TUBERCULOSIS: Mycobacterium tuberculosis y mycobacterium bovis.

Bacilos
ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles, no
productores de toxinas, de replicación lenta (14 a 21 días); para contagio el
contacto debe ser íntimo y prolongado. La vacuna BCG (bacilo Calmette-
Guerin) es derivado atenuado de M. bovis, M. africanum y M. microti.

Patogenia: lo normal es que entren los bacilos y sean fagocitados por

macrófagos alveolares, inmunidad innata o inespecífica, pero cuando este
mecanismo no funciona los bacilos se siguen replicando dentro de los
macrófagos y se diseminan a través de los vasos linfáticos, llegando hasta el
hilio pulmonar, en esta etapa es cuando se observan los complejos de Ghon
en la radiografía (neumonitis+linfangitis+adenitis), luego se disemina vía
hematógena de manera silente donde se activa la inmunidad adaptativa o
especifica mediada por linfocitos T CD4+, que cuando se activan se
comportan como TH1 y migran a los tejidos donde se asientan y favorecen
liberación de citocinas, después se transforman en células epiteloides y
gigantes multinucleadas formando en conjunto los granulomas que
permanecen en fase de latencia por el desarrollo de hipersensibilidad celular
o de tipo IV, los bacilos no se reproducen rápidamente porque se inhibe su
reproducción por la baja tensión de oxígeno y pH ácido. La enfermedad se
manifiesta cuando los bacilos latentes se reactivan, bajo circunstancias de
inmunosupresión, la mayoría de estos casos suceden los 2 primeros años
post primoinfección.

DX: el fase de latencia la única prueba que se utiliza es el PPD que pone de
manifiesto una reacción de hipersensibilidad celular o retardada tipo IV =
intradermoreacción de Mantoux o prueba de tuberculina que contiene
proteínas purificadas de m. tuberculosis y bovis. Prueba positiva >5 mm a las
48 a 72 horas post infiltración, en VIH+ es positivo con cualquier grado de
induración. En mayores de 55 años se repite la prueba a los 7- 10 (efecto
booster), ya que la primera actúa como recuerdo para positivar la 2ª. Esta
prueba sólo significa que el paciente ha tenido contacto con el bacilo, por lo
que genera falsos positivos y también puede realizarse en embarazadas. Otra
prueba para etapa de latencia son ensayos de liberación de interferón ᵞ
basados en ELISA y ELISpot más exclusivos porque los antígenos usados son
específicos.

PPD positiva indica iniciar tratamiento en: inmunosupresión independiente

de la edad, menores de 35 años afectación hepática, conversores de
tuberculínicos recientes, portadores fibróticos estabilizados, conviviente con
bacilífero independiente de la edad.

PPD negativa indica considerar tratamiento en: menores de 20 años que

conviven con bacilífero inicia TX 2 meses (se repite a los 2 meses y si continua
negativa se suspende el TX), VIH+ o inmunodeprimidos en contacto con
bacilífero, silióoticos o drogadictos.

El Dx definitivo en enfermedad activa es el cultivo Lowenstein-Jensen o

Middlebrook.

Cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar:

Primoinfección tuberculosa, neumonía tuberculosa: asintomática o

paucisintomática, produciendo neumonitis inespecífica de lóbulos medios o
inferiores + adenopatías hiliares. Forma que predomina en la infancia;
cuando ha reactivación de la enfermedad lo hace en segmentos apicales y
posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos
inferiores donde se cavita, dando una clínica insidiosa con febrícula, malestar
general, pérdida ponderal, sudoración nocturna, tos persistente,
expectoración a veces hemoptoica. Dx mediante baciloscopia y cultivo de
muestras respiratorias. Enfermedad muy contagiosa, requiere aislamiento de
2 semanas al inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: es la primera expresión de la primoinfección, ocasiona

cuadro de derrame pleural, pudiendo ser la manifestación de primoinfección
en los jóvenes y niños. Unilateral, inicio brusco con exudado predominio
linfocitario y pobre en células mesoteliales, interferónᵞ elevado, ADA2
elevada (isoenzima 2 de la adenosintetasa), amilasa baja, carga bacilar en
espacio pleural escasa, por eso se prefiere biopsia pleural para demostrar
presencia de granulomas. En esta etapa la enfermedad es poco contagiosa, a
menos de que se asocie a neumonía. PPD puede ser negativa en 1/3.

Tuberculosis miliar: consecuencia de diseminación hematógena en

inmunodeprimidos. Clínica aguda o insidiosa con fiebre + síntomas
constitucionales. Presencia de tubérculos coroideos en fondo de ojo. Rx tórax
normal o con patrón micronodular en “grano de mijo”. Dx por cultivo de
esputo, jugo gástrico, orina y médula ósea, cuando no se encuentra positiva
se realiza biopsia hepática. PPD suele estar negativa. Enfermedad poco
contagiosa ya que no hay liberación directa del bacilo.

Tuberculosis extrapulmonar: puede manifestarse conjunta a tuberculosis

miliar, cuando hay una reactivación de la enfermedad pulmonar o en
ausencia de primoinfección. Las más comunes son:

Meningitis tuberculosa: subaguda o crónica afectando base encefálica y

parálisis de pares craneales III y IV, con letargia, confusión y signos
meníngeos que pueden persistir en 25% aun con tratamiento. Desarrollan
tuberculomas meníngeos cerebrales, manifiestan convulsiones como secuela.
LCR fases precoces pleiocitosis de predominio polimorfonuclear, linfocitosis,
aumento de proteínas, glucosa baja. Cultivo y técnicas de biología molecular
son útiles. Al TX se agregan esteroides para disminuir secuelas. Dx diferencial:
meningitis por Listeria (romboencefalitis que afecta pares craneales).

Tuberculosis genitourinaria: es la 2ª forma extrapulmonar más frecuente.

Por diseminación hematógena. Manifiesta síndrome miccional + piuria estéril
con orina ácida + hematuria.

Osteomielitis tuberculosa: Mal de Pott = cuando afecta columna dorsal,

destruye cuerpos vertebrales + dolor + cifosis + abscesos fríos
paravertebrales. No se drenan los abscesos porque responden bien al TX.
Tuberculosis articular en grandes articulaciones cadera y rodilla.

Adenitis tuberculosa: forma más común de tuberculosis extrapulmonar, más

frecuente en niños en inmunodeprimidos. En cuello como escrófula o
adenopatías generalizadas, ganglio gomoso, no doloroso, con capacidad de
fistulizar y drenar con material caseoso, a veces necesita resección qx.

Serositis, pericarditis y peritonitis: Poco frecuente presencia de bacilos en los

líquidos orgánicos, ADA de gran utilizada, peritonitis por contigüidad de TB
intestinal.

Tuberculosis cutánea: Lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, úlceras,

abscesos, lesiones miliares.

Quimioprofilaxis: Isoniacida 9 meses (270 dosis) o 6 meses (180 dosis), se

debe administrar conjuntamente Piridoxina para evitar neutropenia
periférica. En caso de intolerancia daremos Rifampicina 10mg/kg por 4 meses
(120 dosis) y en niños por 6 meses. Nunca combinar rifampicina y
piracinamida. Para las embarazadas puedo esperar 2-3 meses post parto,
pero en caso de tener VIH o conductas de riesgo con <200 CD4+, daremos
los retrovirales y luego hacemos otro PPD y si presenta > 200 CD4+ ya damos
la quimioprofilaxis con Isoniacida por 6 meses, dosis diaria o 2 veces por
semana. Si en el primer trimestre el PPD es positivo daré quimioprofilaxis.

TAES: tratamiento acortado estrictamente supervisado: 6 meses en total a

base de:

La Fase intensiva es de 2 meses, o sea 60 dosis, en un total de 10 semanas, a

base del esquema RIPE: Rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol, de
lunes a sábado.

La Fase de sostén dura 4 meses, con 45 dosis, con un total de 15 semanas a

base del doble esquema con isoniacida y rifampicina. Esta fase dura 7 meses
en pacientes VIH positivo.

Pacientes en período latente de TB con inmunosupresión se dará isoniacida

por 6 a 9 meses. En niños conviene dar tratamiento de 9 meses.

Isoniacida muy hepatotóxico. Se suspende cuando quintuplica los valores

normales de las transaminasas. (GOT y GPT) o triplica GGT y fosfatasa
alcalina. Neuropatía periférica por disminución de piridoxina (B6).
Rifampicina interacciona con los medicamentos que son metabolizados por
la citocromo P-450.

Pirazinamida provoca hiperuricemia asintomática casi siempre. Fiebre.

Etambutol ocasiona neuritis óptica retrobulbar (discromatopsia 1ª

manifestación).

En embarazo se cambia la Pirazinamida por etambutol.

Vacuna BCG en RN reduce formas meníngeas y diseminadas.