»

GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
UI08-2009-0761I)

C'IRCUL \R V 2607

2 6 ENE. 2010

NO TIFIC U ION DE ACCIDENTES LABORALES KA 1 ALES DE

TRABAJADORES DE ENTIDADES EMPLEADORAS AHIJADAS
AL INSTITUTO DE SFGIIRIDAD LABORAL.
IMPARTE INSTRUCCIONES.
 Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artículos 2o 30
m°
y
de la 1 íiv 1 6 395; y las disposiciones contenidas en los artículos
y\ 1 76, de la
0"

LevN°
y
16.744: 12, 13 y 15, del D.S. N° N°
101, de 1968; Io, y 126, del L..S.
_J,
l.de
1972 y en el inciso final del 5o, del D.S. N°
artículo 67, de 1999, todos del Ministerio
del Trabajo y Previsión Social, ha estimarlo necesario impartir las siguientes
instrucciones con el objeto de incorporar al Instituto de Segundad Laboral al Sistema de
Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales
(RALI-) que este Organismo
Fiscalizador administra.

Dicho Sistema tiene e^fre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las
situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes
y asi evitar la repetición de
accidentes de iguales o similares características en la misma entidad empleadora y,
velar por la pronta calificación del origen del accidente
ocurrido, como laboral o
común, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la N°
16.744.
Ley
Se incluye en ANEXO I, el 'nujogramá'
del Sistema de registro seguimiento de
y
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la
presente Circular, los documentos, los envíos y los plazos que deberán ser cumplidos.

A. NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL

FATAL

I. El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) deberá notificar a la Superintendencia de

Seguridad Social (SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente
laboral -accidentes del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algún trabajador
de una entidad empleadora afiliada o a un trabajador independiente que cotice en ese
N°
Instituto, para efectos del Seguro de la Ley 16.744.

2. Los accidentes que se deberán notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de éste, hasta un año contado desde su ocurrencia.

3. Se deberá nombrar un encargado, a nivel nacional, responsable de las notificaciones

enviadas a esta Superintendencia, quien será el interlocutor válido con la SUSESO, para

estos efectos,

4. La notificación se deberá realizar en el 'FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN

PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAlT, contenido en el

ANEXO II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al

reverso de dicho documento.

4. 1 El formulario de notificación deberá enviarse por correo electrónico

inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho a:

del Sr. Superintendente, indica

a) La dirección de correo electrónico que se en el

ANEXO III.

accidentes(S)suseso. el.
b) La dirección de correo electrónico:
c) En caso de no tener acceso por
esa vía, ésta se podrá efectuar por FAX, dirigido
al Sr. Superintendente, al número
indicado en el ANEXO III.

4.2 En aquellos casos en que la notificación se hubiera enviado incompleta, ese

Instituto deberá remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro
a la dirección de correo
de las 24 hrs. de haber sido informado el siniestro,
accidentes(a)suseso. cL
electrónico,

de identificar adecuadamente la información recibida por correo

4.3 Con el propósito
deberá especificar claramente en el "Asuntd^ ISL (sigla que
electrónico, se

identifica a'ese Instituto), Notificación provisoria y nombre y RUN del trabajador.

 4.4 Se considerará como fecha de notificación del
accidente la fecha de envío del
correo conductor, independientemente de la fecha que señale el formulario
contenido en el correo.

4.5 Enaquellos casos en que la

fecha del correo electrónico sea posterior a la del
formulario de notificación que se
envía, se considerará que no se ha dado
cumplimiento a la instrucción de notificar el
siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de éste.

B. TRASPASO DE INFORMACIÓN DESDE LAS SECRETARIAS REGIONALES

MINISTERIALES DE SALUD (SEREMI) AL ISL Y COORDINACIÓN CON
DICHO INSTITUTO

Según lo establecido por el D.S.

N°
101, en la letra a) del artículo 12 y en la letra h) del
articulo 15, el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
N°
profesionales de la Ley 16.744, "sera administrado por los Servicios, las SEREMI y
el INP (actual ISL), de los trabajadores de las entidades empleadoras que no
respecto
Mutualidad"
estén adheridas a una
y, las SEREMI deben "emitir los informes a que
INP"
estuvieren obligadas, en relación a los afiliados al (actual ISL),
Por otra parte, en los incisos cuarto y quinto del 76 de la
N°
16.744,
7o
artículo Ley
incorporados por el artículo de la Ley
N°
20.123, se establece que en caso de la
ocurrencia de accidentes fatales y graves, el empleador deberá informar inmediatamente
a la Inspección del Trabajo y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud que
corresponda, acerca de la ocurrencia de cualquiera de estos hechos.

Atendido lo anteriormente señalado y con la finalidad de que el Instituto de Seguridad

Laboral otorgue asistencia técnica a sus entidades empleadoras afiliadas y pueda
cumplir a cabalidad con su rol de Organismo Administrador de la Ley N° 16,744 y,
además cuente con la información necesaria para cumplir con la obligación de notificar

los accidentes que se le instruye en esta Circular, las SEREMI de Salud deberán

informar inmediatamente a ese Instituto, cuando tomen conocimiento de un accidente

laboral fatal o grave que afecte a un trabajador de una entidad empleadora afiliada al

ISL,

Dichos accidentes fatales y graves deberán ser informados por las respectivas SEREMI
de Salud al ISL, remitiéndole la notificación que hayan recibido de la entidad

empleadora, al correo electrónico accidentes@isl.gob.cl, que ese Instituto ha

establecido para estos efectos.

Se adjunta el ANEXO IX que contiene la nómina de los Jefes de Prevención regionales

del ISL, con sus respectivos números de teléfono de celulares y correos electrónicos
institucionales, los que de acuerdo a lo informado por ese Instituto han sido dispuestos
para recibir información y consultas relacionadas con los accidentes laborales fatales.

En dicha nómina se incluyen los datos del Coordinador Nacional del Área de Gestión
de Riesgos Laborales y del Encargado Nacional de Vigilancia fatales de la misma área.

C. INVESTIGACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

de laborales fatales notificados, ocurridos a trabajadores

En los casos accidentes

afiliados al Instituto de Seguridad Laboral, éste deberá:

1. Iniciar la investigación del accidente inmediatamente de haber tomado

en aquellos casos en que la entidad empleadora a la que

conocimiento de éste,
trabajador fallecido sea la única entidad presente en la obra, faena o
pertenecía el

En los casos excepcionales en que ello no fuera posible, deberá

lugar de trabajo.

informar de esta situación a la SUSESO.

 2. En la empresa a la que pertenecía el trabajador fallecido sea la
aquellos casos en que

empresa principal,ISL deberá dirigir

el
y coordinar la investigación entre los
organismos administradores de las empresas involucradas en el siniestro. Los
organismos administradores de las empresas
contratistas y/o sub-contratistas
deberán colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigación
que establezca las causas del
siniestro y permita la prescripción de las medidas
correctivas que correspondan.

3. En aquellos casos en que la entidad empleadora a la que pertenecía el trabajador

fallecido es una empresa contratista o subcontratista, la investigación será
coordinada por el orgünsmo administrador de la empresa principal, debiendo el ISL
participar en dicha investigación.
4. Notificar al representante legal de su entidad empleadora afiliada las medidas
correctivasinmediatas establecidas por la investigación iniciada en el "Formulario
de Medidas Inmediatas", ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este
formulario deberá remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, la que se encuentre adhenda para efectos del
N°
Seguro Ley 16.744 a una Mutualidad o pertenezca a una empresa con

administración delegada, cada organismo administrador deberá notificar las

medidas que corresponda al representante legal de las respectivas empresas.

5. Reunir losantecedentes del accidente y efectuar un análisis que le permita emitir un

primer informe interno dentro de los 10 días hábiles siguientes a haber tomado
conocimiento del accidente, para calificar el accidente. Emitir dentro de los 5 días

hábiles siguientes la Resolución de Calificación del Accidente. Dicha Resolución

deberá establecer si se trata de un accidente laboral o común.

6. En aquellos casos en que se establezca que el accidente es de origen laboral, se

trabajo"

deberá precisar si éste es "del o "de trayecto".

/. Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,

una copia de la Resolución de Calificación de cada uno de los accidentes fatales
notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen

común o no cubiertos por el Seguro de la Ley N°16.744.

D. INFORME DEL ACCIDENTE

I. En el plazo máximo de 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó

conocimiento del accidente, el ISL deberá remitir el "Informe del Accidente",

ANEXO V, que se adjunta, que está conformado por:

a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,

b) Copia del Informe de la Investigación del accidente, el que debe ser

confeccionado de acuerdo a la metodología que ese Instituto utilice y

c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

En esa oportunidad se deberá remitir, además, el ANEXO IV.

2. El Informe de la Investigación del Accidente deberá contener, al menos, la siguiente

información: individualización del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar preciso del accidente, hora del accidente, número de horas trabajadas al
momento de ocurrido el accidente, descripción de lo ocurrido, precisando la tarea
que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente

que provocó el accidente. Para la determinación de la o las causas básicas y causas

inmediatas que originaron el accidente se deberá considerar la secuencia lógica de

los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.
 Dichas causas deberán estar contenidas en este las
informe así como medidas
correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora.
Se podrá complementar el informe de investigación del accidente, cuando el caso
así lo amerite, con fotografías, croquis, declaración de
testigos, certificado de
defunción, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
y las medidas prescritas.

E. NOTIFICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

1. Las medidas correctivas necesarias a del Informe de la

implementar, obtenidas
Investigación del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente de similares
características, se deben registrar en el "Formulario de
Causas y Medidas Correctivas", contenido en el ANEXO V.

El "Formulario de Causas y Medidas Correctivas", deberá ser notificado al

legal de la entidad empleadora y suscrito por éste y por

representante el profesional
del Organismo Administrador que realiza la notificación.

Este Formulario deberá ser remitido, además, por correo electrónico a

a..identes(«>suseso.cL dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.
2. En caso de tener dificultad para efectuar la notificación al representante legal de la
respectiva entidad empleadora, dicha notificación deberá ser remitida por correo

certificado al representante legal de la entidad empleadora por el respectivo

organismo administrador.

3. En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad

empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se

encontraba trabajando en forma independiente, y que ésta se encuentre adherida a

otro organismo administrador, cada organismo administrador deberá notificar, al
representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las medidas
correctivas definidas producto de la investigación efectuada, mediante el Formulario
de Causas y Medidas Correctivas.

F. DIFUSIÓN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Ese Instituto deberá difundir, entre sus entidades empleadoras afiliadas que realicen

trabajos de similares características en las que se generó el accidente, al menos, las

circunstancias en que ocurrió el siniestro, y las causas y las medidas preventivas que se

deben implementar con el propósito de prevenir la ocurrencia de un accidente de

similares características.

Se deberá llevar un registro de la difusión realizada en que se señale, al menos, el

contenidode lo que se difunde, la fecha de la difusión, el o los medios utilizados, y la
nómina de las entidades empleadoras.

G. INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

El ISL deberá verificar el cumplimiento de las medidas correctivas notificadas a la

entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario respectivo del ANEXO

V, Dicha verificación se registrará en el formulario "Informe de Cumplimiento de

Medidas Prescritas", ANEXO VI, que se adjunta.

de 7 días hábiles de haber efectuado la verificación del cumplimiento

Dentro del plazo

de las medidas correctivas instruidas, ese Instituto deberá enviar a esta

Superintendencia el ANEXO VI, bajo firma del representante legal de la entidad

realizó la verificación, señalando el estado de

y de la
empleadora persona que

del caso, especificando si las medidas fueron o no fueron cumplidas por la

seguimiento 'Observaciones"

indicando en la columna las razones del

entidad empleadora,
acciones postenores.
incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras
H. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En aquellos casos en que el ISL verifique que el incumplimiento de las medidas
correctivas presentas es injustificado, ese Instituto deberá ejercer alguna de las
siguientes acciones:

a) Comunicación de la situación a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo que

corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.

b) Sanciones por aplicación del articulo 80 de la Ley N°l 6 744

%
c) Solicitud a la Seremi de Salud respectiva de la aplicación de un recargo por los
5o
artículos y/o 15, del D,S.
N°67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social.

d) Implementar un Plan especial de Trabajo

El ISL deberá informar las acciones adoptadas frente al incumplimiento en la
implementación de las medidas por parte de la entidad empleadora, en el formulario
"Informe de Acciones Adoptadas", contenido en el ANEXO VII, el que deberá ser
remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de 15 días hábiles, contado desde la
venficación del incumplimiento.

I. SITUACIONES ESPECIALES

1. Cuando ese Instituto tome conocimiento de un accidente con resultado de muerte

cuya calificación haya sido modificada, de origen común a laboral, producto de lo
resuelto por esta Superintendencia, éste deberá ser notificado dentro de las 48 hrs.
de haber tomado conocimiento de dicha resolución.

2, En aquellos casos en que la muerte del trabajador

ocurra como consecuencia de un

accidente laboral, con la calificación de éste y hasta 12 meses

posterioridad a

contados desde la fecha de del accidente, éstos se deberán notificar

ocurrencia

dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el

'Formulario de Notificación Provisona Inmediata de Accidente Laboral Fatal',
ANEXO II, acompañado de la Resolución de Calificación del Accidente.

3. En los casos señalados en los números 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:

Accidenté'

el 'Informe del ANEXO V, el 'Informe de Cumplimiento de Medidas

Presentas", ANEXO VI y el 'Informe Acciones Adoptadas", ANEXO VII, deberán

ser remitidos junto a la notificación, En caso contrario,
cuando se cuente con ellos.

el ISL deberá proceder las acciones que le permitan contar con la

a realizar

información y remitir los respectivos formularios en un plazo no superior a 15 días

hábiles, contado desde la fecha de la notificación del accidente.

J. RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES

días del mes siguiente al informado, ese Instituto deberá

1. Dentro de los 5 primeros

remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los que
hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.

2 El resumen deberá ser enviado en el formulario "RESUMEN MENSUAL

ACCIDENTES LABORALES FATALES MES 20_", ANEXO VIII, que

se adjunta.

las correcciones que deba introducir a las

3 Se deberán incluir en este resumen

anteriormente, indicando en la columna

nóminas de los meses enviados

corresponde a una corrección.

'observaciones", que

que contiene el resumen

mensual se deberá enviar a la dirección
4. El ANEXO VIII,
de correo electrónico
-^Hf-ntesfSsuseso.cl.
 Con el propósito de identificar la información recibida por correo electrónico, se
deberá especificar claramente en el"Asuntd*
ISL (sigla que identifica a ese Instituto),
Resumen Mensual, Mes XXX

K. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos deberán

que se remitir y los plazos de envío, según
corresponda:

- FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA INMEDIATA DE

ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II
Plazo notificación: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,
por correo electrónico a accidentes@suseso.cl.

> RESOLUCIÓN DE CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

Plazo envío: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.
> NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES
ESPECIALES, ANEXO II
Plazo notificación: dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del
fallecimiento o dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la
calificación del accidente, según corresponda, por correo electrónico a
accidentes@suseso.cl.

> INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye "FORMULARIO DE CAUSAS V

MEDIDAS CORRECTIVAS")
Plazo envío: 30 días hábiles, contado desde la fecha en que tomó conocimiento del
accidente, mediante oficio.

Se debe enviar, además, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO

rv

> INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI

Plazo envío: 7 días hábiles después de haber efectuado la verificación del
cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII

Plazo envío: 15 días hábiles desde la verificación del incumplimiento, mediante

oficio.

> RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII

Plazo envío: dentro de los 5 primeros días del mes siguiente al informado, por

correo electrónico a accidentesfStsuseso.cl.

L. INSTRUCCIONES GENERALES

1. El Instituto de Seguridad Laboral deberá iniciar la notificación de accidentes

laborales fatales ocurridos a trabajadores de sus entidades empleadoras afiliadas a

contar del 1 de febrero de 2010.

°

2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se deben mantener en el

expediente o carpeta que se inicie del caso y deben estar disponibles para ser
Superintendencia.
auditados en cualquier momento por esta

empleadoras afiliadas, al momento de la

3 El ISL deberá informar a sus entidades
mantener a disposición de las entidades fiscalizadoras los
notificación, que deberán
en el lugar donde ocurrió el accidente.
Anexos IV, V y VI de la presente Circular,
las designaciones de coordinador nacional
que se produzcan en
4 Las modificaciones
contenidos en el Anexo
así como de sus datos de contacto,
o de Jefes de Prevención,
Instituto a esta Superintendencia, con copia a las
IX deberán ser informadas por ese
Ministeriales de Salud, dentro de las 48 hrs. de ocurridas.
Secretarias Regionales
 Ese Instituto, deberá dar la mayor difusión a las presentes instrucciones y las personas
encargadas de cumplirlas, deberán conocer el texto íntegro de la presente Circular.

Saluda atentamente a Ud.,

-
Instituto de Seguridad Laboral
-
Secretarías Regionales Ministeriales de Salud
(SE ADJUNTAN 9 ANEXOS)

Con copia informativa a:

-
Ministra del Trabajo y Previsión Social
-
Subsecretario de Previsión Social
-
Ministro de Salud
-
Subsecretaría de Salud Pública
-
Directora del Trabajo
-
Servicios de Salud
-
Asociación Chilena de Seguridad
-
Instituto de Seguridad del Trabajo
-
Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción
-
Empresas con Administración Delegada
-
Jefe Departamento de Salud Ocupacional MINSAL-

-
Jefe Unidad de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo -
Dirección del Trabajo
-
Fiscalía
-
Secretaría General
-
Departamento Jurídico
-
Departamento Actuaría!
-
Departamento Médico
Departamento Inspección
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
-
Oficina de Partes
-
Archivo Central
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ANEXO It

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PROVISORIA

INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:

Fecha de la Notificación:

I. Datos del Accidentado

t. Nombre:

2 Rut:

3. Edad:
4. Sexo (F/M);

5. Fecha del Accidente 6. Hora del Accidente'

(Calle N")
7. Dirección del Accidente:

Comuna Región
Defunción1
8. Fecha

9. Lugar Defunción 1 Mismo lugar del Accidente I | Centro Asistencial

(Marque con una cruz)
1 Otro: |
II Datos de la Entidad Empleadora

10. Nombre Empresa o Razón

Social.
N°
1 12 Adherente
11. Rut Empresa '
{ Mutualidades)
¡\

13. Dirección Casa Matriz:

■
■»-_„ ■
Región

14. Teléfono Casa Matriz:

c***-.. .U™

Si el accidente ocurrió en alguna sucursal u oficina señale la dirección y teléfono

15. Dirección de la Sucursal u tOíiüe. N">

Oficina
Comuna Región

16 Teléfono Sucursal u Oficina

.„*,„„.,.., |.., ,.,

III. Breve descripción del evento Señale a to menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,
el mecanismo del acodante, tipo de lesión, etc.

IV. Institución que Notifica

17. Nombre Institución:

18. Persona que Notifica

19. Teléfono. Cortijo Ama \ Número

del sistema de Vigilancia de
- El presenteFormulario, debe ser llenado y enviado vía fax, al encargado
Ministerial de Salud que corresponda al lugar de
Accidentes Laborales Fatales de la Secretaria Regional
conocido el evento. El plazo máximo para esta notificación es
ocurrencia del accidente, inmediatamente
de 12 hora* desde conocido el hecho.
la Ley
N'
16 744, deben enviar por correo electrónico una copla de
O Los Organismos Administradores de

este formulará) a la Superintendencia de Seguridad Sodal.

ser remitido Inmediatamente

de conocido el evento.
El Formulario debe
la notificación es de 12 hora, desde conocido el evento.
El p_o rntalmo para
 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PROVISORIA
DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador at que está afiliada o adherida la empresa
del trabajador tallecido.
Fecha de la Notificación Fecha en la que fue confeccionado este formulario

SECCIÓN I: DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre del Trabajador Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno Nombres

y
R.U.T. del trabajador
Edad del trabajador: al momento del accidente.
Sexo indicar género femenino^) masculino según corresponda
- Fecha del accidente: Anote el dia. mes y año del accidente (dd-mm-aaaa).
Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas
Dirección del accidente: Indicar calle, número, comuna y región
Fecha de defunción: Anote el día, mes y año del accidente (dd-mm-aaaa)
Lugar de defunción: Marque con una cruz el casillero que corresponda al lugar donde falleció el
trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algún centro asistencial u otro En caso
de marcar Otro, señale el lugar

SECCIÓN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

-
Nombre o Razón Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razón
Social del empleador.
R.U.T.. Indicar el R.U.T. del empleador, sea éste persona natural o jurídica.
Número de adhensnte: Informar sólo si está adherido a una Mutual
Dirección Indicar la Dirección de la casa matnz (Calle, Número. Comuna. Ciudad, Región)
N°
Teléfono: Indicar de teléfono de la casa matnz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
Dirección de la Sucursal u Oficina: Dirección del lugar donde ocurno el accidente (de acuerdo a lo
los recuadros).
solicitado en
N°
Teléfono Sucursal u Oficina: Indicar de teléfono del lugar donde ocurrió el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en ios recuadros).

SECCIÓN III: BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

En este espacio se debe describir qué pasó o cómo ocurrió el accidente, incluir, entre otros, la actividad que

se encontraba realizando el trabajador

SECCIÓN IV: IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA

Nombre Institución: Señalar el nombre del Organismo Administrador que esta notificando

Persona que Notifica Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.

de teléfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros)
N°
Teléfono: Indicar
 ^

1 El formulario de notificación provisoria deberá enviarse por correo electrónico,

inmediatamente después de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes

direcciones de correo.

aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Segundad Social, y

accidentes@suseso.cl

2. La notificación provisoria que se efectúe vía FAX, deberá ser dirigida al Sr.
Alvaro Elizaide Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72
 GOBIERNO OE CHILE
SUKRINrENDENCIAOE SEGURI0AO SOCIAL LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO IV

FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con motivo del accidente laboral ocurrido el dia _______

% comuna de que ocasionó

fallecimiento de
RUN
Empresa-
trabajadorfa) de la
RUT:
instruye a su representante Sr/a
RUN: ._, las siguientes
medidas, las que deben ser implementadas en forma inmediata

N°
Medida* s) lnmed)ata{s)
(Señale sólo una cíe ■■
,didas inn t*ui.na~. t-n < ni¡. ■■
i;)

Nombre y Firma del

Fecha de Notificación Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deberá estar disponible en la dirección de la empresa

donde ocurrió el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.
 GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
■UKRINTENOENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO V

INFORME DEL ACCIDENTE

(incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)

Fecha del Informe _

Antecedentes del Trabajado;

1.1. Nombre completo:
1.2. RUN: _______^__

13 Fecha Nacimiento: ________

1 .4. Categoría Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)

Empleador Trabajador Dependiente Familiar no remunerado Trabajador voluntario
1 .5. Horario de Trabajo ( Formato 24 horas)
Hora de ingreso: Hora de salida
Marque con una X, si cumplía, al momento del accidente:
Turnos de trabajo Horas extraordinarias
1 6 Antigüedad en la Empresa: (Señale el
N"
que corresponda)
años meses dias
1 .7 Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador:

2. Antecedentes de la Empresa
Social-
2.1. Nombre o Razón
2.2. Tipo de empresa. Marque con una cruz lo que corresponda
Principal Contratista Subcontratista De Servicios transitorios
2 3 Señale la Actividad Pnncipal:
2 4 Código Actividad Económica (CIIU CL):
2.5. Tasa Cotización:
2.5 1 Genérica (según D S. N°1 1 0)
N"
252 Adicional (según D.S 67) :

253 En última evaluación D S N°67, la cotización adicional:

Se mantuvo Fue rebajada Fue recargada

2.6, Promedio Anual de Trabajadores (último año) :

2.7. Número de Sucursales (con más de 25 trabajadores) que posee la empresa:

2.8 Da cumplimiento a la constitución y funcionamiento de los comités paritarios de higiene y

seguridad.

SI NO No corresponde
N"
2.8.1 de Comités que se encuentran en funcionamiento
N"
2.8.2
N°
de Comités que debería tener de acuerdo al art.1 del D.S 54 :

2.8 3 Señale si existía Comité Paritario en el lugar donde falleció el trabajador:

SI NO No corresponde

2 9. Da cumplimiento a la obligación de informar los riesgos laborales: SI NO

N°
(artículo N°21, del D.S 40)
2.10. Mantiene al día el Reglamento interno de Higiene y Seguridad: SI NO
N°
(artículo 14, del D S N°40)
211. Debe contar con un Depto de Prevención de Riesgos Profesionales:
Si NO No conesponde
2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevención de Riesgos Profesionales:
SI NO
2.11 2 Antecedentes del Experto en Prevención de la Empresa

Nombre: ,

Rut
Tipo de contratación
de Registro en Autoridad Sanitana:
N°
_

Categoría del experto

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GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL

_ Profesional Técnico

2 12 La empresa tiene un Programa de Prevención de Riesgos'

Si NO

2 13. Respecto del cumplimiento del art, 66 N°

bis. de la Ley 16 744 (Ley de Subcontratación),
en la obra o faena
respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al
lugar de trabajo donde^xximó el
accidente)
2 13.1. Cuenta con un registro actualizado de
antecedentes, incluido el Informe de
evaluaciones de riesgo, letra d). del articulo N°
5, del D S N°76/2006
SI NO

Si la empresa es principal:

2.13.2 Cuenta con un Comité Paritario de Faena

SI NO
2.13 3. Cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos de Faena
SI NO No corresponde
2.13,4 Se ha implementado un Sistema de Gestión de la SST
SI NO No corresponde

2 14 Respecto del comportamiento de la empresa en materias de

SST, registra fiscalización
con multas de la Dirección del Trabajo o la Seremi de
Salud, previo a la ocurrencia del
accidente (en los 3 últimos años)
SI NO Indique de cuál organismo

3. Antecedentes del Accidente

3.1. Fecha: / /
3.2 Hora : (formato 24 horas)
3.3. Dirección donde ocurrió el accidente

34 Región donde ocurrió el accidente.

4. Descripción del Accidente

Señale la secuencia de eventos y explique cómo y por qué ocurrió el accidente Describa la
actividad que realizaba el trabajador cuando se accidento e indique la experiencia que tenia
en esta actividad (número de días, años y/o meses)

5 Antecedentes de la Investigación

5.1 Fecha en que se realizó / /

5 2 Antecedentes considerados en la investigación (Mediciones, informes, testigos, etc )

5 3. Nombre del Experto Investigador

5.4 Rut -
_

5.4.1 .
N"
de Registro en Autoridad Sanitaria

542 Categoría del experto Investigador

Profesional Técnico Práctico

Acompañar Copia del Informe de Investigación realizado

por ese Organismo Administrador.
 GOBIERNO DE CHILE
LOGO Y NOMBRE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
ORGANISMO ADMINISTRADOR

FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Producto de la investigación efectuada al accidente laboral ocurrido el día / / en

, comuna de , que ocasionó el fallecimiento de

. .
RUN; , trabajador(a) de la
Empresa:
^ RUT .^ se ¡nstnjye a su

representante Sr/a. RUN: , para que se

adopten las medidas correctivas que a continuación se

detallan, de acuerdo a las causas determinadas

en esta investigación, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

Causa(s): Medida(s) Correctiva^): Plazo de

N" Señale, las causas que provocaron el implementación
(para cana causa seftale la o las
b. Utilice una fila paia cada causa )
corros pondlentcs medidas correctivas]
de las medidas

Agregue las filas necesarias según el numero de causas identificadas.

/ / Nombre y Firma del

Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador
Fecha de Notificación

las Autoridades Flscallzadoras.

&<a documento a» auditable y deberá estar disponible en la empresa para
 GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA OE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO VI

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS

PRESCRITAS
Fecha del accidente:

Nombre del trabajador fallecido:

.

Nombre de la Empresa k
RUT:

La medida fue Ampliación

N°
Medida(s)Corr_ctiva(s) Prescnta(s) Observaciones
implementada del plazo*

(SI /NO) (SI / NO)

( )lndique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.

Fecha de verificación Nombre y Firma de quien realiza la verificación

la las Autoridades Fiscal izadoras.

y deberá estar disponible
* documento es auditable en empresa para
 GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS

(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)

Fecha informe

Antecedentes del Accie>nte del Trabajo Fatal

11. Fecha Accidente

1 2 Fecha Defunción
1.3 Nombre trabajador fallecido:
1 .4. Rut
Antecedentes de la Empresa
21. Nombre o Razón Social:
2 2. Rut Empresa -__

3. Constatación de incumplimiento de las medidas prescritas

31 Señale las medidas que no fueron implementadas:

Fecha de verificación

3.2 Señale las medidas que no fueron implementadas, aún cuando el plazo fue ampliado

Fecha de verificación: .

N°
4 Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley 16.744, frente
al incumplimiento de la implementación de las medidas prescritas:
N"
4 1 Multa, aplicación Art 80, Ley 16 744: SI NO

Monto de la multa y fecha de aplicación:

N°
4.2 Recargo, por aplicación del D S 67 :

4.2.1. Art 15 SI NO

4.2 2 Art 5 (inciso final) SI NO

4.2 3 Fecha de inicio del recargo y término si corresponde

4 3 Comunicación a la Dirección del Trabajo SI NO

y fecha de documento de comunicación^

N°

4,4. Comunicación a SEREMI (región). SI NO

y fecha de documento de comunicación:_

Ne

Plan de trabajo con la empresa SI NO

4.5 especial —

Fecha de inicio del Plan de trabajo: __

Resuma el Plan de trabajo

acompaña (resoluciones, cartas, etc):^

46 Indique los documentos que

Nombre y firma
Representante Organismo Administrador
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