Historia Clínica

Alumna: Lourdes Garcia Velasco

ANAMNESIS

- DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA – HOSPITAL SANTA ROSA

“Cama #12”
- Fecha y hora: 19/06/18 9:34am
- Anamnesis: indirecta -
- Confiabilidad: Confiable

1.FILIACIÓN.

Nombres y apellidos : Morales Lozada, Rosa(M.L.R)

Edad : 78 años.
Sexo : Femenino.
Raza : Indoamericana.
Estado civil : Casada.
Religión : Evangelico.
Idioma : Español
Grado de instrucción : Primaria completa.
Ocupación : Ama de Casa.
Fecha y lugar de nacimiento : 22/06/41. Chulucanas.
Procedencia : Chulucanas - Piura.
Domicilio : Calle tarapaca 246, Chulucanas.
Persona responsable : Jorge Mena Morales (hijo)
Fecha y hora de ingreso : 17/06/18 2:00 pm.

Comentario:

Edad y sexo
La paciente es un mujer anciana (de 75 a 90 años) según su edad cronológica, alcanzando generalmente
un buen nivel de madurez físico, intelectual, y social. Se debería tener la suficiente capacidad para
afrontar el estrés, la depresión, las adicciones y pensamientos suicidas, que pueden ser factores de
riesgo tanto físicos y psicológicos en el paciente.
Dentro del grupo etario y sexo las enfermedades y riesgos para la salud son los siguientes:enfermedades
neurodegenerativas como Alzheimer ,enfermedades cardiovasculares como Infarto Agudo de
Miocardio, Insuficiencia Cardíaca o Hipertensión Arterial.

Religión evangelica
El modo de vida de esta religión plantea buenos hábitos de vida, el cuidado y respeto íntegro del cuerpo
y alma, tanto de sí mismo como del prójimo. Según la Iglesia evangelica,no permite a sus fieles las
relaciones sexuales fuera del sacramento del matrimonio, invita a una vocación de la castidad,
manteniendo un combate constante con las diversas tentaciones terrenales tanto de carne como objetos
materiales.
Procedencia y Domicilio

La paciente ha vivido toda su vida en el distrito de Chulucanas. La ciudad peruana de Chulucanas es

un distrito y a la vez capital de la provincia de Morropón en el departamento de Piura. Se ubica a
49 kilómetros al este de la ciudad de Piura y a una altitud de 92 msnm. La ciudad está conformada por
9030 viviendas. Cuenta con una población estimada de 57 380 habitantes.
Geográficamente se encuentra próxima a las primeras estribaciones andinas de la llana sierra piurana
y dentro de la yunga del bosque seco tropical. Muy cerca de Chulucanas la costa peruana registra su
parte más ancha con 130 Km.
Cuenta con un clima cálido tropical y desértico, con una variable climática por el fenómeno “El niño”
que provoca precipitaciones pluviales intensas en etapa de verano. El impacto en la salud por este
fenómeno es principalmente la enfermedad infecciosa llamada dengue.La temperatura media anual en
Chulucanas se encuentra a 24.8 °C

Ocupación

Ama de casa propensa a enfermedades de las vías respiratorias por su uso y constante exposición al
humo de cocina de leña. La organización Mundial de la Salud (OMS), define al humo de la leña como
“el asesino de la cocina”, porque ocasiona un millón y medio de defunciones anuales. El sub director
del hospital Daniel Alcides Carrión, Daniel Yumpo, refiere que la inhalación del humo de las cocinas
a leña causa enfermedades pulmonares crónicas.

Seguro social SIS, para cualquier emergencia, puesto que no cuentan con las posibilidades de acceder
a un médico particular.Es un Organismo Público Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, que tiene
como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando
la afiliación de aquella población más vulnerable y que se encuentra en situación de pobreza o pobreza
extrema.

2Perfil del paciente:

2.1.-Datos biográficos:

Paciente mujer de 78 años de edad, nacido por parto eutócico no institucional asistida por partera sin
ninguna complicación y con la presencia de su padre durante el parto en el distrito de Chulucanas el
22 de junio de 1941.
Se crio bajo la tutela de su madre y padre, creciendo en una familia nuclear funcional. Su padre era
agricultor y su madre ama de casa.
Es la 5to hermana de 5Hermanos (3hombres – 2 mujeres).
Refieren que la relación con sus hermanos es pacífica y amorosa, posee una gran estimación a sus
Hermanos. Élla desde pequeña ayudaba en la crianza de algunos animalitos (gallinas, patos chanchos,
vacas)
Durante su infancia no presenta sufrió ninguna enfermedad de relevancia.
A la edad de 3 años asistió a la escuela, ubicado en el distrito de Chulucanas al cual se dirigía
caminando y se demoraba 1 hora en llegar ya que se encontraba a 5km, donde estudio hasta 5to grado
de primaria y, tuvo una buena relación con sus compañeros sin agresiones ni discriminaciones, durante
esta etapa no tuvo ningún accidente, después, tuvo que empezar a trabajar por falta de recursos, a los
13 años se dedica ayudar a su padre en la agicultura,a su madre en la casa y crianza de animales.
A los 16 tuvo su primer enamorado, y a la edad de 18 años empieza su vida sexual, Por desconocimiento
no usaba métodos de protección y no realizaba una correcta higiene de sus partes íntimas antes y
después del coito.
A los 23 años queda embarazada, donde tuvo a su primer hijo, meses después del nacimiento de su
primogénito contrajo matrimonio, a los 25 años tiene a su segundo hijo, a los 27 años a su tercer hijo
y a los 30 años a su cuarto hijo. Los 3 primeros nacidos por parto eutócico no institucional, asistido por
partera, 04 hijos sin complicaciones durante el parto ni durante el embarazo y el último hijo nacido por
cesárea. En su último parto la paciente siente un Dolor al orinar, Fiebre, donde le diagnosticaron que
contrajo una ITU.
A los 33 años, sufrió en un dolor de estómago que lo clasifico como insoportable y que lo tuvo
aproximadamente 4 días y que se le paso tomando hiervas.
A los 36 años, la paciente tiene una descompensación debido a la noticia del fallecimiento de su padre,
el cual tenia como antecedentes DM. Dos años más tarde la madre de la paciente fallece debido a una
DM no controlada.
A los 40 años, la paciente presenta pérdida de peso de aproximadamente 3kilos, aumento de sed,
pérdida de apetito, por lo cual decide acudir al centro de salud de Chulucanas, en el cual se le
diagnostica DM e HTA.
A los 50 años, la paciente sufre una descompensación por DM II por un incorrecto uso de la medicina.
A los 70 años, la paciente tenía dificultad para movilizarse y realizar actividades del hogar.
A los 78 años, sufrió un accidente en la ducha de su casa, la cual le causo una fractura de cadera.
Actualmente la paciente se encuentra con una fijación externa por dicha fractura.

2.2.-Modo de vida actual

Hogar y Familia
paciente actualmente vive con su esposo e hijo menor en el distrito de Chulucanas en la con los
que mantiene una relación bastante cerca y tiene buena comunicación.
Condiciones de vivienda
Habita casa de 1 piso construido con material rustico. La casa está distribuida por 2 cuartos los
cuales dos esta amoblado por su hijo y uno para ella y su esposo, una sala/comedor y cocina la
cual es a leña. Refiere que cuenta con agua potable, cuentan con desagüe, con servicio de
electricidad, sin servicio de telefonía, cable e internet. No clasifican la basura, la eliminan en
bolsas”.
Aspectos urbanísticos y ambientales:
Familiar del paciente refiere vivir en la calle tarapaca246 cerca del centro de Chulucanas.La
calle Tarapacá donde viven es tranquilo tiene una quebrada y las casa no están ordenadas en
una sola dirección si no dispersas unas entre otras. Para poder llevar las cosechas y comprar
van al centro poblado Aguas Verdes caminando y en este para llegar al distrito pardo Miguel
se movilizan en auto, ya que el centro poblado si cuenta con accesibilidad a través de transporte
hacia el distrito
El distrito existe la comisaria de Chulucanas, cuenta con patrullaje de serenazgos que recorre
las calles por las noches.
Situación Económica
 Nivel económico medio. Sus ingresos Provenían principalmente de su trabajo como agricultor
y de la venta de sus animales en el centro poblado Aguas Verdes, del cual refiere que en cada
venta ganaba aproximadamente 700soles.
Ocupación
Refiere hijo que desde niña trabaja en la agricultura,venta de animales y ama de casa
,comercializa sus productor centro poblado de Aguas Verdes, con el cual estos últimos dos
años ha obtenido más ganancias.
Actualmente no trabaja hace debido a que no se encuentra en las condiciones necesarias por
realizar trabajo que necesiten de esfuerzos.
Recreación y Actividades sociales
hijo refiere que la paciente no tienes ratos libres por el malestar que siente desde hace 3 meses,
solo descansaba en su casa y pasaba tiempo con sus hijos pero antes de estos 3 meses se
dedicaba a desarrollar labores del hogar ,ahora solo descansa y no realiza actividad alguna.
Sueño
Refiere descansar por las noches después de cenar y conversar con su esposo, descansa de
08:00pm hasta las 6:00 am (aprox 7 horas).
Adicciones
hijo refiere que por su religión evangélico no consume bebidas ni otras sutancias.
Alimentación.
Tiene una dieta rica en Proteínas y Carbohidratos. Refiere consumir más arroz, pescado,
menestras y papas y limonada.

Descripción de un día rutinario de su vida.

Un día rutinario de su vida comienza cuando se levanta a las 5:00 am, , se dispone a tomar
desayuno a las 7:00 am que consta de tortillas, panes con avena, o en compañía de su esposo e
hijo, luego alimenta a sus animales y, está pendiente del cuidado y riego de sus cosechas. A la
12:00 pm empieza a preparar los alimentos para su e hijo, tarda 30 min en este. Después de
almuerzo escucha radio y limpia su casa. A las 5pm empieza hacer la cena .terminada la cena
con su familia, la paciente se baña descansa un poco y luego duerme a las 8pm

3. Molestia principal:
Dolor abdominal difuso de tipo cólico desencadenado después de ingesta de primera comida.

4. Enfermedad actual:
 Síntoma principal: Dolor abdominal
T.E: 3 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente con antecedente de DM II hace 20 años con tratamiento irregular, HTA hace 20 años con
tratamiento irregular y traumatismo de cadera hace 3 meses con presencia de fijación externa.

Presenta hace 3 días dolor abdominal difuso de tipo cólico después de ingesta de alimentos el cual se
fue aumentando de intensidad hasta volverse insoportable al cabo de 10 horas iniciado acompañado
de distensión abdominal, dolor postraumático intenso, náuseas y vómito postprandial con un volumen
de aprox 500 ml los cuales no atenúan ni moderan el dolor, frecuencia de 4 veces; además disminución
de la deposición hace 24 horas y disuria; para lo que recibe un comprimido de “plidan compuesto”
mostrando leve mejoría luego de 4 horas. Familiar refiere que la paciente paso la noche quejumbrosa.

Hace 2 días por la mañana continua dolor con las mismas características que aumenta luego de 2 horas
post ingesta de alimentos (caldo de pollo) volviéndose insoportable acompañado de vomito
postprandial espeso de aprox 400 ml, a lo que es llevada al hospital de Chulucanas en el cual se le
encuentra hipotensa, taquicardia y taquipnea para ser referida al Hospital Santa Rosa de emergencia.
Llega al hospital Santa Rosa con dolor abdominal difuso insoportable de tipo cólico que se irradia a
parte anterior de la pelvis y diaforética; además de disuria y no deposiciones hace 48 horas; por lo que
ingresa de emergencia administrándole medicamentos mostrando alivio del dolor postraumático y
abdominal luego de 2 horas mostrando un ligero aumento de la presión arterial con persistencia de
vómitos espeso de contenido alimenticio. Familiar refiere que la paciente paso la noche con moderado
malestar general.

Hace 1 día familiar refiere que la paciente muestra mejoría del dolor abdominal y dolor postraumático,
además presenta frecuencia de una deposición con heces blandas amarillas, no presenta nauseas ni
vómitos.

Al día de la entrevista paciente muestra ligero dolor abdominal difuso pero persiste dolor
postraumático intenso, disminución de la distensión abdominal, no presenta nauseas ni vómitos.
Continua con ablandamiento de heces y disuria.

Funciones Biológicas:

Sed: Consume 2 litros de agua diarios. Aumentado desde que ingresó al hospital

Micción: Paciente refiere miccionar 3 veces al día, regular cantidad, con un color amarillo transparente.
Mantenido desde que ingresó al hospital, pero de color amarillo turbio.

Defecación: Su defecación se encuentra disminuida a 1 vez día, de consistencia líquida, y color

amarillento. Refiere que paciente normalmente defeca 3 veces por semana con el mismo aspecto.

Apetito: Disminuido. Come 2 comidas diarias, regular cantidad. Normalmente come 3 veces al día.

Sueño: Conservado desde ingreso a hospital. Duerme 8 horas durante la noche.

Variación del peso: Disminuido (5kg aproximadamente en 3 meses)

5. Antecedentes Patológicos:
- Antecedentes médicos patológicos:
- Hace 3 meses presenta fractura de cadera izquierda al resbalar en su baño, lo que genera una
dislocación de cadera, refiere que presento dolor severo sin sangrado donde fue llevada al hospital
santa Rosa donde fue operada, recibiendo analgésicos y dejándole una fijación externa.
- DM II hace 20 años diagnosticada por endocrinólogo con tratamiento irregular con metformina de
850 mg cada 12 horas
 - HTA hace 20 años diagnosticada cuando iba a sus controles por diabetes con tratamiento irregular
con Losartan 50 mg cada 12 horas
- Constipación hace 1 años tomando medicina (no especifica nombre ni dosis) cuando esta
constipada.
- Alergias: Niega
- Alergias a medicamentos: Penicilina: Niega

- Antecedentes médicos no patológicos:

- Ginecobstétricos:
Menarquia: 13 años
G5P4014
Papanicolau: No refiere
Dismenorrea: Niega
Menopausia: 50 años
- En total tuvo 1 pareja sexual, no utilizó métodos anticonceptivos (inyecciones anticonceptivas,
pastillas anticonceptivas y condón)
- Donación: Niega
- Inmunizaciones: Completas durante la niñez

6. Antecedentes familiares:
Madre: Fallecida a los 68 años, a causa de complicaciones de DM II,no controlada
Padre: fallecido a los 77 años a causa de DM II.
Hermanos: 2 fallecidos, desconoce causas y edad. Los demás aparentemente sanos
Hijos: Aparentemente sanos

7.- Revisión anamnésica de síntomas y signos por órganos y sistemas:

Refiere:
- Disminución de peso en el tiempo de enfermedad, aproximadamente de 5 kg
- Dolor al tacto y movimiento en miembro inferior izquierdo (muslo)
- Diarrea

EXAMEN GENERAL
- Presión: 90/60 mmHg
- Pulso: 70 pulsaciones por minutos
- Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minutos
- Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones / minuto
- Temperatura: 37°C

ASPECTO GENERAL

Paciente adulta con edad aparente que concuerda con la edad cronológica. Somnolienta. Paciente luce
crónicamente enferma, deshidratada, mal nutrida (sobrepeso), en posición decúbito dorsal pasivo, con hábito
corporal brevilínio, con facies no característica, con presencia de halitosis.

Piel: A la inspección piel blanca pálida ++/+++, rugosa, elástica, lisa, deshidratada, no telangiectasias, ni nevus.
En miembro inferior derecho en parte externa de muslo de la pierna presenta heridas abiertas de aprox 2 x 2
cm por fijación externa

Uñas: Onicomicosis en los 2 dedos de ambos pies unidas al lecho ungueal, llenado capilar < 2 segundos
Sistema piloso: Cabello de coloración negra y con presencia de canas, liso, sedoso buena implantación, con
distribución ginecoide, sin zonas de alopecia.

Ausencia de vello axilar, en piernas y dedos de pie

TCS: Edema en miembros inferiores desde el tobillo hasta la rodilla de grado 2.

Sistema Linfático: Ganglios linfáticos elipsoidales con un tamaño de 0.5 cm, indoloros, de consistencia blanda,
en zonas de exploración:

- Mastoides : Detrás de la oreja

- Pre auriculares: detrás del trago del pabellón auricular
- Submaxilar: Debajo del Maxilar inferior
- Cervical Posterior : En el Borde posterior del musculo esternocleidomastoideo
- Cervical Anterior : En el Borde anterior del musculo esternocleidomastoideo
- Ganglio de Virchow
- Inguinales superiores
- Inguinales inferiores

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo:

A la inspección normocefálico, simétrico, no exostosis, sin lesiones en la piel, buena implantación pilosa,
cabello de color negro sin zonas alopecia. A la palpación, no presenta dolor, ni la existencia de lesiones, no se
palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos. No se auscultan soplos.

Ojos:

Párpados: No ptosis palpebral, sin edema palpebral, no ectropión, no entropión.

 Esclerótica: Presencia de pinguécula de medial a lateral en ambos ojos, no presencia de pterigión, no

hemorragias.
 Conjuntiva: Conjuntiva tarsal y bulbar palidas.
 Corneas: Lisa, transparente y de curvatura convexa, con presencia de arco senil
 Pupilas: Redondeadas de igual tamaño (Isocoras) de 3mm aproximadamente.
- Reflejo Fotomotor (Consiste en la contracción de la pupila en respuesta a un estímulo luminoso
realizado con linterna) OD : Conservado ; OI: Conservado
- Reflejo Acomodación : Conservado
- Reflejo Consensual: (Se proyecta luz primero en un ojo y rápidamente se cambia al otro.
Normalmente la luz dirigida a un ojo hace que ambas pupilas se contraigan al mismo tiempo).
Conservado
- Fondo de Ojo : No Explorado

Cejas : No presencia de zonas de alopecia, no sinofridia

Pestañas : Volumen normal , no triquiasis , no distriquiasis

Nariz:

A la inspección tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones. Sin lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo
y alas nasales, mucosa nasal blanquecinas, sin congestión, secreciones, hemorragias, ni pólipos. No presenta
aleteo nasal.
Senos Paranasales no dolorosos.

Orejas:

A la inspección, pabellones auriculares de aproximadamente largo 6 cm x ancho 3 cm, no signos de lesiones

como laceraciones. Conducto auditivo externo: presencia de cerumen, Se realizó examen de puntos dolorosos
al hacer presión sobre punto pre auricular, retro auricular y a la tracción, siendo estos negativos

Boca y garganta:

 Labios: Húmedos, ausencia de cianosis, queilosis, herpes y pigmentación.

 Dientes: Dentadura postiza en zona superior e incompleta en zona inferior.
 Mucosas y encías: mucosas orales secas, no pigmentaciones, no enantemas, ausencia de ulceración,
ausencia de supuración, sin sangrado.
 Lengua: seca, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello:

A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no abombamientos,
hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular. A la palpación, no se perciben nódulos,
lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se palpan cadenas ganglionares.

 Tiroides: Tamaño aproximado de 6cm x 2cm, bordes lisos, sin dolor a la palpación, no hay presencia
de lóbulo piramidal.
 Tráquea: posición central, simétrica, movimiento normal al deglutir.
 Vasos del cuello : no ingurgitación yugular , no soplos

Mamas: No presencia de lesiones, ni presencia de masas.

TORAX:

Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, poca visualización de
puntos de referencia como clavículas, costillas. No se observan nodulaciones ni cicatrices, ni tirajes
intercostales, no presenta cianosis.

Palpación: Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas palpables.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho del primer al quinto espacio intercostal,
apareciendo la submatidez hepática a nivel del quinto espacio intercostal, en la región anterior y lateral.
Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal izquierdo en zona precordial

PULMONES:

Inspección: A la inspección activa, se observa respiración costal abdominal con una frecuencia respiratoria de
20 respiraciones por minuto, sin tirajes intercostales.

Palpación: Presencia de frémito vocal en todos los campos pulmonares, examinados en regiones anteriores y
laterales ambos hemitorax.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho del primer al quinto espacio intercostal,
apareciendo la submatidez hepática a nivel del quinto espacio intercostal, en la región anterior y lateral.

Auscultación:
-Respiración laringotraqueal: soplante, y de tonalidad elevada

- Murmullo vesicular: Conservado, de timbre suave.

-Respiración broncovesicular: Conservado. En región infraclavicular derecha, articulación esternoclavicular y

bifurcación traqueal.

Ruidos Agregados: Sin presencia de egofonía, broncofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.

CARDIOVASCULAR.

Inspección: Sin presencia de choque punta en 5to espacio intercostal por fuera de la línea medio clavicular, ni
presencia ingurgitación yugular. No se aprecian latidos anormales. Ni deformaciones de la región precordial.

Palpación: No se evidenció el choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular,
no se palpa frémitos.

Percusión: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de alta intensidad, con una frecuencia de 20 lat/min, sin presencia de
soplos.

Pulso: 70 pulsaciones/minuto, regular, forma de onda única, amplitud igual entre los ciclos de pulso

R1: de mejor intensidad en Foco tricúspideo.

R2: de mejor intensidad en Foco pulmonar.

R3: Ausente

R4 : Ausente.

ABDOMEN

Inspección: Abdomen globoso depresible, se evidencia la presencia estrías en fosa iliaca izquierda, derecha e
hipogastrio, no movimientos peristálticos, sin presencia de vello, no se evidencia circulación colateral, ni
masas.

Auscultación: RHA 15 por minuto, de tono alto, No presencia de soplos.

Percusión: Matidez desplazable (-), Oleada ascítica (-) consiste en la percusión en un flanco y la palpación en
el otro.

Palpación: Normotérmica, a la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, ni aumento de

tensión abdominal, dolorosa a la palpación profunda, sin presencia de puntos dolorosos ni dolor a la
descomprensión. Se palpa hígado por debajo del reborde costal derecho 1cm, no se palpa bazo, no se palpan
hernias, ni eventraciones.

ANO Y RECTO

Examen no se realizó por incomodidad del familiar.

GENITALES FEMENINOS
Examen no se realizó por incomodidad del familiar.

URINARIO

Inspección: Abdomen blando, sonoro, se evidencia la presencia estrías en FID, FII e hipogastrio, no
movimientos peristálticos, sin presencia de vello, no se evidencia circulación colateral, ni masas.

Auscultación: No presencia de soplos de arteria renal.

Percusión: PRU superiores y medios (+) bilateral, Puñopercusión de Murphy (+) bilateral.

Palpación: Normotérmica, a la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, dolorosa a la

palpación profunda, sin presencia de puntos dolorosos. No se palpan riñones derecho ni izquierdo.

MUSCULO ESQUELÉTICO:

- Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)

- Reflejos profundos:
 Reflejos del orbicular de los párpados, presente. Se percutió la arcada superciliar, se produjo
la oclusión palpebral bilateral
 Reflejo maseterino, presente. Se percutió con el martillo de reflejos el mentón del paciente,
con su boca entreabierta, se produjo la elevación de la mandíbula.
 Reflejo bicipital, presente, Se obtuvo la flexión del antebrazo sobre el brazo.
 Reflejo tricipital, presente , Se percutió el tendón del tríceps
 Reflejo rotuliano, presente. Se percutió sobre el tendón rotuliano, la respuesta que se obtuvo
fue la extensión de la pierna. Solo se exploro miembro inferior derecho

Reflejos Anormales:

- Babinsky (-) Raspando con un objeto ( La punta del martillo) moderada, sin llegar a producir dolor,
por el borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de
los metatarsianos
- Kerning(-) Paciente con las piernas extendidas, No siente dolor al doblar las piernas encima de su
pelvis.
- Brudzinski (-) En posición decúbito dorsal, se flexionó pasivamente la cabeza asegurándose de
mantener el tórax sobre la camilla, el paciente No flexiona las piernas.
- Openheim : (-) Se realizó mediante el desplazamiento de los nudillos de los dedos del explorador a lo
largo de la superficie interna de la tibia.
- Gordon (-) Se realizó compresión de los músculos de la pantorrilla.
- Schaeffer (-) Se realizó comprimiendo el tendón de Aquiles.

Huesos: Postura conservada, no presenta deformaciones, no refiere dolor.

Músculos: No se evidencian atrofias.

Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado excepto en miembro inferior izquierdo, sin
presencia de artralgias.

Columna: No escoliosis o lordosis.

Extremidades: En miembro inferior izquierdo presenta fijacion externa con heridas abiertas de aprox 2 x 2 cm.
Edema en miembros inferiores desde la rodilla hasta el tobillo. Aumento de temperatura a comparación del
resto del cuerpo en zona anterior y posterior de miembros

SISTEMA NERVIOSO

Actitud: Decúbito dorsal activo

 Examen mental:
 Conciencia : Somnolienta
 Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona.
 Función motora: Fuerza muscular disminuida.

Sensibilidad superficial:

 Táctil: conservada en miembros superiores e inferiores.

 Dolorosa: conservada normal en todas las extremidades,
 Térmica: No explorada

 Sensibilidad profunda:
 Sensibilidad vibratoria: No explorado
 Barestesia: No explorada

 Signos Meníngeos:
Rigidez de Nuca (-) Se flexionó el cuello, hasta que la barbilla choque con el esternón

Kerning(-) : Paciente en decúbito supino y en flexión 90° de la cadera y rodilla , no presentó dolor
al extender la rodilla completamente.

Brudzinski (-): Paciente en decúbito supino al flexionar el cuello , flexiona inconscientemente las
rodillas.

PARES CRANEALES

- I PAR: no explorado
- II PAR: no explorado
- Agudeza visual conservada en ambos ojos con prueba cuenta dedos
- III PAR : Pupilas isocóricas de 3 mm, circulares
- IV, VI PAR: no explorado
- V PAR: Reflejo maseterino. Exploración motora: apertura y cierre mandibular presentes. Reflejo
corneal presente.
Datos básicos

Edad: 78años

Sexo: femenino

Antecedentes: DM II, HTA, ITU.

Fractura de cadera, fijación externa.

Dolor abdominal.

Vomito

Nauseas

Hipotensa

Taquicardia

Taquipnea

Dolor postraumático

Pérdida de peso

Padre: fallecido por DM II

Madre: fallecida por DM II

Onicomicosis

Disuria

Dolor parte anterior de la pelvis

No deposiciones en 48 horas

Problemas de salud

Sd obstructivo intestinal.
Sd disúrico.
Foco séptico.
Hipótesis Diagnostica
Pielonefritis
Obstrucción intestinal
PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma Completo
-TAC Abdominal