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ENDOCRINOLOGÍA

DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus 1 es originada por agentes ambientales sobre individuo
genéticamente predispuesto produce insulitis y modificación de las células beta,
activando proceso inmunitario que las destruye de manera progresiva. Se crean
anticuerpos circulante que atacan: componentes citoplásmicos de las cell beta,
descarboxilasa del ácido glutámico, superficie de las beta, insulina y fosfatasas de
tirosina IA-2 e IA-2-beta.
Factores que predisponen a presentar DM1 son:
Genes de HLA-D del complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 6).
Caucásico con estado heterocigoto HLA-DQ2/DQ8 combinado con HLA – DR3/DR4.
Caucásico con ausencia de aspartato en la posición 57 de la cadena beta de DQ.
Factor de necrosis tumoral.
Factores de la vía alterna del complemento.
Infecciones virales desencadenantes. Coxsackie B, Citomegalovirus y virus de la
rubéola.
NO se recomienda detección temprana, únicamente para personas que tengan
hermanos con esta patología. Incidencia baja del 5%. Estos pacientes manifiestan al
inicio pérdida del 80% de su reserva pancreática.

Diabetes Mellitus 2 es: La disminución de la actividad biológica de la insulina. La


resistencia a la insulina precede varios años a la intolerancia a la glucosa y el inicio de
la diabetes. Es un conjunto de enfermedades sistémicas, crónico degenerativas de
carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y
participación de factores ambientales. Inicia de manera subclínica con glucosa
alterada en ayuno e intolerancia a la glucosa; encontrando al inicio resistencia a la
insulina más hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de células beta lo que
disminuye producción de insulina. La enfermedad se caracteriza por hiperglucemia
que afecta metabolismo intermedio de carbohidratos, proteínas y lípidos.

Es una enfermedad multifactorial que incide cuando hay: Susceptibilidad hereditaria,


Obesidad. Sedentarismo, Embarazo y Edad avanzada.
Los mecanismos participantes en DM2 son:

Incremento en la producción hepática de glucosa.

Aumento de Gluconeogénesis.

Disminución de la captación periférica de la glucosa.

Alteración del eje entero-pancreático.

Alteración en los transportadores Sodio/glucosa (renales).

Sistema dopaminérgico.

La detección de DM2 dirigido a la siguiente población de riesgo:

Mayor de 45 años con índice de masa corporal igual o mayor a 25.

Menor de 45 años con sobrepeso y otro factor de riesgo como sedentarismo, familiar
de primer grado con diabetes, Hipertensión o hiperlipidemia.

Niños con 10 o más años, con sobrepeso u obesidad, que presenten factores de riesgo
y rasgos clínicos de resistencia a la insulina.

Mujer mayor de 25 años con sobrepeso u obesidad, con familiares de primer grado
con Diabetes, más algún factor de riesgo para desarrollar diabetes gestacional,
Hipertensión, dislipidemia, Síndrome de Ovario Poliquístico o antecedente de
macrosómicos.

Las cifras séricas normales de glucosa son: 70 a 100 miligramos en ayuno y menor a
140 después de 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa.

Los criterios diagnósticos para diabetes son: Cuando la prueba de ayuno es normal en
2 tomas con intervalo de 3 meses, se realiza una tercera toma a los 3 años.

Glucosa plasmática en ayuno IGUAL O MÁS DE 126 en dos determinaciones.


Glucosa plasmática de MÁS O IGUAL 200 a las 2 horas post carga oral de 75 gramos de
glucosa.

Glucosa plasmática mayor o igual a 200 de manera casual y con síntomas clásicos
(poliuria, polidipsia, polifagia).

Hemoglobina glucosilada mayor a 6.5% en 2 determinaciones.

¿Qué es la Prediabetes? Es la alteración de sensibilidad a la insulina y función de las


células beta, con 101 a 125 en ayuno y 141 a 199, a las 2 horas de post carga oral de
75 gramos de glucosa. La recomendación es cambiar estilo de vida.

Objetivos del paciente con DM:


Tensión Arterial menor a 130 - 80. En caso de nefropatía, menor a 125 -75.

LDL menor a 100.

HDL mayor a 40 en hombres y mayor a 50 en mujeres.

Triglicéridos menor a 150.

Hemoglobina glucosilada menor a 7.0%.

Glucosa en ayuno en rango de 70 a 100. Cuando hay riesgo de hipoglucemia deberá


ser entre 70 y 130.

Glucosa posprandial menor a 140. Cuando hay riesgo de hipoglucemia mantenerla


menor a 180.

Índice de Masa Corporal en rango de 18.5 a 24.9, peso deseado en DM en hombre es


talla2 por 23 y en mujer es talla2 por 21.5.

Evaluar y seguimiento por año de los siguientes: fondo de ojo, Microalbúmina y Grado
de sensibilidad de los pies.
Tratamiento:

Modificación del estilo de vida para alcanzar los objetivos metabólicos.

Ingesta calórica de sedentario de 20 a 25 kilocalorías por kilogramo por día, con


actividad física moderada de 30 a 35 y para actividad vigorosa de 35 a 40.

150 minutos de actividad física moderada por semana y 90 minutos semanales de


ejercicio aeróbico, distribuido en mínimo 3 días y sin más de 2 días consecutivos sin
actividad.

Fármacos que favorecen secreción de insulina: Sulfanilureas y glinidas.

Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina: metformina, tiazolidinedionas.

Fármacos que disminuyen la absorción de carbohidratos: Inhibidores de la 1-alfa-


glucosidasa.

Fármacos que actúan en el eje enteropancreático.

Insulina.

Fármacos que favorecen secreción de insulina:

Sulfonilureas: Actúan sobre canales de Potasio en la membrana de la célula Beta,


favoreciendo liberación por exocitosis de gránulos de insulina. Reacción adversa:
hipoglucemia. Primera generación: Acetohexamida, Clorpropamida, Tolbutamida,
Tolazamida. Segunda generación: Glipizida, Gliclazida, Glibenclamida (gliburida),
Gliquidona. Tercera generación: Glimepirida.
La glibenclamida bloquea los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las
membranas de las células pancreáticas beta, provocando despolarización, entrada de
calcio y liberación de insulina. La glibenclamida, además, disminuye
la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis. Es una de las principales causas
de hipoglicemia inducida por drogas, por lo que el uso de este medicamento puede
causar temblores, mareos o vahídos, dolor de cabeza, debilidad y confusión, entre
otras. También se ha asociado a ictericia colestásica. Dosis máxima 15 miligramos por
día.
Glinidas: Actúan en la 1ª fase de la secreción de la insulina, tienen mayor efecto para
hiperglucemia posprandial. Repaglinida mayor reducción en la Hemoglobina
glucosilada. Riesgo de aumento de peso, pero menor riesgo de hipoglucemia.
Nateglinida oral, 120 miligramos, dosis diaria de 120 a 360 y dosis máxima 360. La
Repaglinida oral, 0.5, 1 y 2 mg, dosis máxima 16, dosis diaria de 0.5 a 6, dosis máxima
16.
Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina: La Metformina: Fármaco de 1ª
elección en Diabetes Mellitus 2. Reduce la producción hepática de glucosa,
incrementa el uso y captación de glucosa en el tejido muscular y favorece
translocación de GLUT4, disminuye el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción
intestinal de la glucosa. Tiene efecto neutro o moderada reducción de peso. Aumenta
HDL que disminuye riesgo cardiovascular, disminuye triglicéridos y LDL. Reduce hasta
1.5% la Hemoglobina glucosilada. Efecto adverso: molestias gastrointestinales.
Acidosis láctica es muy rara. Se recomienda 2 veces al día, con inicio escalonado de
500 miligramos cada 12 horas. Dosis máxima 2550 por día, pero no hay mayor
beneficio desde los 1750 por día. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática,
creatinina sérica mayor a 1.5, antecedentes de acidosis láctica, insuficiencia cardiaca,
septicemia, hipoperfusión tisular. No produce hipoglucemia ni reduce reserva
pancreática.

Tiazolidinedionas: Aumentan sensibilidad a insulina por modular el receptor activador


proliferador de peroxisonas. Disminución de 0.5 a 1.4% de hemoglobina glucosilada.
Efectos secundarios: incremento de peso y retención de líquidos. Riesgo de fracturas.
Duplica el riesgo de Insuficiencia cardiaca congestiva. Efecto cardioprotector cuando
se administra junto con Pioglitazona. Contraindicaciones: Insuficiencia Cardiaca III o
IV, insuficiencia hepática o elevación 2.5 veces de las transaminasas. Rosiglitazona 2 a
8 miligramos por día. Pioglitazona 15 a 45 por día.
Fármacos que disminuyen la absorción de carbohidratos:

Inhibidor de la 1 alfa- glucosidasa: Se adhiere a la unión de los carbohidratos con


glucosidasas alfa, evitando conversión de di u oligosacáridos a monosacáridos, con
reducción de glucemia posprandial y de la Hemoglobina glucosilada en 0.5 a 0.8%.
Efectos adversos gastrointestinales por lo que no se recomienda con síndrome de
malabsorción.
Fármacos que actúan en el eje enteropacreático:

Agonista del péptido similar al glucagon tipo 1 es la Exenatida, se administra vía


subcutánea.

Análogo del péptido similar al glucagón tipo 1, es la Liraglutid, vía oral o subcutánea,
hay pérdida ponderal y disminución de 1.5 a 1.8% de la hemoglobina glucosilada.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV (DPP IV): Sitagliptina, vía oral, vida media
de 12 horas con excreción renal. Dosis recomendada de 100 miligramos por día.
Saxagliptina, vida media de 2.5 horas, con excreción renal y dosis recomendada de 5
miligramos por día. Linagliptina, vida media de 12 horas, con excreción fecal, dosis
recomendada de 5 miligramos. Vildagliptina, vida media de 2 a 3 horas con excreción
renal en forma de metabolito inactivo, dosis recomendada de 50 miligramos por día.

La DM2 se asocia con el desarrollo de lesiones:

Microvasculares: nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Macrovasculares: cardiopatía isquémica, EVC, y enfermedad vascular periférica.

Es la primera causa de: ceguera, Insuficiencia renal crónica, amputación no traumática


de miembros pélvicos.

Fármacos para dislipidemias:


Hipercolesterolemia: Estatinas, Resinas e Inhibidores de la absorción de colesterol.
Preparados combinados de Simvastatina más Ezetimiba.
Hipertrigliceridemia: Fibratos.
Hiperlipidemia mixta: Ácido nicotínico o niacina y Preparados de Simvastatina más
Fenofibrato.
Fibratos son primera elección para hipertrigliceridemia con descenso hasta del 40%.

Efectos adversos: litiasis vesicular, disfunción hepática, miopatía; cuando hay


insuficiencia renal se asocian con rabdomiólisis.
Estatinas disminuyen la concentración LDL, inhibiendo competitivamente la HMG
Coenzima A reductasa (enzima limitante de la síntesis de colesterol), también
disminuye el catabolismo del colesterol. Efectos adversos: fatiga y trastornos
gastrointestinales. Pueden elevar las transaminasas y provocar miopatías,
rabdomiólisis rara.

HIPERTIROIDISMO

Aumento de la función tiroidea. Prevalencia global de 0.5 a 1.2% y del subcli ́nico 0.7%.

HIPERTIROIDISMO: TSH menos de 0.1 miliunidades por Libre más T3 Libre aumentada
más T4 libre aumentada.

Hipertiroidismo subcli ́nico: TSH menor a 0.5miliUnidades por Libre más T3 Libre
normal más T4 Libre normal.

Enfermedad de Graves es Exoftalmos más Bocio. 60 a 80% de casos de tirotoxicosis,


10 veces más en mujer, incidencia de 0.5 por cada 1000. Se presenta entre los 20 y 50
años de edad. Caracterizada por formación de anticuerpos contra rTSH receptor de la
hormona estimulante de tiroides, favorecen crecimiento de la glándula, si ́ntesis y
liberación de hormonas tiroideas. Anticuerpos retro orbitarios explican oftalmopati ́a;
son específicos de la enfermedad y disminuyen con tratamiento. Relacionada con
polimorfismos de HLA-DR y CTLA-4. Tabaquismo es factor de riesgo, más para
oftalmopati ́a.

Clasificación de oftalmopatía según la ATA:

0 sin signos ni síntomas.

1 sólo con signos de retracción palpebral.

2 con afección de tejidos blando, con edema periorbitario.


3 con proptosis de más de 22 mm.

4 con afección de músculos extraoculares igual a diplopía.

5 con afección corneal.

6 para pérdida de la visión.

Cuadro clínico: Signos: irritabilidad, insomnio, intolerancia al calor, palpitaciones,


disnea, fatiga y debilidad, diarrea, trastornos menstruales oligo y amenorrea.
Síntomas: taquicardia sinusal, fibrilación auricular, temblor distal fino, hiperreflexia,
piel caliente y sudorosa, debilidad muscular, alucinaciones.

Crecimiento de la glándula tiroides en Graves y bocio. Nódulo palpable único en


adenoma tóxico. Infiltrado linfoci ́tico no homogéneo que no se relaciona con
destrucción folicular, población celular mixta de predominio linfocitos T.

Afectación ocular en 50% de los pacientes y 90% subcli ́nica, la grave es de 3 a 5% y 85


a 95% es bilateral.

Dermopati ́a en 5% (mixedema pretibial) que casi siempre se relaciona con


oftalmopati ́a grave y aspecto de piel de naranja. Mixedema pretibial es una placa
inflamatoria no indurada de color rosa o violácea.

Captación difusa en la gammagrafi ́a.

Bocio multinodular tóxico, mayor de 50 añ os más Bocio multinodular sin exoftalmos,
12% de adultos, más frecuente en mujeres y aumenta con la edad, frecuente en zonas
con déficit de YODO. Se caracteriza por aparición de nódulos hiperfucionantes entre el
tejido tiroideo normal. Relacionado con mutaciones del receptor de TSH en 60% y en
menor cantidad mutación de las protei ́nas G del receptor. Producción de hormonas
tiroideas es menor que en la enfermedad de Graves y casi nunca se relaciona con
oftalmopati ́a infiltrativa.

En estudios de captación de yodo se observan zonas hipercaptantes mezcladas con


zonas hipocaptantes (tejido hiper vs. Hipofuncionante). Puede aparecer
hipertiroidismo por exposición excesiva a yodo o exacerbación de un hipertiroidismo
leve o puede coexistir con enfermedad de Graves. Manifestaciones cardiovasculares
son frecuentes: Fibrilación auricular o Taquicardia con o sin Insuficiencia Cardiaca.
Captación difusa entre áreas hipocaptantes, en la gammagrafi ́a.

Diagnóstico: Perfil tiroideo: TSH, Tiroxina libre, y triyodotironina libre. USG


(calcificaciones son malas). Captación de Yodo poco necesaria. Gammagrafi ́a
contraindicada en embarazo.

Tratamiento: I131 (YODO) 50 a 70% eutiroideo en 6 a 8 semanas. 20% necesitan 2a


dosis. Imidazoles o Metimazol (vida media más larga 6 a 8 horas y no se une a
protei ́nas). Propiltiouracilo Agonistas beta adrenérgicos para control de si ́ntomas.

¿Qué es la tormenta tiroidea? Es la complicación más grave de tirotoxicosis


caracterizada por Taquicardia, Hipertermia más Trastornos neurológicos. El factor
desencadenante es la infección o suspensión de los antitiroideos.

Diagnóstico con Criterios de Burch y Wartofski: menos de 25 puntos es poco


probable, 25 a 44 es probale, más de 45 puntos es una Tormenta tiroidea. El
tratamiento es más agresivo que en hipertiroidismo: metimazol, propranolol,
hidrocortisona, yodo oral (lugol) o yoduro potásico.

HIPOTIROIDISMO. Hay disminución de hormonas tiroideas por reducción en síntesis,


secreción o falta de acción. Incidencia 10 veces más en mujeres, con prevalencia en
zonas con déficit de yodo.

Se clasifica en: hipotiroidismo primario e hipotiroidismo central. A su vez el


hipotiroidismo central se subdivide en secundario de origen hipofisario y el terciario
de origen hipotalámico. Causas:

Tiroiditis autoinmune crónica o Tiroiditis de Hashimoto, la más común en zonas de


adecuada ingesta de yodo. Cursa con o sin bocio, mediado por destrucción
autoinmunitaria de la tiroides, por anticuerpos antiperoxidasa (TPO),
antitiroglobulina, antirreceptor TSH, bloqueadores, neutros o estimuladores. Personas
eutiroideas con anticuerpos positivos tienen mayor riesgo de hipotiroidismo. Este
hipotiroidismo puede formar parte de un síndrome poliglandular, donde se acompaña
de: DM1, insuficiencia suprarrenal primaria, hipogonadismo, anemia perniciosa y
vitíligo. Su diagnóstico se realiza por anticuerpos antiTPO.

Deficiencia de Yodo, causa más común. Bocio grande. Aunque el exceso de yodo
también puede ocasionar hipotiroidismo transitorio por bloqueo, efecto conocido
como Wolff-Chaikoff.

Algunos medicamentos que pueden ocasionarlo por exceso de yodo: medios de


contraste, amiodarona con 37% de yodo. Los que causan hipotiroidismo reversible
son: perclorato, litio, etionamida, interferón alfa e interleucina.

Resistencia generalizada a hormonas tiroideas: autosómico recesivo por mutación


del gen que codifica el receptor de T3. Encontramos T3 y T4 elevados y TSH normal.
Generalmente no requiere tratamiento. Presentan bocio.

Hipotiroidismo transitorio ocasionado por tiroiditis aguda (viral), silente o posparto.


Dolor en cuello, hipertiroidismo y posterior hipotiroidismo que dura semanas o meses
y regresa a eutiroidismo, aunque algunos se quedan hipotiroideos. El silente y
subclínico no presentan pródromos. El posparto es más común en las Diabetes
Mellitus 1 o con anticuerpos antitiroideos.

Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada más T3 y T4 limítrofes. Asintomáticos o con


síntomas inespecíficos: fatiga, depresión, mal sueño, irregularidad menstrual,
problemas de fertilidad. Se correlaciona con aterosclerosis, riesgo cardiovascular.

Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo: dependen del grado de severidad.

Metabolismo lento, disminución del consumo de oxígeno, disminución de la


termogénesis, intolerancia al frío.

Apetito deteriorado y ganancia ponderal por retención de agua y sal.

Síntesis de proteínas y lípidos disminuida.

Disminución de lipólisis.

Aumento de LDL por deterioro en su eliminación.

Triglicéridos normales o aumentados.


Hiponatremia en hipotiroidismo marcado por baja excreción de agua vía renal, con
aumento de creatinina sérica.

Reducción del gasto cardiaco por baja contractilidad miocárdica, traducida en


intolerancia al ejercicio.

Resistencia vascular sistémica aumentada con aumento de presión diastólica.

Derrame pericárdico con ruidos apagados y de bajo voltaje.

Piel pálida, amarillenta y seca.

Acumulación de glucosaminoglucanos que favorece aparición de edema. El edema


pretibial es diagnóstico.

Cabello frágil y seco, uñas quebradizas, sudoración disminuida.

Somnolencia, aprendizaje lento y deterioro de la memoria, reducción del flujo


sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo de la glucosa. Reflejos tendinosos
deteriorados en la fase de relajación. Puede haber túnel carpiano por acumulación de
glucosaminoglucanos y retención de agua.

Hipotiroidismo acentuado cursa con hipercapnia e hipoventilación por deterioro


muscular, pudiendo ocasionar apnea obstructiva del sueño.

Disminución de motilidad intestinal, estreñimiento crónico. En hipotiroidismo


autoinmune hay mayor riesgo de anemia perniciosa y atrofia gástrica.

Menorragia, oligomenorrea o hipermenorrea; hiperprolactinemia leve que provoca un


hipogonadismo hipogonadotropo con reducción de la fertilidad y aumento del riesgo
de abortos.

En el hombre la medición de la testosterona total es el mejor indicador, debido a que


estará reducida por disminución en la globulina fijadora de hormonas sexuales.

Embarazadas con hipotiroidismo deben incrementar dosis en un 50%, ya que aumenta


la demanda hormonal (importante por el desarrollo del sistema nervioso central fetal
entre la 10ª y doceava semana de gestación). Entre 1 y 2% de los embarazos cursan
con hipotiroidismo y 2.5% de los embarazos cursan con hipotiroidismo subclínico.
Diagnóstico: clínico y serología. Cuando es hipotiroidismo central se solicita
resonancia. En general se recomienda solicitar: TSH, T4 libre y T3 total. La T4 libre es
la mejor manera de evaluar la función tiroidea, ya que T3 y T4 totales se ven
afectadas en múltiples situaciones como: proteínas transportadoras TBG, albúmina y
transtirretina, ingesta de estrógenos, síndrome nefrótico y otros estados de
hipoproteinemia. El ultrasonido se solicita cuando se detecta nódulo tiroideo. No se
recomienda evaluar función tiroidea en pacientes hospitalizados por la presencia de
síndrome de eutiroideo enfermo.

Tratamiento:

Levotiroxina sintética que es la tetrayodotiroxina o T4, en este caso el organismo


controla la conversión de T4 a T3, evitando complicaciones por exceso de T3.

La meta del tratamiento es restaurar la función tiroidea, disminuir el tamaño del bocio
y los síntomas. Monitoreo a través de TSH.

La dosis de levotiroxina debe estar de acuerdo con edad, presencia de arritmias


cardiacas y enfermedad coronaria.

Para jóvenes y adultos sin comorbilidad se inicia a dosis de 1.6 a 1.8 microgramos por
kilogramo de peso ideal por día.

En ancianos se inicia a dosis de 25 a 50 microgramos por día y se aumenta 1 a 2


semanas, hasta normalizar los niveles de TSH.

Vida media de levotiroxina es 7 días.

T4 es absorbida en yeyuno, casi en un 70% con el estómago vacío de alimentos. 30


minutos antes del desayuno porque con alimentos reduce su absorción a 40%.

Aumentan las necesidades de levotiroxina los siguientes: calcio, hierro suplementario,


antiácidos, bloqueadores de la bomba de protones, anticonvulsivos y alimentos.

Monitorear a las 4 a 6 semanas de iniciar el tratamiento, con niveles de TSH que


deben estar entre 0.4 y 4 miliUnidades por Litro. Una vez alcanzada la meta se evalúa
anualmente con TSH y T4libre. En pacientes con hipotiroidismo central se debe
monitorear con T4 y T3 libres (que deben estar a la mitad de rangos normales).
Con niveles menores a 0.4 miliUnidades por Litro, se aumenta el riesgo de
osteoporosis y Fibrilación auricular.

Las metas en embarazada son TSH entre 0.4 a 2miliunidades por Litro y T4 libre en el
tercio superior normal.

Para hipotiroidismo subclínico sólo se trata cuando TSH es mayor de 10 miliUnidades


por Litro en repetidas mediciones y cuando presentan signos y síntomas relacionados,
historia familiar, embarazo, tabaquismo o hiperlipidemia.

Tratamiento del coma mixedematoso:

Glucocorticoides a dosis de estrés: 100mg cada 8 horas, durante 24 a 48 horas. La


primera dosis se administrará antes de iniciar con la primera dosis de hormonas más
T4 a dosis inicial de 300 a 600 microgramos con mantenimiento de 50 a 100
microgramos por día. Baja conversión periférica a T3 por deterioro de desyodinasa 1 y
2.

T3 a dosis inicial intravenosa de 10 a 20 microgramos cada 4 horas, en el primer día y


disminuir gradualmente en los dos siguientes días hasta la administración oral de T3 o
T4. No es recomendable en enfermedad aterosclerótica. Desventaja de amplia
variación de niveles séricos.

HIPERPARATIROIDISMO: Secreción aumentada de hormona paratiroidea que conduce


a hipercalcemia.

La regulación de hormona paratiroidea está determinada por un receptor sensible al


calcio en la superficie de la célula paratiroidea y al unirse al calcio extracelular
produce liberación de calcio intracelular.

El péptido relacionado con la hormona paratiroidea se ve en cuadros de


hipercalcemias, ya que el receptor de la hormona paratiroidea y este, son el mismo.

Se cree que este interviene en el transporte de calcio en la vida fetal y lactancia,


regulando desarrollo óseo, actividad de condrocitos, y transporte de calcio
trasplacentario hacia la leche materna. También ciertos tejidos neoplásicos secretan
este péptido. Existen 3 variedades: El hiperparatiroidismo 1, trastorno frecuente y
asintomático con incidencia de 1 en 500 a 1000, en adultos de todas las edades pero
más frecuente entre la quinta y sexta década de vida, 3 veces más frecuente en mujer
y muy raro en niños. 80% de estos casos se relaciona con adenoma único (cromosoma
11) y el resto con hiperplasia en las 4 glándulas paratiroides (puede ser parte del
familiar aislado o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2A), y en menor
cantidad con carcinoma.

Las NEM (neoplasias endócrinas múltiples) son un conjunto de tumoraciones de


origen hereditario autosómico dominante, el de tipo 1 es más frecuente, relacionado
con tumores pancreáticos e hipofisarios. El 2A se relaciona con carcinoma medular de
tiroides, feocromocitoma y con hiperparatiroidismo (30%).

Clínicamente varía de acuerdo a concentración de calcio y tiempo de evolución.


Formas de presentación son hipercalcemia asintomática, hipercalcemia sintomática,
por nefrolitiasis, por manifestaciones de hiperparatiroidismo o por crisis
hipercalcémica. Sugiere hiperparatiroidismo cuando presenta dolores óseos, fracturas
espontáneas, tumefacciones óseas maxilares, osteítis fibrosa quística, artralgias (por
condrocalcinosis) y gota úrica, poliuria con polidipsia, cólicos nefríticos por litiasis
renal bilateral, nefrocalcinosis o Insuficiencia Renal Crónica, úlcera gastroduodenal,
síndrome de Zollinger- Ellison que relaciona úlceras múltiples con tumor pancreático,
pancreatitis aguda o crónica y colelitiasis, cansancio, debilidad de músculos
proximales y atrofia muscular, Hipertensión y alteraciones en el electro como
intervalo QT corto, T ancha, y ST prolongado, también a nivel psiquiátrico puede haber
depresión, irritabilidad, confusión y trastornos de memoria.

Diagnostico por electrólitos y pruebas bioquímicas de tamizaje. Se establece con valor


sérico elevado de Calcio y Paratohormona, fosforo normal o bajo y calcio urinario
normal o alto.

Las mediciones de calcio deben hacerse junto con los valores de albúmina sérica o
calcio ionizado.

La medición de la PTH se utiliza ensayo inmunorradiométrico. En algunos casos puede


estar en parámetros normales con cifras muy elevadas de calcio.

En radiografías puede encontrarse disminución del espesor cortical y lagunas a lo


lardo de la metáfisis; imágenes típicas de los dedos con erosión de las falanges medias
y destrucción del abultamiento de las falanges terminales, también en mandíbula,
hombro, clavícula, sacro y pubis, en cráneo da un aspecto moteado y en abdomen
nefrocalcinosis y nefrolitiasis. La densitometría temprana muestra osteopenia
progresiva.

También sirven para el diagnóstico, los marcadores de formación ósea como fosfatasa
alcálina ósea y osteocalcina, los marcadores de reabsorción que son la hidroxiprolina.

Los valores muy elevados de fosfatasa alcálina ósea refieren osteítis fibroquística.

Los métodos de localización de la lesión son ultrasonido de cuello y la sentellografía


con sestamibi-tecnecio que identifica el 90% de los adenomas, cuando ambos
métodos son negativos se debe remitir a un cirujano experto para exploración
quirúrgica del cuello.

El tratamiento en todos los pacientes sintomáticos con hiperparatiroidismo tipo 1 es


quirúrgico. Los que son asintomáticos sólo se someten a cirugía cuando:

Son menores de 50 años.

Presentan una calcemia que supera en 1 miligramo al valor superior normal.

Hay calciuria mayor a 400 miligramos en 24 horas.

Hay reducción de la densidad mineral ósea en un 2.5 desviaciones estándar de lo


normal en lumbar, cadera o radio distal.

Hay factores de riesgo como lo son menopausia, disfunción neuromuscular o


neuropsicológica, anormalidades cardiovasculares, síntomas gastrointestinales e
índices séricos o urinarios de reabsorción ósea.

Cuando la paratiroidectomía tiene éxito, el calcio debe normalizarse a las 24 a 48


horas post cirugía. Las complicaciones mayores de esta son lesión del nervio laríngeo,
hemorragia y desarrollo de hipoparatiroidismo. El síndrome de hueso hambriento se
caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia, donde se reincorpora rápidamente el
calcio y el fósforo a un hueso que se ha privado de calcio por la acción de la PTH.

El hiperparatiroidismo tipo 2 es ajena a la glándula paratiroides, casi siempre en


respuesta a hipocalcemia que ocasiona producción aumentada de paratohormona,
común en la inuficiencia renal crónica. Al inicio puede ser reversible, pero al
evolucionar llega a un estado de hiperfunción glandular autónoma dando origen a
hiperparatiroidismo tipo 3.

En pacientes con hiperparatiroidismo tipo 2 con criterios quirúrgicos se puede


efectuar paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante de tejido paratiroideo
en el antebrazo.

En Hiperparatiroidismo tipo 3 el trasplante renal corrige casi siempre la hiperfunción


paratiroidea, pero a veces persiste.

En los casos que el hiperparatiroidismo se relaciona con síndrome de neoplasia


endócrina múltiple el tratamiento recomendado es paratiroidectomía subtotal con
resección de timo, para evitar glándula supernumeraria. El porcentaje de recidiva es
50% en caso de paratiroidectomía subtotal. El porcentaje de curación el 95% en el
caso de paratiroidectomía total con autotrasplante de tejido tiroideo.

HIPOPARATIROIDISMO: Son trastornos por disminución de la parathormona que


conduce a disminución de calcio y aumento de fósforo sérico.

El pseudohipoparatiroidismo es un trastorno donde se encuentran concentraciones


altas de parathormona a consecuencia de resistencia de la misma.

Se clasifica en:

Hipoparatiroidismo primario: aplasia o hipoplasia de las glándulas paratiroides,


hipoparatiroidismo congénito transitorio, hipoparatiroidismo familiar,
hipoparatiroidismo autoinmune.

Hipotiroidismo secundario o adquirido. El más frecuente.

La aplasia o hipoplasia de las glándulas paratiroides es un trastorno neonatal


relacionado con malformaciones. El síndrome de DiGeorge es consecuencia de
microdeleción del cromosoma 22q11.2 caracterizado por dismorfia, defectos
cardiacos, alteración del paladar, retraso del desarrollo, deficiencia inmunitaria y
trastornos de la homeostasis del calcio, aparece hipocalcemia en los 3 primeros meses
de vida en 20% de los casos. La diabetes materna también puede ocasionar hipoplasia
paratiroidea, administración de Yodo 131, ingesta excesiva de alcohol durante el
embarazo o ambas.

Hipoparatiroidismo congénito transitorio, es un trastorno donde la hipocalcemia


aparece en la primera semana de vida y desaparece en semanas o meses. Es
relativamente frecuente en neonatos prematuros por inmadurez de las glándulas
paratiroides y donde no hay regulación adecuada de parathormona; otras causas de
este tipo de hipoparatiroidismo es por diabetes gestacional y asfixia perinatal.

Hipoparatiroidismo familiar es una condición donde hay deficiencia relativa de


parathormona con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por mutaciones en el gen de la
parathormona en el cromosoma 11 y en el cromosoma X en la región dXq26-q27.

Hipoparatiroidismo autoinmune puede ser aislado o puede ser parte del síndrome
poliglandular tipo 1 o APECED, relacionado con candidiasis mucocutáneo e
insuficiencia suprarrenal. En la mayoría de los casos ocurre en la infancia.

Hipoparatiroidismo secundario o adquirido, la causa más frecuente es la secundaria a


tiroidectomía, otras causas son administración de yodo radiactivo 131, afectación de
las glándulas por infiltración en hemosiderosis, enfermedad de Wilson y amiloidosis.
También se ha encontrado en algunos casos de SIDA. Después de una cirugía de
tiroides se produce hipocalcemia que puede ser transitoria o requerir de
administración de calcio, incluso puede tardar meses en revertirse, por eso es
recomendable monitoreo de calcio sérico y de magnesio, ya que el déficit de
magnesio inhibe la secreción de parathormona provocando hipocalcemia.

En general las manifestaciones clínicas son consecuencia de la magnitud y duración de


la hipocalcemia. En el recién nacido se observa letargo, apnea y convulsiones. En el
adulto se observan parestesias, calambres, tetania, laringospasmos, crisis convulsivas
sin pérdida del estado de vigilia ni relajación de esfínteres. También puede presentar
edema de papila, síndromes extrapiramidales e hipertensión intracraneal, demencia y
psicosis.

El diagnóstico se establece al encontrar valores séricos sugerentes de hipocalcemia,


parathormona baja, fósforo elevado y magnesio normal. Los signos de Trousseau y
Chvostek orientan al diagnóstico.

Hipocalcemia es cifras por debajo de 8.5 miligramos, se debe evaluar también la


albúmina, ya que el descenso de 1 gramo de albúmina se ve acompañado de 0.8
miligramos de calcio, también para evitar estos errores se puede solicitar el calcio
ionizado.

En la radiografía de cráneo se pueden encontrar calcificaciones intracraneales.

En el electrocardiograma puede observarse un intervalo QT alargado.

En algunos casos es útil realizar cariotipo en búsqueda de deleción del cromosoma


22q11.

¿Qué es el signo de Trousseau? es un espasmo visible y doloroso del carpo al


aumentar la presión del esfigmomanómetro por encima de las cifras sistólicas durante
3 minutos. Es producido por hipocalemia.

¿Qué es el signo de Chvostek? se refiere a una reacción anormal a la estimulación


del nervio facial, cuando el nervio facial es atrapado en el ángulo de la mandíbula, los
músculos faciales del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente a causa
de la hipocalcemia (por ejemplo en patologías endocrinas
como hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo o enfermedades carenciales
como la hipovitaminosis D. Aunque clásicamente se describe en situaciones de
hipocalcemia, el signo puede también encontrarse en situaciones de alcalosis
respiratoria, como es el caso de situaciones de histeria en donde hay hiperventilación,
caso en el que existe una disminución del ion calcio libre en el plasma sin tener una
disminución de la calcemia en sí.

El tratamiento se basa en la corrección de calcio, que en hipocalcemia aguda y


sintomática es un cuadro grave que será revertido con 1 a 2 ámpulas de gluconato de
calcio disuelto en 50 a 100 mililitros de solución glucosada al 5% en un lapso de 10 a
15 minutos, cuando no existe respuesta se repite, pero si existe respuesta a este
tratamiento entonces se inicia una infusión de sostén a razón de 0.5 hasta 2
miligramos por kilo de peso para 24 horas disuelto en solución glucosada al 5%. Cada
ámpula de gluconato de calcio proporciona 90 miligramos de calcio elemental.
Importante el monitoreo sérico de calcio como de magnesio, ya que puede presentar
hipomagnesemia en cuyo caso habría que reponer el magnesio.

Cuando se corrige el cuadro agudo de hipocalcemia se dará tratamiento a largo plazo


a base de carbonato de calcio de 1 a 3 gramos de calcio repartido en 3 tomas diarias.
A veces se requiere también vitamina D, en forma de 1,25 dihidroxicolecalciferol o
vitamina D3 que es el calcitrol, este favorece la absorción de calcio vía intestinal en
dosis de 0.5 a microgramos diarios

El pronóstico es bueno con medicación oportuna, aunque los pacientes tienen riesgo
de sufrir tetania sintomática, por lo cual es importante que todos los pacientes se
identifiquen con un brazalete de hipoparatiroidismo.

HIPERCORTISOLISMO: También llamado síndrome de Cushing, es una alteración por


exposición de los tejidos a altas concentraciones de glucocorticoides. Más frecuente
en mujeres y con una incidencia de 0.7 a 2.4 por cada millón de habitantes. Lo más
frecuente es que se origine por la ingesta de glucocorticoide pero puede ser endógeno
o exógeno, donde el endógeno es causado por sobreproducción de cortisol por parte
de las suprarrenales, se clasifica en 3 grupos:

El primer grupo es dependiente de hormona adrenocorticotropa: enfermedad de


Cushing por tumor hipofisario, producción de adrenocorticotropa ectópica,
producción de corticotropina ectópica, hiperplasia suprarrenal macronodular y
administración de adrenocorticotropa exógena.

El segundo grupo es no dependiente de hormona adrenocorticotropa: adenoma


suprarrenal, carcinoma suprarrenal, hiperplasia micronodular pigmentada y síndrome
de Carney, hiperplasia suprarrenal con expresión de receptores aberrantes (PIG, LH,
serotonina) y yatrógeno por administración de glucocorticoides.

El tercer grupo corresponde a los Seudocushing: alcoholismo, depresión u obesidad.

El síndrome de Cushing dependiente de hormona adrenocorticotropa, sucede en el


85% de todos los casos endogénos adultos y la etiología en 80% es el microadenoma
hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa, otra etiología son los tumores
con secreción ectópica de adrenocorticotropa y corticotropina. En los pacientes que
tienen producción ectópica de adrenocorticotropa hay hiperpigmentación que se
asemeja a la enfermedad de Addison, por lo que se conoce como Cushing addisoniano
y puede verse relacionado con hipopotasemia severa y pérdida ponderal.

El síndrome de Cushing independiente de hormona adrenocorticotropa, en la mayor


parte de los casos es por un adenoma suprarrenal que produce cortisol y en la edad
infantil por carcinoma suprarrenal.

Las manifestaciones clínicas son obesidad central, plétora facial, cara de luna llena y
giba dorsal y el signo patognomónico es las estrías vinosas de diámetro mayor a 2
centímetros. Alteraciones menstruales, hirsutismo, disfunción eréctil, debilidad
muscular, diabetes, osteoporosis, labilidad emocional, cefalalgia, lumbalgia,
nefrolitiasis, hipopotasemia, edema de miembros pélvicos, infecciones frecuentes,
acné y alopecia.
La complicación sistémica más importante es el síndrome metabólico, se presenta en
el 75% de los casos e incrementa riesgo cardiovascular.

El diagnóstico es a base de historia clínica detallada en búsqueda de administración de


glucocorticoides, los estudios confirmatorios se realizan en pacientes con hipertensión
arterial en edad inusual, osteoporosis en edad inusual, tumor suprarrenal y en niños
obesos con retraso del crecimiento.

El abordaje es: confirmar el diagnóstico de síndrome de Cushing verdadero, hacer


diagnóstico diferencial entre causas dependientes y no dependientes de
adrenocorticotropa e identificar la lesión causal.

Los estudios confirmatorios no ofrecen 100% de certeza, por lo que deben repetirse o
combinarse:

La prueba más aceptada es el cortisol libre en orina de 24 horas, realizarla en 2 o 3


ocasiones y es positiva cuando arroja resultado de 4 veces mayor al valor normal, el
valor normal es de 10 a 80 microgramos en 24 horas, este resultado debe
acompañarse de la medición de creatinina.
El cortisol en saliva de medianoche, se recolectan 10 microlitros de saliva entre las
23:00 horas y la 1 am, puede almacenarse a temperatura ambiente por 7 días, es
positiva si se encuentra un nivel mayor a 8.6 nanomoles por litro. México no cuenta
con este estudio.

El cortisol sérico de medianoche entre las 23 y 24 horas es sugerente de síndrome de


Cushing cuando hay niveles mayores a 7.5 microgramos en 100 mililitros, se excluye el
diagnóstico cuando el valor es menor a 1.8 microgramos.

La prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona es positiva cuando se


administra 1 miligramo de dexa y se obtienen niveles mayores a 1.8 microgramos al
día siguiente. En personas sanas ante la administración de glucocorticoides se suprime
el cortisol. Sensibilidad de 65 a 95%, especificidad de 75 a 80%.
La prueba de supresión estimulación es para casos especiales, se basa en
administración de dexa 0.5 miligramos cada 6 horas durante dos días y a las 8 am del
segundo día se administra 1 microgramo por kilo de peso pero sin pasa los 100
microgramos de corticotropina intravenosa en bolo y se medirá el cortisol sérico a los
15 minutos, el resultado es sugerente cuando se observa mayor de 1.4 microgramos.

Diagnóstico diferencial entre causas dependientes y no dependientes de


adrenocorticotropa:

Adrenocorticotropina sérica: La toma de muestra para ACTH es entre 8 y 9 am, en un


tubo con EDTA, centrifugada a frío y procesada rápido por riesgo a que la hormona
sea degradada por las proteasas sanguíneas. Se deben tener por lo menos dos
determinaciones, donde el diagnóstico se establece:

Valores menores a 5 picogramos por mililitro orienta a causas no dependientes de


ACTH.

Valores entre 5 y 20 requieren pruebas de estimulación de Corticotropina para su


clasificación.

Valores mayores a 20 orientan a causas dependientes de Adrenocorticotropa.


En general, los pacientes:

Con enfermedad de Cushing presentan valores que van de normales a elevados de


Adrenocorticotropa.

Con lesiones suprarrenales presentan valores muy bajos de Adrenocorticotropa.

Con síndrome ectópico presentan valores más elevados.

Prueba de supresión con dosis altas de dexa, estas tienen la capacidad de actuar
sobre los receptores de glucocorticoides expresados en el tumor hipofisario y para
suprimir la producción de Adrenocorticotropa. Las formas de realizar la prueba son:
2 miligramos cada 6 horas vía oral por 2 días. Midiendo cortisol sérico o urinario.
8 miligramos en dosis nocturna. (La más utilizada). Tomar muestra a las 8 am para
determinar cortisol basal, a las 11 pm se administran 8 mg vía oral y al siguiente día se
vuelve a medir el cortisol sérico a las 8 am.

Infusión de 1 miligramo intravenoso por hora por 7 horas.

Supresión mayor de 68% se considera positiva y establece la posibilidad de tumor


hipofisario productor de ACTH. La supresión menor al 50% sugiere causa
extrahipofisaria ya sea suprarrenal o ectópica. Esta prueba puede dar falsos positivos
con: fenitoína, carbamacepina, rifampicina, ketoconazol (evitarlos).

Pruebas de estimulación: se administra un bolo de 100 microgramos de


Corticotropina intravenosa ya que esta estimula los receptores que se expresan en
tumores hipofisarios productores de ATCH, se mide el resultado a los 15 minutos de la
administración, cuando en el resultado hay aumento de cortisol más del 20% y de
ACTH más del 35% a nivel sérico sugiere etiología hipofisaria. La alternativa es utilizar
la desmoresina a 10 microgramos IV, pero es costosa.

Cateterismo de senos petrosos inferiores y estímulo de CRH, costoso y riesgoso, se


cateterizan ambos senos petrosos y una vena para mediar la ACTH basal y a los 6
minutos de administración de 100 microgramos de CRH. Cuando hay un gradiente
mayor a 3 en nivel central en relación con el periférico sugiere tumor hipofisario
productor de ACTH.
Pruebas para identificar la lesión causal:

RMN de hipófisis con gadolinio, es el estudio inicial ante sospecha de tumor


hipofisario productor de ACTH.

TC de cortes finos, cuando se sospecha de tumor suprarrenal.

En caso de tumor ectópico se recomienda TC o PET.

Tratamiento, depende de la causa: La más común es la resección quirúrgica vía


transesfenoidal, se debe dar seguimiento por riesgo de hipocortisolismo post
quirúrgico permanente o de recurrencia.

La suprarrenalectomía bilateral vía laparoscópica es para casos de fracaso quirúrgico o


cirugía contraindicada, con el consiguiente riesgo de desarrollar un tumor de Nelson.

Radioterapia es fiable para menores de 18 años, reservada para fracaso quirúrgico o


contraindicación.

Suprarrenalectomía unilateral cuando hay adenoma suprarrenal, tienen el mejor


pronóstico.

Quimioterapia con mitotano, en caso de carcinoma, depende de la extensión.


Supervivencia de 2 años a partir del diagnóstico. Las metástasis óseas se tratan con
radioterapia, sin resultado alentador.

En tumor ectópico productor de ACTH o CRH o ambas sin metástasis la extirpación


quirúrgica puede tener éxito, pero depende de la localización y extirpación.

En casos de metástasis pueden someterse a suprarrenalectomía quirúrgica o


bioquímica con dosis altas de ketoconazol, para erradicar alteraciones secundarias del
hipercortisolismo.

En la hiperplasia suprarrenal micronodular pigmentada el Tratamiento es


suprarrenalectomía bilateral.

Mortalidad del 50% después de 5 años del diagnóstico en pacientes no tratados.


HIPOCORTISOLISMO: hipofunción corticosuprarrenal parcial o total, la etiología puede
ser: Insuficiencia corticosuprarrenal primaria conocida como Enfermedad de Addison,
se afecta más del 80% de ambas glándulas suprarrenales. Sospechar en un paciente
con valores elevados de ACTH y bajos de cortisol.

Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, reducción en la producción hipofisaria de


ADTH.

Insuficiencia corticosuprarrenal terciaria, reducción hipotalámica de CRH.

Enfermedad de Addison: Hay deficiencia de cortisol, aldosterona y andrógenos, con


Incidencia 0.8 por cada 100,000.
Prevalencia 4 – 11 x 100,000. Mujeres 2.5 más frecuente que en hombres. Puede
encontrarse de forma aislada o formar parte del síndrome poliglandular (más
frecuente en el tipo 2). Clínica: inicio asintomático. Hiperpigmentación
(patognomónica), hipotensión arterial y alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia e
hiponatremia), disminución del vello púbico y la libido por déficit de andrógenos.
Debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales, nauseas,
vómito, constipación, dolor abdominal, diarrea, avidez por la sal, calcificación
auricular. El diagnóstico es a base de: glucemia, sodio y potasio sérico, posteriormente
cortisol y ACTH en suero confirmatorio.

En insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria las manifestaciones son menos


evidentes porque sólo son consecuencia de hipocortisolismo, ya que la aldosterona
está normal, en estos cuadros no se presenta hiperpigmentación ni alteraciones
hidroelectrolíticas.

Diagnóstico en etapas tempranas es complicado, al igual que en insuficiencia


suprarrenal secundaria y terciaria, por la poca sintomatología.

Sospechar en paciente con antecedentes de suspensión súbita de glucocorticoides


que se ha empleado más de 2 semanas o cuando haya astenia sin causa aparente, o
en pacientes que presentan macroadenoma hipofisario o cualquier lesión que
condicione disminución de ACTH y CRH o ambas.

Sospechar Enfermedad de Addison con valores bajos de cortisol y altos de ACTH.


Sospechar insuficiencia secundaria o terciaria con valores bajos de cortisol y valores
bajos o normales de ACTH.

Para hacer diagnóstico diferencial bioquímico se puede estimular con CRH, el costo es
muy caro y se prefiere resonancia magnética de cráneo para normar la conducta
terapéutica.

Tratamiento:

En enfermedad de Addison crónica se administran vía oral un glucocorticoide como


prednisona 5 miligramos a las 8 de la mañana y 2.5 miligramos a las 6 de la tarde más
un mineralocorticoide como fluorohidrocortisona a dosis de 0.05 a 0.2 diarios e
incrementar ingesta de sal. Las mujeres se ven beneficiadas en función sexual ante
administración de andrógenos como dehidroepiandrostenediona 25 a 50 miligramos
diarios vía oral. Si el paciente presenta estrés o fiebre debe duplicar o triplicar la dosis
de prednisona.

En enfermedad secundaria o terciaria sólo se trata con prednisona y si es necesario se


dará reemplazo hormonal.

La insuficiencia suprarrenal aguda es una verdadera urgencia, que se trata en la UCI


con dosis altas de corticoides como hidrocortisona 100 miligramos cada 6 horas y
líquidos, electrólitos y glucosa bajo vigilancia.

ADENOMAS HIPOFISARIOS: tumores típicamente benignos con mayor frecuencia en


la silla turca, de crecimiento lento, donde la incidencia aumenta con la edad. De
acuerdo al tamaño se distinguen el microadenomas con menos de 10 milímetros, del
macroadenomas mayores de 10 milímetros, pueden ser funcionales cuando secretan
hormonas y no funcionales cuando no secretan.

El más funcional más frecuente es el prolactinoma 40 a 50%, el no funcionante 30%, el


secretor de GH 15 a 20%, secretor de ACTH y el secretor de TSH.

Los síntomas dependen de: hormona secretada, cantidad y efectos, y tamaño del
tumor. Cuando son grandes dan síntomas por efecto de masa: cefalea, afección visual,
hemianopsia bitemporal casi siempre por compresión del quiasma óptico, parálisis
extraocular, hidrocefalia, convulsiones, rinorrea de Líquido Cefalorraquídeo, diabetes
insípida e hipopituitarismo. La hemorragia espontánea ocurre del 15 a 20%, que en
algunos casos requerirá drenaje del hematoma, administración de líquidos y
glucocorticoides.

El estudio de elección es la Resonancia magnética. Una TAC normal no excluye el


diagnóstico de adenoma hipofisario ya que no detecta tumor menos a 2 o 3 mm,
donde el manejo de estos pequeños tumores en caso de ser asintomáticos se basa en
la observación y reemplazo hormonal cuando es necesaria.

Prolactinoma, secreta prolactina PRL en mujer se manifiesta con galactorrea, oligo o


amenorrea, infertilidad y en hombre con hipogonadismo, impotencia y ginecomastia,
el diagnóstico se basa en determinación de prolactina mayor a 200 nanogramos por
mililitro. El tratamiento consiste en agonistas dopaminérgicos como cabergolina,
bromoquiptina y quinagolida, cuando esto no funciona se recurre a la resección
tumoral o en el último de los casos a la radioterapia con Gamma knife o convencional.

Somatotriptoma, secretor de GH hormona de crecimiento, se manifiesta con


acromegalia a base de crecimiento facial, manos y pies, hiperhidrosis, Diabetes
mellitus 2 e hipertensión arterial. El diagnóstico es por medio de GH alta e IgF-1 alta.
El tratamiento se basa en resección tumoral, como segunda elección el Gamma knife
o convencional y la tercera opción es a base de analógos sintéticos de somatostatina
como el octreótido.

Corticotropinoma, productor de ACTH, manifestándose con aumento de depósitos de


grasa supraclavicular y dorsocervical, facies de luna llena, plétora facial, hirsutismo,
obesidad centrípeta, diabetes, hipertensión. El diagnóstico se establece a partir de CS,
CU y ACTH altos. El tratamiento es con resección tumoral, como segunda opción
radioterapia gamma knife o convencional y como tercera opción ketoconazol o
agonistas dopaminérgicos como la cabergolina, bromoquiptina, quinagolida.

Tirotropinoma, productor de TSH, manifestándose como hipotiroidismo, se


diagnostica con HT y TSH altas. El tratamiento se basa como primera opción en
resección tumoral, como segunda opción análogos sintéticos de somatostatina como
el octreótido y la tercera opción es radioterapia gamma knife o convencional.

Tumor no funcional, puede producir subunidades alfa y beta de la LH y FSH, se


manifiesta como masa tumoral con hemianopsia, amaurosis, lesión de nervios
craneales, convulsiones. El diagnostico se establece con Hormona luteinizante y
hormona folículo estimulante, NL ligeramente alta, subunidad alfa o beta alta. El
tratamiento es a base de resección del tumor, radioterapia gamma knife o
convencional y agonistas dopaminérgicos como cabergolina, bromoquiptina o
quinagolida.

HIPOPITUITARISMO: deficiencia de una o más hormonas hipofisarias, en caso de


perder todas las hormonas pituitarias se conoce como panhipopituitarismo. Incidencia
de 4.2 por cada 100,000 habitantes y prevalencia de 45 casos por cada 100,000
habitantes. Las causas pueden ser congénitas o adquiridas.

Las congénitas tienen su base en mutaciones de genes del desarrollo como HESX1,
SOX2 y LHX3 asociados con fenotipos hipofisarios complejos que se expresan tanto en
el sistema hipotálamo-hipofisis como en neurohipofisis ectópica, displasia septo-
óptica, atresia esofágica y anormalidades genitales.

Las causas adquiridas pueden ser:

Traumáticas, por resección quirúrgica, daño por radiación, lesión traumática.

Infiltrativas e inflamatorias, en la hipófisis primaria de etiología linfocítica,


granulomatosa o xantomatosa, en la hipófisis secundaria puede ser por sarcoidosis,
histiocitosis X, causa infecciosa, granulomatosis de Wegener o enfermedad de
Takayasu y otra causa puede ser la Hemocromatosis.

Vasculares, por síndrome de Sheehan, aneurisma, apoplejía, diabetes, hipotensión,


arteritis, enfermedad de células falciformes.

Funcionales, por restricción calórica, malnutrición, ejercicio excesivo, enfermedad


crítica como en los casos de falla renal o hepática, hiperprolactinemia, hipotiroidismo,
por fármacos como esteroides anabólicos, exceso de glucocorticoides, agonistas de
hormona liberadora de gonadotropina GnRH, estrógenos, dopamina, análogos de
somatostatina y exceso de hormonas tiroideas.

Neoplásicas, adenoma hipofisario, masa paraselar, craneofaringioma, hamartoma


hipotalámico, gangliocitoma, metástasis, malignidad hematológica.

En general las manifestaciones son inespecíficas en el período neonatal temprano,


como pobre ingesta de alimento, letargo, hipoglucemia, apnea, temperatura
inestable, ictericia neonatal prolongada y escasa ganancia ponderal y de talla, fuera de
este periodo, las manifestaciones pueden secundar al déficit hormonal, mismo que
puede remitirse con el tratamiento de la causa subyacente.

La clínica depende de edad de inicio, velocidad de instalación, sexo, causa subyacente


y patrón de deficiencia hormonal.

En déficit de GH (somatotropina u hormona de crecimiento es lo mismo) puede


haber antecedente de parto traumático, hipoglucemia grave, convulsiones. El cuadro
clínico se basa en hiperbilirrubinemia, hipotermia, micropene, pobre ganancia de
peso, retraso del desarrollo, talla baja, fatiga, labilidad emocional, calidad reducida del
sueño, obesidad central, dislipidemia mixta. Presentan IGF1, IGF-BP3 bajos en
menores de un año de edad, se deben realizar pruebas de estimulación de
somatotropina de hipoglucemia, prueba con hormona liberadora de gonadotropina
GnRH, arginina o clonidina. El tratamiento inicial es con GH 0.2 a 0.4 miligramos,
buscando que el valor de IGF-1 se encuentre superior al rango de referencia, se debe
tener en cuenta que este tratamiento puede generar alteraciones en el metabolismo
de la glucosa, así como incrementar la conversión de T4 a T3 y reducir la conversión
de cortisona a cortisol. En caso de que hay un déficit combinado con ACTH se tratará
con hidrocortisona matutina de 0.12 miligramos por kilo de peso para simular el
ritmo circadiano y en total ingerir de 15 a 20 miligramos diarios fraccionado en tres
tomas, en caso de que haya estrés o alguna enfermedad concomitante, se deberá
duplicar la dosis o la alternativa de 100 miligramos de hidrocortisona intramuscular
seguida de 50 miligramos cada 8 horas hasta que se remita el cuadro de estrés.

En déficit de LH y FSH, el cuadro clínico se caracteriza por criptorquidia, micropene,


desarrollo puberal anómalo, alteraciones del vello púbico, disminución de volumen y
consistencia testicular, crecimiento lento y retraso de epífisis, fatiga, pérdida de masa
muscular, capacidad reducida en el ejercicio, alteraciones en la densidad mineral ósea,
oligo o azoospermia, infertilidad, alteraciones menstruales, dispareunia, atrofia
mamaria. Se diagnostica observando pobre respuesta a GnRH a los 12 a 18 meses de
vida, con FSH y LH bajos o inadecuadamente normales para la cantidad de
testosterona o estrógenos según sea el caso.

En déficit de adrenocorticotropa, se observa en las crisis adrenales por enfermedad


incurrente, estrés físico o cirugía, se caracteriza por hiponatremia grave, choque
hipovolémico, letargo, fatiga, pérdida de peso, dolor abdominal, hipoglucemia,
síntomas posturales y pérdida de vello púbico. Se diagnostica en niños con
alteraciones de ritmo circadiano del cortisol hasta los 12 meses, cortisol sérico por la
mañana menor de 6.3 en 100 mililitros, en adultos el cortisol menor o igual a 4
microgramos por 100 mililitros y una pobre respuesta de cortisol a hipoglucemia
inducida.

En déficit de TSH, puede haber pobre crecimiento, retraso de edad ósea, falla en la
dentición secundaria, fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso, constipación,
xerodermatosis, hiponatremia y mixedema en casos crónicos. El diagnóstico se basa
en una TSH baja o normal para T4 y T4 baja, hay posibilidad de falsos positivos en
estimulación de TRH.

En déficit de prolactina, habrá falla en la lactancia posparto, puede elevarse la


compresión del tallo hipotálamo-hipófisis. Habrá pobre respuesta a la estimulación
con TRH que es la hormona liberadora de tirotropina.