comprendidas entre los 50 y 70 años. En niños y en mujeres es
excepcional.Aunque Fournier en su descripción original atribuyó el proceso a una etiología
idiopática, en la actualidad en más del 90% de los casos se identifica una causa
desencadenante. La mayoría de los casos son secundarios a alguno de los siguientes
mecanismos: trastorno genitourinario uretral subyacente, patología anorrectal inflamatoria o
infecciosa, traumatismo o lesión de la piel perineanogenital.

Algunos autores afirman que aquellos pacientes con gangrena de Fournier en los que no se
demuestra ninguna etiología (tal como ocurrió en el caso descrito), tienen un trastorno
genitourinario subyacente no diagnosticado. Los casos con foco cutáneo están asociados
fundamentalmente a vasectomía, orquidectomía y herniorrafia, describiéndose incluso algún
caso secundario a colocación de piercing en el área genital. En niños la incidencia es menor
que en adultos y las causas también difieren, siendo en la infancia traumatismos, circuncisión,
picaduras de insectos, abscesos e infecciones sistémicas. La presentación de esta patología en
el sexo femenino puede tener su origen en instrumentaciones e infecciones ginecológicas
(bartolinitis, aborto séptico, episiotomía o histerectomía).

Hay enfermedades subyacentes hasta en un 90-95%, considerándose como factores


predisponentes más destacables la diabetes mellitus (hasta en un 40-60% de los casos), el
alcoholismo crónico o enfermos inmunodeprimidos, en éstos que el pronóstico es
francamente peor.

La etiopatogenia de la enfermedad no está bien definida, ya que tras producirse la infección


se origina una celulitis subcutánea limitada por las fascias musculares, con posterior necrosis
tisular y de la piel. Una vez instaurada la gangrena ésta puede avanzar unos 2-3 cm/hora. La
afección del testículo es insólita, al estar protegido por varias túnicas y tener vascularización
independiente; este hecho ocurrió en nuestro paciente, obligando a su extirpación, haciendo
de este caso algo excepcional.

La flora es la propia de la piel, de la uretra y del recto, siendo una infección típicamente
polimicrobiana. El aislamiento de bacterias anaerobias y aerobias facultativas o estrictas en
cada paciente, sugiere la importancia del sinergismo bacteriano en el desarrollo de esta
infección. Según la puerta de entrada los gérmenes aislados varían, así cuando el foco inicial es
anorrectal se aíslan Clostridium; si es urinario se aislan gramnegativos, Streptococcus y
Staphylococcus y si es cutáneo se cultiva Staphylococcus. El aerobio más frecuentemente
aislado es E. coli y el anaerobio Bacteroides fragilis. En conjunto, el germen más frecuente es E.
Coli. En niños los gérmenes más frecuentes aislados son Streptococcus y Staphilococcus.

La clínica es típica, aunque los pacientes suelen comenzar con un estado prodrómico muy
inespecífico que dura algunos días, con fiebre elevada (no aparece siempre) dolor
perineogenital (síntoma más frecuente, aunque puede no manifestarse en pacientes con
neuropatía diabética), náuseas y vómitos. Pero la lesión inicial es una celulitis o una pequeña
úlcera superficial dolorosa que se disemina de forma gradual. Los signos locales son eritema,
edema, decoloración cutánea y exudación, después hay gangrena cutánea con gas en los
tejidos (que a la exploración crepita), y un derrame seropurulento de olor y hedor
característico. Todo ello se acompaña de síndrome febril con escalofríos y notable postración.
Si no se instaura tratamiento y la infección progresa aparecerá toxemia generalizada, shock
séptico, alteración de la conciencia, fracaso multiorgánico y fallecimiento. Los pacientes en
general consultan cuando la lesión necrótica está establecida, aunque algunos consultan por
los síntomas prodrómicos (como en el caso presentado). En el caso de los niños la afección del
estado general es menor; en ocasiones existe una necrosis extensa con poca o nula
repercusión clínica.

El diagnósticode este cuadro es fundamentalmente clínico (habiendo visto uno, el cuadro es


difícil de olvidar). Es importante realizar un diagnóstico precoz y ante la sospecha clínica
derivar a urgencias hospitalarias.

Las pruebas complementarias de laboratorio y radiológicassirven de apoyo. En la


analítica destaca leucocitosis con desviación izquierda, hiperglucemia (en pacientes
diabéticos), acidosis metabólica, aumento de urea y creatinina e hipoalbuminemia, siendo lo
más característico las alteraciones de las pruebas de coagulación, aunque suelen ser
inespecíficas y similares a otros procesos infecciosos.

Las pruebas de imagen son útiles para confirmar el diagnóstico y establecer la extensión y
también para evaluar la respuesta al tratamiento; las utilizadas son radiografía simple,
ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. En ellas se pone de manifiesto el
enfisema subcutáneo, dato altamente sugestivo de gangrena de Fournier, pero éstas no deben
retrasar la exploración quirúrgica, que es vital.

El diagnóstico diferencial que se hará con orquitis, epididimitis, balanopostitis, edema y


celulitis escrotal, erisipela, torsión testicular, hidrocele, hematocele, neoplasia, pioderma
gangrenoso, etc.

El tratamiento es multidisciplinario y urgente, combinándose tratamiento médico, quirúrgico


y soporte vital de mantenimiento.

El tratamiento antibiótico se realiza por vía intravenosa. Debe hacerse de forma empírica
combinando tres fármacos de amplio espectro a dosis máximas; se han descrito diversas
pautas: penicilina o ampicilina + aminoglucósido + clindamicina o metronidazol. Actualmente
en lugar de aminoglucósido se suele utilizar una cefalosporina de tercera generación como
ceftriaxona o ceftazidima dada su efectividad frente a gérmenes gramnegativos.

El desbridamiento quirúrgico, bajo anestesia general o locorregional, debe realizarse en


posición de litotomía dorsal para mejorar el acceso y visualización al periné realizándose
extirpación radical del tejido necrótico, con desbridamientos amplios hasta encontrar tejido
sano; después se cubre el tejido expuesto en compresas empapadas de povidona yodada o
agua oxigenada. Las reintervenciones se realizan según la evolución y el aspecto de la herida.
Las curas han de ser diarias quitando tejido necrótico y esfacelos6. En ocasiones es necesario
realizar colostomía de descarga en casos de destrucción de esfínter anal y cistostomía
suprapúbica en casos de lesión uretral extensa. Algunos autores remarcan que el aspecto más
importante del tratamiento de la gangrena de Fournier es un desbridamiento quirúrgico
agresivo. En niños el desbridamiento quirúrgico es más conservador al presentar mejor
pronóstico que en adultos.
El ingreso de estos pacientesen unidades de vigilancia intensiva es fundamental por el
estado de sepsis3. Se realizan medidas de reanimación y soporte nutricional, ya sea enteral o
parenteral, estabilización del balance hidroelectrolítico y control de presión venosa central. La
vacunación antitetánica y la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular
subcutánea son obligadas en estos enfermos. También es esencial el tratamiento de factores
asociados como diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática.

La oxigenoterapia con cámara hiperbárica parece ser de ayuda en las gangrenas provocadas
por Clostridium, puesto que el oxígeno hiperbárico reduce la toxicidad sistémica y previene la
extensión de la infección. En ocasiones se ha utilizado la aplicación local de miel no elaborada,
junto a la administración de antibióticos con buenos resultados, dadas las propiedades de
desbridamiento, la actividad tópica antibacteriana y la producción local de oxígeno de la miel.
La reparación plástica con injertos libres de piel o colgajos miocutáneos se pueden realizar tras
la negativización de los cultivos y cuando exista un buen tejido de granulación. Los resultados
son excelentes, y esto supone un beneficio psicológico para el paciente.

Las complicaciones más frecuentesson el fallo renal, la insuficiencia respiratoria,


insuficiencia cardíaca aguda, sepsis, neumonía, coagulopatías y extensión de la gangrena al
tronco.

El pronóstico depende del estado previo del paciente, de la demora de la intervención


quirúrgica y del tratamiento antibiótico. La tasa de mortalidad oscila entre el 3% y el 50%
según las series. Los factores que empeoran el pronóstico son: origen anorrectal, edad
superior a 60 años, diabetes mellitus, gran extensión de las lesiones necróticas, fallo renal,
retraso en el tratamiento y hemocultivos positivos.

A pesar de los avances técnicos y de los antibióticos de amplio espectro, en la actualidad la


mortalidad es similar a las series más antiguas, lo que refleja que se trata de una enfermedad
grave y de una verdadera urgencia urológica. Por ello el diagnóstico precoz en Atención
Primaria y la derivación urgente al hospital para realizar desbridamientos precoces y amplios
son fundamentales para mejorar el pronóstico.

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