UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

E. A. P. MEDICINA HUMANA

TRANSFUSIÓN MANUAL POR MALARIA FALCIPARUM IMPORTADA GRAVE:

UN ESTUDIO RETROSPECTIVO
ABSTRACT
Antecedentes: este estudio fue diseñado para evaluar la efcacia de la exanguinotransfusión en
pacientes con malaria falciparum importada grave. Doce pacientes que cumplieron los criterios
diagnósticos de malaria grave fueron tratados con exanguinotransfusión 14 veces según un
tratamiento antipalúdico convencional. Este estudio evaluó la efectividad de la
exanguinotransfusión para la malaria falciparum importada grave.
Métodos: en este estudio retrospectivo se investigaron los datos clínicos de pacientes con
malaria falciparum importada grave ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del
Hospital Popular de Nantong entre enero de 2007 y diciembre de 2016.
Los pacientes se dividieron en el grupo de intervención, que recibió exanguinotransfusión, y el
grupo de control. Este estudio evaluó la eliminación del parásito y los resultados de los dos
grupos y los niveles de hematíes, hemoglobina, plaquetas, coagulación, función hepática,
lactato, proteína C reactiva y procalcitonina, antes y después de la exanguinotransfusión en el
grupo de intervención.
Resultados: No hubo diferencia significativa en la severidad de los pacientes ingresados. La
transfusión de intercambio se aplicó con éxito 14 veces en el grupo de intervención. Las
diferencias en los niveles de eritrocitos, hemoglobina y plaquetas no alcanzaron significación
estadística. La transfusión de intercambio mejoró la coagulación, la función hepática, el ácido
láctico, la proteína C reactiva y la procalcitonina. No se observaron diferencias en la eliminación
del parásito, la UCI y la duración de la hospitalización, la mortalidad hospitalaria y los costos de
hospitalización entre los dos grupos.
Conclusión: Se observó que la transfusión de intercambio como terapia adyuvante para la
malaria grave es segura en este contexto. La transfusión de intercambio puede mejorar la
función hepática y la coagulación y reducir la inflamación, pero no logró mejorar el aclaramiento
del parásito y los resultados de la malaria falciparum importada grave en esta serie de casos.
Palabras clave: paludismo por P. falciparum importado grave, exanguinotransfusión, función
hepática, coagulación, inflamación, eliminación del parásito, resultado.

Fondo
Muchos pacientes con malaria grave que ingresan en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
han sufrido disfunciones en el hígado, los riñones y otros órganos. La incidencia de malaria grave
fue del 10% en el paludismo por P. falciparum importado. Los avances en la atención de la
malaria falciparum importada grave, incluida la ventilación mecánica, la purificación de la sangre
y otros tratamientos utilizados para mantener la función del órgano, han resultado en mejores
resultados [1]. Sin embargo, la mortalidad del paludismo por P. falciparum importado sigue
siendo cercana al 1% [2]. La reproducción asexual de Plasmodium falciparum ocurre
principalmente en los eritrocitos. La alta densidad de Plasmodium en pacientes con malaria
grave puede conducir a la disfunción orgánica múltiple [3]. En este estudio, 12 pacientes que
cumplían los criterios diagnósticos de malaria grave [4] fueron tratados con
exanguinotransfusión 14 veces, así como un tratamiento convencional contra la malaria. Este
estudio evaluó la efectividad de la exanguinotransfusión para la malaria falciparum importada
grave.

MÉTODOS
Selección de pacientes Los criterios de inclusión fueron: (1) ingreso hospitalario de enero de
2007 a diciembre de 2016; (2) un diagnóstico de malaria por P. falciparum basado en un frotis
de sangre realizado en el hospital y en los centros de control y prevención de la enfermedad;
y, (3) cumpliendo con los criterios de diagnóstico de malaria grave [4], que se definieron como
malaria cerebral caracterizada por alteración de la conciencia (Coma de Glasgow).Escala de
puntuación <11) o convulsiones, colapso circulatorio, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
ictericia, junto con otras disfunciones orgánicas, hemoglobinuria, hemorragia espontánea,

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hipoglucemia (glucosa en plasma <2.2 mmol / L), anemia severa (hemoglobina <50 g / L o
volumen de células empaquetadas <15%), acidosis metabólica (bicarbonato plasmático <15
mmol / L o pH <7,35), hiperlactatemia (lactato> 5 mmol / L), lesión renal aguda (creatinina en
plasma> 265 mmol / L) y P. parasitemia por falciparum> 10%.

Evaluaciones del paciente

Los pacientes se dividieron en el grupo de intervención, que recibió exanguinotransfusión, y el
grupo de control. Este estudio retrospectivo no fue aleatorio. Los pacientes en el grupo de
intervención recibieron una exanguinotransfusión dentro de las 24 h de ingreso a la UCI. El
estado clínico de la admisión se evaluó mediante la puntuación de Fisiología aguda y evaluación
de la salud crónica II, Glasgow Coma Scale, niveles de presión arterial media, glucosa plasmática,
hemoglobina, pH plasmático, lactato, creatinina, bilirrubina total, edema pulmonar, saturación
de oxígeno percutánea, frecuencia respiratoria y parasitemia. Este estudio comparó la
eliminación del parásito entre los dos grupos y los valores de laboratorio del grupo de
intervención antes y después de la exanguinotransfusión. Los valores de laboratorio se probaron
8 h después de la exanguinotransfusión. Las medidas de resultado, incluida la duración de la UCI
y la estancia hospitalaria, la mortalidad hospitalaria y los costos de hospitalización se
compararon al mismo tiempo.

Protocolo de tratamiento
Tratamiento básico La terapia antipalúdica con artesunato y clindamicina se inició lo antes
posible en todos los pacientes con malaria. Se colocaron catéteres de la vena yugular interna y
la arteria radial para obtener parámetros de monitorización hemodinámica. La terapia de
reemplazo renal continuo se utilizó en pacientes con insuficiencia renal aguda. Las plaquetas de
aféresis se administraron a pacientes con un recuento de plaquetas <20 × 109 / l. La heparina se
usó para la anticoagulación sistémica. La ventilación mecánica con volúmenes tidal bajos se
utilizó en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Transfusión de intercambio
Los pacientes fueron elegibles para la exanguinotransfusión cuando cumplían uno de los
siguientes criterios: trofozoítos de Plasmodium encontrados en sangre periférica; pH <7.25; o,
diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. Al igual que en informes anteriores [5],
la exanguinotransfusión se realizó con un enfoque isovolumétrico manual. El protocolo de
transfusión de intercambio se realizó de la siguiente manera: se insertó un catéter en una vena
periférica, que se usó para transfundir las suspensiones de hematíes y el plasma o el 20% de
albúmina (el tracto "in-fow"), y se insertó otro catéter la arteria fexible, que se usó para
recolectar sangre en un conjunto de donantes (el tracto 'fuera del árbol'). 500 mL de sangre
fue recogida del tracto de salida. La solución salina se suministró a través del catéter interno al
mismo tiempo. La tasa de transfusión de solución salina se controló para aproximarse la sangre
extraída del tracto de salida. Dos horas más tarde, una unidad de suspensión de hematíes
concentrada (volumen aproximado de 200-250 ml con un hematocrito de 0.5-0.65) y una unidad
de plasma fresco congelado (volumen de aproximadamente 280 ml) o 150 ml de albúmina al
20% se usó como la solución de reemplazo por el tracto inofensivo. El volumen de la el
procedimiento de intercambio fue de 500 ml de sangre completa cada vez. La frecuencia del
procedimiento de intercambio dependió del recuento de parásitos y el nivel de hemoglobina. El
objetivo del procedimiento de intercambio fue que el recuento de parásitos cayó por debajo de
1 × 10*5 parásito / μL. El procedimiento de intercambio cesó cuando el nivel de hemoglobina
había caído por debajo de 70 g / l. El volumen del intercambio fue de 500-1000 ml en la mayoría
de los pacientes. La presión arterial media, la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno se
controlaron con frecuencia durante el procedimiento de exanguinotransfusión.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

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Los datos se analizaron utilizando el software SPSS para Windows, versión 17.0 (SPSS, Chicago,
IL, EE. UU.). Los datos continuos se presentan como la media ± desviación estándar. Se realizó
una prueba t de muestra independiente para comparar variables continuas. Las diferencias
antes y después de la exanguinotransfusión se evaluaron mediante una prueba t de muestras
pareadas. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher. Se
consideró que un valor P de <0.05 era el nivel de significación.

RESULTADOS
Estado clínico de los pacientes al ingreso
Un total de 27 pacientes (12 grupo de control y 15 grupo de intervención) fueron elegibles de
acuerdo con los criterios de inclusión. Todos los pacientes eran hombres y tenían experiencia
laboral en África. No se observaron diferencias en edad, puntaje APACHE II, escala de coma de
Glasgow y niveles de presión arterial media, glucosa plasmática, hemoglobina, pH plasmático,
lactato, bilirrubina total de creatinina, edema pulmonar, saturación de oxígeno percutánea,
frecuencia respiratoria y parasitemia entre los dos grupos. No hubo diferencias significativas en
la gravedad de los pacientes ingresados. Los detalles se muestran en la Tabla 1.
El aclaramiento del parásito entre los dos grupos
El aclaramiento del parásito se muestra en la Tabla 2. No se observaron diferencias en la
densidad del parásito al ingreso entre los dos grupos. Después del inicio de la terapia
antipalúdica, se observa una disminución rápida en los recuentos de parásitos. Sin embargo, la
exanguinotransfusión no contribuyó significativamente a la eliminación del parásito.
Valores de laboratorio del grupo de intervención antes y después de la exanguinotransfusión
La transfusión de intercambio se realizó de forma segura 14 veces en el grupo de intervención.
No se detectaron cambios significativos en el recuento de glóbulos blancos, la hemoglobina y el
recuento de plaquetas. No hubo diferencias significativas en los niveles de tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fbrinógeno y antitrombina III después
de la exanguinotransfusión. La transfusión de intercambio redujo los niveles de productos de
degradación de fbrina y el dímero D, así como también mejoró la función hepática (niveles
reducidos de aspartato aminotransferasa, bilirrubina total y lactato deshidrogenasa pero no
alanina aminotransferasa). Al mismo tiempo, la exanguinotransfusión redujo los niveles de
lactato, proteína C reactiva y procalcitonina. Los detalles se muestran en la Tabla 3.
Salir
La duración de la estancia en la UCI fue de 8,8 ± 5,0 días para el grupo de control frente a 7,3 ±
4,7 días para el grupo de intervención. La duración de la estadía hospitalaria fue de 14.7 ± 6.7
días para el grupo de control versus 16,7 ± 7,7 días para el grupo de intervención. No se
observaron casos fatales en el grupo de intervención, mientras que se observaron dos muertes
(una tasa de mortalidad del 13,3%) en el grupo de control (valores p superiores a 0,05; prueba
exacta de Fisher). Los costos de hospitalización fueron 10,6135 ± 54,092 yuanes para el grupo
de control versus 86,165 ± 37,137 yuanes para el grupo de intervención. Sin embargo, no hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para la duración de la UCI y las
estancias hospitalarias, la mortalidad hospitalaria o los costes de hospitalización (todos los
valores de p son superiores a 0,05). La transfusión de intercambio no mejoró los resultados. Este
resultado puede estar sesgado debido al pequeño tamaño de la muestra.

DISCUSIÓN
La malaria grave es un subgrupo de la malaria con altas tasas de mortalidad. La malaria más
grave es causada por malaria falciparum. La malaria por Falciparum es extremadamente común
en África. La malaria severa ocurre principalmente en niños y mujeres en áreas endémicas. En
los últimos años, hay muchos casos de malaria falciparum importada en China. En las primeras
etapas de la malaria severa, no hay síntomas clínicos específicos, lo que da como resultado un
diagnóstico retrasado y tratamientos incorrectos. Todos los pacientes en este estudio tenían
experiencia laboral en África. Eran hombres y previamente sanos. La mayoría de los pacientes
fueron hemodinámicamente estables cuando ingresaron a la UCI Un primer síntoma fue una

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fiebre inexplicable en muchos pacientes. Debido al retraso en el diagnóstico, muchos pacientes

habían desarrollado hiperbilirrubinemia, lesión renal, coagulación activa y hemólisis cuando se
diagnosticó la malaria.
El Plasmodium puede causar la destrucción de los eritrocitos y la adherencia a las células
endoteliales, lo que conduce a una disfunción microcirculatoria [6]. Eliminar glóbulos rojos
infectados y el plasma (incluidos los antígenos parásitos y los productos tóxicos) es teóricamente
efectivo para tratar la malaria por P. falciparum grave. La transfusión de intercambio se
introdujo por primera vez en 1974 [7] como terapia adyuvante para el tratamiento de la malaria
grave. Aunque la exanguinotransfusión se utilizó con éxito en numerosos casos [8, 9], su uso
sigue siendo controvertido.
La exanguinotransfusión se asoció con riesgos de sobrecarga de líquidos, reacciones
transfusionales y posible transmisión de infecciones transmitidas por la sangre [10]. No se ha
informado sobre ningún estudio controlado, aleatorizado y con potencia suficiente. Un
metanálisis encontró que la exanguinotransfusión no mejoró la tasa de supervivencia [11]. Otro
estudio encontró que los tiempos de eliminación del parásito fueron significativamente más
cortos para los pacientes tratados con transfusión de intercambio en comparación con los
pacientes tratados solo con quinina parenteral [5]. Kreeftmeijer-Vegter descubrió que la
exanguinotransfusión no podía contribuir significativamente a la eliminación del parásito en
individuos tratados con artesunato, pero podría mejorar el aclaramiento del parásito en el
tratamiento con quinina [10].
Esta investigación se centró en la eliminación de parásitos. En la malaria grave, los glóbulos rojos
infectados tienen una deformabilidad reducida y una adhesividad aumentada, lo que provocó la
retención de estas células en la microvasculatura, la hipoxia local, la isquemia y la liberación
local de citoquinas proinflamatorias [12]. La exanguinotransfusión elimina los glóbulos rojos
infectados y los subproductos tóxicos circulantes, lo que teóricamente debería mejorar la
microcirculación.
Te UK ha considerado la aplicación de intercambio automatizado de glóbulos rojos en sus pautas
de tratamiento de la malaria y recomienda su uso para pacientes con alta parasitemia (> 10% de
glóbulos rojos infectados) y falla orgánica [13].
En este estudio, la exanguinotransfusión se aplicó con seguridad 14 veces. La investigación que
implica el papel de la exanguinotransfusión en la mejora de la función hepática y la coagulación,
así como una reducción de la infamación en pacientes graves con malaria por P. falciparum
importados, sigue siendo poco frecuente. De acuerdo con estos hallazgos, la
exsanguinotransfusión puede mejorar la función y la coagulación del hígado, así como también
reducir la infamación, pero no mejoró la eliminación del parásito, lo cual es consistente con
hallazgos de estudios previos [10]. Este estudio retrospectivo fue limitado debido al pequeño
número de pacientes incluidos. Se necesita un ensayo controlado aleatorio para establecer de
manera inequívoca si la exanguinotransfusión es beneficiosa.

CONCLUSIÓN
Este estudio sugiere que el uso de la exanguinotransfusión como terapia adyuvante para la
malaria grave es seguro en este contexto. La transfusión de intercambio puede mejorar la
función y la coagulación del hígado, así como también reducir la inflamación, pero no logró
mejorar la eliminación del parásito y los resultados del paludismo falciparum importado grave
en esta serie de casos.

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