HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE FILIACION

 Nombres y apellidos.
 Fecha de nacimiento
 Fecha de exploración
 Edad en años y meses
 Colegio
 Curso

2. ANTECEDETES PERSONALES

DESARROLLO NEUROMOTRIZ

 Duración del embarazo.

 Parto: duración y posibles complicaciones
 Peso al nacer.
 Estatura al nacer.
 Perímetro cefálico
 Puntuación en el test de Apgar
 Tipo de lactancia y duración de la misma.
 Reflejos patológicos
 Edad de sostén cefálico.
 Edad de control de la espalda (sentado sin apoyos).
 Edad de inicio de gateo.
 Edad de inicio de la marcha autónoma sin ayuda.
 Edad de inicio de la dentición.
 Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras).
 Presento problemas del lenguaje.
 Presento problemas psicomotores
 Mano utilizada para escribir.

EMFERMEDADES PADECIDAS

 Enfermedades padecidas y posibles complicaciones.

 Intervenciones quirúrgicas.
 Vacunas y posibles complicaciones.
 Ingresos a urgencias hospitalarias.
 Tratamientos médicos que ha recibido
 Otros tratamientos. (Fisioterapia, Psicoterapia, Logopedia, Clases de
apoyo..)
 Alergias padecidas
 Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas.

EXPLORACIONES NEUROVEGETATIVA

 Edad de control de esfínteres vesical y anal

 Regulación del sueño y posibles parasomnias.

 Autonomía en la alimentación y posibles trastornos alimentarios.
 Molestias abdominales, dolor de cabeza, mareos, y vómitos.

ESCOLARIDAD

 Edad en la que inicio la asistencia a la guardería o a la escuela

infantil.
 Rendimiento durante el periodo preescolar.
 Adaptación al colegio durante el periodo preescolar. (hasta los 6
años).
 Problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza
primaria, indicando la edad , el curso y las áreas en las que se
presentó el problema.
 Adaptación escolar a partir del comienzo de la escolaridad obligatoria
 Repetición de cursos
 Cambios de colegio y motivos del cambio

CONDUCTA Y PERSONALIDAD
 Descripción de los rasgos más relevantes de personalidad y
conducta del niño: sociabilidad, miedos y fobias, temor a separarse
de los padres, conducta agresiva o inhibida, alteraciones en el
estado de ánimo, trastornos de conducta, ansiedad, manifestaciones
depresivas, impulsividad, trastornos del sueño, tics, onicofagia,
bruxismo etc.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Número y descripción de las personas que conviven en el hogar

junto al niño
 Edad de la madre, nivel de estudio alcanzado y actividad que realiza
 Edad del padre, nivel de estudio alcanzado y actividad que realiza
 Número, edad y sexo de los hermanos
 Lugar que ocupa entre ellos
 Problema existente en la actualidad o en situaciones pretéritas que
hayan podido afectar a la dinámica familiar
 Antecedentes de enfermedades mentales en la familia
 Antecedente de posibles signos de disfunción cerebral o patológicas
de desarrollo, trastornos del lenguaje, problemas psicomotores,
dislexia
 Antecedentes familiares de zurdera