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ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
1. Llenado a computador
Campos Obligatorios FAVOR INDICAR: 1 2. Llenado a mano
IDENTIFICACIÓN CLIENTE: Campos Opcionales
DIRECCIÓN PARTICULAR
CALLE N° DPTO Comuna Ciudad Región País
ANTECEDENTES OCUPACIONALES:
¿Es usted una persona que ocupe, haya ocupado o se postule para ocupar cargos públicos y/o ¿Es usted una persona que esté relacionada con alguien que se ajuste al perfil indicado en el punto
anterior (cónyuge, padre, madre, hijo(a), hermano(a), asesor y otra persona cercana)? En Chile on en
organismos internacionales en Chile o en otros países? otros países?
Institución Institución
1. Si 1. Si
2 2. No
2 2. No
Cargo Cargo
0
ACTIVIDAD NIVEL DE ESTUDIOS TÍTULO PROFESIONAL / CARRERA ESTADO UNIVERSIDAD / INSTITUTO PROFESIONAL AÑO QUE CURSA
1. Dependiente 1. Medios
2. Independiente 2. Técnicos 1. Incompleta
3. Estudiante 3. Técnicos profesionales
1 4. Dueña de Casa
5. Jubilado
6. Desempleado
5 4. Universitarios incompleto
5. Universitarios completo
PSICOPEDAGOGA 3 2.3. Egresado (a)
Titulado (a) INSTITUTO PROFESIONAL DE CHILE 0
7. Otro 6. Otros
NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA RUT EMPRESA / INSTITUCIÓN SOCIO SI/NO GIRO EMPRESA / INSTITUCIÓN
NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES
Dependientes Independientes
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
2. Tecnico-Profesional 2. Comerciante
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 1 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total ingresos
5. Otros. 5. Otros.
M$ 650,000 M$ M$ M$ M$ M$ 650,000 0
FECHA NACIMIENTO NACIONALIDAD NIVEL DE ESTUDIOS ACTIVIDAD NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA
Día Mes Año 1. Medios 1. Dependiente
1. Chileno 2. Técnicos 2. Independiente
2. Extranjero 3. Técnicos profesionales 3. Estudiante
Residente 4. Dueña de Casa
3. Extranjero
4. Universitarios incompleto
5. Universitarios completo 5. Jubilado RUT EMPRESA / INSTITUCIÓN GIRO EMPRESA / INSTITUCIÓN
No Residente 6. Otros 6. Desempleado
7. Otro
NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES
Dependientes Independientes
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
2. Tecnico-Profesional 2. Comerciante
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total ingresos
5. Otros. 5. Otros.
M$ M$ M$ M$ M$ M$ 0
ANTECEDENTES BANCARIOS
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
CONTACTO LLEGADA: 1. Envío de información 3. Otro Cliente: Nombre: RUT
INVERSIONES (Depósitos a Plazo, Libretas de Ahorro, Acciones, Bonos, Otras Inversiones, etc.)
VEHICULOS
TIPO CÓDIGO VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO
S N
IS O
N
IS O
N
IS O
N
I O
CÓDIGO TIPO DE VEHÍCULO: TOTAL (2) $ -
1. Automóvil 2. Camioneta 3. Station Wagon / Van 4. Bus 5. Camión 6. Otros
PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES
$ -
$ -
$ -
TOTAL (3) $ -
OTROS ACTIVOS
LÍNEAS DE CRÉDITO
BANCO MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
TOTAL (6) $ - $ - $ -
TIPO CÓDIGO TARJETA INSTITUCIÓN MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
TOTAL (7) $ - $ - $ -
CÓDIGO TIPO TARJETA: 1. Mastercard 2. Visa 3. American Express 4. Diners 5. Magna 6. Casas Comerciales 7. Otra
DEUDAS DIRECTAS
TIPO CÓDIGO CRÉDITO INSTITUCIÓN VCTO. GARANTÍA DESCRIP. GARANTÍA DDA. VIGENTE PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
S N
I
S O
N
IS O
N
IS O
N
I O
TOTAL (8) $ - $ -
CÓDIGO TIPO DEUDA: 1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra
TIPO CÓDIGO CRÉDITO INSTITUCIÓN RUT / NOMBRE DEUDOR PRINCIPAL SALDO DEUDA PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
TOTAL $ - $ -
CÓDIGO TIPO DEUDA: 1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra
ACTIVOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO PASIVOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO
OTROS (5) $ -
TOTAL A $ - TOTAL B $ -
TOTAL A-B $ -
INGRESOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO GASTOS PAGOS TOTAL MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
Arriendos $ - Deudas $ -
Declaro que todos los datos y antecedentes que acompaño son fidedignos y que conozco el Artículo 160 de la Ley General de Bancos que dice "El que obtuviere créditos de Instituciones de crédito públicas o privadas, suministrando o
proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución, sufra la pena de presidio menor en sus grados medio y
máximo"
25 junio 2018
de de
0
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