SAFETY EWO - ANÁLISE CAUSA RAIZ - ACIDENTE / AFASTAMENTO

N.B.: Preencher todos os itens da pág. 1 (PLAN) e entregá-la em cópia ao Serviço Prevenção Proteção antes do final do turno
acidente letal X ESTABELECIMENTO ÁREA NÚMERO TURNO LOCAL DO EVENTO
acidente grave (>15 dias)
Aços Manufaturados Ltda.
acidente leve 1º 2º 3º A
medicação Nome e Sobrenome Matrícula ANÁLISE EFETUADA POR Assinatura / Matrícula DATA compilação
quase acid.(near misses)
D. C. M. 1050 Rafael Henriques 6/19/2018
Condição Insegura
Cabeça
Ato Inseguro Terceiro? Sim Tempo na função 11 anos Fazia extra? Não
ANÁLISE 5W+1H (Descrição evento) PARTE DO CORPO COMO (Descrição)
O QUE (natureza e local da lesão) Executava atividade de retirada de chapas metálicas de carroceria de
caminhão, dentro do galpão industrial da Aços Manufaturados Ltda.
executava atividade de retirada de chapas metálicas de carroceria de caminhão Operava o guindaste Nº1, da marca KK. Para a elevação das chapas eram
1) o guindaste que operava se inclinou para frente; utilizados os seguintes acessórios de içamento: 6 garras metálicas, 6
2) as chapas de aço e os acessórios de amarração se desprenderam da balança manilhas metálicas, 6 estropos (cabos de aço), balança (viga de equilíbrio).
(viga de equilíbrio);
3) o guindaste retorna a posição original rapidamente; Por volta das 13h25min, o acidentado, Sr. D.C.M., Operador de Guindaste,
4) a balança se solta do gancho do moitão e passa por cima da lança do guindaste estava executando elevação de chapas metálicas posicionadas sobre
(efeito catapulta);
5) a balança atinge a cabine do operador.
carroceria de caminhão, dentro do galpão industrial de propriedade de Aços
Manufaturados Ltda. Para tal, operava o acidentado o guindaste Nº1, da
QUANDO (durante as refeições, início,final turno, etc...) marca KK. No momento do acidente, estava sendo retirado um feixe
Depois de 5:25 horas trabalhadas (depois do almoço) contendo 4 chapas de aço. Cada chapa, com dimensões iguais a
ONDE (posto de trabalho, coluna, máquina etc...) DS DS 12,5x1500x12000mm, pesava cerca de 1.811Kg (um mil, oitocentos e onze
Guindaste N°1, marca KK Nº da CAT quilos), totalizando as 4 chapas 7.244Kg (sete mil, duzentos e quarenta e
POR QUE (Motivo) quatro quilos). Os acessórios de elevação utilizados eram: uma balança
(viga de equilíbrio), seis estropos (cabos de aço), seis garras e seis
Trabalho rotineiro de retirada de chapas do caminhão
QUEM (função) manilhas. Os acessórios foram pesados em balança da Granja R., em
Trabalho 22/03/20XX, e atingiram 600Kg (seiscentos quilos). O total da carga elevada
Operador de Guindastes habitual SIM NÃO
no momento do acidente era de 7.844kg (sete mil, oitocentos e quarenta e
Fotos quatro quilos). A lança do guindaste estava posicionada em ângulo de
72º30' (setenta e dois graus e meio) em relação à horizontal, apresentando-
se estendida em todo o seu comprimento, isto é, 5,45m (cinco metros e
quarenta e cinco centímetros, de acordo com o Sr. J.A.P., Supervisor de
Manutenção da Aços Manufaturados, como também constatado na inspeção
de 20/02/20XX. De acordo com o manual de operação do guindaste,
fornecido pelo empregador em 01/03/20XX, fls. 5B, a carga máxima
permissível para esta posição seria de 6.310Kg (seis mil, trezentos e dez
quilos). Verifica-se então que a carga máxima foi excedida em 1.534Kg (um
mil, quinhentos e trinta e quatro quilos), isto é, quase 25% de sua
capacidade. Com o excesso de carga, o guindaste se inclinou para a frente,
as chapas e o conjunto de acessórios de elevação (garras, manilhas e
estropos) se desprenderam da balança (viga de equilíbrio), e o guindaste
voltou rapidamente à posição de origem, isto é, com os quatro pneus
apoiados no piso do galpão. Neste momento, através de um efeito
catapulta, a balança passou por cima da lança do guindaste e caiu sobre a
cabine de operação do equipamento, esmagando-a e atingindo o
P acidentado. O impacto foi tão forte que o eixo das rodas traseiras do
L guindaste se rompeu. As barras de proteção da cabine (santo antonio) não
A erra dimencionada de forma a receber um grande impacto. O acidentado
N morreu no local.

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 de 20/02/20XX. De acordo com o manual de operação do guindaste,
fornecido pelo empregador em 01/03/20XX, fls. 5B, a carga máxima
permissível para esta posição seria de 6.310Kg (seis mil, trezentos e dez
quilos). Verifica-se então que a carga máxima foi excedida em 1.534Kg (um
mil, quinhentos e trinta e quatro quilos), isto é, quase 25% de sua
capacidade. Com o excesso de carga, o guindaste se inclinou para a frente,
as chapas e o conjunto de acessórios de elevação (garras, manilhas e
estropos) se desprenderam da balança (viga de equilíbrio), e o guindaste
voltou rapidamente à posição de origem, isto é, com os quatro pneus
apoiados no piso do galpão. Neste momento, através de um efeito
catapulta, a balança passou por cima da lança do guindaste e caiu sobre a
cabine de operação do equipamento, esmagando-a e atingindo o
P acidentado. O impacto foi tão forte que o eixo das rodas traseiras do
L guindaste se rompeu. As barras de proteção da cabine (santo antonio) não
A erra dimencionada de forma a receber um grande impacto. O acidentado
N morreu no local.

ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

(UNSAFE ACT) (UNSAFE CONDITION)

Competência Atitude Precauções Condições Instalações Procedimentos

1 Conhecimento
[11] Formação não adequada
[12] Experiência limitada para
a tarefa específica
[13] Outros...
2 Comportamento 3 Gestão 4 Atenção 5 pessoais 6 Equipamentos 7 Sistemas
[21] Negligência [31] Formação não efetuada [41] Desatenção [51] Deficiência psíquica [61] Equipamentos/instalações [71] Falta de procedimentos
[22] Emprego não correto dos [32] Formação não avaliada [42] Execução de [52] Deficiência física não adequadas padrão
[33] Emprego omisso EPI [62] Carência de manutenção [72] Procedimentos
equipamentos de proteção [34] EPI não adequado operações não de sua [53] Embriaguez
[23] Transgressão normas de segurança [35] Não idoneidade à função conhecida competência [54] Problemas familiares [63] Falha de projeto inadequados
[24] Falta de respeito aos ciclos de trabalho pelo empregador [43] Incompreensão [55] Problemas de saúde [64] Funcionamento anômalo [73] Falta de normas de
[25] Emprego omisso EPI [36] Idoneidade não sabida por falta de [44] Emprego não correto [56] Mal estar improviso equipamento/instalações segurança
[26] Circunstâncias dúbias
acertamento
EPI [57] Problemas pessoais [65] Carência de ciclos de limpeza [74] Métodos de trabalho
[37] Ciclos manutenção não executados [66] Condições complexos
[27] Outros... [38] Ciclos de limpeza não executados [45] Outros... [58] Outros...
climáticas/atmosféricas [75] Meios de proteção não
[39] Falta de respeito aos procedimentos
[40] Outros...
[67] Fabricação /instalação errada adequados
[68] Iluminação fraca [76] Meios de proteção não
[69] Outros... previstos
[77] Outros...

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 Treinamento Conversa funções Treinamento Conversa funções Manutenção Kaizen, atividade
Conversa funções empresariais empresariais empresariais melhoria, etc.
Kaizen, atividade Kaizen, atividade
Kaizen, atividade Kaizen, atividade melhoria, melhoria, etc. melhoria, etc.
melhoria, etc. Contestação Treinamento
etc. Contestação Treinamento
1

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 PLANO DE RECUPERAÇÃO RESPONSÁVEL DATA PREVISTA D. FECHAMENTO NOTAS
Aquisição de novo guindaste (com uma cabine mais resistente), ou reforma
Thiago 9/20/2018
do mesmo.

Aquisição de gancho de moitão com trava de segurança. Bruno 6/30/2018

D
O

Aquisição de proteção de cabo de aço (anilha). Bruno 6/30/2018

Treinamento dos operadores sobre a tabela de carga do guindaste. Fernanda 6/30/2018

RESULTADOS ALCANÇADOS CHECAGEM REALIZADA POR DATA ASSINATURA NOTAS
Nos últimos 3 meses verificaram-se eventos SIM
determinados pela mesma causa raiz? NÃO

Em caso de resposta afirmativa indicar na tabela abaixo o plano de ação suplementar

C PLANO DE AÇÃO SUPLEMENTAR RESPONSÁVEL DATA PREVISTA DATA FECHAMENTO NOTAS

H
E
C
K

RESULTADOS ALCANÇADOS CHECAGEM REALIZADA POR DATA ASSINATURA NOTAS

Nos últimos 3 meses verificaram-se eventos SIM
determinados pela mesma causa raiz? NÃO

PLANO DE EXTENSÃO A ÁREAS COM PROBLEMAS SIMILARES E PLANEJAMENTO NOTAS

A extensão diz respeito a: Célula: Unidade Área: Obs.:

A
C
T

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 Manutenção Responsáveis pelo setor Engº de Segurança do Trabalho/SESMT

S
I Ass./Matrícula: _________________________ Ass./Matrícula: ____________________________________ Ass./Matrícula: _________________________ Ass./Matrícula: _________________________
G Técnico de Segurança do Trabalho/SESMT Membro da CIPA Preparador de Máquinas
N
2
201673 Ass./Matrícula: ____________________________________ Ass./Matrícula: _________________________ Ass./Matrícula: _________________________

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