La adhesion a los tratamientos LOS PROBLEMAS DE LA ADHESION Un problema comin, compartido por todos los profesionales de la salud (psicdlogos, médicos, sonal de enfermeria, etcétera), es el insuficiente o inadecuado cumplimiento de las prescripciones. La falta de adhesién terapéutica, ya se trate de di- ficultades para tomar la medicacién, para modificar nabitos nocivos o de alto riesgo (dieta, ejercicio, estrés, alcohol y tabaco) o bien del abandono del tratamiento © el incumplimiento de las revisiones, es una condicién caracterfstica de los pacientes sea cual sea su dolencia y una de las condiciones que los clinicos unénimemente coinciden en sefialar como més desalentadora Determinar con precisién las tasas de incumpli- miento y, alternativamente, de adhesién, en tanto que implican una amplia variedad de conductas (sujetas a los sesgos que afectan a los procedimien- tos de evaluacién), es dificil. Como ejemplos, se puede citar que, entre todo el colectivo de pacientes, en toro al 30 por 100 no sigue los tratamientos curativos, aproximadamente el 70 por 100 incumple los programas preventivos (hasta un 80 por 100 abandona los programas que incluyen modificacién de dieta 0 tabaco) y mas del 50 por 100 de los pa- cientes crénicos no se adhiere a los tratamientos (s61o un 7 por 100 de los enfermos diabéticos cum- ple adecuadamente todas las condiciones de trata- miento). En cuanto a las consultas médicas, se calcula que un 50 por 100 de los pacientes no acu- de a las revisiones establecidas por el médico y cuando es el propio paciente quien lo solicita el © Bicones Ptimide terapéuticos incumplimiento se sitia en el 20 por 100, Entre los pacientes a quienes se les prescribe medicacién, se estima que entre el 20 y el 60 por 100 dejard el tratamiento antes de lo establecido, entre el 25-65 por 100 cometerd errores en la administracién y un 35 por 100 de los pacientes incurrira en errores graves con riesgo para su salud. Por lo demés, entre los profesionales de Ia salud, como promedio sélo tun 20 por 100 se adhiere satisfactoriamente a los, tratamientos médicos. Alternativamente, puede es- timarse en torno al 50 por 100 la tasa tipica de adhesién, aunque, con frecuencia, no supera el 20 por 100, En general, Jos niveles mas altos de adhe- sidn se observan en los tratamientos que requieren medicacién directamente supervisada (por ejemplo, quimioterapia) y en los trastornos con un inicio agudo. Los niveles mas bajos corresponden a pa- cientes crénicos, en los que no hay malestar o ries- go inmediato y en los que el tratamiento exige cambios en su estilo de vida (una extensa recopila- ciGn sobre esta cuestién se puede encontrar en el ya clisico trabajo de Meichenbaum y Turk, 1987). La repercusién tal vez mas evidente del incum- plimiento es el fracaso terapéutico, ademas del incremento del coste econsmico, sanitario y social por la repeticién de pruebas diagndsticas, nuevos tratamientos o bajas laborales que, a menudo, el paciente solicita cuando no se ha resuelto definiti- vamente su problema. Sin olvidar también el po- tencial malestar y desajuste social y psicolégico del propio paciente. Por otra parte, en la medida que los resultados negativos puedan atribuirse al incumplimiento, se240 / Manual de psicologia de la salud compromete enormemente la evaluacién objetiva de la efectividad de los tratamientos. Asf, podria ocurrir que habiendo un correcto proceder diagnés- tico y un cumplimiento adecuado se produzca un fracaso terapéutico debido a la inadecuaci6n de la terapia. Y, al margen de las consecuencias sanitarias que se pudieran derivar de estas situaciones, en estos casos serfa precisamente la ineficacia del tratamiento lo que imposibilitarfa que se estable~ ciese relacién alguna entre Ia actuacién del pacien- te (por lo demas, conforme a la prescripcién) y la reduccién del malestar. Evidentemente, el andlisis del comportamiento de adhesiéa es mas complejo y la eficacia terapéutica, si bien es necesaria, no es suficiente para resolver el problema del incumpli- miento, Por otra parte, también hay que reconocer que, aunque en otras épocas Ia falta de adhesién pudo haber sido una cuestién de sentido comin 0 de supervivencia (Hanson, 1986) dada ta dudosa «entidad sanatoria» de ciertos tratamientos (purges, sanguijuelas, trepanaciones, etcétera), actualmente, la medicina dispone de procedimientos eficaces para el tratamiento de la mayorfa de las enfermedades que pierden o carecen de la eficacia apetecida por que no se cumplen, especialmente cuando es el paciente quien debe asumir una funcién activa en su tratamiento, La promocién de la adhesién terapéutica tiene, en definitiva, una importancia decisiva, Ahora bien, la propia magnitud del problema sugiere la com- plejidad y multiplicidad de los factores determinan- tes y, consiguientemente, la dificultad para su pro- mocién. En términos generales, el adecuado cumplimiento de cualquier prescripcién terapéuti- ca (pot ejemplo, administrarse un medicamento 0 seguir una dieta) implica realizar una serie de tareas que requieren no sélo saber qué hacer, sino cémo y eudndo hacerlo. Segin qué prescripciones, el paciente ha de disponer de una serie de habilidades con diferente grado de complejidad. Por ejemplo, tomar una pastilla cada seis horas es sencillo, sin embargo, el paciente que ha recibido esta tnica instruceisn es posible que no actiie conforme a lo Prescrito (y mucho menos conforme a la farmaco- cinética del producto) cuando deba decidir si des- pertarse de madrugada para asegurar la periodicidad entre tomas o qué hacer cuando haya olvidado ung dosis. Las prescripciones ademas se establecen du- rante un tiempo, a veces, toda la vida, Con fre. cuencia, se exige el cambio de habitos consolida. dos y, muchas veces, gratificantes (por ejemplo, consumir ciertos alimentos) que, generalmente, estén asociados a ciertos lugares, momentos ¢ compaiiias (por ejemplo, ir de tapas después de] trabajo). De manera que, una vez que ocurren las situaciones, la probabilidad de actuar como es habitual» es muy alta. Asi, por ejemplo, preseri- bir una reduccién en el consumo de grasas requie- re instruir al paciente (y en su caso a aquellas personas que «cocinan» para el paciente) acerca de los alimentos que deben eliminarse o en qué proporcién reducitse y, especialmente, acerca de los alimentos alternativos que podrian emplearse ¥ cémo prepararlos conforme a sus preferencias (lo cual ya es diffcil). Ahora bien, la ingesta de grasas sélo se modificard cuando cambie el com- portamiento alimenticio y, en buena medida, el estilo de vida del paciente (lo cual es mas diffcil atin). Pedirle a un paciente que reduzea las grasas puede suponer, entre otras condiciones, pedirle que reduzca 0 elimine las tapas y vinos que «di riamente se toma con los amigos después del tra- bajo y que tanto le agradan». Puede ocurrir que, en muchas ocasiones, las consecuencias del segui- miento del tratamiento sean mas punitivas (al me- nos, a corto plazo) que las del incumplimiento. Otras veces, las prescripciones consisten en pi ticas sencillas que ni interfieren ni requieren mo- dificar las actividades cotidianas del paciente, pero, sin embargo, no se recuerdan. Por ejemplo, se olvida con facilidad tomar una pastilla justo «an- tes de las comidas» cuando ni se disponen recor datorios ambientales ni se incluye en las «rutinas cotidianas de la comida». En resumen, ef segui- miento de las prescripciones no es meramente un asunto voluntarista; requiere, ademas de una ac- tuacién eficaz, un control ambiental y beneficios contingentes al cumplimiento (por ejemplo, la remisiOn de los sfntomas, la mejorfa del estado general, unas expectativas de mejora, una relacién de confianza con el médico, etcétera). (© Bicones Pirie$i la adhesi6n a los tratamientos es un asunto comportamental en tanto que depende fundamen- talmente de la conducta del paciente, 1o es también en cuanto que se relaciona estrechamente con la conducta del clinico, al menos en la medida que éste pretende influir a través de las prescripciones (comportamiento verbal) en lo que el paciente haga. En cierto modo, podrfa decirse que existe adhesion cuando hay una coincidencia entre Ia instruceién del clinico y el comportamiento del paciente, Esta cuesti6n nos remite a la definicién del concepto y alos distintos modelos o teorfas que han abordado este problema, 2. CONCEPTO Y TEORIAS Los términos compliance y adherence, twaduci- dos, respectivamente, por «cumplimiento» y «ad- hesién» o «adherencia» (preferimos emplear el término «adhesi6n», en cuanto que refiere una «ac~ cién», en detrimento del vocablo «adherencia», que indicarfa una «propiedad>), suelen utilizarse indis- ‘intamente, si bien existe cierta polémica en tomo a las implicaciones de cada término. Haynes (1979) emple el termino compliance como «la medida en que el comportamiento de la persona coincide con las instrucciones médicas que se le han proporcionado». Esta definicién ha sido criticada por cuanto que se centrarfa en el profesio- nal de la salud y atribuirfa un papel pasivo al pa- ciente (Karoly, 1993), Alternativamente, el ttmino adherence se emplea para implicar «un compromi- so de colaboracién activa ¢ intencionada del pacien- te en un curso de comportamiento, aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producit un resultado preventivo 0 terapéutico deseado» (DiMatteo y DiNicola, 1982). Ahora bien, establecer la diferen- cia entre ambos tétminos en el énfasis que se pon- ga en la participaci6n del paciente no es correcto. Autores como Raven (1988), Karoly (1993) 0 Ewart (1993) emplean el término cumplimiento aun cuan- do aluden expresamente a un proceso de cambio de conducta que implica analizar la competencia de la persona y las condiciones de la situacién para ma- nejar el iratamiento, Otros autores consideran que © Ediciones Primide La adhesion a los tratamientos terapéuticos | 241 el cumplimiento y la adhesi6n son simplemente dos fases consecutivas en un proceso de autorregulacién cuyo objetivo es la incorporacién en el estilo de vida de una persona de una serie de conductas no supervisadas relacionadas con la salud (Kristeller y Rodin, 1984) Hoy por hoy, parece evidente que existe mayor acuerdo en analizar el hecho que nos ocupa como una conducta compleja que se desarrolla en la in- teraccién del enfermo y los agentes de la salud que en el término que debe utilizarse para referirnos a este hecho. Sin embargo, esto no quiere decir que exista acuerdo respecto a los componentes de la conducta de cumplimiento 0 adhesién ni en las condiciones que la explican (como muestran los distintos modelos que se han ocupado de esta cues- tiGn), Entre los mas aludidos cabe citar los modelos biomédicos y los cognitivo-conductuales 2.1, Modelos biomédicos Se asume que existen una serie de condiciones de la persona y de la enfermedad que permitirfan predecir el no cumplimiento. Haynes y colabora- dores en sucesivos trabajos (1987, 1992) han sefia- lado una serie de caracteristicas del paciente, de la enfermedad y de la relacién terapéutica como pa- rimetros predictores del incumplimiento terapéu- tico y, alternativamente, han indicado las condicio- nes que favorecerfan un incremento de la adhesién terapéutica, Cabe sefialar que, si bien esta informa- cidn es valiosa, no permite explicar cémo se im- plantan 0 modifican esas referidas condiciones en os contextos que las harian pertinentes. Podrfa ocurrir que los pardmetros que se describen como condiciones, por ejemplo, de ta persona (piénsese en la comprensién o las expectativas) no fuesen ms que conductas especfficas resultantes de un contex- to particular. 2.2. Modelos conductuales En Ios tltimos afios se han propuesto en el ém- bito de la psicologia de la salud y, en particular, en el campo de la prevencién, distintos modelos com- portamentales para explicar el comportamiento de242! Manual de psicologia de la salud salud de los individuos. Modelos éstos a los que se ha recurrido, generalmente, para dar cuenta de la adhesin terapéutica en tanto que conducta saluda- ble, No obstante, retomando la exposicién de Le- venthal (1993) sobre los modelos conductuales que se han ocupado de la adhesin, se identifican los que han dado en Hamarse modelos operantes, los modelos de comunicacién y los modelos cognitivos. 2.21. Modelos operantes Basados en Ia aplicacién de los prineipios ope- rantes, han promovido la utilizacién del moldea- miento de conductas, fa planificacién ambiental y el manejo de fas contingencias de reforzamiento como estrategias cenirales en el desarrollo de con- ductas de adhesién. Son numerosos los programas conductuales para la promocién de la adhesion a distintos tratamientos erénicos, en hospitales y en el hogar, No obstante, se ha reiterado (en particular, desde posiciones cognitivas) que la complejidad del problema no se resuelve a través del control am- icntal y el refuerzo de las conductas implicadas y se ha enfatizado el papel que desempefian las va- riables cognitivas desatendidas desde este plantea miento. Cabe decir, en primer lugar, que existen evidencias de que las estrategias cognitivas no me- joran los resultados de los programas operantes. Pero tambign debe seftalarse aqui, no la inadecua- cién de este modelo, pero sf la insuficiencia de los planteamientos iniciales que no fueron capaces de ofrecer, desde Ia misma ldgica operante, las claves para explicar el papel de la conducta verbal (las creencias, las expectativas de los pacientes) como mediador de Ia conducta manifiesta de adhesién, Esta situacién, en buena medida, explica las criticas que se le han formulado a este modelo aun cuando los resultados siempre han apoyado su idoneidad. 2.2.2. Modelos de comunicacion Buscan cémo mejorar los procesos de recepcién, comprensién y retencién de mensajes como condi cidn y estrategia para Ia promocién de la adhesién, Estos modelos son los que han tenido mayor reper- cusién en las campaiias informativas para la pro- mocién de la salud en distintos ambitos (véase capitulo 2 2.2.3. Modelos cognitivos Basados fundamentalmente en el modelo del aprendizaje social (Bandura, 1969) y en los mode. los cognitivos de decisiGn. Se describen a continua. cién las propuestas mas representativas. Aunque hay que seffalar que, en los wltimos afios, pueden encontrarse distintas propuestas especifieas para explicar e intervenir sobre problemas coneretos. Un ejemplo es el Modelo de la Adhesi6n a la Medica- de Johnston (2002) aplicado a la hipertensién Y que sostiene que el seguimiento de la medicacién depende de una decisién deliberada conforme a las expectativas del sujeto y a su propia capacidad de actuacién, Teorfa de la Autoeficacia, Este concepto hace referencia a la conviccién de la persona de ser capaz de realizar con éxito Ia conducta requerida para producir ciertos resultados (Bandura, 1977). Las expectativas de eficacia se proponen como un de- terminante fundamental en la elecci6n de activida- des, de cuanto esfuerzo se empleard y custo tiem- po se mantendré al enfrentar las situaciones que producen tensién. Mas adelante se discute el valor de la autoeficacia en la explicacién y promocién de a adhesin terapéutica. Modelo de Creencias de Salud. El plantearnien- to central es que una persona no Hlevari a cabo un comportamiento de salud (de prevencién, de parti- cipacién, de cumplimiento o rehabilitacién) a menos que tenga unos niveles mfnimos de motivacién ¢ informacién relevantes para su salud, se vea a si misma como vulnerable o potencialmente suscep- tible de padecer esa enfermedad, vea la enfermedad como potencialmente amenazante © grave, esté convencida de la eficacia de Ia intervencién (esti- macién de costos y beneficios) y vea pocas dificul- tades para la puesta en marcha de la conducta de salud (acontecimientos claves para la accién, como sintomas, campaiias informativas, preseripciones). No obstante, se seftala el importante papel que © Ediciones Pissmidejuegan ottas variables adicionales, como son la Estructura del régimen de tratamiento o las condi- ciones ambientales y sociales que regulan el cum- plimiento. Y se reconoce que, aunque las expect tivas del paciente son importantes, no son suficientes para predecir la adhesién en todos los, casos (Rosenstock, 1974). Becker (1979) realiz6 una detallada revisién del modelo y defendié su capacidad explicativa y utilidad para promocionar el cumplimiento de las prescripciones. Sin embargo, los estudios que han analizado estadfsticamente la interaccién entre las variables propuestas no sostienen las mismas con- clusiones. Asi, por ejemplo, Bond, Aiken y So- merville (1992) estudiaron Ja capacidad del mo- La adhesin a los tralamientos terapéuticos | 243 delo para predecir la adhesién al tratamiento de diabéticos juveniles y concluyeron que sélo Ta estimacién de costos-beneficios y las claves para a accién (podriamos decir sus expectativas acer- ca del resultado) daban cuenta del cumplimiento terapéutico. La amenaza percibida no actuaba en la direccidn esperada. La cuestién es que las ex- pectativas (lo que la persona se dice a s{ misma) tno se pueden explicar, y por lo tanto modificar, al margen de la propia ejecucién y de las contin- gencias que controlan esa conducta, Cualquier actuacién encaminada a la promocién de la adhe- sin no puede centrarse en las creencias de las personas sin examinar las contingencias que las explican. Percepecién individual Variahles de Variables ps 4 ‘Vulnerabitidad pereibida Grayedad percibida std 4 Claves par le accién/ ‘Campans informacion Consejos ‘Modelos Factores modificantes, Probabilidad de accién Benelicios percibidos Costos peribidos ' Probabididad de ejecutat In accidn -mogtsticas| ‘eosoc'ales iaaza percibida Figura 15.1.—Modlelo de Creencias sobre la Salud (Becker y Maiman, 1975). Teoria de la Accién Razonada. El supuesto bé- sico es que las personas antes de decidir llevar a cabo una accién consideran las implicaciones de sus actuaciones (Ajzen y Fishbein, 1890). Segdin el modelo, el determinante inmediato de una conduc- taes la intencién que la persona tiene de realizarla, A su vez, la intencidn esté en funcién de dos com- © Eavions Pirsmise ponentes que tienen un valor relative que depende de la actuacién y de la persona en cuestién. Uno, la actitud hacia 1a accién esté en funcién de 1a ereencia sobre los resultados mas probables de esa conducta (creencia conductual) y de la valoracién de esa conducta (valoracién de resultados). Y dos, la creencia que la persona tiene de que existen244 / Manual de psicologia de la salud presiones sociales para que realice (0 no) la con- ducta en cuestién (creencia normativa). Esta teoria tampoco toma en consideracién las variables con- textuales 0 sociodemograticas a las que se refiere como variables externas y que, aun admitiendo que pueden influir en la conducta, no postula que exis- ta una relacién necesaria entre ellas y la conducta. No cabe duda que esta teoria cognitiva, al igual que otras, tiene el interés de enfatizar el papel me- diador de lo que la persona se dice a sf misma sobre su conducta manifiesta (de adhesién en este caso). Ahora bien, en tanto que ni conceptual ni empiri- camente se pueden explicar las creencias conduc- tuales y normativas independientemente de la dis- ponibilidad de la conducta a la que se alude ni de las contingencias presentes en esa situacién (cor icin a Ta que aluden los autores) se plantea qué utilidad reporta indagar en una variable (creencias) que en sf misma no es auténoma, En este sentido podrfa entenderse cémo Miller, Wikoff y Hiaff (1992) observaron que la Teoria de la Accién Ra- zonada s6lo parecfa predecir el seguimiento de alguna de las prescripciones del programa de trata- miento hipertensivo. En el caso de la medicacién, por ejemplo, las intenciones no tuvieron valor al. guno como pardmetro predictor. Sin embargo, por Jo que concernfa a dejar de fumar, la motivacién y Ia intencién se relacionaron negativamente. Se diria que son, precisamente, las condiciones que definen Ta conducta (administraci6n de medicacién o fumar, seguir dicta, hacer ejercicio) las claves para explicar tanto las creencias como la propia conducta de adhesi¢ Teorta de la Accién Social. Ewart (1993) defien- de que la adhesi6n debe analizarse simulténeamen- te como un habito deseable 0 «accién estado» que es el objetivo de la intervencién conductual, como uun «proceso de cambio» a través del cual se modi- fican los habitos y como el resultado de unos «con- textos» en Ios cuales se producen los cambios. El modelo defiende que la clave del mantenimiento de un habito saludable radica en la «autorregulaci6n» entre las actividades autoprotectoras y sus conse- cuencias bioldgicas, emocionales y sociales expe- rimentadas. Asf, el punto de partida para cualquier Variables externas Demogrticas Actitudes hacia objetivos Rass de personalidad a = (Creencias normativas| _{Motivacién para cumplie| |Valoracién de resultados, [creacas comportamenat | — ‘Nora subjtivahcin in condct_] ease) Inportancia relativa de ambos componentes | | Conducta Figura 15.2.—Teorfa de la Accién Razonada (Ajzen y Fi bein, 1980), © Eticiones Prineintervenci6n en la promocién de la salud requiere el andlisis de las conductas objetivo y los efectos que producen. Es decir, la creacidn de habitos sa- judables implicarfa el establecimiento de cadenas conductuales muy rutinizadas (guiones en los que cada acontecimiento refucrza las conductas antece- dentes y gufa las consecuentes) integradas (0 que pueden ejecutarse al mismo tiempo) en otras con- ductas habituales y que disminuyen el riesgo per- sonal. Otra clave del cambio y mantenimiento de habitos saludables radica en que las acciones per- sonales estén interconectadas con las de los miem- bros de la familia 0 personas relevantes, de forma que cuanto mayor sca la interconexién, mayor di- ficultad tendré alterar una rutina en tanto que supo- ne cambiar las rutinas de muchos. El modelo establece, por lo demés, que los in- dividuos se motivan a st mismos a partir de sus expectativas sobre los resultados, evaluando su autoeficacia y estableciendo metas que influyen sobre los actos de resolucién de problemas. La Teoria de la Acci6n Social sostiene que el cambio de habitos no se iniciard a menos que la persona La adhesion a los tratamientos terapéuticos | 245 crea que es capaz de ejecutar dicha accién y que dicha accién sea compatible, ademas, con sus pro. yectos vitales. Las elecciones comportamentales estarfan influidas, en definitiva, por esquemas de control cognitivo que representan conjuntos de « nocimiento organizado que dirigen nuestra atencién hacia aspectos especificos de situaciones y que proporcionan rutinas procedimentales para realizar tareas familiares. La teorfa también analiza cémo afectan las influencias contextuales (escenarios del medio fisico y social inmediato, relaciones sociales y estructuras organizacionales) en el establecimien- to de metas y estrategias comportamentales, EI modelo propuesto por Ewart (1993) puede, sin duda, ofrecer criterios adecuados para disefiar intervenciones comportamentales encaminadas a la promocién de la adhesién, Dentro de la l6gica ope- rante, enfatiza el andlisis topogrético y funcional de la condueta (habito saludable) como «la estrate- gia» de intervencién; sin embargo, alude a un pro- ceso de autorregulacién como condicién explicati- va. El término autorregulacién, mas préximo a planteamientos cognitivos que operantes, si bien no Contextos de aecién + Esconarios + Sistemas de selaciones + Temperamento + Condiciones biolégicas Influencias contextuales + Procesos de imeraccién sociales social +i Interdependencia social oe Resolucién t Estado de énimoy Valoracisn de ——+ | ‘Arousal motivacional problemas : t promotora+—» Resultados : ! de salud > Capacidades generativas “Accion de estado (habitos) Figura 15.3.—Teoria de la Accién Social (Ewart, 1993). © Ediciones Pieénide246 / Manual de psicologia de la salud supone que deba hacerse otra cosa que no sea la descripeién operativa de la conducta y sus conse- cuencias, sf estarfa presuponiendo (al menos con- ceptualmente) que existe un proceso externo a la propia conducta que es el responsable final de que un determinado hébito (por ejemplo, ingerir una pastilla) se haga més probable ante determinadas condiciones antecedentes (por ejemplo, a la hora de la comida estando el envase anudado a la servi- Ulcta) y consecuentes (por ejemplo, eliminacién de Ia flatulencia). Es decir, aun cuando se reconoce la utilidad préctica de los modelos de autorregulaci6n para disefiar intervenciones (Fernandez, 1986, 1990: Ferndndez y Pérez, 1988, 1993), la dificultad estr ba en buscar un mecanismo de funcionamiento psicol6gico «por encima» de la condueta y, espe- cialmente, cuando sus fuentes de informacién son la propia conducta y las condiciones que la definen, Esta misma critica se hace extensiva a los procesos motivacionales y esquemas cognitivos a los que alude Ewart para explicar la activacién de la con- dueta. No se discute, cn modo alguno, que lo que las personas se dicen a sf mismas module Io que hacen, sino Ia necesidad de crear estrueturas psico- logicas que, por otta parte, no pueden explicar esa mediacién si no es aludiendo, en tltimo término, a la propia ejecucién, Por otra parte y como ya se dijo, la conducta verbal puede ser perfectamente analizada dentro del modelo operante. Mas atin, cabria describir la adhesién terapéutica como un tipo de conducta controlada por reglas verbales instruidas y moldeadas (Luciano y Herruzo, 1992). 3. EVALUACION DE LA ADHESION Desde diferentes disciplinas (medicina, psicolo- gia, sociologfa, etcétera) se han realizado muchas investigaciones que han ido proporcionando co1 tantemente datos sobre el tema, Sin embargo, no siempre con el necesario rigor metodolégico, entre otras razones, por la propia variedad de conductas que cubre la adhesin y los miiltiples contextos en que pueden ocurrir. Dos cuestiones fundamentales (adn no resueltas) de cara a mejorar la confiabilidad de los resultados es lograr un acuerdo sobre los ctiterios definitorios de adhesin y asegurar la fig. bilidad de los sistemas de evaluacién. Frecuentemente, se ha adoptado como criterio determinante del grado de adhesién «el valor por debajo del cual no es posible que se aleancen los resultados terapéuticos esperados» (Gordis, 1976) Utilizar la tasa de ejecucién como criterio del gra- do de adhesi6n no siempre es posible (por ejemplo, sesiones de entrenamiento para lograr una rehabi- litacién muscular 0 unidades de insulina para nor- malizar la glucemia); ademés, en innumerables tratamientos existen razonables discrepancias res- pecto a la tasa requerida para lograr el efecto de- seado. En cualquier caso, este criterio no es itil para indagar las variables que regulan el cumpli- miento. El andlisis funcional de las habilidades requeridas para el seguimiento correcto de un régi- men de tratamiento sf permite establecer criterios mis objetivos que la mera cuantificacién y, sobre todo, més operativos para la investigacién de los determinantes de la adhesi6n. Se han empleado varios procedimientos de eva- luaci6n de la adhesi6n terapéutica, aunque no siem- pre ofrecen una referencia fiable y valida de la in- cidencia y los factores asociados. Las principales medidas empleadas son las siguientes. La medida més frecuente es el autoinforme, preguntar directamente al paciente cémo ha segui- do las indicaciones. La fiabilidad del autoinforme es baja como se comprueba sistemdticamente al comparar estos datos con los obienidos mediante otros procedimientos mas objetivos. La deseabilidad social o simplemente el olvido constituyen sesgos importantes. Por otra parte, ef entrenamicnto del interlocutor para precisar e identificar errores es una variable destacada. En este sentido, se ha ob- servado, por ejemplo, que cuando los médicos pre- guntan al paciente sobrestiman el cumplimiento y no parecen capaces de detectar los pacientes no cumplidores. Caron y Roth (1997) establecieron una correlacién del.01 entre Ia estimacién que los médicos hacfan sobre la adhesin de los pacientes y la que se observaba mediante otros procedimien- tos (por ejemplo, recuento de pildoras). Otra estrategia es la autoobservacion y registro de las condiciones de tratamiento. Unas veces, se © Ediciones Pirimidetrata de un mero recuento de pastillas. Otras, de procedimientos computarizados 0 mecanizados para ‘medir algunas variables fisiolégicas (por ejemplo, glucemia, flujo de aire espirado, etcétera). Otras, se conviene formalmente un registro escrito de con- ducta. En este caso, es usual que el clinico observe ccmo el paciente realiza las tareas requeridas, a fin de comprobar que puede hacer lo que se le enco- micnda en relacién a su tratamiento (por ejemplo, autoinyecci6n de insulina, inhalacién de broncodi- Jatador) y entrenando al sujeto sobre cuéndo y eémo observar y registrar. Este método, aunque mas ob- jetivo, es dificil de implantar. Los pacientes no cumplimentan los registros, o bien lo hacen inco- rrectamente. No puede olvidarse que se esté requi- riendo al sujeto realizar otra tarea adicional a su régimen de tratamiento. Tarea que, aunque puede servir como control de estimulos o feedback sobre su ejecuci6n, generalmente es complicada y casi siempre interferente con las actividades cotidianas del paciente. Ademés, cumplimentar un registro no reporta beneficios aparentes al paciente, salvo cuan- do éste ha sido entrenado para actuar en consecuen- cia (algunos programas de autocontrol de la diabe- tes o el asma logran este objetivo). Como estrategia para mejorar la realizaci6n de los registtos, es fre- cuente convenir ciertos privilegios contingentes @ su cumplimentacién mediante contratos de contin- gencias o sistemas de puntos. Las limitaciones de este procedimiento de evaluacién no siempre per- miten asegurar que los datos reflejen realmente la incidencia y determinantes de la adhesién en cada momento. Por otra parte, tampoco es fécil para los profesionales de la salud no psicélogos disefiar y emplear correctamente estas técnicas. Otras medidas, aunque sélo potencialmente tti- les para evaluar la adhesin a los tratamientos fa macolégicos, son el empleo de marcadores biogu micos incorporados a la medicacién. Son indicadores objetivos de la tasa de consumo, pero no informan de c6mo 0 cuindo se ingirié la sustan- cia, es decir, si el paciente respet6 su régimen del modo adecuado para lograr el efecto. Tampoco se dispone actualmente de marcadores ideales, es de- cir, que sean completamente absorbidos, farmaco- Iogicamente inertes, completamente excretados, © Bicones Pimide La adhesion a los tratamientos terapéuticos | 247 aunque deben tener una vida relativamente larga en plasma y no ser metabolizados (Masek, 1982). Al- ‘gunas drogas pueden ser detectadas en sangre o en rina, aunque los andlisis, ademés de intrusivos y costosos, son casi siempre dificiles de interpretar por la variabilidad individual en Ia absorcién de los medicamentos. Por tiltimo, se han utilizado los resultados nicos como otra forma de medir la adhesién. Se supone que existe una relacién directa entre el tra- tamiento y el resultado deseable. Este planteamien- to es, desde luego, inaceptable y mas avin desde un anillisis psicolégico. En resumen, encontrar indicadores vélidos de la adhesién terapéutica es problematico, Ademis, los estudios que comparan distintos procedimientos coinciden en mostrar niveles medios 0 bajos de concordancia entre las distintas mediciones. Aun asi, se comprueba que, en general, tanto las inves- tigaciones como los mismos profesionales de la salud sobrestiman las tasas de adhesién, especial- mente cuando el tratamiento exige la modificacién de los habitos del paciente. Con relacién a los mé- todos de evaluacidn conductuales conviene no ol- vidar que suponen la realizacién de una tarea extra en el programa de tratamiento y, por tanto, suelen presentar el mismo problema del que pretenden informar, es decir, la falta de adhesi6n. Probable- mente, la alternativa para mejorar las téenicas de evaluacién pase por utilizar con ingenio los princi- pios y técnicas conductuales, sin olvidar emplear al mismo tiempo distintos procedimientos. 4, FACTORES ASOCIADOS ALA ADHESION TERAPEUTICA A pesar de estas limitaciones existen innumera- bles trabajos que han tratado de establecer relacio- nes entre la adhesién terapéutica y miltiples varia- bles de tipo sociodemogréfico, personalidad, inteligencia, actitudes, caracterfsticas de la enfer- medad, del régimen de tratamiento y de la interac- cién entre el paciente y el profesional de 1a salud. (Goldman y Smith, 2002; Castillo, Pérez y Auba- reda, 199 ‘errer, 1995; Labra-248 / Manual de psicologia oe la salud dot y Castro, 1987). En todas estas excelentes re- visiones se suelen referir mis de 200 variables. La mayorfa de los trabajos son de tipo correlacional y han tenido una escasa repercusin pricctica. Las correlaciones encontradas son bajas, tanto més cuan- to mis objetiva es la técnica de evaluacién. Lo distintos factores referidos con mayor frecuencia pueden agruparse en cuatro categorias: a) variables de la enfermedad; b) variables de! tratamiento; c) variables de Ia relacién terapeuta-paciente, y d) variables del paciente (Meichenbaum y Turk, 1991), 4a |. Variables de la enfermedad Los sintomas parecen desempefiar un papel im- inte en el cumplimiento de las prescripciones, ramente, cuando los sfntomas tienen un inicio agudo, son reconocibles, molestos y se alivian con el tratamiento, la probabilidad de adhesin es mayor. Por el contrario, es baja cuando la enfermedad no provoca sintomas identificables (por ejemplo, hi- pertensién), cuando se mantienen constantes duran- te largo tiempo facilitando la adaptacién del pacien- te a un estado sintomético 0 cuando los propios sintomas dificultan el cumplimiento de las prescrip- ciones (por ejemplo, alucinaciones en la esquizo- frenia o el glaucoma en la diabetes), Otras variables como la gravedad de la enferme- dad medida objetivamente, la existencia de brotes anteriores, su duracién y antigtiedad no han demos- trado tener una telacidn con la adhesién al trata- miento, incluso, en trastornos graves. Por el con- tario, la percepcidn subjetiva de gravedad de la enfermedad y de las ventajas asociadas al cumpli- miento se ha relacionado con la adhesin a corto plazo, con el tiempo, las tasas de adhesion siempre se deterioran. 4.2. Variables del tratamiento Puede decirse que, en conjunto, las condiciones del tratamiento son las que mejor dan cuenta de la probabilidad de adhesin, Es seguro que cuanto mis complejo, interfiriente con el estilo de vida del paciente, duradero (tratamientos crénicos o profi- Kéeticos) y escasa o inadecuadamente supervisado sea el tratamiento, menor serd la adhesin. Por otra parte, la adhesin a un programa complejo no tiene nada que ver con la adhesién a cada uno de los componentes por separado. 4.3. Variables de la relacién médico-paciente Como parece obvio, la satisfacci6n del paciente con la relacién terapéutica se identifica, en la ma- yoria de las investigaciones, como un factor que puede potenciar Ia adhesin a pesar de que s6lo un porcentaje reducido de los profesionales de la salud reconoce contribuir a la falta de adhesin. Los principales componentes que se han seftalado como determinantes de la satisfacci6n del paciente son una buena comunicaci6n y mantener una relacién respetuosa y cordial encaminada a mejorar el grado de comprensién y colaboracién del paciente en el programa de tratamiento, Con relacién a la comunicacién, es conocido que saber més acerca de algo no mejora necesariamen- te cl cumplimiento. Pero también es cierto que cuando el médico requiere que los pacientes hagan © sepan algunas cosas su primera tarea es informar- les, Por otra parte, es un hecho que los médicos aportan, en general, menos informacién de la ne- cesaria y que los pacientes, en muchas ocasiones, comprenden insuficiente 0 erréneamente la infor: macién que reciben. Se ha comprobado que, como promedio, los pacientes slo son capaces de recor- dar, incluso minutos después de la entrevista, el 50 por 100 de la informacién que reciben; ademas, entre el 30 y el 50 por 100 de las instrucciones se comprenden erréneamente. Pero también mas del 80 por 100 de los pacientes desea més informacion de la que dispone y estén insatisfechos con la reci- bida (Godoy, Sanchez y Muela, 1994; Pérez Alva: rez y Martinez Camino, 1984). La comunicacién del diagndstico y del tratamien- tono se realiza, generalmente, en unas condiciones formales que promuevan las destrezas requeridas en el cumplimiento y la satisfaccién del paciente. No se dan instrucciones explicitas. No se emplean \érminos operativos acerca de qué, cémo y cudindo. No se atiende al estilo de vida del pacienie al pres- © EiicionesPirsmidecribir el tratamiento. No se proporciona feedback adecuado sobre los problemas surgidos. No se en- sayan las conductas requeridas, particularmente cuando son novedosas o complicadas: admis, la supervisidn es insuficiente y, con frecuencia, reali- zada por otros clinicos que desconocen al paciente. Desde esta perspectiva, se pone de relieve la conveniencia de utilizar procedimientos conductua- les para aumentar la informacién del sujeto (Ley, 1982). Pero también tiene especial interés conocer n qué condiciones la informacién de que dispone el paciente puede influir en sus ejecuciones. Aqui habria que recurrir al concepto de conducta gober- nada por reglas (Skinner, 1957). Las reglas verbales permiten que un individuo se comporte de determi- nada forma en el contexto apropiado sin necesidad de exponerse a las contingencias que la propia regla define. Bn este sentido, las reglas permiten que el individuo produzca respuestas adecuadas en un tiempo menor que cuando simplemente esta some- tido a las contingencias. Ahora bien, no puede ol- vidarse que son las contingencias las que regulan la utilizacin del lenguaje y no las reglas (las reglas se construyen a partir de las contingencias a las que el sujeto ha estado expuesto y son efectivas en la medida que describen adecuadamente las contin- gencias). Parece entonces razonable utilizar inten- cionalmente las autoinstrucciones a modo de esti- mulos antecedentes de ciertos comportamientos verbales y no verbales del paciente; ahora bien, se entiende que el individuo los ha aprendido a reali- zar previamente. Por ejemplo, se podrfan utilizar autoinstrucciones para incrementar la eficacia de ziertos tratamientos (por ejemplo, ansioliticos) ins- truyendo al paciente para que actiie en la direccién del tratamiento (por ejemplo, relajarse), aunque sin perder de vista que ello no ocurre al margen de las contingencias (Mafianes y Pérez, 1990). Desde este andlisis se podria explicar la pretendida eficacia de ciertos programas educativos que se definen mera- mente informativos. Por lo que respecta a la importancia de las acti- tudes del ferapeuta, en concreto mantener una a titud empatica, no s6lo se ha relacionado con una mejor adhesién, sino que se ha considerado como un elemento crucial para el cambio terapéutico La adhosion a los ratamiontes terapéuticos / 249 (Rogers, 1957). La efectividad de un trato cordial que, al menos como una norma de urbanidad debe- ria ser un minimo inherente al trato profesional, s6lo se podrfa explicar por la inmediata repercusién prictica que para el paciente tuviese la relacién, como, por ejemplo, oftecer una informacién simple, precisa y operativa de las tareas que debe realizar el paciente, adecuar en lo posible el tratamiento a su ritmo de vida, facilitar el recuerdo de las pres- cripciones (control de estfmulos ambientales, social eteétera). ‘También se ha sugerido que la actitud de ayuda y colaboracién del terapeuta potencia la adhesién al tratamiento en la medida que mejore las expec- tativas del paciente respecto a su enfermedad o los beneficios del tratamiento, con lo que debe anali- zarse este efecto desde la perspectiva del paciente. 4.4. Variables del paciente Las variables del paciente son las que menor valor han mostrado como predictores asociados a la adhesin. En concreto, las variables sociodemo- grdjicas no parecen determinar la adhesin. Aunque algunos estudios han hallado ciertas relaciones, por ejemplo, en funcién de la edad (Thomas, White, Mah, Geisser, Church y Mandel, 1995) 0 del estatus sociocultural (Goldman y Smith, 2002), pero que, generalmente, vienen mediadas por factores como el tipo de enfermedad y la duracién y complejidad de! tratamiento, Con relacién a las variables de personalidad, su peso Lampoco parece importante. Aqui cabria refe- se a los problemas que presenta la investigaci6n de las variables de personalidad. En conereto, a la diserepancia respecto a qué se mide y c6mo se in- terpreta, incluso cuando dice medirse una misma variable. Frecuentemente, la varianza de los resulta- dos se explica antes por los métodos empleados que por los rasgos evaluados, lo cual dificulta establecer conclusiones firmes. En cualquier caso, existen st- ficientes evidencias como para asegurar que la ad- hesién no esté en funcidn de caracterfsticas espe ficas de personalidad. Un hecho probado es que la adhesin a una condicién terapéutica no es predictor de la adhesin a otras condiciones especificas250 / Manual de psicologia dela salud Una variable que sf se ha relacionado con la adhesi6n y con la mejora terapéutica son las expec- tativas del paciente sobre la enfermedad, es decir, sus ereencias sobre las causas, el curso y las con- secuencias de la enfermedad y su tratamiento, que, por otra parte, pocas veces coinciden con las del profesional de la salud. En este punto nos remitimos, particularmente, a los distintos modelos cognitivos propuestos para dar cuenta del comportamiento saludable. La investigacién en torno al papel de las expec- tativas ha mostrado correlaciones muy bajas, aunque positivas, entre las expectativas y la conducta de adhesién, En este sentido, ta informacién transi: tida por el médico podria jugar un papel importan- te, al menos para corregir errores respecto a la enfermedad y su tratamiento, No obstante, como acabamos de argumentar, no debe olvidarse que con ello no siempre se neutraliza el efecto que ciertas condiciones ambientales y sociales pueden ejercer para mantener ciertas précticas (a veces, culturales Yy muy arraigadas) y que interfieren en el seguimien- to correcto de las prescripciones (por ejemplo, «ces- cansar» un tiempo cuando se toma un medicamen- to de forma habitual; consumir o eliminar ciertos alimentos 0 actividades segsin el tipo de enfermedad © estado del paciente: «comer por dos las embara- zadas» y «evitar ejercicio a los nifios asmsticos 0 diabéticos»). Las expectativas del paciemte antes que con la adhesin se han relacionado con los beneficios tera~ péuticos. Corrientemente, las expectativas se han puesto en relacién con el concepto de efecto placebo (véase capitulo 10). Esta suerte de «disponibilidad» del paciente en relacién al valor del tratamiento afecta tanto a précticas sanitarias reconocidas (me- dicina, psicologia, etcétera) como a précticas magi- as (curanderos, videntes, eteétera) 0 religiosas. Sin embargo, lejos de ser un efecto esotérico puede describirse en términos conductuales (Amigo, 1998). Se entenderfa que una vez que el sujeto ha iniciado un proceso terapéutico (ir al médico, seguir un pro- grama de tratamiento), potencialmente eficaz (el mas eficaz), la atencién que inicialmente dirigfa al sinto- ‘ma oa las posibles repercusiones de la enfermedad (que pueden constituir una fuente de estrés) podria «teorientarse>, tal vez, hacia sus rutinas cotidianas, -ylo hacia las instrucciones del clinico, reduciendo o liminando asf una condicién estresante. De este modo, cuando las prescripciones, aunque meramen- le moduladas por el sentido comin, tuviesen una repercusién clinica efectiva 0, al menos, de orden prictico, los beneficios se justificarfan razonable- ‘mente. Pero incluso cuando las prescripciones fueran inespeefficas en tanto que no afectasen a las causas directas del problema (por ejemplo, tomar agua de azahat para el dolor de est6mago),¢l paciente podria también evocar respuestas de relajacién que amor guasen la tensién emocional inicial facilitando, a su vez, la activacién de los propios recursos adaptativos, del individuo. Se sugiere que ello podrfa explicar, al menos en parte, la mejora que experimentan muchos pacientes al inicio del tratamiento, aun en ausencia de un tratamiento especttico. Por otra parte, sise tiene en cuenta la gratificacién que supondrfa una mejoria, secundariamente se po- dria estar reforzando la adhesin, En unos casos, la adhesién a prescripciones espeefficas y, en otros, 2 pricticas inespecfficas aunque adaptativas para el sujeto. En cualquier caso, se podria potenciar la mejoria, Efectivamente, la reivindicacién de las ex- pectativas como un elemento promotor de cambios terapéuticos serfa reconstruirse conforme a la con- ducta verbal que define las relaciones entre evento: De este modo, el Hamado «efecto placebo» podri psicolégicamente desenmascararse y utilizarse in- tencionalmente (Pérez Alvarez, 1990). En estrecha relacién con la nocién de expecta- tiva esté el concepto de autoeficacia, que se ha argiiido como un parametro seguro de adhesién terapéutica. Este concepto hace referencia a la con- viccién de la persona de ser capaz de realizar con éxito la conducta requerida para producir ciertos resultados (Bandura, 1977). Las expectativas de eficacia se proponen como un determinante funda- mental en la eleccidn de actividades, de cudnto cesfuerzo se empleard y cusnto tiempo se mantendrén al enfrentar situaciones que producen tensién. En la caracterizacién de este concepto como un mecanismo de funcionamiento psicolégico deben Gistinguirse las expectativas de autoeficacia de las expectativas de resultado, que se definen como la © icions Pirieestimaci6n de que una conducta dada conduciré a ciertos resultados, de modo que, aun cuando un in- dividuo pueda conocer que una determinada accién produce un resultado, si se percibe a sf mismo como ccarente de las habilidades implicadas, tal informacién no influiré en su conducta. Por el contrario, dadas las habilidades requeridas y los incentivos adecuados, las expeetativas de eficacia determinarén la eleccién de actividades. Las fuentes de informaci {que se basan las expectativas de efic: logros de ejecucién, Ia experiencia vicaria, Ia per- suasiGn verbal y los estados fisiol6gi Son varias las dificultades metodolégicas y con- ceptuales que cuestionan la calidad y la utilidad de Ja propuesta de Bandura. Una critica central esté en Ja entidad propia de las expectativas de autoeficacia al margen de las expectativas de resultado. Ni con- ceptual ni empfricamente se puede entender qué es Ja autoeficacia separadamente de las conducias de ejecucisn y de las contingencias presentes en la si- tuacién, De hecho, segtn Bandura (1977), lainfluen- cia de la autoeficacia en la ejecucién se hace depen- der de Ia existencia de los repertorios de conducta apropiados y de los incentivos adecuados. En con- secuencia, Ia antoeficacia no tiene reconocimiento independiente de la disponibilidad de las conductas implicadas. Por otra parte, el hecho de que los in- centivos contingentes a la ejecucién modifiquen ta eficacia percibida indica que ésta no tiene, como es ogico, un estatuto auténomo de los resultados po- tenciales. El concepto de autoeficacia percibida no parece, en modo alguno, disociable de las condicio- nes que definen la tarea. Y en efecto, las propias dimensiones que caracterizan las expectativas de autoeficacia son las obvias considerando la tarea y Jas condiciones del sujeto. Asi, la magnitud de ia autoeficacia se gradkia conforme a la dificultad de la tarea, la generalidad hace referencia al gradiente generalizaci6n-discriminacién y la fuerza depende de las experiencias confirmatorias (a mas éxito ma- yor autoeficacia, Exitos més intermitentes hacen mas persistentes las expectativas). También Ias fuentes en las que se basa permiten considerar que el valor como parametro de la ejecucién puede venir dado or el propio contexto en que se hace la estimacién. La mejor prediccién tiene como fuente la ejecucisn, © iviones Pirinide La adhesin a os tratamientos terapéuticos / 251 ¢ decir, Ja mejor condicién para el «autoconocimien- to». Es importante resaltar el valor de la ejecucién como elemento eritico antes que sobre la autoctic: cia. Ya que ésta opera a condicién de que se dispon ga del comportamiento instrumental y del incentivo conrespondiente, serfa més coherente ver en la aecién practica-comportamental y sus efectos el criterio basico en que indagar. 5. ANALISIS FUNCIONAL DE LA ADHESION TERAPEUTICA Conforme a las consideraciones que se han venido haciendo, se describe aqui la conducta de adhesién terapéutica dentro de la propia légica del anilisis funcional de conducta. Cabe decir que esta propuesta de anslisis esté en la base de distintos modelos en el campo de la prevencién de la salud (Rodriguez. Marin, 1995). Sin embargo, lo que se presenta no pretende ser, en modo alguno, un nuevo modelo integrador de todas las variables referidas en las distintas teorias o investigaciones acerca de a adhesin. Por el contrario, se trata de wtlizar el andlisis de conducta para descubrir la autonomia de cada una de las variables propuestas en la literatura ©, en sui caso, las condiciones de las que dependen, Y se pretende, fundamentalmente, ofrecer una secuencia iitil para realizar la evaluaci6n y disef Ja intervencién en casos coneretos. Se define la adhesisn terapéutica (conducta meta) como la incorporacién (puntual, ya se trate de una prescripcién para un problema agudo; o definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastomos crénicos) en las rutinas cotidianas de la persona (al efecto de fortalecer la nueva préctica situéndola bajo las mismas claves del contexto ambiental y social que controlan otras conductas habituales) de nuevos habitos (simples 0 complejos, novedosos o conocidos) beneficiosos para el sujeto (bien por la climinacién de condiciones aversivas, como, por ejemplo, sintomas, desaprobacién social, reduccién de miedos, etcétera, 0 bien por la obtencién de ventajas, como la mejora de las condiciones de vida, atencidn social, creencias de autocontrol o de re- duceidn de riesgos, etcétera).252 / Manual de psicologia de la salud TABLA 15.1 Andlisis conductual de la adhesin terapéutica Antecedentes ‘Adhesion ‘Consccuentes Factores motivacionales: Manifestaciones de Ja enferme- dad, sintomas (condicién aversi- a. Repercusiones de la enfermedad ‘en su vida cotidiana (condicién aversiva. Expeciativas en relacion a la en- ermedad, el tratamiento y la re- Tacign médica (cohetentes con los cfectos infermados y contingen- cias privadas y sociales) Estado fisico ylo biol6gico como i para admén, tratamiento, Condiciones de vida del paciente relativas a: Ausencia de competencia pres- cripeiones/rutina cotidiana, Baja interdependencia social de preseripeiones. ‘Atencién social a 1a enfermedad -ylo tratamiento. ‘Control de factores de riesgoiles- cencadenantes, Presencia Ed para actuar confor- ime preserito, isponibitidad de recursos: Beondmicos y sanitarios. ‘Tiempo paciente. Relativos a las prescripciones: Atencin a las prescripeiones. Comprensisn, Formulacion de reglas verbales, Relacidn médico-paciente Habilidades det clinico para in- formar (instru reglas). Competencia del clinivo: progra- ‘ma, entrenar y supervisar destre- zas requeridas al sujet. ‘Actitud empstica. Eiectividad clinica de la terapéutica, Repertorios y habilidades del pax ciente para incorporar las pres- cipciones en rutinas cotidianas: + Desarrollo destrezas especifi- + Repertorio autoinstruccional + Planificacién ambiental. + Manejo contingencias sociales. Compromise paiblico de cumpli rmiento, siva de la simtomatologfa y/o condi- clones aversivas cotidianas asocia- das a la enfermedad. Desarrollo de conductas alternativas ‘con el estilo de vida del paciente y ‘pautas terapéuticas Ausencia/bajo coste evonsmico ylo personal asociado al cumplimiento, Expectativas acerca del tratamiento y enfermedad coherentes con las ‘contingencias privadas y sociales hhabidas en el tratamiento, Ausencia de efectos secundarios del tratamiento. Supervisin y adaplaci6n del wata- miento por parte del clinico de ‘acuerdo & peculiaridades del pacien- te (clinicas, condiciones de vida) Supervisi6n y apoyo social al cum plimiento. No conflicto entre las cconsccuencias derivadas del cumpl ‘miento para la familia y el paciente Reduccién de inconvenientes aso- ciados al funcionamiento sanitario. Satisfaccién del paciente y det cl nico, © Biches PieDefinir y promover la adhesién como la adqui- sicién de habitos saludables conlleva abordar 1a adhesi6n para cada caso concreto desde el andilisis| de la conducta de cada sujeto en relacién a su tra- tamiento (tabla 15.1). Esta propuesta se atiene a las siguientes consideraciones generales: 1. Elprograma o régimen terapéutico a adhe- rirse serd eficaz, o al menos el potencial- mente més efectivo (en cada caso concreto). Esta cuesti6n, por sobrentendida, no puede des- atenderse. Las consecuencias que se deriven del iratamiento determinan el cumplimiento. Cuando el tratamiento permite el alivio o la eliminacién del malestar, la adhesin podrfa fortalecerse por refor- zamiento negativo. Ahora bien, esto no siempre es posible, bien porque muchas enfermedades cursan asintomaticas 0 no entrafian condiciones fisicas aversivas, bien porque los efectos del tratamiento sélo son evidentes (0 plausibles) a largo plazo, 0 bien porque se trata de estrategias preventivas. En estos casos Ia decisién del clinico respecto a qué prescripciones establecer no sélo puede estar en funci6n del beneficio potencial que se derivaria de la terapéutica, sino de los costes del cumplimiento y de las consecuencias positivas (inherentes y ex- iernas al tratamiento) que se podrfan establecer para cada paciente. De lo contrario, podria ocurrir que Ia efectividad clinica de la terapia se estuviese comprometiendo, de partida, por la inviabilidad de Jas pautas prescritas. Es evidente que este asunto no puede decidirse al margen de Jas condiciones clinicas, pero tampoco, y en ningéin caso, al margen de las condiciones de la vida del paciente, lo que requiere considerar una serie de variables que usual- ‘mente no son atendidas por ef médico, 2. Para cada tratamiento 0 programa especi- {fico se han de establecer (genéricamente) qué habilidades, conocimientos y destrezas comportamentales se requieren para una ejecucién adecuada. Es un hecho que cada programa terapéutico es distinto de otros e, incluso, la terapéutica de un © Esiciones Pirsmide La adhesion a los tratamientos terapéuticos | 253 trastorno varfa en funci6n de fa situacién elfnica del paciente, En cualquier caso, las habilidades reque- ridas han de describirse, de forma secuenciada, desde las conductas mas simples hasta las que con” forman una ejecucién dptima. Ello permitirta, por una parte, disponer de criterios objetivos para eva~ Iuar el grado de competencia del paciente y progra- mar el entrenamiento que se requiera (tal y como desde otros Ambitos de a modificacién de condue- ta se realiza empleando técnicas de modelado, ins- trucciones, encadenamiento y moldeamiento, feed- back correctivo, autoinstrucciones como gufa de la gjecucién, entre otras), Y por otra parte, facilitarta determinar qué informacién realmente necesita cada paciente para realizar adecuadamente las prescrip- ciones convenidas. ¥ es que ocurre que, en ocasio- nes, bastarfa con que la persona simplemente hicie- se «siempre lo mismo» para que el tratamiento fuese eficaz, mientras que en otras, la eficacia pasa porque el paciepte sea competente para tomar de- cisiones (por ejemplo, los pacientes diabéticos po- drian tomar distintas decisiones y todas acertadas para normalizar sus glucemias). Lo que se plantea es que Ia informacién que se proporcione al paciente acerca del tratamiento debe hacerse para facilitar el seguimiento de «sts» pres- cripciones, Es decir, ha de servir de guidn para actuar describiendo la conducta que se solicita al paciente, las condiciones (fisicas 0 de las rutinas cotidianas) en las que ha de iniciarse y las con secuencias (fisicas, emocionales, sociales) que cabe esperar. La informacidn recibida Negara a facilitar el cumplimiento cuando el paciente reco- nozea el «momento» para actuar (disponiendo de habilidad) y cuando las «consecuencias» que se produzcan, siguiendo las pautas en las que ha sido instruido, son coherentes con lo esperado y ven- tajosas para el paciente. La informacién que se proporcione al paciente cumple distintos objetivos, pero en Ia medida que se pretenda influir en lo que el paciente haga debe adecuarse necesariamente a Ja competencia de cada persona y a sus condicio- nes de vida. De otro modo, y en el mejor de los casos, el paciente dispondré de més conocimientos sin que ello influya necesariamente en su adhesin al tratamiento.254 / Manual de psicologia de la saluct 3. Las prescripciones terapéuticus (objeto de adhesion) han de establecerse conforme a Ja competencia del paciente. En definitiva, la terapéutica ha de adecuarse a las habilidades de la persona, Ello podrfa exigir aplicar progresivamente las recomendaciones conforme auna valoracién objetiva de las habilidades del paciente para cumplir cotidianamente las pautas preseritas. Esta condicidn, en ocasiones, por obvia o sobrenten- dida y, en otras, por ignorada podria explicar que, usualmente, se establezca y solicite a todos los pa- cientes adherirse a un mismo programa de tratamien- to simplemente porque es el (potencialmente) més efectivo. Incluso, cuando por el tipo de tratamiento se cntrena al paciente en su manejo (por ejemplo, trata- miento de la diabetes), los programas de formacién responden, por lo general, a una secuencia estructu- rada mds interesada en mecanizar unos procedimien- tos estandarizados que en instaurarlos en las propias rutinas cotidianas del paciente. Facilitar Ia adhesién terapéutica pasa por establecer progresivamente pres- cripciones que se puedan incorporar a las condiciones de vida del paciente. Buscar la adhesién por el mime- ro de recomendaciones que siga el paciente no con- duce a los resultados apetecidos. Tunto con la evaluacién de las habilidades espe- cificas en relacién al tratamiento deben contemplar- se otras condiciones del paciente que van a afectar la.adhesién, como son Za atencién y la comprension de la complejidad de las prescripciones. Prestar atencién depende bisicamente de variables motiva- cionales. Obviamente, han de darse también unas condiciones fisicas y biol6gicas indispensables para mantener la atenciGn, En el caso de 1a adhesién terapéutica, la propia historia de interacciones con el personal sanitario, la utilidad de las recomenda- ciones previas o la resolucién de demandas concre- tas determina, en buena medida, Ia atencién que el paciente preste al médico, Esto ocurre, especial- mente, cuando las condiciones y sanitarios compar- ten caracteristicas similares y cuando el clinico refuerza al paciente por atender. Otras variables que afectan al grado de atencisn y comprensién son las del contexto donde se pro- duzea la interaccién y las relativas al contenido de las instrucciones, En relaci6n a esta cuestién habre- mos de remitimos al punto anterior, particularmen- te si tenemos en cuenta que Ia comprensién del paciente puede medirse por el grado en que es capaz de formular instrucciones acerca de actuaciones concretas, de las circunstancias fisicas o contextua- Tes que las hacen apropiadas y de sus efectos inme- diatos, Todas estas variables del paciente estén mediadas por condiciones del contexto sanitario. 4. El contexto sanitario y la interaccién del profesional de la salud con el paciente son condiciones determinantes de la adhesién terapéutica, La satisfaccién del paciente y la repercusién préc- tica que se derive de la interaccién entre el personal sanitario y el paciente son dos condiciones clave. ‘A todos parece evidente (aunque también hay que decir que no precisamemte porque sea lo habitual) que un entomno agradable, donde estén presentes el menor niimero de estimulos aversivos asociados al hospital 0 consultorio, donde los potenciales incony jentes asociados al funcionamiento sanitario (listas, tiempo de espera, gastos econémicos) sean reducidos y un clinico accesible, empético, que mantiene una relacién terapéutica personalizada, puede potenciar la satisfaccién del paciente, Ahora bien, la relaci6n entre satisfacci6n y adhesi6n, ya establecida en la literatura, no cabe entenderla més que por las consecuencias que para el paciente tenga esa telacién. Lo que nos lleva al papel que ba de desempefiar la comunicacién y/o elentrenamiento formal que oftezcan los clinicos para mejorar tanto la competencia del paciente en el auto- cuidado como las expectativas del paciente respecto a su enfermedad y los beneficios del tratamiento. ‘Ya se ha sefialado qué contenidos especificos acer- ca del tratamiento pueden llegar a influir en la com~ petencia del paciente para su autocuidado. Pero cabe también sefialar que la comunicacién entre médico y paciente ha de servir para corregir errores respecto @ Ja enfermedad y tratamiento. Si interesa indagar las expectativas del paciente (sobre las causas, gravedad y pronéstico de la enfermedad, sobre los costos, ries- {gos y beneficios del tratamiento y sobre las actuales priicticas de autocuidado) es, precisamente, porque lo © Bicones Pinimideque se dice a s{ mismo puede influir en lo que haga y porque sus creencias pueden actuar como potenciales obsticulos o barreras para la adhesiGn. Una actitud cempética del médico podria facilitar la comunicacién y. por tanto, contribuir a corregir errores. Ahora bien, ino conviene olvidar (y aun cuando al informar se estén formulando reglas que puedan servir al pacien- te como una guia para actuar) que muchas précticas ‘ expectativas inconvenientes pueden estar mantenidas por ciertas condiciones sociales o culturales muy arraigadas y que la informaci6n dispensada no con- Hevard un cambio duradero en el comportamiento del paciente, a menos que sus efectos sean valiosos para esa persona, Un cambio de expectativas no garantiza- 14 la modificacién de Ta conducta salvo que se modi- fiquen tas condiciones que controlan la conducta ha- bitual que se quiere sustinai. 5. Laadhesi6n terapéutica depende de factores motivacionales. Las condiciones motivacionales son claramente distintas cuando el paciente sigue un tratamiento curativo 0 paliativo que cuando se trata de una es- trategia preventiva. En el primer caso, puede deci- se que existen estimulos aversivos (sintomas) cuya climinacién puede ser un reforzador potente de la adhesin terapéutica. En el segundo caso, el es mulo aversivo es la verbatizacion sobre las conse- cuencias futuras negativas que se han establecido, muchas veces fruto de la informacién y, algunas ‘otras, por la exposicién a un modelo (por ejemplo, el compahero que sufrié un infarto), por lo que es improbable que aquf el cumplimiento de las pres- cripciones se mantenga por reforzamiento negativo. ‘Lo que la persona se dice a sf misma desempefa, ‘enestas circunstancias, un papel mediador decisi sobre lo que haga y c6mo lo haga. Asi, pareceria més que razonable que en la medida que cada uno se perciba a sf mismo como vulnerable a la enfer- medad y a las consecuencias negativas de la enfer- ‘medad en su vida y, ademas, tenga expectativas favorables sobre los beneficios terapéuticos y los costes asociados, la adhesién seré mayor. ‘Ahora bien, cabe recordar de nuevo que las ex- pectativas ni se establecen ni dirigen las acciones del © Baicionos Plame La adhesién @ los tratamientos terapéuticas / 255 sujeto al margen de las contingencias de la situacién, Mientras que, en algunos casos, las expectativas de Ja persona se ajustan a una descripcién adecuada de los hechos (por ejemplo, se corresponden con la gravedad objetiva de la enfermedad), en otros ocurre todo lo contrario, En ambos casos, las expectativas, correctas 0 no, pueden ser indistintamente el resul- tado de la experiencia privada y/o pablica (modelos, instrucciones) de la persona, Y también, en ambos casos, lo que el sujeto dice no necesariamente se correspondera con lo que haga. El decir y el hacer pueden estar controlados por contingencias distintas, Sélo la congruencia entre las consecuencias privadas ¥ ptiblicas puede facilitar que lo que las personas se dicen a sf mismas pueda influir en lo que hacen. Las expectativas de vulnerabilidad o, por el contrario, de autoeficacia, no podrian dar cuenta de la adhesién cuando las contingencias que controlan la conducta conereta del paciente (actuar conforme a la terapéu- tica) no van en la misma direccién, En definitiva, las expectativas son una variable motivacional importante, pero su potencial valor predictive viene dado por las propias contingencias (privadas y piblicas) que las pueden estar contro- lando. En este sentido, dar informacién para corregir errores, resolver dudas y generar expectativas ade- cuadas ha de hacerse en congruencia con las conse- cuencias reales que se deriven del tratamiento. Y, por Io tanto, es imprescindible facilitar al paciente el entrenamiento de habilidades que le permitan incor- porar en sus rutinas actuaciones terapéuticas concre- tas y efectivas. Ello requerird, en muchos casos, ademas de entrenar destrezas especificas, una plani- ficacién ambiental, el manejo de contingencias s0- ciales (en el contexto sanitario y familiar principal- mente) o el entrenamiento autoinstruccional. 6. La adhesion dependerd directamente de la eficacia del paciente en la ejecucién de las habilidades que el tratamiento precise y de su capacidad para generar autoinstruccio- nes (coherenies con las instrucciones del médico) que dirijan actuaciones veniajosas. Este supuesto que se desprende de los anteriores y basico, por lo demés, de acuerdo con la definicién256 / Manual de psicologia de la salud que se ha dado de adhesin, implica considerar dos niveles de competencia en los pacientes que pueden © no requerirse ambos segin Ia complejidad del tratamiento y que pueden o no aleanzarse seg las condiciones de la vida del paciente. Lo que se pone de manifiesto es que el primer objetivo en el anilisis y promocién de la adhesién es asegurar que el paciente conoce y puede realizar, al menos, las pauias terapéuticas minimas (de pro- bada eficacia) en las condiciones (bioldgicas o fic sicas) adecuadas para que operen los efectos re- queridos. El siguiente objetivo (0 mejor, siguientes objerivos) pasarta por facilitar la competencia del paciente para tomar decisiones adecuadas para su autocuidado (sin que con ello se pretenda prescin- dir del médico). Esto en la préctica podria traducir- se en, por ejemplo, inyectarse adecuadamente la dosis convenida de insulina a la hora establecida, o tomar decisiones sobre el aporte y tipo de carbo- hidratos en la cena y sobre la dosis, tipo y horario de inyeecién de insulina para normalizar la glucemia noctuma una vez comprobado objetivamente que se alcanzan valores anormales. Si bien es cierto que 10 (odos los tratamientos implican tareas complejas ‘© que exijan tomar decisiones en funcién de pard- netros cambiantes, no es menos cierto que, sea cual sea el niimero y complejidad de las tareas, éstas deben incorporarse en la vida cotidiana del pacien- te y ocupar muchas veces el Iugar y tiempo desti- nados a otras actividades habituales. Lo que se quiere subrayar, en todo momento, es que las pre: cripciones objeto de adhesin han de formutarse conociendo y conforme a Tos contextos donde han de emplearse. Y ello puede suponer, ademas de entrenar en la consulta [as habilidades oportuna planear una cierta programacién ambiental (con- forme a los principios de la modificacién de con- ducta) de los contextos y actividades cotidianas. En definitiva, la informacién y el entrenumiento del paciente ocurren en el dmbito sanitario, pero su oportunidad ocurre en los contextos privados del paciente. La promocién del autocuidado del paciente dependerd de la medida en que se consiga ineorporar las pautas de tratamiento en sus rutinas cotidianas y en la medida que la persona pueda generar instrucciones acerca de la actuacién con- veniente ante condiciones determinadas para alcan- zar efectos saludables. Evidentemente, este asunto no es, en absoluto, ajeno a las consecuencias que se detiven de la actuacién del paciente 7. Laadhesién dependerd de las consecuencias que se deriven para el paciente. Llegados a este punto, cabrfa hacer un listado de condiciones que pueden fortalecer debilitar la adhesién terapéutica, Merecen especial atencién los efectos sobre Ta sintomatologfa. Mientras que la reduccidn de sfntomas puede reforzar el cumpli- miento, es conocido que la ausencia de cambios evidentes en ta reducci6n y/o eliminacién de sinto- matologfa se relaciona directamente con el ineum- plimiento. Bs cierto también que la adhesién no es meramente un asunto de alivio 0 reduccién de la lomatologia. Incluso una répida eliminacién de Jos sintomas y mejorfa en el estado general del paciente se relaciona con abandono terapéutico. Los beneficios terapéuticos también deben po- nerse en relaci6n con el grado de cumplimiento que exhiba el paciente. Pero, en cualquier caso, la efec- rividad de la terapia es una condicién directamen- te asociada a la adhesin, Ahora bien, la efectividad de las terapéuticas no s6lo est en funcidn de los pardmetros clinicos del paciente, sino de la com- petencia (exhibida o susceptible de entrenamiento) de éste para incorporar las pautas médicas en sus rrutinas, especialmente en tratamientos preventivos y siempre que los efectos no sean evidentes a corto plazo. Desatender cualquiera de estos aspectos im- plica comprometer de partida Ia adhesin terapéu- tica, Los efectos sobre el estilo de vida del paciente implican potenciales costes 0 beneficios asociados al tratamiento y, por lo tanto, acttian como poten- ciales condiciones reforzantes 0 aversivas. Cuando el tratamiento entrafa la pérdida de gratificaciones cotidianas (por ejemplo, alimentos y/o actividades placenteras) o cambios en rutinas muy establecidas, el incumplimiento se establece répidamente por reforzamiento negativo, En algunos casos, se dirfa gue esta situacién ocurre de manera inevitable por las propias peculiaridades de los tratamientos. Y no © Ebiiones Pmideparece que exista més alternativa que la que puede ofrecer la modificacién de conducta. No obstante, esta situacién se sostiene que ocurre con mayor frecuencia de lo que justificarfa la propia eficacia terapéutica cuando las prescripciones se establecen desatendiendo la propia competencia del paciente para incorporar las pautas de tratamiento en sus rutinas. Lo que se vuelve a reclamar es la evaluacién de las condiciones de vida del paciente antes de establecer el tratamiento. En los distintos contextos, fundamentalmente el sanitario y el familiar, en los que el paciente inter- acciona en relacién a su tratamiento, se establecen una serie de relaciones y contingencias que pueden afectar también decisivamente al mantenimiento de la adhesin terapéutica. Por lo que se refiere al Ambito familiar, no puede olvidarse que, general- mente, las recomendaciones terapéuticas no llegan a incorporarse en las rutinas diarias del paciente sin alterar, en buena medida, los hébitos de aquellos que conviven con él, ya sean situaciones especificas (por ejemplo, cambios de ments), ya sean las con- diciones ambientales (por ejemplo, eliminar objetos donde se acumulen dcaros) ¢, incluso, las pautas de relaci6n (por ejemplo, incremento de tareas coti- dianas para algin miembro). Estas contingencias potencialmente aversivas pueden superar fécilmen- te los beneficios a los que se expondria la familia, De manera que no cabria esperar que los cambios que se produjesen fuesen duraderos, con lo que, adicionalmente, se estarfa socavando Ia adhesién del paciente. Las prescripciones deben tener en cuenta la interdependencia de la conducta del pa- ciente con la de otras personas relevantes en su vida cotidiana, Cuanto mayor sea dicha interdependen- cia, mds dificultades habré para introducir cambios. Incluso cuando las prescripciones no compitan di- rectamente con las rutinas de la familia podrfa ocu- rir que contravengan ciertas costumbres 0 creencias arraigadas en el contexto social del paciente, en cuyo caso, las contingencias sociales a las que esté expuesta esa persona tampoco facilitarfan el man- tenimiento de las pautas terapéuticas. En definitiva, el apoyo familiar de la adhesin no pasa por la mera disponibilidad de colaboradores 0 de supervision familiar, sino por evitar un conflicto (© FaicionesPxtnide La adhesién a los tratamientos torapéuticos / 257 de contingencias a las que ha de exponerse el pa- ciemte y la familia derivadas del cumplimiento. Por lo que se refiere al dmbito sanitario, se considera que algunas limitaciones de funciona- miento (como son las listas o el tiempo de espera, la falta de continuidad de la atencién médica) o de os recursos (como son los gastos econdmicos, al- ‘gunas peculiaridades de presentaci6n y administra- cidn de los férmacos) pueden tener también un efecto disuasorio sobre la adhesin, Ahora bien, se quiere insistir aqué en aquellas condiciones que, en tanto que dependen mas direc- tamente de la actuacién de los profesionales de la salud, pueden promoverse mejor. En concreto, el reforzamiento que los elinicos hagan al cumplimien- 10 del paciente es una condici6n directamente rela- cionada con la adhesién. Ahora bien, ademas del reconocimiento al paciente, reforzar la adhesién implica una actuaci6n en la que (en funcién de las condiciones de vida del paciente y de la novedad, intidad y complejidad de las prescripeiones) se han jerarquizado las metas terapéuticas y se ha instruido y entrenado al paciente supervisando la competencia de éste para actuar de un modo saludable. Se alude aqui a la empatia, pero también la habilidad de los clinicos para, por una parte, informar proporcionan- do al paciente instrucciones capaces de servir de gutas para actuar y, por otra, para programar las condiciones (aprendizaje de nuevas habilidades, con- trol ambiental, manejo de contingencias, autoinstruc- ciones) que permitan al paciente incorporar las prescripciones en lo cotidiano. Conforme a la secuencia del andlisis funcional descrita se consideran las distintas variables que se recogen en la literatura como parmetros predicto- res del incumplimiento y se presentan en la tabla 15.2. Se pretende que este andlisis sirva de pauta para la evaluacién de situaciones particulares.. 6. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA LA PROMOCION DE LA ADHESION El reconocimiento de las dificultades para una correcta y duradera adhesién ha promovido inter-258 / Manual de psicologia do la salud Andlisis conductual del incumplimiento Antecedenies Incumplimiento Conseetentes 1. Det pacien: + Auseociade sintomas reconciles o molest. + Habituacion al estado sintomiice. + Deterorfsicoipicolgic rst competence + Comportamientos de enfermo eréaied (Re) + Pobres expctativas(R+) de bezeicio tap ico yo expectativa coste emacional social eondmico y/o ereeneiss ernets sobre la hfermedadfrtamieno, + Expetiencia previ de incamplimiento (mismo ‘eatamien). + Tnformacin erénea/inafiiente accre de + Insatsfasion com i actu y atencién médi Del entore: Ue cambios en ins ruinas con mo + Nomodifeabiidad elo crores deriesgo.o desencadenanes, + Recto social alaentermedad yo tratamien- + Valoresicrencis seiocuiterles contaita- nasal tratamiento + Ausenca de «recondtoios» (Ed) do las pres. ‘cripeiones + Retuerzo socal de incumplimiento, + Demandas secisles laboraes familiares que ‘ompiten con fs enfermedad y tratamiento. + Bscisez de recursos ceonsmieos, saris y siempo, 3. Deas prserpsiones + Compiejdad’novedaa + Formulaciones no especfficas nl operativas, osencia de enteenamieno de as bili dades, 4. Det tiie: + Comunicacion insuclente yo inadecuads, + Finpatia pobre. + Supers nadecuada de couprensin/habi lidades det sur, Supervisininadecaade dl ratamient + Noveforzamienta del sumplimieno. 5. Del funcionamiento santero + Inconveaients con costes patie sujet (por ejemplo. tempo de espera. + Fait de continuidado cambios no jasieados cea a tera 6. Dela terapéatics 1 Baja efsctividad clinics, Reperbis yhabilidaes del paci pata segie les proscripciones! + Ausentes, eréiees 0 Insufelentes ‘verbuizaciones de las prescripio- + Ineficacia enti jecucin de as ha bilidides requeridss para el trata. nnietto + Inadecuacidn ene la ejecuciéin y la descaipcién dela condacts (00 60 snespundencla hacer-dec). 1 nefiaca para modifier ls ratings cotidianas incompatibies con las prescrpciones.| * Reguosign yee saclon progresi- ‘adel siniomatologta yo conde. nos aversvas caidas aociadas & Ia enfermeded + Desarrollo de conducts alermativas con el estilo de vide del pacieatey putas traps Dhusenciste coste econsiico ya personal asociado a eummplinieate Expectaas aceea dl tanita y enfermedad coberentes coe las Eontingenetas privadas y sociales habidas en el tstamiont, + Ausenciade efectos scundios de} + Supervision y adaptocion del wats Inieato por parte det elinicn de sewer do 8 pecularidades del pacieme (clic, condiciones de vit), Supervision y apoyo social) eum plimiento, No cosMito ex ‘onsecuerciasdeivadas Jl cumpli= ‘mien pa a familia y el pacieme, Reduccion de inconvcnentes soci dos al funcionamiento sanitario. + Satsfocidn del pacientey del elivenciones diversas, todas ellas encaminadas a faci- litar el cumplimiento de las prescripciones intervi- niendo sobre las condiciones que lo obstaculizan, En particular, y en especial desde el ambito médico, se ha defendido la educacién como un requisite necesario para mejorar el cumplimiento, Sin em- bargo, y como reiteradamente se ha mostrado en miiltiples trastornos, el nivel de conocimientos no se corresponde con la adhesin al tratamiento. La contribucién conductual a ta promocién de la ad hesin responde a las dificultades précticas; se dirfa que el diltimo objetivo es ensefiar cémo y cudndo, ¢ intervenir sobre los factores que regulan la ejecu- cidn. Se dirfa que de este modo se han aplicado todas las téenicas de terapia de conducta. ‘A continuacién se enumeran algunas de las es- trategias més especfficas, de acuerdo con el andlisis que se ha hecho de los determinantes de la adhesién, ‘Trabajos excelentes para profundizar en este aspec- to son los textos ya clasicos de Leevob, Vergare y Scott (1990) y de Meichenbaum y Turk, (1987, 1991). 6.1. Métodos para mejorar la comunicacién Los procedimientos siguientes implicados en c6mo proporcionar ta informacién han mostrado sistemsticamente, y tanto de forma aislada como en combinacién, su superioridad respecto a proce- dimientos convencionales para incrementar el por- centaje de informacién que los sujetos retienen 1. Categorizacién explicita: el recuerdo de la informacién se ve facilitado cuando el clf- nico anuncia el contenido de lo que va a decir. Es decir, cuando se establecen prime- 10 los tipos de indicaciones que se van a dar y después, al repetirlos, se proporcionan las instrucciones pertinentes para cada condi- cién. 2. Efecto de primacia: es més eficaz propor- cionar fa informacién mds importante que se desea transmitir al principio (en contra de lo usual), en particular, cuando las deci- siones sobre las que el comunicador preten- de influir han de tomarse en un momento © Balcionr Pirsmide La adhesion a los iratamientos terapéuticos | 259 posterior (por ejemplo, tratamiento). Si, por el contrario, Ia actuacién sobre 1a que se informa ha de ser inmediata (por ejemplo, solicitar una cita), resulta més efeetiva rea- lizar esta comunicacién al final (efecto de recencia). Simplificacién: la comprensién y el recuer- do se facilitan mediante el empleo de pala- bras usuales, frases y palabras cortas. Indicaciones especificas y operativas: di- rectamente vinculadas a una accién concre- ta. Por ejemplo, «haga ejercicio» es una indicaci6n general, mientras que «suba a su casa por las escaleras al menos una vez al dia» es una indicacién especifica y operati- va. Ahora bien, la probabilidad de que el sujeto se adhiera a esta medida va a depen- der ademas de los beneficios 0 costes que se deriven de esta conducta. Asf, si el clini co ignora que el paciente vive en un 10.° piso o que su familia le ridiculiza cuando usa la escalera, aun cuando haya proporcio- nado una instruccién eficaz las contingencias que se aplican al paciente seguramente no contribuirfan al mantenimiento de esta con- ducta. Repeticién: la repetici6n aumenta el recuerdo de una informacién. La repeticién en forma de categorizacién explicita de instrucciones especificas y operativas, atendiendo a los principios de primacfa y recencia y siempre con un lenguaje simplificado y accesible, facilita que el paciente legue a verbalizar correctamente la prescripcién médica. Repeticidn del paciente: se trata de que el paciente repita Tas instrucciones clave para evar a cabo de forma adecuada el trata- miento (qué, cémo, cudndo, dénde). Esta repeticién permite al médico comprobar el conocimiento verbal del paciente, corregir errores y, algo muy importante, proporcionar al paciente atencién y reconocimiento por- que ha comprendido correctamente qué ha de hacer, c6mo, dénde y cuando. Entonces, es el momento de solicitar su colaboracién, de pedir su compromiso ptiblico para seguir260 / Manual de psicologia de la salud Jas prescripciones (por ejemplo, por lo tan- to usted se compromete a...). Esta estrategia pretender influir sobre la conducta de adhesién desde la propia con- ducta, mejorando la competencia del sujeto para actuar, y desde Tas consecuencias de la conducta en tanto que se estén dispensando beneficios al paciente, como es la atencién médica. Una consecuencia adicional es la mejora de la relacin y comunicacién mé- dico-paciente que ha de redundar en una mejor supervisién del tratamiento y la co- rreccién de expectativas erréneas del pa- ciente en relacién a la enfermedad y el tra- tamiento que pudieran estar interfiriendo sobre la adhesién, Cabe mentar aqui que la mejora en la competencia verbal del pacien- te (saber qué hacer) no presupone una mejor ejecucién («saber eémo hacer una tortilla no implica hacer buenas tortillas») 7. Uso de ilustraciones: ayudan siempre a rea- lizar una transmisi6n répida e intuitiva fa- cilitando la comprensién. 8. Utilizacién de material grabado y escrito: es siempre bien apreciado y mejora el re cuerdo cuando es pertinente y operative y ho meramente informacién extra, 6.2. Entrenamiento en entrevista clinica Este objetivo tiene especial interés en la forma- ci6n del personal sanitario para la promocién de la adhesi6n, En la entrevista con el paciente se ofrece al clinico la posibilidad de establecer una relacién de empatfa con el paciente en tanto que ser escu- chado entrafia un valor motivacional implicado en laadhesi6n, Ahora bien, lo que justifica la necesidad de entrenar adecuadamente al personal sanitario en esta tarea es, precisamente, que la informacién recogida en la entrevista con el paciente compro- mete, en buena manera, la posibilidad de evaluar y también promover Ia adhesin del enfermo. En los anexos 15.] y 15.2 se presenta un mode- lo de entrevista y registro de interés para distintos profesionales de la salud. No se trata, en modo alguno, de una entrevista cerrada que prefigure decisiones terapéuticas concretas. El propésito es ofrecer un esquiema de actuacién vélido para satis- facer, en los distintos momentos de Ia interaccion paciente-profesional sanitario, los objetivos siguien- tes: 1) recoger informacién clinica y de las condi- ciones de vida del paciente relevante para establecer la prescripcién terapéutica mas conveniente; 2) proporcionar informacién itil al paciente en relacién al cuidado de su enfermedad, y 3) ofrecer al pacien- te un modelo adecuado (si fuese el caso) para iniciar aprendizajes concretos en relacién al tratamiento, En lo que ataiie al psic6logo, las peculiaridades de la entrevista vienen dadas por los propios objetivos especificos de la situacién, Por lo demiis, debe atenerse a todas las especificaciones habituales para realizar una entrevista clinica, controlar las fuentes de sesgo, garantizar la objetividad de la informacion y la validez del proceso (Fernéndez-Ballesteros, 1994), 6.3. Estrategias psicolégicas de interés en la promocién de la adhesin Se describen a continuacién estrategias titiles para mejorar el cumplimiento de los tratamientos y de las recomendaciones preventivas considerando tun dmbito general de aplicaciones. Es evidente que se requiere la adecuacidn de las técnicas y los pro- cedimientos a las situaciones concretas que aborde cada clinico, La literatura comportamental relativa a la promocién de la adhesin en problemas espe- cfficos (diabetes, asma, regimenes dietéticos, de ejercicio, rehabilitacién postinfurto, eteétera) reco- ge, actualmente, programas de probada eficacia que ofrecen un marco de actuacién seguro para los profesionales de la salud. Las técnicas tienen como marco de referencia la propia secuencia conductual de la adhesién, Asi, la finalidad que se persigue es siempre (y conjunta- mente) la implantacién de tos autocuidados nece- sarios para cumplir las instrucciones médicas, la consecucién de beneficios y/o reduccisn de costes por seguir el tratamiento, asf como el control y/o preparacién de aquellas condiciones que hacen mis probable la actuaci6n del paciente. En términos aplicados y una vez resuelta Ia rutina diagnéstica, © icines Pikelas estrategias conductuales para mejorar el cum- plimiento son: 1. Establecer un tratamiento individualizado adaptado, en lo posible, al estilo de vida det paciente. Un recurso imprescindible puede ser la entrevis- ta clinica planificada para recoger informacién so- bre las condiciones del paciente que motivan su solicitud de ayuda médica, sus propias condiciones de vida, asf como en qué medida dispone de los recursos econdmicos y/o personales requeridos (véase tabla 15.1) y dirigida segtin las considera- ciones anteriore! 2. Entrenar en los autocuidados necesarios. Se pone aqui en juego, de un lado, el desarrollo de las habilidades del clinico para proporcionar la informacién (tal y como fueron descritas) y, de otro, la propia competencia del paciente para «eje- cutar», para comportarse tal y como seria necesa- rio para obtener beneficios terapéuticos. Es ya conocido que saber qué hacer no implica actuar correctamente, Es decir, aun cuando el paciente disponga de una informacién correcta y suficien- te, y asi Jo compruebe el clinico, la efectividad de su actuacién es un asunto distinto. Unas veces, por nuevas, el paciente no dispone de las habilidades que se le solicitan (por ejemplo, autoinyectarse). Otras veces son varias las condiciones que pueden interferir en el cumplimiento (véase tabla 15.2). No puede perderse de vista que, salvo en condi- ciones de hospitalizacién, el paciente ha de incor porar el tratamiento en su vida cotidiana y, en alguna medida, puede éste interferir 0 competir con otras actividades. En consecuencia, tanto el propio «ensayo» guiado y supervisado de tales habilidades como la evaluaci6n del cumplimiento (informes, registros, etestera) son dos recursos de clara utilidad. En el desarrollo de nuevas habilidades algunas téenicas conductuales eficaces son el modelado y moldeado, el encadenamiento, el control de esti- mulos y el empleo de autoinstrucciones. © Baiciones Pishinide La adhesion a los tratamientos terapéuticos | 261 3. Averiguar los intereses puntuales de los pacientes. Las condiciones por las que el paciente solicita ayuda y los efectos que cabe esperar del tratamien- to van’a ser variables que median ditectamente en el cumplimiento. Debemos recordar aqui el papel que pueden jugar las expectativas del paciente re- lativas a la enfermedad y tratamiento, muchas veces erréneas 0 contrarias a lo que parecerfa convenien- te para su tratamiento, pero también el papel que puede jugar la informacién y el entrenamiento que el médico ofrezca para corregir esas expectativas. En cualquier caso, es importante recordar que si la informacién del médico es contraria a los propios efectos del tratamiento la modificacién de creencias es muy dificil. De nuevo, las habilidades de comu- nicacién y el entrenamiento en entrevista son re- cursos titiles. 4. Negociar los cambios procurando (siempre que la terapéutica lo permita) que el pacien- te realice la menor cantidad de conductas en las minimas ocasiones posibles y fijando secuencialmente las metas 0 tareas. El paciente es un agente activo en su tratamien- to y el seguimiento de unas prescripciones novedo- sas, complejas, contrarias a sus expectativas o in- terfirientes con sus rutinas no es seguro, mucho menos si implica costes superiores a los potenciales beneficios del tratamiento. Por lo tanto, es una muy buena estrategia negociar los cambios solicitando siempre el compromiso ptiblico del paciente. Hablar de negociar los cambios no presupone que exista una relacién simétrica entre el médico y el pacien- te respecto al criterio de lo que terapéuticamente es més eficaz; supone que de acuerdo a las caracteris- ticas del paciente, la naturaleza de las prescripeio- nes y las dificultades para la adhesién, se fijen se- cuencialmente los objetivos terapéuticos. De este modo, se puede mejorar la competencia del sujeto ‘y, en particular en los paciente crénicos, incorporar las prescripciones como una rutina cotidiana mas. Las técnicas conductuales de control de estimulos pueden ser muy titiles en este sentido.262 / Manual de psicologia de fa salud 5. Reforzar el seguimiento de las prescripcio- nes del paciente. Uno de los reforzadores mas potentes son los propios efectos sobre la sintomatologia (si bien una reduccién répida de sfntomas se relaciona con abandono de las prescripciones). No obstan- te, existen trastornos no sintomiticos, otros cré- nicos y otros en los que los sfntomas no parecen aliviarse sustancialmente con el tratamiento. Por lo demés, los propios costes personales y econé- micos de muchos tratamientos son condiciones claramente aversivas. La atencién y relacién de empatia que el médico mantenga con el paciente es un reforzador importante. Aun asf, y cuando haya que introducir nuevas pautas en la vida del paciente 0 cambios en sus rutinas, la familia puede jugar un papel valioso como supervisores y dispensadores de atencién contingente al cum- plimiento de las prescripciones. Son situaciones claras las relacionadas con el tratamiento de ni- fios, de personas con algiin déficit o, simplemen- te, que requieran de un familiar para dispensarles en todo 0 en parte el tratamiento, Ahora bien, esto nunca puede significar que la atencién dis- pensada redunde en un mantenimiento de quej dependencias o delegaciones porque se estarfa estableciendo un comportamiento de enfermo que, en ningtin caso, contribuiria a la mejoria del paciente. Tampoco la atencién que se solicita a la familia puede suponer un coste, una sobreexi- gencia, porque, en definitiva, no se dispensarfa. El empleo de reforzadores es una técnica con ductual que debe aplicarse con extrema correc- cidn. Un recurso muy adecuado es el contrato de contingenci: 6. Mantener una atencién personalizada, con- tinua, accesible y supervisada, Es evidente, que las consideraciones hechas has- ta ahora no podrian Hevarse a cabo si no existe este comportamiento por parte del clinico. Debe insis- tirse en la importancia de proporcionar feedback al paciente. Feedback sobre la informacién que nos da, es decir, pedirle que verifique los datos que nos ha dado, Feedback sobre la informacién que recibe, es decir, comprobar la suficiencia y exactitud de la informacién de que dispone. Feedback sobre su ejecucidn, es decir, evaluar cémo aplica el trata- miento y, en cada caso, corregir los errores y, por supuesto, recibir feedback sobre la propia actuacién. Como consecuencia, se esta anticipando el posible incumplimiento del paciente, especialmente si no se pierde de vista la secuencia funcional de la ad- hesién, El resultado de todas estas estrategias es sin duda gratificante para el paciente y para el médico, que puede ver amortiguada una de las condiciones que mis afectan a la eficacia de su actuacién. A modo de resumen, se recoge en la tabla 15.3 una serie de directrices generales para la promocién y adhesién a los tratamientos de problemas agudos y de enfermedades crénicas. En cualquier caso, se debe recordar que siempre es preciso establecer cuales son las habilidades y conocimientos que se requieren para un cumplimiento adecuado (segtin el tratamiento) y planificar para cada caso concreto, conforme a la légica del andlisis funcional de con- ducta, la incorporacién en las rutinas del paciente de pautas médicas clinicamente eficaces y compor- tamentalmente efectivas.TABLA 15.3 La adhesién a los tratamientos terapéuticos / 263 Directrices generales para la promocién de la adhesién a los tratamientos 1. Relacién cordial. + Expresar interés por el paciente. + Expresar conocimiento y seguridad diagndstica y terapéutica + Expresar confianza en el tratamiento. 2. Anticipar la falta de adhesion. + Conocimiento de las variables implicadas en Ia adhesin. + Entrenamiento en entrevista clinica para la promo- cidn de la adhesion. 3. Conocere incorporar como ohjetivas tos propios del paciente (dentro de las posibilidades clinicas) en relacién a las condiciones siguientes. + La evolucién de Ia sintomatologia. * Las repercusiones en estilo de vida y rutinas coti- dianas (demands familiares, laborales, sociales). + Las repercusiones emocionales. 4, Descripeién de la enfermedad. Proporcionar infor- ‘macién y corregir errores y expectativas. + Emplear estrategias de comunicacién eficaces. 5. Simplificar et traiamienco y adaprarto a tas deman- das e intereses del pacienie. + Dentro de lo clinicamente posible: dosis minimas reduciendo el ntimero de preparados, horarios fle- xibilizados a demanda del paciente pero siempre establecidos, sincronizar distintas tomas. 6. Establecer metas terapéuticas. + Jerarquizar de acuerdo a los criterios de beneficio clinico probado, los intereses del paciente y su habilidad para seguir prescripeiones (potencial- mente) nuevas, complejas, interfirientes o ajenas a sus rutinas, 7. Negociar los cambios con el paciente. + Introduccién gradual de componentes + Priorizar Ia calidad de vida del paciente. + Ponderar la relacién costes-beneficios por el cum plimiento e incumplimiento. 8. Entrenamiento de las competencias requeridas al paciente. + Disponibilidad de informacién correcta, suficiente ¥ operativa. El objetivo es que el paciente dispon- {g8 de instrucciones tiles para comportarse tal y 10. como el médico desea sin que su actuacién y tos efectos puiblicos y privados de su actuaciGn entren cen competencia con sus rutinas. ‘+ Ejecucion eficaz de hsbilidades especificas. Realizar ensayo de conducta, empleando modelos, dando instrucciones, moldeando, ofreciendo feedback y reforzando los logros. Observar y registrar el cum- plimiento, Supervisar y moldear progresivamente. + Desarrollar competencias de autorregulacién. Apli- caciGn de programas especilicos de modificacin de conducta. Prever beneficios y manejar tos inconvenienies en relacién al estado del paciente y a su repercusién en sus rutinas cotidianas y su imteracei6n social + Emplear tratamientos eficaces + Conocer y, en su caso, modificar las contingent a las que esta expuesto el paciente. Incorporar en la supervisién ylo administracién del tratamiento a personas relevantes para el paciente. + Analizar los costes que para los propios colabora~ dores entrafie su participacién. “+ Garantizar siempre la efectividad en Ia actuscién de los colaboradores. Generalmente, se requiere el ensayo de conducta, + Enirenar a tos colaboradores para extinguir com ortamientos de enfermedad. Reforzar el seguimiento. + La continuidad en la atenci6n y la actitud empéi cca pueden ser potentes reforzadores. + Losefectos del tratamiento sobre la sintomatolog y los efectos secundarias pueden actuar reforzan- do o interfisiendo la adhesi6n. + Considerar las sanciones sociales a las que esté expuesto el paciente por estar enfermo 0 seguir tratamiento como condiciones potencialmente i terfirientes con la adhesin, Con frecuencia se requiere manejar las contingencias de reforzamien- to en el entorno del paciente. Asegurar la continuidad y accesibilidad. Adhesién citas. + Especificar forma de contacto segura. + Atoncién a las peculiaridades de la organizacién sanitari. © EeicionesPieimide