RELATÓRIO ENDOCRINOLOGIA

RESUMO
Paciente sexo feminino , 40 anos, obesa IMC de 38 e sem comorbidades.
CONSULTA
Data: 03/05/2018
Nome: S.C.M.S - 40 anos.
QP: ‘’Preciso Emagrecer’’
HMA: Paciente vem ao ambulatório querendo perder peso. Relata que vem
ganhando peso desde o casamento há 23 anos, mas que a maior ganho de peso
ocorreu após a segunda gestação. Sua alimentação é irregular e pobre, fazendo
apenas 3 refeições diárias e às vezes substitui o almoço por pão de sal. Já tentou
fazer dieta com acompanhamento de nutricionista há aproximadamente 2 anos e
não conseguindo a perda de pesa esperada abandonou a dieta e depois disso
ganhou aproximadamente 20kg (SIC). No final de 2017 ao ir ao ginecologista foi
receitado metformina 850mg MID por 3 meses pois segundo o médico era porque
a paciente estava retendo açúcar, não tolerando o tratamento pausou por conta
própria.
Anamnese especial
AGI: Prisão de ventre - Evacua 1x a cada 7 - 10 dias
Pouca ingestão de Água - Menor que 500ml dia
Medicamentos em uso: Nega alergias
Nega uso de medicamentos
HP: 2 Cesárias
Nega Tabagismo e Etilismo
HF: Mãe com Hipotireoidismo
Pai falecido aos 48 por morte súbita
Irmão com DM e HAS
Sono: Padrão de sono não reparador, não possui horário fixo para dormir, acorda
facilmente e tem sono durante o dia.
Hábito Alimentar: Café da manhã 2 pães de sal + café
Almoço - Massas
Café da Tarde - 2 pães + café ( Última refeição do dia)
Vacinação em dia (SIC)
Exames Laboratoriais (02.05.18)
EXAME RESULTADO
Hemograma ---------------------------------------------- Sem alterações
TSH --------------------------------------------------------- 2.117 qUI\ml
Creatinina ------------------------------------------------- 0.8 mg\dL
Colesterol Total ------------------------------------------ 184 mg\dL
HDL --------------------------------------------------------- 49 mg\dL
VLDL -------------------------------------------------------- 20 mg\dL
LDL --------------------------------------------------------- 115 mg\dL
Triglicerídeos -------------------------------------------- 98 mg\dL
Glicose Jejum -------------------------------------------- 96 mg\dL
Ácido Úrico ------------------------------------------------ 5 mg\dL
Potássio ---------------------------------------------------- 4.3 mmol\L
Urina Rotina --------------------------------------------- Sem alterações
Parasitológico de Fezes --------------------------------- Sem alterações

Exame Físico

Altura: 1.63 m Peso: 101.7 kg IMC: 38 kg/m² (Sobrepeso)

FR: 16 Irpm FC: 72 bpm
PA (sentado) MMSS 120 x 80 mmHg
Aspectos Gerais: Paciente cooperativa, normocorado, anictérico, PC < 2s, lúcida
Aparelho Respiratório: MVF sem RA, FTV normal, expansibilidade preservada
ACV: BNRNF em 2T, pulsos cheio e simétricos bilateralmente.
Abdome: Globoso, sem visceromegalias, ruído hidroaéreo presente
HD: Obesidade Grau II
Conduta: Mudança de Estilo de Vida
Retorno em 1 mês
Discussão do Caso

A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo excesso de tecido adiposo

corporal. Está associada a diversas comorbidades com consequências desastrosas
para a saúde. A prevalência vem aumentando em proporções epidêmicas,
segundo dados de Finucane et al, Lancet, 2011 46% da população mundial estava
acima do peso, desde 11% eram considerados obesos.
No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) em 2008 - 2009 mostrou
que nos brasileiros acima de 20 anos a proporção de mulheres com sobrepeso e
obesas eram de 48% e 17% respectivamente e entre os homens 50% estavam
com sobrepeso e 13% obesos. Além disso, a pesquisa mostrou que o excesso de
peso em crianças de 5 a 9 anos de idade cresceu de forma mais acelerada que nas
demais faixas e houve um aumento expressivo da parcela de gastos com
alimentação fora do domicílio, inclusive quando a situação do domicílio é rural.
A obesidade é causada pelo excesso de consumo de calorias em relação ao gasto
energético, durante um período prolongado. Em humanos, o excesso de apenas
11 kcal\dia (meio biscoito de maizena) resulta em acúmulo de 5kg em 10 anos ou
15kg em 30 anos.
Nosso organismo possui reguladores do consumo de energia que se dividem em
substâncias anorexígenas que reduzem o consumo e as substâncias anorexígenas
que aumentam o consumo. Faz parte da primeira via a POMC, CART, Alfa-MSH e
MC4-R,Insulina, PYY 3-36, GLP-1, Colecistoquinina e Leptina. Do segundo temos
NPY, AGRP, Sistema Canabinóide e Grelina. Essa substâncias estão
interconectadas de forma que o desequilíbrio em qualquer parte do ciclo afeta o
organismo como um todo.
As causas da obesidade possui diversas causas, entre elas destacam-se a causa
poligênica e mogênica, a predisposição genética e estilo de vida, as anormalidades
hipotalâmicas e as doenças endócrinas.
A relação entre obesidade e complicações para a saúde já é bem estabelecida e
segundo a Sharma AM. Obes Rev. 2010; 11(11):808-809 a obesidade pode causar
desordens mentais e metabólicas em que a gravidade dos agravos é proporcional
ao excesso de peso. Dentre elas podemos citar as desordens de personalidade, do
sono, déficit de atenção, ansiedade, DMII, dislipidemia e hipertensão.
 Usamos o índice de massa corporal (IMC) para classificar a obesidade em níveis:

O cálculo é feito dividindo o peso em quilos pela altura do paciente ao quadrado.

Segundo Kyrou et al, Endotex, 2012 existe uma correlação entre o aumento do
IMC com o aumento da mortalidade, principalmente em homens. Já segundo
Willett WC, et al. N Engl J Med. 1999;341(6):427-434 foi encontrado uma relação
direta entre o aumento do IMC com o aumento do risco relativo de desenvolver
Diabetes e Hipertensão sendo que Diabetes os risco aumentavam
consideravelmente mais.Nos idosos, não há um consenso sobre o que seja um
IMC baixo ou elevado, mas parece que valores mais elevados sejam apropriados,
uma vez que o idoso tem maior risco de desnutrição.
Apesar do IMC ser um ótimo parâmetro para o diagnóstico de
obesidade\sobrepeso e definição de riscos, o IMC não reflete, necessariamente, a
distribuição anatômica da gordura corporal que pode ser tanto subcutâneo com
melhor prognóstico quando visceral com pior prognóstico. Para diferenciar
usamos outro importante parâmetro que usamos é a medida da circunferência
abdominal (CA), que é feita no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a
crista ilíaca. O método antropométrico reflete de forma indireta o conteúdo de
gordura visceral. Além disso, podemos classificar a obesidade por distribuição
corporal entre andróide, ou abdominal, e ginóide, ou glútea. É sabido que a
obesidade abdominal aumenta os riscos de DMII , Doença cardiovascular, além de
ter diversos efeitos cardiometabólicos causados por diversos produtos
produzidos pelos adipócitos e para classificar a CA usamos os seguintes
parâmetros :
A obesidade é um grave problema mundial, sendo causa de diversas
comorbidades importantes como DM II, Apneia do Sono, Dislipidemia, Doenças
cardiovasculares, esteatose hepática e risco aumentado para câncer. Tudo isso é
devastador para o paciente e para o sistema que precisa oferecer assistências
para esses pacientes com alta taxa de mortalidade.
Os objetivos do tratamento segundo o Posicionamento Oficial da ABESO\SBEM -
2010 é redução mantida de pelo menos 5% do peso corporal inicial, controle das
condições associadas. Sendo que o ideal é a redução mantida de 10 a 20% do peso
corporal inicial + controle das comorbidades.
Para isso a modificação do estilo de vida deve ser a primeira ação no tratamento
com a introdução de uma dieta hipocalórica e prática de atividade física, que visa
reduzir de 500 a 1000kcal do gasto total calórico. Lembrando que dietas com
menos de 1000 kcal\dia devem ser evitadas, pois as mudanças na alimentação
devem ser mantidas por toda a vida, portanto dietas rígidas e muito restritivas
não são sustentáveis, devendo ser evitadas.
A dieta ideal segundo a Suplicy, Projetos Diretrizes - 2005 deve ser composta de
55 a 60% de carboidratos , 20 a 30% de gorduras, 15 a 20% de proteínas e
estimular o consumo de frutas, vegetais e fibras em grandes quantidades. Um
contato frequente entre o médico e o paciente além do tempo despendido
auxiliam muito na perda de pesa e de sua manutenção ao longo do tempo.
A atividade física necessita de uma avaliação cardiológica e deve respeitar as
limitações do paciente. O tempo de frequência deve ser de pelo menos 150 min
por semana visando uma de 7% no peso com essa prática. Além disso deve-se
incluir hábitos diários que aumentem o gasto calórico. A avaliação psicológica e
comportamental é de extrema importância para avaliar distúrbios psiquiátricos
para serem tratados e introdução de mudanças comportamentais que ajudam a
perder peso.
No caso de nossa paciente não optamos por tratamento farmacológico
inicialmente. As indicações são em pacientes cuja dieta e atividade física foram
infrutíferos e que tenham IMC > 30 ou 27 com comorbidades associadas ao
excesso de peso. As opções terapêuticas são o Orlistate que inibe a atividade da
lipase gastrointestinal diminuindo a absorção intestinal de gorduras. Liraglutida
que é um análogo do GLP-1 e vai atuar na via anorexígena pelos mesmos
mecanismos do GLP-1. Sibutramina antidepressivo inibidor da recaptação de
serotonina e noradrenalina e fármacos não liberados no brasil como o
Femproporex, Dietilpropiona e Mazindol.
O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com o IMC > 40 ou entre 35 e 40
com comorbidades associadas, ausência de resposta a tratamento clínico
especializado ou que desejam o tratamento cirúrgico que é dividido em
restritivas, disabsortivas e mistas.
Referências
MANUAL DE DIRETRIZES PARA O ENFRENTAMENTO DA OBESIDADE NA
SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA
http://www.ans.gov.br/images/Manual_de_Diretrizes_para_o_Enfrentamento_da_
Obesidade_na_Sa%C3%BAde_Suplementar_Brasileira.pdf
Caderno de Atenção Básica nº 12
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad12.pdf
Obesidade na infância e adolescência - Manual de Orientação 2ª edição revisada e
ampliada
http://www.sbp.com.br/publicacoes/publicacao/pid/obesidade-na-infancia-e-
adolescencia-manual-de-orientacao-2a-edicao-revisada-e-ampliada/