PEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BANJAR Jalan KH. Mustofa Telp. (0265) 741722 Fax. (0265) 744860 Banjer 46311 ‘email: smknibanjar@gmail.com website : smknT banjar.sch.id FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEURUAN JALUR NILAI UJJAN NASIONAL (NUN) No Pendaftaran 2 4240-6 -...... (diisi oleh panitia) Nama calon ‘Tempat dan tanggal lahir Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : Agama Nama orang tua Alamat orang tua Kp/J... RT ee RW. Kecamatan. Kabupaten/Kota 8. Jarak tempat tinggal ke sckolah tujuan: 9. No, Telphone/Hand Phone 10.Pekerjaan orang tua Nogsene 11Agama 12.No. Peserta UN 13.Nilai UN ta Pelajaran T. Bahasa Indonesia oz Bahasa Ingeris 3. Matematika 4. TPA Jumiah satuan Pendidikan yang dituju : 1, Pilihan 1 SMK Program /Kompetensi keahlian :. 2. Pilihan 2 SMK Program /Kompetensi keahlian 3. Pilihan 3 SMK. Program /Kompetensi keahlian Demikian data di atas adalah data sebenamya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenamya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlalcu, 2018 Mengetahui, Orang tua Calon Siswa Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coretyang tidak pertu