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Universidad Central Del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas


Escuela de Medicina
Cátedra de Clínica pediátrica

Daniela Liseth Espinosa G.


Docente Dra. Mónica Reinoso
20018
Índice
Introducción .................................................................................................................................. 2
Justificación................................................................................................................................... 2
Objetivos ....................................................................................................................................... 2
Objetivo general ........................................................................................................................ 2
Objetivos específicos ................................................................................................................ 2
Definición...................................................................................................................................... 3
Epidemiología ............................................................................................................................... 4
Clasificación.................................................................................................................................. 4
Anemia ferropénica ................................................................................................................... 5
Metabolismo del hierro ......................................................................................................... 7
Etiología ................................................................................................................................ 8
Manifestaciones clínicas de la ferropenia ............................................................................. 9
Hallazgos de laboratorio........................................................................................................ 9
Diagnóstico diferencial ....................................................................................................... 11
Tratamiento ......................................................................................................................... 11
Seguimiento......................................................................................................................... 13
Profilaxis ............................................................................................................................. 13
Prevención ........................................................................................................................... 13
Anemias megaloblásticas ........................................................................................................ 14
Anemia por deficiencia de ácido fólico ............................................................................... 14
Anemia por déficit de cobalamina....................................................................................... 16
Diagnóstico de las anemias megaloblásticas ....................................................................... 18
Diagnóstico diferencial ....................................................................................................... 20
Tratamiento ......................................................................................................................... 20
Recomendaciones ................................................................................................................ 21
Bibliografía ............................................................................................................................. 22

1
Introducción
La Anemia es una alteración hematológica causada por una disminución en la masa de glóbulos
rojos, el volumen corpuscular medio y la hemoglobina por debajo de los niveles aceptados como
normales. Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos
factores. Los rangos de normalidad son muy variables en cada población, y depende de factores
ambientales y geográficas. Además, vemos variaciones de acuerdo al de sexo y la edad.

Las anemias nutricionales son las más frecuentes; y dentro de éstas ocupa el primer lugar la
anemia ferropénica que constituye el proceso hematológico más frecuente en la edad
pediátrica. Una de las causas más importantes es la lactancia artificial ya que aumenta el riesgo
de agotar las reservas de hierro, porque este elemento no se absorbe con facilidad al introducir
otra leche sin el suplemento de hierro necesario, es por eso que la Organización Mundial de la
Salud (OMS), estima que podrían salvarse en el mundo más de 1 millón de vidas infantiles al año
si todas las madres alimentaran a sus hijos con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

La prevalencia de anemia a nivel mundial según la OMS es de 1620 millones de personas, lo que
corresponde al 24,8% de la población La máxima prevalencia se da en los niños en edad
preescolar 47.4%. Por lo tanto, esta enfermedad constituye un grave problema a nivel mundial
que afecta principalmente a países en desarrollo.

Justificación
La anemia constituye una alteración multifactorial entre las más importantes se encuentra la
alimentación deficiente, enfermedades crónicas, ciertos medicamentos, hemorragias agudas o
graves, pero específicamente en neonatos y lactantes puede ser causado por alteraciones
nutricionales de las gestantes y hemorragias durante el parto, entre otras. Todos los factores
previos llegan a afectar los niveles de hemoglobina y por ende la cantidad de glóbulos rojos
producidos. Esta condición provoca un riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas o
crónicas. Por lo tanto, es necesario evaluar la magnitud real del problema en nuestra región para
realizar una identificación prematura y una intervención eficaz en la población.

En un país de bajos recursos como el nuestro la malnutrición representa un problema ya que la


mayoría de las veces se desarrolla un vínculo de pobreza-enfermedad. El acceso al sistema de
salud cada vez es más limitado especialmente para poblaciones marginales y las consecuencias
de estas limitaciones son crónicas para el país, pero mucho más para las personas que lo
padecen.

Objetivos
Objetivo general
Prevenir y diagnosticar de forma precoz las anemias carenciales y dar un tratamiento adecuado
según la etiología.

Objetivos específicos
 Explicar y definir, las anemias carenciales, su epidemiología, etiología, manifestaciones
clínicas, datos de laboratorio y tratamiento.
 Evitar o minimizar los efectos de las deficiencias nutricionales.
 Tratar las anemias con medidas no farmacológicas, farmacológicas y profilaxis.
 Fomentar el autocuidado de los pacientes, por medio de hábitos de vida saludable,
basados en una correcta nutrición y adhesión al tratamiento.

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 Prevenir las recurrencias.
 Seguimiento según la gravedad de la anemia.

Definición
La Anemia es una alteración causada por disminución del número de glóbulos rojos y
disminución de la hemoglobina y del volumen corpuscular medio bajo los parámetros
estándares. Es poco frecuente registrar de forma independiente la deficiencia de uno solo de
estos factores.
Los rangos de normalidad son variables de acuerdo al sexo y a la edad observando valores
menores en mujeres en comparación con los varones. (Tabla 1) Además, vemos variaciones
dependiendo de factores ambientales como por ejemplo la altura a nivel del mar y geográficas.
A nivel del mar encontraremos valores mínimos, y a gran altura los valores deberán ser más altos
(la menor presión parcial de O2 obliga al organismo a optimizar su transporte). En las
poblaciones que viven en alturas mayores a los 1000 metros sobre el nivel del mar se debe
corregir sus niveles de hemoglobina de acuerdo con lo establecido por la OMS.
Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad, su rapidez de instalación
y el sitio donde se produce. En cuanto a su rapidez de instalación puede ser aguda o crónica,
siendo la primera más dramática, ya que la crónica permite una paulatina adaptación. Otros
factores influyentes en el cuadro sintomático son la edad, el estado nutritivo, cardiovascular y
respiratorio.
Tabla N°1: Niveles de hemoglobina (g/dL), hematocrito (%) y VCM (fL) para diagnosticar anemia a
nivel del mar.

Tabla N°2: Ajuste de los valores de hemoglobina con relación a la altitud.

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Epidemiología
La prevalencia global de anemia en el 2005 fue de 24.8% y en el 2010 fue del 32,9%, con una
incidencia mayor en niños menores de 5 años 40-50%. Las anemias por deficiencia de nutrientes
representan el 30% de todas las anemias, por lo tanto, son un problema particularmente
desafiante para los países con recursos limitados.
Los informes remitidos por la OMS en 2005 y en 2011 indican que en Ecuador la prevalencia es
aproximadamente del 40% en niños entre 6 y 59 meses. Este resultado indica que la anemia
como problema de salud público en Ecuador es severo.
Sin embargo, en el reporte del primer trimestre del 2014 emitido por el Ministerio de Salud
Pública se indica que hasta ese momento la prevalencia de anemia en las 9 zonas del país fue
del 39,9% de niños entre 6 y 59 meses. Este resultado indica que la anemia como problema de
salud público en Ecuador es moderado. Pero cabe recalcar que nos encontramos al límite para
que se vuelva un problema de salud severo. (Tabla 3)
Tabla N°3: Prevalencia de anemia en niños de 6 – 59 meses en Ecuador

Clasificación
Se pueden clasificar a las anemias en función de la fisiología o la morfología. A menudo se usa
una combinación de ambos enfoques en el diagnóstico diferencial inicial.
CLACIFICACIÓN MORFOLÓGICA: Las causas que nos pueden llevar a una anemia estarán
relacionadas con la forma y el tamaño de los glóbulos rojos. Por lo tanto, el tamaño de los
eritrocitos será diferente según el tipo de anemia al que nos enfrentemos. El tamaño de los
eritrocitos viene dado por el volumen corpuscular medio y esto varía de acuerdo a la edad y al
sexo. (Tabla 1) según estos niveles podremos clasificar a las anemias en tres grandes grupos:
Anemia microcítica,
normocítica y macrocíticas.
(Tabla 4)

Tabla N° 4: Clasificación
morfológica de la anemia.

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Para determinar y distinguir los múltiples trastornos capaces de producir anemia, realizamos
una clasificación fisiológica de la anemia se trata de un tipo de clasificación en la que podremos
dividir a las anemias en función de los factores que han desencadenado su producción. (Tabla
5)
Tabla N°5: Clasificación fisiológica de las anemias
1. Desórdenes de la producción de eritrocitos
a) Falla medular
I. Anemia aplásica
II. Aplasia pura de eritrocitos
III. Reemplazo medular
IV. Síndrome de insuficiencia pancreática e hipoplasia medular
V. Anemia de Fanconi
b) Producción alterada de eritropoyetina
I. Enfermedad renal crónica
II. Hipotiroidismo, hipopituitarismo
III. Inflamación crónica
IV. Malnutrición proteica
V. Hemoglobinopatías
c) Anemia de enfermedades crónicas
2. Desórdenes de la maduración eritroide y eritropoyesis inefectiva
a) Anormalidades en la maduración citoplásmica
I. Deficiencia de hierro
II. Talasemias
III. Anemias sideroblásticas
IV. Saturnismo
b) Anormalidades en la maduración nuclear
I. Deficiencia de vitamina B12
II. Deficiencia de vitamina B9
III. Anemia megaloblástica sensible a tiamina
IV. Anormalidades hereditarias en el metabolismo del folato
V. Aciduria orótica
VI. Deficiencia de Cu inducida por Zn
c) Anemias diseritropoyéticas congénitas (I-IV)
d) Protoporfiria eritropoyética
e) Anemia sideroblástica refractaria con vacualización de precursores mieloides y disfunción
pancreática
3. Anemias hemolíticas
a) Hemoglobinopatías
b) Defectos en la membrana eritrocítica
c) Defectos en el metabolismo eritrocítico
d) Mediadas por anticuerpos
e) Daño mecánico al eritrocito
f) Daño térmico al eritrocito
g) Daño oxidativo al eritrocito
h) Daño infeccioso al eritrocito
i) Hemoglobinuria paroxística nocturna
j) Anormalidades inducidas por lípidos en la membrana eritrocítica

Anemia ferropénica
El hierro es un elemento esencial en la mayoría de los procesos fisiológicos del organismo
humano. Su equilibrio depende de la absorción intestinal y el control de las reservas. Una
alteración deficitaria dará lugar a la anemia ferropénica, la cual representa un gran problema de
salud mundial debido a su alta prevalencia, los grupos de población de mayor riesgo son los
niños, los adolescentes y las mujeres en edad reproductiva.

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La ferropenia se refiere a un estado en el que no hay suficiente hierro corporal para mantener
las funciones fisiológicas normales. El déficit de hierro es el trastorno nutricional más extendido
y común en el mundo. Se estima que el 30% de la población global sufre anemia ferropénica y
la mayor parte de los afectados viven en países en vías de desarrollo.

El recién nacido a término tiene unos 0,5 g de hierro en su organismo, mientras que un adulto
tiene unos 5 g. Para que un RN alcance esos niveles debe absorber unos 0,8 mg de hierro diarios
por los primeros 15 años. Por lo tanto, en la infancia es necesario absorber aproximadamente 1
mg diario para mantener un balance positivo necesario para suplir las demandas de crecimiento.
Como generalmente se absorbe solo el 10% del hierro ingerido se necesitaría consumir unos 8-
10mg por día. La leche materna contiene de 0,005-0,01mg de hierro por cada mL. En relación a
la leche de vaca, el ion se absorbe 2 a 3 veces mejor cuando proviene de leche materna. (Gráfico
N°1)
Gráfico N°1: Biodisponibilidad del Hierro en distintas leches

El recién nacido normal a término tiene reservas adecuadas de hierro, suficientes para cubrir los
requerimientos hasta los 4-6 meses de edad. Éstas provienen fundamentalmente del aporte de
hierro materno durante la vida intrauterina, y en menor medida del originado por la destrucción
de los eritrocitos por envejecimiento durante los primeros 3 meses de vida. Como el hierro
materno es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo, el niño pretérmino
nace con menores reservas de hierro. Si bien actualmente está en discusión la influencia de la
deficiencia materna sobre el estado del hierro en el neonato, la mayor evidencia parece mostrar
que los hijos de madres con anemia ferropénica nacen con depósitos disminuidos de hierro. A
partir de los 4 – 6 meses de vida el niño depende en gran medida de la ingesta dietética para
mantener un balance adecuado de hierro, por lo cual la anemia ferropénica en el lactante y en
la primera infancia generalmente está determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada.
El defecto habitual es la introducción tardía en la dieta o el rechazo de alimentos ricos en hierro.
La incorporación temprana de la leche de vaca es otro factor causal de importancia. También es
frecuente encontrar niños cuya dieta está principalmente basada en leche y carbohidratos. Este
tipo de alimentación, aunque pobre en hierro, es generalmente adecuada en calorías, dando
como resultado un niño con anemia ferropénica pero dentro del peso normal, u ocasionalmente
con sobrepeso, para su edad.

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Metabolismo del hierro
Absorción duodenal de hierro
La absorción del hierro se produce predominantemente en el duodeno y en la parte superior del
yeyuno. El hierro que está presente en los alimentos es principalmente hierro (III) o hemo. El
hierro férrico se reduce a hierro ferroso por Cit B (citocromo duodenal b) antes de captarse a
través de la proteína de membrana DMT1. Sin embargo, se ha propuesto que el hierro hemo se
capta a través de la proteína de membrana HCP1 (proteína portadora de hemo 1), aunque no se
conoce bien el mecanismo.
Una vez en los enterocitos, el hierro puede exportarse al plasma a través de la proteína de
membrana ferroportina o puede almacenarse en la proteína de almacenamiento ferritina,
dependiendo de las necesidades de hierro del organismo en ese momento. El hierro almacenado
en forma de ferritina en los enterocitos terminará perdiéndose cuando las células se desprendan
en la punta de las vellosidades. La exportación de hierro ferroso (II) al plasma va acompañada
de su oxidación inmediata por la hefestina o la ceruloplasmina. El hierro ferrico (III) se une
entonces a la transferrina y se transporta en la circulación de la sangre a las células objetivo para
su utilización.
Transporte del hierro y captación celular
El hierro se une a la transferrina sérica, la proteína de transporte de hierro endógeno que lo
lleva al intestino y los macrófagos, a las células receptoras como los eritroblastos. En condiciones
fisiológicas, sólo aproximadamente una 1/3 parte de la capacidad de unión al hierro de la
transferrina está saturada con hierro. La transferrina tiene dos lugares de unión de alta afinidad
por el hierro ferrico, por tanto, la transferrina se encuentra en forma de apotransferrina.
El transporte de hierro a las células está regulado por la expresión de los receptores de la
transferrina en su superficie. Prácticamente todas las células pueden expresar receptores de la
transferrin. El complejo de transferrina diférrica/receptor de la transferrina se internaliza por
endocitosis y la disociación de hierro está inducida por el entorno ácido y reductor en el
endosoma. El hierro ferrodo se exporta entonces al citosol a través del transportador metálico
divalente 1 (DMT1). Por último, el complejo de apotransferrina/receptor de la transferrina se
lleva a la superficie donde se libera la apotransferrina debido a la afinidad significativamente
menor del receptor de la transferrina por la apotransferrina que por la transferrina diférrica. El
transporte de hierro es muy eficaz, y en condiciones normales el recambio de hierro unido a la
transferrina tiene lugar al menos 10 veces al día. (Figura N°1)
El proceso de reciclaje y redistribución del hierro dentro del organismo se conoce como ciclo
endógeno. Al cabo de unos 120 días, los hematíes caducos son eliminados de la circulación por
las células del sistema fagocítico mononuclear (SFM) ubicadas principalmente en la médula
ósea, el hígado y el bazo. En ellas se realiza el catabolismo de la hemoglobina: el anillo porfirínico
da lugar a la bilirrubina, y el sistema de oxido-reducción libera el hierro (Fe2+), el cual se acumula
en el citoplasma de la propia célula en forma de ferritina y otra parte se libera al plasma unido
a la transferrina. Los eritroblastos lo captan, bien del plasma o de las células del SFM. La primera
vía es cuantitativamente la más importante: el complejo Fe-transferrina es captado y fijado
específicamente por la membrana de los eritroblastos. En la segunda vía los elementos del SMF
o SRE actúan de “celulas nodriza”: varios eritroblastos se disponen “en roseta” alrededor de
ellas y reciben su hierro.

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Figura N°1: Metabolismo del Hierro

Etiología
Como el hierro se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento
diario en la mayoría de las personas. Sin embargo, las pérdidas modestas, la menor ingesta
provocan fácilmente una deficiencia de hierro o el aumento de los requerimientos.

El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de hierro. Desde el


nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el crecimiento rápido requiere
una mayor ingesta de hierro, el incorporado con la dieta por lo general es inadecuado. Durante
el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la madre (media, 0,5-0,8 mg/día)
pese a la ausencia de menstruaciones. La lactancia también incrementa el requerimiento de
hierro (media, 0,4 mg/día).

Casi siempre la causa es una pérdida de sangre. En los niños, el motivo más frecuente es la
pérdida de sangre oculta y crónica, en general del aparato digestivo. La deficiencia de vitamina
C puede contribuir a la anemia por deficiencia de hierro, al causar fragilidad capilar, hemólisis y
sangrado.

Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de síndromes de malabsorción del


intestino delgado alto y gastrectomía. Rara vez, la absorción disminuye por privación dietética
secundaria a desnutrición. (Tabla 6)

Tabla N° 6: Etiología de la anemia ferropénica


Aumento de necesidades
 Infecciones
o Derivación de Fe al sistema inmune
o Alteraciones de la ingestión y absorción
 Crecimiento
o Prematuros y RN de bajo peso.
o Obesidad
Carencia
 Exógena
o Alimentación exclusiva con leche de vaca
o Síndromes carenciales
 Endógena
o Malabsorción
Pérdidas

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 Digestivas
o Lesiones anatómicas
o Gastritis
o Alergia a proteínas de la leche de vaca
o Síndrome de Schönlein-Henoch
 Respiratorias
o Epistaxis, hemoptisis, hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture
 Urogenitales
o Hematurias, hemosiderinurias, proteinurias, metrorragias
 Perinatales
- Transfusión feto-materna y feto-fetal, hemorragias placentarias y retroplacentarias,
ruptura de cordón, ligadura precoz, hemorragia umbilical, exanguinotransfusión
Malabsorción
- Trastornos de la digestión
- Fibrosis quística, pancreatopatías, hepatopatías
- Trastornos de la absorción
- Varios
- Otros
- Linfangiectasia intestinal, linfomas, adenitis
Transporte y metabolismo alterados
- Primario
- Atransferrinemia congénita, alteraciones de la síntesis del heme
- Secundario
- Hipotransferrinemia en nefrosis, malnutrición o hepatopatías. Anticuerpos
antirreceptores de transferrina

Manifestaciones clínicas de la ferropenia


La mayor parte de los niños con déficit de hierro se encuentran no presentan síntomas. El signo
más importante de la deficiencia de hierro es la palidez, pero generalmente no es visible hasta
que la hemoglobina se encuentra en valores de 7-8 g/dl. La palidez es más fácilmente visible en
las palmas, los lechos ungueales o la conjuntiva. Con frecuencia, los padres no detectan la
palidez debido a la lenta disminución progresiva de la hemoglobina con el tiempo. A menudo, la
primera persona que lo detecta es un familiar lejano o un amigo. En los casos leves o moderados,
es decir, con una de Hb de 6-10 g/dl se presenta una irritabilidad leve pero aparte de eso son
pocos los síntomas observados. Cuando la concentración de Hb cae a valores <5 g/dl aparece
irritabilidad, anorexia y letargo, y con frecuencia se auscultan soplos debidos al flujo. Cuando la
hemoglobina sigue disminuyendo, puede aparecer taquicardia e insuficiencia cardíaca de alto
gasto.

Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia de hierro pronunciada


provoca algunos síntomas infrecuentes. Los pacientes pueden presentan pica, un ansia anormal
de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales (p. ej., hielo, tierra, pintura). Otros
síntomas de deficiencia grave son la glositis, la queilosis, las uñas cóncavas (coiloniquia) y, rara
vez, una disfagia causada por una membrana esofágica poscricoidea (síndrome de Plummer-
Vinson).

Hallazgos de laboratorio
En la deficiencia de hierro progresiva se produce una sucesión de acontecimientos bioquímicos
y hematológicos. (Gráfico N° 2)

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Gráfico N°2: Cambios producidos por el déficit de hierro

 Hemograma completo: ferritina sérica, Volumen corpuscular medio y Hemoglobina.


(Tabla N°7)

Tabla N°7: Pruebas de laboratorio para anemia ferrópenica

Se solicita un hemograma completo, hierro sérico y evaluación de la capacidad de fijación de


hierro que no suelen ser necesarios a no ser que sea necesario un diagnóstico más rápido ante
una anemia grave, existan otros factores clínicos que compliquen el cuadro o la anemia no
responda al tratamiento con hierro. Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con
pérdida de sangre crónica o anemia microcítica, en particular si hay pica.

 En la extensión de sangre periférica: se observan eritrocitos hipocrómicos microcíticos


con variaciones del tamaño celular. A menudo se observan eritrocitos elipsoides. (Figura
N°2) La detección del aumento de los receptores de transferrina solubles y la
disminución de la concentración de hemoglobina en los reticulocitos son indicadores
precoces y muy útiles de la deficiencia de hierro, pero su disponibilidad es más limitada.
El recuento leucocitario es normal y con frecuencia existe trombocitosis. Para realizar
un diagnóstico de presunción en general es suficiente un hemograma completo en el
que se observe anemia microcítica con aumento de la anchura de distribución de los

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eritrocitos, disminución del recuento eritrocitario, recuento leucocitario normal y
recuento plaquetario normal o elevado.
 El aumento de la hemoglobina ≥1 g/dl tras un mes de tratamiento con hierro: suele
ser el método más práctico para establecer el diagnóstico. El diagnóstico de deficiencia
de hierro plantea más problemas cuando no existe anemia. La ferritina sérica es una
medida útil cuyo valor está aumentado y se debe medir a la vez que la proteína C
reactiva para facilitar la identificación de los falsos negativos por la inflamación
simultánea.
Figura N°2: Extención de sangre periférica de una anemia ferropénica.

Diagnóstico diferencial
La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas. Si los estudios
descartan deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica, se considera anemia de la
enfermedad crónica, alteraciones estructurales de la Hb (p. ej., hemoglobinopatías) y anomalías
congénitas de la membrana del glóbulo rojo. Las manifestaciones clínicas, los estudios de Hb (p.
ej., electroforesis de Hb y Hb A2) y estudios genéticos (p. ej., para α-talasemia) pueden ayudar
a diferenciar estas entidades. (Tabla N°8)

Tabla N°8: Diagnóstico diferencial de anemia ferropénica.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento debe apuntar a corregir la anemia, almacenar hierro en depósitos y
corregir la causa primaria.

El tratamiento con hierro puede administrarse indistintamente por vía oral o parenteral, ya que
la eficacia y el ritmo de ascenso de la hemoglobina son similares.

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Vía oral: Es de elección. La dosis (calculada en mg de hierro elemental) es 3-6 mg/kg/día,
fraccionada en 1-3 tomas diarias. La dosis máxima es de 150-200 mg de hierro elemental diarios.
El preparado de elección es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado de las comidas
(media hora antes o dos horas después). Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el
tratamiento, debe intentarse con otros preparados. El tiempo de administración es variable: una
vez alcanzados valores normales de Hb y Hto, debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo
igual al que fue necesario para alcanzar normalización. Esta prolongación del tratamiento sirve
para reponer depósitos de hierro. Las complicaciones habituales son intolerancia digestiva
(náuseas, constipación, diarrea, vómitos, dolor abdominal) y coloración negruzca de dientes
(reversible con la suspensión del tratamiento).

Vía parenteral: Se utilizará en casos de intolerancia digestiva severa al hierro oral, patología
digestiva que contraindique la vía oral, o presunción firme de tratamiento oral insuficiente o
inadecuado. La dosis total a administrar, para corregir la anemia y reponer los depósitos, se
calcula de acuerdo a la siguiente fórmula:

La cantidad total de mg de hierro resultante deberá fraccionarse en dosis que no excedan de 1,5
mg/kg/día, a administrarse cada 2- 3 días. Por ej., en un niño de 10 kg con hemoglobina de 9
gr/dL y volemia de 690 ml:

(12,0 g/dL – 9,0 g/dL)/100 x 690 ml x 3,4 x 1,5= 105,6 mg de hierro

La cantidad total se deberá administrar en 7 dosis de 15 mg.

El preparado recomendado para administración intramuscular es el hierro dextrano de bajo


peso molecular; para administración endovenosa se pueden utilizar el mismo preparado o hierro
sacarato.

Las complicaciones que pueden observarse son: dolor en el sitio de inyección, linfadenitis
regional, hipotensión arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre,
mialgias, artralgias.

El tratamiento con hierro puede aumentar la virulencia del paludismo y de algunas bacterias
gramnegativas, sobre todo en países en vías de desarrollo. Las sobredosis de hierro se asocian a
la infección por Yersinia.

Transfusiones
Como en el déficit de hierro típico es posible predecir con seguridad una respuesta sanguínea
rápida, las transfusiones raramente están indicadas. Sólo deberían utilizarse cuando sea
inminente una insuficiencia cardíaca o si la anemia es muy grave y existen pruebas de que existe
una pérdida de sangre importante mantenida. Salvo que exista un sangrado activo, las

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transfusiones se deberían administrar lentamente para evitar precipitar o agravar una
insuficiencia cardíaca congestiva.

Seguimiento
- Los pacientes con hemoglobina <8 gr/dL al diagnóstico se controlarán cada 7 días hasta
alcanzar dicho valor, y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.
- Los pacientes con hemoglobina ≥8 gr/dL al diagnóstico se controlarán cada 30 días hasta
alcanzar valores normales para la edad.
- Se dará el alta luego de haber completado un periodo de tratamiento igual al que se
empleó para normalizar la hemoglobina.
- Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilácticas si se
considera necesario de acuerdo a su edad, tipo de dieta o patología de base.
- Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de suspendido el
tratamiento, para detectar posibles recaídas.
- Si la anemia es leve, el único estudio adicional consiste en repetir el hemograma
aproximadamente 4 semanas después de iniciar el tratamiento. En dicho momento la
hemoglobina suele haber aumentado al menos 1-2 g/dl y a menudo se ha normalizado.
- Si la anemia es más grave, se puede realizar una confirmación más rápida del diagnóstico
gracias a la aparición de reticulocitosis generalmente a las 48-96 horas de iniciar el
tratamiento.
- Para restablecer los depósitos de hierro, la administración de hierro debe continuar
durante 2-3 meses.
- Cuando la anemia responde mal o no responde al tratamiento con hierro, se deben
realizar múltiples consideraciones, como sospechar diagnósticos distintos al déficit de
hierro.

Profilaxis
Las dosis de hierro a administrar son:

- En recién nacidos de término: 1 mg/kg/día, comenzando antes del 4to mes de vida.
- En recién nacidos pretérmino (1.500-2.500 gr): 2 mg/kg/día, comenzando antes del 2do
mes de vida.
- En recién nacidos pretérmino de muy bajo peso (750-1.500 gr): 3-4 mg/kg/día,
comenzando durante el primer mes de vida.
- En recién nacidos pretérmino de peso extremadamente bajo (<750 gr): 5-6 mg/kg/día,
comenzando durante el primer mes de vida.

El preparado de elección que se aconseja utilizar es el sulfato ferroso. En todos los casos, la
administración deberá prolongarse hasta los 12-18 meses de edad.

Prevención
Niños menores de 6 meses:
- Alimentados exclusivamente con lactancia materna: no necesitan suplementos de hierro.
- Alimentados con leche artificial: uso adecuado de los preparados para lactantes, enriquecidos
con hierro.
- No se aconseja el consumo de leche de cabra, vaca o soja antes de los 12 meses de edad.
- A los niños nacidos pretérmino, de bajo peso, se les debe dar un suplemento de hierro oral en
el primer año.
Niños mayores de 6 meses:

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- Alimentados exclusivamente con lactancia materna hasta los 6 meses: asegurar la ingesta de
1mg/Kg/día de Fe en los alimentos de continuación o suplementar esta cantidad con Fe oral en
gotas.
- Al incorporar alimentos de continuación sólidos, garantizar el consumo de Fe teniendo en
cuenta las siguientes indicaciones: • Dos tomas diarias de cereales enriquecidos con hierro
cubren los requerimientos necesarios.• Los alimentos ricos en vitamina C (frutas, verduras,
zumos) mejoran la absorción de hierro.

Anemias megaloblásticas
Es una anemia arregenerativa, producto de la síntesis deficiente de ADN nuclear, lo cual lleva a
asincronía, ya que se presenta una mayor maduración citoplasmática con respecto a la nuclear,
en parte dada por la hemoglobinización adecuada que detiene la división celular y también
asociada a una prolongación de la fase S, lo cual se traduce en células grandes con cromatina
reticulada, y al haber hemoglobina en cantidades normales esta anemia se presenta como
macrocítica sin hipocromía. Además, se ve afectada la serie mieloide, megacariocítica y células
de recambio celular rápido, como lo son la piel, mucosas y epitelio gastrointestinal, con lo cual
existen diversos hallazgos clínicos y de laboratorio clave para el diagnóstico
Anemia por deficiencia de ácido fólico
Del ácido fólico derivan los folatos biológicamente activos que sirven como receptores y
donantes de un carbono en muchas vías biosintéticas. Los folatos se reducen a tetrahidrofolatos
por una enzima, la dihidrofolato reductasa, y como tal resultan fundamentales para la
replicación del ADN y la proliferación celular. En la naturaleza, los folatos se encuentran en
forma poliglutamada, cuya absorción es menor eficiente que las formas monoglutamadas. En el
organismo, los folatos poliglutamados son hidrolizados a folatos simples que son absorbidos por
el duodeno por un mecanismo de transporte activo. Una vez en el torrente sanguíneo son
captados por las células y convertidos nuevamente en folatos poliglutamados. (Figura N° 3)

Figura N°3: Metabolismo de ácido fólico

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La dieta del niño y, en especial, la del lactante deba ser rica o enriquecida en esta vitamina. Son
ricos en ácido fólico los alimentos de origen animal (hígado) y diversos vegetales (espinacas y
legumbres en general). La leche de mujer y de vaca son relativamente pobres (35-50 mg/L) y la
de cabra lo es aún mucho más (6 mg/L). El calor reduce el contenido de ácido fólico en los
alimentos hasta en un 95%. Las bacterias intestinales sintetizan esta vitamina en una cuantía
variable y no bien conocida. (Tabla N°9)

La edad de aparición varía entre 2 y 17 meses, alcanzando la máxima incidencia a los 7 meses.

Tabla N° 9: Valores diarios recomendados de ácido fólico

Etiología
Las principales causas de la anemia megaloblastica son:

 Aumento de requerimientos: embarazo, lactancia, pubertad, leucemias,


hemólisis e hipertiroidismo.
 Alteración en la absorción: cuando se realiza resecciones intestinales amplias,
malabsorción, fármacos.

Pero existen muchas otras que están presentes en la siguiente tabla:

Tabla N°10: Causas de deficiencia de folato


 Nutrición inadecuada
• Dieta inadecuada
• Métodos inadecuados de preparación de alimentos
• Alimentación exclusiva con leche de cabra
 Defectos en la absorción
• Acloridia gástrica
• Enfermedades del duodeno
• Terapia oral de reemplazo pancreático
• Malabsorción hereditaria del folato
 Aumento de los requerimientos o pérdidas
• Embarazo
• Lactancia
• Prematuridad
• Anemia hemolítica crónica
• Diálisis
• Hipertiroidismo
• Síndrome de Lesch-Nyhan
 Desórdenes del transporte
• Deficiencia cerebral del folato
 Desórdenes del metabolismo celular
• Fármacos que inhiben el metabolismo de los folatos
• Defectos innatos

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 Mecanismos inciertos o multifactoriales
• Abuso de alcohol
• Anticonvulsivos
• Anticonceptivos orales?

Anemia por déficit de cobalamina


La cobalamina o vitamina B12 es sintetizada de manera exclusiva por microorganismos, por lo
cual es necesario adquirirla de alimentos de origen animal entre ellos leche, huevos, carne,
pescado; ya que hay producción de esta vitamina por bacterias intestinales. La absorción de la
cobalamina es facilitada en el estómago por el pH ácido, con lo que se promueve la unión de la
B12 a glicoproteínas (cobalofilinas), el complejo pasa a intestino donde las proteínas
pancreáticas hidrolizan y liberan la B12, ésta se une al factor intrínseco y llega hasta íleon, en
donde se encuentra el receptor del factor a nivel de mucosa, absorbe la cobalamina junto con
el factor extrínseco, éste último es destruido y la cobalamina es llevada a la circulación por la
transcobalamina, de allí pasa al sistema porta, médula ósea y otras células. (Figura N°4)

El requerimiento mínimo de vitamina B12 es de 1-2 μg, y a nivel hepático se cuenta con
depósitos de hasta 2-3 mg (Tabla N°11) Esta vitamina juega un papel fundamental como cofactor
esencial para dos enzimas: sintasa de metionina y sintasa de metilmalonil-coenzima A,
implicadas en la síntesis de ADN, por un lado como aceptor de grupo metilo en la reacción de
desmetilación de ácido N-5 metiltetrahidrofolato (N-5 metilTHF) a tetrahidrofolato (THF), por
otro lado como dador de grupos metilo a la reacción de metilación de la homocisteína que forma
metionina, entonces cuando hay carencia de cobalamina no se obtiene THF, que es cofactor de
la enzima timidilato sintasa, la cual media la formación de dTMP a partir de dUMP, el dTMP es
precursor directo en la síntesis de ADN.

Figura N° 4: Metabolismo de la cobalamina

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Tabla 11: Valores de ingesta diaria de cobalamina

Etiología
Las principales causas del déficit de cobalamina son descenso en la ingesta la alteración de la
absorción: déficit de factor intrínseco, déficit de enzimas pancreáticas, alteraciones en intestino
delgado. Alteraciones en el transporte: déficit funcional o congénito de transcobalamina.
Aumento de requerimientos: Embarazo, lactancia, hipertiroidismo, leucemias, anemias
hemolíticas. Pero existen muchas otras que están presentes en la siguiente tabla:
Tabla 12: Causas de deficiencia de cobalamina
Nutrición inadecuada
- Vegetarianos y veganos estrictos
- Bebés amamantados con madres deficientes en cobalamina
- Bebés amamantados de madres con cobalamina normal
- Dependencia de leche de cabra
Absorción defectuosa
- Factor intrínseco gástrico inadecuado
- Anemia perniciosa adquirida (adulto y juvenil)
- Anemia perniciosa asociada con agammaglobulinemia o inmunodeficiencia común
variable
- Deficiencia hereditaria del factor intrínseco
- Gastrectomía total
- Malabsorción de cobalamina
- Gastritis crónica (sin pérdida del factor intrínseco)
- Cirugía gástrica
- Fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico
- Enfermedad del intestino delgado
- Resección quirúrgica o derivación del íleon terminal
- Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
- Enfermedades que involucran el íleon
- Esprue tropical
- Enteritis regional (enfermedad de Crohn)
- Competencia por parásitos (tenia de peces)
- Síndrome de Imerslund-Gräsbeck
Defectos en el transporte y la entrega a las células
- Deficiencia de transcobalamina
Defectos en el metabolismo celular
- Toxicidad de óxido nitroso
- Abuso crónico ("recreativo")
- Exposición anestésica en presencia de anemia perniciosa no reconocida
- Trastornos metabólicos hereditarios
Trastornos de relevancia incierta
- Insuficiencia pancreática; fibrosis quística
Otros medicamentos que afectan la absorción por mecanismos desconocidos

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Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la anemia megaloblástica son de instalación lenta e insidiosa. Habitualmente la
resistencia física de los pacientes es superior a lo esperado, en relación con la concentración de
Hb. Los síntomas y signos propios de la anemia megaloblástica se deben distinguir de los que
acompañan a las afecciones que la causan. (Tabla N°14)
Tabla N° 14: Manifestaciones clínicas en la anemia megaloblástica
Síntomas Signos físicos
- Debilidad - Palidez de piel y mucosas
- Cansancio - Melanodermia
- Somnolencia - Subictericia
- Disnea de esfuerzo - Lengua lisa y brillante
- Palpitaciones - Pirexia
- Edemas - Síndrome purpúrico
- Glositis - Taquicardia y taquisfigmia
- Anorexia - Hipotensión
- Vómitos - Hepatomegalia
- Diarrea - Esplenomegalia (infrecuente)
- Adelgazamiento - Alteraciones de la sensibilidad
- Parestesias - Ataxia (ocasionalmente)
- Cambios de carácter
- Amenorrea
- Impotencia
- Infertilidad

Diagnóstico de las anemias megaloblásticas


Estudios hematológicos

La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica saturada, que presenta cambios


morfológicos característicos en las células de la sangre periférica y de la médula ósea. El
aumento de bilirrubina indirecta y de LDH francamente elevada en suero, es consecuencia de la
eritropoyesis inefectiva y la hemólisis. El diagnóstico de la anemia megaloblástica se basa en el
estudio de:

Sangre periférica: La Hb puede estar muy disminuida. Los reticulocitos pueden estar
aumentados porcentualmente pero no en valores absolutos. Los parámetros de maduración
reticulocitaria (fracción de reticulocitos inmaduros, volumen reticulocitario medio e índice
de fluorescencia media), medidos con un contador automático de reticulocitos, están
elevados. En el frotis se observan macroovalocitos con punteado basófilo, cuerpos de
Howell-Jolly y anillos de Cabot ocasionalmente (megalocitos) y neutrófilos
hipersegmentados. En algunos casos puede haber leucopenia y/o trombocitopenia. Si hay
deficiencia de hierro asociada (no infrecuente) la anemia puede ser normocítica hipocró-
mica con aniso y poiquilocitosis. En la talasemia menor con deficiencia de factores de
maduración (folato más frecuente), el frotis de sangre periférica muestra marcada aniso y
poiquilocitosis con microcitosis, hipocromía, punteado basófilo y células en diana, con
polilobocitos. La presencia de neutrófilos hipersegmentados, aún en ausencia de otras
manifestaciones, obliga a investigar la existencia de una megaloblastosis. (Figura 5)

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Figura N°5: Extendido de sangre periférica con anemia megaloblástica

- Hemograma: Podemos encontrar los siguientes resultados: (Tabla N° 15)

TABLA N°15: Datos de laboratorio en una anemia megaloblástica.

Es necesario realizar una Investigación de la causa de dicha deficiencia ya sea de cobalamina o


de ácido fólico:

El diagnóstico de la causa de la deficiencia implica la realización de:

- Interrogatorio: alimentación, hábitos dietéticos, alcohol, carencias, contacto con


agentes químicos, drogas, medicamentos, enfermedades médicas y quirúrgicas,
oficio/profesión, etc.
- Antecedentes familiares
- Examen físico
- Exámenes complementarios (laboratorio, imágenes, instrumentales)

Estudios específicos:

- Absorción intestinal de vitamina B12 (Schilling) y de ácido fólico


- Endoscopía digestiva alta
- Factor intrínseco en secreción gástrica
- Anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células parietales gástricas
- Biopsia de mucosa gástrica, de yeyuno, de íleon terminal (cubilina, amnionless)

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Diagnóstico diferencial
Es posible observar macrocitosis, neutrófilos hipersegmentados y cambios megaloblastoides en
médula ósea, que no corrigen con la administración de factores de maduración.
Situaciones diferenciales
Macrocitosis Neutrófilos Cambios Anemia megaloblástica
hiperlobulados megaloblastoides congénita sin deficiencia
(sin neutrófilos de B9/B12
hipersegmentados)
 Alcoholismo  Hipertermia  Síndromes  Anemia
 Aplasia medular >40° C mielodisplásicos megaloblástica que
 Drogas y  Quemaduras  Leucemias responde a tiamina
medicamentos extensas mieloides agudas y  Oróticoaciduria
 EPOC  Polilobocitosis crónicas hereditaria
 Esplenectomía familiar  Síndrome de Lesch-
 Hepatopatía Nyhan
aguda o crónica  Anemia
 Hipotiroidismo diseritropoyética
 Ictericia congénita
obstructiva
 Macrocitosis
benigna familiar
 Leucemia aguda
 Reticulocitosis
elevada
 Síndromes
mielodisplásicos

Tratamiento
Objetivos

– Prevenir las complicaciones graves y corregir la anemia, leucopenia y trombocitopenia.


– Minimizar y lograr la curación, si fuera posible, de las alteraciones o afecciones que son
la causa de la anemia megaloblástica y sus complicaciones.

El tratamiento de la megaloblastosis se basa en la administración de la vitamina apropiada, cuya


deficiencia o alteración metabólica es la causa.

Las preparaciones farmacéuticas efectivas contienen:

 Hidroxicobalamina
 Cianocobalamina (no es fisiológica)
 Ácido fólico (ácido pteroilglutámico)
 Ácido folínico (ácido formiltetrahidrofólico o leucovorina)

La administración se hace por vía oral, o por vía parenteral cuando la absorción intestinal está
comprometida. No se debe administrar ácido fólico o ácido folínico sin vitamina B12 a pacientes
en los que no se ha descartado previamente la deficiencia de vitamina B12, por el riesgo de
desencadenar o agravar un síndrome de degeneración combinada subaguda de la médula
espinal (mielosis funicular).

Una vez establecido el diagnóstico de deficiencia de folato, el ácido fólico se puede administrar
por vía oral o parenteral en dosis de 0,5-1 mg/día. Si el diagnóstico es dudoso, se pueden
administrar pequeñas dosis de ácido fólico (0,1 mg/día) durante 1 semana, como prueba

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diagnóstica, ya que es de esperar una respuesta hematológica en 72 horas. Las dosis de folato
>0,1 mg pueden corregir la anemia por déficit de vitamina B12, pero tienden a agravar las
alteraciones neurológicas asociadas. La administración de ácido fólico (0,5-1 mg/día) debe
mantenerse durante 3-4 semanas hasta que se haya logrado una respuesta hematológica
definitiva. Se recomienda un tratamiento de mantenimiento con un preparado multivitamínico
(que contenga 0,2 mg de folato). Las transfusiones sólo están indicadas cuando la anemia es
grave o el niño está muy enfermo.

La duración del tratamiento depende de la afección que provocó la deficiencia.

La falta de respuesta al tratamiento específico hace aconsejable considerar:

– deficiencia combinada de folato y vitamina B12


– presencia de antagonistas de los factores de maduración
– deficiencia de hierro asociada
– deficiencia de tiamina
– otras patologías (talasemia, síndrome mielodisplásico, hipotiroidismo, infección,
neoplasia, etc.)

Recomendaciones
- Asegurar un aporte alimentario suficiente de folato (vegetales de hoja crudos, hígado)
y vitamina B12 (carne, pescado, leche, huevos, hígado) en la población general,
especialmente niños y mujeres en edad fértil.
- Con el objeto de prevenir complicaciones neurológicas severas, no hay que administrar
ácido fólico o ácido folínico sin vitamina B12 a pacientes en quienes no se ha descartado
previamente la deficiencia de vitamina B12.

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