Introducción

El concepto “disociar” proviene del latín “dissociāre” y hace referencia a dividir,

separar, disgregar o aislar una cosa de un elemento. En psicología, este
concepto ha sido objeto de variados estudios a lo largo del tiempo, desde los
primeros trabajos del estadounidense Rush, más tarde Charcot con su teoría
sobre la histeria señalando que después de un hecho traumático se generaría
un estado hipnótico en el que las ideas traumáticas se aíslan de la conciencia.
Sin embargo, es en 1989 cuando el principal exponente del estudio de la
disociación, Pierre Janet propone el término désagrégation mentale para
referirse a la no integración (García, Pérez,Corbí & Martín, 2017).
Hasta el siglo XVIII al trastorno de identidad disociativo (TID) se le
atribuía un significado místico religioso. La primera descripción a modo de
síndrome es de Eberhardt Gmelin en 1791, siendo ya en 1980, cuando es
registrado en el DSM III como trastorno de personalidad múltiple (Vizcaíno &
Aragón, 2018).
El trastorno disociativo comprende una patología poco frecuente que se
ha asociado a la presencia de acontecimientos traumáticos ocurridos en la
infancia, específicamente de índole sexual. Se caracteriza principalmente por
presentar una alteración de la función mental, amnesia disociativa,
despersonalización, desrealización, confusión de la identidad y alteraciones de
la identidad, las cuales causan un deterioro significativo en las diversas áreas
en que se desenvuelve la persona (Taulí, 2009). En relación a su
epidemiología, según los datos del DSM-V (2013), la prevalencia del TID se
encuentra en torno al 1,5% de la población americana adulta.
Si bien, la incidencia del trastorno es poco frecuente, este suele ser de
alta complejidad, ya que además de ser un trastorno en sí mismo, este suele
presentar comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (Sar & Öztürk, 2012)
generando confusión y un desafío para su evaluación y posterior tratamiento.

Desarrollo

Criterios diagnósticos DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)

Trastorno de identidad disociativo
A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la
personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como
una experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una
discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la entidad,
acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la
conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento
sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de
otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos,
información personal importante y/o sucesos traumáticos incompatibles con el
olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa
ampliamente aceptada.
Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de
amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., laguna mental o comportamiento caótico durante la
intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial
compleja).

Amnesia disociativa:
A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante,
generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es incompatible con
el olvido ordinario.
Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia
localizada o selectiva de un suceso o sucesos específicos, o amnesia
generalizada de la identidad y la historia de vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., alcohol u otra droga, un medicamento) u otra afección neurológica o
médica (p. ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas
de una contusión craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de identidad disociativo,
un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un
trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o
leve.

Trastorno de despersonalización / desrealización:

A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización,
desrealización o ambas:
1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento, o de ser un
observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las
sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la
percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo y
embotamiento emocional y/o físico).
2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al
entorno (p. ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como
en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las
pruebas de realidad se mantienen intactas.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., droga, medicamento) u otra afección médica (p. ej., epilepsia).
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la
esquizofrenia, el trastorno de pánico, el trastorno de depresión mayor, el
trastorno de estrés agudo, el trastorno de estrés postraumático u otro trastorno
disociativo.

Otro trastorno disociativo especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los
síntomas característicos de un trastorno disociativo que causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de
ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos
disociativos. La categoría de otro trastorno disociativo especificado se utiliza en
situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el
que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno disociativo
específico.

Trastorno disociativo no especificado:

Predominan los síntomas característicos de un trastorno disociativo que
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento, sin embargo, no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los
trastornos disociativos.
La categoría del trastorno disociativo no especificado se utiliza en
situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del
incumplimiento de los criterios para un trastorno disociativo específico, e
incluye presentaciones para las que no existe información suficiente para hacer
un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).

Explicación psicodinámica
La mayoría de los autores, en este campo, consideran que la formación
de síntomas disociativos puede explicarse razonablemente a partir de un un
modelo psicoanalítico o bien mediante teorías del aprendizaje. No obstante,
ambas posiciones coinciden en la existencia invariable de factores estresantes
reconocibles. Si bien en estas teorías son plausibles en los pacientes con
trastornos disociativos de la identidad, en lo que anteriormente se llamaba fuga
psicógena o amnesia psicógena ( amnesia disociativa hoy en dia, DSM-V), “no
debe un mecanismo sofisticado de simulación “ Ayuso y Carulla (1992).
Según Ayuso y Carulla (1992):
 “El modelo psicodinámico de Bliss, sostiene que el trastorno múltiple de
personalidad se inicia en la infancia mediante un mecanismo de auto - hipnosis,
las nuevas personalidades emergen con la finalidad de adaptarse a sucesivos
traumas infantiles, con frecuencia de orden sexual. El elevado porcentaje de
abuso sexual e incesto en estos pacientes avalaría este planteamiento.”

Diagnóstico Diferencial
A nivel general dentro de los trastornos disociativos se incluye la
esquizofrenia, principalmente la forma catatónica y los episodios de manía. De
igual forma se incluyen las crisis parciales complejas de epilepsia las cuales en
este caso no presentan pérdida de consciencia; la amnesia postconmocional y
finalmente los trastornos amnésicos inducidos por la ingesta de sustancias. Es
importante destacar que no existe un diagnóstico diferencial definido con
respecto a la simulación, por lo cual se debe tomar en consideración una
adecuada revisión de la historia clínica de la persona.
A nivel específico según el DSM-V el diagnóstico diferencial para el
trastorno disociativo incluye: otro trastorno disociativo especificado; trastorno
depresivo mayor ante el predominio de ánimo deprimido; trastornos bipolares
producto de cambios abruptos en el estado anímico; trastorno de estrés
postraumático el cual puede presentarse simultáneamente con el disociativo;
trastornos psicóticos en especial con la esquizofrenia pues la presencia de
voces interiores puede confundirse con alucinaciones psicóticas; trastornos
inducidos por sustancias/medicamentos producto de los efectos fisiológicos
desencadenados por estos; trastornos de la personalidad en este caso
asociada al trastorno límite; trastorno de conversión; trastornos convulsivos; y
trastorno facticio y simulación en donde habría exageración de la
sintomatología.
En cuanto a la amnesia disociativa el diagnóstico diferencial incluye los
trastornos relacionados con sustancias debido a que el uso del alcohol de
forma desmesurada y otras sustancias pueden ocasionar igualmente lagunas
mnésicas; la amnesia postraumática debida a una lesión cerebral, la cual
implica alteraciones en la orientación, atención, funciones ejecutivas,
aprendizaje, memoria y velocidad del procesamiento de la información; los
trastornos convulsivos en donde las personas de igual forma pueden presentar
amnesia durante o posterior a la convulsión; estupor catatónico; trastorno
facticio y simulación ante amnesia disociativa y fingida; y por último cambios
normales en la memoria asociados a la edad en donde se debe tener en
consideración la disminución de este proceso producto del paso de los años.
En lo que refiere al trastorno de despersonalización/desrealización el
diagnóstico diferencial incluye: trastorno de ansiedad por enfermedad ante la
presencia de síntomas somáticos; trastorno depresivo mayor producto de
sensaciones de entumecimiento, apatía y de estar en un sueño, trastorno
obsesivo-compulsivo ante posibles rituales ocasionados por la preocupación
que le desencadenan sus síntomas; trastornos de ansiedad en donde se debe
considerar que los episodios de despersonalización/desrealización son el
síntoma característico del ataque de pánico; trastornos psicóticos ante la
posible presencia de delirios; trastornos inducidos por
sustancias/medicamentos ante intoxicación o abstinencia; y trastornos
mentales debido a otra afección médica.

Caso Clínico
Billy Milligan un estadounidense de 22 años cuya historia se volvió
famosa tras realizar tres secuestros, los que se desarrollaron en el mes de
octubre de 1977.
Las víctimas tenían diferentes testimonios acerca de quién las había
secuestrado. Una de ellas afirmó que su secuestrador tenía un trato verbal
agresivo para dirigirse a ella. La segunda mencionó con respecto a su
secuestrador no haberlo oído decir palabra alguna y se comunicaba sólo a
través de gestos “persona aparentemente muda”. Mientras que la tercera
afirmaba que su secuestrador era un hombre vestido de mujer.
En el momento en que la policía dio con su paradero Billy mencionaba ser
inocente y no conocer a las personas que lo acusaban.
Durante las entrevistas se descubrió que al menos tres de las primeras
entidades provenían de su infancia: un niño sin nombre, Samuel (era el único
que creía en Dios) y Christine (tenía tres años y era la que tomaba el mando
cuando Billy se metía en problemas en la escuela).
Más tarde se pudo evidenciar que la infancia de Billy Milligan estuvo llena de
abusos y maltratos por parte de sus padres sustitutos. Entre algunos de los
daños que sufrió Milligan, los más perjudiciales fueron los de Johnny, uno de
sus primeros padrastros, que sufría de depresión, alcoholismo, e incluso,
intentó suicidarse. Y por otro lado Chalmer, quién abusó de él en repetidas
ocasiones durante su niñez.
Tras su perturbadora infancia, Billy optó por vivir una vida inclinada hacia la
delincuencia. Era encarcelado continuamente por robos y por violaciones, sin
embargo, debido al diagnóstico de los médicos, se convirtió en el primer
hombre con desorden de personalidades múltiples en ser enviado a un
psiquiátrico y no a la cárcel, allí se reportaron solo 10 de sus personalidades.
Más tarde se descubrieron las otras 14 conformadas por “los indeseables”.
Entre ellos había una lesbiana de 19 años, la culpable de las violaciones. En
cuanto a los robos, se llevaban a cabo mediante las colaboraciones de varias
entidades dentro del cuerpo de Milligan.

Sugerencias para terapia

En el abordaje de los trastornos disociativos suele emplearse un trabajo
conjunto entre psiquiatria y psicologia clínica (Vizcaíno & Aragón, 2018).

a)Tratamiento farmacológico: Si bien no hay una tratamiento con

medicamentos específico para los trastornos disociativos, estos suelen
emplearse para tratar los síntomas dolorosos así como la comorbilidad del
trastorno. Los más utilizados son los Neurolépticos, antidepresivos y
Benzodiacepinas, para tratar síntomas afectivos, del sueño, la ansiedad, entre
otros, que conlleva generalmente el trastorno. Considerando la variedad de
síntomas presentes en este trastorno, es de gran importancia que el psiquiatra
logre justificar de manera adecuada el tratamiento farmacológico. Esto debido a
que el paciente puede presentar síntomas encapsulados dentro de una o unas
pocas identidades alternantes, mientras que por el contrario, otras identidades
nieguen los síntomas o muestren síntomas diferentes, lo que puede generar
confusión al momento de la evaluación. Ante esto se recomienda tratar los
síntomas que se encuentran en la mayoría o todas las identidades alternantes
(Sar & Öztürk, 2012).

b) Intervenciones psicoanalíticas para el Trastorno disociativo.

Las intervenciones en el trastorno disociativo desde el enfoque

psicoanalítico se encuentran orientadas a dilucidar el trauma existente detrás
de la patología así como el fortalecimiento del yo principal.
- Terapia focalizada en el trauma: Trabajo introspectivo, reconstrucción de
biografía, con el fin de profundizar en las distintas identidades, cómo
surgieron, qué necesitan, qué sienten, etc.
- Estrategias para fortalecer el YO principal: desarrollo de habilidades de
manejo emocional, desarrollo del juicio y sentido de realidad, la
regulación de los impulsos, la capacidad discriminatoria de las
necesidades internas y las demandas sociales, desarrollo de roles
sociales adecuados al contexto social, la autonomía y la plasticidad en el
ejercicio de sus funciones.

Técnicas terapéuticas:
- Sugestion Hipnotica: método para provocar reacciones tanto
psicológicas como fisiológicas en donde se influye en las sensaciones,
emociones, pensamientos y/o conductas a modo de resolver de forma
rápida aunque transitoria la sintomatología disociativa.
- Abreación Catártica: técnica de descarga emocional y liberación de la
tensión asociada a algún evento traumático inductor de la disociación.
- Psicodrama: técnica de tipo teatral-grupal en donde a través de la
representación de situaciones relacionadas a los conflictos se libera la
tensión y además se promueve la toma de conciencia de tales
situaciones conflictivas.
- Psicoterapia Individual, centrada en la confrontación.
 Conclusión

Sin duda el espectro de los trastornos disociativos son unos de los más
complejos en su abordaje terapéutico tomando en consideración las
características de éstos, como las personalidades fragmentadas, amnesias,
despersonalización o desrealización, aparte de que su diagnóstico puede
confundirse fácilmente con algún trastorno psicótico, bipolar, trastorno de
personalidad. Se debe ser bastante meticuloso en todo psicodiagnóstico pero
sobre todo en los trastornos disociativos, pues de esto dependerá su
tratamiento farmacológico y psicológico.
Tomando en consideración aspectos ambientales que pueden desencadenar
algún trastorno disociativo, como los abusos sexuales infantiles, maltrato físico
o psicológico, procedimientos médicos o quirúrgicos, guerras, terrorismo,
genocidios etc. (DSM-V), el clínico debe procurar promover un ambiente
terapéutico cálido, confortable, seguro y de aceptación incondicional del
paciente como también estar familiarizado con ciertas culturas y subculturas
que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo de esta patología
psiquiátrica.
Se comprende también que debe haber un acompañamiento multidisciplinario,
luego de la compensación de alguno de estas alteraciones mentales (sobre
todo el trastorno disociativo) se debe brindar acompañamiento psicológico
prolongado, quizá psicofármacos de por vida, una red de apoyo constituida y
junto a otras profesiones (si es necesario para casos más graves) ayudar a su
reinserción social.

Bibliografía

American Psychiatric Association (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales DSM-V
García-Cortés, A., Pérez-Fernández, F., Corbí-Gran, B., & Martín-Moreno-Blasco, C.
(2017). Estudio de caso:¿ simulación o trastorno de personalidad múltiple?. Clínica
y Salud, 28(1), 39-45
José Ayuso, Luis Carulla. (1992). Manual de Psiquiatría. España: McGRAW-HILL -
Interamericana de España.
Sar, V., & Öztürk, E. (2012). Trastorno de identidad disociativo: diagnóstico,
comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento. Revista Iberoamericana de
Psicotraumatología y Disociación, 3(2), 1-21.
Taulí, C. (2009). Trastorno disociativo y acontecimientos traumáticos. Un estudio en
población española. Actas Esp Psiquiatr, 37(4), 200-204.
Vizcaíno, E., & Aragón, M. (2018). «Yo soy tres». A propósito de un caso de trastorno
de identidad disociativo. Psiquiatría Biológica, 25(1), 36-39.