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Quando falamos em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de
possível de irradiação que vai desde a mandíbula até o umbigo, incluindo ambos os braços,
a região posterior do tórax, o pescoço, a mandíbula e a boca do estômago.
Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localização, irradiação,
característica, duração, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e,
ainda, os sintomas associados.
Localização:
A dor de origem cardíaca causada pela doença arterial coronariana (angina do peito ou
infarto do miocárdio) é localizada na região central do tórax (retroesternal) e difusa. Uma
dor em um dos lados do tórax e bem localizada (num determinado ponto do tórax), fala
contra que a sua origem seja a doença arterial coronariana.
Irradiação:
A dor de origem cardíaca pode se manifestar apenas em seus possíveis locais de irradiação.
Quando falamos em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de
possível de irradiação, que vai desde a mandíbula até o umbigo, incluindo ambos os braços, a
região posterior do tórax, o pescoço, a mandíbula e a boca do estômago. Dores localizadas
fora desses limites não costumam ter origem cardíaca. Uma dor torácica anterior, irradiada
para ambos os braços, é altamente sugestiva de uma origem coronariana.
Característica:
Duração:
A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torácica com
características de doença arterial coronariana, mas com duração superior a 20 ou 30
minutos, sugere infarto do miocárdio. A dor torácica que dura segundos ou horas ou ainda,
é intermitente (aparece e desaparece várias vezes ao longo do dia), raramente tem como
origem a doença arterial coronariana.
Fatores precipitantes:
A dor torácica coronariana costuma ser precipitada pelo exercício físico, estresse emocional
ou após uma refeição mais pesada e de difícil digestão.
A dor torácica coronariana não costuma ter fator de piora, como a palpação do tórax,
respiração profunda, mudança na posição do corpo ou movimentação dos braços. Costuma
aliviar espontaneamente com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores
coronarianos).
Sintomas associados:
Classificação:
A dor torácica pode ser classificada em 4 categorias a partir das suas características clínicas,
independente dos exames complementares.
Esse tipo de dor não possui todas as características de uma angina do peito típica, mas a
doença coronariana é a principal suspeita diagnóstica.
É uma dor atípica, mas não é possível excluir totalmente o diagnóstico de doença arterial
coronariana sem a realização de exames complementares.
É um tipo de dor com características de origem não coronariana, onde outro diagnóstico se
sobrepõe claramente à hipótese de doença arterial coronariana.
Equivalente anginoso:
-Angina do peito:
Os pacientes costumam perceber as crises de angina do peito como uma pressão, aperto ou
queimação na região central do tórax. A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se
pela face interna dos membros superiores, costas, pescoço, maxila ou região superior do
abdome. Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma
pressão, do que uma dor propriamente dita. Tipicamente, a angina do peito é
desencadeada pela atividade física, dura alguns poucos minutos (3 até 15 minutos) e
desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).
A dor da angina do peito não costuma piorar com a respiração ou movimentação do tórax. O
estresse emocional também pode desencadear ou piorar as crises de angina do peito. A
angina do peito poderá ser chamada de estável, instável ou variante.
Na angina do peito instável o desconforto passa a ter uma maior frequência, intensidade
ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso.A angina do peito instável é uma
emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até mesmo,
a morte.
- Infarto do miocárdio:
A dor ainda pode ocorrer apenas em uma ou várias dessas localizações e não na região
anterior do tórax. A dor do infarto do miocárdio é semelhante a dor da angina do peito,
porém costuma ser mais prolongada e não é aliviada pelo repouso. Menos frequentemente,
a dor é localizada na parte superior do abdome, podendo ser confundida com uma
indigestão, úlcera ou gastrite.
-Pericardite aguda:
Normalmente, a pericardite aguda provoca febre e dor torácica.A dor pode ser
semelhante a de um infarto do miocárdio, exceto pela sua tendência a piorar na posição
deitada, durante a tosse ou com a respiração profunda (caráter ventilatório). A dor da
pericardite aguda pode aliviar com a inclinação do tórax para frente (posição de "prece
maometana"). A pericardite aguda pode levar a um derrame pleural (líquido na pleura), a
qual poderá acarretar um tamponamento cardíaco – um distúrbio potencialmente letal.
Teoricamente, todo indivíduo que apresenta uma dissecção aórtica aguda sente dor, a qual
geralmente é de forte intensidade, com início súbito e contínua. Mais comumente, os
pacientes sentem uma dor torácica descrita como "dilacerante". Também é frequente a
presença de dor na região dorsal (parte posterior do tórax), entre as escápulas.
Frequentemente, a dor acompanha o trajeto da dissecção ao longo da aorta. Quando a
dissecção avança, poderá ocorrer uma obstrução de um ponto onde uma ou mais artérias
ligam-se à aorta. Dependendo de quais artérias são bloqueadas após a dissecção aórtica, as
consequências incluem um derrame cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência renal, dor
abdominal súbita, lesão nervosa com produção de formigamento e a incapacidade de
movimentar um membro. A síncope (desmaio) também poderá ser uma manifestação inicial
da dissecção aórtica aguda.
Essa doença causa sintomas típicos de angina de peito. O indivíduo com estenose aórtica
grave pode desmaiar durante o esforço (síncope), pois a válvula estreiada impede que o
ventrículo bombeie sangue suficiente para o cérebro e o restante do corpo. O diagnóstico da
estenose aórtica geralmente é feito após a constatação de um sopro cardíaco característico
(auscultado através de um estetoscópio).Para a identificação da causa e determinação da
gravidade da estenose, um ecocardiograma (exame de imagem que utiliza ondas ultrassom)
deverá ser realizado. Qualquer adulto (principalmente idoso), que apresente desmaios,
sintomas de angina do peito e dificuldade respiratória ao esforço que, comprovadamente,
são provocados por uma estenose aórtica, deven ser encaminhados para à substituição
cirúrgica da mesma.
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Choque: É a situação na qual a perfusão tecidual está comprometida, do que resultam alterações metabólicas
que poderão determinar a morte celular.
Quando se fala em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de possível de
irradiação, que vai do plano da cicatriz umbilical, incluindo a região epigástrica, ao ângulo da
mandíbula, incluindo ambos o membros superiores e todo o tórax, tanto a direita quanto a
esquerda.
Como qualquer dor devemos definir: Sede principal, irradiação, forma, duração,
fatores que acompanham a dor, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor. No
caso da dor torácica, em que se suspeita de origem cardíaca é fundamental a determinação da
referência temporal. A quanto tempo começou, como se iniciou (se súbito ou gradativo),
quanto tempo dura a crise, como melhora ( se súbito ou gradativo), se é continua ou
intermitente. Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.
Irradiação
Deve se determinar bem o limite de distribuição dessa irradiação, principalmente em
relação ao território próprio para a dor de origem cardíaca: Dor que inclua a cicatriz umbilical e
se irradia para baixo Não é de origem cardíaca. Dor na região cervical, que inclua a FACE
acima da mandíbula ou o couro cabeludo, não é de origem cardíaca. A irradiação típica está
indicada no gráfico abaixo.
Forma
A opressão, queimação ou o mal estar torácico mal definido são típicos da doença
coronariana. Pontadas, e fisgadas apesar de serem mais inespecíficas também podem
representar doença coronariana. A dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração
(segundos), não se relaciona com doença coronariana.
Início e duração
A dor típica da doença coronariana crônica é de inicio relacionado com esforço,
piorando de forma progressiva, durando cerca de 5 a 10 minutos, geralmente não menos de 2 e
não mais que 20 minutos. A dor prolongada, maior que 30 minutos se for de origem cardíaca se
relaciona com Infarto do Miocárdio. Dor com horas de duração não é provável que seja de fato
uma dor anginosa caso não se comprove o IAM. Dor lancinante súbita fala a favor de dissecção
aórtica.
Estratificação da dor
A dor torácica pode ser classificada em 4 categorias a partir das suas características
clínicas, independente dos exames complementares.
1) Dor definitivamente anginosa: Características de angina típica evidentes,
levando ao diagnóstico de síndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de
qualquer exame complementar.
2) Dor provavelmente anginosa: A dor não possue todas as características de uma
angina típica, mas a doença coronariana é o principal diagnóstico
3) Dor provavelmente não anginosa: Dor atípica, onde não é possível excluir
totalmente o diagnóstico de doença coronariana instável sem exames complementares
4) Dor definitivamente não anginosa: Dor com todas as características de dor não
coronariana onde outro diagnóstico se sobrepõe claramente a hipótese de doença
coronariana.
Equivalente anginoso.
O cansaço desencadeado por esforço, desporporcional ao trabalho executado, pode
ser considerado como um equivalente da dor torácica, sendo chamado equivalente anginoso,
tendo igual importância da dor torácia típica. A diferenciação com o cansaço atribuído a
insuficiência cardíaca é por vezes de difícil diferenciação.
Há controvérsias.
No músculo cardíaco não existem todos os tipos de terminações sensitivas que há na
pele, por exemplo. Ao ponto de ser possível que, se o coração fosse um órgão de
mais fácil acesso, pudesse ser manuseado, cortado, costurado... sem a necessidade
de anestésicos. Esse 'tipo de dor', o coração não é capaz de produzir. Mas... o
coração tem receptores sensíveis à isquemia (falha na oxigenação de seus tecidos).
A isquemia é o resultado do desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio para
um tecido. Acontece toda vez que a demanda suplanta a oferta, por aumento da
primeira ou declínio da segunda... ou as duas coisas ao mesmo tempo. Em condições
assim, as células cardíacas começam a produzir energia para o seu funcionamento
através de reações bioquímicas anaeróbias (sem a presença do oxigênio) que têm
como sub produtos, outras substâncias, cujas presenças acionam receptores
químicos capazes de estimular as terminações sensitivas... causando a famosa
'angina de peito'.
Quem já sentiu... nunca esquece! Esta é uma condição sui generis. É melhor descrita
como 'desconforto', já que não se assemelha a nenhuma outra sensação promovida
pelo corpo humano. Vem acompanhada de um mix de outras sensações mal
definidas, como palidez, suores frios, palpitação, taquicardia, sensação de fraqueza,
tonteiras, náuseas e vômitos. Não é facilmente localizável: A angina é descrita como
um mal estar no meio do peito (precórdio - região torácica localizada na frente do
coração), da cintura para cima, podendo se estender aos braços, às costas, ao
pescoço ou à mandíbula. Pode acontecer apenas durante esforços físicos ou
emoções ou durante uma crise hipertensiva (aumento da demanda por oxigênio), ou
pode te acordar no meio da noite mais tranquila do ano (falha abrupta da oferta de O²
por oclusão aguda de uma artéria coronária). Pode ter um padrão evolutivo no tempo,
ou ser logo de cara um infarto agudo. Mas... quase sempre está acompanhada de
uma 'coisa' mal definida, usualmente chamada de "sensação de morte iminente". Ou
seja, você pode não ter a mínima noção do que ela seja, mas a própria angina te
'avisa' que algo de muito grave, limitante à própria vida, está acontecendo.
Entretanto, a isquemia do miocárdio também pode ser assintomática, ou silenciosa.
Nesse caso... seu diagnóstico vai depender de outros alertas. É assim com os
pacientes diabéticos, que por vezes recebem a notícia de que já foram vítmas de um
infarto , sem nunca terem sentido nada! E... pasmem... pode ser assim com pacientes
não diabéticos também!
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