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Journal of Traumatic Stress, Vol. 18, No. 5, October 2005, pp. 389–399 (2005)
Bessel A. van der Kolk, Susan Roth, David Pelcovitz, Susanne Sunday and Joseph Spinazzola
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A finales de 1970, cuando cientos de miles de los veteranos de Vietnam presentaron graves
problemas psiquiátricos, se creó un nuevo diagnóstico: el trastorno de estrés postraumático (TEPT)
en un intento por captar la psicopatología para su inclusión en el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales tercera edición (DSM-III; American Psychiatric Association [APA], 1980).
En ese momento, sólo una existía una escasa literatura disponible sobre "neurosis traumática" para
orientar la formulación de criterios diagnósticos. Por lo tanto, el comité del DSM tuvo que confiar
en las descripciones clínicas de las neurosis de guerra, en particular las de Kardiner (1941), en los
estudios de la Horowitz de respuesta bifásica al estrés (Horowitz, Wilner, y Kaltreider, 1980), y en
unos pocos estudios en víctimas masculinas de quemaduras (Andreasen y Norris, 1972) y veteranos
de Vietnam (Shatan, Smith, & Haley, 1977) para arribar a criterios diagnósticos significativos. A pesar
de estos orígenes humildes, el trastorno de estrés postraumático ha sido un constructo diagnóstico
de enorme utilidad, con amplia aplicabilidad a diferentes poblaciones de víctimas, con su particular
neurobiología y terapéutica.
Traducción del Dr. Miguel Marín para el diplomado de TEPT complejo. Fundación QUIERA
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Antes de la conceptualización del trastorno de estrés postraumático, se propusieron otros
síndromes postraumáticos, tales como un síndrome de trauma por violación (Burgess y Holstrom,
1974) y el síndrome de la mujer golpeada (Walker, 1984). Estos destacaron problemas no
capturados en el diagnóstico original de TEPT: los efectos del ataque sobre la sensación de
seguridad, confianza y autoestima de las víctimas, su frecuente revictimización y la pérdida
de un sentido coherente de sí mismas.
Las mujeres son mucho más propensas a ser traumatizadas en el contexto de las relaciones íntimas
que los hombres, 63% de los casi 4 millones de ataques reportados en hombres fueron perpetrados
por extraños; mientras que el 62% de los casi 3 millones de ataques reportados contra mujeres en
los EE.UU. fueron infringidos por personas cercanas –conocidas- (Acierno, Resnick, Kilpatrick,
Saunders, y Best, 1999). En los Estados Unidos, el 61% de todas las violaciones ocurren antes de que
la víctima cumpla los 18 años, en tanto, 29% de violaciones forzadas ocurren antes de los 11 años
de edad (Acierno et al., 1999) y generalmente por algún miembro de la familia. Los estudios con
niños víctimas de abusos físicos y sexuales, así como de las mujeres que están expuestas a violencia
interpersonal prolongada, reportan consistentemente un rango de secuelas psicológicas que no se
capturan en los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático.
El abuso y negligencia de los niños son extremadamente comunes en nuestra sociedad y está bien
documentado que sus efectos persisten en el tiempo. Cada año más de 3 millones de niños son
reportados con abuso-negligencia en los Estados Unidos (Wang y Daro, 1997). El trastorno de estrés
postraumático no puede ser el diagnóstico psiquiátrico más común en estos niños
con historias de abuso y negligencia (Putnam, 2003). Ejemplo de ello es el estudio con 364 niños
víctimas de abusos (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, y Dykman, 1998), cuyos diagnósticos
más comunes fueron en orden de frecuencia: trastorno de ansiedad por separación, trastorno
oposicionista desafiante, trastornos fóbicos, trastorno de estrés postraumático y trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
Desde su formulación, ha quedado claro que el TEPT capta sólo un aspecto limitado de la
psicopatología postraumática, especialmente en los niños (por ejemplo, Brett, Spitzer,
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y Williams, 1988; De Briere, 1988; Cole & Putnam, 1992; Scheeringa, Zeanah, Drell, y Larrieu, 1995;
Scheeringa, Zeanah, Meyers, y Putnam, 2003; Cumbre de 1983; Terr, 1979). Muchos estudios con
niños traumatizados han encontrado dificultades con la falta de modulación de la agresión, control
de impulsos (por ejemplo, Burgess, Hartman, y McCormack, 1987; Cole & Putnam, 1992; Lewis &
Shanok, 1981; Steiner, García, y Matthews, 1997; Van der Kolk, Perry, y Herman, 1991); problemas
de atención y síntomas disociativos (por ejemplo, Teicher et al., 2003); dificultades en las
relaciones con cuidadores, compañeros y posteriormente con los cónyuges (Finkelhor, Hotaling,
Lewis y Smith, 1989; Schneider-Rosen & Cicchetti, 1984).
La historia de agresiones físicas y sexuales en la infancia también se asocia con otros problemas
psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta: el abuso de sustancias, los trastornos límite
y antisocial de la personalidad, trastornos de la alimentación, trastornos disociativos,
afectivos, somatomorfos, cardiovasculares, metabólicos, inmunes y trastornos sexuales (por
ejemplo, Breslau et al., 1997; Cloitre, Tardiff, Marzuk, León, y Portera, 2001; Dube et al, 2001.; Felitti
et al, 1997.; Finkelhor & Kendall-Tackett, 1997; Herman, Perry, y Van der Kolk, 1989;
Kilpatrick et al, 2000, 2003.; Lyons-Ruth y Jacobovitz, 1999; Margolin y Gordis, 2000; Putnam y
Trickett, 1997; Van der Kolk, Perry, y Herman, 1991; Wilson, Van der Kolk, Burbridge, Fisler, y Kradin,
1999; Zlotnick y col., 1996).
La investigación de campo del DSM-IV para el trastorno de estrés postraumático se realizó entre
1990 y 1992 para: (a) investigar la definición correcta del criterio A y la colocación de varios síntomas
del TEPT en los grupos sintomáticos adecuados (Kilpatrick et al., 1998); (b) para explorar si las
víctimas de trauma interpersonal crónico -como grupo- tendían a satisfacer los criterios diagnóstico
del TEPT, o si su psicopatología era capturada con más precisión por otra constelación de síntomas,
aquellos mencionados comúnmente en la literatura de investigación de abuso de menores, víctimas
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de campos de concentración y maltrato doméstico que no fueron representados por los criterios
del trastorno de estrés postraumático.
El grupo de investigación planteó como hipótesis: (a) que el trauma interpersonal crónico, con inicio
a una edad temprana favorece la mayor prevalencia de sintomatología DESNOS (Trastorno de Estrés
Extremo No Especificado), en comparación con cualquier otro tipo de trauma interpersonal tardío
en el ciclo de vida, o con las víctimas de accidentes y desastres naturales; y (b) un número sustancial
de personas con historias de trauma infantil cumpliría criterios para DESNOS pero no para trastorno
de estrés postraumático. Todo el conjunto de datos respecto a DESNOS no ha sido previamente
publicado, si bien otras secciones de la investigación de campo - el racional empírico para los
criterios A, B, C, y D (Kilpatrick et al., 1998), la interrelación de la disociación, somatización y la
desregulación afectiva (Van der Kolk et al., 1996), el desarrollo de una escala de calificación para
medir el DESNOS (Pelcovitz et al., 1997), la relación del abuso infantil sexual y físico con el DESNOS
versus trastorno límite de la personalidad (Roth, Newman, Pelcovitz, Van der
Kolk, y Mandel, 1997) se han publicado.
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RESUMEN DE LA METODOLOGÍA
La investigación de campo del DSM-IV para el trastorno de estrés postraumático apoyó la noción de
que el trauma, particularmente el trauma prolongado, que se produce a una edad temprana y que
es de naturaleza interpersonal puede tener efectos significativos en el desarrollo psicológico,
con alteraciones funcionales más allá de la sintomatología de TEPT. Estos efectos incluyen
problemas con la desregulación del afecto, agresión contra sí mismo y contra otros, síntomas
disociativos, somatización y patología del carácter. Estos síntomas diversos tienden a agruparse en
distintos patrones y tienden a estar altamente interrelacionados.
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Estudios posteriores con muestras de veteranos y civiles (Ford, 1999;. McDonagh-Coyle et al, 1999;
Vielhauer, 1996) encontró síntomas DESNOS en un subgrupo importante de los pacientes con
trauma (25-45%) que no cumplían los criterios para Trastorno de estrés postraumático. Este hallazgo
contrasta con la prueba de campo del DSM-IV en el que la gran mayoría de los participantes con
DESNOS también cumple con los criterios para el TEPT.
Los resultados de la investigación de campo del DSM-IV sugirieron que el trauma tiene su impacto
más generalizado durante la primera década de vida y se observa más limitado, es decir,
más como trastorno de estrés postraumático "puro", a mayor edad. Sin embargo, los síntomas
DESNOS de los participantes pueden haber sido no sólo una función de la edad a la que fueron
traumatizados, sino también del número de experiencias traumáticas que sufrieron posteriormente.
La investigación de campo no analizó estos datos de acuerdo al número de eventos en la vida de los
participantes.
Aunque el Subcomité del DSM-IV para el TEPT favoreció la creación de un diagnóstico independiente
para capturar la sintomatología psiquiátrica relacionada con la exposición crónica a trauma
interpersonal, el DSM-IV enumera los síntomas DESNOS no como un diagnóstico distinto, sino bajo
la rúbrica de "características asociadas y descriptivas" del trastorno de estrés postraumático (APA,
1994, p. 425). Es probable que el diagnóstico de TEPT se ajuste a algunos
de los problemas psiquiátricos de muchas personas afectadas con dificultades derivadas de
traumatización. Sin embargo, centrándose en los síntomas de TEPT y, en el mejor de los casos,
relegando otras secuelas postraumáticas a comorbilidad se interfiere con un enfoque amplio y
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eficaz de tratamiento. Por ejemplo, la Guía de tratamiento de la Sociedad Internacional de Estudios
sobre el Estrés Traumático (Foa, Keane, y Friedman, 2000), al tiempo que reconoce que más del 80%
de los pacientes con TEPT sufren de condiciones comórbidas, tales como depresión, fobias,
ansiedad, disociación y trastornos somatomorfos, remite al lector a la "rica literatura empírica de
estas condiciones comórbidas"(p. 375) para la orientación del tratamiento. Esta
declaración es desconcertante porque no hay evidencia de que otros manuales de tratamiento sean
aplicables a estas condiciones de comorbilidad en pacientes con trastorno de estrés postraumático.
Numerosos estudios han demostrado que el trastorno de estrés postraumático co-ocurre en forma
sistemática con otros trastornos. La Nacional Encuesta de comorbilidad (Kessler et al., 1995)
encontró que aproximadamente 84% de las personas con TEPT habían sido diagnosticadas con otro
problema alguna vez en su vida, siendo típicamente el PTSD el trastorno primario.
Las estimaciones estadísticas de los individuos con trastorno de estrés postraumático señalan
criterios para tres trastornos adicionales o más, que van desde 8 a 14. El Estudio Nacional de
Comorbilidad Australiano (Creamer, Burgess, y McFarlane, 2001) evaluó a 10.600 individuos
y se encontró que el 88% de la muestra con TEPT tenía por lo menos otro diagnóstico, siendo los
más comunes la depresión mayor (48%) y el abuso del alcohol (52%). De las personas con Trastorno
de estrés postraumático, el 59% tenía tres o más trastornos, y el 51% (frente al 6% de los no-TEPT)
cumplieron con los criterios para un diagnóstico del Eje II. En la mayoría de los casos el TEPT fue el
trastorno de inicio en todos los trastornos comórbidos, incluidos los trastornos de personalidad. El
estudio llegó a la conclusión de que es poco frecuente, incluso en una muestra de comunidad
encontrar TEPT puro y que los individuos traumatizados presentan una constelación variable de
depresión, ansiedad y somatización.
Parece de suma importancia abordar críticamente el hecho de que los trastornos psiquiátricos -
definidos categóricamente- con frecuencia ocurren juntos y que muchos trastornos,
en particular, el trastorno de estrés postraumático raramente ocurre en forma pura, sin
comorbilidades. Es claro que los individuos traumatizados desarrollan una serie de cambios en
patrones desadaptativos, dependiendo de su nivel de desarrollo, del apoyo social y en relación al
origen del trauma.
Esto implica que el enfoque de investigación de trauma requiere extenderse más allá de la
preocupación tradicional acerca del TEPT como el único resultado de trauma, y atender más
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estrechamente a toda la gama de dominios de desordenes psicológicos, incluyendo alteraciones en
la percepción, el procesamiento de información, la regulación del afecto, control de impulsos y el
desarrollo de la personalidad, que ahora están relegados a otras comorbilidades. El constructo
DESNOS, si bien todavía en proceso, es un intento de capturar la naturaleza multidimensional de la
ruptura adaptativa frente al traumatismo.
Los problemas con la regulación emocional y la disociación en gran medida han sido
descuidados en la literatura de investigación del tratamiento para TEPT. Por ejemplo, en la guía de
tratamiento de la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático (ISTSS), no hay ninguna
mención de las técnicas para hacer frente a pérdida de la autorregulación o problemas disociativos.
En años recientes, una literatura de investigación emergente ha comenzado a demostrar la
importancia de ayudar a los pacientes con el manejo de problemas con la disociación, regulación de
emociones y relaciones interpersonales alteradas -consigo mismos y con terceros- antes de
participar en la exposición al trauma (Cloitre, Chase Stovall-McClough, Miranda, y Chemtob, 2004;
Ford et al, 2005.; Ford, Fisher, y Larson, 1997; Ford & Frisman, 2002).
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