Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Catedra de Medicina Legal y deontología

Analisis crítico de Historias Clínicas de cuatro hospitales de

Asunción.

Autores: Univ. Aracy M. F. Do Nascimento Orué

Univ. Jessica A. Figueredo Sanabria

Univ. Igor A. Figueredo Romero

Univ. Sara B. Gomez Ferrerira

Univ. María J. Gonzalez Acosta

Tutora: Dra. Julia Rivarola

Año: 2014
 Índice

Introducción………………………………………………………………………3

Materiales y métodos……………………………………………………………4

Resultados………………………………………………………………………...7

Conclusión………………………………………………………………………..11

Bibliografía………………………………………………………………………..12

2
 Introducción

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las

profesiones sanitarias, las historias clínicas adquieren su máxima dimensión en
el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no solo la práctica
médica o acto médico, sino tambien el cumplimiento de algunos de los
principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc. Convirtiéndose en la prueba documental que
evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.1

La historia clínica incorporara la información que se considere

trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por
escrito con el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en
todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el
ambito de Atención Primaria como de atención especializada.2

El contenido mínimo de la historia clinica deberia ser el siguiente2:

a) Documentación relativa a la hoja clínico estadística.

b) El informe de urgencia.
c) Anamnesis y exploración física.
d) Evolución.
e) Ordenes médicas.
f) La hoja de interconsulta
g) Los informes de exploraciones complementarias.
h) El consentimiento informado
i) El informe de asistencia
j) El informe de quirofano o registro de parto.
k) El informe de anatomía patológica.
l) La evolución, planificación y cuidado de enfermería
m) La aplicación terapéutica de enfermería
n) El gráfico de constantes
o) El informe clínico de alta.

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 La historia clínica, especialmente en los procesos por ejercicios
inadecuados de la medicina, constituye una importante prueba documental, ya
sea de cargo o de descargo. Este documento en ocasiones constituye prueba
por sí misma, si a traves de ella se evidencia negligencia, imprudencia,
impericia o inobservancia del reglamento por parte del médico, como causa
generadora del daño al paciente. Por ser un instrumento científico, que en la
mayoría de los casos escapa de la comprensión del juez, la historia clínica
requiere una interpretación o “traducción”, motivo por la cual el médico debe
hacerla lo más correcta posible para que a la hora del informe pericial se
puedan esclarecer los hechos investigados y el juez pueda llegar a entenderlo
y juzgarlo.3

Debido al creciente aumento del número de pacientes y la necesidad de

cubrir la atención de los mismos realizando la consulta de la forma más general
y rápida posible, la historia clínica ha pasado a ocupar un papel “secundario”,
por así decirlo, en el trabajo de los personales sanitarios. La historia clínica
siendo un documento legal de suma importancia tanto para el paciente como
para el médico no debe ser descuidada y debe encontrarse la forma poder
realizarla lo más completa y veraz posible a pesar del escaso tiempo con que
contamos en estos días.

Sería ideal la existencia de una serie de criterios para la correcta

realización de las historias clínicas, como por ejemplo: que posea un orden,
sea legible, cronológica y fiel. De manera que cumplan con los requisitos para
proteger al médico en los ambitos médico-legales asi como documento
indispensable para el correcto diagnósitco y tratamiento de los pacientes. Así la
finalidad de la historia clinica será la misma: recoger los datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.

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 Materiales y métodos

Se recogen cuatro historias clínicas de cuatro hospitales de la ciudad de

Asunción de manera aleatoria con la debida autorización por el personal
encargado; una historia de cada hospital para el análisis siendo en total cuatro
historias.

Basamos el análisis en una serie de criterios inspirados en trabajos

orientados para evaluar la calidad de las historia clínicas, más la orientación
otorgada por nuestros maestros de la facultad para la realización de las
historias clínicas4. Estos son expuestos a continuación :

1- Se inicia y mantiene una historia clínica para cada paciente.

2- Presenta hoja de evolución, de estudios complementarios, de
indicaciones y de enfermeria.
3- Existe suficiente espacio para cada apartado correspondiente a la
anamnesis y al examen físico por aparatos y sistemas.
4- Las anotaciones poseen la respectiva firma, sello y la fecha de los
responsables en elaborar la historia.
5- Las anotaciones fueron hechas con letra clara y legible.
6- No presenta abreviaturas en el desarrollo de los distintos apartados.
7- La historia contiene todos los antecedentes médicos: AAEA, BAREA,

DAPP y EAPF.
8- Descripción de los principales hábitos (fisiológicos y viciosos).
9- Descripción completa del examen físico por aparatos y sistemas.
10- La hoja de evolución posee todos los datos mesurables: temperatura,
peso, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
11- Están presentes el dia, la fecha, la firma y el sello de los encargados en
la hoja de evolución.
12- La hoja de enfermería contiene la firma, el sello y la hora
correspondiente a las respectivas licenciadas encargadas.

A: Antecedentes de la enfermedad actual; B: Antecedentes remotos de la

endermedad actual; CAntecedentes patológicos personales;
DAntecedentes patológicos familiares.

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Para la calificación de cada historia clínica se verá la cantidad de criterios que
cumplen cada una de ellas y se clasificara a partir de la siguiente escala:

Numero de Criterios Calificación

12-10 Muy buena
9-6 Aceptable
≤5 Cuestionable

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 Resultados

Hospital N° 1: Sanatorio San Sebastian

La historia clínica del primer hospital cuenta con una sola historia
para el respectivo paciente. Cuenta con hoja de evolución, de
indicaciones pero no de enfermería.
No posee un apartado para el examen físico por aparatos y
sistemas. Contiene la firma y sello del encargado de la historia clínica
pero no la fecha. No fue hecha con letra clara y presenta abreviaturas.
No contiene los antecedentes medicos (AEA, AREA, APP, APF).
No cuenta con los principales hábitos (fisiologicos y viciosos). La hoja de
evolución contiene todos los signos vitales y datos mesurables (T°, peso,
pulso, presión arterial). La hoja de evolución presenta el dia y la fecha
de los respectivos momentos de observacion pero no contaba con la
firma y el sello de las mismas. Como ya se mencionó no cuenta con hoja
de enfermería.
Debido a presentar menos de cinco de los criterios
estipulados para el analisis de las historias clínicas, la historia
clínica del hospital n°1 entra dentro de la categoría de cuestionable.

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Hospital N° 2: Hospital de Clínica . Historia de sala

La historia clínica del segundo hospital no cuenta con una única

historia clínica, y las mismas están en distintas hojas de manera
incompleta y en hojas de distinta forma y tamaño, hoja no oficial del
hospital. Presenta hoja de evolución, de indicaciones y plan de trabajo
pero no así, con la hoja de enfermería.
No posee un apartado para el examen físico por aparatos y
sistemas. Cada anotación contiene la fecha, firma y sello de los
redactores de la historia clínica, pero ésta no posee letra legible, en
algunos casos indescifrables, y con numerosas abreviaturas no
convencionales.
La historia clínica cuenta con todos los antecedentes médicos
pero de manera incompleta y escueta. No posee la descripción de
hábitos ni fisiológicos ni viciosos, como así también la descripción
completa por aparatos y sistemas. En éstas están se encuentran la
fecha, firma y sello. Presenta hoja de evolución incompleta, solo posee
datos de presión arterial y temperatura, faltando frecuencia respiratoria y
la de pulso. No se encuentra hoja de evolución de enfermería.
. Debido a que presenta menos de cinco de los criterios
estipulados para el análisis de las historias clínicas se encuentra
dentro de la categoría de cuestionable.

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 Hospital N°3 Hospital de Clínicas. Historia del área de
cirugía

La historia clínica del tercer hospital contaba con una sola historia
para el respectivo paciente. Presenta hoja de evolución, estudios
complementarios, indicaciones y de enfermería.
Cuenta con suficiente espacio para cada parte de la historia tanto
para la anamnesis así como para el examen físico por aparatos y
sistemas. Las anotaciones poseen firma, sello y fecha del responsable
en elaborar la historia. La historia fue hecha a computadora por lo tanto
cuenta con una letra clara y legible. Presenta abreviaturas
convencionales.
Contiene todos los antecedentes médicos (AEA, AREA, APP y
APF) y cuenta con una descripción de los principales hábitos
(fisiológicos y viciosos). Posee una descripción completa del examen
físico por aparatos y sistemas. La hoja de evolución posee todos los
datos mesurables con excepción del peso, esta se encuentra firmada y
sellada por los encargados así también presenta día y fecha de las
observaciones realizadas. La hoja de enfermería no se encuentra
firmada ni sellada por las respectivas licenciadas encargadas, si
contiene hora y fecha de anotación.
La presente historia cumple con diez de los criterios que
hemos tenido en cuenta para el análisis de las historias clínicas,
por lo tanto podemos calificarla como muy buena.

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 Hospital N° 4: Hospital de Barrio Obrero

La historia clínica del cuarto hospital cuenta con una sola historia
para el respectivo paciente. Presenta hoja de evolución, de estudios
complementarios, de indicaciones y de enfermería. Posee un apartado
para el examen físico por aparatos y sistemas, con suficiente espacio
para cada uno y se encuentra completo.
Contiene la firma sello del encargado de la historia clínica junto
con la fecha. La letra no es clara y presenta abreviaturas en algunas
partes de la historia. Presenta los antecedentes médicos (AEA, AREA,
APP, APF). La descripción de los principales hábitos (fisiológicos y
viciosos) se encuentra incompleta.
La hoja de evolución contiene todos los signos vitales y datos
mesurables (temperatura, peso, pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria), la misma presenta el día y la fecha de las observaciones
realizadas, la firma y sello correspondiente. La hoja de enfermería
contiene la firma y la hora correspondiente, no presenta sello respectivo.
La historia del cuarto hospital presenta ocho de los doce
criterios estipulados para el análisis de las historias clínicas, por lo
tanto se encuentra dentro de la categoría Aceptable.

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 Conclusiones.
Como pudimos apreciar de las cuatro historias analizadas de los
distintos hospitales, dos de ellas, hospitales número uno y dos, no llegan
a cumplir como mínimo cinco de los criterios propuestos para el análisis
por tanto las calificamos como cuestionables. La historia del hospital tres
la calificamos como muy buena por contar con diez de los criterios y la
del hospital cuatro como aceptable por cumplir con ocho de tales
criterios.
Es importante destacar que tres de las cuatro historias analizadas
no contaban con letra legible, además todas las historias contenían
abreviaturas en algunos casos convencionales y en otras no
convencionales en el desarrollo de los distintos apartados.
Por lo expuesto anteriormente podemos concluir que la mayor
parte de las historias clínicas son cuestionables y todas en general no
cumplen con la totalidad de los criterios. Por tal motivo es importante
recalcar la necesidad de dar un mayor énfasis en la formación del
médico a cerca de la redacción de una buena historia clínica, la cual es
pilar de un diagnóstico y base legal.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la
relación médico y paciente. Es una de las formas de registro del acto
médico, cuyas cuatro características principales son profesionalidad,
ejecución típica, objetivo y licitud.
Gran parte del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor del diseño de una buena historia clínica
de quienes se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo,
especialmente médico-legal.
La elaboración de una buena historia clínica es indispensable
para los médicos de cualquier nivel jerárquico. Es la base de
demostración diligencia médico-hospitalaria.

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 Bibliografía

1. ROJAS N. Medicina Legal. 8va Edición, Buenos Aires. El ateneo; 1999

2. CALABUIG G. Medicina Legal y Toxicología. 6ta Edición. Madrid.

Masson; 2004

3. ALVARADO C., VARGAS E. Medicina Forense y Deontología médica.

2da Edición. México D.F. Trillas; 1999

4. TEJEDOR, J. M., Propuesta de criterios para evaluar la calidad de la

historia clínico-laboral, 1999; www.scsmt.cat/pdf/Propuesta.pdf.

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