Breve guía clínica en Salud Mental para la semiología pediátrica y la historia clínica

pediátrica en el primer nivel de atención.

Salud Mental en Comunidad- Facultad de Medicina-UdelaR

Nota: se trata de aspectos relevantes para la promoción y prevención en salud mental en consultorios
pediátricos del primer nivel. Se orienta a la semiología integral y a la historia clínica integrada. Está elaborada
en concordancia con la práctica habitual de la pediatría y la sistematización de la historia clínica pediátrica en el
primer nivel presentada en:
Semiología Pediátrica. Pérez González W, García Pesamosca A. Coord. Montevideo: Of. del Libro/FEMUR;
2010. p. 43-69.
Igualmente incluye aspectos de los siguientes materiales: Schwartzmann L. Canetti A et al.(2001) "Guía para la
valoración Psicosocial Básica del niño de 0-5 años". En Sistema Informático del Niño. Publicación Científica Nº
1204. CLAP-OPS-OMS; Canetti A, Cerutti A Schwartzmann L, et al. Desarrollo. Y familia. El niño de 0 a 5 años.
Editorial Aula. Montevideo, Uruguay, pp. 41-48.
Nota 2: donde dice niño o hijo debe considerarse que se refiere a ambos sexos

1. Recepción del usuario, ficha patronímica y motivo de consulta : observar e indagar

situación de derechos con relación a frecuencia y calidad de los controles, documento de
identidad y otros.
 Antes de que el niño o adolescente entre al consultorio solemos tener la historia
clínica y el carné que nos informa acerca de la frecuencia y calidad de los controles.
Asimismo identificamos si hay consultas a las que no asistió o indicaciones que sus
cuidadores no siguieron. Sobre el derecho a un adecuado control de su salud:
debe tenerse en cuenta que las pesquisas, inmunizaciones, indicaciones de
tratamientos y/o de estudios diagnósticos, adherencia a indicaciones, son otros
elementos que se observan como parte de la semiología de la situación de
derechos. Todo esto deberá identificarse para comprender su situación de
derechos a la salud.
 Una vez que el niño entra al consultorio, explorar el derecho a un ámbito familiar de
desarrollo. Por ejemplo: ¿Con quién viene a la consulta?, ¿vive en un ámbito familiar o institucional,
en qué condiciones?, ¿se relaciona con su familia (con las distintos integrantes de su familia) de
origen y extensa? Observar el aspecto general

2. Embarazo: Los antecedentes perinatales incluyen embarazo, parto y puerperio. Son

relevantes en la primera infancia en general y en edades avanzadas en particular cuando
hay problemas de desarrollo.Este ítem de embarazo se complementa con el siguiente.
  Expectativas del embarazo, reacciones personales y familiares, apoyos, cambios
emocionales.Puede indagarse preguntando por ejemplo: ¿Fue esperado, planificado? Usaba
método anticonceptivo?Si fue fracaso o mal uso de método anticonceptivo ¿fue por falta de
información o por decisión personal o de pareja (por consenso, imposición?)¿Cómo reaccionó ante la
noticia, la madre se sintió apoyada?, ¿cómo reaccionó la familia?, ¿hubo cambios en su estado de
ánimo?
3. Parto y puerperio: Cómo sea el nacimiento y las primeras semanas de vida
determinan fuertemente la salud y condicionan el contexto de crianza. Para su semiología
deben explorarse al menos los siguientes aspectos.
 Estado emocional de la madre y cuidadores principales. Preguntar por ejemplo: ¿Cómo
se sintió la madre y otros cuidadores, tuvieron algún problema en su estado de ánimo; la
madre/cuidador se sintió apoyada/o?
 Apoyos por ejemplo: ¿cómo reaccionó la familia? Madre e hijo ¿ cómo siente que fue el apoyo
que recibieron (incluye instituciones, familia/s, etc?)
 Cómo fue la reacción frente al hijo real. Por ejemplo:¿El hijo o hija era como esperaba?
¿Cómo era?¿Cómo reaccionó la familia?
4. Alimentación: Para la semiología de la alimentación es importante considerar otros
aspectos además de lo nutricional. La disponibilidad de alimentos así como el hábito
alimentario son componentes fundamentales para la salud, por lo referente a los derechos
y por el desarrollo de hábitos. Debe indagarse lo siguiente
 Acceso a los alimentos, variedad y cantidad. El pecho y/o el biberón en el lactante;
la lactancia y los alimentos sólidos en el mayor de 6 meses; la alimentación
completa en el mayor de un año. En caso de no cumplimiento de alimentos y/o de
complementos de la alimentación indicados por el pediatra (hierro y vitamina D, y
otros), indagar porqué (mitos, falsas creencias)
 Rituales y prácticas alimentarias.Son elementos esenciales en el buen desarrollo
de hábitos.Pueden indagarse preguntando por ejemplo:
 En caso de lactancia, contexto en el que se realiza
 Autonomía: En caso de mayores de 6 meses ¿El niño come sólo? De no ser así, ¿quién da de comer
al niño? ?¿tiene un lugar propio separado (mesita o mesa) o tiene un lugar en la mesa familiar? y
utensilios propios (tenedor, cuchara, plato, etc.), De acuerdo a la edad: ¿dispone de lo que quiere
comer y de cuándo hacerlo o lo disponen los adultos? ¿abre la heladera y toma lo que quiere?
 Contexto y clima emocional ¿Tiene momentos en que comparte la mesa familiar? ¡Es un momento de
disfrute? ¿Tiene horarios para comer? ¿Qué hacen los adultos referentes cuando rechaza algún
alimento o se niega a comer? Los cuidadores, ¿ calman los berrinches o controlan la conducta con
alimentos o golosinas? ¿Usan métodos punitivos (zamarrear, pegar, insultar)?
 Dificultades: ¿Tiene problemas para comer? Durante la adolescencia: ¿Se preocupa excesivamente
por el tipo y la cantidad de alimentos que ingiere?
 5. Desarrollo: Es un componente de la salud de gran complejidad porque puede
estudiarse en función de variedad de fenómenos observables de naturaleza muy diferente
aunque relacionadas entre sí. La semiología del desarrollo se funda especialmente en la
observación (de la conducta espontánea o provocada por el estímulo del clínico) y en caso
necesario por la indagación o anamnesis. Además de la motricidad (gruesa y fina) y la
coordinación de los movimientos, es necesario explorar y profundizar en:
 Estado emocional. Refiere al desarrollo de la capacidad de regular la respuesta emocional
frente a las sensaciones y estímulos internos como frente a los externos. Puede explorarse
preguntando por ejemplo:¿Experimenta placer, sonríe o ríe a carcajadas? ¿Disfruta en sus actividades?
¿Cómo reacciona el niño cuando hay algo que no le gusta o que se le prohíbe (despistar berrinches, caprichos
exagerados y/o reiterados)? ¿Es fácil de consolar? ¿Tiene problemas para dormir?, ¿cómo y cuánto duerme?
Si es adolescente, además de lo anterior ¿qué cosas lo enojan?¿cómo maneja las frustraciones y los enojos?

 Lenguaje. Es una de las funciones psicológicas superiores, junto a la memoria y las

praxias. Refiere a la comunicación del niño consigo mismo y con el entorno. Por esto es
insoslayable su exploración. El clínico debe observar y/o preguntar: El lactante, ¿vocaliza,,
evidencia inflexión o modulación de la voz?, ¿emite bisílabos (da-da, pa-pa)? Entre el año y el segundo

año, ¿dice palabras con sentido (mamá, papá, agua)? ¿Entiende lo que se le dice? A los 3 años, ¿arma
frases? A los 4 años, ¿habla con fluidez y emite bien los sonidos del habla?,¿amplió su vocabulario?A los

5 años ¿escribe su nombre? ¿escribe algunas letras?

 Comunicación/ Interacción social: La semiología de las interacciones del niño informan de
otro de los componentes del desarrollo. Debe explorarse respondiéndose al menos si el niño¿implica a
otros en sus interacciones o juegos? Si es mayor de 2 años, ¿participa en juegos imaginativos o
simbólicos? ¿Comparte diversión y placer, se sincroniza con otros, espera turnos? ¿Disfruta de variedad de
juegos o se entretiene con unos pocos? ¿Responde con la mirada al intentar compartir la atención, es
socialmente activo, coordina con la mirada, vocalización y gestos para comunicarse? En una conversación
¿respeta turnos para escuchar y para hablar? Explorar el grado de autonomía: qué cosas hace o

ayuda a hacer por sí sólo. Si es adolescente, ¿comparte actividades y cosas personales con alguien?
¿Cuánto tiempo dedica a compartir con alguien y cuánto a estar solo/a?¿necesita de otro para hacer sus
cosas?
 Control de esfínteres: luego de los 2 años (puede ser antes) se comienza a observar el
comienzo del control de esfínteres diurno; a los 5 años se espera que haya adquirido el
control diurno y nocturno en forma persistente. La educación del hábito de eliminación
(orina y heces), ¿es permisiva en exceso?, ¿es rígida (excesivamente ritualizada) o severa
(con castigo físico o verbal)?
 Desarrollo Sexual: Refiere al placer y no solo al crecimiento de los caracteres sexuales
primarios y secundarios. En la adolescencia llega a su completud desde el punto de vista
evolutivo, luego de pasar por las fases primarias de satisfacciones parciales (oral,
anal/uretral, y fálica). En el lactante y niño pequeño hasta 18 meses aproximadamente se
observa el predominio del chupeteo. Luego hasta aproximadamente a los 3 años
predomina el placer en el control y eliminación de heces y orina; y luego (incluso antes) en
torno al placer genital de los órganos aún inmaduros (falo/orificio vaginal). En la etapa que
llega hasta la edad preescolar inclusive: ¿qué cosas más disfruta hacer con su cuerpo (jugar, bailar,
abrazar, bañarse, limpiar, etc.)? ¿Siente pudor o vergüenza? En la etapa escolar(correspondiente al

período de latencia):¿Cómo se relaciona con las niñas y cómo con los niños? ¿Prefiere estudiar y cumplir
obligaciones antes que jugar o estar con amigas/as? ¿Siente pudor o vergüenza? En la pubertad y

adolescencia: ¿tuvo la menarca o la espermarquia (según el caso)? En las adolescentes, ¿la

menstruación es regular? ¿cómo se siente con referencia a eso? Explorar el autoerotismo, intimidad y

relaciones sexuales, puede preguntar por ejemplo: ¿el niño pequeño se frota, toca? ¿juega con o explora
sus genitales, de qué manera? ¿el púber y el adolescente se masturba (naturalmente se indaga a solas)? ¿el
adolescente inició relaciones sexuales? ¿Tiene dudas? Actividad física: el/la adolescente, ¿realiza ejercicio
físico en forma adecuada, lo realiza en exceso?
6. Otros hábitos no abordados antes.
 Sueño: La exploración del sueño es fundamental en la semiología de la salud mental
en pediatría, pues constituye una de las conductas basales junto a la alimentación y la
actividad sexual. En cuanto al contexto del sueño debe indagarse en general si hay
colecho y/o cohabitación. En el lactante ¿colecho? Si bien hay variabilidad en las horas
de sueño, antes de los 2 meses de edad ¿logra dormir más de 15 horas al día en intervalos de 3
horas de sueño (aprox.)? Entre los 2 y 4 meses,¿alcanza a dormir por lapsos de al menos 4 horas? A

partir del año, ¿logra dormir toda la noche sin despertares? ¿se despierta molesto, llorando, gritando,
angustiado? ¿le cuesta conciliar el sueño? ¿Se despierta descansado? ¿Duerme siesta? Explorar el

modo en que el cuidador ayuda a conciliar y mantener el sueño. Se puede preguntar al

cuidador por ejemplo: ¿Cómo hace para ayudarlo a dormirse? ¿disminuye las luces y los sonidos una

hora antes de la hora de dormirse? Desde el niño pequeño en adelante: ¿mira TV, computadora,
celular, otras pantallas previo a la conciliación del sueño? ¿Se adecúa el ambiente para dormir? ¿Se lleva
a la cama algún dispositivo electrónico (celular, computadora, video-juego, etc.)? El púber y el

adolescente precoz ¿puede dormir entre 7-10 horas?

7. Antecedentes personales patológicos. Este ítem refiere a antecedentes de factores
de morbi- mortalidad, todos aquellos que puedan incidir en la salud actual.
 patologías crónicas En caso afirmativo indagar para conocer adherencia, necesidad de
referencia a especialista, interacción de fármacos. Puede preguntar ¿está controlado/a,
sigue algún tratamiento?¿qué resultados observa?
 limitaciones funcionales
 problemas de desarrollo (en el lactante y niño pequeño esto complementa lo perinatal)
 psicopatología
 sucesos vitales estresantes en general (mudanzas, nacimientos, fallecimientos,
accidentes, etc.), problemas de adaptación (por ejemplo ¿cómo vivió esos cambios?) y de
violencia sufrida o infringida (por ejemplo: ¿se pega, se lastima?, ¿pelea con los demás? ¿Cómo son
esas peleas? ¿Rompe cosas cuando se enoja? ¿Por qué se enoja?)
8. Antecedentes Familiares patológicos.Como en el ítem anterior importan todos los
factores de morbi- mortalidad familiares pues inciden en la salud del niño y el adolescente.
 Psicopatología (evaluar también el estado emocional materno y/o de los responsables
de la crianza-descartar depresión). Deficiencia intelectual.
 Consumos problemáticos. Ejemplos: ¿alguien en su familia o en su casa toma alcohol o
consume otras drogas? ¿cuánto? ¿en qué momentos?
9. Ambiente familiar. Si no fue indagada en la ficha patronímica en forma completa
debe analizarse el contexto en el que el niño crece y se desarrolla (podrá representarse
con familiograma).
 Composición familiar. La estructura de la familia nos contextualiza al niño o
adolescente en su grupo primario de crianza y de pertenencia. Esto da la alguna
información de si se constituye como factor protector o de riesgo. Ejemplos: ¿nuclear?,
¿extendida?, ¿monoparental?, etc.
 Antecedentes socioeconómicos y culturales. Explorar algunas de las condiciones socio
económicas y culturales que determinan la salud.
 Vivienda.Las condiciones y características de la vivienda también inciden en la
salud. Importa identificar cómo la familia accedió a la vivienda, las
características constructivas y si es suficiente para el núcleo familiar. Preguntar
por ejemplo ¿de qué material es el techo, piso, paredes? ¿cantidad de habitaciones para
dormir? ¿baño es interior y con cisterna? ¿tiene saneamiento? ¿agua potable? ¿heladera,
método de calefacción y para cocinar? ¿electricidad?
 Ingresos familiares.Importa identificar si son suficientes para la manutención de
la familia (alimentos, salud, transporte, vestimenta, educación, etc.). Pueden
componerse de ingresos por concepto de trabajo, por concepto de pensión,
ayuda del Estado (beneficios del MIDES, Asignación Familiar, Inda, etc.), ayuda
de terceras personas.
 Laboral. Es relevante identificar quiénes trabajan fuera de su casa y/o por una
remuneración, si se procuran parte o todos sus ingresos y el tiempo y esfuerzo
que les insume. Indagar actividad y franja horaria para determinar cuánto
permiten y cuánto dificultan la interacción adecuada con el niño.
 Nivel educativo de los padres y/o cuidadores. Primaria completa, ciclo básico o
equivalente (UTU), educación básica o superior. Si primaria completa ¿en escuela
especial? ¿En cuántos años lo hizo?, ¿sabe leer y escribir?
 Clima familiar: El funcionamiento de la familia nos pauta el contexto relacional del niño
o adolescente. Las relaciones familiares suelen ser las de mayor incidencia en el
bienestar y en la enfermedad. Importa explorar los distintos componentes de la
dinámica,
• comunicación: por ejemplo (comunicación interna) ¿Puede la familia resolver
problemas juntos?¿Cómo hacen?,¿Tiene la pareja tiempo para estar solos? ¿Se acostumbra a

conversar entre los miembros de la familia sobre lo que les pasa? (comunicación
externa)¿cómo ser relacionan con el barrio, con los vecinos? ¿Comparten algunos de sus
problemas y de sus actividades con vecinos o amigos?
• distribución de roles: por ejemplo ¿quién/es se ocupa/n de la crianza? ¿El padre del niño
participa en la crianza? ¿Se distribuyen los roles de manera complementaria? ¿En quién recae la
mayor actividad?
• capacidad de resolución como grupo. Por ejemplo: ¿resuelven sus problemas juntos,
quién/es toma/n las decisiones? ¿cómo toman las decisiones? ¿Si necesitan ayuda la piden o no
la necesitan? ¿Ha habido problemas en la pareja parental (separación, violencia)?
• participación en la crianza.Para su exploración puede preguntarse por ejemplo: ¿Cómo es
la relación entre los integrantes de la familia? ¿cómo se llevan?
 Prácticas de crianza: la forma en que la familia cría sus hijos forma parte del
funcionamiento familiar como los puntos señalados en el ítem anterior. Aquí lo
separamos por su relevancia. Para su exploración en lo general puede preguntarse por
ejemplo ¿Qué otras actividades comparten con el hijo, además de los cuidados básicos como la
alimentación, la higiene? ¿Le leen, cantan, le cuentan cuentos, juegan con él? ¿mira TV, pasean con él,
hace mandados, etc.? Límites: ¿qué hacen cuando el hijo desobedece o quiere hacer algo distinto a lo

que opinan los adultos (no quiere comer o dormirse)? Autonomía: Explorar cómo la familia

estimula la autonomía, cómo promueve que el niño y el adolescente haga cosas por sí
solo y participe en las actividades familiares y sociales (descartar sobreprotección o
negligencia).
 ESQUEMA SINTÉTICO DE LA SEMIOLOGÍA DE LA SALUD MENTAL EN
PEDIATRÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

1. Recepción del usuario, motivo de consulta y ficha patronímica:observar e indagar

situación de derechos con relación a frecuencia y calidad de los controles, documento de
identidad y otros.

2. Embarazo
 Expectativas del embarazo, reacciones personales y familiares, apoyos, cambios
emocionales.
3. Parto y puerperio:
 Estado emocional de los cuidadores principales.
 Apoyos
 y reacción frente al hijo real.

4. Alimentación
 Acceso a los alimentos, variedad y cantidad
 Rituales y prácticas alimentarias
5. Desarrollo: Además de la motricidad (gruesa y fina) y la coordinación de los
movimientos, es necesario explorar y profundizar en:
 Estado emocional
 Lenguaje
 Comunicación/ Interacción social
 Control de esfínteres
 Desarrollo Sexual
6. Otros hábitos no abordados antes.
 Sueño
7. Antecedentes personales patológicos.
 patologías crónicas
 limitaciones funcionales
 problemas de desarrollo psicopatología
 sucesos vitales estresantes en general, problemas de adaptación y de violencia sufrida
o infringida
8. Antecedentes Familiares patológicos.
 Psicopatología. Deficiencia intelectual.
 Consumos problemáticos.
9. Ambiente familiar
• Composición familiar (podrá representarse con familiograma)
 Antecedentes socioeconómicos y culturales
 Vivienda
 Ingresos
 Laboral
 Nivel educativo de los padres y/o cuidadores
 Clima familiar:
 comunicación: (comunicación interna) y (comunicación externa)
 distribución de roles
 capacidad de resolución como grupo
 participación en la crianza
 Prácticas de crianza:
 Límites
 Autonomía