Guias Protocolosnutricion2014 2015

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GUIAS DE SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL UCI ADULTOS
Book · November 2014

DOI: 10.13140/2.1.3641.3767
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Erick Valencia Angela Marin

Oxford Brookes University INTERMEDICA
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GUIAS DE SOPORTE Código: GSN 001
METABOLICO Y Fecha: Noviembre de 2014
NUTRICIONAL UCI Versión 001
ADULTOS Paginas: 1 de 221
GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y

NUTRICIONAL
2014 - 2015
Actualizó: Revisó: Aprobó:

Dr. Erik Valencia. MD. MSc. Dr. Erick Valencia
Ángela María Marín Ramirez. Nd. MSc
EDIC. MBA. MHA. NFB. Gerente General
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Jefe UCI CICRET EA SAS
Adultos
TABLA DE CONTENIDO
EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL......................................... 3

NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO ............................ 3
SERVICIO Y COMITÉ DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL.......................... 38
SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
ASPECTOS DE ENFERMERÍA ....................................................................................... 45
MONITORÍA METABÓLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE
METABÓLICO Y NUTRICIONAL…………….……………………………………………… 37
CONTROL DE CALIDAD …..………………………………………………………………….39
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL… 40
GUÍA PARA NUTRICIÓN ENTERAL ............................................................................. 61
PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR CAMBIOS DE
POSICION .................................................................................................................. 99
ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES OMEGAVEN ........ 102
MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA ................................. 105
ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL................................................... 123
PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA. SOPORTE
NUTRICIONAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS .............................. 128
FÓRMULAS ENTERALES ............................................................................................ 142
MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO-
IAM .......................................................................................................................... 150
MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON EPOC ................................................ 157
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO CRANEANO -TEC
................................................................................................................................. 164
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
CONTINUA .............................................................................................................. 174
SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GÁSTRICO Y ESOFAGICO . 188
FISTULAS .................................................................................................................. 202
RONDA SOPORTE NUTRICIONAL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO……….….153
CONSIDERACIONES DE NUTRICION ENTERAL…....…..………………………………..153
CONSIDERACIONES DE NUTRICION PARENTERAL …………………………………….155
NUTRICION ENTERAL ARTESANAL DOMICILIARIA……………….…………………….158
CUIDADOS GASTROSTOMIA (FOLLEY, KIT) ………………………..……………….159-160

Adultos
EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
INTRODUCCIÓN
El soporte nutricional, parenteral o enteral, representa una de las

contribuciones de mayor trascendencia a la medicina moderna,
especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
IPS GEMEVA considera que la administración segura y eficaz del soporte

metabólico y nutricional, en forma de nutrición artificial, requiere la
organización y el buen funcionamiento de un Servicio de Soporte Metabólico
y Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por
personal idóneo proveniente de las diversas disciplinas médicas, de
enfermería, de nutrición y de farmacia.
Cuando la IPS GEMEVA abrió sus servicios en Diciembre de 2008, el

Departamento de UCI ya disponía de normas de procedimientos y guías de
manejo en el campo del soporte metabólico y nutricional. La Dirección
Médica, reconoce el interés especial del Departamento de UCI en este
campo, decidió que el Comité de Soporte Metabólico y Nutricional fuera un
órgano del Departamento de UCI, y aceptó la propuesta para crear un
Servicio que, aunque de carácter interdisciplinario, quedó adscrito a la

Adultos
Jefatura del Departamento de UCI, con delegación de autoridad para servir a

todas las dependencias del Centro Médico.
El Departamento de UCI, a través del Comité, definió una política y una

filosofía para el manejo de la alimentación artificial, y posteriormente
encargó al Dr. Erick Valencia de reunir las guías, protocolos y normas
existentes en un Manual de Procedimientos, el cual se convirtió en la primera
fuente de referencia para el trabajo clínico.
El Comité tomó decisiones de importancia, entre ellas la de asignar a

MIXSUPPLIER la responsabilidad de preparar las mezclas, en condiciones de
rigurosa asepsia y bajo estrictos requisitos de calidad. El Departamento de
Enfermería tuvo una participación en extremo valiosa en la transferencia de
tal función, que ejerció en un principio, a la Farmacia, la cual se ha venido
desempeñando en forma por demás eficiente.
Al mismo tiempo, el Departamento de Nutrición y Dietética de la UCI, bajo la

dirección de Angela Marin ND, elaboro un Manual de Dietas Hospitalarias, el
cual definió el manejo de las dietas para los pacientes que requieren
alimentación especial.
Posteriormente, y como parte del propósito de la Clinica GEMEVA El Corazón

para establecer un sólido programa de calidad total, el Servicio redactó las
normas correspondientes para asegurar la calidad de la atención en el campo
de la nutrición artificial.
Adultos
El presente Manual reúne los protocolos, normas de procedimientos y guías

de manejo del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Departamento
de UCI de la IPS GEMEVA, establece las funciones y responsabilidades
específicas de los integrantes del grupo y define las áreas de funcionamiento
dentro del hospital, el empleo de equipos, la preparación de fórmulas y los
métodos de administración parenteral y enteral.
OBJETIVOS GENERALES
El propósito del Comité es de carácter normativo y de supervisión: definir la

filosofía y establecer los requerimientos de calidad para la alimentación
artificial y proponer a la Jefatura del Departamento de UCI las funciones del
Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional de la IPS GEMEVA.
El propósito del Servicio es efector y de carácter operativo: manejar el

soporte nutricional en los servicios de hospitalización y ambulatorios, en
forma directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que
requiera cada paciente en particular, pero siempre a petición de y en
coordinación con el médico tratante.
Los objetivos del Servicio son:
· Manejo directo de pacientes que requieran soporte metabólico y nutricional

· Interconsulta para los servicios hospitalarios
· Educación y capacitación de personal
Adultos
· Vigilancia de la calidad del manejo

· Investigación científica
· Difusión y publicaciones
· Manejo ambulatorio y domiciliario (Proyecto)
Los miembros del Servicio son profesionales idóneos, con conocimientos y

habilidades especiales y, como tales, ofrecen consultoría y prestan asesoría
al personal médico, técnico o administrativo, en respuesta a las solicitudes
que les sean presentadas. Pueden intervenir ex-officio haciendo
recomendaciones orientadas a buscar la excelencia en todos los aspectos
técnicos y administrativos relativos al soporte nutricional de los pacientes de
la institución.
Específicamente, tienen las siguientes funciones:
1. Implementar la filosofía y los métodos de estudio, diagnóstico y

tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas en los
pacientes que atiende la IPS GEMEVA
2. Manejar el soporte nutricional en los servicios de hospitalización, en forma

directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que
requiera cada paciente en particular, pero siempre a petición de y en
coordinación con el médico tratante.

Adultos
3. Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya han
sido, sometidos a cirugía mayor, pacientes con trauma múltiple o en estado
crítico y otros que requieran soporte metabólico y nutricional.
4. Vigilar la calidad, y determinar periódicamente la efectividad del

tratamiento administrado, mediante monitoría clínica y bioquímica.
5. Realizar investigaciones clínicas, elaborar protocolos de manejo, organizar

cursos de actualización y promover publicaciones de alto nivel científico.
6. Desarrollar programas de educación continuada, dirigido a personal

médico y paramédico.
PLANTA FÍSICA
La Oficina del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional está ubicada en el
5 piso Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.
La central de mezclas parenterales MIXSUPLLIER posee una cabina especial

de aire laminar para la preparación de las mezclas de nutrición parenteral.
La central de mezclas enterales esta ubicada en el 2 piso de la IPS

GEMEVA.(Proyecto)

Adultos
Los sustratos, materiales y equipos se almacenan en la Farmacia y en el

Almacén, según las correspondientes disposiciones de la Dirección Médica y
de la Administración.
MATERIALES Y EQUIPOS
El Servicio cuenta con los elementos necesarios para la valoración nutricional

y la determinación del peso exacto de los pacientes a su cuidado, para la
administración de los sustratos y soluciones, y para la monitoría de los
regímenes terapéuticos.
Los siguientes elementos mínimos están a disposición de los miembros del

Servicio:
· 6 camas metabolicas con capacidad de 200 Kg y con límites de precisión

hasta de 100 g (“Básculas Metabólicas”, asignadas a las unidades de cuidado
intensivo y 6 camas sin peso metabolico.
· Calibradores para altura de pierna (“Knee height caliper”, Ross).
· Bombas de infusión para alimentación parenteral y enteral
· Dinamómetros
· Papelería y formatos especiales de historia y registros clínicos electrónicos
· Computador (PC).
Composición del equipo de SN

Adultos
Idealmente un equipo de SN debería estar integrado multidisciplinariamente

por médicos, nutricionistas, enfermeros y farmacéuticos, además exigir una
organización que debe basarse en normas y procedimientos escritos y
centralizados en un área física dentro del hospital.
En la práctica el equipo de SN se constituye de acuerdo con los recursos
humanos, físicos y las necesidades de cada institución, participando como
miembros médicos, nutricionistas, farmacéuticos y enfermeros especializados
en soporte. Sucede que en muchos casos el equipo de soporte no decide
independientemente sobre las terapias nutricionales a implementar, y que
realmente es consultado mayormente en caso de dudas o problemas, en
lugar de pedir su intervención al ingreso de los pacientes. Es por eso que lo
ideal sería la implementación de un screening nutricional en forma
sistemática al ingreso de los pacientes como parte del trabajo del equipo de
SN.
El éxito del equipo está en relación directa con la armonía, la integración de

sus miembros y la difusión que se pueda hacer del mismo entre los demás
profesionales.
• Por supuesto con el apoyo de la Dirección o de los directivos de la

institución.
• Considerando que lo óptimo sería que los miembros del equipo tuvieran
dedicación de tiempo completo a su trabajo. Es importante que los miembros
del equipo se capaciten y se especialicen en la materia. Como así también el
uso de guías y normas propias basadas en las normas de organizaciones
Adultos
internacional: ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

y ESPEN (European Society).
En un estudio realizado se relevó equipos en Alemania, Austria y Suiza y se

concluyó que se necesita desarrollar guías para la práctica en equipos de SN,
y que debería realizarse educación de los miembros de los equipos y
financieros. Un estudio realizado en Inglaterra demostró que la intervención
del equipo de SN, permitió un ahorro evitando focos de infección y sepsis
relacionadas con el catéter como complicación de la alimentación parenteral.
Y ese ahorro permitiría justificar los salarios de una enfermera especialista
en soporte y de una nutricionista.
FUNCIONES
Los miembros del Servicio, en forma personal y como grupo especializado,

tienen las siguientes funciones generales:
· Ejecutar directamente, o supervisar y evaluar, los procedimientos

relacionados con la nutrición parenteral y la alimentación enteral en los
pacientes que presentan enfermedades de la nutrición y el metabolismo.
· Servir, individualmente o en forma colegiada, como órgano de consulta para
el personal médico, paramédico y administrativo en todos los aspectos
relativos al soporte metabólico y nutricional.

Adultos
· Rendir informes periódicos y un informe anual consolidado, a cargo del jefe

del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluación de los resultados y de la
calidad de los servicios prestados.
Cada uno de los miembros del Servicio tiene las siguientes funciones
específicas:
Médico.Intensivista Es el responsable, en última instancia, de la toma de

decisiones pertinentes al diagnóstico y al plan terapéutico con base en la
evaluación del impacto de la enfermedad, condición patológica o
procedimiento operatorio sobre el funcionamiento orgánico y la capacidad
funcional del individuo. Para lograr el cabal cumplimiento de su misión, debe
crear y estimular una atmósfera de dedicación, colaboración y participación
interdisciplinaria.
En tal capacidad, tiene a su cargo:

· Identificación y categorización de aquellos pacientes que requieran o puedan
requerir soporte nutricional
· Definición de los procedimientos de diagnóstico especializado y de valoración
del estado nutricional
· Realización, a petición del médico tratante, de procedimientos especializados
tales como la colocación de accesos vasculares y enterales (catéteres
centrales percutáneos o accesos vasculares venosos de implantación
definitiva, intubación nasogástrica, gastrostomías, yeyunostomías)

Adultos
· Formulación y prescripción de regímenes terapéuticos parenterales y

enterales
· Seguimiento y monitoría clínica de los pacientes en regímenes de soporte
nutricional, hospitalizados.
· Interconsulta especializada para todos los servicios clínicos de la IPS
GEMEVA
· Conducción de la revista matinal (09:30 horas), la cual es de carácter
asistencial y docente
· Participación activa en la revista de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto.
· Dirección y coordinación de las actividades docentes regulares, así como de
los cursos, prácticas y pasantías del personal médico de posgrado y
estudiantes de nutrición y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio
· Supervisión del cumplimiento de las normas de garantía de calidad del
Servicio.
Enfermero/s. Es el encargado del manejo de enfermería especializada,

continuo y permanente, del paciente sometido a un régimen de soporte
nutricional, parenteral o enteral, tanto en los aspectos físicos como en los
emocionales y psicológicos.
 La administración, supervisión y monitoría de las soluciones y mezclas

de nutrición parenteral y enteral
 Supervisar la forma de administración del SN.
Adultos
 Cuidado de los catéteres vasculares y de los sitios de inserción de los

accesos enterales, tales como gastrostomías y yeyunostomías
 Supervisión y monitoría del registro diario del balance de líquidos y
electrolitos
 Supervisión y monitoría del registro diario del peso corporal y las
constantes vitales
 Vigilancia y registro de las complicaciones mecánicas, metabólicas e
infecciosas en los pacientes en regímenes de soporte nutricional
 Ejecución y/o supervisión de los procedimientos de enfermería
especializada en los pacientes que requieren soporte metabólico y
nutricional
 Capacitación y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de
personal auxiliar en el campo de la nutrición artificial
 Implementación del programa de garantía calidad del soporte
metabólico y nutricional.
 Difundir entre sus colegas la importancia del SN y los cuidados que
merece su implementación.
 Colaborar con la elaboración y el cumplimiento de las normas.
 Verificar la recepción, el estado y los horarios y ritmo de infusión
prescriptos para las alimentaciones de los pacientes.
 Controlar residuo gástrico.
 Participar en las actividades científicas relacionadas a su profesión en
el grupo de SN.
 Controlar que se cumplan con los pedidos y realización de análisis
delaboratorio.
Adultos
 Controlar la posición del paciente para la recepción de las fórmulas.

 Tener registros de la catarsis o de intolerancias a la alimentaciones.
 Colaborar con la base de datos para las estadísticas.
RONDA DE ENFERMERO DEL GSMN (GRUPO DE SOPORTE

METABOLICO-NUTRICIONAL)
1. REPOSICION DE ELECTROLITOS A TODOS LOS PACIENTES.

(FOSFORO, POTASIO, CALCIO DE ACUERDO APROTOCOLOS
ESTABLECIDOS)
2. SEGUIMIENTO DE CATETERES
3. FIJACION DE SONDAS
3. COMPLICACIONES MECANICAS-METABOLICAS DE LOS
PACIENTES.(RESIDUOS GASTRICOS, DIARREA, VOMITO)
4. VERIFICAR RITMOS DE INFUSION DE NUTRICION ENTERAL Y
PARENTERAL.
Nutricionista-Dietista. Es la profesional responsable de la dirección y

ejecución de las dietas especiales y de la determinación de las necesidades
individuales del paciente adulto, aplicando el Protocolo de Valoración
Nutricional, y de la interpretación de los hallazgos para la clasificación y
categorización de la malnutrición.

Adultos
 Elaboración de la historia nutricional electronica del paciente.

 Ejecución del método de valoración nutricional, según el protocolo
correspondiente.
 Ejecución y supervisión de los regímenes de dietas especiales,
implementando las prescripciones médicas
 Monitoría y registro de los parámetros fisiológicos y bioquímicos para
establecer el balance nutricional y calórico diario
 Realizar, junto con el médico, el seguimiento y la progresión de las
terapias nutricionales
 Establecer los requerimientos nutricionales a alcanzar
 Supervisión de la preparación o adquisición de las mezclas para
alimentación enteral
 Coordinación con los servicios de alimentos del hospital
 Instrucción y educación al paciente y sus familiares sobre los aspectos
pertinentes a la alimentación y la nutrición artificial
 Implementación del programa de garantía de calidad del soporte
 Capacitación y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de
personal auxiliar en el campo de la nutrición artificial
 Asesorar en la institución acerca de la selección de fórmulas en relación
a su costo-efectividad.
 Controlar todas las funciones de los enfermeros y qumico farmaceuta.
Químico farmacéutico. Es el profesional encargado de preparar las

soluciones y los aditivos de la nutrición parenteral, bajo la observación
Adultos
rigurosa de los aspectos físicos, químicos, farmacológicos y de técnica

aséptica. (MIXSUPPLIER)
· Recomendación sobre la adquisición de soluciones y preparaciones

comerciales para la nutrición parenteral y enteral, en atención a su calidad y
costos.
· Almacenamiento para disponibilidad inmediata de las soluciones y
preparaciones comerciales para la nutrición parenteral y enteral.
· Definición de las normas y consultoría sobre incompatibilidades y
contraindicaciones farmacológicas y fisicoquímicas
· Preparación de las mezclas para nutrición parenteral según la prescripción
médica diaria
· Participación en las revistas del Servicio en los pacientes hospitalizados
(QUIMICO IPS GEMEVA
· Monitoría diaria de las interacciones farmacológicas y de los efectos
terapéuticos (QUIMICO IPS GEMEVA)
· Implementación de métodos de garantía de calidad (QUIMICO IPS GEMEVA
· Educación y capacitación de personal técnico y profesional (QUIMICO IPS
GEMEVA)
Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. Es el profesional responsable de

ejecutar los programas de ejercicios físicos y actividad recreacional indicados

Adultos
por el médico coordinador que aseguren la recuperación y aprovechamiento

del tono muscular, y la rehabilitación física y emocional del paciente.
PROTOCOLOS
El Servicio ha elaborado o recolectado los siguientes protocolos y guías de

diagnóstico y tratamiento, los cuales son revisados y actualizados
periódicamente:
· Valoración nutricional basado en el Nutritional Risk Score (NSR). MArin A ,

Valencia E Nutricion Hospitalaria, Septiembre 2008
· Determinación del peso ideal
· Preparación de mezclas de nutrición parenteral
· Preparación de fórmulas enterales
· Inserción de catéteres venosos centrales
· Manejo del catéter venoso central
· Manejo de la alimentación enteral
DOCUMENTACIÓN
Periódicamente se seleccionan documentos de especial pertenencia, los

cuales son entregados a los estudiantes de posgrado y estudiantes de 9
semestre de nutrición y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio.

Adultos
La Biblioteca de la IPS GEMEVA mantiene textos y suscripciones periódicas

para consulta, y presta un excelente servicio de acceso a MEDLINE, LILACS,
SIBRA/Colombia, ECRI y otros bancos de datos, en forma directa y a través
de Internet.
BIBLIOGRAFÍA
 Cerra FB. Nutritional support service. En: Pocket Manual of Surgical

Nutrition. The CV Mosby Company. St. Luis, 1984.
 Ciosak SI, Nishida CSI, Sugimoto MH, Correia BFC. Cuidados de
enfermagen en nutriciao parenteral total. En: Nutriciao Enteral e
Parenteral na Prática Clínica. D.L. Waitzberg (Ed.). 2a edicion. Atheneu.
Sao Paulo, 1995.
 Grant JP. Team approach. En: Handbook of Total Parenteral Nutrition. By
JP Grant. Second edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992.
 Hamaoui E, Rombeau JL. The nutrition support team. En: Parenteral
Nutrition. Edited by JL Rombeau and MD Caldwell. WB Saunders
Company. Philadelphia, 1984.
 Mora R. Organización de una unidad de soporte metabólico y nutricional
(USMN). En: Soporte Nutricional Especial. Por RJF Mora. Editorial Médica
Panamericana. Bogotá, 1992.
 Nehme AE. Nutritional support: the team concept. JAMA 243:1906, 1980.
 Orr ME. Education and a hospital-wide program. En: Total Parenteral
Nutrition. Edited by JE Fischer. Second edition. Little, Brown and
Company. Boston, 1991.
Adultos
 Patiño JF. Normas y Procedimientos en Nutrición Parenteral y Enteral.

Departamento de Cirugía, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa
Fe de Bogotá. Bogotá, 1982.
 Patiño JF. El Comité de Soporte Nutricional. Centro Médico de los Andes,
Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 1985.
 Patiño JF, Pimiento de S. El control de calidad en los programas de
soporte metabólico y nutricional. En: Lecciones de Cirugía. Por J.F.
Patiño. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2000.

Adultos
GUÍA DE MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE

CRITICO -ADULTOS
DEFINICIÓN DE ESTADO CRÍTICO

Estado agudo de estrés máximo que conlleva a un desequilibrio general de la
homeostasis de un organismo, incrementando las demandas de sustratos
energéticos en un paciente sometido a cirugía mayor, después de trauma y
que se encuentre en sepsis severa o shock séptico
CONSIDERACIONES GENERALES
En el paciente en estado crítico, la desnutrición está asociada con alteración de

la funcion immune, alteración del “drive” ventilatorio y debilidad de los
músculos respiratorios llevando a dependencia del ventilador y aumento de las
infecciones y la morbi-mortalidad (1).
La prevalencia de desnutrición en UCI ha sido reportada hasta en el 40%, y se
asocial a pobre pronóstico (2).
BENEFICIOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
1) Mejora la cicatrización
2) Disminuye la respuesta catabólica a la injuria
3) Mejora la estructura y función gastrointestinal
4) Mejora los resultados clínicos y disminuye los costos (3)
5) Disminuye la enfermedad erosiva asociada al estrés.
Adultos
INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL
1. Todo paciente en condición crítica debe recibir soporte nutricional

temprano.
2. Se define soporte nutricional temprano aquel que se inicia dentro de las
48 horas de la admisión a la UCI.
3. Condición para el inicio: estabilidad hemodinámica.
VALORACIÓN NUTRICIONAL:
Todo paciente críticamente enfermo debe tener valoración por la nutricionista

de la institución.
1.1. SCORE DE RIESGO NUTRICIONAL (NSR): se debe realizar a todo

paciente al ingreso a la UCI.
1.2.Antropometría:
Peso: continua siendo una medida de valor dentro de la evaluación nutricional.
Puede ser:
Peso Actual: se tomará cuando la condición lo permite, pero si no es posible,
se sacará un dato aproximado del interrogatorio al paciente o la familia.
Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA – PR)].
PR: peso de referencia
Adultos
PA: peso actual

PU: peso usual:
*Peso usual: en paciente con déficit de peso o en eutrófico.
*Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.
*Peso ajustado: se usa en paciente obeso
Estatura: Se obtiene utilizando la longitud en cama y/o la talla anotada en la

cédula de ciudadanía. Será responsabilidad de la enfermera en el momento del
ingreso solicitar a la familia o al paciente el dato de la talla contenido en la
cédula y registrarlo en el kardex.
Índice de Masa Corporal: Se realiza dividiendo el peso sobre la talla al

cuadrado. De acuerdo a este, el paciente se clasifica en uno de los siguientes
grupos:
<18.5 Bajo peso
18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
30-34.9 Obesidad grado I
35-39.9 Obesidad grado II
Mayor de 40 Obesidad mórbida.
Clasificación del estado nutricional:
*Eutrófico o normal.
*Con desnutrición proteica o calórica (leve, moderada o severa).
*Obeso o con exceso de masa grasa.
Adultos
*Con déficit de un nutriente.
Parámetros bioquímicos
Los pacientes críticos deben tener al ingreso:

Prealbumina
Albúmina
Colesterol total, triglicéridos, HDL,LDL,VLDL
Pruebas de función hepática y renal
Ionograma con fósforo y magnesio, PCR.
Hemoleucograma

Adultos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El cálculo de requerimientos se hará con el peso actual para paciente

desnutrido o con peso adecuado (IMC entre 20 y 25 kg/m2). Para pacientes
obesos, con edema o en sobrepeso, se utilizará el peso referencia según
IMC (20 y 25 kg/m2).
-KILOCALORÍAS:
Se deben determinar por peso corporal:
Meta inicial: 20-25 kcal / kg / día

Meta final:
25 a 30 calorias/kg de peso para pacientes mayores de 60 años
30 a 35 calorias/kg de peso para pacientes menores de 60 años
La relación Kcal no proteicas/Nitrógeno debe ser de 80-100:1
-PROTEÍNAS: 10-15 % VCT
*1.5 +/- 0.25 gr/Kg/día. Máximo 2 gm/kg/día
*Si NPT usar aminoácidos sin electrolitos.

*Considerar como alternativa uso de aminoácidos de Cadena Ramificada
(Considerar el uso incluido en las guías de manejo de disfunción hepática)

Adultos
Para nutrición enteral, se complementan los requerimientos en caso de ser

insuficientes con modulo proteico disuelto en agua y administrado en media
hora según horario establecido por la nutricionista.
El módulo proteico debe ser suministrado exclusivamente por el servicio de
alimentación y para la infusión se utiliza la misma bolsa usada para
gastroclisis.
-LÍPIDOS: 20-25 % VCT en NPT y 25-35 % en Soporte Enteral

*0.5 -1.0 gr / kg / día MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3º día infundidos en
24 horas.
*1.0-2.0 gr / kg / día vía enteral
Los lípidos parenterales pueden también administrarse 3 veces por semana.

Ideal incluir lípidos Omega 3 ( DHA – EPA )
Los aportes de las fórmulas enterales cubre los requerimientos de lípidos del
paciente cuando se logra cubrir el requerimiento proteico.
Si el paciente no está desnutrido y se planea que la NPT va a ser

administrada como única nutrición por menos de 10 días, NO es necesario
administrar lípidos.
-CHOS: 50-55% VCT
*Flujo metabólico de dextrosa: 2.0 a 5 mg /kg/min en NPT.

Adultos
Se recomienda infusión continua de Insulina si se requiere para mantener

glucemia entre 80-150 mg/dL.
Carbohidratos: Los aportes de las fórmulas enterales cubre los

requerimientos de carbohidratos del paciente cuando se logra cubrir el
requerimiento proteico.
Para nutrición parenteral: 3 – 5 mg/kg/minuto. No sobrepasar el flujo de 5
mg/kg/minuto

Adultos
- Electrolitos, vitaminas y minerales:

NUTRIENTE SOPORTE SOPORTE SUPLEMENTAR SITUACIONES
ENTERAL PARENTERAL I.V. EN UCI ESPECIALES
VITAMINA A 10.000 1.000 mcg Cicatrización:
U.I. R.E- 2.000 mcg R.E.
Preferir B
-
Carotenos
VITAMINA D 200 U.I.
VITAMINA E 400 – 10 mg 50 mg de alfa Quemado, TEC,
1.000 U.I. Equivalente tocoferol Transplante,
de alfa SDRA : 100-
tocoferol 200mg de alfa
tocoferol
VITAMINA K 1mg 10 mg I.V.
semana
TIAMINA 10 mg 3 mg Primeros 2-3 Alcoholismo :
días: 250 mg 300 mg
Estrés agudo:
100 mg
RIBOFLAVINA 10 mg 3.6 mg
NIACINA 200mg 40 mg
ACIDO 100 mg 15 mg

Adultos
PANTOTENICO
BIOTINA 5 mg 80 mcg
PIRIDOXINA 20 mg 4 mg
ACIDO 2 mg 0.4 mg
FOLICO
VITAMINA B 20 mcg 5 mcg
12
VITAMINA C 2000 mg 100 mg 250 – 500 mg Quemado,
I.V. Transplante:
1000 - 2000
mg
COBRE 1.5 -3.0 0.3 – 1.3 mg 1.3 mg Fístula Biliar:
mg 2.0 mg
Quemado:
3.75 mg
MANGANESO 3.5 – 5.0 150 -800 mcg
mg
SELENIO 100 mcg 30 – 60 mcg Terapia Quemado,
reemplazo cicatrización:
renal: 375 mcg
100 mcg TEC,
Pancreatitis:
500 mcg
ZINC 50 mg 3.2 – 6.5 mg 10 mg Quemado: 40

Adultos
mg
Fistula EC,
Diarrea: 15 –
30 mg
Falla Hepática,
Transplante,
TEC, Terapia
DE reemplazo
Renal: 15 mg
CROMO 10 -20 mcg 10 -30 mcg Diabetes
Mellitas,
Intolerancia a
la Glucosa,
Fístula EC.,
Diarrea: 30 -40
mg
HIERRO Acorde a 1.2 mg 1.2 mg Dextran
RDI
YODO 60 mcg ?
MOLIBDENO 75-250 200 UI
mcg
FLUOR 1-2 mg ?
CALCIO Acorde a 10 – 15 meq
RDI

Adultos
MAGNESIO Acorde a 10 meq

RDI
FOSFORO Acorde a Acorde a
RDI ionograma
SODIO Acorde a Acorde a
RDI ionograma
POTASIO Acorde a Acorde a
RDI ionograma
Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio un

vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en NPT en
el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de cada uno,
de los disponibles actualmente en el medio.
- LÍQUIDOS: 35 ml / kg de peso
Los líquidos tanto en la nutrición enteral como parenteral deben ser

revisados entre el medico y la nutricionista para redefinir conductas y evitar
sobrecarga hídrica o deshidratación.
Es responsabilidad de enfermería el registro cuidadoso de ingresos y egresos
relacionados con la terapia nutricional.

Adultos
Para nutrición parenteral, se inicia la mezcla con el mínimo de aportes de

carbohidratos (3 mg/kg peso/min) y proteinas (0.8 gr prot./kg peso), y se
van aumentando según tolerancia.
Vía de administración
Cuando se requiera soporte nutricional, a menos de que esté contraindicada,

la vía de elección es la vía enteral.
Se iniciará a través de sonda nasogástrica.
Contraindicaciones para la nutrición enteral:
Absolutas:
Obstrucción intestinal mecánica
Isquemia intestinal
Relativas:
Instabilidad hemodinámica
Ileus de intestino delgado
Fístula de intestino delgado
Anastomosis intestinal
La Gráfica No. 1 permite es un guía para la decisión acerca de la vía de

administración de la nutrición.

Adultos
NUTRICIÓN ENTERAL
Acceso
La nutrición se iniciará a través de una SNG.
2) Fórmula inicial♦ (7):

Se iniciará con una fórmula polimérica.
3) Posición♦ (7): Todo paciente que esté recibiendo nutrición enteral debe
tener la cabecera elevada a 45 grados a menos de que esté contraindicado.
4) Inicio de la nutrición♦ (7): La NE debe iniciarse dentro de la primeras
48 horas del ingreso a menos de que esté contraindicada. Se inicia a una
velocidad de infusion de 25 ml/h . (Ver Gráfica No. 2).
5) Titulación: La velocidad de infusion deberá aumentarse 25 ml cada 6
horas hasta alcanzar la meta propuesta por el grupo médico y de nutrición.
7) Residuo gástrico♦ (7): el máximo residuo gástrico permitido es 150 ml.
Si se presenta un residuo mayor se debe serguir la guía mostrada en la tabla
No. 2.
8) Vómito: Si se presentan episodios aislados de vómito asociados a
estímulos orales como succión, o tos no se debe suspender la NE.
Si se presenta vómito repetido o vómito no asociado a estímulos, se debe
pedir valoración por el médico.
9) Diarrea:
Se define diarrea significativa cuando se presentan más de 3
deposiciones líquidas o con un volumen > 500mL en menos de 24 horas.
Si se presenta diarrea significativa NO SE DEBE DILUIR LA NUTRICIÓN,
DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN NI PARAR LA NUTRICIÓN.
Adultos
Si se presenta diarrea significativa se debe pedir valoración médica y seguir

la guía mostrada en la gráfica No. 3.
10) Constipación: Agentes narcóticos, inmovilidad y deshidratación
contribuyen a deshidratación.
La constipación puede resultar en impactamiento fecal, diarrea por
sobreflujo, obstrucción intestinal, megacolon y perforación.
Manejo: Disminuir o evitar los narcóticos y proveer adecuado volumen de
agua a través del tracto gastrointestinal y asegurar cuidado intestinal
regular.
11) Periodos de Nada Vía Oral (suspensión de la NE para
procedimientos quirúrgicos:
En el paciente que está intubado o con traqueostomía se debe continuar la
NE hasta el procedimiento quirúrgico, a menos de que esté contraindicado
como en la realización de traqueostomía, intervención en posición prona y
procedimientos de alta manipulación gastrointestinal y se debe reiniciar
inmediatamente luego del procedimiento a la velocidad en que la venía
recibiendo.
Si es necesario suspender la NE se hará por máximo 6 horas.
12) Extubación traqueal
Luego de extubación traqueal, la NE debe reiniciarse después de 6 horas. A
menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubación (criterio médico).
12) Finalización del soporte enteral
Luego de cuatro horas de extubación traqueal se debe valorar la habilidad
del paciente para recibir y tolerar la nutrición por vía oral. El inicio de la vía

Adultos
oral está contraindicado si hay alteración en el nivel de conciencia, y

presencia de disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente
Tolere >75% del requerimiento diario.
En NPT cuando se planee una duración de menos de diez días en pacientes

no desnutridos no se aplican lípidos.
MONITOREO
El seguimiento nutricional se debe hacer con los siguientes parámetros:

Cada semana:
*Prealbúmina
*Función hepática
Colesterol total, HDL, VLDL,LDL y triglicéridos
Recuento de linfocitos
Dextrometer (según protocolo para el manejo de insulina)
Fósforo y magnesio: por lo menos una vez a la semana, pero si hay valores
anormales se hará según criterio médico.
A necesidad y según indicación médica:
*Indice creatinina / talla ( 2 veces / semana )

*Ionograma completo a necesidad
*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa ( a necesidad )
Adultos
*Función renal
4.INMUNONUTRICIÓN
Se define inmunonutrición, aquella que contiene aminoácidos esenciales
como glutamina, arginina o ácidos omega tres.
La administración de glutamina está contraindicada en pacientes sépticos.
La administración de arginina está indicada en pacientes de alto riesgo luego
de cirugía mayor.
Se recomienda el uso de glutamina por vía enteral para los pacientes
quemados o de trauma severos.
Cuando este disponible, el uso de glutamina en la nutrición parenteral es
recomendada para todo paciente críticamente enfermo.

Adultos
5. INDICADORES DE GESTIÓN:
5.1
# de pacientes críticos con nutrición enteral

_____________________________________
# de pacientes críticos con soporte nutricional
5.2.
# de pacientes críticos con complicaciones mecánicas
_____________________________________________
# de pacientes críticos con nutrición enteral por sonda
5.3
# de pacientes críticos con complicaciones gastrointestinales
__________________________________________________
# de pacientes críticos con nutricion enteral
5.4
# de pacientes críticos con transtorno electrolitico por nutricion enteral

__________________________________________________________
# de pacientes críticos con nutrición enteral por sonda

Adultos
REFERENCES
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patients. J Intensive Care Med 8:16-33, 1993
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5. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Upper digestive intolerance during
enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk
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critically ill patient; A meta-analysis. JAMA 280:2013-9,
1998
7. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover J, Gramlich L, Dodek P. Clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult
patients. JPEN Sept, 2003 (in press).

Adultos
SERVICIO Y COMITÉ DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL
EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

El Soporte nutricional, parenteral o enteral, representa una de las
contribuciones de mayor trascendencia en la medicina moderna,
especialmente en el área quirúrgica.
La administración segura y efectiva del soporte nutricional, en forma de

nutrición artificial, ha sido delegada en el Servicio de Soporte Metabólico y
Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por personal
especializado y proveniente de diversas disciplinas.
Se han elaborado protocolos de manejo, definido procedimientos y

establecido normas de funcionamiento del Servicio de Soporte Metabólico
Nutricional de la IPS GEMEVA, las cuales asignan funciones y gobiernan sus
actividades.
El Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional está adscrito a la Jefatura del

Departamento de UCI, a la cual responde, y está constituido por un Medico
Anestesiologo-Intensivista, tres enfermeros jefe, dos nutricionistas y un
químico farmacéutico.
Objetivos

Adultos
 Implementar la filosofía y los métodos de estudio, diagnóstico y

tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas
en los pacientes que atiende la IPS GEMEVA
 Manejar el soporte nutricional en los servicios deUCI, hospitalización
en forma directa o por interconsulta, mediante el tratamiento
especializado que requiera cada paciente en particular, pero siempre a
petición de y en coordinación con el médico tratante.
 Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya

han sido, sometidos a cirugía mayor, pacientes con trauma múltiple o
en estado crítico y otros que requieran soporte metabólico y
nutricional.
 Vigilar la calidad y determinar periódicamente la efectividad del

tratamiento administrado, mediante monitoría clínica y bioquímica.
 Realizar investigaciones clínicas, elaborar protocolos de manejo,

organizar cursos de actualización y promover publicaciones de alto
nivel científico.
 Desarrollar programas de educación continuada, dirigido a personal

médico y paramédico.
Funciones

Adultos
Los miembros del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional son

profesionales con conocimientos y habilidades especiales y, como tales,
ofrecen consultoría y prestan asesoría al personal médico, técnico o
administrativo, en respuesta a las solicitudes que les sean presentadas.
Pueden intervenir ex-officio haciendo recomendaciones orientadas a buscar
la excelencia en todos los aspectos técnicos y administrativos relativos al
soporte nutricional de los pacientes de la Institución.
Los miembros del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional responden las

interconsultas que son formuladas por otros médicos o por el médico
tratante del paciente, de acuerdo con sus conocimientos y áreas de
experiencia.
Tienen las siguientes funciones específicas:
 Ejecutar directamente, o supervisar y evaluar, los procedimientos

relacionados con la nutrición parenteral y la alimentación enteral en los
pacientes que presentan enfermedades de la nutrición y el metabolismo.
 Servir, individualmente o en forma colegiada, como órgano de consulta

para el personal médico, paramédico y administrativo en todos los
aspectos relativos al soporte metabólico y nutricional.

Adultos
 Rendir informes periódicos y un informe anual consolidado, a cargo del

jefe del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluación de los
resultados y de la calidad de los servicios prestados.
COMITÉ DE SOPORTE NUTRICIONAL
La malnutrición afecta a un vasto sector de la población colombiana que es

admitida a un hospital, independiente del estrato socieconómico. La
enfermedad crónica aguda, el trauma, las complicaciones postoperatorias y
la sepsis producen estados catabólicos que pueden resultar en severos
grados de depleción nutricional, que contribuye a un alto índice de
morbilidad y mortalidad.
Es necesario que exista un equipo profesional interdisciplinario con
suficientes conocimientos de las alteraciones nutricionales y metabólicas que
pueden presentarse en un paciente hospitalizado, capaz de definir con
precisión el estado nutricional y los requerimientos del paciente y de aplicar
con certeza y seguridad los diversos métodos de soporte nutricional, enteral
o parenteral, que hoy se hallan disponibles.
El Comité de Soporte Metabólico y Nutricional está formado por un grupo de
profesionales de diversas áreas que tienen interés y habilidad en el manejo
de las técnicas de soporte nutricional del paciente hospitalizado o
ambulatorio, grupo que está adscrito al Departamento de Cirugía y que es
designado por el jefe del mismo.

Adultos
Funciones
El Comité de Soporte Nutricional tiene las siguientes funciones:
 Definir la filosofía y las políticas de diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades de la nutrición y el metabolismo, y asesorar a la
dirección médica y a las jefaturas de los departamentos en el manejo
de los pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas.
 Velar por el mantenimiento de un alto nivel de calidad técnica en la

realización de los procedimientos relativos a la evaluación, al estudio,
el manejo y tratamiento de todos los pacientes de la Institución que
presenten problemas de malnutrición, alteración metabólica severa o
necesidad de soporte nutricional.
 Definir y aprobar los protocolos relativos a la realización de los
procedimientos de diagnóstico y terapéutica.
 Promover actividades de carácter educativo y de investigación en el

campo de la nutrición clínica.
 Asesorar en la adquisición y manejo de los elementos que se requieren

para el soporte nutricional de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Composición del Comité en 2009:

Presidente: ERICK DE JESUS VALENCIA MERIZALDE
Adultos
Secretario:
Miembros del comité:

Integrantes GSMN

Adultos
Bibliografía
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nutrition support service. Surg Clin N Am 61:709, 1981.
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Adultos
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 Seltzer M, Van Way CW. Nutritional support teams: strategies for success.
Nutr Supp Serv 8:24, 1988.
 Wesley JR. Nutrition support teams: past present, and future. NCP 10:
219, 1995.
SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO

CRÍTICO. Aspectos de enfermería
Parenteral : parcial o total

Enteral
Mixta
En general, los pacientes en estado crítico requieren una nutrición parenteral

total. Se utiliza en aquellos pacientes con compromiso del tracto digestivo o
con dificultad temporal o definitiva para acceder al intestino. En ese caso se
iniciará una nutrición parenteral total hasta tanto se instale una sonda y el
paciente tolere la nutrición enteral o la vía oral.
La nutrición parenteral parcial permite, por su osmolaridad baja (< de 735

mOsm/L), administrarse a través de una vena periférica. La utilización de
una fórmula comercial, específica para ser administrada por vía periférica,
Adultos
como característica especial contiene 3 g de glicerol por cada 100 mL de

solución en lugar de carbohidratos, permite emplearse en forma temporal
mientras se toma una conducta definitiva. La utilización simultánea de lípidos
disminuye la osmolaridad y sirve de sustancia amortiguadora, por lo tanto,
decrece el riesgo de ocasionar flebitis.
La nutrición parenteral total como su nombre lo indica suministra en forma

completa los requerimientos de los pacientes en estado crítico a través de un
catéter venoso central (ver Manejo del Catéter Venoso Central), ubicado en
una vena de calibre grueso, está compuesta por:

Adultos
Nutrientes Requerimientos diarios
1,5 a 2,5 g/k de peso ideal

Proteínas (en forma de aminoácidos
cristalinos)
Carbohidratos (en forma de 3 a 5 mg/k/min.
dextrosa)
Grasas (en forma de lípidos) 0,5 a 1 g/k (1-2 veces por
semana)
Multivitaminas y elementos traza 1-3 viales
Vitamina C 1g
Vitamina K 10 mg (1 vez por semana)
Acido folico 1gramo
Gluconato o cloruro de Calcio 400 mg
Sulfato de Magnesio 400 mg
Fosfato de Potasio o Sodio 400 mg

Adultos
En nuestra Clinica se administra un régimen hipoglúcido, hiperproteico que

consiste en administrar, en la etapa inicial de la enfermedad crítica (3 a 5
días aproximadamente), entre el 50 y 75% de los requerimientos calóricos
no proteicos a base de carbohidratos en primer lugar y de lípidos o
triglicéridos (50% de cadena media y 50% de cadena larga) como fuente
menos importante de calorías no proteicas. En esta etapa se incrementa el
aporte de proteínas. Administramos entre 1.5 y 2.5 g/K de proteínas, con un
19 a 24% de aminoácidos de cadena ramificada. El primer día iniciamos con
un aporte correspondiente al 50 - 75% de los aportes calculados con el
objetivo de probar tolerancia, completando al día siguiente el total de los
requerimientos.
Una vez el paciente se ha estabilizado y se encuentra en un grado de estrés

menor se incrementa el aporte calórico a partir de carbohidratos hasta
alcanzar o sobrepasar el gasto energético en reposo. En ese momento el
objetivo de la terapia es repletar al paciente, lograr que se recupere
nutricionalmente, permitiendo la ganancia de masa muscular.
La nutrición enteral se puede administrar como única fuente de alimentación

o combinada (nutrición mixta). Generalmente se utiliza hasta tanto el
paciente tolere por completo la nutrición enteral. Mientras la nutrición
parenteral total requiere un acceso venoso central o periférico la nutrición
enteral requiere un acceso enteral, bien sea proximal (intragástrico) o distal
al píloro (duodenal o yeyunal). Ver guía de manejo para alimentación
enteral.
Adultos
Aunque en el paciente en estado crítico se pueden utilizar diferentes tipo de

fórmulas, se administran con frecuencia las fórmulas elementales,
especialmente en aquellos pacientes con alteraciones severas en la absorción
intestinal o en la producción de enzimas pancreáticas, cuya característica
principal es la absorción fácil debido a que tienen aminoácidos libres, glucosa
y/o hidrolizados de almidón y bajo contenido de grasa. Sin embargo, debido
a su osmolaridad (450 a 600 mOsm/L) no es tolerada adecuadamente por lo
que se prefiere utilizar una fórmula semi-elemental, que con una
osmolaridad de 300 mOsm/L, di y tripéptidos, maltodextrinas libres de
lactosa y triglicéridos de cadena larga y media en mayor proporción que las
dietas elementales, presentan una tolerancia mayor.
En pacientes con patologías especiales utilizamos fórmulas específicas:
Bajas en carbohidratos, ricas en fibras, ácidos grasos monoinsaturados en

cantidad elevada para pacientes con intolerancia a los carbohidratos
Densidad calórica alta, bajo aporte de proteínas, fósforo, magnesio y
electrólitos para pacientes con problema renal.
Densidad calórica y contenido de proteína de alto valor biológico elevados y
baja contenido de grasa para pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
Aporte proteico en forma de di y tripéptidos hidrolizados, triglicéridos de
cadena media, arginina, glutamina, taurina para pacientes en estado crítico o
trauma
Adultos
Las fórmulas completas sin lactosa, compuestas por hidrolizados de

proteínas, una distribución calórica normal, hidrolizados de almidón de maíz
y sacarosa como fuente de carbohidratos, lípidos derivados de aceite de maíz
y una osmolaridad ligeramente elevada (450 mOsm/L) está indicada en
pacientes con funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente
disminuidas.
Es posible enriquecer las fórmulas con un nutriente específico; así, podemos

agregar un módulo de proteína con el objetivo de obtener un aporte proteico
más alto; maltodextrinas o triglicéridos de cadena media o larga con el fin de
aumentar el aporte calórico.
En presencia de intolerancia se recomienda cambiar la fórmula administrada,

modificar el volumen o la forma de administración (de infusión continua a
administración en bolos o viceversa; de infusión durante las 24 horas a
infusión durante 12 horas, etc.).
La nutrición mixta es la administración simultánea de alimentación parenteral

y enteral. Se inicia durante las 24 horas y se continúa posteriormente,
según la tolerancia de la nutrición enteral, con la administración de la
nutrición parenteral en forma cíclica. El parámetro para descontinuar tanto
la enteral como la parenteral es la tolerancia y el porcentaje del
requerimiento cubierto por una de las dos. El control de ingesta es una
herramienta valiosa que nos sirve de guía para tomar la decisión de
Adultos
descontinuar y/o reiniciar una nutrición parenteral total, parcial, enteral o

mixta.
La nutrición cíclica o ciclada es una forma de administrar la alimentación

parenteral, enteral o mixta. Consiste en administrar durante un período
determinado de tiempo, generalmente en 12 -16 horas diurnas o nocturnas,
mediante infusión continua la totalidad o parte de los requerimientos diarios
de los pacientes. Está indicada en pacientes que reciben un porcentaje de
los requerimientos nutricionales por vía oral o en pacientes ambulatorios.
Tanto la nutrición parenteral como la enteral llegan listas para usar. La

nutrición parenteral es preparada en la farmacia; el químico farmacéutico es
quien se encarga de recibir la orden médica, verificar la compatibilidad de los
componentes, calcular la osmolaridad y el volumen final; prepararla mezcla y
supervisar que la mezcla se esté administrando correctamente. La nutrición
enteral es preparada en el lactario bajo la supervisión de la nutricionista. La
mitad del volumen es entregado en la mañana y el resto en las horas de la
tarde.
MONITORÍA METABÓLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE

METABÓLICO Y NUTRICIONAL
Todo paciente con soporte metabólico y terapia nutricional requiere una

monitoría metabólica al ingreso, una periódica y al finalizar el tratamiento. La
primera permite hacer una planeación adecuada de la terapia que se le
Adultos
administrará a un paciente en estado crítico, la monitoría periódica nos

permite evaluar la terapia, realizar los cambios y ajustes necesarios para
prevenir y detectar las complicaciones metabólicas que pueden presentarse
cuando se administra este tipo de tratamiento. La última nos permite
evaluar el resultado de la terapia. Parte de esta monitoría se realiza a través
de los siguientes exámenes de laboratorio:
Al solicitar la interconsulta: Cuadro hemático completo, glicemia, nitrógeno

ureico sérico (BUN), creatinina, Bilirrubina total y directa, colesterol y
triglicéridos, transaminasas (ALT-AST), albúmina, proteína total, Sodio,
potasio, cloruro, calcio ionizado, magnesio, prolactina, fosforo, prealbumina,
albumina.
Cada 8 dias : Perfil lipidico completo, prealbumina.
Cada tres semanas: Albúmina
*La solicitud de todos los exámenes queda a criterio del médico del grupo de
soporte nutricional quien es el encargado de determinar si se requieren.
RECOMENDACIONES GENERALES
 Mantenga la individualidad de la vía del catéter que está siendo utilizada

para Nutrición Parenteral, a excepción de los lípidos que pueden

Adultos
conectarse en Y con aguja a la línea principal, estos se deben administrar

en 24 horas y desechar el equipo
 Cuando utilice un catéter de dos o tres luces, se deberá reservar la vía
media para administrar la nutrición parenteral. La utilización del catéter
de arteria pulmonar o de Swan Ganz para la administración de nutrición
parenteral es una alternativa temporal, debe administrarse a través del
introductor, mientras instalan una vía de acceso adecuada
 Utilice la bomba de infusión para administrar la nutrición parenteral
(aminoácidos, dextrosa y lípidos), cambie los equipos cada 48 horas, sólo
cuando instale una nueva bolsa
 No utilice buretroles, ni equipos tipo múltiples, ni llaves de tres vías en la
línea utilizada para administrar nutrición parenteral
 Un frasco o bolsa de nutrición parenteral u otra solución no debe
permanecer instalado por más de 24 horas; mientras no esté siendo
administrada debe permanecer refrigerada a 4°C. Retírela del refrigerador
15 minutos antes de su infusión
 Desechar la mezcla parenteral que haya sido descontinuada o retirada (el
paciente es llevado a cirugía o pierde la vía de acceso por más de una
hora, etc.)
 Si el paciente es llevado a cirugía suspenda la nutrición parenteral según
orden médica
 Todas las mezclas de nutrición parenteral se preparan en Mix Supllier
para 24 horas, deben llegar debidamente rotuladas e indicar:
componentes, relación, osmolaridad, goteo y el número de la mezcla,
esto con el fin de mantener la continuidad en su administración
Adultos
 El servicio de soporte metabólico y nutricional ordenará cambiar la mezcla

que se está administrando, sólo en situaciones especiales y bajo
condiciones estrictamente necesarias de acuerdo con las decisiones
tomadas durante la visita médica
 No utilice la luz del catéter de Nutrición Parenteral para la administración
de medicamentos, ni realice medidas de Presión Venosa Central o toma
de muestras sanguíneas.
 Si el paciente tiene colocado un catéter implantable o un catéter para
hemodiálisis, se podrán utilizar para administrar Nutrición Parenteral, sólo
de común acuerdo con la sección de Oncología y Nefrología
respectivamente.
 CONTROL DE CALIDAD
Según Patiño y Echeverri (1996,1997) la garantía de calidad en los servicios

de soporte metabólico y nutricional especializado reviste especial
importancia, por cuanto estos servicios se ocupan del manejo de pacientes
con severas alteraciones fisiológicas resultantes de graves enfermedades, del
trauma, de la sepsis y del estado crítico por lesiones e injurias biológicas
agudas, todo lo cual resulta en depleción y debilitamiento general con
impedimentos de la función inmunitaria e interferencia con los mecanismos
de defensa del huésped. La mayoría de los pacientes que requieren soporte
metabólico y nutricional son pacientes de alto riesgo y en estado crítico.

Adultos
Un programa de garantía de calidad para un servicio de soporte metabólico y

nutricional pretende (Powers 1992):
Determinar la adecuación de la valoración nutricional y de las interconsultas.

Precisión en la indicaciones para la alimentación enteral (AE) o la nutrición
parenteral total (NPT)
Provisión de una nutrición óptima mediante regímenes eficaces y seguros

Prevención, detección y manejo de las complicaciones
Evaluación de los efectos y resultado final
Nuestro Servicio, al igual que lo reportado por el grupo de Geibig de la Ohio

State University ha definido los rangos de valores de los exámenes rutinarios
de laboratorio que son aceptables antes de iniciar un régimen de soporte
nutricional (Henry 1983), los cuales han servido para definir los límites
aceptables para las pruebas de monitoría regular de los pacientes en soporte
(Geibig 1992). Tales límites son:
Sodio 130-145 mEq/L Fosfato inorg. 2.0-5.5 mg/dL

Potasio 3.0-5.5 mEq/L Bilirrubina total <2.5 mg/dL
BUN < 35 mg/dL Colesterol <300 mg/dL
Glucosa 60-300 mg/dL Triglicéridos <160 mg/dL
Creatinina <2.5 mg/dL Osmolalidad 270-300 mOsm/kg
Magnesio 1.5-2.5 mEq/L Nitróg.ureico urin. 5-20 g/24 horas
Balance de nitrógeno positivo Transferrina 259 - 371 mg/dL
Adultos
El control de calidad se realiza mediante la aplicación de indicadores de

calidad relativos a la totalidad del proceso de soporte, en sus modalidades de
nutrición parenteral total (NPT) y/o de alimentación enteral (AE).
Indicadores de calidad
En nuestro servicio hemos desarrollado un perfil de indicadores de calidad,

con base en los componentes del reporte mensual de calidad de la NPT que
utiliza el grupo de la Ohio State University (Geibig et al 1992):
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Discrecionales
Interconsultas
Revista clínica diaria
Indicaciones para régimen enteral o parenteral
Valoración nutricional en las primeras 24 horas
Ubicación del catéter (control radiológico)
Iniciación del régimen
Valoración nutricional periódica
Iniciación de la terapia física
Periodo de NPT más allá de lo ordenado
Responsable: médico, nutricionista y enfermera

Adultos
Complicaciones metabólicas
Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa
Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina
Colesterol, Triglicéridos, Osmolalidad Mg, Zn, fosfato
Na, K y nitrógeno ureico urinario
Responsable: médico y enfermera
Complicaciones mecánicas y sépticas

Mala ubicación, obstrucción, infección o salida accidental del catéter
Responsable: enfermera
Sistemas de NPT
Disponibilidad de soluciones
Desperdicio de soluciones
Rotulación inadecuada
Almacenamiento inadecuado
Incompatibilidades farmacológicas
Control microbiológico de las soluciones
Control hora formulación/hora de iniciación
Relación volumen ordenado/volumen administrado
Responsable: químico farmacéutico y enfermera
Efecto/resultado final
Peso corporal, antropometría
Balance de nitrógeno
Adultos
Capacidad total de combinación férrica

Albúmina sérica
Dinamometría
Responsable: médico y nutricionista
El registro se lleva en hojas de control diario que se encuentran incorporadas

en la historia clínica de cada paciente sometido a un régimen de soporte
Para la alimentación enteral nuestro servicio ha definido los siguientes

indicadores de calidad:
INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:
Discrecionales
Interconsultas
Revista clínica diaria
Indicaciones para la NE
Ubicación del tubo (control radiológico)
Iniciación de la NE
Valoración nutricional en las primeras 24 horas
Valoración nutricional periódica

Adecuación de la vía de acceso enteral
Adecuación de la preparación nutriente
Adultos
Responsable: médico, nutricionista y enfermera
Complicaciones metabólicas
Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa
Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina
Colesterol, Triglicéridos, osmolaridad, Mg, Zn
Fosfato, Nitrógeno ureico, Na, K urinario
Responsable: médico y enfermera
Complicaciones mecánicas, sépticas, respiratorias y digestivas
Mala colocación, obstrucción o salida accidental del tubo o sonda de acceso
Distensión, vómito, cólico, diarrea, impactación fecal
Aspiración
Sinusitis, otitis
Responsable: enfermera y nutricionista
Sistemas de NE
Desperdicio de preparaciones nutrientes
Rotulación inadecuada
Almacenamiento inadecuado
Incompatiblidades farmacológicas
Control microbiológico de la preparación nutriente
Responsable: químico farmacéutico, nutricionista y enfermera
Efecto/resultado final
Peso corporal, antropometría
Adultos
Balance de nitrógeno
Capacidad total de combinación férrica
Albúmina sérica
Dinamometría
Responsable: médico y nutricionista
El propósito del programa de garantía de calidad es la superación del servicio

para alcanzar y mantener niveles de excelencia en la atención del paciente.
Del análisis de los resultados surgen recomendaciones de orden técnico y
administrativo tendientes a corregir defectos y a subsanar deficiencias.

Adultos
GUÍA PARA NUTRICIÓN ENTERAL
1. OBJETIVOS
 Fijar pautas generales para el manejo del soporte nutricional por vía enteral
en el paciente hospitalizado.
 Prevenir las complicaciones secundarias a fallas mecánicas, técnicas o

metabólicas que pueden presentarse en los pacientes sometidos a
regímenes de soporte nutricional por vía enteral.
 Describir en forma resumida las diferentes técnicas para la administración

de la alimentación enteral en el paciente hospitalizado en UCI.
2. BASES CONCEPTUALES
La desnutrición es una condición clínica frecuente en los pacientes

hospitalizados. Sin embargo, su incidencia real sólo se hace aparente cuando
se realiza la valoración del estado nutricional como procedimiento rutinario en
todo paciente que ingresa a un servicio clínico.
La forma óptima, por ser la más natural, de nutrir a los pacientes

hospitalizados, aún aquellos en estado crítico, es mediante la utilización de la
vía gastrointestinal. Tal modalidad es menos costosa, más fisiológica e implica
menos riesgo que la nutrición parenteral. Pero al igual que ésta, la nutrición
por vía enteral requiere personal debidamente capacitado, la observación de
Adultos
estrictas normas de manejo y la infraestructura de un servicio de soporte

metabólico y nutricional bien organizado.
Cuando el tracto digestivo funciona y es capaz de asimilar los nutrientes en

forma adecuada, éste debe ser preferencialmente utilizado para el soporte
nutricional del paciente. No obstante, es necesario reconocer que en
numerosas situaciones clínicas se hace difícil llevar esta conducta a la práctica;
entonces es necesario recurrir a la nutrición parenteral. Por consiguiente, no
es sólo el estado del tracto gastrointestinal el factor de decisión principal en
cuanto a la selección entre la nutrición por vía parenteral o por vía enteral.
El éxito y seguridad de la alimentación enteral depende en gran parte de la

adecuada atención a la normas de manejo por parte del personal de
enfermería que tiene a cargo su administración.
Según la naturaleza e intensidad de la condición clínica, muchos pacientes

incapaces de ingerir alimentos sólidos se benefician con la administración de
dietas líquidas, completas o modulares, que pueden ser suministradas
fácilmente
por vía oral, a través de una sonda nasogástrica/nasoentérica o de una

enterostomía.

Adultos
Es indispensable que el personal médico, de enfermería y de nutrición posea

conocimientos sólidos sobre los procesos de digestión y de absorción, sobre las
vías de administración de los nutrientes y sobre la composición y
características particulares de las diferentes fórmulas enterales disponibles.
Antes de iniciar un régimen de soporte nutricional por vía enteral, la

nutricionista debe realizar la valoración del estado nutricional, según el
protocolo correspondiente, y definir los propósitos del regimen (repleción,
sostenimiento, reducción de peso, etc.) y el plan de administración, con base
en los requerimientos proteico calóricos y las condiciones especiales del
paciente (Esquema 1).
3. DEFINICIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL
Es la administración de nutrientes a través de un tubo o por vía oral con

fines
terapéuticos. Es suministrada en diferentes sitios del tracto gastrointestinal,
mediante fórmulas comercialmente preparadas, que ingresan a éste por
orificios naturales o a través de ostomías. En esta guía nos vamos a referir a
la Nutrición Enteral (NE) por tubo.
4. OBJETIVO
Orientar en el manejo de nutrición enteral por sonda o catéteres colocados
por orificios naturales o por ostomías en pacientes hospitalizados, que por
Adultos
sus patologías no pueden o no deben utilizar la vía oral y requieren aporte

nutricional especial por vía enteral.
5.VIAS DE ALIMENTACION ENTERAL
La alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional

mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos,
proteicos y de micronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por
una sonda puesta en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del
paciente).
Los tubos para alimentación han estado en uso clínico desde hace 150 años, en
tanto que los tubos para succión gastrointestinal sólo se han empleado durante
unos 60 años. La tendencia actual es a usar tubos especialmente diseñados
para alimentación y uno decreciente al uso de los tubos para succión.
El tubo o sonda puede ser:
- Nasogástrico/orogástrico
- Nasoduodenal/oroduodenal
- Nasoyeyunal/oroyeyunal:
Puede ser insertado a ciegas, por endoscopia o bajo visión fluoroscópica.
- Enterostomía:
- Faringostomía
Adultos
- Gastrostomía
- Yeyunostomía
La sonda duodenal (primera y segunda porción) realmente debe ser tratada

como si fuera gástrica, por el fenómeno del reflujo duodenogástrico y el
consecuente riesgo de aspiración.
Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensión en el

paciente, efectos indeseables que se minimizan con la utilización de los nuevos
tubos siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente
diseñados para alimentación enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de
intubación prolongada, se debe considerar la creación de una gastrostomía,
una yeyunostomía o, en casos seleccionados, una faringostomía. La
gastrostomía es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes.
Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva la
función osmorreguladora del estómago.
A través de una gastrostomía se puede poner un catéter especial de

gastrostomía de poliuretano o silicona 18-24 Fr.
La gastrostomía puede ser creada mediante técnica quirúrgica(abierta o

laparoscópica) o percutánea (endoscópica o fluoroscópica). La selección entre
estos métodos depende de las condiciones del paciente y de la experiencia en
la Institución. Sus resultados, según publicaciones recientes, son comparables
en cuanto a eficiencia y complicaciones.
Adultos
En ocasiones se debe combinar la gastrostomía con la inserción simultánea de

un tubo yeyunal, lo cual permite la administración de nutrientes al tiempo que
se efectúa succión gástrica para evitar la aspiración. Este método es
preferencialmente utilizado en pacientes neurológicos con impedimento de sus
funciones cerebrales, en pacientes con obstrucción pilórica que van a ser
sometidos a corrección quirúrgica y en aquellos con paresia gástrica
postoperatoria (síndrome de atonía gástrica o de vaciamiento gástrico
retardado) que se observa después de resecciones gástricas o anastomosis
gastroyeyunales.
La técnica de la aspiración gástrica simultánea con la alimentación yeyunal ha

sido preconizada con sólida justificación, se utiliza cada vez con más frecuencia
y se han observado excelentes resultados.
Rombeau describió una sencilla técnica de gastrostomía/intubación yeyunal,

utilizando una sonda de gastrostomía, a través de la cual se pasa un catéter
fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy útil para posicionar el catéter en
el yeyuno.
Un sistema de aspiración gástrica/alimentación yeyunal utilizado con

frecuencia en nuestra Institución es el tubo gastroyeyunal o de gastrostomía
con avance a yeyuno Flexifló, Abbott Laboratories, (Tubo de gastrostomía 18-
22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por técnica quirúrgica o endoscópica
(Figura 1).
Adultos
Figura 1. Gastrostomía con avance a yeyuno. El tubo de gastrostomía

permite la decompresión o succión gástrica, la administración de
medicamentos y la infusión simultánea de nutrición enteral distal al píloro.
Los tubos de doble servicio pueden ser fácil y ventajosamente puestos durante
el acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien
conocidos y pueden ser insertados por vía nasal o por gastrostomía.
El tubo de alimentación yeyunal transgástrico MIC (Medical Innovations

Corporation), tiene características especiales de flexibilidad que le han
merecido creciente favoritismo.
6. INDICACIONES
Adultos
La alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que por cualquier

alteración patológica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad
suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales
alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, según la patología
predominante: Enfermedades de origen neurológico/psiquiátrico,
gastrointestinal y quemaduras.
Medicina Basada en la Evidencia

*La nutrición enteral debe usarse en trastornos de la deglución, y en las
fallas del funcionamiento intestinal. (grado A).
*La nutrición enteral temprana es generalmente segura y efectiva en
pacientes
postoperatorios, aun con aparente íleo. (grado A).*
*Imposibilidad para alimentarse por vía oral y que el tracto gastrointestinal
((TGI) funcione en forma parcial o total. Ej. disfagias severas, cáncer,
fracturas maxilares, desordenes neurológicos .
*Paciente con desnutrición severa que presenta ingesta inadecuada por más
de cinco días.
*Anorexia severa.
*EPOC severo.
*Fístulas de bajo débito.
7. CONTRAINDICACIONES

Adultos
Las siguientes afecciones clínicas contraindican en forma absoluta o parcial,

definitiva o temporal, el uso de la alimentación enteral.
Contraindicaciones absolutas:
 Obstrucción intestinal completa

 Ileo prolongado
 Enfermedades que requieran reposo intestinal
 Fístulas gastrointestinales
 Enfermedades inflamatorias del colon
Por lo general, las fístulas gastrointestinales constituyen contraindicación para

la alimentación enteral. Sin embargo, algunas fístulas del íleon distal o del
colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con
alimentación enteral mediante el uso de una técnica meticulosa y de una
fórmula elemental o semielemental.
Contraindicaciones relativas:
*Fístula de alto débito.
*Diarrea severa.
*Vómito intratable.
*Pancreatitis severa.
*Íleo paralítico

Adultos
8. VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La selección de la ruta para administrar la fórmula depende de la función y
anatomía gastrointestinal, duración de la NE y riesgo de aspiración. (grado
B).
*La alimentación enteral a estómago permite más que al intestino formulas
hipertónicas, altas tasa de infusión y alimentación por bolos. (grado A).
*Se debe prevenir la aspiración identificando los pacientes a riesgo, elevar la
cabecera de la cama , vigilar tolerancia y manejar adecuadamente la vía
aérea. (grado C).
Si la condición del paciente pronostica una Nutrición Enteral (NE) por sonda
superior a cuatro semanas, se evalúa para realización de ostomía
(yeyunostomía o gastrostomía).
Si el diagnóstico prevé una alimentación menor de cuatro semanas, se
elegirá vía oro gástrica, nasogástrica o nasoyeyunal.
*Sondas nasogástrica deben ser colocadas por médico o enfermera con
experiencia, sin verificación radiológica de la posición, esta debe ser
verificada con test de PH antes del uso y como control cuando se sospeche
desplazamiento de la misma. (grado A).
El desplazamiento de la alimentación por tubo a yeyuno puede ser
considerada en
pacientes con alto riesgo de broncoaspiración y están recibiendo nutrición
enteral
(grado C).
Sonda Intra gástrica (Oro o nasogástrica): para pacientes inconscientes
y sedados -Infusión intermitente o continua.
Adultos
-Permite vaciamiento gástrico fisiológico.

-Requiere reflejo tusígeno y nauseoso intacto, salvo en intubación traqueal.
-Evita sobrecarga intestinal.
-Favorece procesos digestivos, hormonales y bactericidas normales que
ocurren en el estómago.
Sonda Nasoduodenal o Nasoyeyunal: El acceso a intestino esta indicado
en caso de antecedentes de reflujo gastroesofágico (RGE), gastroparesia, o
cirugía gástrica previa, aspiración traqueal.
Enterostomía: Es el acceso más común para alimentación a largo plazo (por
más de 4 semanas).
Gastrostomía: Se puede realizar quirúrgica o percutánea, utilizando
técnicas
endoscopias, radiológicas o laparoscopias.
- Permite la infusión continua, intermitente o por bolos.
-Administración de medicamentos.
-Vaciamiento gástrico fisiológico.
-Utiliza tubos de mayor calibre.
-Evita irritación nasal.
Está contraindicada en casos de: atonía gástrica, RGE severo, ascitis,
gastroparesia, coagulopatía, obstrucción intestinal, hepatomegalia
acentuada, obesidad mórbida (es relativo), diálisis peritoneal, hipertensión
portal.
Yeyunostomía o Gastrostomía con avance a Yeyuno: Se inserta a
través de la gastrostomía una sonda para que atraviese el píloro y se ubique
en el yeyuno. Se utiliza técnica quirúrgica, endoscópica o laparoscópica.
Adultos
-Cuando el TGI proximal esté lesionado.

-La fórmula se debe administrar por infusión continua
-Se prefiere fórmulas oligoméricas o elementales, pero también se usan las
poliméricas, de acuerdo con la condición clínica del paciente, en este caso
evaluar si se presenta pérdida de nutrientes por heces.
9. TIPO DE SONDA
Se utilizan sondas de pequeño calibre, blandas, flexibles de poliuretano o
silicona de
8 a 12 Fr., que disminuyen el RGE y lesiones irritativas.
Las desventajas del uso de sondas incluyen: úlceras nasofaríngeas, necrosis
nasal,
sinusitis, otitis, parálisis de cuerda bucal, reflujo gastroesofágico, bronco
aspiración y
retención gástrica.
10. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL

La selección del producto que se va a utilizar depende de la capacidad
funcional del
intestino, el sitio de intubación, el estado metabólico y los costos.
10.1 Formula Polimérica: Es una formula completa ( posee todos los

nutrientes) y
pueden ser con lactosa o sin lactosa ,además controladas en carbohidratos,
proteínas,
Adultos
grasas o electrólitos entre otros. Indicada en tracto digestivo con superficie

de
absorción conservada.
10.2 Formula Oligomérica: Esta puede contener uno o todos los nutrientes
hidrolizados, sin lactosa y residuo. Esta indicada en caso de disfuncionalidad
del tracto
gastrointestinal.
10.3 Formulas modulares: Estas pueden contener uno o varios nutrientes

y se
emplean para complementar una dieta o formula.
11. ADMINISTRACIÓN Y VOLUMEN A SUMINISTRAR
La selección del método se basa en el estado clínico del paciente y en su

calidad de vida.
Criterios para seleccionar el tipo de administración:

-Vía de acceso enteral.
-Calibre de la sonda de alimentación.
-Volumen requerido para alcanzar las necesidades nutricionales.
-Tolerancia gastrointestinal.
-Situación clínica del paciente.
La fórmula enteral puede administrarse así:
Adultos
Alimentación intermitente ( bolos ): Para pacientes clínicamente estables

con capacidad gástrica íntegra, sin alto riesgo de aspiración.
Se administra el volumen ordenado ( 200 a 400ml) , por gravedad o por
bomba de infusión durante 30 a 40 minutos cada 3 o 4 horas; en forma
cíclica para 18 a 24 horas. No utilizada en la IPS GEMEVA (UCI adultos).
Infusión continua: esta indicada en pacientes con función del TGI alterada,
imposibilidad de administración por bolos, estado crítico con ventilación
mecánica, sonda transpilórica (a duodeno o yeyuno).
Se administra en bomba de infusión para 18 a 24 horas, a la velocidad de
infusión indicada por la nutriconista.
Mixta: cuando es posible la vía oral se inicia el desmonte de la nutrición
enteral.
12. INSERCIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA/NASOENTÉRICA
12.1 Características de la sonda
En los últimos años se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro

pequeño (5-12 Fr), de silicona o poliuretano, de 105-114 cm de longitud, con
guía metálica y con lastres de mercurio o tungsteno (Clintec, Laboratorios
Baxter; Flexifló, Abbott Laboratories; Zinetics Medical, Accusite pH) que
facilitan su paso a través del píloro y su descenso al yeyuno.

Adultos
12.2 Equipo
 Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para monitoría de pH (5-12

Fr.)
 Guantes
 Lubricante hidrosoluble (K-Y)
 Jeringa de 20 ó 50 ml
 Esparadrapo hipoalergénico
 Marcador
 Vaso de agua, gelatina o compota acuosa
 Estetoscopio
 Cinta de medición de pH*
 Monitor electrónico de pH**
En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras de pH. **En caso de
pasar la sonda a ciegas con monitoría de pH (Zinetics Medical, Accusite pHR).
12.3 Procedimiento
La intubación debe ser realizada por el médico o enfermero del Grupo de

Soporte Metabólico y Nutricional, debidamente familiarizado con la técnica,
efectuando los siguientes pasos:
Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que será sometido y sus

beneficios
Adultos
 Realizar el procedimiento en privado

 Elevar la cabecera de la cama a 45°
 Inspeccionar los orificios nasales y determinar el más competente, haciendo
que el paciente respire a través de una fosa nasal mientras la otra es
ocluída
 Calcular la distancia aproximada hasta el estómago, midiendo la longitud
desde la punta de la naríz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis
xifoides. Si se pretende una intubación nasoduodenal, se debe añadir 20-
30 cm a esa longitud
 Irrigar la sonda con la guía colocada, esto facilitará el retiro posterior de la
guía metálica
 Lubricar el extremo de la sonda. Si el paciente es capaz de cooperar,
pedirle que degluta agua, gelatina o compota para facilitar su paso a través
de la faringe
 Hacer que el paciente flexione ligeramente la cabezao y degluta al tiempo
que le introduce la sonda
 Verificar que la sonda no esté enrollada en la boca o en la faringe
 Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta la nasofaringe e
intentar nuevamente
 Asegurar la sonda a la piel de la nariz con esparadrapo hipoalergénico.
 Señalizar con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar la
posición de ésta posteriormente
 Confirmar si la sonda ha sido introducida en el estómago, aspirando el
contenido gástrico. Si no es posible obtener aspirado gástrico, se debe

Adultos
solicitar una radiografía del abdomen o en su defecto, una radiografía

portátil del tórax en que se vea la cámara gástrica
 Irrigar la sonda con la guía puesta
 Retirar la guía y guardarla en la habitación del paciente.
 Registrar en la historia clínica digital la ubicación exacta de la sonda y
escribir las órdenes correspondientes (Figura 2).
12.4 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo fluoroscopia
 Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago, se debe poner al

paciente en posición horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la
sonda a través del píloro
 Administrar una pequeña cantidad de medio de contraste (con jeringa de 20
ml) para verificar la posición de la sonda
 Instilar 50 ml de agua a través de la sonda (con la guía puesta) con el fin
de evitar que se obstruya con el medio de contraste.

Adultos
Figura. Procedimiento del paso de la sonda nasogástrico.
12.5 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral a ciegas con control

de cinta de pH o monitor electrónico de pH.
Este procedimiento es realizado principalmente a pacientes de las Unidades de

Cuidado Intensivo debido a la dificultad para movilizar estos pacientes.

Adultos
En las unidades de cuidados intensivo, especialmente pediátrico, se utilizan las

sondas distales con monitor electrónico de pH.
En adultos, la administración de 20 mg de Metoclopramida IV 10 minutos

antes de realizar el procedimiento, puede facilitar el paso a través del píloro.
 Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago (pH <4), se debe

poner al paciente en posición horizontal, luego sobre el costado derecho y
guiar la sonda a través del píloro
 Una medición de pH > 4 puede indicar que el extremo de la sonda se
encuentra en el duodeno
 Solicitar radiografía simple de abdomen con el fin de verificar la ubicación
de la sonda.
 Una vez se verifique la posición distal de la sonda, los controles posteriores
se harán unicamente con el monitor electrónico de pH o la cinta de pH.
12.6 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo endoscopia
 Solicitar interconsulta a la sección de Gastroenterología

 Dejar en ayuno por 6 horas.
 Enviar a gastroenterología la sonda con punta de tunsgteno, junto con una
seda 2-3/0.
Adultos
 Confirmar la ubicación de la sonda por medio de una radiografía simple de

abdomen especialmente en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo.
13. SONDAS DE ENTEROSTOMÍA
Aquellos pacientes que por su patología se prevee la necesidad de administrar

soporte nutricional durante más de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son
candidatos para una sonda de acceso enteral. Los accesos más
frecuentemente utilizados son la gastrostomía (Medical Innovations
Corporation (MIC) o Flexifló Abbott Laboratories # 12-24 Fr.) o la
yeyunostomía (Medical Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se
emplea el Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La faringostomía
es de muy poca utilización en esta Institución.
La yeyunostomía está indicada especialmente en enfermos con obstrucción

gástrica y en pacientes neurológicos en estado de coma con alto riesgo de
aspiración.
Las yeyunostomías de catéter son ventajosamente utilizadas en pacientes

sometidos a cirugía mayor sobre el esófago distal, estómago, duodeno,
páncreas, o vía biliar, puesto que permiten la alimentación postoperatoria
inmediata.

Adultos
La enterostostomía, gastrostomía y yeyunostomía, es un procedimiento que

sólo puede ser realizado por un especialista, quien debe escoger una de la
siguientes técnicas con base en las condiciones clínicas del paciente:
 Quirúrgica: abierta o por laparoscopia

 Percutánea endoscópica o fluoroscópica
La sonda de Foley está contraindicada en enterostomías, por cuanto el balón

obstruye parcial o totalmente la luz del intestino y estimula la peristalsis,
"arrastrando" con ello la sonda.
14. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN

NASOGÁSTRICA/ENTÉRICA Y ENTEROSTOMÍAS
Las complicaciones principales corresponden a las siguientes categorías:
14.1. Mecánicas o técnicas
 Ulceración de la nariz
 Ulceras de la boca o faringe
 Obstrucción del tubo
 Anudamiento del tubo
 Paso a la tráquea
 Absceso faríngeo
Adultos
 Otitis media
 Sinusitis
 Lesión ulcerosa del esófago o estómago
 Ruptura de várices esofágicas
 Perforación del esófago
 Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lámina cribosa del etmoides
 Neumonía por aspiración
 Infección de la herida de la enterostomía
 Peritonitis
 Obstrucción intestinal
 Desplazamiento o salida de la sonda
La aspiración broncopulmonar es la más frecuente y temible entre las

complicaciones mayores de este grupo. La obstrucción por mal manejo es de
elevada frecuencia y causa incomodidad al paciente y pérdida de tiempo al
personal de enfermería
14.2 Gastrointestinales
 Distensión por íleo

 Vómito (que puede dar lugar a broncoaspiración)
 Estreñimiento
 Diarrea causada por: contaminación bacteriana, hiperosmolaridad de la
mezcla, intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutrición e irradiación,

Adultos
administración de antibióticos (quinidina y otras medicaciones). La diarrea

también puede ser producida por impactación fecal.
14.3. Metabólicas
1. Alteraciones hidroelectrolíticas que pueden ser causadas por

diarrea, diuresis osmótica y consumo proteico excesivo; se acompañan
de
deshidratación, hipernatremia, hipercloremia, azoemia, confusión
mental,
indicativas de déficit de agua corporal por insuficiente administración o
por pérdidas excesivas.
2. Franco coma hiperosmolar no cetósico, caracterizado por

hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e hipopotasemia.
Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante la

cuidadosa observación de las normas y recomendaciones realtivas a la
selección de la preparación nutriente y de la vía de acceso al intestino, la
técnica de administración y su cuidadosa monitoría.
La alimentación enteral requiere el mismo cuidado y la misma observación

meticulosa y seguimiento del paciente que la nutrición parenteral total.

Adultos
15. NORMAS DE MANEJO
Las siguientes normas y recomendaciones de manejo encaminadas a evitar las

complicaciones potenciales antes descritas, deben ser rigurosamente
observadas en todo paciente en quien se inicie alimentación enteral.
15.1 Respecto a la sonda y equipos de infusión
1. La nutrición enteral puede administrarse a través de sistema abierto o

cerrado
 Abierto: fórmula industrializada en polvo o líquida en el que se utiliza
bolsa. Este sistema representa un mayor riesgo de contaminación
puesto que la manipulación se inicia en el momento de la preparación
de la fórmula, envasado, transporte y aumenta cuando se reenvasa
en la habitación del paciente.
2. Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y
cambio diario del esparadrapo de fijación
3. Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según
necesidad y registrar en cada turno de enfermería la posición de la
misma
4. Si no existe contraindicación el paciente debe permanecer en posición de
semi-Fowler (con elevación de la cabeza 30-45°)
5. Administrar la nutrición enteral en infusión continua a través de bomba
de infusión
1. Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas
Adultos
2. Lavar el equipo de administración con 200 ml de agua cada 6 horas,

mediante irrigación del sistema por simple gravedad
3. Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas, registrar en la
bolsa la fecha de cambio, el nombre del paciente, la fórmula que está
administrando
4. No administrar medicamentos a través de sondas de alimentación
enteral. En caso de la administración obligada de medicamentos a
través de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la
presentación del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dañe la
integridad de las cápsulas. En adultos, irrigar con 10-20 ml, (en niños
irrigar con 1-3 ml) de agua después de la administración de
medicamentos diluidos o de la administración de cualquier sustancia.
5. En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o
gastroyeyunal (Figura 1) dejar la sonda de gastrostomía a drenaje
permanente. En caso de que el paciente requiera la administración de
medicamentos por la sonda, estos se deben administrar a través del tubo
de gastrostomía, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o
aspiración por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua
cada 2-4 horas.
9. Cerrar la infusión de nutrición enteral una hora antes y después de la
administración de Fenitoína suspensión u otros medicamentos que
interactúan con la nutrición como el Tacrolimus. Ajuste la cantidad de
nutrición. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitoína
suspensión cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en
24 horas), el volumen ordenado lo debe pasar en 18 horas.
Adultos
6. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de enterostomía

con jabón y solución yodados en caso de signos de infección. Si está
limpio utilice sólo suero fisiólogico y seque completamente. El sitio de
inserción de la sonda debe permanecer seco.
7. Los puntos de fijación de la sonda dificulten la limpieza del sitio de
inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se debe
fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o laceración de
ésta.
8. No deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el fin
de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a filtrarse.
9. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, inmediatamente después de
que ésta se haya realizado y hasta cuando el médico que realizó el
procedimiento o el equipo de soporte metabólico y nutricional autorice su
utilización.
10. Registrar en las notas de enfermería las condiciones del estoma y las
características del drenaje.
11. En caso de hallar signos locales de infección, tomar cultivos de la
secreción y realizar la curación cada 4-8 horas con jabón y solución
yodados.
15.2 Respecto a la administración de la fórmula
La administración de la fórmula puede hacerse en forma:

 Continua: 24 horas

Adultos
 Cíclica: continua en periodos de 12-16 horas. Generalmente se

administra en la noche con el fin de permitirle al paciente que ingiera
sus alimentos de día y tenga una mejor deambulación. Se utiliza en el
tránsito entre la vía enteral por sonda y la vía oral. No utilizada en la
UCI CSC
 Intermitente: administración de la nutrición enteral (200 –500 ml) en
2-3 horas, tres o cuatro veces al día. Utiliza equipo de bomba de
infusión o goteo manual. No utilizada en la UCI CSC
 Por bolos: administración de la nutrición enteral por gavaje. Se utiliza
generalmente en niños. Su paso está regulado por la distancia entre
el equipo de infusión (jeringa de 20-60 ml) y el paciente, permite
pasar 100-300 ml en 20-30 minutos. No utilizada en la UCI CSC
1. Iniciar la infusión cautelosamente, a razón de 20 ml/hora en adultos,

para probar la tolerancia mecánica del estómago o del intestino de
acuerdo a la velocidad de infusión indicada por la nutricionista hasta
alcanzar el volumen deseado y requerido por el paciente.
2. En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o
con más de cinco días de ayuno, puede ser preferible iniciar el regimen
con una solución isoosmolar o una preparación elemental o fácilmente
tolerable, también a una tasa de infusión lenta (20 mL/hora)
3. Iniciar la administración de la nutrición enteral a través de una
enterostomía según orden médica

Adultos
4. Medir el residuo gástrico según el siguiente esquema: cada 2 horas

durante las primeras 6 horas; cada 4 horas durante las siguientes 8
horas; cada 6 horas posteriormente.
5. La medición del residuo gástrico se hará de la siguiente manera:
 Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusión y con
una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el contenido gástrico; una
vez medido, reintroducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia
si dicho residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen que se infunde
por hora.
 Si el residuo gástrico sobrepasa el 50-80% del volumen infundido, o
100 ml en la última hora se reduce la infusión a la mitad durante la
siguiente hora. Si continúa elevado, se debe avisar al Servicio de
Soporte Metabólico y Nutricional
 Escribir en la hoja de notas de enfermería en forma detallada la
realización del procedimiento, incluyendo las características del
residuo gástrico; en la hoja de líquidos debe registrarse el volumen
aspirado en cada medición.
 Cuando la nutrición enteral se administra en forma cíclica o
intermitente, se debe irrigar la sonda con 20 ml de agua después de
cada toma y medir el residuo gástrico antes de reiniciar la infusión
6. Suspender la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria o
física, activadades que requieran colocar al paciente en posición
horizontal y hasta que éstas terminen.
7. Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha
dejado distal al píloro, puede indicar que ésta se ha desplazado, proceda
Adultos
a solicitar una radiografía simple de abdomen para verificar la ubicación

de la sonda.
8. El servicio de Lactario está encargado de suministrar la preparación
enteral ordenada para 24 horas, anotando en cada frasco el nombre del
paciente, el tipo de fórmula, la concentración, la cantidad, la fecha y la
firma de quien la preparó. Utilizar técnica aséptica al preparar la fórmula
9. Mantener refrigerada (4°C) la fórmula que no esté siendo utilizada y
retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciar su administración
10. Envasar en las bolsas de infusión el volumen a pasar en 4-6 horas, o a
razón de 500 mL por toma. Realizar un estricto lavado de manos antes
de manipular la nutrición enteral
11. Suspender la administración de la fórmula enteral en presencia de signos
o sospecha de descomposición de la misma. Conservar refrigerado el
frasco con la nutrición descompuesta y la bolsa de infusión para enviarla
a cultivo. Avisar a la enfermera del Comité de infecciones
intrahospitalarias.
12. Registrar en la hoja de líquidos el residuo, glucosuria y cetonuria,
volumen administrado y especificar el tipo de fórmula y concentración de
la solución.
13. Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez
por semana o según indicación individual:
 Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno ureico sérico, fosfatasa alcalina,
ttransaminasas, bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, proteínas totales,
albúmina, transferrina, Na, K, Cl, P, Mg, Ca.

Adultos
14. Anotar el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas
condiciones fisiológicas.
15. Establecer si hay distensión abdominal mediante auscultación, palpación
y medición de perímetro abdominal.
16. Anotar en la hoja de registro de enfermería las características de la
actividad intestinal del paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia,
vómitos, náuseas).
16. RECOMENDACIONES GENERALES
1. La inserción de las sondas para alimentación enteral debe estar a cargo

de personas con experiencia en el procedimiento, observando las normas
correspondientes
2. La inserción de la sonda con ayuda radiológica o endoscópica ahorra
tiempo y costos de hospitalización y debe ser utilizada cuando las
condiciones del paciente lo permitan.
3. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo
y avisar al Servicio de Soporte Metabolico y Nutricional (SSMN), el cual
tomará las medidas correspondientes. Se puede administrar a través de
la sonda, 180 ml de té, tres veces al día.
4. En caso de estreñimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes
neurológicos, se debe administrar, a través de la sonda, 180 ml de jugo

Adultos
de naranja, papaya o ciruela, tres veces al día, con el fin de evitar la

impactación fecal
5. En caso de vómito suspender en forma inmediata la nutrición enteral y
avisar al SSMN
6. No se debe reintroducir la guía metálica mientras el paciente tenga la
sonda colocada, con el propósito de evitar traumatismo al tracto
gastrointestinal y otras complicaciones
7. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se debe reintroducir
siguiendo los pasos descritos en el procedimiento inicial
8. Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá
retirar la guía para evitar que ésta se adhiera a las paredes de la sonda
9. Es necesario verificar la posición de la sonda antes de iniciar la
alimentación enteral, diariamente (si hay control radiológico de tórax en
la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pH o monitor electrónico de pH)
10. Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la
fijación de la sonda es adecuada
11. Suspender la nutrición enteral una hora antes (sonda distal al píloro) o
seis horas antes (sonda en estómago) si el paciente va a ser
sometido a todo procedimiento que requiera ayuno (extubación, medios
diagnósticos, que requieran medio de contraste, cirugía, etc.), reiniciar
según indicación del SSMN
12. En caso de ubicar al paciente en la cama de Stryker suspender la
nutrición enteral una hora antes y el tiempo que permanezca en esa
terapia.

Adultos
El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.
Algoritmo para la selección de la vía de acceso
SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO

VALORACIÓN NUTRICIONAL- OBJETIVO NUTRICIONAL
¿EL TRACTO DIGESTIVO FUNCIONA?
POSIBILIDAD DE VÍA DE ACCESO ENTERAL?

SI NO
Riesgo de aspiración? Nutrición parenteral total

Nutrición parenteral periférica
SI NO
Nutrición mixta
Pospilórica: Prepilórica
yeyunal, duodenal?
A ciegas, endoscopia, Gastrostomía:

fluoroscopia Percutánea, Qui-
Por cuánto tiempo? rúrgica. Avance a
yeyuno.
< de 4 - 6 semanas > de 4 - 6 semanas Yeyunostomía.
Modificado de Rombeau J. Manual de Nutrición y Alimentación

metabólica
al paciente hospitalizado. Interamericana, México, 1987. p.73.

Adultos
GRÁFICA No.1 RUTA DE ADMINISTRACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Capaz de recibir No Sí Hipermetabólico y/o

Requerimientos Contraindicación para NE? Desnutrido y NE
por vía oral? (ver cuadro azul) contraindicada
>7-10 días?
Sí No
Sí No
Dieta oral. NE
NPT; reevaluar No dar NPT; reevaluar
c/24 - 48 h para NE. c/24-48 hrs para NE.
Contraindicación
Contraindicaciones Absolutas:
Para NE gástrica?
Obstrucción intestinal mecánica
(cuadro verde) Isquemia intestinal
Contraindicaciones Relativas:
No Sí
Instabilidad hemodinámica
Ileus de intestino delgado
NE Gástrica NE Postpilórica Fístula de intestino delgado
Anastomosis intestinal
Contraindicación para NE gástrica :

1) Residuo gástrico > 150 ml
A pesar de prokinéticos.
2) Reflujo gastroesofágico
Cirugía abdominal agudo/crónico.
Planeada ? 3) Alto riesgo de broncoaspiración
(v.g. posición prona).
Sí No
Colocación del tubo en cirugía. Corto tiempo: colocación manual o

Corto tiempo: tubo nasoduodenal. Endoscópica de tubo nasoduodenal.
Largo tiempo: yeyunostomía. Largo tiempo:gastrojejunostomía
endoscópica.

Adultos
GRÁFICA No.2 GUÍA DE NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
Reisduo gastrico normal Metas: 1) Iniciar NE dentro de las 48 horas de la admisión*  2) Dar >90% de calorías requeridas desde el 2o. Día.
30% del volumen infundido
En la ultima hora
Elevar cabecera >45*. Iniciar NE a 20-25 ml/hr.
1er RG Máximo?
1) Retornar al estomago hasta 150ml (excepto Sí NO 1) Reevaluar cada 4 H.
Medir residuo gástrico (RG) c/4 H
Fecaloide, bilioso,verde) 2) Continuar NE a la misma velocidad.
RG Máximo > (150 ml)
Descartar el exceso.
2) Inicie prokinético (cuadro gris).
3) Continúe nutrición a la misma velocidad.
4) Continúe en la sección blanca.
2o RG Máximo? VOLUMEN DE RESIDUO GÁSTRICO MÁXIMO: 150 ml
1) Continuar en la sección amarilla.
USO DE PROKINÉTICOS:
1) Iniciar metoclopramida *#  10 mg IV C/6H (C/8H si  funcion renal).
2) Continúe la metoclopramida si ya la está recibiendo.
1) Retornar al estómago hasta 150ml; (excepto 3) No pare la nutrición.
Fecaloide, bilioso,verde) 4) Si el RG es >150 ml después de 1 dosis de metoclopramida, EL GRUPO
Descartar el exceso. DE SOPORTE NUTRICIONAL DECIDIRA.
2) Pare la nutrición; reevalúe en 1 hora.
NO SONDA NASODUODENAL:
Contraindicación para NE gástrica :
1) Residuo gástrico > 150 ml 1) Colocación: Inserte una soda nasoduodenal*#  (Ver guía de rutas
Persiste RG > 150 ml ? A pesar de prokinéticos. de nutrición).
2) Reflujo gastroesofágico 2) Reinicie la nutrición: Luego de confirmar que la punta
agudo/crónico. está postpilórica, reinicie a la última velocidad usada.
Sí 3) Alto riesgo de broncoaspiración 3) Prevención de b.aspiración: coloque una SNG para descompresión
(v.g. posición prona). del estómago*# . Pince la SNG y descarte los residuos gástricos c/4 H.
4) Mantenimiento: lave con 15-30ml de agua c/4 H. Si se obstruye
1) Descarte el RG residual (>150 ml). intenta destapara con 5 ml de agua más una cápsula de enzima
2)  la velocidad a 20-ml/hr Pancreática. Si no se logra destapar en 1- 2 hrs, reinicie nutrición por
3) No pare la nutrición. SNG y re-evalúe.
4) Inicie o continúe metoclopramida 10 mg IV c/6h y 5) Otros: revise la guía para el cuidado y manejo de la sonda
pase a la guía de sonda nasoduodenal (cuadro azul) Nasoduodenal para mayor información..
* Si no está contraindicado # Requiere orden médica
 Recomendación basada en la evidencia.

Adultos
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Adultos
PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION
Antes de iniciar el procedimiento cumplir todas las normas de asepsia de

enfermeria.
 Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos después

del procedimiento, después por horario cada 8 horas por 24 horas
 Coloque xilocaina en gel en la guía con el fin de facilitar la extracción
de la misma al finalizar el procedimiento.
 Sonda de Abbott colocar la punta de la sonda en agua (suelta un gel)
 Mida desde el pabellón de la oreja hasta la fosa nasal y después hasta
el epigastrio, a esta medida sumele 45 cm con el fin de que la sonda
quede distal.
 Coloque al paciente en posición semisentado 30-45 grados.
 Inserte la sonda con la guía hasta él estomago.
 Verifique posición con auscultación y salida de residuo gástrico.
 Coloque al paciente en posición horizontal y en decúbito derecho,
insufle 300 cc de aire y introduzca la sonda con la guía hasta la
medida indicada. (Al mismo tiempo ir recuperando la guía con el fin de
facilitar su retiro al final del procedimiento)
 Fijar la sonda
 Retirar guía (Con cuidado)- A medida que introduzca la sonda debe
recuperar guía.
Adultos
 Verificar posición por RX simple de abdomen.
AVANCE DE SONDAS NASOYEYUNALES O DÍSTALES SIN GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION
Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos después del

procedimiento, después por horario cada 8 horas por 24 horas
1. Verifique posición de sonda en estomago con auscultación y salida de

residuo gástrico.
2. Coloque al paciente en posición horizontal y en decúbito derecho, insufle
300 cc de aire y introduzca la sonda toda.
3. Fijar la sonda
4. Verificar posición por RX simple de abdomen.
Evaluación of a technique for blind placement of post-pyloric feeding tubes in

intensive care: application in patients with gastric ileus. Intensive Care Med.
2006 Apr;32(4):553-6. Epub 2006 Feb

Adultos

Adultos
ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES

OMEGAVEN
Emulsión de lípidos, a base de aceite de pescado al 10%, con altas

concentraciones de ácidos grasos w-3, EPA (ácido eicosapentaenoico) y
DHA (ácido docohexaenoico)
Se debe suministrar 0.15 gr / kg
Indicaciones
• SDRA
Adecuado para
• Pacientes posquirúrgicos
• Pacientes con trauma
• Pacientes en etapa temprana de sepsis/SIRS
• Pacientes con riesgo de procesos hiperinflamatorios
• Pacientes con función inmune deteriorada
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Adultos
Beneficios
• Mejora la función pulmonar y cardiovascular
• Disminuye el edema pulmonar
• Disminuye la producción de FNT, IL1, IL6
• Disminuye la estancia hospitalaria y en UCI
• Disminuye la necesidad de ventilación mecánica
• Reducción de la agregación plaquetaria
• Efectos positivos anti-inflamatorios
• Efectos inmuno-moduladores
• Retraso en la formación de edema
SUMINISTRO OMEGAVEN PARENTERAL
1. Cuando llegue al servicio debe colocarse inmediatamente al paciente

2. Con vitaminas Equipo fotosensible – Necesita refrigeracion
3. Sin vitaminas No necesita equipo para producto fotosensible-No
necesita refrigeracion

Adultos
4. Lavar manos y usar guantes

5. Vigilar que la solución este libre de sedimento,
cuerpos extraños o cristales
6. VÍA: Linea media (distal) catéter central yugular, femoral o drum
7. Velocidad de infusión: 18 horas
SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE
 Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer
SI HAY SIGNOS DE INFECCIÓN EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL

CATÉTER
(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)
 Avisar al Nutricionista o Médico

Adultos
MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA
1. DEFINICIÓN:
Es el tipo de lesión más severo que puede sufrir el organismo;

desencadena una
secuencia de alteraciones metabólicas y hemodinámicas que modifican el
normal
funcionamiento del organismo y ponen en peligro la vida del paciente por
el riesgo de sepsis y falla multisistémica en la fase aguda y en ocasiones,
posteriormente.
Las quemaduras se clasifican en grados I, II y III, según afecten la
dermis, la epidermis y/u otros tejidos más profundos. Entre mayor sea el
grado, más grave será la quemadura. (1)(2)
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS:
El porcentaje de quemadura esta dada por el área corporal comprometida,

La extensión y la profundidad de la quemadura son determinantes de la
clasificación de gravedad, pero hay otros factores como la edad, el estado
nutricional previo, la inhalación de gases y enfermedades agregadas, que
pueden hacer más incierto el
pronóstico. En los extremos de la vida y en presencia de desnutrición, las
lesiones térmicas son más graves. (2)(3)(4)(5)
2. VALORACIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL:

Adultos
El soporte nutricional en el quemado es esencial, especialmente cuando

este afecta más de un 30% de la superficie corporal total. Con este, se
proporciona el requerimiento energético y de macro y micronutrientes que
promueva la cicatrización y los procesos fisiológicos, así como la mejor
respuesta inmune. (4)(6)
Para la evaluación nutricional se deben recolectar los siguientes datos:
2.1. Indicadores Antropométricos:
La antropometría es de difícil aplicación en los pacientes quemados por el

edema
postresucitación, quemaduras en el área de medición del pliegue, etc., por
lo que la evaluación inicial debe basarse en los datos obtenidos del estado
nutricional anterior a la quemadura. (4)
A largo plazo, en el curso de la enfermedad, los datos de antropometría
pueden ser útiles.
Se recomienda tomar el peso diariamente y las demás mediciones
(pliegue del tríceps y circunferencia muscular del brazo) semanalmente.
Cuando esto sea factible (4) (5) Se realiza la clasificación nutricional de
acuerdo con el IMC, así:
GRADO IMC PESO
III Bajo16 Deficiencia crónica energética grado 3

II 16-16,9 Deficiencia crónica energética grado 2
I 17-18,4 Deficiencia crónica energética grado 1
I 18,4-19,5 Peso bajo

Adultos
II 19,6-25,4 Peso normal

III 25,5-30,4 Sobrepeso
IV Mayor 30,4 Obeso
Mayor 40 Obesidad mórbida
Fuente: (4) (5)
El peso corporal continúa siendo una medida de valor dentro de la

evaluación nutricional, El peso usual del paciente es el más indicado para
ser empleado en los cálculos sobre requerimientos nutricionales, de
liquidos, electrolitos, etc. Los cambios de peso durante el curso de la
enfermedad se evaluaran en relación con este peso usual; cambios de
peso mayores de 500 gramos por día provienen de trastornos de liquidos
(por exceso o por déficit); un cambio de peso corregido en relación con el
peso usual de más de 10-15 % es considerado como un deterioro
nutricional grave. (4) (5)
Aunque el aumento del peso es conveniente en la persona con una
desnutrición severa, generalmente no es factible hasta después de la
segunda fase aguda de la enfermedad.
El mantenimiento del peso será la meta en los individuos con sobrepeso
hasta que
termine el proceso de cicatrización. Las personas obesas corren más
riesgo de infección de heridas y de rotura del injerto. (5)
En caso de que el paciente sea obeso, se calcula peso ajustado con la
siguiente fórmula:
PR + (0.25 x [Peso Actual - Peso de Referencia). (5)

Adultos
2.2. Indicadores Alimentarios:
Es importante determinar el consumo alimentario anterior y actual del

paciente, habitos alimentarios, problemas gastrointestinales, de alergias,
etc., con el fin de detectar posibles deficiencias nutricionales, para
establecer el plan de alimentación que se va a seguir y los objetivos del
tratamiento nutricional. (5)
2.3. Parámetros bioquímicos:
La medición de la albúmina, prealbúmina sérica indicaran el grado de

estrés y no sirven inicialmente para clasificar el estado nutricional. (4)
La prueba de recuento total de linfocitos en sangre periférica controlados
cada 10 -15 días son un buen índice de la función inmune y del pronóstico
en relación con el
desarrollo de sepsis. (4)
Además de la prealbúmina los niveles séricos de tranferrina también se
correlacionan con los riesgos de infección y retardo de la cicatrización, los
cuales son complicaciones de malnutrición. (7)
3. TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL DE LA PERSONA CON

QUEMADURA
OBJETIVOS
1. Cumplimiento de las necesidades nutricionales mediante:

Adultos
· la provisión de Kilocalorías adecuadas para evitar la pérdida de peso de

más de 10 % del peso corporal habitual.
· Proporcionar proteína adecuada para lograr un balance de nitrógeno
positivo y
mantenimiento o restitución de proteínas musculares y viscerales.
- Proporcionar suplementos de vitaminas y minerales según esté
indicado.
2. Prevención de la ulcera de Curling mediante la administración de

antiácidos y alimentaciones enterales continuas cuando sea necesario.
(4)(5)
4. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los

requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,
enfermedades asociadas, función orgánica, condición metabólica, uso de
la medicación y duración del soporte nutricional. (1)
4.1 Necesidades de agua y electrolitos:
Para calcular el aporte hídrico de los pacientes con quemadura, se han

utilizado muchas fórmulas; se basan en un requerimiento alto de líquidos
en las primeras 8 horas inmediatamente después de las quemadura, ya
que en estas primeras horas la permeabilidad capilar está aumentada y
existe una importante depleción de volumen y formación de edema;
luego, en el segundo día después de la quemadura, la permeabilidad
capilar retorna a límites normales y el aporte hídrico disminuye. (4) (8)

Adultos
Luego de calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utilizan

las siguientes fórmulas:
En las primeras 24 horas:
ADULTOS:
Lactato de ringer, (2 mililitros por kilogramo de peso) x (porcentaje de

superficie Corporal quemada).
El volumen calculado se divide en dos y la mitad se administra en las
primeras 8 horas y el resto en las 12 horas siguientes.
Segundo día:
ADULTOS:
· De 30% a 50% de superficie corporal quemada:

(0.3 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)
· De 50% a 70% de superficie corporal quemada:
(0.4 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)
· > de 70 % superficie corporal quemada
(0.5 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada
Es muy importante monitorear el balance hídrico y el control diario de
electrolitos en sangre en los pacientes quemados, ya que esto nos servirá
para evaluar si la
reanimación hídrica ha sido adecuada. (8)

Adultos
Existen algunos criterios para incrementar el aporte hídrico predicho en

los pacientes con quemaduras, que son: lesión por inhalación,
reanimación tardía, lesión eléctrica masiva, escarotomía, terapia diurética
crónica, alcoholismo, farmacodependencia y uso de manitol. (8)
El manejo hidroelectrolitico del paciente con quemadura deberá ser
coordinado con el equipo médico.
4.2. Requerimientos energéticos:
Debe suministrarse la cantidad adecuada de calorías para hacer frente al

Hipermetabolismo asociado con la lesión aguda de la quemadura.
(Evidencia A) (7)
La estimación de los requerimientos energéticos por cualquiera de las
fórmulas
existentes carece de precisión. La forma ideal para determinar el gasto
metabólico en pacientes quemados y en cualquier momento dado es la
calorimetría indirecta.
(Evidencia B)(3)(4) (5) (6) (7)
El promedio del gasto metabólico medido por calorimetría indirecta de
adultos
quemados en un área de 45 % (promedio) en los primeros veinte días fue
de 35 a 43 Kilocalorías por kilogramo de peso por día; dato que puede ser
empleado en caso de no disponer de calorímetro (3) (4) (9)
Fórmulas para estimar las necesidades energéticas. Según Curreri:

24 Kilocalorías x Kilogramo de peso habitual + 40Kilocalorías x % del área
de

Adultos
superficie corporal total quemada. (1) (5)

Una vez que las quemaduras sobrepasan 50 a 60 % del área de superficie
corporal total, son mínimos los aumentos en el gasto de energía. La
máxima carga de Kilocalorías que el cuerpo puede manejar es de 100 %
aproximadamente, por encima del gasto metabólico en reposo. (4)(5)
4.3. Requerimientos proteicos:
Durante la fase inicial del tratamiento el objetivo del soporte nutricional es

minimizar las pérdidas netas proteicas; durante el periodo de
convalecencia maximizar la síntesis proteica. (3) (7)(8). Altos Aportes de
Proteína son necesarios para lograr una adecuada cicatrización de las
heridas. (Evidencia A) (6)(7)
· Las proteínas se recomiendan entre 20 y 25% del valor calórico total

como proteína de alto valor biológico. (3) (4) (5) (9)
· La cantidad recomendada varia de 2.5 gr. . 3.0 gr. /Kg. de peso (5).
Aunque otros
autores recomiendan mayores aportes proteicos de 2.5 gr. - 4.0 gr./Kg.
de peso (4)
· Adulto Con Cualquier % De Superficie Corporal Quemada. (1)
· Relación calorías/nitrógeno de aproximadamente 80-90/1. (9)
4.4. Requerimientos de lípidos:

Adultos
Limitar los lípidos en 15 . 20 % de las Kilocalorías totales, prestando

atención a
indicadores de la función inmunitaria, tolerancia a la alimentación y
triglicéridos en suero antes de utilizar cantidades más altas. (4) (5)
4.5. Requerimientos de carbohidratos:
Se recomienda que hasta un 60 % de las kilocalorías provengan de los

carbohidratos. (2) (4) El exceso de carbohidratos agrava la hiperglucemia,
ocasionando diuresis osmótica, deshidratación y dificultad respiratoria.
Puede ser necesario el aporte de insulina si no se toleran estas
cantidades. (2) (3) (5)
4.6.Requerimientos de vitaminas y minerales:
Las necesidades de vitaminas como la A, C, E y del complejo B lo mismo

que de Zinc y selenio se ven especialmente aumentadas para mejorar la
reparación tisular.(2) (3) Pueden necesitarse suplementos de vitaminas y
minerales en los pacientes que están recibiendo vía oral; sin embargo, la
mayoría de las personas con quemaduras que tienen soporte nutricional
Artificial reciben cantidades de vitaminas por encima de los
requerimientos debido al alto aporte de kilocalorías. (5)
Aporte de Vitaminas y minerales recomendados
Adultos y niños mayores de 3 años >20% quemadura > 20 Kg.

1 vial de multivitaminas/día

Adultos
1000 mg. de vitamina C/día , Dosis de 500 mg dos veces por día
10.000 UI de vitamina A/día
Complejo B + B12 25- 100 mg; 5- 100 mcg.dìa
220 miligramos de sulfato de zinc/día
Tomado de J Burn Care (1) (4)
Los desequilibrios electrolíticos que afectan al sodio o al potasio suelen
corregirse ajustando el tratamiento con líquidos. La restricción en el
consumo de oral de agua libre y líquidos libres de sodio ayuda a corregir
la hiponatremia. (2) (5)
La hipocalemia con frecuencia se presenta después de la restitución inicial
de líquidos y durante la síntesis de proteínas. Un nivel de potasio en suero
un poco elevado puede indicar hidratación inadecuada. (2) (5)
En los pacientes con quemaduras que afectan más de 30 % del área de
superficie total se observa disminución de los niveles de calcio en suero.
En ocasiones se necesita administrar suplementos de calcio para tratar la
hipocalcemia sintomática.
(5) Una cantidad considerable de magnesio se puede perder por la herida
de la que madura, también se presenta hipofosfatemia en personas con
quemaduras graves; por lo tanto se hace necesaria la suplementación de
fósforo y magnesio y esta debe administrarse por vía parenteral para
evitar la irritación gastrointestinal. (2) (5)
5. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:
Los métodos de apoyo nutricional deben implementarse en forma

individual. La mayoría de las personas con quemaduras de menos de 20

Adultos
% del área de superficie corporal total pueden satisfacer sus necesidades

con una dieta
hipercalorica/hiperproteica. (7)
En ocasiones se hace necesaria la complementación con productos
enterales
especiales con alto contenido de calorías y proteínas por centímetro (de
alta densidad calórica) y/o modulo de proteínas y lípidos. (1) (2) (3) (4)
Los pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado deben
someterse a una
valororación, para identificar a los individuos que requieren evaluación
nutricional formal, con desarrollo de un plan de nutricional. (Evidencia B)
(6)(7)
Los pacientes con quemaduras graves, gasto de energía alto o inadecuado
apetito por lo general requieren alimentación con sonda. (4) Ver guía de
soporte nutricional enteral, IPS GEMEVA
5.1. NUTRICIÓN ENTERAL (NE):
Después de la lesión térmica, el paciente se presenta Estuporoso, con

náuseas, vómitos y anorexia, lo cual dificulta la alimentación oral; siendo
necesario ofrecer
soporte nutricional especial; se utilizara La NE preferiblemente que
nutrición parenteral. (Evidencia A) (6)(7)
La NE deberá iniciarse tan pronto como sea posible en personas con
quemadura moderada-severa (Evidencia A) (6) (7).Esto no es posible en
todos los casos; por el íleo, predominantemente gástrico y cólico que se
presenta con frecuencia , al menos durante las primeras 24-72 horas tras

Adultos
la agresión térmica, por lo que el empleo de la utilización de la vía

digestiva puede retrasarse hasta después de recuperada la normalidad del
tránsito digestivo. (4) (5) (9). Puesto que el íleo suele presentarse sólo en
el estómago, las personas con quemaduras graves se pueden alimentar a
través del intestino delgado. (2) (5) (6) (7)
El empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es
útil en la
disminución del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente,
así como en la disminución de días estancia y en el mantenimiento de la
integridad de la mucosa intestinal (3) (4)(5) (9).
El mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal se muestra esencial
para el
preservación de la función de "barrera" del intestino, lo cual evitará la
Traslocación
bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas,
fenómenos que han sido relacionados en el paciente quemado con el
desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfunción multiorgánica. (3) (4)
(5) (9).
Es así como la vía enteral temprana se ha asociado con menor incidencia
de sepsis y muerte por infección, al compararla con soporte nutricional por
vía parenteral únicamente y con reducción del gasto metabólico y de la
atrofia del tracto gastrointestinal. (4) (6)(7)
El inicio temprano se refiere a las primeras 24 horas postquemadura.

Generalmente, la nutrición enteral se hace por tubo nasogástrico, en
infusión continua por 12-14 horas/día. (3)(6) (7)

Adultos
Un efecto beneficioso añadido de la nutrición enteral es la prevención de

la incidencia de hemorragia digestiva alta debida a un probable efecto
protector sobre la mucosa al aumentar el PH gástrico (9).
Se recomienda el empleo de fórmulas poliméricas, las cuales suelen ser
suficientes para completar los requerimientos en la mayor parte de los
pacientes, aunque en algunos casos será necesario el complementar el
aporte con la adición de módulos de proteínas o lípidos. (9).
En los casos de intolerancia a la nutrición enteral deberá emplearse
nutrición parenteral mediante catéter colocado en una vía central, la cual
ha de seguir los principios generales y cuidados habituales de este tipo de
soporte nutricional. (9). Ver guía de soporte nutricional parenteral, IPS
GEMEVA
5.2. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT):
La nutrición parenteral es una alternativa en pacientes quienes esta

contraindicada la NE o cuentan con pocas probabilidades de satisfacer sus
requerimientos nutricionales en el término de 4 a 5 días. (Evidencia B) (6)
(7) sin embargo, debe reducirse su uso al mínimo tiempo. (3)
La NPT es el método indicado para los individuos con íleo persistente que
no toleran las alimentaciones con sonda o que tienen un alto riesgo de
broncoaspiración. (5)
Puede requerirse la nutrición parenteral en caso de excisión temprana y
aplicación del injerto, para evitar las interrupciones frecuentes en el apoyo
nutricional enteral que se requieren en la anestesia. (5)

Adultos
Se debe tener extremas precauciones para evitar la contaminación

microbiana a través de los accesos vasculares usados para nutrición
parenteral en los pacientes quemados.
No es recomendable la inserción de catéteres a través de áreas
quemadas. (4) La administración por vía parenteral de cantidades
mayores de 2.5 gramos por kilogramo de peso por día de proteínas no es
recomendable por el daño hepático que se puede presentar. (4)
No se ha demostrado ninguna eficacia en el empleo de aminoácidos de
cadena ramificada en la nutrición de pacientes quemados, por lo que no
se recomienda su uso sistemático. (9)
Los carbohidratos son la principal fuente de energía en las personas con
quemaduras, La indicación es no exceder de 5-7 miligramos/kilogramo de
peso/por minuto (mg/Kg./minuto) en forma de glucosa, hay una máxima
carga de glucosa de 7 mg/Kg./minuto por encima del cual no se oxida la
glucosa. (4)
Cuando se presenta hiperglucemia y glucosuria es necesaria la
administración de
insulina exógena para normalizar la glucemia y mejorar la captación de
glucosa. (9)
La administración de una nutrición baja en grasas tanto por via enteral

como parenteral,origina menos neumonía, mejora la función respiratoria,
logra una recuperación más rápida del estado nutricional y reduce los días
estancia hospitalaria.(5)
5.3. NUTRICIÓN MIXTA:

Adultos
El paciente con buen funcionamiento del tracto gastrointestinal y en el

cual la alimentación por vía oral puede ser insuficiente ó poco efectiva en
términos del aporte de nutrientes requeridos; es necesario instaurar un
soporte nutricional artificial por sonda, el cual podría ser mixto: vía oral a
tolerancia más nutrición enteral, que le asegure el aporte del 100% de los
requerimientos y evite un deterioro del estado nutricional. En aquellos
pacientes en que la Nutrición enteral no sea suficiente para conseguir las
necesidades nutritivas se deberá utilizar además la vía parenteral. (1) (3)
6. FARMACOTERAPIA:
Actualmente no existe justificación para el uso rutinario de nutrientes

específicos y
agentes anabólicos como Arginina, glutamina, ácidos grasos Omega 3,
vitaminas,
oligoelementos, antioxidantes, hormona del crecimiento, oxandrolona, etc.
En pacientes quemados. (Evidencia B) (6) (7)
7.VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL.
MONITOREO BIOQUÍMICO
*Inicio: Calcio, Cloro, Potasio, Sodio, fósforo, Magnesio, glicemia,

Hemograma,
prealbúmina, albúmina, pruebas de función hepática y renal, colesterol,
triglicéridos
séricos. (4)

Adultos
*Diario: electrolitos, La glucemia por glucometría. (3) Los demás

exámenes dependen de la condición clínica y se solicitaran según criterio
médico.
*Semanal: los del inicio, menos albúmina que se evalúa cada 20 días.
Nitrógeno Ureico en orina de 24 horas y prealbúmina, se inicia cuando
alcance los
requerimientos nutricionales y continua semanal. (5)
El balance de nitrógeno para valorar la eficacia de un régimen nutricional,

no se puede considerar exacto sin tomar en cuenta las pérdidas por
heridas. Se han utilizado las siguientes fórmulas para estimar las perdidas
de nitrógeno por la herida:
< 10 % de herida abierta =0.02 gramos de nitrógeno por kilogramo por
día.
11 a 30 % de herida abierta= 0.05 gramos de nitrógeno por Kilogramo
por día.
> 31% de herida abierta= 0.12 gramos de nitrógeno por Kilogramo por
día.
Durante las cuatro primeras semanas, los estudios sobre el balance de
nitrógeno son la medida que mejor refleja el estado nutricional. La
excreción de Nitrógeno comenzara a disminuir conforme las heridas
cicatrizan, se les aplica injerto o se cubren. (5)
7. INDICADORES:

Adultos
# de ínterconsultas de pacientes con quemaduras atendidas en las

primeras 24 horas
Total interconsultas pacientes con quemaduras
# De pacientes con quemaduras con soporte nutricional artificial
Total de pacientes con quemaduras
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Manejo integral de las quemaduras. Pérdidas energéticas y nutrición en
el
paciente con quemaduras extensas. Ricardo Manzur A. MEC impresores
Ltda.
Colombia. 2003. Pag. 43-45 y 203-213.
2. Quemaduras.Dr. Miguel Alfaro Davila.Costa Rica.2003
http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf. [Fecha de acceso 26 de
Octubre de 2005]
3.http://salud.discapnet.es/enfermedades+discapacitantes/quemados/des
cripcion.htm
[Fecha de acceso 24 de Octubre de 2005].
4. Soporte nutricional especial. Mora, Rafael. J. F, MD. Editorial
panamericana. 3ra
edición.2002.Pág. 323-326
5. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis, Trauma, Burns,
and
surgery. Krause ´s. Food, Nutrition, & Diet Therapy 11 Th Edition. 2004.
Pag. 1071-
1076.

Adultos
6. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric
Patients.A.S.P.E.N. Volume 26, Number 1, Supplement January-February
2002.Pág. 88SA-89SA
7. Lecturas sobre Nutrición. Recomendaciones para la terapia nutricional
parenteral
y enteral en pacientes adultos y pediátricos. Número 45. Junio 2004 .Pag.
15-19
8. Manejo hidroelectrolitico del paciente Quemado.Capitulo 15. Líquidos y
Electrolitos en Cirugía.Guzmán Mora, Fernando., Carrizosa Alajmo,
Eduardo.,
Vergara Gómez Arturo y et. Editorial medica panamericana Colombia
2004. Pag.
144-146
9. Principios de urgencias, emergencias, y cuidados críticos Capitulo 8.-
Soporte
Nutricional En El Paciente
Quemado.http://tratado.uninet.edu/c090808.html.
[Fecha de acceso 29 de Octubre de 2005].

Adultos
ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL
Aminoácido no esencial, el más abundante en el organismo. Corresponde

a más del 50% del pool de aminoácidos.
Su concentración intracelular es 30 veces mayor que su concentración
plasmática.
Es el primero que se altera con los procesos catabólicos, por lo cual es

esencial en pacientes críticos.
La concentración plasmática de glutamina disminuye en trauma mayor,

cirugía, sepsis y quemaduras graves. Esto se relaciona con mayor
mortalidad.
En situaciones de estrés la producción de glutamina endógena no es

suficiente para suplir los requerimientos incrementados.
Se podría observar una depleción de hasta el 50% de glutamina, lo cual
se traduce un pobre diagnóstico en situaciones hipercatabólicas.
Funciones
 Combustible de enterocitos, linfocitos, macrófagos
 Necesaria para mantener la integridad de la mucosa intestinal
 Funciones inmunológicas de los linfocitos
 Preservación del pool muscular de glutamina

Adultos
 Mejorar el balance nitrogenado

 Ayudar a la síntesis de glutatión
 Resintetizar glucógeno
Indicaciones
 Cirugía mayor
 Trauma
 Pacientes críticos
 Quemaduras graves
 Disfunción intestinal
Fuentes alimentarias
 Carne
 Pescado
 Fríjoles
 Leche y productos lácteos
Recomendación
0.75 g/Kg/día
SUMINISTRO GLUTAMINA PARENTERAL
8. Cuando llegue al servicio con Equipo para producto fotosensible

debe colocarse inmediatamente al paciente

Adultos
SI ES POSIBLE
9. Lavar manos y usar guantes

10. Vigilar que la solución este libre de sedimento,
cuerpos extraños o cristales
11. VÍA: Linea media (distal) catéter central yugular, femoral o
drum
12. Velocidad de infusión: 24 horas
NO ES POSIBLE
 Almacenar en nevera a 4°C y retirar 30 minutos antes de

administrar. No suministrar muy fría.
SI SE ACABA ANTES DEL TIEMPO ESPERADO Y NO TIENE NPT O NE

 Dextrosa al 10% 40 cc por hora
SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE
13. Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer
SI HAY SIGNOS DE INFECCIÓN EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL

CATÉTER
(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)
14. Avisar al Nutricionista o Médico

Adultos

Adultos
CUIDADOS DE SONDAS DE NUTRICION ENTERAL
LAVADO DE SONDA
Para evitar la oclusión debe hacerse un lavado con 30 CC de agua usando
una jeringa de 30 o 50 o 60 CC cada 4 horas.
PROCEDIMIENTOS PARA DESTAPAR SONDAS DE ALIMENTACION
1. Con una jeringa de irrigación de 30-60 ml, aspirar todo el líquido

posible de la sonda y descartarlo.
2. Irrigar a presión manual 5-10 ml de agua tibia con la misma jeringa
durante 1 minuto e impulsar y retirar el embolo para mover el
tampón.
3. Pinzar la sonda durante 5-15 minutos
4. Tratar de aspirar e irrigar con agua tibia.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ORALES A TRAVES DE UNA

SONDA ENTERAL
1. Toda vez que sea posible, usar la medicación en forma liquida.

2. Ante cualquier duda sobre la existencia de la forma liquida o sobre si
se pueden triturar los comprimidos.
3. Si la medicación puede ser triturada, molerla hasta obtener
partículas finas y dispersarlas completamente con agua.
4. Para enjuagar las sondas antes y después de administrar la
medicación, usar una jeringa de 30 o 60 CC con 30 CC de agua.

Adultos
5. Para ejercer su efecto, algunos medicamentos deben llegar al

estomago, si la sonda esta en el duodeno o yeyuno consultar al
Grupo de Soporte Nutricional.
6. No mezclar la medicación con formulas entérales.
7. No tritura comprimidos o capsulas con cubierta enterica, de
liberación sostenida o de liberación temporizada.
PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA.

SOPORTE NUTRICIONAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
ADULTOS
NUTRICIÓN ENTERAL (se debe iniciar en las primeras 24-36

horas)
Ingreso de pacientes
 Dextrosa al 10% 40 cc/hora (excepto en paciente TEC, infartos no

críticos, diabeticos)
 Se solicitan paraclínicos nutricionales: albúmina, transferrina, perfil
lipídico completo
 Fósforo. Reposición si es necesario.
 NSR Cuestionario nutricional
Reposicion de fosforo

Adultos
FOSFORO EN S.S. 0.9% VÍA CENTRAL ADULTO
VOLÚMEN DE FÓSFORO 15
3MMOL/ML
VOLÚMEN S.S. 0.9%: 56
OSMOLARIDAD: 1797,2 10 cc/h
FOSFORO EN S.S. 0.9% VÍA PERIFÉRICA ADULTO
VOLÚMEN DE FÓSFORO 15
3MMOL/ML
VOLÚMEN S.S. 0.9%: 255
OSMOLARIDAD: 699,6 25 cc/h
Consideraciones de seguridad
 Lavado de manos antes de la administración de la mezcla.

 Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición enteral
indicada, fecha, hora.
 Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.
Aspectos a tener en cuenta durante la administración

Adultos
 Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vómito, diarrea,

distensión abdominal, dolor).
 Paciente en posición semisentado, aunque sea alimentación a
intestino para evitar broncoaspiración. 30-45 grados.
 Control de vomito, diarrea y diuresis. Registrar en las hojas de
enfermería.
 Registrar en la hoja de enfermería el volumen administrado y el tipo
de fórmula.
 En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía mantenga el balón del tubo inflado durante el suministro
de la mezcla y dos horas después de finalizada esta.
VIA ORAL
 Se inicia via oral con dieta licuada como colada
 No liquidos claros como agua de panela, aromatica, agua.
 Si el paciente tolera la colada se solicita dieta especial de
UCI.
Cuidados especiales con las sondas nasoenterales
Cuidados de la colocación de la sonda
 Comprobar la correcta colocación de la sonda tomando como

referencia las marcas de posicionamiento que traen las sondas.
 Comprobar radiológicamente la ubicación de la sonda. También
puede ser por auscultación, aspiración o mirar marcas.

Adultos
Cuidados de la fijación de la sonda
 Sostener bien la sonda para que no se mueva, y desprender

suavemente el esparadrapo viejo.
 Limpiar la piel con agua caliente y jabón suave, secar con una gasa.
 Mover cuidadosamente la sonda rotando sobre la misma para
cambiar la zona de contacto con la nariz.
 Fijar la sonda a la mejilla con el esparadrapo, cuidando que no
quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. Es necesario cambiar
el punto de fijación a la piel para evitar irritaciones. La fijación a la
nariz disminuye el riesgo de salida o migración de su posición inicial.
 La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con
esparadrapo hipoalergénico de seda. El esparadrapo debe cambiarse
frecuentemente de acuerdo a su protocolo institucional o si evidencia
deterioro.
 Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.
Cuidados de la sonda
Lavar la sonda (de cualquier tipo) utilizando 30 cc de agua corriente o
estéril con frecuencia para evitar que se obstruya, así:
 Cada 4 horas si es alimentación continua.
 Antes y después de cada alimentación si es alimentación
intermitente.
 Antes y después de la administración de medicamentos, de ser
necesaria.
 Cada vez que cambie el recipiente de alimentación.

Adultos
 Cada vez que se pare la bomba por más de media hora.

 No utilizar coca-cola, para lavar o destapar una sonda obstruida.
 Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.
Vías de acceso para sondas
 Nasogástrica = nasoenteral
 Orogástrica = oroenteral
Las sondas de Nutricion Enteral de ABBOTT son SONDAS GASTRICAS,

(Sonda enteral sin punta de tugsteno) por favor colocarlas en las
siguientes patologías si el paciente no tiene SONDA NASOYEYUNAL:
- SONDA OROGASTRICA TODO PACIENTE EN VENTILACION

MECANICA.
- SONDA NASOGASTRICA PACIENTE EXTUBADO EXCEPTO EN
PACIENTES NEUROLOGICOS - PACIENTES TRAUMATIZADOS
CONTINUAN CON OROGASTRICA.
Estas sondas enterales tienen la ventaja de que no necesitan

descontinuar la nutrición enteral para administrar medicamentos, ya
que tiene doble via, la via gruesa para la Nutricion Enteral y la delgada
para la administración de medicamentos.
CON ESTAS SONDAS SE DEBE MEDIR RESIDUO GASTRICO.
FAVOR MARCARLAS para diferenciarlas de las sondas
NASOYEYUNALES (NO SE MIDE RESIDUO GASTRICO) ya que en
su exterior son iguales.

Adultos
Presentaciones de nutrición enteral
 Ultrapack: no refrigerar.
 LPC (Listo para colgar): no refrigerar.
 Bolsa: mantener refrigerada la mezcla a 4°C cuando no esté siendo
utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de ser administrada
al paciente. No administrar fría = diarrea y obstrucción de la sonda.
Tener en cuenta que en la nevera no se debe guardar material
contaminado.
Equipos de infusión
 Bomba abbott
 Cambiar los equipos con cada ultrapack o LPC de acuerdo con el
laboratorio.
Destete
 Se suspende sedación, no se suspende nutrición enteral
 La nutrición se suspende 1 hora antes de iniciar el weaning.
 Si no tolera weaning se reinicia la nutrición enteral inmediatamente.
 Si tolera weaning se reinicia 6 horas después.
 Destete lento, no se suspende nutrición enteral
Traqueostomía percutánea
 Se debe suspender la nutrición enteral 1 hora antes.
 Reiniciar nutrición enteral 1 hora después.

Adultos
Traqueostomía quirúrgica, procedimientos quirúrgicos

 Se debe suspender la nutrición enteral 6 horas antes.
 Reiniciar nutrición enteral inmediatamente después del
procedimiento.
 Si el paciente no se le realiza el procedimiento y presenta residuos
gástricos altos, dejar la sonda a drenaje.
Paciente quirúrgico
 Si el paciente requiere sonda distal y no la tiene desde el ingreso favor

solicitar colocación en el primer lavado.
Periodos de Nada Vía Oral (suspensión de la NE para

procedimientos quirúrgicos:
En el paciente que está intubado o con traqueostomía se debe continuar

la NE hasta el procedimiento quirúrgico, a menos de que esté
contraindicado como en la realización de traqueostomía QUIRURGICA ,
intervención en posición prona y procedimientos de alta manipulación
gastrointestinal y se debe reiniciar inmediatamente luego del
procedimiento a la velocidad en que la venía recibiendo.
Si es necesario suspender la NE se hará por máximo 6 horas.
Paciente en diálisis

Adultos
 El soporte enteral se debe modificar de acuerdo al horario de

diálisis.
 Siempre se suministran multivitaminas parenterales.
PACIENTE EN HEMOFILTRACION
Si el paciente esta con hemofiltro y con Soporte Nutricional Enteral y/o

Parenteral se debe suministrar a la velocidad de infusión indicada, si el
filtro se para o se desmonta favor disminuir la velocidad de infusión de la
Nutricion Enteral y/o Parenteral a la mitad.
TAC con medio de contraste

procedimiento.
Ecografía transesofagica

procedimiento.
Gastrostomía

Adultos

 Reiniciar nutrición enteral a las 12 horas-24 Horas de acuerdo a
criterio medico.
 SI el paciente cumple criterios colocar Dextrosa al 10 % 40cc/h.
Terapia respiratoria
 Suspender la nutrición enteral media hora antes de realizar la

terapia respiratoria hasta que esta finalice.
 Lavar sonda con 30 cc de agua para reiniciar nutrición enteral.
Extubación traqueal
Luego de extubación traqueal, la NE debe reiniciarse después de 6 horas.
A menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubación (criterio
médico).
Finalización del soporte enteral

Luego de seis horas de extubación traqueal se debe valorar la habilidad
del paciente para recibir y tolerar la nutrición por vía oral (DIETA LIQUIDA
COMPLETA HIPOGLUCIDA-HIPOSODICA). El inicio de la vía oral está
contraindicado si hay alteración en el nivel de conciencia, y presencia de
disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente Tolere
>75% del requerimiento diario. El horario de petición del desayuno es a
cargo del personal de enfermeria.
Pacientes con requerimientos proteicos altos

Adultos
 Se les suministra módulo proteico, el cual debe ser suministrado en

bolo inmediatamente llegue al servicio bajo estrictas medidas de
asepsia.
Multivitaminas parenterales
Indicación: escaras, diálisis, avulsión, deficiencias, quemados

Se deben suministrar con equipo fotosensible
Se pueden suministrar por vena central o periférica
NUTRICION ENTERAL EN POSICION PRONO
Se debe suspender la nutricion enteral durante la posición prono por el

tiempo que el paciente permanezca en esta posición.
Si el paciente tiene Nutricion Parenteral no es necesario suspenderla.
EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL SE SUMINISTRARA EN POSICION

SUPINA DURANTE 10 HORAS, CADA TOMA 5 HORAS, A LA VELOCIDAD DE
INFUSION INDICADA. SE DEBE REINICAR UNA VEZ QUE EL PACIENTE NO
ESTE EN POSICION PRONO.
EL SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL SE SUMINISTRA 24 HORAS
VENTILACIÓN NO INVASIVA

Adultos
Se debe iniciar Nutricion Parenteral Total.

No se inicia Nutricion Enteral por riesgo a broncoaspiracion.
Administración de medicamentos
 Los fármacos deben administrarse por el extremo gástrico (excepto

contraindicación).
 Después de administrar medicación, Cerrar el conector de la sonda
durante 2 horas. El resto del tiempo dejar la bolsa en la posición más
declive.
 No se recomienda la administración de fármacos por el extremo
yeyunal por riesgo de obstrucción de la sonda y desconocer su
absorción a este nivel.
LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE AISLADO

FAVOR DESCARTARLAS EN EL SERVICIO DE UCI.
LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE NO AISLADO

SE ENVIAN AL LACTARIO PARA SU ESTERILIZACION.
LAS NUTRICIONES ENTERALES QUE NO SON SUMINISTRADAS A LA

HORA QUE APARECE EN LA ETIQUETA NO SE DEBEN SUMINISTRAR
DESPUES.
HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LATA

Adultos
7 am
3 pm
11:00 pm
La toma de las 7 am se las entregan directamente, las tomas de las 3 pm
y 11:00 pm las encuentran en La nevera.
HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LPC O ULTRAPAK

Depende de la velocidad de infusión, debe durar máximo 48 horas tiempo
de colgado.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD DE LA NUTRICION

PARENTERAL
 Lavado de manos antes de la administración de la mezcla

 Verificar el nombre del paciente, cama, velocidad de infusion
indicada, fecha, hora
 Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla
 Se deben suministrar con equipo fotosensible
 Se debe pasar por vena central linea media
 La nutricion parenteral tiene un tiempo de duracion de 24 horas
 Si se acaba antes del tiempo esperado y no tiene= NE Dextrosa al
10% 40 cc por hora
 Si el paciente fallece suspender a MIXSUPPLIER tel: 5138465-
5127238

Adultos
 Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en

la nevera a 4 grados
 Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en
la nevera a 4 grados
 No cambiar la bolsa negra de MIXSUPPLIER
 Paciente con Nutricion Parenteral que tenga que ser intervenido no
suspender la NPT bajar la velocidad de infusion al 50%.

Adultos
COMPLICACIONES
Lesiones en la Irritación debida  Cambiar la posición de la sonda,

nariz a la presión de de forma que no presione sobre el
la sonda mismo punto
 Aplicar una solución antiséptica o
lavar la zona con agua jabonosa
 Cambiar el esparadrapo o tirita
cada día
 En caso de enrojecimiento intenso
o lesión, cambiar la sonda de fosa
nasal
Obstrucción Lavados  Pasar agua tibia por extremo
de la sonda insuficientes, yeyunal con jeringas de diferente
dieta acumulada capacidad
 Rutina de lavados con 30 ml de
agua cada 4 horas para asegurar
permeabilidad y después de cada
manipulación de la dieta
 No reintroducir fiador. Sustituir la
sonda si el problema no se soluciona
Náuseas y Posición  Colocar al paciente en 30-45°
vómitos incorrecta del  Aspiración extremo gástrico
paciente  Lavados con 50 –100 ml para
Drenaje asegurar permeabilidad(excepto
insuficiente contraindicación)
gástrico  Dejar extremo de la bolsa lo más
Adultos
declive posible
Salida de Migración de la  Ver donde está fijada la sonda

nutrición por sonda respecto la marca de la nariz y a días
extremo previos
gástrico  Detener dieta hasta asegurar
correcta colocación (Rx)
 Si hay migración: recolocación
 Si no hay migración: descartar
posibles complicaciones
gastrointestinales, si no existen,
disminuir la infusión de la nutrición a
la mitad y aumentar procinéticos
Extracción de  Si la sonda está en correctas
la sonda Accidental condiciones, recolocar; si no, colocar
una nueva
FÓRMULAS ENTERALES
INTRODUCCIÓN
Un buen estado de nutrición constituye una ventaja para los pacientes que
se someten a una situación de estrés por diferentes causas. Ese buen
estado de nutrición lo alcanzan aquellas personas que tengan unos hábitos
alimenticios adecuados y una vida sana. Sin embargo, en algunas
ocasiones por causa de diferentes patologías y/o pacientes que van a ser
llevados a algún tipo de cirugía mayor hay que tener una intervención
nutricional específica y agresiva.

Adultos
En cuanto a la Patología nutricional podemos encontrar dos tipos de

pacientes “Obesos y Desnutridos“ en ambos casos es importante el
soporte nutricional; los pacientes obesos constituyen un gran riesgo en
especial aquellos que serán intervenidos quirúrgicamente debido a la
inhalación de anestésicos, los cuales pueden quedar secuestrados en los
depósitos de grasa e impedir una recuperación normal o por
complicaciones derivadas propiamente de la gordura. A diferencia de los
pacientes desnutridos como en el caso de cáncer en cavidad bucal,
esófago, laringe, estómago, intestino delgado o colon, los cuales
presentan una desnutrición de moderada a severa. El soporte nutricional
en ambos casos debe ser parte integral en el tratamiento. Los pacientes
obesos se someten a una dieta en el pre-operatorio para alcanzar en lo
posible el peso ideal y evitar de esta manera las complicaciones en el
postoperatorio.
En el caso de los pacientes con desnutrición los estudios demuestran que,

cuando no se requiere cirugía de urgencia, la recuperación nutricional pre-
operatoria con algún tipo de suplemento nutricional para aportar las
calorías adecuadas disminuye la morbimortalidad postoperatoria. Cuando
con alimentos y bebidas ordinarias no se satisfacen las necesidades de
nutrientes se hace necesario dar un suplemento a la alimentación.
El suplemento es un líquido o polvo de preparación comercial que contiene

uno o más nutrientes concentrados, los cuales se utilizan para aumentar
las calorías de acuerdo al control de ingestión que se le realice al paciente.
Algunos suplementos se ingieren entre comidas y otros con ellas, en lugar
de bebidas de pocas calorías. Otros se les agregan a los alimentos o

Adultos
bebidas para aumentar tanto las proteínas como la densidad calórica y

proteica, dependiendo de las necesidades del paciente, estos se llaman
modulares (un solo nutriente).
La utilización de estos productos puede ser simplemente por aumentar el

valor calórico total, en este caso se utiliza como suplemento de una
alimentación normal, en casos como inapetencia, tercera edad, problemas
de masticación, recuperación de alguna cirugía o se pueden utilizar como
alimentación completa por medio de sondas en casos de sepsis, ACV, TCE,
trauma múltiple o cirugía mayor.
El soporte nutricional especial, entonces, comprende la nutrición

parenteral y la alimentación con fórmulas comercialmente preparadas. Las
fórmulas enterales comercialmente preparadas fueron desarrolladas para
reemplazar las dietas hechas en la cocina de nutrición clínica por las
ventajas que ofrece sobre ellas:
- Composición definida de todos los nutrientes los cuales pueden ser

modificados en las proporciones y calidad requeridos
- Esterilidad
- Facilidad de preparación, administración y de almacenamiento
- Disminuye la estancia hospitalaria, porque el soporte nutricional provee
los
nutrientes esenciales para el crecimiento, cicatrización de heridas, la
función inmune y la integridad y desempeño de cada órgano

Adultos
Si el tracto gastrointestinal es funcional y accesible debe ser la ruta

preferida para el soporte nutricional. Cuando se selecciona nutrición
enteral debe tenerse en cuenta algunos factores:
- Necesidades metabólicas de los pacientes

- Tiempo de duración del soporte, el cual determina la vía de
administración
- Evaluación de las características de los diferentes productos para la
selección
adecuada
- Evaluación de los resultados de la terapia para determinar si se le deben
realizar
modificaciones.
El gran avance de la última década incluye el desarrollo de gran variedad
de fórmulas que son clasificadas de acuerdo con la composición de los
nutrientes así:
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES
Fórmulas elementales:
Se consideran aquellas que tienen aminoácidos libre como proteínas

Glucosa y/o hidrolizados de almidón como principal fuente calórica y de
carbohidratos
Bajo contenido de grasa
- Fácil absorción
Osmolaridad elevada de 450 a 600 mOsm/L.

Adultos
 Indicaciones:
Pacientes con alteraciones severas en la absorción intestinal

Alteraciones de la secreción enzimática.
Fórmulas Semi-elementales:
Nutrientes parcialmente hidrolizados

Pueden contener aminoácidos libres en proporciones variables
Los carbohidratos son maltodextrinas libres de lactosa
Lípidos constituidos por una mezcla de triglicéridos de cadena larga y
triglicéridos de cadena media en proporción mayor a las fórmulas
elementales
Son iso-osmolares 300 mOsm/L.
 Indicaciones:
En alteraciones moderadas de absorción intestinal

Desnutrición, inanición prolongada
Resecciones intestinales parciales
Fórmulas Completas Sin Lactosa:
Contienen hidrolizados de proteínas

Distribución calórica normal
Los carbohidratos son hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa

Adultos
Lípidos derivados de aceite de maíz

Ligeramente hiperosmolares 450 mOsm/L
 Indicaciones:
Requieren funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente

disminuidas
Se pueden emplear en forma de suplemento.
Fórmulas para Patologías Especiales:
 Pacientes con Intolerancia Carbohidratos:
Baja en carbohidratos
Rica en fibra
Cantidad elevada de ácidos grasos monoinsaturados
 Pacientes con Problema Renal:
Baja cantidad de líquidos, proteínas, fósforo, magnesio y electrolitos

Se utiliza en pacientes no dializados
Densidad calórica alta
 Pacientes con Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida:
Densidad calórica alta

Adultos
Contenido elevado de proteínas de alto valor biológico

Bajo contenido de grasa
Fórmulas Modulares:
Contienen un solo nutriente
 Indicaciones:
Enriquecer la fórmula con un nutriente determinado.
SELECCIÓN DE LA FÓRMULA
La adecuada selección de la formula tiene estrecha relación con el éxito

del soporte nutricional, por esta razón el Departamento de Nutrición da su
concepto acerca de las características de los diferentes productos para
posteriormente en conjunto con el grupo de soporte nutricional pediátrico
y de adultos seleccionar los productos de acuerdo a la calidad y costos.
Esta selección se hace acorde con la clasificación anteriormente descrita,
teniendo en cuenta que se escoge de cada grupo un producto y su
alternativa respectiva.
Finalmente en el Comité de Farmacia se revisa y aprueba esta selección

para así emitir la orden de compra. En caso de aparecer en el mercado un
nuevo producto que supere en calidad y economía alguno de los
anteriormente elegidos, será informado por escrito por la Jefe del

Adultos
Departamento de Nutrición con el fin de realizar nuevamente los pasos

para el proceso de selección y compra.

Adultos
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO- IAM
1. DEFINICIÓN:
El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce cuando existe una
necrosis del músculo cardíaco como consecuencia de una isquemia severa
ocasionada por oclusión coronaria aguda, por un fenómeno trombótico en
alguna de las arterias coronarias mayores o sus ramas principales,
también es producido el infarto por ateroesclerosis coronaria severa con
estrechamiento de la luz en varios segmentos y ocasionándose de esta
forma isquemia, desencadenándose una respuesta fisiológica
característica. El grado y la duración de la oclusión, así como la presencia
o ausencia de circulación colateral o presencia de vasoespasmo,
determina el tipo de infarto. En general, el IAM tipo Q se asocia a una
trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más
lábil, mientras que el IAM no Q puede corresponder a una oclusión
coronaria transitoria.
Manifestaciones clínicas
· Dolor en la parte anterior del tórax, retroesternal o en región epigástrica

frecuentemente irradiado a uno o ambos lados.
· Debilidad, sudoración, náuseas, vómito, palidez, disnea y ansiedad.
2. OBJETIVOS:
· Disminuir el trabajo cardiaco, proporcionando las calorías adecuadas ( de
acuerdo a la fase en la que esté el paciente), modificando la consistencia

Adultos
de la dieta, fraccionando la alimentación y restringiendo el consumo de

xantinas.
· Lograr un buen estado nutricional en el paciente adecuando el
tratamiento dietético a las características individuales.
3. VALORACIÓN NUTRICIONAL:
· La valoración del paciente con infarto agudo de miocardio en su fase
inicial es limitada pues el paciente debe permanecer en absoluto reposo y
sería contraproducente movilizarlo para realizar la toma de los parámetros
antropométricos, por lo cual el calculo de su dieta debe realizarse con el
peso de referencia o IMC (INDICE DE MASA CORPORAL) tratando de
cubrir el REB (requerimiento energético basal) como se indica en el
manejo nutricional según la fase en que se encuentre.
L a Historia Nutricional incluye:

· Valoración Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clínicos.
· Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta última aplica para mayores de
65 años.
· Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente
no presenta edema.
Se realiza además la clasificación nutricional de acuerdo con el Índice de

Masa
Corporal, así:
<18.5 Bajo peso

Adultos
18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
Mayor de 40 Obesidad mórbida
El peso corporal continua siendo una medida de valor dentro de la

evaluación
nutricional, se utiliza:

Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].
PA: peso actual
· Relación cintura cadera: para la medición de este dato se debe tomar
el perímetro de la cintura en el lugar más estrecho del tronco y el
perímetro de la cadera en el lugar más prominente de los glúteos, luego
relacionar estos datos dividiendo la medida de la cintura en cms, entre la
medida de la cadera en cms ( Quintero 1992) Se sugiere que en
individuos colombianos con una relación cintura cadera en hombres

Adultos
superior a o.82 y en mujeres a 0.72 se considere que el paciente presenta

un factor adicional de riesgo de la enfermedad cardiovascular.
Son antecedentes claves los datos de herencia, hábitos como tabaquismo,
licor y actividad física y la presencia de obesidad, hiperlipidemias e
hipertensión arterial.
4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:
Transaminasa glutámico oxaloacética ( SGOT)
Se eleva muy poco durante 2 días post infarto, luego se normaliza, no es
muy representativa ya que también se puede liberar por daño hepático
-Creatinina Fosfoquinasa ( CPK)
Se encuentra esta enzima solamente en el músculo cardiaco, estriado y
tejido cerebral siendo más especifica que la enzima SGOT
Se eleva sus cifras en el curso del infarto y se normaliza al tercer día post
infarto.
-Deshidrogenasa Lactica
Es más especifica del músculo cardíaco y su elevación permanece 10 días
post infarto.
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPER

Util para el diagnostico y pronostico del paciente como también para
valorar la necesidad de intervención aguda.
Situaciones especiales en Infarto de miocardio.
Killip I Sin falla cardiaca. Mortalidad del 8 %
Killip II Crépitos en menos del 50 % del pulmón. Mortalidad del 30 %
Killip III Edema agudo del pulmón. Mortalidad del 44 %
Killip IV Shock cardiogénico. Mortalidad del 80 al 100 %

Adultos
5. MANEJO NUTRICIONAL:
El paciente con infarto pasa por varias fases en las cuales es necesario
hacer la intervención nutricional dependiendo de las alteraciones
metabólicas que se presentan
FASE AGUDA:
Después de las primeras 24 horas de haber ocurrido el infarto, se inicia
vía oral. Las características de la alimentación deben ser:
- Dieta hipocalórica de 500 a 800 kilocalorias, ya que el paciente se

encuentra en un estado hiperglicémico por disminución de la sensibilidad
tisular a la insulina.
- Se suministran únicamente líquidos entre 800 y 1500, con el fin de
evitar esfuerzos por masticación y bronco aspiración con alimentos
sólidos.
- Abolir las temperaturas extremas en los líquidos ( ni muy frios ni muy
calientes) ya que se pueden producir arritmias por mecanismos neurales.
- Se debe abolir las xantinas, cafeina, teofilina, teobromina, ya que
estimula el SNC y el músculo cardíaco. Las xantinas estimulan la remoción
de las catecolaminas y estas a su vez aumentan los AGL en plasma, los
cuales son responsables de las arritmias
- En esta etapa inicial se debe tener cuidado con el sodio. Sólo se debe
restringir si hay evidencia de falla cardíaca congestiva o edema; en caso
contrario una restricción de sodio puede ser peligrosa ya que el paciente
ha perdido mucho como resultado de la diaforesis profusa que se presenta
durante el infarto.

Adultos
FASE SUBAGUDA
En esta fase las características de la alimentación varían:
-Dieta Hipocalórica : de 1000 a 1200 calorías distribuidas en un 20 % de
proteína
30 % de grasa y 50 % de carbohidratos, 300 miligramos de colesterol
La meta es proporcionar las calorías que cubran TMB y el mínimo de
Vitaminas y minerales para mantener un buen estado nutricional sin
inducir a un mayor gasto calórico por altas cargas de nutrientes que es
necesario digerir y metabolizar. Para el calculo se aplicaría la fórmula de
Harris Benedict la cual se determinaría con peso de referencia en caso de
presentar sobrepeso u obesidad, peso actual si es desnutrido o peso
ajustado si el paciente presenta obesidad mórbida.
-Alimentación fraccionada en 5 o 6 comidas pequeñas, para disminuir el
gasto cardiaco, evitar distensión abdominal y por lo tanto, que se eleve el
diafragma que al comprimir el tórax produce dificultad respiratoria.
-Se debe hacer restricciones moderadas de sodio 2000 a 3000 miligramos
-Control de colesterol: no mayor de 300 mgrs al dia. Las grasas saturadas
máximo el 10 % del VCT
-Control de condimentos , no dar alimentos productores de gas y fuentes
de xantinas
FASE DE REHABILITACIÓN
Se debe ajustar las calorías al estado nutricional del paciente y el objetivo
será mantener un peso óptimo o reducir de peso si es necesario.
Este manejo nutricional se hará en consulta externa ( ver anexo . guía de
manejo de consulta externa).

Adultos
INFARTO DE MIOCARDIO NO CARDIACO

Nada vía oral las primeras 6 horas, luego dieta líquida durante 24 horas,
luego dieta terapéutica.
No. Pacientes atendidos por N. con IAM x 100

No. Total de pacientes atendidos por Nutrición
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren UCI x 100
No. Total de pacientes con IAM
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren SN x 100
No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutrición
No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren Dieta. x 100
No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutrición
7. BIBLIOGRAFIA
Clinical Nutrition. Nutritional therapy in gaste Myocardial Infarction
Volumen 63. Septiembre 1973
Journal of the American Dietetic Association. Dietary protocol for the
patient who has
suffered a myocardial infarction. Volumen 72 . febrero 1987
Manual de protocolos de manejo en urgencias de Medicina Interna-
Hospital Manuel
Uribe Angel- Envigado.
Mahan, K. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª edición; 2001. p.
883-899.

Adultos
MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON EPOC
1. DEFINICIÓN:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso
patológico caracterizado por una limitación progresiva del flujo aéreo,
debido a bronquitis crónica o enfisema y que se asocia con una respuesta
inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos.
Puede estar acompañada de hiperreactividad de la vía aérea la cual es
parcialmente reversible.
La EPOC se caracteriza por períodos de relativa estabilidad clínica que son
interrumpidos por exacerbaciones recurrentes. La definición de una
exacerbación aguda se considera clínicamente si se presenta un episodio
con aumento en la disnea y producción de esputo purulento. Cuando estos
síntomas son severos y se acompañan de hipoxemia e hipercapnia, puede
requerirse el manejo ventilatorio.
2. OBJETIVOS DEL MANEJO NUTRICIONAL:

Ø Prevenir o revertir la malnutrición sin empeorar el proceso de la
enfermedad y mejorando la función respiratoria a través del aporte
adecuado de macro y micronutrientes.
Ø Restaurar la masa magra ( superada la fase aguda ).
Ø Generar calidad de vida, por medio de una prescripción nutricional que
considere los factores socioculturales, hábitos alimentarios, enfermedades
concomitantes, existencia de síntomas gastrointestinales y capacidad
funcional del paciente.

Adultos
3. VALORACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL:

Una proporción sustancial de los pacientes con EPOC presentan
malnutrición, estado que empeora la función de los músculos
respiratorios, altera la conducción del impulso ventilatorio y predispone al
desarrollo de infecciones. Además tiene un efecto negativo en la evolución
de la enfermedad y se acompaña de un riesgo mayor de morbi-mortalidad
a largo plazo. Estos aspectos determinan la importancia de realizar una
adecuada valoración inicial, aún más considerándola como punto de
partida hacia la intervención nutricional y como referencia para medir el
impacto del manejo. Los aspectos que se deben tener en cuenta son:
 Porcentaje de pérdida de peso: Significativa si es >10% en 6 meses

 Indice de Masa Corporal: Válido cuando no hay presencia de edema,
una estimación del IMC por debajo de 19 es indicativa de
malnutrición.
 Pliegue de grasa tricipital, circunferencia braquial y circunferencia
muscular del brazo: Predictores de la masa magra del paciente,
considerándose en déficit moderado si se ubican en el percentil 10 y
severo por debajo del percentil 5.
 Prealbúmina: Marcador de reserva proteica visceral y útil para el
monitoreo de la respuesta a la terapia nutricional.
 Excreción urinaria de Nitrógeno en 24 horas: Indicador del grado de
catabolismo y balance nitrogenado del paciente.
 Calcio, Magnesio, Fósforo, Sodio y Potasio: Deben mantenerse en
niveles adecuados debido a su importancia para la contractilidad
muscular y funcionalidad respiratoria.

Adultos
 Hemolglobina y Hematocrito
 Recuento Leucocitario
 Valoración global subjetiva: De utilidad en los casos en que no se
dispone de datos para la valoración objetiva.
 Exploración Física: Observar presencia de caquexia, estomatitis
angular, glositis, úlceras orales, petequias, dermatitis exfoliativa,
hiperpigmentación, lengua depapilada o agrietada, uñas
quebradizas, edemas, ascitis.
4. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS
Ø Fase Aguda o de exacerbación de los síntomas:
Energía: Harris/Benedict+25%
Proteína: 1.0 . 1.5 gramos/kg.
Grasas: 30 . 40% del VCT
Carbohidratos: 40 . 55% del VCT
Micronutrientes en requerimientos según la RDI
Líquidos y Sodio a criterio del médico tratante
Para facilitar la salida del ventilador en los individuos con una función
respiratoria
marginal, se recomienda hacer una disminución del 50% de las calorías,
debido a que los pacientes malnutridos con ingestas excesivas remueven
grandes cantidades de sodio del compartimiento intracelular al
extracelular, permitiendo el desarrollo de edema y haciéndose más dificil
la extubación.

Adultos
El soporte nutricional artificial (por sonda o intravenoso) puede

necesitarse en esta
fase, debido a la dificultad de los pacientes para la ingesta, digestión y/o
absorción de nutrientes, lo cual es multicausal:
· Anorexia que acompaña procesos de morbilidad
· Oxígenoterapia
· Medicamentos utilizados que disminuyen secresiones salivales y
aumentan el
vaciamiento gástrico
· Estados de polipnea y disnea
· Fatiga muscular
· Expanción del diafragma que limita la capacidad gástrica
· Producción de esputo que altera la degustación de los alimentos
En los casos más extremos por ventilación mecánica. Si se indica el
soporte artificial es importante la utilización de fórmulas que contengan
una distribución de nutrientes similar a lo recomendado, con el fin de
mantener un equilibrio en los aportes y evitar descompensación por
posible hiperproducción de CO2, secundaria a un exceso calórico o de
proteínas y carbohidratos.
Ø Fase de Rehabilitación (paciente estable con déficit nutricional):
Micronutrientes según requerimientos de la RDI

Adultos
En pacientes inapetentes, con malnutrición moderada o severa, está

indicado el soporte nutricional mixto ( enteral + vía oral ) para cubrir el
100% de las demandas de calorías y nutrientes, permitiendo lograr los
objetivos de la terapéutica nutricional. En este caso las fórmulas enterales
utilizadas pueden ser de composición estandar, completas y balanceadas,
programándolas según las características propias de cada paciente.
Ø Paciente Estable Eutrófico:

Para mantenimiento del peso las recomendaciones son:
Micronutrientes en requerimientos según la RDI
Ø Recomendaciones generales:
Dieta fraccionada a 5 ó 6 comidas/día
Descansar antes y después de comer para evitar la fatiga.
Uso del Oxígeno durante las comidas
No consumir sólidos y líquidos al mismo tiempo, para evitar saciedad
temprana
Ingerir alimentos de fácil masticación, la disnea es incompatible con la
masticación.
Controlar el consumo de sal

Adultos
No. Pacientes atendidos por N. con EPOC x 100
No. Total de pacientes atendidos por Nutrición
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren V.M x 100
No. Total de pacientes con EPOC atendidos por Nutrición
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren V.M x 100
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren S.N. x 100
No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren S.N. x 100
6. BIBLIOGRAFÍA:
1. ASPEN. Guidelines for chronic obstructive pulmonary disease. 2001
2. Castorena, G. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Apoyo
metabólico nutricio, 2001. Cap.32.
3. Mahan, K. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª edición; 2001.
p.883-899.
4. National Institutes of Health and WHO. Global initiative for chronic
obstructive lung disease. 1998. p.2-8
5. SaudnyH, Martin JG, Gray D: impact of nutritional support on
funtional status during and acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. AJRCCM 1997; 156: 794- 799

Adultos

Adultos
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO

CRANEANO -TEC
CONCEPTOS GENERALES:
El paciente con TEC desarrolla un estado metabólico que resulta en una
depleción rápida de sus reservas energéticas y tejido magro. Las metas en
la atención nutricional son las de mejorar la evolución neurológica y
disminuir la morbimortalidad. El paciente con TEC desencadena un
hipermetabolismo y un hipercatabolismo debido a la secreción de
hormonas contrareguladoras (glucagón, insulina, cortisol, adrenalina,
noradrenalina), al aumento del factor de necrosis tumoral, además de la
interleukina 1 y 6. Para el soporte nutricional será importante considerar
el grado de severidad del TEC según la escala de coma de GLASGOW.
Para elegir el tipo de soporte nutricional. A medida que la escala de
Glasgow disminuye mayor es la severidad del estrés, por ende mayor son
los requerimientos nutricionales.
INICIACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL:

Una vez el paciente esté hemodinámicamente estable se deberá dar inicio
al soporte nutricional, idealmente en36 . 48 horas post trauma.
Indicaciones para Nutrición Enteral en TEC: Imposibilidad para
alimentarse por vía oral y que el tracto gastrointestinal funcione en forma
parcial o total. Deberá ser la primera opción en pacientes con TEC. Ver
Guía de Nutrición Enteral en adultos.
Indicaciones para Nutrición Parenteral en TEC: Cuando el tracto
gastrointestinal no puede ser utilizado por alteraciones funcionales o
mecánicas. Pero aún así se debe considerar la estimulación del tracto

Adultos
gastrointestinal con 10 .20 ml/hora de nutrición enteral ayudado de

proquinéticos más protección gástrica vía venosa.
VALORACIÓN NUTRICIONAL:
HISTORIA NUTRICIONAL:
- SCORE NUTRICIONAL Apoyarse en la familia y datos clínicos.
ANTROPOMETRÍA:
-Peso actual o usual.
-Estatura se obtiene utilizando la longitud en cama y/o arco del brazo y
altura de rodilla, esta última aplica para mayores de 65 años.
- Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente no presenta
edema.

Masa Corporal, así:
< De 18.5 bajo peso

18.5 . 24.9 normal
25 . 29.9 sobrepeso
30 . 34.9 obesidad grado I
35 . 39.9 obesidad grado II
> De 40 obesidad mórbida.

evaluación nutricional, se utiliza:
- Peso usual: en paciente con déficit de peso o en eutrófico.

Adultos
- Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.

- Peso ajustado: se usa en paciente obeso
Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].

PA: peso actual
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:
Pueden estar alterados en la fase aguda, requieren correlacionarlos con

los datos Clínicos y Antropométricos disponibles. Los de mayor utilidad
son: albúmina (inicial), prealbúmina, glicemia, hemoleucograma
completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y
renal, ionograma con calcio, fósforo y magnesio, PCR, glutamina
plasmática (Es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los
marcadores nutricionales más sensibles de rápido recambio (proteína
ligadora de retinol, transferrína, prealbúmina) disponibles en nuestro
medio, es la prealbúmina la de mayor uso, aunque no es la de menor
tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte
nutricional y optimizar los aportes nutricionales. Pruebas cutáneas de
hipersensibilidad tardía (en la actualidad no se realizan).

Adultos

Los requerimientos nutricionales deben tener en cuenta el estado
hipercatabólico del paciente con TEC.
KILOCALORÍAS: se deben determinar por:

*Impedanciometría (ideal)
*Calorimetría Indirecta.
* Fórmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores
Se calcula el gasto energético en reposo con la ecuación de Harris-
Benedict y se añade el
40% sobres el valor calculado (factor de injuria 1.4), equivalente también
40-45 Kcal/Kg.
Excepto si reciben barbitúricos o relajantes neuromusculares se trabajara
con gasto energético en reposo.
PROTEÍNAS: 2 - 2.5 gr/ kg/ día: 20 - 25 % del V.C.T (24,25,26).

GRASA: 30 . 35 % del V.C.T.
CARBOHIDRATOS: 40- 45% del V.C.T, equivalentes a 2 a 5 mg/kg/min.

La glucosa es esencial para el cerebro, el requerimiento mínimo es de 100
a 125 gm /24h. Se recomienda dosis bajas de carbohidratos 150-200gr.
En el paciente con TEC se debe tolerar una hiperglicemia hasta 140 mg/dl.
Manejado con insulina

Adultos

Adultos
Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en

Adultos
NPT en el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de

cada uno, de los disponibles actualmente en el medio.
Magnesio 400 mg 420 mg

Zinc 15 mg + 10 .12mg
Cobre 2 mg
Se debe adicionar 10 . 12 mg /día por encima de la dosis usual.
Si es por N.P.T: 2.5 . 5 mg de Magnesio
Datos basados en:
***lecturas sobre nutrición Vol 5 No 2 Junio 1998 Rev 21 Pag 62 . 64.
LÍQUIDOS:
Depende de las constantes hemodinámicas del paciente.
5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Gastroyeyunostomia endoscópica percutánea (GYEP): Debe ser la primera
opción
Sonda nasoyeyunal: Debe ser la primera opción a elegir debido a que el
paciente con TEC presenta con frecuencia gastroparesia y alto riesgo de
bronco aspiración.
Sonda Nasogástrica: Cuando no es posible la colocación de la sonda
yeyunal.
Gastrotomía: Para paciente crónico con daño cerebral severo que va a
quedar
crónicamente afectado.

Adultos
6. MONITOREO DE TOLERANCIA GASTROINTESTINAL:
-La fórmula se deberá pasar por infusión continua. Se inicia con 10 a 20

ml/ hora con incrementos cada 4 horas de 20 en 20 ml hasta alcanzar
requerimientos.
- El tipo de formula es determinada de acuerdo con la condición clínica del
paciente, de la capacidad funcional del intestino, el sitio de intubación, y
estado metabólico.
- El residuo gástrico se deberá medir cada 4 a 6 horas, se considera alto
en alimentación continua nasogástrica cuando es mayor a 150 ml y en
gastrostomía si es mayor a 100 ml. Si esta alto se suspende por dos
horas, se mide nuevamente y se reinicia si es posible a la velocidad de
infusión previamente tolerada.
Siempre debe usarse proquinéticos y protección gástrica.
- Deposiciones: Vigilar la frecuencia, volumen y características.
Si el residuo gástrico corresponde a la fórmula administrada o es bilioso se

reinfunde, si es material porráceo se descarta.
Si la sonda esta ubicada en yeyuno no se evaluara el residuo, se evalúa el

perímetro abdominal.
No de Pacientes con TEC con N.P.T
Total pacientes con soporte Nutricional especial.
No de Pacientes con TEC con Nutrición Enteral
Total Pacientes con Soporte Nutricional especial.

Adultos
No de pacientes con nutrición enteral según guía

No de pacientes con Nutrición enteral
No de Pacientes con broncoaspiración
No de Pacientes con Nutrición.
8. BIBLIOGRAFÍA:
1. SPECIAL Book Review and Sinopsis: Guidelines for the management of
severe head injury.
2. Heath Dl, Vink R. Magnesium Sulphate Improves neurologic outcome
following severe closed head injury in rats. Neurosci lett 1997. 228:175 .
178 [Medline link Biopsis Previews Link
3. Heath Dl, Vink R. Neuroprotective effects of MgSo4 and MgCl2 in close
head Injury: a comparative Phosphorus NMR study. J Neurotrauma 1998
15: 183 . 189. [Medline link Biopsis Previews Link
4. Marin Pe, Zaloga GP. Early enteral nutricion in acutely ill patients: a
systematic Review.Crit care med. 2001, 29:2264-2270 [Fultext link
Medline link Cinaltl Link.
5. Lecturas Sobre Nutrición Vol 4 No 3 sept 1997 Rev 18 Pag 57 . 59.
6. Lecturas Sobre Nutrición Vol 5 No 2 Junio 1998 Rev 21 Pag 62 . 64.
7. Heyland DK, MacDonaald s, Keefe L, et Al. Total Parenteral nutrition in
the critically ill patient: a meta- analysiss. JAMA 1998; 280:2013-2019
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8. Young B, Ott L, Yingling B, McClain C. Nutrition and brain injury. J
Neurotrauma 1992; 9: S375-383

Adultos
9. Wicks C, Gimson A, Vlavianos P et al. Assessment of the percutaneous

endoscopic gastrostomy feeding tube as part of an integrated approach to
enteral feeding. Gut 1992; 33: 613616.
10. Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits of early jejunal
hyperalimentation in the head-injured patient Neurosurg 1989; 25: 729-
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11. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and
pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal
tube feeding. Crit Care Med 1992; 20: 1377-1387.
12. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Prolonged
length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished
stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Reahabil 1996; 77: 340-345.
13. Sunderland PM, Heilbrun MP. Estimating energy expenditure in
traumatic brain injury: comparison of indirect calorimetry with predictive
formulas. Neurosurg 1992; 31: 246-253.

Adultos
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON TERAPIA DE

REEMPLAZO RENAL CONTINUA
1. DEFINICIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la
función renal caracterizada por una disminución en la filtración glomerular
potencialmente reversible que se manifiesta inicialmente por incapacidad
de excretar productos nitrogenados, alteración en el equilibrio hídrico ,
ácido base y metabólico, con grado variable en el volumen urinario.
Entre el 4% y 5% de los pacientes hospitalizados desarrollan IRA y se
eleva a un 25% en pacientes en unidad de Cuidados Intensivos de los
cuales el 10% de los casos requieren Terapia de Reemplazo Renal
Continua (TRRC).
COMPLICACIONES ASOCIADAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

· Acidosis metabólica.
· Anormalidades endocrinas (hipersecresión de glucagon, catecolaminas,
cortisol,
paratohormona, resistencia a la insulina).
· Imbalance entre proteasas y antiproteasas.
· Excesiva actividad de las citoquinas.
·Pérdida de nutrientes y antioxidantes asociado a trauma, quemaduras,
sepsis, falla orgánica múltiple.
La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones
en otros órganos. En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal
como una consecuencia más del cuadro inflamatorio sistémico propio de

Adultos
estos pacientes, y su pronóstico y evolución, dependientes de la

enfermedad de base.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO
El 85% de las IRA oligúricas y el 35% de las no oligúricas requieren

alguna forma de depuración artificial o terapia de reemplazo renal. La
introducción de métodos de depuración sanguínea han permitido reducir
las complicaciones derivadas del estado urémico facilitando un soporte
temporal hasta a recuperación de la función renal. Dentro de las terapias
de reemplazo renal están los procedimientos de depuración continuos que
utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis, pero mantenidos
durante 24 horas al día. Mediante un filtro de alta permeabilidad para
solutos y agua, conectado por su extremos a dos vasos sanguíneos de
gran calibre, se hace circular sangre en un sentido generando un
ultrafiltrado de agua y partículas en similar concentración al plasma. El
reemplazo del ultrafiltrado plasmático por una solución balanceada de
electrolitos, o solución de reposición,
permite una lenta pero sostenida depuración sanguínea.
La hemodiafilatración veno-venosa continua (HDFVVC):

· Proporciona el mayor aclaramiento por unidad de superficie tanto
para pequeñas
· como grandes moléculas combinando los procesos de difusión y
convección.
· Las técnicas convectivas aumentan la estabilidad hemodinámica
reduciendo la

Adultos
· sintomatología intradiálisis incluso en pacientes con elevado riesgo

Cardiovascular
· Utiliza membranas sintéticas, de alta permeabilidad, proporcionando
los mejores
· criterios de biocompatibilidad conocidos en el momento actual. Hay
varias
· modalidades de HDF denominadas biofiltración, hemodiafiltración de
alto flujo, PFD (paired filtration dialisis) AFB (acetate free
biofiltration) y la HDF con producción en línea del líquido de
reposición.
2. INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL

· Estabilidad Hemodinámica
· Soporte Nutricional Temprano (en primeras 72 horas)
· Prioridad al uso de la vía enteral parcial o total: preferir infusión
continua
· Progresivo según respuesta metabólica
3. METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN IRA:

· El mantenimiento o mejoría del estado nutricional mediante el
aporte de los nutrientes necesarios sin exacerbar las alteraciones
metabólicas de la uremia.
· Incrementar la curación de las heridas y mejorar la resistencia a las
infecciones.
· Retrasar la necesidad para diálisis por controlar la acumulación de
productos intermedios del metabolismo en la IRA oligúrica.
· Reducir la mortalidad.

Adultos
4. VALORACIÓN NUTRICIONAL:
· HISTORIA NUTRICIONAL:
1. Valoración Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clínicos.
2. Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta última aplica para mayores de
65 años.
Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente
no presenta edema.
Masa Corporal, así:
<18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
Mayor de 40 Obesidad mórbida

Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA . PR)].

Adultos
PA: peso actual

*Con desnutrición proteica o calórico (leve, moderada o severa).
3. Parámetros bioquímicos: Pueden estar alterados en la fase aguda,

requieren
correlacionarlos con los datos Clínicos y Antropométricos disponibles. Los
de mayor utilidad son: albúmina (inicial), prealbúmina, glicemia,
hemoleucograma completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de
función hepática y renal, ionograma con calcio, fósforo y magnesio, PCR,
glutamina plasmática (es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los
marcadores nutricionales más sensibles de rápido recambio (proteína
ligadora de retinol, transferrína, prealbúmina) disponibles en nuestro
medio, es la prealbúmina la de mayor uso, aunque no es la de menor
tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte
nutricional y optimizar los aportes nutricionales.
Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía (en la actualidad no se
realizan).
· DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
1. KILOCALORÍAS: se deben determinar por:

*Impedanciometría (ideal)
*Calorimetría Indirecta.

Adultos
* Fórmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores

Meta inicial: 20-25 kcal / kg / día
Meta final: 25-35 kcal / kg /día
La relación Kcal no Prot / Nitrógeno debe ser de 80-100:1
2. PROTEÍNAS: generalmente corresponden al 10-15% del VCT.
*1.5 - 2.5 gr / kg / día.
*Si se dan como NPT usar aminoácidos sin electrolitos.
*Considerar como alternativa uso de aminoácidos de Cadena Ramificada
(Considerar el uso incluido en las guías de manejo de disfunción hepática)
3. LÍPIDOS: generalmente corresponden al 20-25% VCT en NPT y 25-35%
en NET. *0.8 -1.0 gr / kg / día MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3º día
infundidos en 24 horas. *1.0-2.0 gr / kg / día vía enteral
Nota:
- Los lípidos parenterales pueden también administrarse 3 veces por
semana.
- Considerar como alternativa lípidos estructurados
- Ideal incluir lípidos Omega 3 (DHA . EPA)
4. CHOS: generalmente corresponden al 50-55% VCT
*Flujo metabólico de dextrosa: 2.0 a 4.5 mg /kg / min siempre tratando
de mantener euglicemia.
*Se recomienda infusión continua de Insulina si se presenta hiperglicemia
a pesar de un flujo metabólico mínimo.
*Recordar que las soluciones de dializado que se usan en las TRRC
contienen glucosa y de esta se absorbe el 35% - 45% del total. La
consecuencia directa de esto es hiperglicemia.

Adultos
La TABLA 1. muestra la ganancia de energia según el % de la solución de

dializado que se use y la cantidad de glucosa en gr que gana el paciente
por hora.

Adultos

Adultos
Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en
NPT en el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de
cada uno de los disponibles actualmente en el medio.
6. LÍQUIDOS: 35 ml / kg de peso
· MONITOREO:
Adultos
*Prealbumina (Semanal)
*NUU (semanal)
*Ionograma completo (diario)
*Función hepática (2 veces por semana)
*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa (a necesidad)
*Función renal (diario)
*Triglicéridos (semanal)
*Glicemia (diario, por micrométodo)
5. PERDIDA DE NUTRIENTES.
Todos los nutrientes hidrosolubles con bajo peso molecular y baja tasa de
unión a
proteínas, tales como aminoácidos o vitaminas, son eliminados durante la
TRRC. Por el contrario, los lípidos y las vitaminas liposolubles, son
resistentes a esta perdida a través de las membranas usadas para
hemodiafiltración. Por lo tanto, la HDFVVC tiene un gran impacto en el
balance de nitrógeno y de carbohidratos, pero no en el estado de los
lípidos.
· AMINOÁCIDOS.
La remoción de líquidos y de toxinas urémicas por la HDFVVC son
suficientes como para permitir un soporte nutricional sin restricciones. Las
perdidas de aminoácidos pueden alcanzar un valor aproximado entre 10-
15 gr /día. Durante la TRRC, aproximadamente un 10% de los
aminoácidos infundidos son perdidos. De manera que cuando se diseña un
programa de soporte nutricional en estos pacientes, estas perdidas
obligatorias de substratos deben ser consideradas al estimar los

Adultos
requerimientos de nitrógeno. En general, el aporte de aminoácidos debe

ser incrementado en aproximadamente 0.2 gr / kg / día.
· CARBOHIDRATOS.
Recordemos que si soluciones de diálisis conteniendo glucosa son
utilizadas, Grandes cantidades de esta son absorbidas (35%-45% de la
glucosa infundida). Si esto no es tomado en cuenta al diseñar el programa
de soporte nutricional, hiperglicemia significativa se puede desarrollar. Por
el contrario, la utilización de soluciones de diálisis que no contienen
glucosa se acompaña de una perdida de carbohidratos en los sistemas de
HDFVVC que alcanza hasta 40-80 gr / día. Adicionalmente, la mayoría de
estos sistemas adicionan lactato, y la energía que se deriva del
metabolismo del lactato siempre debe ser tenida en cuanta a la hora de
diseñar el régimen nutricional (45 mmol de lactato aportan 12 kcal / l).
VITAMINAS HIDROSOLUBLES Y ELEMENTOS TRAZA.

Los elementos traza y las vitaminas hidrosolubles participan en una
variedad de funciones fisiológicas, especialmente durante enfermedad
critica, donde tiene un papel fundamental atenuando los efectos de la
cascada inflamatoria, especialmente en lo que tiene que ver con los
radicales libres derivados del oxigeno. Concentraciones significativamente
bajas en sangre total de estos micronutrientes ha sido demostrada
durante las primeras 24 horas de HDFVVC. La significancia clínica de estas
perdidas es desconocida, sin embargo, la recomendación actual es hacia
dar suplementos adicionales de estos micronutrientes durante la TRRC.
· GLUTAMINA.

Adultos
La Glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial, el cual se

convierte en un nutriente esencial durante estados de enfermedad. Se
considera que cumple funciones de vital importancia en muchos sistemas
orgánicos dentro de las que se incluyen el mantenimiento de la masa
muscular, la preservación de la integridad del tracto gastrointestinal, el
balance ácido-base, y el incremento en el sistema inmune. Bajo
condiciones de enfermedad critica, la utilización de la glutamina como
fuente de energía excede las capacidades de síntesis en los tejidos,
generando un estado de disminución en las concentraciones séricas y
tisulares de glutamina. La HDFVVC induce cambios en el metabolismo de
la glutamina y en su distribución que son reflejados en una disminución
inicial de hasta un 33% en los niveles séricos de glutamina al momento
del inicio de la terapia. Perdidas posteriores durante la TRRC se han
documentado, las cuales pueden alcanzar un 25%-35% (3000 mg / dia).
Por estos, se acepta que existe la necesidad de administrar suplementos
de glutamina durante los primeros días de la HDFVVC. Una dosis estimada
de 0.3-0.5 gr / kg / día de glutamina (30-35 gr al día para un adulto) ha
sido propuesta, y ya se sabe que esto aportara una carga adicional de
0.08 gr N / kg / día a la ecuación de balance nitrogenado.
· ANTIOXIDANTES.
Recientemente se ha acumulado alguna evidencia del papel de los
radicales libres deoxigeno en la patogénesis de una variedad de
enfermedades renales, pero en particular, de la IRA de origen toxico o
isquémico. De hecho, la IRA no es solo una victima del daño mediado por
especies reactivas derivadas del oxigeno y de la depleción del sistema
antioxidante, sino que es un contribuyente muy importante.

Adultos
Adicionalmente, la TRRC puede agravar la deprivación de sistema

barredor de radicales libres de oxigeno a través de la eliminación de anti-
oxidantes hidrosolubles por la hemofiltración. Algunos de los antioxidantes
que se encuentran disminuidos a nivel plasmático incluyen: a-tocoferol,
bcaroteno, y selenio. Ya se ha demostrado claramente como estas
deficiencias promueven el desarrollo de falla orgánica múltiple asociada
IRA. Por todo esto, parece muyimportante incrementar los aportes de
algunos nutrientes con características antioxidantes en pacientes con IRA,
especialmente si están siendo sometidos a HDFVVC. Los mas importante a
ser suplementados incluyen el ácido ascórbico, el selenio, y la vitamina E.
# De pacientes críticos con TRRC
_______________________________________
# De pacientes críticos con soporte especial
# De pacientes críticos con nutrición enteral por sonda
________________________________________________
# De pacientes críticos TRRC
# De pacientes críticos con nutrición parenteral
__________________________________________________
# De pacientes críticos con TRRC
BIBLIOGRAFIA
1. MARIN A, HARDY G. Practical implications of nutritional support during
continuous renal replacement therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
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Adultos
2. BELLOMO R, RONCO C. How to feed patients with renal dysfunction.

Curr Opin Crit Care 2000; 6: 239 - 246.

Adultos
SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GÁSTRICO Y

ESOFAGICO
1. DEFINICIÓN:
CAQUEXIA DEL CANCER
La caquexia secundario a un proceso neoplásico maligno es una condición
muy
especifica del paciente con cáncer (50%)¹. Se define como un síndrome
caracterizado por perdida progresiva de peso involuntario y anorexia. Las
características físicas y bioquímicas de este síndrome son:
Ø Pérdida tisular.
Ø Atrofia músculo esquelética
Ø Miopatía
Ø Anergía
Ø Intolerancia a la glucosa.
MECANISMOS DE LA CAQUEXIA POR CANCER.
ANOREXIA:
La etiología de la caquexia del cáncer es multifactorial, pero la causa más
frecuente y obvia es la anorexia secundaria al proceso maligno y/o a su
tratamiento. En el cuadro #1 se describen las causas de inadecuado
consumo de alimentos del paciente con cáncer.²

Adultos
ALTERACIONES METABÓLICAS INDUCIDAS POR EL TUMOR:
Ø Alteración en el metabolismo energético:

Knox y cols demostraron que, en los pacientes con cáncer, hay un
aumento generalizado de la tasa metabólica en reposo; aumentando la
demanda energética en los pacientes ³.
Los investigadores han sugerido que el sitio del tumor puede predecir
alteraciones del gasto energético en reposo, demostrando que los
pacientes con cáncer gástrico son hipermetabólicos, los de esófago y
colorrectal eran en esencia normo metabólicos. Actualmente no hay
concordancia en el significado clínico del gasto energético en el paciente
con cáncer.4
Ø Alteración en el metabolismo de los carbohidratos:

La intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina son hallazgos
frecuentes en el paciente oncológico. En los pacientes con caquexia se
desarrolla un proceso de tipo diabético, como resultado de la glucogénesis
acentuada en el hígado. El tumor puede aumentar la glucogénesis, debido
al incremento en la liberación de sustratos metabólicos, tal como el
lactato. 2
Adultos
Ø Alteración en el metabolismo de los proteínas:

La depleción de proteínas en el paciente caquéctico se manifiesta en
atrofia músculo esquelética, atrofia visceral e hipoalbuminemia. Hay
evidencia de una disminución en la síntesis de proteína y de un aumento
del metabolismo proteico en el músculo esquelético, contribuyendo ambos
a la perdida de tejido. 2
Ø Alteración en el metabolismo de los lípidos:

La caquexia inducida por el tumor se relaciona con altas concentraciones
séricas de triglicéridos; al parecer los pacientes con cáncer incrementan la
concentración de glicerol plasmático en ayuno, además de aumentar la
velocidad de desdoblamiento de los lípidos. 5
2. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL

PACIENTE.
Del 30% al 50% de los pacientes con diagnostico de cáncer tienen ya un

estado
importante de desnutrición. El déficit calórico-proteico asociado a la
caquexia oncológica pone en riesgo las funciones estructurales,
enzimáticas, inmunes y mecánicas de las proteínas, asociado a factores
como la quimioterapia, radioterapia y cirugía que pueden deteriorar aun
más el estado nutricional y aumentar la morbimortalidad.
CAUSA DE DESNUTRUCIÓN EN EL CÁNCER.

1. Relacionadas con el Tumor

Adultos
· Anorexia
· Disfagia, odinofagia
· Obstrucción
· Mala absorción
· Fístulas
· Obstrucción Intestinal
· Úlcera Gástrica
· Diarrea
· Hemorragia Digestiva
2 Relacionadas con el tratamiento tumoral.
2.1 Radioterapia
· Xerostomía
· Disfagia
· Mucositis
· Mala absorción
· Pérdida de piezas dentales
2.2 Quimioterapia
· Nauseas y vómito
· Anorexia
· Mucositis
· Alteraciones de la motilidad Gástrica
· Diarrea
2.3 Cirugía
· Hipercatabolismo

Adultos
· Ayuno Prolongado
· Íleo Prolongado
· Saciedad Precoz
· Déficit de Vitamina B2
3. Alteraciones Metabólicas Inducidas por el tumor

· Metabolismo Energético
· Metabolismo Proteico
· Metabolismo Lipídico
· Metabolismo Glucídico
La alteración del gusto y la ubicación tumoral que restringen la ingesta,
colaboran pero no explican por sí solos el desgaste del paciente con
cáncer. En donde el gasto energético comparado con individuos sanos
puede ser de un 50 % más, dependiendo del tipo de tumor.
Adicionalmente existe un déficit relativo de glutamina ya que la neoplasia
se comporta como una trampa de glutamina que lleva a una insuficiencia
funcional de los órganos que la requieran.
La valoración del estado nutricional es un aspecto muy importante de la

evaluación
clínica del paciente oncológico.
Recibida la interconsulta el grupo de soporte nutricional, deberá constatar
o realizar una valoración global subjetiva que establezca el riesgo o estado
nutricional. Una vez realizada dicha VGS se deben recolectar los siguientes

Adultos
datos (hecho que potencializa la masificación de la VGS dentro de la

actividad hospitalaria cotidiana):
Historia nutricional:
*Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama
o arco del brazo o altura de rodilla. Los pliegues de grasa y CB si el
paciente no presenta edema. Se realiza la clasificación nutricional de
acuerdo con el IMC, así:
<18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
< 40 Obesidad mórbida
*Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, glicemia, hemograma

completo,
colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y renal,
ionograma que incluya calcio y fósforo y nitrógeno ureico en orina de 24
horas.

Se realiza de acuerdo con la información anterior, así:
*Con desnutrición proteica o calórico (leve, moderada o severa).
*Con desnutrición Mixta.

Adultos
4. OPCIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

La terapia nutricional contribuye a mejorar el peso y la
inmunocompetencia sin tener un efecto adverso sobre el crecimiento del
tumor en forma desproporcionada al crecimiento del huésped, ya que el
comportamiento tumoral en estudios de animales difieren del
comportamiento en humanos (Turosian 1992).
Son candidatos a soporte nutricional todos los pacientes con cáncer que
presentan:
· Desnutrición severa antes de tratamiento oncológico o como
consecuencia del
mismo.
· Pacientes que reciben una ingesta insuficiente mayor de 5 días y van a
ser incluidos en un plan de terapia oncológica.
· Pacientes que presentan una situación aguda de stress metabólico en la
cual se
prevé una ingesta calórico . proteica inferior a sus necesidades.
El tipo de intervención nutricional dependerá del estado general del
paciente, situación nutricional, tipo y ubicación del tumor y opciones
terapéuticas, la terapia nutricional NO esta indicada para pacientes
terminales o sin alternativa realista de tratamiento antineoplásico (Torelli,
1999).
Los objetivos principales del soporte nutricional estarán encaminados a:
· Mantener y/o mejorar el estado nutricional
· Mejorar la ingesta nutricional
· Prevenir o minimizar los desequilibrios y deficiencias de nutrientes

Adultos
· Prevenir la perdida de peso

· Mantener depósitos de proteínas
· Normalizar la masa celular corporal
· Mejorar tolerancia al tratamiento oncológico
5. SOPORTE NUTRICIONAL EN CÁNCER

5.1 Alimentación Oral:
Primera opción, siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante y
permita una ingesta calórico suficiente.
5.2 Soporte Nutricional Artificial:
La nutrición artificial está indicada cuando el aporte por vía oral es
imposible o
insuficiente, se prefiere la nutrición enteral sobre la parenteral siempre
que el tubo
digestivo sea funcional.
La vía de elección podrá ser a través de sondas (gástrica, duodenal o
yeyunal) u
ostomias (gastrostomía o yeyunostomía) dependiendo de la situación y el
tiempo
previsto del tratamiento.
El tipo de fórmulas nutricionales recomendadas son la poliméricas
preferentemente con fibra.
5.3 Nutricion Parenteral:

Considerarla solo cuando la función intestinal es inadecuada o el acceso
enteral no sea posible. Copeland (1986) describió tres tipos de pacientes a
quienes se les debe suministrar NPT:

Adultos
-Paciente desnutrido con probabilidades de responder al tratamiento

oncológico
-Pacientes incapaces de recibir nutrición enteral como consecuencia del
tratamiento oncológico previo.
-Mantenimiento de un estado nutricional optimo, en pacientes sometidos a
múltiples ciclos de quimioterapia, radioterapia y cirugía oncológica
Existe controversia ya que la evaluación de los estudios randomizados a la
fecha no demostraron beneficio documentado de la NPT en el tratamiento
del paciente
oncológico (Koretz, 1984), se aumentó cuatro veces el riesgo de infección
(American College of Physicians, 1989).
6. INTERVENCIONES MÉDICAS
6.1 Quimioterapia:
La toxicidad en algunos estudios fue modulada por el estado nutricional
del huésped. Los principales efectos de dicha toxicidad son: Nauseas y
vomito, diarrea, cambios en el sentido del gusto, anorexia y aversiones
alimentarías
6.2 Radioterapia:
Tampoco se obtuvo diferencia en sobrevida y pronostico de los pacientes
sometidos a radioterapia que recibieron NPT o NE, pero si con aumento de
efectos hematológicos y gastrointestinales que recibieron NE.
Los principales efectos son: Caries, disminución en la salivación, trismos,
alteración del sentido del gusto, estomatitis, disfagia y odinofagia,
aversiones alimentarias (amargos y agrios).

Adultos
6.3 Cirugía:
Nutrición enteral peri operatoria y suplementada disminuye la estancia
hospitalaria,
complicaciones infecciosas (Daly 1995, Braga 1999, Heys 1999), otros
estudios no lo demuestran (limitantes metodológicos).
7. NUTRICION PARENTERAL PERIOPERATORIA

En teoría mejora la albúmina sérica, función inmunológica, aumenta el
peso corporal, disminuye las complicaciones quirúrgicas como
dehiscencias de anastomosis y complicaciones de la herida.
13 estudios randomizados de 1250 pacientes que recibieron NPT PRE-
operatoria por 7- 10 días tuvieron un 10% menos de complicaciones, al
parecer sin diferencia o con aumento de complicaciones si se utiliza
exclusivamente en el post-operatorio (klein et al, El Veterans
Administration Cooperative Study 1991).
Criterios para valorar pacientes con desnutrición severa que requiere
soporte
nutricional artificial. 1. Pérdida de peso reciente y no intencionado >/ al
10 %(6 meses).
2. Albúmina sérica < 3.5 gr. /l.
3. Transferrina < 2 gr./l.
4. Linfopenia 1.2 x 103 /ml
5. PGT: < 10 m.m hombres
< 13 m.m mujeres
CMB: < 23 hombres
< 22 mujeres

Adultos
AMB: CMB2
IRN: Albúmina gr./dl x (1.519 + 0.417 x % p.p).
7.1 LINEAMIENTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE

NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL PARA PACIENTES CON
CÁNCER.
1. Los pacientes con cáncer se encuentran en riesgo nutricional y se debe

realizar un estudio nutricional para identificar a quienes requieren una
valoración formal y
desarrollar un plan de cuidados nutrionales especificos.B
2. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistemática
a pacientes que serán sometidos a cirugía mayor por cáncer. A
3. El sostén nutricional especializado por 7 a 14 días puede ser de utilidad
para
quienes padecen desnutrición moderada o grave; sin embargo, hay que
sopesar los posibles beneficios del sostén nutricional contra el deterioro
potencial que conlleva un retardo en la intervención quirúrgica. A
4. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistemática
a pacientes que serán sometidos a radioterapia de cabeza y cuello,
abdominal o pélvica. A
5. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistémica
como
coadyudante de la quimioterapia. B
6. El sostén nutricional especializado es apropiado para pacientes que
reciben un

Adultos
tratamiento antineoplásico activo y padecen malnutrición; también está

indicado para los que no podrán ingerir o absorber cantidades adecuadas
de nutrientes durante largo tiempo. C
7. Rara vez está indicada la administración paliativa de sostén nutricional
especializado. B
8. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
-Kilocalorías:
Se pueden calcular así: *35 a 40 Kcal. x Kg. x día
*Fórmula de Harris Benedict, con adición del factor de estrés.
La relación Kcal. /Nitrógeno debe ser de 130:1 150:1.
Peso actual: Se utiliza cuando el paciente está desnutrido o tiene déficit
de peso y cuando se conoce el peso y éste es adecuado.
Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.
En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la

siguiente fórmula:
-Proteínas: 1.0 gr. Kg. x día hasta 2.5gr x Kg. x día.

-Lípidos: 0.5- 1.5 g x kg x día
% del VCT: 20%-30%
-Carbohidratos: 2.5 mgr/Kg. /minuto hasta 5mgr/Kg./minuto.
- Vitaminas y minerales:

Adultos
Las dosis diarias de sostén recomendadas de vitaminas y elementos

trazas(Ver anexo 1)
9. INDICADORES DE GESTIÓN
# De pacientes adultos con soporte enteral que logro el objetivo del
manejo intrahospitalario
# De pacientes adultos con Cáncer gástrico y esofágico que requirió
soporte enteral
# De pacientes adultos con soporte parenteral que logro el objetivo del
manejo intrahospitalario
# De pacientes adultos con Cáncer gástrico y esofágico que requirió
soporte parenteral
10. BIBLIOGRAFÍA
1. JPEN 2002; 26 (Suppl 1 82 .84)
2. Barry W. Ferg etal MD Anderson. Oncología. 2ª Edición. Nutrición del
paciente
con cáncer. Pag 478-483.
3. Knoxls.Nutrition and cáncer. Nursing clinics of nort America 1993.
4. Nutricion Clinica alimentación enteral Alimentación entera en el
paciente con
cáncer. Jhonnl. Rombeau, MD
5. J clin gastroenteral, Vol 36 numero 4. 2003
6. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003,6:577
.580

Adultos
7. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6:577 .580.

Adultos
FISTULAS
DEFINICIÓN:
Las fístulas son comunicaciones anormales entre dos superficies
epitelizadas. La mayor
parte sucede de operaciones quirúrgicas o de maniobras instrumentadas.
Otras causas
son tumores, inflamación y radiaciones
CLASIFICACION DE LAS FÍSTULAS GASTROINTESTINALES:
(VER ANEXO #1)
ANATÓMICO: La información anatómica tiene importancia pronostica con

respecto al cierre espontáneo del trayecto fistuloso. Entre las
características anatómicas
relacionadas con las fístulas que no cierran se encuentran:
· Abscesos adyacentes.
· Interrupción de la continuidad intestinal.
· Obstrucción distal
· Intestino adyacente en malas condiciones.
· Trayecto fistuloso < de 2 cm de longitud.
Defectos intestinales > de 1 cm.
FISIOLÓGICO: Son de utilidad para planear los regímenes terapéuticos

no operatorios.
El débito de la fístula en un periodo de 24 horas es el determinante más
importante del impacto fisiológico de una fístula en un paciente. Por las
fístulas se pierde líquido, minerales, elementos y proteínas. Estas pérdidas

Adultos
tienen efectos profundos en los pacientes y en el resultado final, La

pérdida anormal de líquidos, electrolitos, y nutrientes, especialmente a
través de una fístula gastrointestinal, puede desencadenar una
deshidratación severa, disbalances hidroelectrolíticos:
(Acidosis o alcalosis metabólica, hipokalemia, hiponatremia, hopocloremia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia) malnutrición y varios problemas con las
heridas de la piel. Subsecuentemente estos problemas pueden iniciar,
agravar o predisponer el paciente a hipovolemia, incompetencia inmune,
neumonías, sepsis, insuficiencia hepática o falla renal, lo cual puede llevar
a shock y muerte.
ETIOLÓGICO: Pueden ser pos operatoria, cáncer, enfermedad

inflamatoria intestinal, cuerpo extraño, radiación, lisis de adherencia.
Una vez reciba la interconsulta el grupo de soporte nutricional, se deben
recolectar los siguientes datos:
HISTORIA NUTRICIONAL:
*Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama

o arco del brazo o altura de
rodilla.
Los pliegues de grasa y CB si el paciente no presenta edema. Se realiza la

clasificación nutricional de acuerdo con el IMC, así:
<18.5 Bajo peso

Adultos
18.5-24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
< 40 Obesidad mórbida
*Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, glicemia, hemograma

completo, colesterol total,
triglicéridos, pruebas de función hepática y renal, ionograma que incluya
calcio y fósforo.
*Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía; en la actualidad no se
realizan.
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Se realiza de acuerdo con la información anterior, así:

*Con desnutrición Mixta.

Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los
requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,
las perdidas por la fístula, enfermedades asociadas, función orgánica,

Adultos
condición metabólica, uso de la medicación y duración del soporte

nutricional.
(VER ANEXO # 2).
-NECESIDADES DE AGUA Y ELECTROLITOS:

Básales:
· 1 ml / Kcal /24 horas
· Según la edad adolescentes 40 ml /kgr peso.
Adulto 35 ml/ kgr peso
Anciano 30 ml /kgr peso
· Por superficie corporal.
Determinados los requerimientos de líquidos básales se debe sumar las
pérdidas por la fístula.
En el ANEXO # 3 se indica la composición y volumen de las secreciones
gastrointestinales.
KILOCALORÍAS: Se pueden calcular así: *35 a 40 kcal x kg x día
*Fórmula de Harris Benedict, con adición del factor de estrés.
La relación Kcal /Nitrógeno debe ser de 130:1, 150:1.

Peso actual: Se utiliza cuando el paciente está desnutrido o tiene déficit
de peso y cuando se conoce el peso y éste es adecuado.

Adultos
Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.

En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la
siguiente fórmula: PR + (0.25 x [PA - PR).
PA: peso actual
-PROTEÍNAS: 1.0 gr kg x día hasta 2.5gr x kg x día.
-LÍPIDOS: 0.5- 1.5 g x kg x día

% del VCT: 20%-30%
-CHOS: 2.5 mgr/kg /minuto hasta 5mgr/kg/ minuto.
- VITAMINAS Y MINERALES:
Las dosis diarias de sostén recomendadas de vitaminas y elementos
trazas se resumen en ANEXO # 4.
4. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:

A pesar del Soporte Nutricional, la malnutrición continua siendo un
problema mayor en 15% a 90% de los pacientes con fístulas
gastrointestinales.
Se han identificado tres causas principales de malnutrición en pacientes
con fístulas gastrointestinales de alto débito como son:
· Una inadecuada ingesta de nutrientes.

· El hipercatabolismo asociado a la sepsis.
· Pérdida de secreciones a través de la fístula rica en proteína.

Adultos
NUTRICIÓN ENTERAL:
Como se ilustra en la figura 1 Debe considerarse la conveniencia de

administrar apoyo nutricional
ENTERAL en un sitio distal en relación con la fístula, y por lo tanto, se
estará recurriendo al tubo digestivo intacto. Debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que se incremente el gasto de la fístula, aumentando sus
efectos cáusticos en la piel.
Al menos 122 cm de intestino funcionante deben existir entre el ligamento
de TREITZ y la fístula gastrointestinal externa para garantizar que de
absorban los nutrientes administrados por vía enteral, utilizando siempre
una formula baja en residuo.
NUTRICIÓN PARENTERAL:
Después de recuperar la homeostasis, corregir los disbalances
hidroelectrolíticos y estabilizar el paciente, la nutrición parenteral total se
inicia al segundo o tercer día de manejo no quirúrgico de la fístula. Un
catéter central monolumen insertado dentro de la
vena cava superior a través de la vena subclavia, se debe suministrar

solamente un tercio a la mitad de los requerimientos calóricos se dan el
primer día, y se van aumentando progresivamente según la tolerancia.
MIXTA:
Cuando se aumenta en gasto de la fístula o hay gran deterioro del estado
nutricional a pesar del soporte nutricional enteral, se deja dosis tróficas y
se aporta el 100% de los requerimientos por la nutrición parenteral.

Adultos
5. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL

La selección del producto que se va a utilizar depende de la capacidad
funcional del intestino, el sitio de intubación, el estado metabólico y
costos. Ver anexos del protocolo de nutrición enteral.
6. FARMACOTERAPIA:
Esta bien documentado que la somatostatina y sus análogos son las
sustancias más poderosas para la supresión de las secreciones
gastrointestinales. Tienen actividad sobre las fístulas biliares, pancreáticas
y entéricas, por lo que sugiere su uso en el manejo de las fístulas
gastrointestinales.
Debe utilizarse en las fístulas de alto débito (> 500ml) dosis plena 100
mcg cada 8/horas y debe cumplir las siguientes características:
· Mal control local de la piel.
· Desequilibrio de electrolitos.
· Inadecuada respuesta nutricional.
Se debe valorar el impacto durante 3 días consecutivos observando
disminución progresiva del gasto, si no se cumple el objetivo debe
suspenderse, si es positivo debe dejarse de 6 a 8 semanas; tiempo
necesario para el cierre espontáneo con manejo médico de la fístula o
para ser llevado a cirugía.
7. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL.

· MONITOREO BIOQUÍMICO

Adultos
*Inicio: electrolitos, P, Mg, glicemia, hemograma, prealbúmina, albúmina,

transferrina, pruebas de función hepática y renal, colesterol, triglicéridos
séricos, prolactina
*Diario: electrolitos, micrométodo. Los demás exámenes dependen de la
CONDICIÓN CLÍNICA Y A CRITERIO MÉDICO.
*Semanal: los del inicio, menos albúmina que se evalúa cada 20 días.
Prealbúmina, se inicia cuando alcance los requerimientos y continua
semanal.
# De pacientes adultos con soporte nutricional artificial
_____________________________________________
# De pacientes adultos con fístulas gastrointestinales
_____________________________________________
# De pacientes adultos con soporte enteral
____________________________________________
# De pacientes adultos con soporte parenteral
________________________________________________
# De pacientes adultos con cierre espontáneo de la fístulas
9. BIBLIOGRAFÍA
1. Mora, Rafael. Soporte Nutricional Especial. 3ª Ed. 2002-11-08

Adultos
2. Stanley J Derrick, M.D ARTIFICIAL NUTRITIONAL SUPPORT IN

PATIENTS UIT GASTROINTESTINAL FÍSTULAS.World Journal of surgery
23, 570- 576, 1999.
3. I Gonzalez-Pinto, E Moreno Gonzalez OPTIMISING THE TREATENT OF
UPPERm GASTROINTESTINAL FISTULAE.Gut 2001, 49 (suppl lv)
4. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. Volume 26, Number 1, supplement January . February
2002
5. Michael M, Meguid, Md y Antonio C. L. Campos THE SURGICAL CLINICS
OF NORTH AMERICA., SURGICAL M

Adultos

Adultos

Adultos
RONDA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CRITICO

ADULTO
OBJETIVO:
La guía de manejo nutricional es un conjunto de cinco guias
separadas cada una dirigida a un aspecto especifico del soporte
nutricional en paciente critico, los cuales son presentados en el
siguiente orden:
1. VALORACION NUTRICIONAL NSR, PARAMETROS BIOQUIMICOS

2. MAPA ANATOMICO, DEFINICION DE ACCESO NUTRICIONAL
3. DEFINICION DE FORMULA
4. REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES REQUERIMIENTOS
MICRONUTRIENTES, VITAMINAS, ELEMENTOS TRAZA
5. FARMACONUTRIENTES
Observaciones:
1. Paciente presenta lactato mayor a 2.0 se debe esperar iniciar el

soporte Nutricional, con el fin de esperar estabilidad hemodinámica.
2. Paciente con desequilibrio hidroelectrolitico se debe inicar reposición
antes del inicio de Soporte Nutricional.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
NUTRICION ENTERAL
1. Lavado de manos antes de la administración de la mezcla
2. Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición enteral

indicada, fecha, hora.

Adultos
3. Paciente en posición SEMIFLOWER, (30-45 GRADOS) aunque sea

alimentación a intestino para evitar BRONCOASPIRACION.
4. Comprobar radiologicamente, la ubicación de la sonda. También

puede ser por auscultación, aspiración, mirar marcas.
5. Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.
6. Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.
7. Control de vomito, diarrea y diuresis y registrar en las hojas de

enfermería.
8. Cualquier elemento que suministre conjuntamente con la Nutrición

Enteral puede provocar trastornos de diferentes causas por ejemplo
los jarabes pueden cambiar la consistencia de la sonda y precipitar
la mezcla.
9. Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.
10. Compruebe la permeabilidad de la sonda periódicamente.
11. Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vomito,

diarrea, distensión abdominal, dolor)
12. Establecer si hay distensión abdominal.
13. Registre en la hoja de líquidos el volumen administrado y el

tipo de formula.
14. En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cánula de

traqueostomia mantenga el balón del tubo inflado durante el
suministro de la mezcla y dos horas después de finalizada esta.
15. Si el paciente tiene sonda avanzada, suministrar la nutrición

por el orificio más pequeño y delgado de la (Y) que tiene la sonda de
TUNGSTENO, el otro orificio el solo para la guía.
16. Evalué la tolerancia midiendo el RESIDUO GASTRICO cada 4

horas así:

Adultos
RESIDUO NORMAL 20-30% DEL VOLUMEN INFUNDIDO EN LA

ULTIMA HORA, RESIDUO GASTRICO MAXIMO 150 CC,
RETORNAR AL ESTOMAGO, DESCARTAR EL EXCESO, SI ES
MAYOR A 150 CC AVISE AL MEDICO PARA INICIAR
PROKINETICO. NO PARE LA NUTRICION, REEVALUE EN 1
HORA.
17. Irrigar la sonda después de cada toma con agua estéril o

solución salina normal usando 30 cc. Cada 4 horas. (SONDA
NASOGASTRICA, GASTROSTOMIAS)
18. Si la sonda se obstruye avisar al Grupo de Soporte

Nutricional.
19. Suspender la nutrición media hora antes de realizar la

TERAPIA RESPIRATORIA hasta que esta finalice.
20. Mantener refrigerada la mezcla a 4 grados centígrados cuando

no este siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de
ser administrada al paciente (en la nevera no se debe guardar
material contaminado).
PROTOCOLO BOMBA DE INFUSIÓN PATROL
ALERTA BAJO FLUJO (CAMARA LLENA)
1. DESCONECTAR EL EQUIPO DE LA SONDA DEL PACIENTE,

2. RETIRAR EL EQUIPO DE LA BOMBA DE INFUSION,
3. DARLE VUELTA AL EQUIPO (NO COMPRIMIR LA CAMARA),
4. EL LPC DEBE ESTAR A UNA ALTURA MAS BAJA QUE EL EQUIPO
5. HALAR SUAVEMENTE LA PARTE DE LA CAMARA.
Adultos
6. ESPERAR A QUE SE DESCOMPRIMA POR SI SOLA MANTENIÉNDOLA

HALADA.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
NUTRICION PARENTERAL (NPT)
21. Lavado de manos antes de la administración de la mezcla
22. Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición

Pareenteral indicada, fecha, hora.
23. Mantener técnica aséptica al instalar la mezcla de la NPT.
24. Vigilar signos de infección en el sitio de inserción (presencia de

enrojecimiento o dolor)
25. Verificar posición del cateter de acuerdo a criterio medico.
26. La NPT debe ser suministrada por la linea media o distal..
27. Vigilar la solución de la bolsa que este libre de

sedimento,cuerpos extraños, sedimento o cristales.
28. Suministrar la NPT a la velocidad de infusión indicada en el

rotulo.
29. Si por algún motivo la solución se finaliza antes de lo

programado instalar una dextrosa al 10%. 40 cc por hora.
30. El catéter se cambia de acuerdo a criterio medico.
31. Cambio de curacion de Cateter de acuerdo a criterio del Jefe

de Enfermeria del GSMN.
32. Cambiar el equipo de la bomba de infusión cada 24 horas.
33. Cubrir el equipo de infusión con el fin de que cumpla criterios

de equipo fotosensible.

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34. Realizar controles de glicemia o glucostix según orden

medica.
35. Verificar que la mezcla sea la indicada cuando están

almacenadas en refrigeración.
36. Mantener siempre las mezclas cubiertas con campos estériles

en el refrigerador.
37. Si la mezcla ha sido almacenada en refrigeración retirar de la

nevera 1 hora antes de su instalacion.
38. Si no se administra la NPT inmediatamente a su llegada

almacenar en la nevera por 48 horas. Avisar aL GSMN.
39. No administrar medicamentos por la vía destinada a la NPT.
NUTRICION ARTESANAL DOMICILIARIA
VOLUMEN 1600CC/DIA
VOLUMEN POR TOMA 320CC
CALORIAS 1600
PROTEINA 60 GRS
HORARIO: 7 AM-11 AM-3 PM-7 PM-11 PM
INGREDIENTES CANTIDAD
LECHE DESLACTOSADA 800 ML O 6 CDAS SOPERAS EN
POLVO

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CARNE COCIDA MOLIDA 4 CDAS SOPERAS

PAN TAJADO SIN CORTEZA 6 TAJADAS
GALLETAS SALTIN 6 CUADROS
ACEITE 2 CDAS SOPERAS
AZUCAR O ENDULZANTE 2 CDAS SOPERAS
HUEVO COCIDO 1 UNIDAD
PREPARACION:
Remojar los ingredientes en la leche tibia, licuar y completar con agua a
1600cc
NOTA:
EL HUEVO COCIDO LO PUEDE INTERCAMBIAR POR 1 CDA SOPERA DE

MODULO PROTEICO O 2 MEDIDAS INCLUIDAS EN LA LATA O CAJA.
Cuidados de la GASTROSTOMIA SONDA FOLLEY.
1. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de

enterostomía con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infección.
Si está limpia utilice solo suero fisiológico (Solución salina) y seque
completamente. El sitio de inserción de la sonda debe permanecer
seco.

Adultos
2. Los puntos de fijación de la sonda dificultan la limpieza del sitio de

inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se
debe fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o
laceración de ésta.
3. Deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el fin
de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a filtrarse.
4. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, conectado al cistoflo (Si el
paciente presenta dolor, distensión abdominal).
Cuidados deL KIT GASTROSTOMIA
1. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de

enterostomía con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infección.
Si está limpia utilice solo suero fisiológico (Solución salina) y seque
completamente. El sitio de inserción de la sonda debe permanecer
seco.
2. Los puntos de fijación de la sonda dificulten la limpieza del sitio de
inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se
debe fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o
laceración de ésta.
3. No deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el
fin de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a
filtrarse.
4. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, conectado al cistoflo (Si el
paciente presenta dolor, distensión abdominal).

Adultos
LISTA DE INSUMOS NUTRICION
1. NUTRICION PARENTERAL
Nutricion parenteral 3 en 1 lista para USAR (Braun-Nutriflex lipid

peri emulsion para infusion). Cantidad a tener en stock/mes 5
bolsas para nutrición parenteral total de 1875 ml y 5 bolsas para
nutrición parenteral periférica.
2. NUTRICION ENTERAL
a. El paciente debe estar estable hemodinamicamente (No presentar

acidosis = ph menor a 7,35 y lactato menor a 3,0 antes de iniciar
dosis troficas de nutrición enteral (700 cc/dia infusión continua).
b. El criterio de suministro de nutricion enteral polimerica completa es
para pacientes con tracto gastrointestinal completo que requiera
nutrición por sonda (Incluye pacientes con diabetes)
c. El nutricionista de acuerdo a valoración nutricional adecuara la
infusión de nutrición al requerimiento.
Preparación y composición de nutrición polimerica estándar

para 700 cc)
1. 60 gramos de nutrición polimerica estándar. (6 medidas)

2. Agua 350 cc

Adultos
3. Diliuir y envasar en bolsa de nutrición enteral para pasar en infusión

continua a 30 cc por hora. VER CONSIDERACIONES DE NUTRICION
ENTERAL.PAG 167.

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Guias Protocolosnutricion2014 2015

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GUIAS DE SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL UCI ADULTOS

Book · November 2014

Erick Valencia Angela Marin

SEE PROFILE SEE PROFILE

Criterio de Intubacion de sensibilidad y especiﬁcidad cerca al 100% View project

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GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y

Actualizó: Revisó: Aprobó:

EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL......................................... 3

Actualizó: Revisó: Aprobó:

EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

El soporte nutricional, parenteral o enteral, representa una de las

IPS GEMEVA considera que la administración segura y eficaz del soporte

Cuando la IPS GEMEVA abrió sus servicios en Diciembre de 2008, el

Actualizó: Revisó: Aprobó:

Jefatura del Departamento de UCI, con delegación de autoridad para servir a

El Departamento de UCI, a través del Comité, definió una política y una

El Comité tomó decisiones de importancia, entre ellas la de asignar a

Al mismo tiempo, el Departamento de Nutrición y Dietética de la UCI, bajo la

Posteriormente, y como parte del propósito de la Clinica GEMEVA El Corazón

El presente Manual reúne los protocolos, normas de procedimientos y guías

El propósito del Comité es de carácter normativo y de supervisión: definir la

El propósito del Servicio es efector y de carácter operativo: manejar el

· Manejo directo de pacientes que requieran soporte metabólico y nutricional

· Vigilancia de la calidad del manejo

Los miembros del Servicio son profesionales idóneos, con conocimientos y

Específicamente, tienen las siguientes funciones:

1. Implementar la filosofía y los métodos de estudio, diagnóstico y

2. Manejar el soporte nutricional en los servicios de hospitalización, en forma

Actualizó: Revisó: Aprobó:

4. Vigilar la calidad, y determinar periódicamente la efectividad del

5. Realizar investigaciones clínicas, elaborar protocolos de manejo, organizar

6. Desarrollar programas de educación continuada, dirigido a personal

La central de mezclas parenterales MIXSUPLLIER posee una cabina especial

La central de mezclas enterales esta ubicada en el 2 piso de la IPS

Actualizó: Revisó: Aprobó:

Los sustratos, materiales y equipos se almacenan en la Farmacia y en el

El Servicio cuenta con los elementos necesarios para la valoración nutricional

Los siguientes elementos mínimos están a disposición de los miembros del

· 6 camas metabolicas con capacidad de 200 Kg y con límites de precisión

Composición del equipo de SN

Actualizó: Revisó: Aprobó:

Idealmente un equipo de SN debería estar integrado multidisciplinariamente

El éxito del equipo está en relación directa con la armonía, la integración de

• Por supuesto con el apoyo de la Dirección o de los directivos de la

internacional: ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

En un estudio realizado se relevó equipos en Alemania, Austria y Suiza y se

Los miembros del Servicio, en forma personal y como grupo especializado,

· Ejecutar directamente, o supervisar y evaluar, los procedimientos

Actualizó: Revisó: Aprobó:

· Rendir informes periódicos y un informe anual consolidado, a cargo del jefe

Médico.Intensivista Es el responsable, en última instancia, de la toma de

En tal capacidad, tiene a su cargo:

Actualizó: Revisó: Aprobó:

· Formulación y prescripción de regímenes terapéuticos parenterales y

Enfermero/s. Es el encargado del manejo de enfermería especializada,

En tal capacidad, tiene a su cargo:

 La administración, supervisión y monitoría de las soluciones y mezclas

 Cuidado de los catéteres vasculares y de los sitios de inserción de los

 Controlar la posición del paciente para la recepción de las fórmulas.

RONDA DE ENFERMERO DEL GSMN (GRUPO DE SOPORTE

1. REPOSICION DE ELECTROLITOS A TODOS LOS PACIENTES.