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El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
Julie no analizó los riesgos ni los controles particulares relacionados con la tarea, y tampoco se
aseguró de que John conociera cuáles eran los riesgos o los controles de riesgos relacionados.
Julie directamente le pidió que abriera la válvula. Cuando asignó la tarea, no estaba al tanto de
la necesidad de utilizar protección para trabajos en alturas porque no había visitado el sitio;
abrir una válvula era una actividad habitual. Esta era una tarea habitual para ella y para los otros
supervisores.
John, el operador de planta, nunca recibió una capacitación sobre trabajos en alturas ni tenía
conocimientos sobre este tipo de tareas y, de hecho, el Análisis de Necesidad de Capacitación
(Training Needs Analysis, TNA) no incluye ningún programa de capacitación sobre el trabajo en
alturas para las personas que normalmente no realizan este tipo de tareas. Incluso para los que
trabajan en la planta, donde podrían encontrar una situación ante la cual deben reaccionar. En
otras palabras, si los trabajadores deben realizar tareas en alturas, el Análisis de Necesidad de
Capacitación debe cubrir esta cuestión. Incluso si no deben hacerlo, el curso introductorio no
proporciona ninguna concientización sobre los riesgos de trabajar cerca de los bordes y
cuestiones similares.
Julie tiene otros operadores que están realizando una capacitación sobre trabajo en alturas; esto
es suficiente, ya que no necesitan trabajar en alturas con mucha frecuencia. No es necesario que
todos realicen capacitaciones sobre todos los tipos de trabajo. Si se requiere trabajar en alturas,
se necesitan una gran cantidad de controles; por ejemplo, un Análisis de Riesgos del trabajo
(Task Hazard Analysis, THA), protección contra caídas, etcétera. Julie y todos los operadores que
deben trabajar en alturas estaban al tanto de esta información, pero el operador (John) no. En
ocasiones anteriores, el supervisor nunca observó ningún problema con la forma en la que los
otros operadores controlaban los riesgos de trabajo en alturas. Siempre implementan todos los
controles necesarios, como el uso de cuerdas de seguridad dobles, arneses, etcétera.
Julie sabía que durante la mañana habían realizado una Observación de Tarea Planificada en el
andamio. Julie ya ha realizado Observaciones de Tareas Planificadas en el andamio. Nunca llevó
el procedimiento porque ya lo conoce. Es confuso, pero comprende el objetivo, que es lo
importante. En conversaciones con otros supervisores, superintendentes y gerentes, se observó
que es bastante común realizar varias actividades de liderazgo en el campo sin revisar ni hacer
referencia específicamente al procedimiento o a las instrucciones de trabajo afines a la actividad
que se está observando.
A las 11:55, Julie se dio cuenta del lugar donde se encontraba la válvula y de que el trabajo
requeriría el uso de andamios u otros controles para trabajo en alturas; por eso, se comunicó
con John y, así, garantizar que no intentara hacer nada si ella no estaba presente. Pero resultó
que ya era demasiado tarde.
El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
Cerca de las 11:40, John recibió una llamada de radio de su supervisora, Julie, quien le pidió que
accionara la válvula. Julie no mencionó nada sobre la altura ni sobre algún control en particular.
En lo que respecta a John, esto era algo común. A las 11:45, llegó al área donde estaba la válvula.
Vio un andamio que tenía la etiqueta de seguridad verde en la entrada y creyó que no había
problemas si lo usaba. Tampoco observó barreras físicas, como una verja de batiente o una cinta
de señalización de peligro. John subió al andamio y miró dónde estaba la válvula. Estaba a un
metro y medio fuera del andamio, pero al lado había un espacio en el cual se había quitado el
pasamanos, la barrera a la altura de la rodilla y el rodapié de la estructura. John se bajó del
andamio y subió a la tubería, caminó hasta la válvula, la giró y mientras se daba vuelta para
volver al andamio se resbaló, perdió el equilibrio y cayó al suelo desde una altura de,
aproximadamente, 4 metros; se rompió la tibia y el peroné de ambas piernas.
John nunca asistió a ninguna clase de concientización ni de capacitación para trabajar en alturas.
Hacía un año que había tomado un curso introductorio, pero no hablaron acerca del trabajo en
alturas. John se desempeñó como trabajador agropecuario antes de ingresar a la empresa y
habitualmente estaba expuesto a posibles caídas porque realizaba tareas alturas; es por eso que
esta tarea no le pareció un problema, ya que para él era algo normal. John no sabía que existían
reglas para trabajar en alturas y no era consciente de que era una actividad peligrosa y que no
era correcto hacerla. No pensó en los riesgos ni consideró que el trabajo podría tener
consecuencias negativas.
El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
Cuando se redactó el procedimiento para armar y desarmar andamios hace un par de años,
algunos técnicos encargados de escribirlo les solicitaron su opinión. No llegaron a ver el
producto final antes de su publicación. No participaron en ningún proceso de aprobación de la
versión final del procedimiento para armar y desarmar andamios, ni les preguntaron si estaban
de acuerdo con él. También consideran que al ser ellos las personas que siguen los
procedimientos, deben aprobarlos, por lo menos la versión final. Todos los instaladores de
andamios entrevistados estaban convencidos de que nunca podían saber con certeza si estaban
respetando el procedimiento o no. Está muy mal redactado. Todos están de acuerdo en que el
procedimiento para armar y desarmar andamios es ambiguo y confuso.
El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
Se revisa cada cinco años y caduca al sexto año. El Estándar de Gestión de Tareas Seguras que
rige actualmente es un estándar corporativo y se publicó el año pasado, pero aún no se ha
implementado formalmente; por ese motivo, no se empleó para realizar el Análisis de
Necesidades de Capacitación. Eso solo ocurrirá una vez que esté preparado para publicarse en
el sitio. En cuanto a los controles de los riesgos materiales y otros riesgos fatales, no hay ningún
tipo de información en el Sistema de Desarrollo de Capacitación y Competencias, o bien, más
específicamente, en el Estándar de Desarrollo de Capacitación y Competencias que vincule el
Análisis de Necesidades de Capacitación con los últimos controles incluidos en la base de datos
de los riesgos materiales y en los diagramas de corbatín. El gerente de RR. HH. cree que debería
haber este tipo de información y que es bastante fácil solucionar este problema. Cuando se
simplificó el curso introductorio el año pasado, se eliminó el material sobre los controles de
riesgos materiales y fatales que todos los empleados del sitio deben conocer, como el trabajo en
alturas.
El operador se subió a un andamio que estaba en el lugar debido a una tarea de mantenimiento
realizado recientemente; luego, para poder llegar hasta la válvula y abrirla, salió por un espacio
donde no había pasamanos, barreras a la altura de la rodilla, ni bandas de protección. Esta tarea
se realizó sin ningún tipo de control ni sistemas de prevención o protección contra caídas.
Cuando el operador se dio vuelta para regresar al andamio, se resbaló y cayó al suelo.
Las personas que utilizan los procedimientos operacionales, como el procedimiento para armar
y desarmar andamios y el procedimiento para trabajar en alturas, participan en el proceso de
elaboración, pero no lo hacen en la aprobación de la versión final. Esto se incluye en la sección
sobre cómo redactar procedimientos: es el procedimiento para la redacción de procedimientos.
Las personas que usan la versión final de los procedimientos no tienen la última palabra sobre
la información que deben incluir. La versión final está elaborada por escritores técnicos. Por este
motivo, a los trabajadores les cuesta leer algunos procedimientos aprobados por el
Departamento de Seguridad.
En cuanto a las actividades de Liderazgo en Campo, el GM realiza auditorías por niveles y, por lo
general, sigue el procedimiento. Aunque en la práctica implementó algunas modificaciones, ya
que considera que es un poco exagerado y tarda unas 4 horas en realizar cada auditoría. El
gerente considera que el cumplimiento de los procedimientos es de extrema importancia, pero
admite que no siempre sigue los procedimientos que necesita, como en los procesos de
Liderazgo en Campo y de la metodología ICAM.
Estándar de Gestión de Tareas Seguras (se incluyen solo las partes importantes)
Procedimiento para armar y desarmar andamios (se incluyen solo las partes
importantes)
Procedimiento para trabajar en alturas (se incluyen solo las partes importantes)