CAMPUS QUETZALTENANGO

CARRERA DE ENFERMERIA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

Responsable:__________________________________________ Carné______________________
I. VALORACIÓN:
A) DATOS GENERALES:

Fecha de aplicación______________________ Servicio de Salud:______________________

Apellidos: _____________________________
Nombres:______________________________
Fecha de nacimiento____________Edad_____
Sexo:
o Masculino
o Femenino
Religión:_______________________________
Idiomas:_______________________________
Estado civil:____________________________
Escolaridad:____________________________
Ocupación_____________________________
Procedencia:____________________________
______________________________________
Dirección de residencia:___________________
______________________________________
Teléfono:______________________________
Localidad:____________________________
Sala:_____________No. De cama:_________
Registro:_____________________________
Fecha de ingreso:______________________
Hora:________________________________
Tipo de ingreso:
o Consulta externa.
o Emergencia.
o Traslado dentro del hospital.
o Referido de otro servicio de salud.
Motivo de consulta:____________________
____________________________________
____________________________________

B) CONSTANTES VITALES:
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Temperatura:______________ Pulso:_______________ Presión arterial_________________
Frecuencia respiratoria____________ Peso:_____________ Talla o longitud_____________

C) ENTREVISTA: (Escriba entre comillas los aspectos relevantes referidos por el paciente.)

RESUMEN DE LA ENTREVISTA:

D) OBSERVACIÓN:

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D) OBSERVACIÓN:
Apariencia general:_______________________________________________________________
Postura:________________________________________________________________________
Estado nutricional:_______________________________________________________________
Aparenta la edad que tiene:________________________________________________________
Gestos de dolor:__________________________________________________________________

E) ANAMNESIS:
Motivo de consulta:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Historia del padecimiento actual_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Perfil del paciente:
Constitución de la familia__________________________________________________________
Ambiente_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estilo de vida:____________________________________________________________________
Historia socioeconómica:___________________________________________________________
Día típico:_______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nacimiento:
Pre-natal:_______________________________________________________________________
Natal:__________________________________________________________________________
Neonatal:_______________________________________________________________________
Alimentación:
Lactancia materna_____________________ lactancia artificial____________________________
Hábitos:
Positivos: ________________________________________________________________________
Negativos:________________________________________________________________________
Crecimiento y desarrollo:
Desarrollo (sueño, lenguaje, hábitos, disciplina)________________________________________
_______________________________________________________________________________
Enfermedades propias de la infancia:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Inmunizaciones:__________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades que ha padecido:_____________________________________________________
Enfermedades que padece:_________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas:_________________________________________________________
Traumatismos:___________________________________________________________________
Alergias:________________________________________________________________________
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
Menarquía___________ Duración del periodo mestrual:_____________presencia de dolor_____
Coágulos_____________ Cantidad_________________________________________________

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Embarazos_________Partos_______Abortos__________Hijos vivos_____Hijos muertos________

Cesáreas:________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedades que han padecido: (abuelos, padres, hermanos, tíos) _______________________

_______________________________________________________________________________
Causa de muertes de familiares. ____________________________________________________
Edad: ___________________

F) Examen Físico:
RESPIRACIÓN NORMALMENTE CIRCULACIÓN:
o Sin alteraciones o Tiraje o Llenado capilar
o Ruidos o Secreciones o Cianosis
respiratorios o Traqueotomía o Venas varices
o Tos o No expectoración o Palidez
o Disnea o Oxigenoterapia

COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA HIDRATACIÓN:

o Independiente o Nausea Estado de las mucosas:
o Dependiente Vómitos: o Hidratada
o Con ayuda o Frecuencia_____ o Deshidratadas
o Prótesis o Contenido_____ Terapia Intravenosa:
o Problemas de ________________ o Soluciones I.V.
masticación Tipo de dieta o Transfusiones
o Deglución ___________ Plasma:_________
o Pirosis o Oral Hemacel:_______
o Parenteral
o Enteral
o
Apetito:
o Conservado
o Aumentado
o Disminuido
Estado de cavidad oral:
o Cuidada
o Séptica
o Prótesis movibles

ELIMINACIÓN DE RESIDUOS CORPORALES:

ORINA: HECES
o Con ayuda o Con ayuda
o Normal o Normal
o Incontinencia o Estreñimiento

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o Disuria o Laxantes
o Anuria o Diarrea
o Poliuria o Incontinencia fecal
o Globo Vesical o Ostiomias
o Piuria o
Dispositivo:
Tipo:___________ Fecha de colocación:_____

Otras pérdidas:
o Drenajes (Carácteristicas):_________________________________________________
o Aspiración gástrica:_______________________________________________________

MOVERSE Y MANTENER LA POSICIÓN ADECUADA:

Movimiento
o Autónomo
Necesita ayuda:
o Total
o Parcial
Requiere uso de dispositivo:
o Silla de ruedas: ________Muleta ________Andador________
Movilidad en cama: Se mueve solo _______ Ayuda ________
o Ayuda para sentarse_____________ Vestirse ______ Intolerancia a la actividad física___
Ejercicio Físico Habitual: __________________________________________________________

DORMIR Y DESCANSAR:
Horas de sueño_______________ Conductas que favorecen el sueño________________
Dificultad para dormir :
o Narcolepsia o Sonambulismo. o Enuresis. o Terrores
nocturnos
o Insomnio o Hipersomnia o Cansancio o Siesta
al
levantarse
ELEGIR LAS PRENDAS DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
o Autónomo Necesita Ayuda:
Utiliza ropa cómoda y adecuada: o Total
o Si o Parcial
o No
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
o Normal:______________ Es sensible a los cambios de
o Fiebre nocturna. SI___NO____ temperatura:
o Hipertermia:__________ o Si
o Escalofríos:___________ o No

MANTENER LA HIGIENE PERSONAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

o Adecuada Aspecto físico:
o Inadecuada o Arreglado
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Higiene: o Hábito de higiene o Descuidado

o Autónomo. Necesita ayuda:
o Total
o Parcial
o Piel integra. Estado de la piel:
o Fría
o Sudorosa.
Color de la piel: Edema:
o Normal. o Región________________
o Pálida. Signo de pliegue:
o Ictérica. o Positivo.
o Cianótica o Negativo.
Linfedema:
Heridas: o Si
Localización_____________________ o No
Tipo: Fobea:
o Limpia o Positivo
o Infectada o Negativo
Integridad Tamaño:________________________ Ulceras en:
de la piel: Flebitis: o Estadio I
o Localización_______________ o Estadio II
Otras alteraciones de la piel:________ o Estadio III
_______________________________ o Estadio IV
Catéteres: Ulcera.
o Localización:______________ o Venosa.
o Tipo:____________________ o Por presión
o Fecha de inserción_________ o Diabética.
Localización:__________________
Tamaño:_____________________

EVITAR RIESGOS DEL ENTORNO:

Tipo: Localización:
o Agudo
o Crónico
o Crónico
DOLOR maligno
Factores que lo
alivian:
________________
________________

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Dolor

Intensidad medida por: Escala Visual Analógica.

Necesita Sujeción: o Riesgo de Riesgo de infección:
o Riesgo de caída. o Si autolesión. o Si
o Riesgos de o No Especifique:_________ o No
violencia. __________________ Riesgo de úlceras:
Especificar:___ o Si
____________ o No

Riesgo de acuerdo a puntaje:___________________________________

Estado cognitivo o Alerta. o Consciente o Orientado

perceptivo: o Obnubilado. o Agitado. o Inconsciente
o Incoherente

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Conductas de riesgo: Afrontamiento: Implantes: Actitud ante el

o Tóxicos. o Negación. ___________________ ingreso:
o Automedicación o Minimizació ____________________ o Colaborador.
n. o Negativo.
o Proyección. o Ansioso.
o Ansiedad. o Desconfiado.
Deficiencias senso- o Visual o Auditiva.
perceptivas: o olfativa o Táctil
COMUNICAR EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES:
o Manifiesta emociones y Habla:
sentimientos. o Claro.
o Le cuesta pedir/aceptar ayuda. o Confuso.
o Refiere problema social. o Afásico.
o Incapaz.
Sexualidad: o Verborrea.
o Activo.
o Inactivo.
Métodos anticonceptivos:
o Si
o No
Especificar:__________________________

CREENCIAS Y VALORES:
o Percepción de la salud. En su situación actual, sus creencias:
o Demanda apoyo religioso. o Le ayudan.
o Preocupación por el sentido de la vida, o No le ayudan.
muerte y valores. o No interfieren.
o Valores importantes en su vida.
TRABAJO Y SATISFACCIÓN:
Estudios:___________________________ Unidad familiar (relación)
Con su rol laboral: o Si
o Satisfacción o No
o Insatisfacción. Personas significativas:________________
Estabilidad laboral: ___________________________________
_____________________________________ o Depende de otras personas para
o Influencia de la salud en ocupaciones satisfacer necesidades en domicilio.
laborales, familiares y sociales. Cuidador principal:___________________
Auto percepción:
o Positiva.
o Negativa.
Lactancia materna:
o Si
o No

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PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Pasatiempo, distracciones habituales: Demanda actividades recreativas:
o Si
o No

o La situación de salud afecta las

actividades de distracción.
APRENDER DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Conoce el motivo de su ingreso: Conoce sus cuidados:
o Si o Si
o No o No
Hace preguntas sobre su salud:
o Si Utiliza los recursos sanitarios disponibles.
o No o Si
o No

II. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

NOMBRE DE LA PRUEBA VALOR OBTENIDO VALOR NORMAL

III. DATOS RELEVANTES DE NOTAS DE ENFERMERIA

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IV. DATOS RELEVANTES DE LA ENTREGA DE TURNO

V. TRATAMIENTO MEDICO
MEDICAMENTOS ESPECIALES

VI. DIAGNOSTICO MEDICO

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VII. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

VIII. ORGANIZACIÓN DE DATOS

II) (Incluya los aspectos que pueden afectar negativamente al paciente)
ESCALA DE ABRAHAM MASLOW
CRECIMIENTO NECESIDADES NECESIDAD NECESIDADES MECESIDADES NECESIDADES DE
Y FISIOLOGICAS DE AMOR Y DE AUTORREALIZACION
DESARROLLO PROTECCION PERTENENCIA AUTOESTIMA
Y
SEGURIDAD

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IX. LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE PROBLEMAS

X. PRIORIZACION
PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS

XI. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PROBLEMA MAS CAUSA

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XII. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE FUNDAMENTACION EVALUACION
DE ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICA

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XIII. BIBLIOGRAFIA
1.

2.

3.

4.

5.

XI. ANEXOS
 Investigación bibliográfica de la patología
 Estudio de medicamentos
 Planes de visita domiciliaria
 Planes educativos
 Contenidos educativos

DOCENTES DE LAS CARRERA DE ENFERMERIA

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