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FICHA DE ACREDITACION
UGEL: SANDIA Disciplina deportiva: FUTSAL I.E.:ALEXANDER FLEMING – PUNA AYLLU Categoría: “C” Genero: DAMAS
RELACION Y DOCUMENTACIÓN DE LA DELEGACION PARTICIPANTE
Copia y original de
Copia y origi- Copia y origi-
Fotocopia Resolución de ga- SIS
N° APELLIDOS NOMBRES DNI ambos la-
nal de Ficha
nador emitida del
nal de certifi-
ESALUD Solo para los no
de Inscrip- cado médico, Observaciones
dos DNI
ción impresa
SIJDEN con firma y
individual o Seguro acreditados
Original sello del Director particular
en el SIJDEN colectivo
de UGEL
1 VALENCIA PAYE Miriam
2 MAMANI PEÑA Heydi Danitza
3 PAYE SANTAMARIA Sunilda
4 CHOQUE RIVERA Vanesa
5 MAMANI ANDARA Marisol
6 TIPO PAYE Madelina
7 QUISPE YANAPA Leydi Karen
8
9
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ENTRENADOR (A) DELEGADO(A)
ENTRENADOR (A) DELEGADO (A)
Yo; ……………………………………………………………………………………..……………………… identificado con DNI N° …………..……………… , Delegado (a) de la UGEL/IE: ………………….…… ………..………………………… ; Declaro bajo juramento
que, los presentes datos y documentos entregados a la comisión organizadora de los Juegos Deportivos Escolares Nacionales 2018 Etapa Regional Puno, son veraces. En caso de falsedad en la información y/o
documentación presentada en el presente, me someto a las disposiciones administrativas, penales y civiles correspondientes, tal como emana las normas que regulan los presentes JDEN 2018.