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Data 3/10/2017

Materia Patologia Generale


Professore Barletta
File audio di riferimento Registrazione personale
Durata file audio
Coppia Mencaroni - Peruggia

INTRODUZIONE AL CORSO
Il corso di patologia generale vale sia per il canale A che per il canale B. Il coordinatore dell'intero
corso integrato è la prof. Barletta per entrambi i canali. C'è una presentazione del corso nel sito e-
learning SIAF, con docenti di riferimento, recapiti telefonici, email. I testi di riferimento sono:
- Pontieri, Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, che sono due volumi, il primo volume
riguarda la patologia generale dell'infiammazione, il secondo le fisiopatologie, che verranno
affrontate in parte alla fine di questo semestre e in parte nel secondo semestre con l'oncologia.
Può essere valido ancora il Robbins, sebbene alcuni capitoli manchino, che invece sono presenti nel
Pontieri, che è più completo.
- Per la parte di immunologia viene utilizzato l'Abbas, immunologia cellulare e molecolare, non
l'Abbas piccolo, ma quello completo.
- Per fare degli approfondimenti, ma non importa che lo compriate a questo punto, si può utilizzare
l'Harrison.
- Poi c'è la parte della AFP che comprende il modulo di istopatologia, che viene svolto nel primo
semestre a cui vi dovete iscrivere alle esercitazioni pratiche, collegandovi al sito online. Il testo di
riferimento è il Wheater, istopatologia essenziale, in più ci sono delle immagini statiche di
istopatologia a disposizione da parte della University Press, che è una specie di Atlante. Vi ricordo
però che tutti i vetrini che noi utilizziamo sono online, con un microscopio digitale che permette di
visualizzarli come se foste direttamente al microscopio. Nel sito SIAF si inserisce la matricola e si
possono vedere i corsi presenti nella piattaforma e-learning. Su Moodle: Corso di laurea magistrale
> Scuola di Scienze della Salute Umana > Anno Accademico 2017/2018 > CdL Medicina e Chirurgia.
Qui ci sono 2 siti per patologia generale, in realtà il modulo è unico. Nel modulo 1 abbiamo le
informazioni relative al programma del corso, alle attività e-learning che dobbiamo fare perché alle
fine verrà rilasciato un badge. L’attività e-learning prevede la somministrazione di questionari
relativamente alla parte di immunologia che avete svolto nel II anno e che vi permette di valutare
qual è la vostra preparazione. La farete a comodo vostro durante tutto l’anno del corso e nel
momento in cui l’avete espletata vi viene rilasciato un badge che dovrete poi utilizzare al momento
dell’esame. Ci saranno poi altre attività e-learning e verranno messi via via degli avvisi. Poi c’è il
modulo attività formative professionalizzanti III anno, che riguarda la parte di AFP 3 (a questo
modulo ci potete accedere anche attraverso la pagina di Patologia Generale 1). Qui trovate il
microscopio virtuale, che però il SIAF non lo comprende e quindi viene ospitato dalla Scuola di
Scienze della Salute Umana. Utilizzare le credenziali idecom per entrare nel sito e-learning. I vetrini
che vedrete sono quelli usati all’esame e all’esercitazione. Al termine delle AFP 3 c’è una
valutazione che viene fatta dal docente del corso, che si tratta semplicemente di spiegare i vetrini
che sono stati fatti vedere in piattaforma, ogni docente del corso vi dirà come si svolgerà e in che
momenti verrà fatto l’esame. Per iscriversi all’AFP esiste un sito per le iscrizioni, scegliendo il
proprio turno. Una raccomandazione: i turni sono stati congegnati in base alla suddivisione di
lettera data dalla segreteria studenti, per cui vi preghiamo di rispettare il turno assegnato perché
se no non ci sono posti sufficienti, che sono stati calcolati in base al numero di studenti afferenti a

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quel canale. Gli studenti che fanno il corso di Farmacologia in lingua inglese sono stati tutti inseriti
nel canale B indipendentemente dalla lettera del cognome, quindi dovranno iscriversi ai turni delle
AFP del canale B. Per quanto riguarda il programma, vi ricordo che non tutti gli argomenti verranno
svolti a lezione, ma una parte va fatta per conto proprio: il materiale verrà messo a disposizione
nell’e-learning, in più avete il testo di riferimento per lo studio più approfondito e più completo.
Una raccomandazione: non studiate esclusivamente sulle slides perché portano fuori strada, il
punto di riferimento è il testo, perché altrimenti avrete delle grosse lacune. Quindi testo e appunti
presi personalmente.

PATOLOGIA GENERALE
La Patologia Generale si occupa dei meccanismi patogenetici delle malattie, cioè dei meccanismi
con cui si instaurano i processi morbosi a livello molecolare, tutte le alterazioni a livello molecolare
e a livello istologico che portano alla cosiddetta malattia.
Il concetto di malattia è molto vasto e per l’Organizzazione Mondiale della Sanità non è solo
un’alterazione dello stato fisico dell’individuo, ma vi rientra anche la condizione psichica del
soggetto. Patologia Generale non si addentra nei meandri della psiche, ma talvolta delle alterazioni
anche minime della funzione d’organo possono avere delle grosse influenze sulla psiche della
persona, per cui alla fine la psiche non è mai scollegata dal corpo umano inteso come tale.

Quando una cellula subisce un danno, qualunque sia l’agente eziologico che l’ha determinata,
qualunque sia la causa del danno, può essere un agente chimico, fisico o biologico (virus, batteri,
ecc..), la cellula (e quindi l’organismo) ha due possibilità di risposta:
• può adattarsi all’agente lesivo, cioè può mettere in atto delle RISPOSTE ADATTATIVE della
cellula, che consentono di raggiungere un nuovo equilibrio omeostatico compatibile con la
sua vitalità. Questo adattamento cellulare consente alla cellula di non subire alcun danno.
Danno a livello cellulare significa lesioni biochimiche, cioè le lesioni che subiscono i processi
biochimici della cellula, che possono essere: la sintesi proteica, la sintesi dei lipidi, la sintesi
degli acidi nucleici. Quindi il bersaglio degli agenti che causano la malattia è sempre un
bersaglio biochimico a livello cellulare. La cellula ha la possibilità di adattarsi e gli
adattamenti cellulari sono da studiare per conto proprio. La capacità di adattarsi al danno,
le possibilità di poter mettere in atto gli strumenti di adattamento della cellula a fronte del
danno può preservare le cellule ad andare in contro a morte.
• In alcuni casi questi meccanismi di adattamento cellulare non sono adatti per quel tipo di
danno o non son sufficienti, perché l’agente lesivo è particolarmente intenso, per cui anche
se la cellula avesse avuto la possibilità di adattarsi, l’agente lesivo è talmente intenso che la
cellula non ce la fa, quindi si arriva al danno cellulare che porta alla MORTE CELLULARE.
Tutte le volte che abbiamo morte cellulare si innesca un’altra categoria di fenomeni di
difesa che mette in atto il nostro organismo e che hanno lo scopo, da un lato, di eliminare i
detriti delle cellule morte, dall’altro, di ripristinare la continuità del tessuto e possibilmente
anche la funzionalità del tessuto che ha perduto quelle determinate cellule. Questa
reazione è la cosiddetta RISPOSTA INFIAMMATORIA. Noi siamo abituati a considerare
l’infiammazione come qualcosa di negativo per il nostro organismo, in realtà è una risposta
di difesa che esso mette in atto per, da una parte, ripristinare la continuità del tessuto e
dall’altra, per allontanare l’agente lesivo, per uccidere per esempio microorganismi
patogeni che possono essere stati loro gli agenti del danno.

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Come si attua la risposta infiammatoria
La risposta infiammatoria necessita di cellule effettrici che producono molecole effettrici. Le cellule
della risposta infiammatoria sono rappresentate dai LEUCOCITI o globuli bianchi, che sono cellule
ematiche provviste di nucleo, a differenza dei globuli rossi o eritrociti che invece sono componenti
corpuscolari del sangue, sono cellule ematiche, sprovviste di nucleo. Nella componente
corpuscolare del sangue esistono anche le piastrine che sono frammenti di cellule. I leucociti sono
suddivisi in due popolazioni in base alla morfologia del nucleo:

• POLIMORFONUCLEATI, hanno un nucleo di forma non omogeneamente rotondeggiante,


polimorfica. Hanno all’interno del loro citoplasma delle granulazioni, vengono anche
identificati come GRANULOCITI e in base alle caratteristiche tintoriali dei loro granuli, cioè
l’affinità tintoriale, che dipende dalle molecole chimiche in essi contenute, si distinguono
(questa distinzione è fatta in base alla colorazione con colorante a base di ematossilina ed
eosina) in: EOSINOFILI, che assumono prevalentemente l’eosina, hanno granulazioni di un
colorito aranciato, BASOFILI, che assumono prevalentemente l’ematossilina, quindi hanno
granulazioni che virano verso il bluastro, NEUTROFILI, sono neutri e assumono un po’
dell’uno e un po’ dell’altro e viene fuori un grigino neutro.

• MONOMORFONUCLEATI, hanno un nucleo più o meno omogeneamente rotondeggiante,


sono i LINFOCITI e i MONOCITI/MACROFAGI. Questi ultimi prendono il nome di monociti
finché si trovano in circolo, come cellule circolanti; prendono invece il nome di macrofagi
quando si trovano nei tessuti, ma appartengono sempre alla stessa categoria cellulare:
quando i monociti migrano nei tessuti assumono le funzioni e le caratteristiche
morfologiche del macrofago. I monociti presentano un nucleo con una leggera incisura
nucleare, quindi risulta a forma di fagiolino, che mi permette di distinguere il monocita dal
linfocita, e anche il fatto che il monocita ha dimensioni maggiori. Il linfocita invece ha le
dimensioni più o meno del globulo rosso, quindi di circa 7/8, massimo 10 micron, sono
costituiti da un grosso nucleo rotondeggiante intensamente colorato in blu con
l’ematossilina.

Queste cellule ematiche, linfociti, monociti e granulociti, sono le cellule effettrici della risposta
infiammatoria, perché possiedono le armi che ci permettono di eliminare gli agenti causali di
danno e anche innescare il processo successivo di guarigione qualora l’agente lesivo sia stato
rimosso. In particolare, poi, i linfociti sono gli effettori della risposta immunitaria. Per quella di tipo
UMORALE abbiamo i linfociti B, quelli che sono maturati nel corso dello sviluppo embrionale al
livello del midollo emopoietico, mentre sono effettori dell’immunità di tipo CELLULARE i linfociti T
che poi si distinguono in due sotto categorie, che sono i CD8+ e i CD4+, ovvero linfociti T citotossici
o helper.

Tutte queste cellule sono affiancate nella risposta infiammatoria da cellule che si trovano a livello
tissutale (mentre quelle di prima sono cellule circolanti, che hanno un ruolo fondamentale nella
risposta infiammatoria) che partecipano sia direttamente che indirettamente alla risposta
infiammatoria e sono le CELLULE DEGLI ENDOTELI VASCOLARI, in particolare le CELLULE
ENDOTELIALI DEL MICROCIRCOLO, cioè dei capillari terminali della microcircolazione, quindi del
letto capillare terminale.

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Ci sono anche cellule residenti nei tessuti, i cosiddetti MASTOCITI, dal tedesco “mastzellen” =
cellula dei tessuti, perché si trovano ovunque nei tessuti connettivali. Hanno la caratteristica di
avere all’interno del loro citoplasma delle granulazioni contenenti un importante mediatore
chimico che innesca la risposta infiammatoria che è un’amina vasoattiva, cioè l’stamina.

Partecipano al processo infiammatorio anche i macrofagi residenti nel tessuto, gli stessi fibrociti e
fibroblasti nei tessuti connettivi propriamente detti o gli equivalenti nei tessuti connettivali
specializzati, che sono gli osteociti e gli osteoblasti per il tessuto osseo e la microglia per il tessuto
nervoso.

Le cellule che sono nel compartimento ematico, che sono gli effettori cellulari della risposta
infiammatoria, si trovano normalmente in circolo, però spesso la sede del danno non è all’interno
della circolazione sanguigna, ma è nei tessuti, al di fuori della circolazione sanguigna. Per esempio
un batterio penetra attraverso le vie aeree, poi passa attraverso la circolazione e si infila nei nostri
tessuti e va a danneggiare le nostre cellule, oppure un virus che infetta la cellule. Quindi bisogna
che queste cellule della risposta infiammatoria dalla circolazione sanguigna passino nei tessuti
dove andranno ad esplicare la loro funzione di difesa. Il passaggio non è passivo (normalmente le
cellule ematiche non attraversano l’endotelio vascolare), bisogna quindi che si verifichino delle
modificazioni della circolazione sanguigna del letto vascolare che permettano alle cellule ematiche
effettrici delle risposta infiammatoria di passare nei tessuti. Si chiamano FENOMENI VASCOLO-
EMATICI dell’infiammazione.

Ho detto anche che ci deve essere una circolazione sanguigna per portare queste cellule nella sede
del danno. Quindi la risposta infiammatoria che avviene nei tessuti può avvenire soltanto laddove
il tessuto è provvisto di vascolarizzazione, dove esiste un microcircolo. Se non ci fossero vasi
sanguigni, le cellule della risposta infiammatoria, i leucociti polimorfonucleati e
monomorfonucleati non potrebbero raggiungere la sede del danno.
Noi abbiamo dei tessuti privi di vasi che si nutrono esclusivamente per diffusione, come la
cartilagine e la cornea, e quindi non vi avvengono eventi infiammatori; possono avvenire
all’esterno di questi tessuti, ma non all’interno.
La risposta infiammatoria non serve soltanto ad eliminare l’agente lesivo, ma anche a ripristinare la
continuità del tessuto che ha subito il danno, serve per innescare il processo di guarigione, senza
risposta infiammatoria non c’è processo di guarigione. Questo spiega perché la cartilagine e la
cornea, se vengono danneggiate, non guariscono, sono danneggiate per sempre. Tutti i fenomeni
artrosici, per esempio, sono alla fine responsabili della distruzione delle cartilagini e si può
recuperare o con l’uso di cellule staminali o più frequentemente con un impianto di protesi che
vanno a sostituire l’articolazione che è stata danneggiata.

EVENTI VASCOLO-EMATICI DELL’INFIAMMAZIONE


Sono eventi emodinamici che avvengono in corrispondenza del microcircolo. Il microcircolo è
formato da un letto capillare.

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Distinguiamo un’arteriola precapillare che ha uno sfintere rappresentato da cellule muscolari lisce
che permettono di graduare il diametro dell’arteriola precapillare, quindi con vasocostrizioni o
vasodilatazioni si può variare la quantità di sangue che raggiunge il microcircolo. Poi abbiamo gli
sfinteri precapillari che regolano la circolazione sanguigna nel letto capillare afferente al capillare
arterovenoso e poi abbiamo il canale preferenziale e poi la parte venulare del letto capillare
terminale. Quindi la risposta infiammatoria avviene in questo distretto vascolare, quindi nel letto
capillare terminale.
Cosa osserviamo in un’area infiammata.

Laddove è presente un’infiammazione e la possiamo osservare a livello cutaneo, per esempio


quando uno si punge con una spina o una bruciatura, la prima cosa che si osserva è la comparsa di
un ponfo, di un EDEMA. L’area edematosa, gonfia, turgida, è arrossata ed è dolente e più calda
rispetto alle zone circostanti. Questi 4 segni sono i 4 segni cardinali dell’infiammazione:
• RUBOR, l’arrossamento;
• CALOR, il calore;
• TUMOR, la tumefazione, l’edema infiammatorio;
• DOLOR, il dolore associato all’infiammazione.
Questi 4 segni cardinali dell’infiammazione corrispondono ad eventi che avvengono a livello del
microcircolo.
Prima prendiamo in esame l’aspetto morfologico della risposta infiammatoria.
In seguito all’innesco di una risposta infiammatoria, il primo evento vascolo-ematico che abbiamo
è una transitoria vasocostrizione dell’arteriola preterminale, che però molto spesso viene a
mancare. E’ transitoria, dura pochissimi secondi, tanto è vero che in alcuni tessuti non esiste
neppure questa prima fase di vasocostrizione estremamente breve. Nella maggioranza dei casi, in
seguito all’agente lesivo, si ha una vasodilazione, quindi il rilascio dello sfintere dell’arteriola
precapillare. Questa vasodilatazione comporta un aumento, quindi lo sfintere dell’arteriola

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precapillare si dilata, per il rilascio delle cellule muscolari lisce, e questo mi comporta un aumento
della quantità di sangue che raggiunge il letto capillare terminale. Siamo nella fase di IPEREMIA
ATTIVA, quindi aumenta il flusso di sangue all’interno del letto capillare, un’accelerazione della
velocità di scorrimento del sangue e questo corrisponde alla comparsa dell’arrossamento in
corrispondenza dell’area sede dell’infiammazione , il rubor, perché c’è un aumento di sangue che vi
arriva. Mano a mano avviene questa vasodilatazione che interesserà anche gli sfinteri precapillari
oltre che lo sfintere arteriolare, quindi si dilatano tutti i capillari, le anastomosi tra i capillari della
microcircolazione. Dalla fase di aumento della velocità di scorrimento (per effetto di questa
imponente vasodilatazione che interessa tutto il letto capillare terminale della sede in cui si è
innescata la risposta infiammatoria) si ha un progressivo rallentamento del flusso ematico. Quindi
dalla fase dell’iperemia attiva si passa alla fase della IPEREMIA PASSIVA. La velocità di scorrimento
del sangue del letto capillare terminale si rallenta.
Contemporaneamente però a questi eventi emodinamici (prima aumento della velocità di
scorrimento e successivamente, per la completa apertura di tutti gli sfinteri dei capillari,
rallentamento della velocità di scorrimento), si hanno anche variazioni della pressione idrostatica
all’interno del letto capillare. La pressione idrostatica, per effetto di questa vasodilatazione,
aumenta, secondo quelle che sono le leggi che regolano il processo di filtrazione attraverso
l’endotelio vascolare (legge di Starling).

A livello del letto capillare, soprattutto a livello del versante venulare, avvengono processi di
filtrazione dell’acqua, degli elettroliti, degli aminoacidi, di alcuni nutrienti. Per passare dai vasi ai
tessuti bisogna che ci siano dei passaggi di fluidi e piccole molecole e bisogna ricordarci che
l’endotelio vascolare normalmente non è permeabile alle grosse molecole proteiche: le proteine
non passano attraverso l’endotelio vascolare del microcircolo per fenomeni di una filtrazione, il
passaggio può avvenire per micropinocitosi.

Cosa regola lo scambio di elettroliti e di piccoli soluti a livello del letto capillare?

Li regola le variazioni della pressione idrostatica all’interno del vaso sanguigno, della pressione
idrostatica nel versante interstiziale, della pressione colloido-osmotica, cioè la pressione esercitata
dalle proteine sia sul versante vascolare, sia sul versante capillare. Di solito il passaggio di liquidi e
piccoli elettroliti è favorito da una maggiore pressione idrostatica nel letto capillare rispetto al
compartimento interstiziale. La maggiore pressione idrostatica nel letto capillare sul versante
arteriolare permette la fuoriuscita di acqua e di elettroliti verso il compartimento interstiziale.
Sul compartimento venulare invece si abbassa la pressione idrostatica del letto capillare e prevale
un processo di riassorbimento di liquidi a livello venulare, in quanto la pressione colloido-osmotica
al livello del letto capillare supera la pressione colloido-osmotica sul versante interstiziale venulare;
quindi si ha filtrazione di liquidi in corrispondenza del versante del microcircolo, riassorbimento di
microelettroliti sul versante venulare del microcircolo. Le proteine (tutto ciò che è molecola
proteica che si può ritrovare nell’interstizio) non vengono riassorbilte a livello della circolazione
sanguigna ma vengono riassorbite esclusivamente dal letto linfatico, quindi i vasi linfatici possono
riassorbire liquidi ma soprattutto sono importanti per il riassorbimento della parte proteica che si
può accumulare negli interstizi; questo è un meccanismo fondamentale per capire poi la comparsa
degli edemi non infiammatori.
Nell’infiammazione a causa della vasodilatazione aumenta la pressione idrostatica nel letto
capillare. Questo aumento della pressione idrostatica determina un aumento del passaggio di sola
acqua ed elettroliti ma non di proteine, dal compartimento intravasale al compartimento

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interstiziale, si accumula acqua e quindi l’area infiammata oltre ad essere arrossata e calda, tramite
l’iperemia attiva prima e passiva poi, diventa tumefatta ed edematosa perché si imbibisce di acqua
e così si spiega il TUMOR.
Successivamente con il passaggio dei minuti il microcircolo dell’area infiammata subisce altre
modificazioni oltre a quelle già nominate di tipo emodinamico e della pressione idrostatica, infatti
si osserva anche un cambiamento della permeabilità endoteliale. Si è detto che in condizioni
normali l’endotelio non è permeabile alle proteine e non lascia passare le proteine plasmatiche, al
massimo può lasciar passare amminoacidi o piccolissimi peptidi, mentre il passaggio di proteine in
condizioni normali avviene secondo il processo attivo della pinocitosi sennò non passano queste
proteine. Le modificazioni della permeabilità endoteliale fanno sì che l’epitelio vascolare del
microcircolo diventa permeabile alle grosse proteine plasmatiche che a questo punto possono
passare dal compartimento intravasale al compartimento interstiziale. Questo passaggio provoca
un abbassamento della pressione colloido-osmotica nel circolo ma un aumento della pressione
colloido-osmotica nel compartimento interstiziale e questo fa sì che ci sia un ulteriore richiamo di
acqua: nella prima fase l’acqua si è accumulata per semplice aumento della pressione idrostatica
nei capillari dovuta a vasodilatazione, successivamente con le modificazioni della permeabilità
endoteliale il passaggio di acqua ed elettroliti aumenta ulteriormente per effetto dell’innalzamento
della pressione colloido-osmotica nell’interstizio, dovuta al passaggio di proteine e per effetto
dell’abbassamento della pressione colloido-osmotica nel letto capillare e quindi l’edema
infiammatorio aumenta ulteriormente.
Mentre avvengono queste modificazioni delle proprietà fisico-chimiche dell’endotelio si
modificano anche altre proprietà molecolari dell’endotelio; si è detto che è importante che le
cellule dell’infiammazione passino dalla microcircolazione al compartimento interstiziale ma fino
ad ora si è parlato solo di liquidi e proteine plasmatiche.
Le proteine plasmatiche hanno una loro importanza nell’infiammazione, tra di esse ricordiamo:
l’albumina, le immunoglobuline, le proteine del complemento, fattori della coagulazione e della
fibrinolisi e poi è presente un altro importante sistema a cascata che è quello delle chinine.
L’albumina come proteina plasmatica ha un ruolo passivo nell’infiammazione perché il grosso
dell’azione dell’albumina è quello di mantenere la pressione colloido-osmotica nel vaso; però se
l’albumina passa dall’epitelio quando la permeabilità aumenta contribuisce a far aumentare
enormemente la pressione colloido-osmotica nell’interstizio, se invece si aspettasse l’incremento
della pressione colloido-osmotica data dal passaggio delle altre proteine plasmatiche si
impiegherebbe molto più tempo. Invece il passaggio dell’albumina è ciò che contribuisce
soprattutto ad aumentare la pressione colloido-osmotica e quindi a richiamare acqua
nell’interstizio; mentre tutte le altre proteine plasmatiche come Ig,proteine del complemento e
chinine hanno soprattutto un ruolo nella risposta infiammatoria, loro sì che sono i mediatori
plasmatici della risposta infiammatoria, non partecipano solo le cellule ma anche queste molecole
di origine plasmatica che però andranno nella sede del danno solo se ci sono delle modificazioni
della permeabilità endoteliale e quindi solo se il tessuto è provvisto di vasi sanguigni altrimenti non
è possibile raggiungere la sede del danno.
Le variazioni della permeabilità endoteliale permettono a queste proteine plasmatiche di
raggiungere la sede del danno dove andranno ad esplicare la loro azione, che sarà quella di
aumentare la pressione colloido-osmotica nel caso dell’albumina e invece di tipo attivo nella
reazione infiammatoria propriamente detta nel caso di altre proteine.

Come fanno i leucociti ad arrivare nella sede del danno

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Ricordiamoci che il sangue non è un liquido vero e proprio ma ha una parte liquida e una
corpuscolata e dalla fisica si sa che il flusso del sangue è un flusso di tipo laminare e che la
componente corpuscolata tende a scorrere al centro dei vasi sanguigni. Il rallentamento del flusso
sanguigno, e questo vale anche per i grossi vasi e non solo per il microcircolo, causato dalla
vasodilatazione ha fatto sì che tutto ciò che è corpuscolato, leucociti, piastrine, e anche globuli
rossi, tendono a portarsi in vicinanza dell’endotelio vascolare e questo è un fenomeno detto
MARGINAZIONE, che accade anche al letto di un fiume, laddove un fiume da stretto si allarga
accadrà che le foglie che vi galleggiano dal centro si porteranno verso le sponde e così accade
anche per le cellule che sono nel letto ematico.
La marginazione però non è sufficiente a permettere l’attraversamento dell’endotelio vascolare,
bisogna che succeda qualche altra cosa ma comunque questo evento è importante perché senza
questo evento le cellule non si possono avvicinare all’endeotelio. Mentre l’endotelio cambia la sua
permeabilità, comincia anche ad esprimere sulla sua superficie delle molecole adesive.
Comincia ad esprimere molecole adesive e recettori per molecole adesive espresse sui leucociti
perché da una parte si attiva l’endotelio e ciò significa che comincia ad esprimere sulla sua
superficie recettori per molecole adesive e molecole adesive, a loro volta i leucociti che stanno
marginando si attivano e anche loro cominciano ad esprimere recettori e molecole adesive per
recettori che sono espressi sulla superficie delle cellule endoteliali. L’espressione delle molecole
adesive e dei loro recettori sia sulla cellula endoteliale sia sul leucocita permette al leucocita che si
è portato nelle vicinanze dell’endotelio di stabilire una adesività che inizialmente non è molto
stabile e quindi si stabiliscono delle interazioni adesive instabili, vuol dire che la corrente di 51.10
riesce ancora a staccare il leucocita dalla superficie endoteliale sulla quale ha momentaneamente
e non stabilmente adeso, per questo si parla di un fenomeno che è quello del ROLLING o
rotolamento.
Il leucocita margina, si porta vicino all’endotelio vascolare e comincia ad aderire in maniera labile
all’endotelio e poi è sottoposto a questo fenomeno del rolling. Mano a mano però cominciano ad
esprimersi altre molecole che stabilizzano queste interazioni adesive e quindi dalla fase di
rotolamento e di adesione instabile si passa alla vera e propria fase di adesione stabile e a questo
punto il flusso sanguigno non è più capace di spazzar via i leucociti che hanno aderito alla cellula
endoteliale - illustra un video in cui i linfociti stanno rotolando, i leucociti sono portati verso
l’epitelio ed interagiscono con esso-.
L’adesione stabile è importante perché il passo successivo alla adesione leucocitaria è
l’attraversamento dell’endotelio capillare: alla fase di adesione fa seguito la fase di DIAPEDESI.
La diapedesi è l’attraversamento dell’endotelio capillare da parte delle cellule. Le cellule non
passano in modo passivo ma la diapedesi richiede una attività della cellula endoteliale che devono
permettere di essere attraversate e questo lo fanno allargando le giunzioni endoteliali che sono
presenti tra di loro. I leucociti, che sono capaci di attività motoria, emettono degli pseudopodi che
si insinuano tra le giunzioni che uniscono le cellule endoteliali stabilendo contatti con particolari
molecole adesive (che vedremo nel dettaglio la prossima volta) presenti a livello delle giunzioni
interendoteliali. Il leucocita insinuandosi tra cellula endoteliale e cellula endoteliale riesce a
passare al di sotto dell’endotelio vascolare vedremo poi che questo meccanismo di passaggio può
avvenire tramite le giunzioni che si stanno allargando oppure in certi distretti per via transcellulare
e quindi attraverso le cellule endoteliali e questo può avvenire perché nelle cellule endoteliali si
vengono a costituire delle caveole, dovute ad una particolare organizzazione citoscheletrica della
cellula endoteliale, che permette questo attraversamento transcellulare (ma questo tipo di
attraversamento è proprio solo di particolari distretti circolatori, nella maggioranza dei casi
l’attraversamento dell’endotelio avviene attraverso delle giunzioni interendoteliali).

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A questo punto il leucocita si trova negli interstizi al di fuori dei vasi sangugni, quindi attraverso
queste modificazioni, che sono eventi vascolo ematici, nell’interstizio noi troviamo: una maggiore
componente liquida, proteine che sono passate comprese le immunoglobuline e adesso anche le
cellule infiammatorie.

Trasudato-Essudato

Il liquido che si accumula nella prima fase delle variazioni del letto capillare, ovvero il liquido che si
accumula per il solo effetto dell’aumento della pressione idrostatica e quindi nella fase iniziale
della risposta infiammatoria prende il nome di TRASUDATO. Il trasudato è un liquido che ha uno
scarso contenuto proteico ed è fondamentalmente costituito da acqua ed elettroliti, ha un colore
molto chiaro trasparente perché è formato quasi esclusivamente da acqua.

Quando poi si modifica la permeabilità endoteliale e così è consentito il passaggio di proteine e,


successivamente per effetto dell’attivazione endoteliale anche il fenomeno della marginazione, del
rolling e della diapedesi, il liquido che si accumula nella sede in cui viene innescata la risposta
infiammatoria acquisisce una maggiore concentrazione di proteine e saranno presenti anche
cellule, non parleremo più di trasudato ma di ESSUDATO, che avrà quindi un peso specifico
superiore 1030, ovvero al trasudato.

Perché è importante la distinzione tra trasudato ed essudato?


La formazione di un essudato è sempre indice di una risposta infiammatoria, mentre l’edema può
anche non essere infiammatorio ed essere dovuto all’accumulo di un liquido che ha le
caratteristiche del trasudato. Il trasudato non si forma necessariamente per eventi di natura
infiammatoria masi può anche formare per squilibri della concentrazione plasmatica dell’albumina.
Per esempio nel caso di una insufficienza epatica conseguente ad una cirrosi epatica accade che il
fegato è sofferente e non produce abbastanza albumina, infatti l’insufficienza è caratterizzata da
ipoalbuminemia e il fegato non sintetizza sufficientemente albumina; ma se abbiamo
ipoalbuminemia si abbassa la pressione colloido-osmotica nel letto circolatorio e questo consente
il passaggio maggiore di liquido nel compartimento interstiziale e quindi si possono avere degli
edemi diffusi nelle parti declivi oppure localizzati come ad esempio l’ascite che ha caratteristiche
solo del trasudato. L’abbassamento della pressione colloido-osmotica legata alla minore sintesi di
albumina farà passare più liquido ed elettroliti nel compartimento interstiziale.

Importante è quindi saper distinguere tra raccolta trasudatizia e raccolta essudatizia. C’è una prova
che veniva fatta in passato che permette, senza ricorrere a grosse analisi ematochimiche, di fare
questa distinzione. Questa analisi prende il nome di analisi di Rivalta che si avvale del fatto che le
glicoproteine possono precipitare in soluzioni blandamente acide. Per effettuarla è sufficiente
utilizzare una soluzione blandamente acida come acido acetico oppure l’aceto da cucina, si
aggiunge acqua e si fa cadere una goccia di liquido di cui si vuole capire la natura trasudatizia o
essudatizia. Se si tratta di un essudatosi ha una precipitazione delle glicoproteine che si può
visualizzare ad occhio nudo con una sorta di tubercola bianca che prima precipita all’interno della
provetta. Basta una po’ di aceto e acqua e si può distinguere tra una raccolta essudatizia e
trasudatizia; la prova di Rivalta è utilizzata soprattutto dai medici veterinari quando il cavallo sta
male e loro devono capire che tipo di raccolta è presente. La tubercola che si viene a formare
all’interno della provetta è la prova di Rivalta positiva che sta ad identificare la natura essudatizia
del liquido.

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La formazione dell’essudato è legata ad una variazione della permeabilità endoteliale. In base alla
tempistica con cui si forma la modificazione della permeabilità endoteliale possiamo seguire
l’andamento nel tempo della formazione dell’essudato e quindi la raccolta di liquidi ma anche di
cellule e quindi della componente corpuscolata che è entrata per l’espressione di molecole
adesive.
Gli essudati sono distinti dal fatto che hanno un diverso innesco in cui si ha alterata una diversa
permeabilità endoteliale:
• Immediato-transitorio, in questo caso la formazione dell’essudato è rapidissima ma dura
breve tempo (e quindi scompare dopo poco); questo accade ad esempio nel caso di
somministrazione o rilascio di istamina oppure di altri mediatori dell’infiammazione come i
leucotrieni che derivano dall’acido arachidonico oppure per effetto di un altro mediatore
chimico dell’infiammazione che deriva dal sistema delle chinine che è la così detta
bradichinina. Istamina, leucotrieni e bradichinina quando vengono rilasciati inducono
un’immediato allargamento delle giunzioni interendoteliali che comporta le variazioni della
permeabilità endoteliale e il passaggio di cellule. Oltre ad essere una reazione immediata è
anche di breve durata perché appena vengono allontanate l’edema poi scompare. Questo
accade ad esempio per il contatto con un agente orticante, che provoca la formazione di un
pomfo che poi nel giro di mezz’ora o un’ora scompare.
• Ritardato-prolungato, in questo caso la formazione dell’essudato non si realizza
immediatamente quando c’è interazione con l’agente ma ci mette un po' per realizzarsi e
questo è dovuto per esempio alla azione lesiva che possono avere certe molecole sulle
stesse cellule endoteliali; oppure per esempio i raggi X e i raggi ultravioletti, un’esposizione
ai raggi solari non viene un eritema solare immediatamente, la vescicola contenete l’acqua
ricompare poi la sera
• Immediato-prolungato, è dovuta ad irritanti forti come certe tossine batteriche che
danneggiano le cellule endoteliali per degenerazione; in questo caso la cellula endoteliale
viene lesa e quindi il liquido può passare. Oltre ad essere una reazione immediata è anche
prolungata perché è necessario aspettare che si ripristini la continuità endoteliale e quindi
la normale permeabilità dell’endotelio.

Ordine con cui le cellule passano nell’essudato infiammatorio e le loro funzioni

Questo ordine è legato alla capacità di esprimere le molecole adesive e i recettori per tali molecole
adesive. Le prime cellule a ritrovare nell’essudato e che quindi hanno effettuato più precocemente
il fenomeno del rolling e della diapedesi sono i granulociti neutrofili, che sono le prime cellule che
attraversano l’endotelio. Successivamente vengono seguite dai monociti macrofagi.
I primi a passare sono i polimorfonucleati, che possono essere neutrofili, basofili o eosinofili a
seconda delle esigenze e successivamente vengono raggiunti dai macrofagi.
Queste sono tutte cellule dotate di attività fagocitaria a differenza dei linfociti che non hanno
attività fagocitaria, ovvero inglobazione e digestione delle particelle, ma sono deputate
unicamente alla risposta immunitaria di tipo citotossica per quanto riguarda i linfociti T. I
polimorfonucleati che sono neutrofili, basofili ed eosinofili e i monociti macrofagi sono leucociti
dotati di attività fagocitaria, possono mettere in atto la fagocitosi, attraverso la quale può avvenire
la completa digestione dell’agente lesivo, la sua digestione e la sua degradazione. La fagocitosi può
avere successo solo di fronte a certe particelle da fagocitare, non tutte le particelle da fagocitare di

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natura biologica possono essere avviate alla distruzione; comunque sia il macrofago quando trova
qualche agente estraneo tanta di fagocitarlo e distruggerlo.
Il granulocita neutrofilo o il monocita macrofago per effetto della diapedesi si sta trovando
all’interno dell’endotelio e non “sa” dove andare, infatti è necessario che si diriga dove c’è la
particella o l’agente lesivo da distruggere. Quindi è necessario che ci sia un segnale che dice al
nostro fagocita dove si trova esattamente l’agente da eliminare. Il fagocita in questo momento si
trova semplicemente in sede subendoteliale, nell’interstizio subi. A questo punto attua un
movimento direzionato nella sede del danno dove lui andrà ad espletare la sua funzione finale
effettrice infiammatoria. Questo movimento direzionato prende il nome di CHEMIOTASSI.
Il fagocita segue un gradiente chimico delle stostanze chemiotattiche che sono in grado di attivare
il suo movimento. Devono seguire un gradiente chimico perché il fagocita “annusa” l’ambiente in
cui si trova, sente la presenza di queste sostanze chemiotattiche e si direige dai punti in cui la
sostanza chemiotattica è meno concentrata a quei punti in cui è più concentrata. La chemiotassi è
un movimento direzionato secondo un gradiente chimico della sostanza chemiotattica.
Una volta che tramite la chemiotassi il fagocita raggiunge l’agente lesivo accade che esplicherà la
sua funzione.

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Patologia – Lezione n°2
04-10-2017

Data: 4/10/2017
Materia: Patologia
Professore: Emanuela Barletta
File audio di riferimento: personale
Durata file audio: 1:23:11
Coppia: Sardi-Masini

Per far avvenire i fenomeni cellulari che caratterizzano l’infiammazione (marginazione, rolling, adesione,
diapedesi leucocitaria, chemiotassi e migrazione leucocitaria, attivazione leucocitaria, fagocitosi, danno
tessutale e difetti della funzione) è necessario che ci sia una modificazione delle proprietà adesive sia
dell’endotelio sia dei leucociti perché si possano così stabilire delle interazioni prima instabili e poi stabili,
dato che tutti questi processi sono caratterizzati da un’adesione tra l’endotelio e la membrana
leucocitaria. Le molecole adesive sono da una parte molecole espresse sulla superficie o dell’endotelio o
del leucocita, e dall’altra recettori sempre presenti o sull’endotelio o sul leucocita, così che si possa
instaurare una classica interazione tra ligando e recettore.

Queste molecole adesive appartengono a diverse famiglie:

SELECTINE:
la P-selectina, espressa sulla superficie dell’endotelio e delle piastrine, media il rolling e non
necessita di essere neosintetizzata ma solo traslocata sulla superficie dell’endotelio dato
che, quando questo non è attivato, si trova in particolari granulazioni denominate corpi di
Weibel-Palade
la E-selectina, espressa sulla superficie dell’endotelio, media il rolling insieme alla P-
selectina ma a differenza di questa deve essere neosintetizzata dall’endotelio attivato
la L-selectina, espressa sulla superficie leucocitaria, media rolling e adesione

GLICOPROTEINE: GlyCAM 1 si lega alla L selectina mediando rolling e adesione.

IMMUNOGLOBULINE: VCAM-1 e ICAM-1 si legano alle Integrine mediando adesione e diapedesi.

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Patologia – Lezione n°2
04-10-2017

La cellula endoteliale esprime queste proteine in seguito ad uno stimolo efficace, come può essere il
rilascio di istamina vasoattiva da parte del mastocita, che ne è ricco all’interno dei suoi granuli.
Quali sono gli stimoli efficaci perché un mastocita rilasci istamina?
Il mastocita è una cellula estremamente suscettibile: è sufficiente uno stimolo come l’esposizione ai
raggi ultravioletti, modificazioni di temperatura, una stimolazione chimica (ad esempio tramite l’azione di
un acido), oppure anche una stimolazione tramite immunoglobuline, perché esso rilasci istamina,
un’amina che determina vasodilatazione e vasopermeabilizzazione del microcircolo, innnescando il
fenomeno vasculo-ematico dell’infiammazione. L’istamina, oltre a questi fenomeni di vasodilatazione e
vasopermeabilizzazione, promuove anche l’espressione delle selectine e quindi il rolling leucocitario. Altri
stimoli efficaci sono prodotti da mediatori dell’acido arachidonico come il fattore attivante le piastrine, o
da molecole che si vengono a generare dall’attivazione della cascata coagulativa come la trombina,
oppure da proteine batteriche come il lipopolisaccaride batterico, che sono capaci di attivare l’endotelio
inducendolo ad esprimere queste molecole adesive.
Una volta che è avvenuto il rolling è necessario che avvenga l’adesione stabile, perché il rolling è
un’adesione instabile in cui la cellula semplicemente cerca di aderire sulla superficie dell’endotelio, ma
basta una piccola corrente circolatoria residua per allontanarla di nuovo e per spostarla a valle. Cambiano,
quindi, le molecole adesive che vengono espresse sulla superficie sia del leucocita sia dell’endotelio, il
quale, una volta attivato, esprime recettori per le integrine che sono espresse sulla superficie dei leucociti.
Le integrine sono già espresse sulla superficie del leucocita ma per poter aderire al rispettivo ligando
endoteliale (ICAM-1 e VCAM-1) bisogna che si ridistribuiscano sulla superficie della cellula leucocitaria. In
condizioni di non attivazione del leucocita, infatti, questi recettori si trovano sparsi sulla membrana
cellulare, mentre quando il leucocita si attiva tendono a migrare nella membrana plasmatica e a formare
dei cluster, dei raggruppamenti, e solo allora possono essere in grado di interagire con i rispettivi ligandi
endoteliali determinando un’interazione stabile. L’interazione tra integrine e VCAM-1 e ICAM-1 è
quella che caratterizza anche il processo di diapedesi.
Abbiamo visto nella scorsa lezione che la diapedesi avviene attraverso le giunzioni interendoteliali, che
si aprono e che consentono al leucocita di stabilire dei contatti adesivi con le superfici interendoteliali
della giunzione; osserviamo però che esiste anche un’altra via poco utilizzata detta transcellulare, dovuta
all’assemblaggio di una struttura citoscheletrica particolare che consente ai leucociti di attraversare il
corpo della cellula endoteliale.
Tutte queste interazioni adesive sono importanti, come dimostrano i deficit causati dai difetti di
adesione leucocitaria o LAD, patologie in cui un‘alterazione di queste molecole impedisce agli individui
affetti di difendersi dalle infezioni.
Queste malattie sono genetiche e si distinguono in tre tipi:

1. LAD I è una malattia autosomica recessiva e di solito il gene alterato si colloca nel cromosoma 21
che è anche la sede della possibile insorgenza della trisomia 21, per cui soggetti affetti da sindrome
di Down possono presentare anche un difetto di adesione leucocitaria. Alla base di questa
disfunzione c’è un’alterata costituzione della catena β2 delle Integrine, che altera la vera e propria
fase di adesione stabile e la diapedesi, mentre non viene alterato il rolling.

2. LAD II è una malattia dove il difetto genetico interessa l’enzima Fucosiltransferasi, un difetto che
non interessa direttamente la molecola recettoriale o il suo ligando, ma influenza l’enzima che è
preposto alla sintesi dell’annesso zuccherino che rappresenta il ligando specifico della P e della E
selectina. In questo caso viene colpito il rolling e tutti i processi seguenti. In questa patologia il
problema viene anche ad interessare i gruppi sanguigni. Nel sistema AB0, infatti, i gruppi sanguigni
sono delle glicoproteine con una componente zuccherina diversa in ogni gruppo: il gruppo 0
presenta Galattosio, Fucosio, N-acetilglucosamina (il così detto antigene H), a cui si aggiungono
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Patologia – Lezione n°2
04-10-2017
ulteriori zuccheri per formare gruppo A e gruppo B grazie alla Fucosiltransferasi. In realtà, se
questo enzima non funziona, non si forma neanche la struttura di base che caratterizza il gruppo
0. Pertanto, i soggetti affetti da LAD II presentano un gruppo sanguigno particolare che è definito
Bombay (dal luogo dove è stato per la prima volta scoperto), il quale non presenta il Fucosio
costituendo quindi un antigene H modificato e portando alla produzione di anticorpi anti A, anti B
ma anche anti 0. L’uomo esprime fin da subito anticorpi contro gruppi sanguigni che non sono self,
perché il nostro sistema immunitario viene a contatto con molecole antigeniche simili a quelle dei
gruppi sanguigni che si trovano nei batteri della flora intestinale, la quale viene colonizzata
immediatamente dopo la nascita.

3. LAD III o LAD Iv (variante della I): il difetto in questo caso interessa sempre le integrine, ma ciò che
è alterato è il processo di attivazione di questi recettori che non riescono a raggrupparsi, mentre
non ne risulta alterata la sintesi. L’effetto alla fine è simile a quello della LAD I: le integrane
rimangono espresse ma non si possono unire. Da notare che sono interessate anche le integrine
espresse sulla superficie delle piastrine, con l’insorgenza di un deficit di aggregazione piastrinica. I
soggetti affetti da questa patologia quindi hanno anche la tendenza alla formazione di piccoli
ematomi.

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Patologia – Lezione n°2
04-10-2017
In generale queste patologie causano infezioni ricorrenti e la formazione di raccolte purulente di
essudato di leucociti morti, che non restano circoscritti ma si espandono, andando a distruggere i vari
tessuti perché non ci sono forme di difesa leucocitaria.

Tutte queste modificazioni vasculoematiche portano alla formazione, nella sede del danno, di quello che
è l’essudato.

In base alle caratteristiche morfologiche che può assumere l’essudato si possono distinguere vari tipi di
flogosi:

FLOGOSI SIEROSA: l’essudato sieroso è un liquido ricco di proteine, di colore giallastro, limpido e
trasparente, che ha una minima componente cellulare nettamente superata dalla componente
liquida e proteica. È quello che si raccoglie nelle così dette FLITTENE (le vesciche).
FLOGOSI FIBRINOSA: essudato ricco, oltre che di componente cellulare e di proteine plasmatiche,
anche di fattori della coagulazione e fibrinogeno. I fattori della coagulazione, passando dal
compartimento intravasale a quello extravasale, si attivano e l’attivazione porta alla
polimerizzazione delle molecole di fibrina.
Attenzione, all’esame, a non fare confusione tra l’essudato con fibrina e tessuto fibroso cicatriziale:
fibrosi è sinonimo di tessuto fibroso cicatriziale, che è fatto di fibre collagene che non hanno nulla a che
vedere con la fibrina, che invece è appunto la polimerizzazione di fibre di fibrinogeno attivate. Questo
essudato si incontra nelle flogosi che interessano le cavità sierose, per esempio la cavità pleurica nella
pleurite, o nella cavità peritoneale nella peritonite. Sono pericolose, nonostante la fibrina sia utile per la
fagocitosi poiché forma un tappo con la polimerizzazione delle sue maglie di colore eosinofilo. Se, infatti,
viene prodotto troppo essudato, nella fase successiva della guarigione queste maglie di fibrina saranno
sostituite da tessuto fibroso cicatriziale che provoca delle aderenze stabili e permanenti tra i foglietti
sierosi, impedendo ad esempio gli atti respiratori normali a livello della cavità pleurica, oppure
provocando delle strozzature nelle anse intestinali dando episodi di occlusione intestinale acuta. Quindi,
è necessario ridurre al massimo la formazione di questo essudato siero-fibrinoso, per evitare che esso si
possa tramutare in tessuto fibroso cicatriziale; per fare questo il medico usa il cortisone.

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Patologia – Lezione n°2
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FLOGOSI PURULENTA: se l’essudato è particolarmente ricco di cellule sia leucocitarie, in parte vive
e in parte morte a causa del processo infiammatorio, sia di cellule tessutali, che sono andate
distrutte in parte nel processo di adesione e in parte nella istolesività del processo flogistico
(poiché nel corso del processo infiammatorio, gli enzimi litici implicati nella fagocitosi vanno a
colpire, oltre alla materia vivente estranea, anche i nostri tessuti), si osserva la raccolta di questo
liquido amorfo e giallastro con ph acido: il così detto Pus o essudato purulento che può o infiltrare
diffusamente il tessuto o essere raccolto in una cavità preformata o neoformata in seguito agli
eventi infiammatori. L’infiltrazione diffusa è una delle cose peggiori che possa succedere perché
non c’è limite all’espansione, mentre nel caso della raccolta circoscritta, se questa avviene in una
sacca neoformata si parla di ASCESSO, se avviene invece in una cavità anatomica preesistente,
come può essere la colecisti, si parla di EMPIEMA (colecistico, pleurico, relativo ai diverticoli
intestinali, appendicolare). Il FLEMMONE, invece, è una infiammazione purulenta che non rimane
circoscritta, infiltrandosi nell’interstizio dei tessuti, ed è una forma abbastanza pericolosa perché
spesso dal flemmone si arriva ad un caso di setticemia, una conseguenza grave a cui spesso vanno
incontro i soggetti diabetici. Il FORUNCOLO, invece, è un’infiammazione purulenta che interessa il
follicolo pilo-sebaceo e che caratterizza la follicolite.
FLOGOSI CATARRALE: flogosi che interessa quelle mucose a proprietà muco secernente. Ad
esempio il raffreddore, la bronchite o un’infiammazione a livello intestinale come la colite sono
flogosi catarrali perché i mediatori dell’infiammazione possono stimolare le cellule mucipare a
produrre una maggiore quantità di muco e quindi l’essudato infiammatorio acquisisce questa
particolare ricchezza in mucoproteine.
FLOGOSI EMORRAGICA: flogosi caratterizzata dalla rottura di vasi sanguigni e da un essudato
riempito da una grossa quantità di sangue; è particolarmente presente nei casi di flogosi cronica,
come può essere la tubercolosi con episodio di espettorazione di sangue.

Esistono infine anche forme intermedie come la flogosi siero fibrinosa.

CHEMIOTASSI
Una volta che sono stati effettuati il rolling, l’adesione ed infine la diapedesi, la fase successiva è quella
della chemiotassi, un movimento direzionato che segue un gradiente chimico dettato dalla
concentrazione delle sostanze chemiotattiche, da dove essa è maggiore a dove è minore.
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Patologia – Lezione n°2
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Molecole principali dotate di attività chemiotattica:

- molecole di natura batterica: lipopolisaccaride batterico, che oltre a stimolare l’attivazione endoteliale
è anche una molecola dotata di attività chemiotattica; in generale componenti chimiche della parete
batterica che attirano verso di sé i leucociti che hanno effettuato la diapedesi.
- molecole che vengono rilasciate durante la risposta infiammatoria dalle stesse cellule che partecipano
al processo infiammatorio o dai mediatori chimici dell’infiammazione che si ritrovano nell’essudato
infiammatorio. In questo caso parliamo di frammenti di cellule morte derivate da tessuti necrotici.
Vediamone alcuni:

frammenti di fibrina: sono dei fattori chemiotattici formati dalla fibrinolisi, un sistema veicolato
dalla plasmina che ha il compito di digerire le maglie di fibrina. Se non ci fosse niente a fermare la
cascata coagulativa, infatti, andrebbe avanti la formazione di un enorme coagulo fino
all’esaurimento di tutti i fattori della coagulazione che sono in circolo, è quindi necessario un
sistema che immediatamente arresti la proliferazione delle maglie di fibrina iniziando a digerirla.
Questo sistema produce i fibrinoidi, che hanno appunto funzione chemiotattica.
molecole del complemento come i frammenti C3a C4a e C5a.
metaboliti dell’acido arachidonico (che si trova nelle membrane a formare i fosfolipidi da cui viene
staccato dalla fosfolipasi C) come per esempio il Leucotriene B4 che è una potente molecola ad
azione chemiotattica.

Esistono anche delle patologie a base genetica che causano variazioni della chemiotassi:

-SINDROME DA IPER IgE o di Giobbe dalla lettura biblica (Giobbe era stato condannato ad avere tante
pustole che non guarivano mai). Esistono 2 sottofamiglie:
una autosomica dominante, la più frequente, che è dovuta alla mutazione del gene che codifica
per la proteina STAT 3, un fattore che trascrive per MIP-2, molecola preposta all’attivazione
chemiotattica dei granulociti neutrofili. La STAT-3 è implicata anche nella trascrizione delle chinasi
attive nell’ espressione delle IgE, ed è per questo che al deficit della chemiotassi si associa una
iperespressione delle IgE.
una autosomica recessiva

-FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE: in questo caso il difetto interessa la proteina Pirina anche detta
marenostrina dal fatto che questa patologia interessa determinati ceppi genetici diffusi nell’area
mediterranea. Questa proteina regola la secrezione delle Interleuchine 1 e 18, che sono implicate sia
nell’espressione delle IgE sia nell’attività chemiotattica.

FAGOCITOSI
Una volta che le cellule hanno raggiunto la sede del danno tramite la chemiotassi, si attiva la fase di
inglobamento della particella da avviare al processo di definitiva digestione: la fagocitosi.
La fagocitosi è stata scoperta da Mechniknov nei primi del ‘900 analizzando il processo attuato dalle stelle
marine verso schegge di legno inserite al loro interno. Successivamente gli studi sono stati estesi anche
alle cellule fagocitarie umane.
I nostri fagociti si dividono in:

- fagociti professionali: cellule che svolgono la fagocitosi come attività principale. Sono fagociti
professionali i mastociti/macrofagi, i polimorfonucleati e le cellule dendritiche.

- fagociti non professionali o occasionali: cellule che svolgono questo compito all’occorrenza.
Fanno parte di questo gruppo le cellule endoteliali attivate, le cellule epiteliali, i fibroblasti.
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Patologia – Lezione n°2
04-10-2017

La fagocitosi prevede delle tappe, poiché è necessario prima di tutto che il fagocita riconosca la cellula
come estranea e vi aderisca e, successivamente, avviene la vera e propria ingestione.
Il riconoscimento può essere semplice appannaggio del fagocita, che già di per sé può percepire come
estranea una particella, oppure può essere necessario che la particella estranea presenti un “biglietto da
visita”, grazie al rivestimento di alcune molecole denominate OPSONINE che ricoprono la molecola
estranea, rendendola appunto riconoscibile da parte del fagocita.
Le opsonine possono essere cellule della così detta immunità innata o, altrimenti, di quella acquisita:
appartengono al primo gruppo le molecole di fibrina, proteine della matrice extracellulare come
fibronectina e vitronectina e alcuni frammenti del complemento come C3b; dell’immunità acquisita
invece ricordiamo IgG e IgM, la cui porzione amminoterminale (l’apice della struttura a Y) interagisce con
la molecola da eliminare, mentre il frammento cristallizzabile costituisce un ponte con il fagocita.
Alla fase di adesione fa seguito l’introduzione nel corpo cellulare. L’adesione alla particella estranea
attiva il fagocita, la cui membrana plasmatica comincia ad estroflettersi emettendo lamellopodi, che
avanzano e cominciano ad abbracciare la particella estranea chiudendosi intorno ad essa. Si viene così a
formare un vacuolo che prende il nome di fagosoma, e che, inglobato nel fagocita, si trova circondato da
altri vacuoli lisosomiali contenenti lisozimi e proteine a funzione proteasica, desossoribonucleasica, ecc.
Il fagosoma si fonde, quindi, con la membrana del lisosoma formando una struttura denominata
fagolisosoma che completerà definitivamente la digestione.

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Patologia – Lezione n°3
05/10/2017

Data: 05/10/2017
Materia: Patologia
Professore: Barletta
File audio di riferimento: personale
Durata file audio: 1:27:58
Coppia: Vizzi - Zaganelli

Siamo rimasti alla fase in cui è stata inglobata la particella estranea da digerire dal fagocita con
formazione del fagolisosoma. Cosa accade all’interno del fagolisosoma? Le granulazioni di cellule come
macrofagi contengono una serie di mediatori chimici dell’infiammazione di origine cellulare preformati,
ovvero una serie di enzimi con attività litica. Oltre a queste molecole che porteranno all’eventuale
digestione del microrganismo possono essere presenti anche altre molecole tra cui lisozima, inoltre sulla
superficie di questi vacuoli lisosomiali che si devono fondere con il fagosoma sono presenti attività
enzimatiche che si attivano al momento in cui il macrofago viene in contatto con la particella estranea.
Questi enzimi sono predisposti alla sintesi di alcuni mediatori della flogosi di origine cellulare di
neosintesi, fra questi abbiamo molecole ad alto potere ossidante che vengono generate nel momento in
cui avviene l’attivazione macrofagica della fagocitosi.

Sono molecole che derivano quasi tutte dall’ossigeno. Queste molecole fanno parte della cosiddetta
esplosione respiratoria del fagocita, perché c’è grosso consumo di ossigeno per formare queste specie
radicaliche libere; vengono sintetizzate ex novo anche molecole che nella loro sintesi necessitano
dell’azoto, sono meccanismi di uccisione azoto dipendenti.

Come si formano i metaboliti a potere ossidante derivate dall’ossigeno (ros)?


Per la loro sintesi è fondamentale un enzima, la NADPH ossidasi. Questa è una proteina formata da 5
subunità, 2 molecole di membrana e 3 molecole citoplasmatiche.
a NADPH ossidasi
Fagocitosi: attivazione della
In condizione di non attivazione NADPH
del fagocita la nadph o
ossidasi non è attiva e viene disassemblata. Nel
momento in cui c’è l’attivazione avviene la
taria traslocazione delle molecole citoplasmatiche verso le
NADPH
molecole di membrana. L’attivazione dell’enzima fa si
NADPH ossidasi che questo a partire dall’ossigeno molecolare (che si
ossidasi dell'esplosione respiratortia o ossidasi
trova sia dentro che fuori lafagocitaria
cellula e può diffondere)
catalizzi la reazione di formazione della prima specie
1 elettrone riduce l'ossigenoradicalica
molecolare a spese adel
libera dell’ossigeno NADPH
potere ossidante, che
è il superossido anione (ossigeno con un elettrone
con formazione di superossido anione O2¯
spaiato).

2O2 +NADPH 2O2¯• + NADP+ + H +

Il superossido anione è una molecola con potere ossidante, può ossidare le molecole che incontra, ad
esempio proteine, lipidi o acidi nucleici. Se queste molecole vengono ossidate vengono distrutte, questo
i attiva è già un meccanismo battericida. Il superossido anione ha un’emivita estremamente breve, la sua
Stimolo – es LPS batterico
funzione microbicida non dura molto, bisogna che si generino delle molecole con emivita più lunga.
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fosforilazione di p47 phox (phagocyte oxidase)
Patologia – Lezione n°3
05/10/2017

Il superossido anione tende a dismutare sia spontaneamente oppure la sua dismutazione può essere
accelerata dalla superossido-dismutasi (meccanismo accelerato). A partire dal superossido anione si
forma l’acqua ossigenata o perossido di idrogeno.

Il perossido di idrogeno ha un potere ossidante più blando del precedente ma con un’emivita maggiore.
Servirà nel fagolisosoma per ossidare molecole (proteine, lipidi e acidi nucleici). La usiamo anche
comunemente come disinfettante di tutti i giorni.
Se il superossido anione non viene tutto convertito in acqua ossigenata si può generare una specie
radicalica con un potere ossidante molto elevato, la più pericolosa, ovvero il radicale idrossile o
Fagocitosi: formazione di ROS
ossidrilico che ha un elettrone spaiato.

La formazione di questo può avvenire nella reazione di Fenton o nella reazione di Haber-Weiss.

Nella reazione di Fenton il radicale idrossile si genera dall’acqua ossigenata, senza intervento del
superossido anione, in presenza di ioni metallici bivalenti come ferro e rame.
Nel caso in cui ci sia acqua ossigenata e superossido anione anche in assenza di questi ioni si può avere
la formazione del radicale idrossile, questa è la reazione di Haber Weiss.

Una volta che si è generato il superossido anione immediatamente si formano le altre specie radicaliche.

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Patologia – Lezione n°3
05/10/2017

Il radicale idrossilico è pericoloso perché oltre ad avere potere


ossidante verso molte molecole ha la capacità di innescare un
processo di perossidazione dei fosfolipidi delle membrane
cellulari, è un processo che avviene a cascata. Si intendono tutte
le membrane, tra cui ad esempio quella del reticolo
endoplasmatico e quella mitocondriale.

Fortunatamente ci sono dei meccanismi che ci proteggono da


un’eccessiva attività di queste molecole. Il superossido anione
ha un’emivita breve e viene velocemente “detossificato”,
trasformato in acqua ossigenata. Però c’è il problema a questo
punto di eliminare l’acqua ossigenata e di evitare che si formi in
eccesso il radicale ossidrile; c’è anche il problema di limitare la
perossidazione dei lipidi innescata dal radicale ossidrile.
L’eccessiva produzione di acqua ossigenata può essere
controbilanciata dalla presenza all’interno delle cellule di un
enzima che è la perossidasi, la quale è sia nel citosol, ma anche,
insieme alla catalasi, nei perossisomi. Tramite la catalasi
possiamo detossificare l’acqua ossigenata.
La perossidazione dei fosfolipidi di membrana può essere arrestata o perché vengono a interagire tra loro
i perossidi o perché entrano in gioco delle molecole antiossidanti che fanno da accettore di elettroni come
glutatione e vitamina E o tocoferolo. La vitamina E accetta l’elettrone, si ossida e poi deve essere ridotta
per poter essere riutilizzata, per questo ha bisogno della vitamina C, che fa da accettore dell’elettrone e la
vitamina E torna nel suo stato ridotto.
Il corretto apporto alimentare di vitamina E e C permette di proteggerci dal danno operato dalle specie
radicaliche libere dell’ossigeno.

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La generazione dell’acqua ossigenata, oltre a portare alla formazione del radicale idrossile, viene
utilizzata come substrato della mieloperossidasi. Questo enzima in presenza di acqua ossigenata e
alogenuri come bromo, iodio e cloro (ioni che si possono trovare facilmente nell’ambiente cellulare e
interstiziale) porta alla formazione di molecole acide come l’acido ipocloroso, una molecola con potere
ossidante. La formazione poi dell’acido ipocloroso può combinarsi con altre molecole di acqua ossigenata
e formare un'altra molecola con potere ossidante, l’ossigeno singoletto. Inoltre l’acido ipocloroso può
legarsi ai gruppi amminici delle proteine formando cloroammine, anche queste con potere ossidante.

Tutto comincia grazie alla nadph ossidasi, se non ci fosse lei non funzionerebbe nemmeno la
mieloperossidasi, perché mancherebbe il substrato. Oltre alle specie radicaliche dipendenti dall’ossigeno
esistono specie reattive con azione microbicida che dipendono dall’azoto. Il fagocita attivato, oltre ad
esprimere gli enzimi di cui abbiamo parlato fino ad ora, ha anche l’ossido nitrico sintetasi (NOS). Questo
a partire dall’ossigeno molecolare e in presenza di arginina porta alla formazione dell’ossido nitrico, il
quale ha anche potere vasodilatante. L’ossido nitrico può combinarsi con il superossido anione, generato
dalla nadph ossidasi con la formazione di una molecola molto ossidante, il perossinitrito. Anche questi
meccanismi azoto dipendenti alla fine hanno bisogno dei meccanismi ossigeno dipendenti.

Un’altra attività microbicida che posseggono i fagociti è la formazione di nets, ovvero di una rete formata
da maglie di acidi nucleici, istoni ed enzimi che imbrigliano i microrganismi e facilitano la loro
fagocitosi. Questa formazione di maglie è indotta da alcune citochine infiammatorie come la 8 e da alcune
molecole della superficie batterica. È un processo attivo che permette la fuoriuscita dal nostro fagocita
dell’acido nucleico.

Sbobine 2015 (dalla registrazione non si sentiva molto, le 2015 dicono le stesse cose comunque).
NETS: trappole a rete, formate da maglie fatte di acidi nucleici, di istoni e di enzimi che vengono
rilasciati dalle stesse cellule che partecipano al processo infiammatorio; per esempio i neutrofili
possono, durante il loro processo di attivazione, rilasciare al di fuori del corpo cellulare questi acidi
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una barriera fisica che impedisce
nucleici e proteine istoniche che formano una specie di gel. In laboratorio quando si va a fare estrazione
ne l'uccisione
di acidi nucleici dalle cellule, soprattutto dna perché l’rna è troppo poco, si lisano le cellule per estrarre
il dna e questo forma una soluzione viscosa, tipo moccio filante e queste maglie inglobano i
omposte da Il fatto che i microrganismi siano inglobati da parte dei nets rende più facile la fagocitosi
microrganismi.
e l'uccisione dei microrganismi, perché il microrganismo, se è intrappolato in una maglia di reti, non ha
te in grado
più la possibilità di sfuggire dal fagocita, viene come NETosi:
messo con le spalle
batteri al muro.
intrappolati nei Quindi
NETs i NETS
rientrano nelle attività microbicide indipendenti da produzione di specie molecolari reattive di O, Cl e N.

attivo che

enti fasi: Staph aureus

ascio di E. coli

vazione
Lo scopo della fagocitosi è quello di distruggere le particelle antigeniche o tramite enzimi litici o tramite
l’ossidazione delle molecole organiche dell’antigene. Però non sempre questa digestione avviene nella
volte nella
maniera corretta, purtroppo l’infiammazione è sempre associata a una lesività a carico dei tessuti, ad una
istolesività, che può derivare dall’azione lesiva dell’agente patogeno che può provocare un danno al
tessuto, è però presente anche una componente data dalle nostre cellule infiammatorie. Il fagocita può
avere la peggio in questa battaglia con il microorganismo, può morire. Se muore il suo contenuto viene
rilasciato all’esterno e così anche le altre cellule subiscono un danno, possono venire a contatto con le
molecole ossidative rilasciate. Subiscono quindi un danno litico e ossidativo, Si ha quindi un danno da
istolesività.

Se il fagocita non muore, può accadere che durante la formazione del fagolisosoma il lisosoma si fonda al
fagosoma, prima ancora che si sia completata la formazione del fagosoma stesso. Se il vacuolo del
fagosoma, ancora non del tutto chiuso, si fonde con i lisosomi, il contenuto dei lisosomi si riversa nel
fagosoma incompleto che ha comunicazione con l’esterno. Si riversano gli enzimi litici e i radicali liberi
dell’ossigeno all’esterno (l’incontro del lisosoma con il fagosoma attiva la nadph ossidasi di membrana
con formazione delle specie radicaliche dell’ossigeno), si parla di rigurgito durante il pasto. Il fagocita
rigurgita le proprie armi di difesa all’esterno. Si avrà un’azione istolesiva.

C’è un altro meccanismo in cui la fagocitosi può non andare bene e ne risulta un danno ai nostri tessuti.
Se la particella da inglobare è molto grande può rimanerne mezza dentro e mezza fuori, anche in questo
caso c’è la fuoriuscita di enzimi. Questa fagocitosi si chiama fagocitosi frustrata.

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are
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La si osserva con amianto o asbesto, che si


cui i riconosce per la caratteristica forma di
bilanciere con pesi.
ri Predispone all’insorgenza di un tumore maligno
che è il mesotelioma pleurico.
Dove si trova l’amianto? Nell’eternit ad
no esempio.
L’asbesto è di diverse specie, ha la proprietà di
essere ignifugo, serve per quelle applicazioni
a volte ad evitare il surriscaldamento, per
esempio nella progettazione di edifici, vani,
carrozze ferroviarie, pullman, ecc.
Negli ultimi 15-20 anni nei paesi europei è stato
proibito. È stato utilizzato per le sue
caratteristiche, può essere facilmente tessuto, è
formato da fibre simili alla lana di vetro o al cotone (sono molto sottili) e venivano utilizzati per fare
ntro manufatti tessili. Si usarono per esempio per tute ignifughe come le tute dei pompieri. Inoltre è stato
utilizzato nelle pasticche dei freni delle automobili per evitare il surriscaldamento o nella porzione di
ceramica delle candele delle automobili. Mescolato al cemento si presta a fare manufatti cementizi usati
come coperture, contenitori di acqua ecc.
Questa fibra di amianto può essere facilmente inalata, essendo molto sottile si disperde bene
nell’ambiente. Nelle industrie in cui veniva lavorato l’amianto gli operai erano sottoposti all’inalazione di
queste fibre sottili, oppure anche coloro che dovevano smantellare le navi o autobus costruite con tale
materiale. Le particelle arrivano agli alveoli polmonari, passano la parete alveolare e vengono fagocitate
dai macrofagi residenti. È una particella di silicato verso la quale gli enzimi litici e le specie reattive
dell’ossigeno non possono far nulla, il fagocita ha la peggio poiché non riesce a smaltirla. La particella
può rimanere a metà strada, perché troppo grande e si ha fuoriuscita di enzimi litici, si ha così un enorme
danno ai tessuti e questi processi infiammatori non si risolvono mai. Si instaura un processo che
inizialmente porta a flogosi acuta ma che poi diventa cronica perché non si risolve mai.
Il danno ossidativo a carico degli acidi nucleici e in particolare del dna può essere un danno non letale,
ma può essere compatibile con la sopravvivenza della cellula. Questa ossidazione non letale degli acidi
nucleici può essere riparata, ci sono enzimi che riconoscono la base ossidata, la staccano e la
sostituiscono con la base giusta. Questi sistemi di riparazione non è detto che funzionino sempre bene, ma
possono commettere errori, per esempio può non essere inserita la base corretta e la ligasi lega i monconi
prima che sia stata reinserita la base, si forma così un missmatch; oppure può essere inserita una base
nucleotidica non corretta.
Questi errori portano alla comparsa di mutazioni puntiformi. Queste possono essere l’inizio della
comparsa del fenotipo trasformato (cellula neoplastica maligna).

L’asbesto porta a un danno al tessuto pleurico, con il passare degli anni le mutazioni saranno alla base
dello sviluppo del mesotelioma pleurico. Prima si manifesta una asbestosi, che è una flogosi cronica, poi,
dopo 10 o 20 anni, c’è un’alta percentuale di possibilità di sviluppare mesotelioma; può anche non
comparire.
Si può avere mesotelioma pelvico, mesotelioma pericardico, ma anche peritoneale perché l’asbesto non
solo viene inalato, ma può anche essere assorbito per via intestinale, perché presente negli alimenti.

L’amianto se lo sono presi anche i familiari dei lavoratori perché gli operai portavano a casa le tute che
contenevano le fibrille di amianto.

C’è anche una contaminazione ambientale dei paesi in cui erano situate queste industrie, i cittadini sono
stati esposti ad amianto con conseguente asbestosi.

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Fagocitosi di superficie: per far si che avvenga la fagocitosi è necessario che il fagocita riconosca la
particella estranea. L’adesione alla particella estranea riconosciuta come tale o tramite il processo
dell’opsonizzazione avviene più velocemente se il microrganismo è posto con le spalle al muro. Se la
particella da ingerire non è ferma appena il fagocita vi aderisce questa scivola via, quindi la particella
estranea oltre ad essere riconosciuta deve anche essere intrappolata, i nets ad esempio aiutano a tenerla
ferma, ma anche i legami di fibrina. Può accadere che le particelle estranee si vengano a trovare nei
cosiddetti biofilm, cioè in degli ambienti fluidi, viscosi, viscidi. I biofilm si formano per esempio
all’interno dei cateteri vescicali, uretrali, endovasali e sono il prodotto dell’attività batteriche, le
mucillagini. È difficile che un catetere endovenoso sia contaminato dai batteri, dovrebbero essere sterili,
diverso è il discorso per i cateteri vescicali, è più facile siano contaminati inoltre c’è la flora batterica
dell’apparato urinario quindi la possibilità che si crei un biofilm è alta, soprattutto se il catetere non viene
cambiato spesso. I batteri sono protetti così dall’azione fagocitaria, scivolano via.

Esistono altri meccanismi per cui la fagocitosi può non andare a buon fine, per esempio la componente
microbica può evitare di essere fagocitata evitando il contatto e nascondendosi dal fagocita. Ci sono delle
cavità ghiandolari o nei tessuti superficiali dove non è facile che i fagociti arrivino. I microrganismi
quindi possono proliferare in questi luoghi.

La streptolisina, prodotta dagli streptococchi, è una molecola che addirittura inibisce la chemiotassi, altri
microrganismi possono essere in grado di mascherare gli antigeni di superficie e quindi possono non
essere più riconosciuti dal processo di opsonizzazione da parte delle immunoglobuline.
Un altro meccanismo è evitare di essere ingeriti, ci sono ad esempio polisaccaridi della parete di alcuni
microrganismi come quelli dello stafilococco pneumoniae che inibiscono la fagocitosi. Le cere contenute
sulla parete di alcuni micobatteri impediscono la digestione. Un’altra strategia è quella messa in atto dalle
rickettsie che hanno una fosfolipasi che buca il fagosoma e quindi scappano, è difficile rinchiuderli
all’interno del fagolisosoma.

Ancora un altro modo che non fa andare a buon fine la fagocitosi è che i parassiti possono sopravvivere
all'interno del fagolisosoma, non gli fa nulla tutta quella roba che usa il fagocita perché la particella è
indigeribile da parte dei sistemi enzimatici e delle specie reattive dell’ossigeno, come i micobatteri che
hanno una cera come rivestimento. A questa parete di cera, che effetti fanno la lipasi, la
desossiribonucleasi, l’acqua ossigenata? Nulla! quindi in questo modo i microrganismi, essendo
indigeribili, possono sopravvivere e addirittura replicarsi all’interno del fagocita; questa è la base
dell’insorgenza di malattie infiammatorie croniche come la tubercolosi. Oppure un altro modo per
sopravvivere all’interno del fagocita è quello messo in atto dalla clamidia trachomatis che è un grosso
batterio, ma essendo deformabile passa per pori molto piccoli. La clamidia è l’agente eziologico del
tracoma che colpisce gli occhi, ma è anche l’agente eziologico di patologie infettive croniche delle ovaie
e della prostata. Il bambino si infetta alla nascita al momento del passaggio dal canale del parto. Alla
madre viene ovarite e salpingite, mentre al bambino vengono infezioni agli occhi. La clamidia non è di
facile eliminazione, si costituisce all'interno del fagocita un vacuolo privato che non si fonde con il
lisosoma e sopravvive all’interno del fagocita. L’ infezione di prostata e ovaie è poco raggiungibile da
antibiotici, è difficile eradicarla, sta “allegra” all'interno dei fagociti nel vacuolo e porta infezioni spesso
silenti che causano processi infiammatori cronici come la prostatite cronica che può dare neoplasia: un
adenoma prostatico che poi evolverà in carcinoma. Le clamidie sono a trasmissione sessuale.

(Questa ultima parte è stata ripresa dalle sbobine del 2015, dice le stesse cose ma la registrazione era
incomprensibile)

Quindi le clamidie stanno all’interno del fagocita creandosi un loro vacuolo che è inaccessibile alla
formazione del fagolisosoma, possono sopravvivere all’interno del fagocita.

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La fagocitosi può non andar bene perché sono le nostre difese a non essere sufficientemente attrezzate per
eliminare l’agente lesivo perché per esempio abbiamo un’alterazione della funzione leucocitaria che può
essere un’alterazione del numero dei leucociti. Il nostro midollo emopoietico può non essere in grado di
formare un numero adeguato di leucociti necessari per eliminare l’agente lesivo. Abbiamo detto che
durante il processo infiammatorio è necessario che i leucociti circolanti passino dall’ambiente
intravascolare a quello extravascolare, se passassero tutti quelli che si trovano in circolo ci sarebbe un
momento in cui non ci sarebbero più leucociti in circolo. Alcuni leucociti in sede extra vascolare muoiono
nel loro lavoro e avremmo bisogno continuamente di rifornimento dal circolo, è perciò necessario che il
midollo sintetizzi i leucociti per rifornire continuamente l’area soggetta alla risposta infiammatoria. Se il
midollo emopoietico non è in grado, nonostante venga stimolato, di produrre leucociti (per varie
patologie), il soggetto non è in grado di sopperire all’aumentata richiesta di leucociti, così la fagocitosi
non va a buon fine.
La fagocitosi può non andare a buon fine per alterazione dell’adesione leucocitaria, inoltre perché
possono esserci difetti delle attività battericide, avviene la formazione del fagolisosoma, ma non vengono
prodotte in maniera adeguata le specie ossidanti.

Deficit nadph ossidasi: è l’enzima fondamentale del burst respiratorio, se non funziona o funziona male
non viene prodotto il superossido anione, di conseguenza non viene prodotta acqua ossigenata, di
conseguenza non si forma il radicale ossidrile e l’acido ipocloroso, non si forma nemmeno l’ossido nitrico
e il perossinitrito.
La nadph ossidasi è formata da 5 subunità, come abbiamo detto prima, quindi i difetti di questa sono
multigenici, possono interessare più geni.

Circa il 70% dei difetti della nadph ossidasi sono dovuti a una mutazione del gene gp91phox.

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Che cosa comporta il deficit di questo enzima? È alla base della malattia granulomatosa cronica in cui i
soggetti, a causa di questo deficit, non si difendono, perché non hanno questi meccanismi battericidi
ossigeno dipendenti; si formano delle flogosi croniche nel tentativo di eliminare l’agente lesivo che in
realtà non viene mai eliminato.
I microrganismi più importanti responsabili di questa malattia sono gli stafilococchi, in particolare lo
stafilococco aureus, escherichia coli, salmonelle e funghi, come le candide che si trovano nella superficie
delle mucose ed è facile che sviluppino questa malattia.

Si può essere anche deficitari della mieloperossidasi, in questo caso è inibita la formazione dell’acido
ipocloroso perché la mieloperossidasi è l’enzima che dall’acqua ossigenata forma l’acido ipocloroso. Le
infezioni a cui sono sottoposti i soggetti con questo deficit sono infezioni da saprofiti, funghi come la
candida.

Oltre all’acido ipocloroso ricordiamoci che un deficit della mieloperossidasi porterà anche a un
insufficiente produzione di cloroammine e ossigeno singoletto, anche loro dotati di azione antiossidanti
verso specie fungine.

Quindi il deficit di nadph ossidasi espone principalmente ad infezioni da batteri (stafilococchi, escherichia
coli, salmonelle, funghi), il deficit di mieloperossidasi permette ai soggetti di sintetizzare l’acqua
ossigenata e radicale ossidrile, si difendono dai batteri, ma sono esposti più facilmente dall’infezione da
funghi.

Vi possono essere difetti nella formazione del fagolisosoma. Affinché si formi il fagolisosoma, bisogna
che ci sia un movimento all’interno del nostro fagocita, bisogna che ci sia la fusione dei lisosomi con il
fagosoma. Ci deve essere nella cellula un meccanismo che porta al movimento di queste vescicole e alla
formazione della membrana del fagosoma, questi movimenti intracellulari e di formazione di
pseudopodi grazie al movimento citoscheletrico della membrana cellulare sono regolati da questa
proteina che si chiama lyst. Se è difettosa non vi è il corretto assemblaggio dei microtubuli e quindi alla
corretta formazione del fagolisosoma. Questo porta alla sindrome di chediak-higashi che oltre ad essere
caratterizzata da deficit della fagocitosi perché non si assembla correttamente il fagolisosoma è anche
caratterizzata da ritardo mentale e da albinismo Perché anche la formazione della melanina è alterata
da questo problema di assemblaggio microtubulare.
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Tutto ciò di cui abbiamo parlato, fenomeni vasculoematici dell’infiammazione, adesione, diapedesi,
chemiotassi, attivazione del fagocita in modo tale che metta in atto la fagocitosi, ecc. avvengono in
seguito al rilascio dei mediatori chimici che stanno alla base dell’innesco della risposta infiammatoria,
ovvero in seguito al rilascio dei cosiddetti mediatori chimici dell’infiammazione. Quando si è parlato dei
fenomeni vascolo-ematici, si è detto che il primo innesco dell’infiammazione potrebbe essere il rilascio
di istamina da parte dei mastociti, che possono essere indotti al rilascio in seguito all’esposizione al
calore ecc.. (ci deve essere un qualcosa che innesca la risposta).

I mediatori chimici dell’infiammazione possono essere divisi in due grandi categorie:


Mediatori di origine cellulare, quindi prodotti dalle cellule.
Mediatori di origine plasmatica che noi troviamo all’interno del plasma.

Tra i mediatori di tipo cellulare esistono mediatori cellulari preformati, cioè già pronti all’uso all’interno
delle cellule che parteciperanno al processo infiammatorio.
Ci sono anche mediatori chimici di origine cellulare diversa, ovvero che verranno sintetizzati solo nel
momento in cui verrà innescata la risposta infiammatoria.
I mediatori plasmatici, ovviamente, sono già esistenti, vanno circolando nel plasma, ma devono essere
attivati, se fossero già attivi noi saremmo continuamente in uno stato infiammatorio.

Prendiamo l’esempio più semplice, i mediatori plasmatici, questi sono rappresentati dai sistemi a
cascata che sono sistemi formati da più proteine plasmatiche sintetizzate dal fegato; la funzione epatica
è quindi di fondamentale importanza anche nella risposta infiammatoria. Nelle insufficienze epatiche
gravi ci può essere anche un deficit di sintesi di questi mediatori plasmatici dell’infiammazione, nel
cirrotico può esserci una insufficiente capacità difensiva.

Sono chiamati sistemi a cascata perché hanno come caratteristica comune quella di essere sistemi
plasmatici dotati di attività proteolitica che si attiva nel momento in cui si scatena la risposta
infiammatoria e l’attività proteolitica viene esercitata nei confronti del componente successivo della
cascata a cui appartengono. Si attiva il primo elemento, esercita la sua attività proteolitica sul secondo il
quale agirà allo stesso modo sul terzo componente.

Questi sistemi comprendono il sistema del complemento, il sistema della coagulazione e il sistema
delle chinine. Vedremo poi che questi sistemi non sono solo accomunati da questa caratteristica
attivazione, ma, una volta che se ne attiva una, immediatamente riescono ad attivare anche gli altri.
L’attivazione del sistema complementare ha la funzione terminale di formare il complesso di attacco di
membrana o MAC che è una specie di poro che viene inserito sulla particella da distruggere e ne
determina la lisi osmotica. Ma durante questo processo di attivazione, che porterà alla fine alla
formazione del MAC, si generano anche un'altra serie di frammentini (componenti del complemento),
anche loro dotati di una funzione biologica importante nel processo infiammatorio. Sono rappresentati
da componenti del complemento con funzione chemiotattica o opsonizzante oppure con funzione di
aumentare la permeabilità e determinare la vasodilatazione (le anafilatossine). Il componente
?(guardate le slide, ancora non sono state inserite) ha funzione opsonizzante, vengono accelerati una
serie di mediatori chimici che possono innescare la risposta infiammatoria e promuovere per esempio la
fagocitosi.

La cascata complementare deve essere attivata. È composta da proteine plasmatiche che circolano nel
plasma in maniera inattiva.

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La via di attivazione non è una sola; la natura è ridondante e ci protegge da eventuali mancanze del
nostro sistema: vengono utilizzate più modalità per attivare il sistema complementare che è molto
importante per difenderci dalle infezioni. Vengono utilizzate 3 diverse modalità di attivazione, di cui una
sola è dipendente dall’immunità specifica, cioè è dipende dalla risposta immunitaria dovuta alla
formazione di anticorpi, è un’immunità acquisita specifica. Le altre due non dipendono dall’immunità
acquisita specifica, ma dipendono dall’immunità innata. La prima può facilmente rompersi, ci possono
essere facilmente alterazioni. Abbiamo altre due vie di attivazioni che fanno parte dell’immunità innata.

La via classica di attivazione del complemento è legata all’immunità specifica acquisita e quindi alla
produzione di anticorpi.
La via alternativa di attivazione del complemento non è legata alla produzione di anticorpi.
La via lectinica è una via dovuta al legame dei componenti della cascata complementare con molecole
come mannosio facilmente espresse sulla superficie dei microrganismi.

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Patologia – Lezione n°3
6/10/2017

Data: 06/10/2017
Materia: Patologia
Professore: Barletta
File audio di riferimento: personale
Durata file audio: 1:15
Coppia: COPPIA N°/Micheluz-Rhyabenko

MEDIATORI CHIMICI DI ORIGINE PLASMATICA: IL COMPLEMENTO

Sono una serie di proteine plasmatiche che devono il loro nome alla modalità con cui è stata evidenziata per la
prima volta la loro presenza nel sangue dal premio Nobel, Bordet: mettendo insieme un siero immune a un
determinato batterio con la sospensione dello stesso batterio, il siero era capace di distruggere quel batterio. Se
però si aggiunge il batterio dopo che il siero è stato riscaldato a 56°C (temperatura insufficiente a determinare la
denaturazione delle proteine anticorpali) non si ha più la lisi del batterio. Se però nello stesso siero immune, del
soggetto che si era immunizzato a un determinato batterio, preriscaldato a 56°C, si aggiunge del siero non
immune di un altro soggetto, si osservava comunque la lisi del batterio. Quindi si è ipotizzato che a 56°C fosse
stato distrutto qualcosa necessario affinché l’anticorpo completi la sua funzione di portare alla distruzione
completa di un microrganismo, per questo è stato chiamato complemento. È un complesso fatto da 9 proteine
plasmatiche denominate con la lettera C e seguite da una numerazione da 1 a 9. La cascata prevede il clivaggio del
primo componente, che così acquisisce l’attività proteolitica nei confronti del componente successivo della
cascata, staccandone un pezzetto. Da queste idrolisi si ottengono i frammenti del complemento che si
denominano con lettere a e b (proteolisi parziale). La proteolisi porta alla formazione di un polipeptiptide più
grande di solito indicato con la sigla b e di un frammento più piccolo indicato con la a. I frammenti più piccoli
rimangono in fase solubile, mentre gli altri rimangono ancorati alla membrana dell’antigene. Fa eccezione il
componente 2 del complemento in cui la nomenclatura si inverte: viene indicato con b il frammento in soluzione
e con a il frammento più grande.

ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

Nell’esperimento di Bordet è stato l’immunocomplesso tra antigene e anticorpo a provocare l’attivazione del
complemento, fattore che innesca la via classica del complemento. Ma il complemento non si attiva solo in
seguito alla risposta immunitaria, che può essere sia di tipo primario che di tipo secondario. Nella risposta
immunitaria primaria il soggetto incontra l’antigene per la prima volta, ma non è questa l’importanza di
distinzione tra le due modalità dell’immunità umorale. È la classe immunoglobulinica sintetizzata dai linfociti B
(mentre i linfociti T mediano la risposta cellulare) a differire: nella risposta primaria abbiamo la produzione delle
IgM, immunoglobuline liberate in circolo in forma pentamerica. A successivi incontri con lo stesso antigene
(risposta secondaria) si ha un’altra tipologia di anticorpi che sono IgG, oppure IgA o IgE a seconda del tipo di
risposta.

È importante distinguere tra risposta primaria e risposta secondaria nella pratica medica, (es. dosaggio del titolo
anticorpale nel corso di una gravidanza per la rosolia, oppure nel caso dell’epatite virale) perché se gli anticorpi
dosati sono le IgM vuol dire che è la prima volta che il paziente sta venendo a contatto con la malattia e che la
malattia è in atto. Le IgG invece sono prodotti durante una risposta secondaria e possono anche essere un ricordo
anamnestico di una infezione già avvenuta (in questo caso le concentrazioni sono basse). Questi ci proteggono
solo se viene mantenuto costantemente il titolo anticorpale, che tende a calare nel tempo al di sotto dei valori
che a un certo punto non sono più protettivi. Non è detto che ognuno di noi faccia un titolo anticorpale
sufficientemente protettivo dopo una vaccinazione quindi sarebbe buona cosa fare anche il dosaggio del titolo

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Patologia – Lezione n°3
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anticorpale in seguito a una vaccinazione. Purtroppo a causa del fatto che non tutti sviluppano una risposta
immunitaria efficace, indipendentemente dal numero dei richiami, non tutti sono fiduciosi nelle vaccinazioni.

VIA CLASSICA DI ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

La via classica quindi prevede la formazione delle IgM o delle IgG:


solo queste classi possono attivare il complemento, non qualsiasi
altra classe. La via classica di attivazione del complemento prevede
l’attivazione del primo componente del complemento, C1, che non è
una sola molecola, ma è l’assemblaggio di tre molecole: C1q, C1r e
C1s.

- Il C1q ha una forma tipo mazzo di fiori e tramite questo


componente avviene il legame con il frammento Fc delle
IgM e delle IgG, perché solo su quel frammento ci sono
sequenze amminoacidiche capaci di interagire con modalità
recettore-ligando con il componente 1q del complemento.
Affinché avvenga il legame tra queste due molecole è
necessario che si trovino vicini tra di loro almeno due
frammenti cristallizzabili delle Ig. Sono avvantaggiate le IgM
essendo loro pentameriche, quindi i loro Fc si trovano già
vicini. Le IgG in forma monomerica necessitano invece di
almeno due molecole vicine. C’è però il rovescio della
medaglia: di solito le IgM hanno un’affinità minore per il
C1q, quindi il bilancio è lo stesso.

- Il legame C1q e Fc attiva le altre due subunità, in


particolare prima C1r, poi C1s e quest’ultima
acquisisce l’attività proteolitica nei confronti del
componente successivo della cascata
complementare della via di attivazione classica.
In particolar il C4, che non è nominato in ordine
di attivazione e che si trova nel plasma, pronto
per essere attivato, non appena il C1s si attivi a
sua volta. C1s è una serino-proteasi che scinde il
C4 in due frammenti: C4b che è più grosso e che
rimane legato al complesso C1qrs-Ig, e il C4a che
invece rimane libero in soluzione, nell’essudato
infiammatorio.

- Il C4b acquisisce attività proteolitica nei confronti del componente successivo, che è il C2. Dopo la
proteolisi si stacca un frammento piccolo C2b, che rimane in soluzione, e un frammento più grande C2a
(eccezione). Quindi avremo la formazione del complesso C1qrs-C4b-C2a, che viene detto anche la C3
convertasi della via classica.

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- Questo è un enzima che ha la capacità di lisare il componente successivo che è il C3, anch’esso presente
nel plasma in attesa di essere attivato. Si stacca un frammento più piccolo, C3a, e rimane legato un
frammento più grosso, C3b. Si è formato il complesso C4b-C2a-C3b, che è la C5 convertasi della via
classica del complemento.

- Que
sta
agis
ce
su
C5
stac
can
do
un
fra
mm
ento più piccolo C5a e un frammento più grosso C5b, che rimane attaccato al complesso.

- C3b-C2a-C4b-C5b agisce su C6, lo lega e una volta legato lega il C7 (a questo punto è una semplice
reazione di legame, non più di proteolisi). Il C7 è una proteina che si incastra parzialmente nello strato
fosfolipidico della membrana dell’antigene e questa è già una via iniziale per far penetrare l’acqua, anche
se in piccola quantità, all’interno dell’antigene.

- Una volta che si è legato il C8, in seguito al legame del C7, il C8 comincia a legare il C9, che in realtà sono
ben 18 molecole che formano una sorta di palizzata, che attraversa completamente la membrana
antigenica. Insieme vanno a formare il complesso di attacco alla membrana o MAC.

All’interno di questa palizzata c’è una specie di foro attraverso il quale può entrare liberamente l’acqua. Ma se
l’acqua entra all’interno dell’antigene in maniera indiscriminata, il batterio si gonfia e alla fine avviene la lisi della
membrana cellulare → LISI OSMOTICA DELL’ANTIGENE.

Ci possono anche essere più di un MAC sulla sua superficie, accelerando il processo. Questo sistema funziona se
l’antigene permette l’inserzione del MAC, quindi antigeni di natura microbica, di natura biologica, altrimenti il
sistema non ha alcun successo nei confronti dell’Ag.

Nella via alternativa e nella via lectinica non si prevede la necessità di produzione di anticorpi, sono indipendenti
dalla risposta immunitaria. Questo è utile nei soggetti in cui la risposta immunitaria specifica è alterata, dato che
possono comunque avere l’attivazione del complemento.

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VIA ALTERNATIVA DI ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

Nella via alternativa l’attivazione avviene in maniera diretta


per attivazione del C3 del complemento che si attiva
autonomamente nel circolo del nostro organismo
continuamente. Anche laddove il complemento fa parte delle
proteine dell’essudato infiammatorio, passando grazie
all’aumento della permeabilità endoteliale, il C3 tende
spontaneamente a scindersi in C3a e C3b.

Ovviamente in condizioni normali non si attiva perché se dopo


l’idrolisi il C3b non si lega immediatamente con una superficie
antigenica, viene subito avviato alla distruzione per mezzo del
legame con le molecole di acqua. Se invece si lega alla superficie
di una particella estranea, allora può avere la possibilità di
portare avanti l’attivazione del complemento.

In questo caso C3b funziona anche da opsonina, biglietto da visita che può essere riconosciuto dai fagociti.
Quindi ha due possibilità: attivare i componenti della via alternativa del complemento successivi e/o mediare la
fagocitosi della
particella estranea.

Dopo il legame con la superficie dell’antigene il C3b lega il fattore B che normalmente si trova in circolo. Nel
momento in cui lega C3b diventa bersaglio di un’altra serino-proteasi plasmatica che è il fattore D. Il fattore B
viene attivato da parte del fattore D solo se si lega a C3b. Questa proteasi scinde il fattore B in due frammenti: un
frammento più grande chiamato “Bb”, che rimane attaccato al complesso, e un frammento più piccolo “Ba”, che
invece va in soluzione.

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Si è formato il complesso C3b-Bb, che essendo un po’ instabile viene stabilizzato da un’altra molecola plasmatica
che è la properdina. Questi tre fattori formano insieme un complesso detto anche C3 convertasi della via
alternativa, mentre quella della via classica è rappresentata da C4b-C2a. La C3 convertasi della via alternativa fa
quello che fa quella della via classica: cliva il C3 in C3a e C3b. Questo processo non avviene più in maniera
spontanea come all’inizio, dove avveniva la formazione di poche molecole di C3b, per un legame casuale con la
superficie antigenica. Ma una volta che si è attivata la C3 convertasi della via alternativa allora sì che ne vengono
attivate di grosse quantità di C3 e soprattutto avviene nel punto dove si vuole.

Da qui in poi le cose che accadono solo le stesse che accadono nella via classica:

si forma C3b-Bb-C3b, cioè la C5 convertasi della via alternativa, che andrà a clivare il C5 in C5a e in C5b. Il legame
del C5b indurrà il legame con C6, poi C7, C8, C9 fino alla formazione del MAC.

(Evito di riscrivere la favola di pepuzzo e cavoluzzo che ha raccontato a lezione come paragone della via del
complemento e che dovrebbero raccontarci le nostre bisnonne.)

VIA LECTINICA DI ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

La via lectinica è sempre indipendente dalla risposta immunitaria.

Questo significa che il complemento è necessario al nostro organismo, per questo esistono vie diverse.

Viene attivata dal legame di molecole che sono delle


lectine circolanti, come la cosiddetta lecitina legante il
mannosio (le lectine legano gli zuccheri), che si trova su
gran parte delle superfici batteriche. Quindi non appena
nel circolo o nell’essudato infiammatorio si trovano
molecole che possiedono il mannosio, il complemento può
attivarsi attraverso la via lectinica, indipendente dalla
risposta immunitaria acquisita specifica. La lectina legante
il mannosio è una molecola formata da una porzione MBL
formante lo stelo (ricorda un po’ il C1q, fatto a mazzo di
fiori), che è associata a delle proteine, le cosiddette MASP
(mannose binding protein-associated serine protease), che sono delle serino-proteasi e che hanno un po’ la
funzione del C1r e C1s. Infatti si attivano se si legano alla superficie del batterio (come avveniva per il legame con
il Fc delle Ig nella via classica) e acquisiscono l’attività proteasica andando a clivare il C4. Quindi la via lectinica
diventa molto più simile alla via classica. Anche qui l’obiettivo finale è la formazione del MAC sulla superficie degli
antigeni che presentano le molecole zuccherine.

In tutte queste tre diverse forme di attivazione del complemento (di cui la via classica è dipendente dalla risposta
immunitaria specifica, mentre le altre due fanno parte della risposta immunitaria innata aspecifica) si è parlato
del rilascio dei frammenti in soluzione. Questi non sono privi di attività biologica, ma hanno anche loro un
importante ruolo nella risposta infiammatoria: C3a, C4a, C5a sono dette anche anafilatossine, perché, quando la
cascata complementare viene attivata in maniera massiva e si generano tante di queste molecole, si può arrivare
allo shock anafilattico, in quanto hanno attività vasodilatante e vasopermeabilizzante. Ma questo è necessario per
innescare gli eventi vasculoematici dell’infiammazione, quindi questo è un modo per innescare la risposta
infiammatoria.

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Tutte le volte che si attiva il complemento immediatamente si innesca la risposta infiammatoria, perché vengono
rilasciate molecole ad azione vasodilatante e vasopermeabilizzante. Quindi si assiste al fenomeno descritto anche
nella prima lezione: il rallentamento del flusso, l’impermeabilizzazione, la formazione dell’edema, ecc.

Durante l’attivazione del complemento vengono prodotti anche frammenti C3b, che hanno azione opsonizzante,
oltre a portare alla lisi osmotica dell’antigene. Il C5a ha anche funzione chemiotattica.

Un’altra funzione dell’attivazione del complemento è data dalla rimozione degli immunocomplessi. Sulla
superficie dei globuli rossi (che non partecipano in maniera diretta alla risposta infiammatoria) ci sono dei
recettori CR1, che sono recettori per C3b che gli consentono di trasportare gli immunocomplessi e di avviarli alla
distruzione da parte della milza e del fegato. Gli immunocomplessi potrebbero altrimenti precipitare e causare
infiammazioni (per esempio a livello renale causano la glomerulonefrite). Quindi questo è un meccanismo a cui è
affidata la loro eliminazione. Il C3b è legato all’immunocomplesso grazie all’attivazione della via classica (legame
con antigene e anticorpo).

COMPLE
MENTO:
RECETTO
RI

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REGOLAZIONE DEL COMPLEMENTO

L’attivazione del complemento è talmente importante e talmente attiva nel determinare la distruzione delle
cellule batteriche, che bisogna impedire che si attivi sulle nostre stesse cellule, su cui provocherebbe la lisi
osmotica attraverso il MAC. Quindi la sua attivazione indiscriminata sulle cellule dell’organismo ospite deve
essere impedita immediatamente. Esistono tutta una serie di molecole e meccanismi di regolazione che glielo
impediscono. Possono essere proteine di natura plasmatica o proteine espresse sulla membrana delle nostre

stesse cellule:

Bisogna che il complemento si attivi in maniera breve e nel luogo in cui si vuole. Non appena si attiva si cerca
subito di limitare la sua attivazione, perché altrimenti si realizzerà lo shock anafilattico. Lo stesso avviene per altri
meccanismi ematici, come per la cascata coagulativa, che rimane limitata nel punto in cui si è appena attivata.
Quindi i fattori solubili servono per evitare l’attivazione indiscriminata e limitarla al punto in cui c’è stato il danno.

Le proteine di membrana come MCP, DAF, CR1, MIRL/CD9 sono proteine espresse sulla superficie delle
nostre cellule, ma che non sono espresse sulla superficie dei microrganismi. La presenza di queste
proteine di membrana di cui ciascuna ha una diversa funzione, impedisce che il complemento si attivi

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sulla superficie delle nostre stesse cellule. Se si attivasse il complemento e si legasse anche alla superficie
delle nostre cellule se ne avrebbe la distruzione, invece la presenza di queste proteine di membrana lo
impedisce. Questo non significa che il complemento non distruggerà mai le nostre cellule: esistono delle
patologie autoimmuni, le cosiddette ipersensibilità di secondo tipo, in cui si può avere l’attivazione del
complemento sulle superficie delle nostre stesse cellule per un’alterazione della funzione immunitaria
che produce gli anticorpi diretti contro il self.

(Abbiamo inserito le slide dato che andava velocemente e ha fatto solo una carrellata. Consiglia vivamente di fare
delle associazioni durante lo studio, per facilitarci nel ricordare. L’esempio che ha fatto: Brigitte Bardot per il
fattore Bb)

PATOLOGIE DEL COMPLEMENTO

Esistono deficit genetici che possono interessare sia i componenti della via classica, sia della via alternativa, che
della via finale comune.

Nella via classica i deficit più pungenti sono i deficit che riguardano la sintesi del C2 e del C4, anch’essi sintetizzati
a livello epatico, come tutte le altre proteine plasmatiche.

Della via alternativa è soprattutto il deficit del fattore D e della properdina.

Per la via finale comune si possono avere deficit della sintesi dei C5, C6, C7, C8 e C9. Quindi i soggetti diventano
molto suscettibili all’infezione da N. Meningitis e N. Gonorrheae. Questo suggerisce che in queste infezioni
l’attivazione del complemento è molto importante.

Non ci sono i deficit che interessano solo i componenti della cascata complementare, ma anche deficit delle
proteine regolatrici, sia plasmatiche che di membrana. Un deficit un po’ particolare è il deficit dell’inibitore del
C1, che oltre ad inibire l’attivazione del complemento attraverso la via classica, è anche un inibitore di altre
serino-proteasi. Queste interessano anche il sistema delle chinine e la carenza di questo inibitore porta ad
un’inappropriata attivazione di questo sistema, con rilascio indiscriminato di un fattore che è la C2-chinina, ma
soprattutto all’attivazione della bradichina, fattore alla base dell’angioedema ereditario o edema angioneurotico.
Quindi i soggetti che portano questo deficit oltre all’incontrollata attivazione del complemento hanno anche
un’attivazione incontrollata del sistema delle chinine. La bradichinina ha azione vasodilatante e
vasopermeabilizzante, che può portare all’edema della glottide (si parla di edema angioneurotico) quindi al
soffocamento. Sono patologie molto rare, che però ci potrebbero capitare durante la nostra pratica medica.

Un altro deficit delle proteine regolatici è l’emoglobinuria parossistica notturna, che è dovuta al deficit di una
proteina di membrana che è il DAF. Il DAF blocca la prosecuzione della cascata complementare. I soggetti che
hanno questa alterazione presentano l’emolisi intravascolare, la rottura dei globuli rossi per cui l’Hb si ritrova
libera nel circolo, viene filtrata dal glomerulo renale e si ritrova nelle urine. Parossistica perché avviene a periodi
intermittenti (due giorni si, tre no...), notturna perché si manifesta principalmente di notte, ma in realtà si
manifesta anche di giorno. Gli episodi di emolisi intravascolare sono ricorrenti e possono sfociare in anemia
emolitica cronica, perché si perdono continuamente molecole di Hb. È tossica per il rene perché vengono
prodotte delle specie reattive di ossigeno e quindi si instaura anche un quadro di insufficienza renale acuta e
successivamente cronica.

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Patologia – Lezione n°3
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Da questi quadri patologici capite bene l’importanza della regolazione del complemento.

(La professoressa ha precisato che il complemento è stato tirato via, ma è importante riguardare bene queste
cose, proprio il meccanismo molecolare che sta alla base di queste patologie. )

SISTEMA DELLE CHININE

Il sistema delle chinine è un’altro sistema di proteine plasmatiche che si attiva sempre per proteolisi che partono
dal chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK) e chinogeno a basso peso molecolare (LMWK). Il primo lo
ritroviamo in circolo, il secondo lo ritroviamo nei tessuti. Si parla di chininogeno, cioè generatore delle chinine,
proteine che daranno origine alla molecola biologicamente attiva, che è la chinina, che però si trova in forma
inattiva in fase fluida o in fase tissutale.

L’attivazione dei chininogeno prevede di nuovo un clivaggio proteolitico, il distacco di un frammento peptidico e
una volta che è stato distaccato il chininogeno si attiva a chinina. In particolare l’attivazione del chininogeno ad
alto e basso peso molecolare porterà alla formazione della bradichinina, prodotto terminale dell’attivazione. Ha
la funzione di provocare il dolore, la vasopermeabilizzazione e la vasodilatazione. È un nonapeptide di cui il
precursore è la callidina, un decapeptide, derivante dal chininogeno a basso peso molecolare. Mentre dal
chininogeno ad alto peso molecolare si forma dirittamente la bradichinina senza l’intermedio callidina.

La bradichinina è responsabile del dolor dell’infiammazione, infatti il dolore infiammatorio è legato in minima
parte alla stimolazione delle terminazioni nervose sensitive dolorifiche compresse dall’edema infiammatorio.
Invece la stimolazione chimica è quella data dalla bradichinina. Oltre ad essere responsabili del dolor, ha anche la
proprietà vasopermeabilizzante e vasodilatante, quindi contribuisce ad innescare gli eventi vasculoematici

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Data: 10/10/2017
Materia: Patologia Generale
Professore: Emanuela Barletta
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riferimento:
Durata file audio: 1: 14: 20
Coppia: Coppia N°/Rossi-Viligiardi

La scorsa lezione avevamo iniziato a parlare di un altro sistema a cascata plasmatico, il sistema delle
chinine, che porta alla produzione della bradichinina ??

SISTEMA DELLE CHININE

Come avviene la produzione delle chinine? Nel plasma abbiamo un precursore inattivo che è
rappresentato dal CHININOGENO ad alto peso molecolare e in altra sede, a livello tessutale abbiamo un
altro precursore inattivo, che è il CHININOGENO a basso peso molecolare. Questi chininogeni,
generatori di chinine (quello ad alto peso molecolare si trova in circolo e quello a basso peso molecolare
si trova a livello tissutale) devono essere attivati. L’attivazione prevede il distacco di un piccolo tratto per
proteolisi, questo processo viene operato da delle proteasi che rendono quindi i chininogeni molecole
biologicamente attive, cioè a chinine attive, che andranno quindi a svolgere la loro funzione biologica a
livello infiammatorio. Il chininogeno ad alto peso molecolare viene attivato da un enzima plasmatico che
è la CALLICREINA, anche questa non si può trovare in circolo nella sua forma attiva ma si può trovare
invece il suo precursore, che è la così detta PRECALLICREINA.
Chi è che attiva la precallicreina a callicreina? Uno dei sistemi per attivare la precallicreina a callicreina è
dato dall’interazione del fattore XIIa (a —> attivato, questo fattore è anche detto “fattore di
Hangeman”) della coagulazione. Quando il fattore XII si attiva, diventa una proteasi che andrà ad
esercitare la sua attività proteolitica sul componente successivo della cascata coagulativa. Ma questa
attività proteolitica viene esercitata anche sulla precallicreina attivandola a callicreina. La callicreina,
dato che è una proteasi non altamente specifica agisce anche su altre proteine, quindi oltre ad attivare il
chininogeno ad alto peso molecolare a chinina, esercita un’azione proteolitica sul fattore XII della
coagulazione.
Come fa ad attivarsi la cascata coagulativa durante un processo infiammatorio? Si può attivare perchè
nel processo infiammatorio si può avere una lesione dei vasi sanguigni, quindi un piccola lesione
emorragica, ma anche in assenza di episodi emorragici per effetto della vasopermeabilizzazione
(processo già visto durante la spiegazione dei processi vascolo ematici della flogosi), tutte le proteine
plasmatiche, compresi fattori della coagulazione, li ritroviamo nell’essudato dell’interstizio
(nell’interstizio sono presenti delle molecole che sono capaci di attivare la coagulazione). Il chininogeno
a basso peso molecolare, quello che si trova già nell’interstizio, viene attivato da una callicreina
tissutale, anche lei presente in forma inattiva e che può essere attivata da delle proteasi rilasciate
durante il processo infiammatorio (queste proteasi, sono enzimi lisosomiali rilasciati durante il “rigurgito
del pasto” durante il processo della fagocitosi e sono in grado di riconoscere la precallicreina tissutale).
la callicreina attivata riconosce il chininogeno e andrà ad attivarlo a chinina. Quindi a partire da
chininogeno a basso peso molecolare si produce la callidina da cui si formerà la bradichinina che andrà
ad agire sui propri recettori la cui stimolazione porta agli effetti delle chinine: dolore,
vasopermeabilizzazione, vasodilatazione …. broncospasmo???
Questi mediatori come tutte le molecole infiammatorie devono essere prodotti ma anche inattivati, la
loro eccessiva produzione può provocare effetti dannosi a carico dei nostri stessi tessuti. Ovviamente se
lo stimolo infiammatorio perdura, anche il dolore associato alla infiammazione avrà la medesima durata
della produzione di nuova bradichinina. Quando però cessa lo stimolo infiammatorio, queste molecole
vaso dilatanti e vasopermeabilizzanti devono essere successivamente degradate.
Quale è il modo per inibire la produzione delle chinine? La callicreina, cioè l’enzima necessario per
l’attivare il chininogeno ad alto peso molecolare (c. plasmatica) o il chininogeno a basso peso
molecolare (c. tessutale), possono essere inibite; un inibitore fondamentale è l’inibitore C1 (C1-INH),
oltre ad inibire l’attivazione inappropriata del complemento va ad inibire anche il sistema di attivazione
delle chinine. Hanno anche funzione inibitoria della callicreina plasmatica alcune immunoglobuline
plasmatiche come la α2-macroglobulina e anche da inibitori proteasici come l’α1-antitripsina.
(endonucleasi rilasciate dai macrofagi durante i processi infiammatori). La callicreina tissutale invece ha
come inibitore la callistatina (inibitore delle serino-proteasi appartenente alla famiglia delle serpine).
Una volta che si è generata la bradichinina questa viene avviata alla degradazione ad opera di enzimi
che sono le così dette CHININASI. Le chininasi sono:
- chininasi di tipo I: la carbossipepdidasi
- chininasi di tipo II: l’ACE (o enzima convertente l’angiotensina)
Quindi o tramite la chininasi di tipo I o la chininasi di tipo II, la bradichinina viene avviata verso la
degradazione.
L’ACE, oltre ad essere importante per degradare la bradichinina a termine di un processo infiammatorio,
è anche implicato nel meccanismo di regolazione della pressione arteriosa (è la risultante di tre fattori:
la volemia, la vasocostrizione/vasodilatazione (regolazione delle resistenze vascolari periferiche —> con
la prima si innalza la pressione con la seconda si abbassa) e la forza di contrazione del cuore. A livello del
glomerulo renale, più precisamente nell’apparato iuxtaglomerulare, sono presenti delle cellule
specializzate capaci di produrre la renina, che è un enzima proteolitico che agisce su un substrato
presente normalmente in circolo, prodotto dal fegato, che è l’angiotensinogeno. Se il rene produce
renina, ad esempio in seguito all’abbassamento della pressione arteriosa, questo enzima trova il suo
substrato in circolo, quindi l’angiotensinogeno e lo converte in angiotensina 1 (molecola ancora non
biologicamente attiva). L’angiotensina 1 raggiungerà L’attivazione nei distretti circolatori e a livello del
distretto polmonare trova l’enzima ACE, che converte l’angiotensina1 in angiotensina2 (molecola
biologicamente attiva), la quale agisce direttamente sulle resistenze vascolari periferiche
(vasocostrizione —> aumento delle resistenze vascolari periferiche) e indirettamente sulla corticale
surrenalica dove induce la produzione di un altro ormone responsabile della pressione arteriosa,
l’aldosterone (ormone mineralcorticoide) che agisce a livello glomerulare promuovendo il
riassorbimento di 𝑁𝑎 + renale ma anche di H2O. Quindi l’angiotensina2 ha come effetto finale
l’inalzamento della pressione arteriosa tramite l’interazione con le resistenze vascolari periferiche e
l’aumento della volemia.
Cosa succede quando abbiamo un soggetto iperteso? Nel caso di una ipertensione di tipo II dovremmo
andare a correggere la patologia aumentando la pressione arteriosa, ma la maggioranza dei soggetti
ipertesi hanno un’ipertensione essenziale di tipo I, cioè la causa non legata ad una patologia di un altro
organo ma è di per se stessa un caso si sta ancora studiando quali siano gli effetti patogenetici
dell’ipertensione essenziale.
Come si fa allora a curare i pazienti che non hanno causa patologica? si danno farmaci anti-ipertensivi,
che in realtà non curano la causa ma la sintomatologia, quindi non curano in realtà il paziente
definitivamente perchè al termine dell’assunzione di questi farmaci la pressione andrà alle stelle.
Tra le varie strategie farmacologiche per curare l’ipertensione arteriosa vengono utilizzate molecole che
inibiscono l’enzima “ACE inibitori”, (l’enzima che converte angiotensina I in II). Sono stati messi anche
appunto altre strategie in cui vengono utilizzate molecole, anch’esse capaci di interferire nel sistema
renina-angiotensina ristabilendo i normali valori di pressione arteriosa, agenti sui recettori per
l’angiotensina II. Nel primo caso, in cui abbiamo abbassamento della pressione, delle resistenze
periferiche e si riduce la volemia, la molecola che inibisce l’ACE va anche a prolungare l’emivita della
bradichinina, non viene ridotta sufficientemente, provocando in questo soggetti che assumano farmaci
ACE-inibitori: tosse inconsistente. Nel secondo caso invece verrà prodotta dall’enzima ACE
l’angiotensina II, verrà degradata la bradichinina, ma una volta che l’angiotensina arriverà alla sua sede
recettoriale non potrà agire, quindi si avrà abbassamento della pressione.
SISTEMA DELLA CASCATA COAGULATIVA-FIBRINOLISI

Quando si attiva la cascata coagulativa che porterà alla formazione del coagulo, cioè delle maglie di
fibrina (dove rimangono intrappolati globuli rossi, altre cellule e molecole), in seguito all’emostasi, si
formerà poi un coagulo che impedisce fuoriuscita di sangue, nello stesso momento si attiva anche il
processo di fibrinolisi, cioè un sistema che va a degradare le maglie di fibrina impedendo l’eccessiva la
propagazione del coagulo che, altrimenti se non ci fosse questo sistema di arresto si avrebbe la
formazione del coagulo che si propagherebbe per tutto il torrente circolatorio. L’attivazione del sistema
della coagulazione-fibrinolisi comporta anche l’attivazione crociata di altri sistemi a cascata: del sistema
delle chinine e del sistema delle…???. E’ un sistema abbastanza complesso formato da 13 fattori
(indicati con i numeri romani): per il fattore I della coagulazione è rappresentato dal fibrinogeno,
molecola terminale su cui dovrà agire l’attivazione della cascata coagulativa, da partire dal fibrinogeno
generatore di fibrina e si avrà per distacco proteolitico la formazione delle molecole di fibrina, che
successivamente si uniranno per formare questo reticolo (maglie di fibrina) questo è importante sia
per il processo di emostasi ma anche per il processo infiammatorio (importante le maglie di fibrina
nell’essudato per intrappolare i microrganismi estranei per essere poi ingeriti).
Come si attivano? Ci sono due tipi di attivazione della cascata coagulativa: la così detta attivazione da
contatto o via intrinseca della attivazione della coagulazione oppure la via estrinseca della attivazione
della cascata coagulativa. La via intrinseca o attivazione da contatto prevede che venga attivato in
prima battuta il fattore XII della coagulazione (o “fattore di Hangeman”); alcuni di questi fattori hanno
come coenzimi la vitamina K (o fillochinone; “k” sta per la parola danese koagulation trad.
Coagulazione), se viene inibito il suo ruolo non vengono sintetizzati prodotti i fattori della coagulazione,
quindi il soggetto non coagula o coagula male e si possono anche avere delle patologie: trombosi o le
trombofilie. I farmaci che vengono utilizzati (oggi sostituiti da altri farmaci che interagiscono con il
fattore X e non con l’enzima vit. K-dipendente) sono detti dicumarolici (Warfarin o Coumadin), sono
molecole che interferiscono sulla produzione dei fattori della coagulazione, inibendo l’enzima vitamina
K-dipendente. Sono farmaci di non facile dosaggio perché la sintesi dei fattori è soggetta a cambi
frequenti. Se è alterata la sintesi del fattore XII è inibita quindi la via da contatto, perciò viene attivata la
via estrinseca.
Come si attiva il fattore XII? Questo fattore si attiva per contatto con superfici aventi cariche elettriche
negative. Tutte le proteine interstiziali (connettivali) possiedono una carica elettrica negativa. Quando il
sangue viene a contatto con queste proteine dell’endotelio aventi cariche negative si attiva il fattore XII
a XIIa. Una proteasi che acquisisce attività proteolitica nei confronti del fattore successivo della
coagulazione, il fattore XI, che si trova in stato inattivato, in seguito a questa attività viene attivato a
fattore XIa. Il fattore XII si è detto che attiva anche la precallicreina a callicreina, quindi da un lato si
attiva il sistema delle chinine e dall’altro amplifica l’azione del fattore XII, ma anche una risposta
infiammatoria, infatti l’organismo deve prepararsi a un’eventuale ingresso dei microrganismi.
Una volta attivato il fattore XI si attiva il fattore successivo che è il fattore IX (“fattore di Christmas”),
questo a sua volta è una serino proteasi che attiva il fattore X (“fattore di Stuart”).
Nella via estrinseca di attivazione della coagulazione la così detta via da contatto, il sangue viene a
contatto con una molecola presente normalmente nei tessuti, la tromboplastina tissutale (fattore III),
quando questa viene a contatto con i fattori della coagulazione e in particolare modo è capace di legare
al fattore VII, che a sua volta in presenza di ammino-calcio attiva il fattore X. In questo caso si arriva ad
un punto comune delle due vie, rappresentato dal fattore X. La via estrinseca è più veloce rispetto a
quella intrinseca, perchè è più diretta.
Quando viene espressa la tromboplastina tissutale? Viene espressa in seguito a lesioni endoteliali o per
stimolazione e attivazione dell’endotelio da parte di citochine infiammatorie (IL-1 e TNF) che sono
rilasciati ad esempio da macrofagi attivati.
Una volta attivato il X a Xa, questo agirà in entrambe le vie sulla protrombina (o fattore II della
coagulazione) attivandola a trombina, che essendo enzima proteolitico agisce sul fibrinogeno
attivandolo a fibrina.
La callicreina, oltre ad essere coinvolta nella coagulazione e nel sistema delle chinine, essendo una
proteasi è capace anche di attivare il complemento, in particolare può direttamente attivare il C5 a C5a.
in questa maniera quando si attiva la cascata coagulativa, può attivare il sistema delle chinine,
immediatamente viene attivato anche il sistema complemento. Quindi si può denotare una stretta
correlazione tra questi due sistemi a cascata.
Quando si attiva il sistema della coagulazione, che porterà alla formazione delle maglie di fibrina, si è
detto che si attiva anche la fibrinolisi, che prevede l’attivazione di un precursore plasmatico, il
PLASMINOGENO a plasmina, molecola enzimaticamente attiva, capace di degradare le magli di fibrina,
quindi di attuare la fibrinolisi e di arrestare la propagazione della formazione delle maglie di fibrina del
coagulo.
Chi attiva il plasminogeno a plasmina? Esistono varie modalità di attivazione di plasminogeno a
plasmina. Lo stesso fattore XIIa, XIa e la stessa callicreina essendo delle proteasi aspecifiche sono capaci
di attivare direttamente il plasminogeno a plasmina. Oppure esistono anche delle modalità di
attivazione a livello tissutale, si parla dell’attivatore del plasminogeno tissutale e l’attivatore di tipo è
urochinasico, denominato così perché fu isolato a livello del liquido prostatico; questi due attivatori
vengono utilizzati anche in clinica medica per eliminare il coagulo in seguito a trombosi. La plasmina
dell’uomo oltre ad agire sul fibrinogeno può anche agire direttamente sul complemento quindi può
attivare la cascata complementare. I fibrinopeptidi sono importanti per la risposta infiammatoria,
perchè sono chimiotattici per i polimorfonucleati.

Fino adesso si è parlato dei sistemi dei mediatori chimici dell’infiammazione di origine plasmatica, che
necessitano di attivazione. I mediatori di origine cellulare possono essere suddivisi in due grosse
categorie:
1. MEDIATORI CHIMICI CELLULARI PREFORMATI (cioè già presenti all’interno delle cellule coinvolte
nei processi infiammatori, quindi non necessitano di essere sintetizzati nel momento in cui si
innesca la risposta infiammatoria perché sono già in qualche maniera accumulati all’interno delle
cellule infiammatorie). Sono anche mediatori chimici preformati sono le ammine vasoattive
come istamina (mastociti) e serotonina (piastrine), queste una volta liberate dalle granulazioni
rispettive interagiscono con i recettori di varie cellule endoteliali stimolando la vasodilatazione e
vasopermeabilizzazione, in alcuni casi possono stimolare le terminazioni nervose e causare
dolore. Il rilascio di istamina può avvenire in seguito a stimoli chimico-fisici oppure in seguito al
legame dei recettori delle IgE presenti sulla superficie dei mastociti e dei basofili (ipersensibilità
di I tipo, è una patologia in cui si ha sovrapproduzione di IgE), può avvenire inoltre anche per
legame con particolari frammenti del complemento: C3a C4a e C5a (filanatossine), si ha
degranulazione. Un aumento di istamina a livello generale e non esclusivo del sito infiammatorio
induce lo shock anafilattico, con incremento della pressione arteriosa. Stimolo al rilascio di
istamina possono essere delle citochine infiammatorie come IL-8 e IL-1. Questi mediatori chimici
infiammatori vengono poi eliminati dall’istaminasi.
2. MEDIATORI CELLULARI DI NEOSINTESI. Mediatori che vengono sintetizzati nel momento in cui c’è
bisogno della loro funzione.
N.B. Una caratteristica generale di entrambi i mediatori è che hanno un’emivita estremamente
breve, perchè attuata la loro funzione vengono eliminati. C’è sempre uno stretto meccanismo di
controllo per la loro funzione biologica
Patologia Generale – Lezione n°
11/10/2017

Data: 11/10/2017
Materia: Patologia Generale
Professore: Emanuela Barletta
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:14:20
Coppia: COPPIA N°/Marconcini-Zancanaro

MEDIATORI CHIMICI DELL’INFIAMMAZIONE DI ORIGINE CELLULARE PREFORMATI

L’istamina è contenuta nei mastociti, la serotonina è contenuta nelle piastrine. I loro effetti cambiano in base ai
recettori con cui interagiscono.

ISTAMINA

L’istamina utilizza diversi tipi di recettori (l’interazione con i recettori H1 e H2, per esempio, determina un
aumento della secrezione gastrica, che è una secrezione acida). Quando si liberano grosse quantità si possono
rilevare quantità ingenti di istamina in circolo e si va ad indurre broncocostrizione, che può però essere dovuta
anche alla liberazione locale di istamina solo a livello bronchiale. In ogni caso si ha broncocostrizione.

I diversi tipi di recettore per l’istamina sono:

RECETTORI H1: sono accoppiati a proteine G di membrana, che inducono l’attivazione della fosfolipasi C con
formazione di diacilglicerolo (DAG) ed inositolo trionfato (IP3). Questo tipo di recettori è espresso nell’intestino,
nei bronchi, nel sistema circolatorio e nel SNC. L’interazione con questi recettori causa una contrazione della
muscolatura liscia bronchiale.

RECETTORI H2: sono accoppiati a proteine G di membrana che attivano l’adenilatociclasi con incremento di AMP
ciclico e della proteina chinasi A (PKA). Sono espressi nella mucosa gastrica, nel sistema immunitario, nel sistema
circolatorio. Aumentano la secrezione acida dello stomaco e causano vasodilatazione.

RECETTORI H3: sono presenti soprattutto a livello del SNC, dove l’istamina ha un ruolo nel rilascio di
neurotrasmettitori, oltre alle funzioni legate ai fenomeni infiammatori partecipa alla modulazione della risposta
immunitaria.

RECETTORI H4: sono accoppiate a proteine G inibitorie di membrana che riducono l’attività dell’adenilatociclasi.
Nelle cellule midollari si accoppiano a proteine G15 e G16. Sono espressi a livello del midollo spinale
ematopoietico, della milza, di eosinofili, mastociti, neutrofili. Vanno a modulare la risposta immunitaria.

Quindi l’istamina ha più azioni non specifiche, legate non solo alla risposta infiammatoria, ma anche ad altre
situazioni. Il tipo di risposta dipende dal tipo di recettore con cui essa viene a contatto.

Andiamo a vedere i principali effetti dell’istamina, che non è solo una molecola vasoattiva, ma induce anche le
cellule epiteliali ad esprimere proteine che favoriscono la funzione fagocitaria. L’istamina induce:

1. vasodilatazione arteriolare e apertura degli sfinteri pericapillari


2. vasopermeabilizzazione dei capillari e delle venute post-capillari con contrazione delle cellule
endoteliali
3. adesione e rotolamento leucocitario. Attiva le cellule epiteliali facendo esprimere le selectine,
proteine che attirano i leucociti
4. chemiotassi per i granulociti neutrofili

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5. secrezione di muco con stimolazione delle cellule mucipare (un raffreddore può essere determinato
dalla liberazione di istamina che stimola la secrezione mucipara, questo fenomeno può avvenire
ugualmente a livello del tratto gastrointestinale)
6. prurito, che si può associare a un fenomeno infiammatorio per stimolazione delle terminazioni
nervose sensitive

Questi sono tutti effetti LOCALI dell’istamina, ma si possono avere anche effetti SISTEMICI che interessano tutto
l’organismo, si avranno quando l’istamina viene liberata in grandi quantità. Sono i seguenti:

1. IPOTENSIONE: in caso di rilascio massivo di istamina si ha vasodilatazione arteriosa a livello sistemico


con conseguente SHOCK ANAFILATTICO, indotto da liberazione diretta di istamina da parte dei
mastociti fagocitari o indirettamente tramite il complemento e la produzione di anafilatossine C5A che
stimoleranno loro il mastocita ad attivarsi, oppure tramite le IgE che interagiscono con la superficie del
mastocita. C’è quindi una caduta della pressione arteriosa.
2. IPERTENSIONE: se c’è interazione coi recettori H3 (espressi su cellule di grosso calibro) ho una azione
del tutto diversa perché si ha una vasocostrizione, un vasospasmo delle arteriole di grosso calibro
causato dall'interazione, appunto, con questi recettori H3 localizzati in corrispondenza delle
terminazioni nervose. Consegue rilascio di noradrenalina e dunque un aumento della pressione
arteriosa. E’il contrario dello shock anafilattico.
3. EMOCONCENTRAZIONE
4. LEUCOPENIA
5. ABBASSAMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA
6. STENOSI DELLE VIE AEREE CON DISPNEA: contrazione delle cellule muscolari lisce a livello bronchiale
7. VOMITO, DIARREA, SALIVAZIONE: per contrazione delle cellule muscolari lisce intestinali aumenta la
mobilità gastrointestinale, che può essere alla base di vomito e diarrea, che si accompagnano a
fenomeni infiammatori. Questi fenomeni non sono legati necessariamente agli agenti patogeni,
possono essere indotti da grosse quantità di istamina che va ad attivare la muscolatura liscia.

SEROTONINA o 5-IDROSSITRIPTAMINA

L’altra molecola vasoattiva è la SEROTONINA. 5-HT ha un’azione simile all’istamina ed è contenuta nelle piastrine,
nei neuroni serotoninergici del SNC, nelle cellule enterocromaffini dell’apparato gastrointestinale. La serotonina
contribuisce insieme all’istamina alla risposta infiammatoria.

Viene liberata in risposta a vari stimoli che determinano aggregazione piastrinica:


1. aggregazione piastrina per contatto con il collagene (se c’è una lesione dei vasi sanguigni si ha
un’aggregazione piastrinica), con trombina, con ADP e complessi antigene-anticorpo (quindi quando
c’è una risposta immunitaria)
2. stimolazione con Fattore Attivante le Piastrine (PAF), che è un metabolita dell’acido arachidonico
rilasciato dai mastociti attivati. Viene generato con la risposta infiammatoria e stimola il rilascio di
serotonina, che ha un’azione simile all’istamina.

La sua degradazione avviene per deaminazione ossidativa catalizzata dalle monoamminossidasi (MAO) e da
aldeide deidrogenasi. Abbiamo una ossidazione ad acido 5-idrossindolacetico (5-HAA).

La serotonina agisce mediante interazione con specifici recettori espressi sulle cellule o sui tessuti bersaglio. Si
conoscono 7 recettori per la serotonina, che sono 5-HT1, 5-HT3 (questi, accoppiati a proteine G, inibiscono i livelli
di AMPc), poi ci sono 5-HT2, 5-HT4, 5-HT6 e 5-HT7 (che sono accoppiati a proteine G che aumentano i livelli di
AMPc) e 5-HT3 (canali ionici del sodio e del potassio inducono la depolarizzazione della membrana). Gli effetti
sono contrapposti in base al tipo di recettore con cui la molecola vasoattiva interagisce.

Gli effetti dell’azione della serotonina sono diversi a seconda del tipo di recettore con cui reagisce la serotonina.
Sono:

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• aggregazione piastrina (recettori 5-HT2a)


• vasodilatazione se l’endotelio è integro
• vasocostrizione se l’endotelio è danneggiato (non anatomicamente integro) e si limita quindi la fuoriuscita id
sangue
• vasocostrizione dei grossi vasi arteriosi e venosi
• vasocostrizione dei vasi intracranici (tramite i recettori 5-HT1D)
• aumento della mobilità intestinale, in risposta a eventi infiammatori, e della secrezione di fluidi con un
effetto diretto o indiretto di tipo eccitatori sui neuroni enterici
• stimolazione delle terminazioni nervose sensoriali nocicettive
• eccitazione o inibizione di alcuni neuroni del SNC, stimola le terminazioni nocicettive
• inibizione del rilascio di neurotrasmettitore presinaptico

Oltre all’istamina e alla serotonina, che sono mediatori dell’infiammazione di origine cellulare preformati,
appartengono a questa categoria tutte le sostanze contenute nelle granulazione lisosomiali delle cellule che
partecipano alla risposta infiammatoria, in particolare granulociti macrofagi e polimorfonucleati.

LISOSOMI

I lisosomi contengono enzimi litici che in genere sono poco attivi a pH neutro. Se vengono rilasciati nel citosol, il
cui ph è tra 7 e 7,3, la degradazione dei componenti citologici avviene in modo ridotto. All’interno dei lisosomi il
pH è invece 4,8 ed essendo quindi acido aiuterà a denaturare le proteine rendendole più facilmente idrolizzabili
dalle idrolisi acide. Sulla membrana dei lisosomi esiste una pompa ionica per H che idrolizzando ATP fa entrare H
nel lisosoma. L’ambiente acido che si crea grazie a queste pompe ioniche favorisce l’attività idrolitica di quegli
enzimi a funzione litica su proteine, acidi nucleici e lipidi in modo da distruggere eventuali particelle estranee.
All’interno dei lisosomi sono presenti vari enzimi a seconda del tipo di cellula che prendiamo in considerazione.
All’intenro delle varie granulazione ci possono essere

• PROTEASI NEUTRE che degradano vari componenti extracellularei, collageno, fibrina, elastina,
determinano danno tissutale e possono attivare il complemento
• PROTEASI ACIDE che degradano batteri e detriti cellulari all’interno dei fagolisosomi
• NUCLEASI che degradano RNA e DNA in mononucleotidi
• FOSFATASI che rimuovono i gruppi fosfato dai mononucleotidi, dai fosfolipidi e da altri composti
• ALTRI ENZIMI che degradano polisaccaridi e lipidi complessi.

Il lisozima, contenuto nei granulociti macrofagi, ha funzione battericida. Lo ritroviamo anche nelle secrezioni
salivare e lattea. Ci protegge da eventuali attacchi batterici e fa parte dell’immunità innata.

Parliamo di GRANULI, che possono essere specifici o aspecifici. Ogni tipo di granulazione ha un diverso contenuto
di mediatori, volto a distruggere specifiche componenti di un microrganismo. Nei Monociti-macrofagi c’è una
proteina che determina un aumento della permeabilità delle pareti batteriche (???). Poi ci sono una serie di
enzimi idrolitici che hanno il compito di avviare all’idrolisi le proteine dei microrganismi da eliminare. Nei granuli
neutrofili ci sono tipi di molecole che vi guardate da soli. Nei basofili è contenuta istamina e una molecola a
funzione antitrombotica, che è l’eparina. Le varie componenti dei granuli si vedono nella slide.

Ci sono due slide con tutti gli enzimi.

Tutte queste molecole a funzione battericida sono mediatori chimici preformati, sono già lì. La loro funzione si
svolge appena il fagocita mette in atto il meccanismo della fagocitosi. Queste molecole sono già lì per agire.

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Diverso è il discorso per i mediatori chimici dell’infiammazione sempre di origine cellulare ma che devono essere
sintetizzati, ad esempio le CITOCHINE (citochina vuol dire molecola chimica di origine cellulare). Esse contengono
vari tipi di molecole, le chemochine CXC, CC,C, CX3C, le cosiddette citochine infiammatorie come le interleuchine,
gli interferoni, i fattori stimolanti le colonne e i fattori di crescita (GF).

Sono diverse categorie di molecole con diverse funzioni. Ogni giorno ne vengono scoperte di nuove.Focalizziamoci
ora sulla principale funzione di ognuna.

Le CHEMOCHINE promuovono la chemiotassi. La stimolazione ad opera delle chemochine determina il tipo


cellulare reclutato nel sito infiammatorio (chemiotassi). Hanno la funzione di attirare i leucociti e li attivano ad
espletare la loro funzione biologica.

Le CITOCHINE INFIAMMATORIE hanno effetti sistemici e in più servono per far comunicare tra loro il mondo dei
monociti macrofagi con il mondo dei linfociti, far colloquiare quindi la difesa fagocitaria con quella invece
dell’immunità acquisita.

I FATTORI STIMOLANTI LE COLONNE sono citochine che vengono rilasciate dal cellule infiammatorie per stimolare
il midollo emopoietico a produrre una maggiore quantità di leucociti, che andranno nella circolazione sanguigna
per passeranno poi nel compartimento interstiziale ed espletare la loro funzione biologica. In questa loro attività
possono diminuire perché vengono utilizzati, se si consumassero tutti i leucociti circolanti si arriverebbe a un
punto della risposta infiammatoria in cui la risposta immunitaria si interromperebbe, quindi il midollo deve
aumentare la sua normale produzione di leucociti. Ci devono essere stimoli che stimolano le colonne della serie
monocito macrofagica a produrre più leucociti.

Durante un processo infiammatorio di una certa importanza, troveremo aumentato il numero di leucociti
circolanti. Questo fenomeno si chiama LEUCOCITOSI.

Qual è il numero normale di leucociti circolanti? Non abbiamo una cifra assoluta.

Slide sui valori.

Questi sono i valori normali di un emocromo. Il numero di leucociti ha variazioni tra uomo e donna. I leucociti
hanno un massimo di 85000 unità per mm cubo, se si va al di sotto qualcosa non sta funzionando bene, quindi o ci
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sono difetti del midollo oppure ci sono altre patologie. Se i leucociti supera questo valore (a volte si superano le
11000 unità per cmm cubo) si parla di leucocitosi, dovuta alla stimolazione da parte delle citochine, che hanno il
compito di stimolare il midollo emopoietico a rifornire la risposta infiammatoria di questi elementi di difesa.
Questa leucocitosi può essere a vantaggio di una o dell’altra sottopopolazione leucocitaria a seconda del segnale
biologico che ha indotto l’evento infiammatorio.

I FATTORI DI CRESCITA, i growh factors, durante il processo infiammatorio, hanno lo scopo di avviare i processi di
GUARIGIONE per riparazione o per rigenerazione cellulare, che consentirà ai tessuti danneggiati di ripristinare la
continuità del tessuto. La perdita di sostanze deve essere ripristinata in seguito a un danno.

Il processo di GUARIGIONE può avvenire quindi per riparazione (formazione di tessuto adiposo cicatriziale) o
rigenerazione. Sia che avvenga una rigenerazione, sia che avvenga il meccanismo della riparazione, (formazione
del tessuto connettivale) in ogni caso ci deve essere proliferazione cellulare.
Nella riparazione, la proliferazione delle cellule connettivali, cioè i fibroblasti e rigenerare anche i vasi sanguigni
che sono stati eventualmente lesi, nel secondo caso, dovranno proliferare le cellule parenchimali. Quindi questi
fattori di crescita avranno il compito di stimolare la proliferazione di tutte quelle cellule che parteciperanno al
processo di guarigione. Purtroppo, però, questi stessi fattori di crescita che avrebbero anche il compito
fondamentale di avviare il processo di guarigione, essenzialmente che hanno il compito di avviare il processo di
guarigione laddove si instaura un processo infiammatorio e non si risolve può essere deleterio, per il nostro
organismo, perché questi stessi fattori di crescita possono indurre la crescita di cellule del nostro organismo il cui
DNA ha subito danni non correttamente riparati. In questo DNA troviamo quindi mutazioni, che possono essere
state indotte dal danno ossidativo non correttamente riparato, correlato processo infiammatorio, perché le
specie ossidanti ossidano tutte le molecole, compresi gli acidi nucleici delle nostre stesse cellule, oppure
mutazioni che sono state instaurate da altri agenti tossici, per esempio, agenti chimici che possono aver indotto
danni al DNA indipendentemente dagli eventi infiammatori). Se questi fattori di crescita stimolano la
proliferazione di cellule che hanno subito mutazioni critiche che conferiscono a quella cellula caratteristiche di
cellula neoplastica maligna, noi abbiamo l'induzione della proliferazione di cellule trasformate maligne. Ecco
perché spesso eventi infiammatori che si ripetono nel tempo, soprattutto eventi infiammatori cronici espongono
ad un maggior rischio di sviluppare patologie neoplastiche maligne, per esempio il morbo di Crohn patologia
oppure la tubercolosi o l'ulcera gastrica cronica che evolve nel carcinoma gastrico. Questo avviene appunto a
causa di questi fattori di crescita che vengono attivati a seguito della cascata dell'evento infiammatorio e possono
stimolare cellule che hanno subito mutazione.

CITOCHINE INFIAMMATORIE

Che funzione hanno le cosiddette citochine infiammatorie? Per definizione sono il fattore di necrosi tumorale
THF, le interleuchine IL- 1, IL-6 e IL-10. Come vedete, nella loro produzione, non vengono rilasciate
contemporaneamente, ma hanno una sequenza ben precisa: prima THF, poi IL-1 poi IL-6 e infine IL-10. Chi è che
produce tutte queste citochine, citochine infiammatorie, chemochine, interferoni, fattori di crescita?
Fondamentalmente sono i macrofagi. Il macrofago sembrerebbe una cellula stupida invece è la cellula più
importante che noi abbiamo, è un fagocita, che oltre ad avere la sua funzione semplicemente fagocitaria, è il
direttore di orchestra del processo infiammatorio acuto, cronico e del processo di guarigione. Questo perché
produce la gran parte delle citochine e i fattori di crescita che sostengono il processo di guarigione.

Le citochine infiammatorie, rilasciate prevalentemente dai macrofagi, possono essere prodotte in piccole o in
grosse. Il THF quando è prodotto in piccole quantità più che altro ha la funzione di attivazione leucocitaria, riesce
a attivare le cellule endoteliali, a far esprimere le molecole adesive, riesce ad attivare anche i leucociti e a
promuovere l'adesione leucocitaria a seguito della chemiotassi. In grosse quantità ha effetti cosiddetti sistemici,
che si esplicano a carico del fegato. Queste citochine infiammatorie quando vengono prodotte in quantità
modulate possono essere trasportate dal torrente circolatorio a distanza e agiranno a livello epatico dove
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inducono la sintesi epatica di varie proteine che hanno una vitale importanza nella risposta infiammatoria, le
cosiddette proteine di fase acuta.

Queste stesse citochine, IL-1 IL-6, quando vengono prodotte in moderate quantità agiscono anche sul sistema
nervoso centrale, dove inducono encefalite. Quindi la febbre che spesso accompagna i processi infiammatori di
una certa importanza, si verifica in seguito al trasporto delle citochine verso il centro di termoregolazione
ipotalamico. Hanno anche effetti sistemi sul midollo emopoietici inducendo la stimolazione della produzione dei
leucociti. Se vengono poi prodotte in grandissime quantità si può arrivare allo shock settico, che può essere il
quadro terminale di un'infiammazione che non si riesce a arrestare, si perde la capacità di eiezione del cuore per
induzione della trombosi, per rilascio della resistenza vascolare periferica e per effetti metabolici sul fegato
inducendo una ipoglicemia. Quindi alla base dello shock settico c'è questo imponente rilascio di queste citochine
infiammatorie da parte del macrofago attivato.

Alcune citochine rilasciate dai macrofagi, IL-12, interferon-gamma sono importanti per far colloquiare le cellule
della immunità innata (macrofagi) con le cellule dell'immunità specifica o acquisita (linfocita. Il macrofago attivato
produce anche IL-12 che agisce sui linfociti T CD4+ o helper che vengono attivati e producono altra IL-2 che agisce
su altri linfociti helper. Quindi si amplifica la risposta del linfocita T helper che avrà poi come suo effettore il
linfocita T CD8+ e il linfocita T citotossico. Vedi Immunologia (Prof Annunziato).

Il linfocita T CD4, oltre ad attivare il linfocita T CD8+, una volta rilasciata IL-12 dal macrofago, tramite il rilascio di
altre citochine prodotte dal linfocita T helper, (come l'interferon-gamma) attiva anche i macrofagi. Siamo quindi
nella condizione della risposta innescata dalla iniziale attivazione del semplice macrofago, per sottolineare
l'importanza di questa cellula nel ponte dell'immunità innata e dell'immunità specifica acquisita. Entrambe
devono essere attive per difenderci, perché per avere una buona risposta e efficace è necessaria la
compartecipazione dell'immunità acquisita specifica, dell'azione dei linfociti T CD4 e helper che servono per
amplificare l'azione macrofagica, effettrice dell'immunità di tipo innato.

Tra i mediatori chimici dell'infiammazione oltre alle citochine, abbiamo i metaboliti dell'acido arachidonico.
L'acido arachidonico lo ritroviamo come componente dei fosfolipidi delle membrane cellulari. Per renderlo
disponibile per la sintesi dei mediatori chimici dell'infiammazione bisogna che l'acido arachidonico venga liberato
a partire dai fosfolipidi delle membrane cellulari per attivazione di un enzima: la fosfolipasi, in particolar modo
tramite la A2. Una volta che è stato liberato l'acido arachidonico dai fosfolipidi della membrana cellulare, può
essere utilizzato da 2 diverse vie enzimatiche:

- Via della lipossigenasi


- Via della ciclossigenasi
Quindi l'acido arachidonico si rende disponibile a questo punto come substrato per degli enzimi che sono presenti
all'interno delle cellule che partecipano al processo infiammatorio. Chi attiva le fosfolipasi? Gli stessi stimoli che
portano all'attivazione delle cellule infiammatorie, si attiva quando entrano lipolisaccaridi batterici, si attiva
attraverso la fagocitosi ma contemporaneamente al di là delle fosfolipasi di membrana. La cellula endoteliale
attivata dall'istamina o dalle citochine infiammatorie oltre ad aumentare la sua attività e a trascrivere molecole
ipertensive? attiva anche le fosfolipasi di membrana. Immediatamente si rende disponibile l'acido arachidonico di
diversi distretti cellulari che partecipano all'evento infiammatorio.

Se l'acido arachidonico viene a essere substrato dell'enzima lipossigenasi, si formano come prodotti terminali i
cosiddetti leucotrieni, in particolar modo il leucotriene D4 ha una funzione chemiotattica.

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Se invece l'acido arachidonico viene utilizzato dalla ciclossigenasi, si formano altri metaboliti che sono le
prostaglandine, le prostacicline e i trombossani.

In particolare per quanto riguarda la via ciclossigenasica non esiste soltanto un unico enzima ma si tratta di una
famiglia isoenzimatica:

- COX 1: è costitutivamente espressa


- COX 2: viene indotta da eventi infiammatori
- COX 3: viene indotta da eventi infiammatori. E' espressa in particolare a livello del SNC, dove non sono
espresse COX1 e COX2.
Queste ciclossigenasi sono diversamente espresse nei vari tessuti.

Quando noi abbiamo la febbre, che è il risultato della liberazione a partire dall'acido arachidonico delle
prostaglandine tramite la via ciclossigenasica, che porta alla formazione di prostaglandine, prostacicline e
trombossani. Una delle principali funzioni delle prostaglandine, in particolare delle PGE, è quella di spostare il
settaggio del termostato ipotalamico. Quindi liberando la prostaglandine PGE si induce la febbre.

La febbre ha un significato protettivo nei confronti dei microrganismi, i quali non crescono bene a temperature
superiori ai 36 °C. Se noi innalziamo la temperatura dell'ambiente in cui si trovano i batteri o anche i virus,
creiamo un ambiente sfavorevole. La febbre crea un ambiente ostile anche nei confronti del nostro stesso
organismo, inducendo un'alterazione (per denaturazione) delle proteine delle nostre cellule. Le nostre proteine
hanno un optimum di temperatura e un massimo di pH. Fortunatamente abbiamo dei sistemi che ci permettono
di adattarci a questo shock termico e di non subire danno. Ciò è permesso dalla produzione di heat shock proteins
(proteine da shock termico) che vengono prodotte anche in altre situazioni che determinano una denaturazione
proteica, come la l'innalzamento della temperatura ma anche altre situazioni e hanno il compito di riavvolgere le
proteine denaturate, in modo tale che la cellula, adattandosi, non subisca un danno. Quindi viene anche messa in
atto questa risposta adattativa, ovvero la maggiore produzione di heat shock proteins, da parte delle nostre
cellule dell'organismo per evitare che la temperatura corporea danneggi le proteine delle nostre cellule.

Quando la febbre dà fastidio prendiamo la tachipirina, l'aspirina, l'ibuprofen, cioè i cosiddetti antinfiammatori non
steroidei, che sono degli inibitori dell'enzima ciclossigenasi. Il capostipite è l'acido acetil salicilico che è ricavato
dal salice (= aspirina) è un inibitore aspecifico di tutte e 3 le vie enzimatiche ciclossigensassiche COX1-COX2-COX3
quindi se viene inibita questa via non vengono più prodotte le prostaglandine (in particolare A) e le prostacicline e
i trombossani e quindi cessa la febbre perché manca lo stimolo chimico: la PGE che è quella che sposta il settaggio
del termostato ipotalamico. Se si adotta questi inibitori aspecifici della ciclossigenasi, tutto l'acido arachidonico
che comunque viene liberato dall'attivazione delle fosfolipasi si rende disponibile per la via della lipossigenasi e va
tutto verso la via lipossigenasica. In questo modo vengono prodotte grosse quantità di leucotrieni, che hanno
anche una funzione sulla muscolatura liscia bronchiale: determinano una broncocostrizione. Se noi utilizziamo
quindi l'aspirina o altri farmaci inibitori aspecifici di ciclossigenasi possiamo indurre, soprattutto in soggetti
predisposti come gli asmatici, un bronscospasmo. Per fortuna l'industria farmaceutica ha studiato come ovviare a
questo problema che può risultare anche mortale. Ha studiato dei farmaci, inibitori specifici di COX. Esiste il
paracetamolo (tachipirina) che inibisce prevalentemente la COX 3, più espressa a livello del sistema nervoso
centrale, in questo modo non sono inibite le COX 1 e COX 2 espresse prevalentemente a livello della mucosa
bronchiale. Inibendo selettivamente le ciclossigenasi che vanno a agire sul centro termostatico ipotalamico si
evitano effetti collaterali, come il broncospasmo. Per questo motivo il paracetamolo è il farmaco antipiretico più
utilizzato ad esempio nei bambini piccoli e soggetti asmatici. Il paracetamolo non viene utilizzato solo per ridurre
la febbre ma anche nelle situazioni aldogene, le prostaglendine, infatti, oltre ad avere effetti sul settaggio del

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termostato ipotalamico, hanno anche un effetto aldogeno indiretto. La liberazione delle prostaglandine abbassa il
sodio. Un modo per togliere il dolore è quello di innalzare la soglia dolorifica, se io inibisco al produzione di
prostaglandine innalzo la soglia dolorifica. C'è una COX 1 costitutiva che costitutivamente produce
prostaglandine. Il paracetamolo è anche usato correntemente come antidolorifico anche in ambiente chirurgico
pre o post operatorio. Gli inibitori specifici della ciclossigenasi, in particolar modo gli inibitori della COX 2, i
cosiddetti farmaci antifiammatori non steroidei, possono essere un po' pericolosi, perché la COX2 è implicata sia
nella sintesi delle prostaglandine che nella sintesi della prostacicline, in particolare la PGI2 che inibisce
l'aggregazione piastrinica e ha una funzione vasodilatante, quindi quando viene prodotta nell'evento
infiammatorio ha questo effetto antitrombotico volto al mantenimento dei fenomeni vasculo-ematici
dell'infiammazione. Il trombossano invece è prevalentemente sintetizzato dalla ciclossigenasi di tipo 1 COX 1, la
funzione del trombossano è opposta a quella della prostaciclina, ovvero vasocostrittrice e pro-aggregante
piastrinica. Quando andiamo a utilizzare farmaci antinfiammatori selettivi della COX 2 andiamo preferenzialmente
a inibire la produzione di prostacicline. Quindi l'azione di entrambi crea un equilibrio, ma se io vado a inibisco
completqamente la produzione di prostacilcine perché utilizzo selettivamente un inibitore di COX2 il trombossano
non è più controbilanciato quindi può prevalere l'azione vasocostrittrice del trombossano e questo è
particolarmente pericolosa in soggetti predisposti a sviluppare trombosi, es che hanno avuto un infarto cardiaco o
precedenti episodi trombotici o ictus. Quindi un farmaco che inibisce selettivamente COX 2 deve essere
attentamente valutato a secodna della situazione del paziente.

I PAF

Infine abbiamo i PAF, i fattori attivanti le piastrine, hanno tantissime funzioni che vanno al di là del semplice
evento infiammatorio:

- Vasocostrizione
- Broncospasmo
- Aumento della permeabilità vasale
- Chemiotattico
- Induce la degranulazione leucocitaria
- Induce l'esplosione respiratoria

NO

L'ossido nitrico è sintetizzato dall'ossido nitrico sintetasi, presente a livello endoteliale, inducibile a livello
dell'endotelio attivato dalle citochine o dall'istamina. Oltre a essere precursore della produzione del perossinitrito
è una molecola a funzione vasodilatante, che contribuisce a mantenere la vasodilatazione che si ha nel processo
infiammatorio, inibisce l'aggregazione piastrinica e ha anche una funzione antimicrobica per la sintesi del
perossinitrito che fa parte dei mediatori chimici dell’infiammazione di origine cellulare.

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Patologia Generale – Lezione n°7
13/10/17
Data: 13/10/07
Materia: Patologia Generale
Professore: Barletta
File audio di riferimento: Personale

Durata file audio: 01:24:00


Coppia: Mirblook-Soldino

Nella scorsa lezione ci siamo lasciati sulla cascata di attivazione delle proteine del complemento .
Riassumiamo come funziona.

L'attivazione della via classica dipende dalla interazione di tre proteine del complemento, C1, C2,
C4, con il complesso antigene-anticorpo. La reazione comincia con il legame del C1 alle
immonoglobuline di tipo IgG1, IgG3 e IgM fissate a un antigene multivalente. Il primo
componente del complemento (C1) è costituito da tre sub componenti C1q, C1r, C1s. Il C1q
(composto da sei catene disposte radialmente a ombrello) svolge un'azione di ricognizione
legandosi specificamente alla regione Fc delle immunoglobuline e per attivarsi necessita del
legame di due Fc contemporaneamente. Per questo motivo le IgM, che sono pentameriche (5 sub
unità e quindi 5 Fc), sono più efficaci delle IgG (che sono monomeriche) nell'attivazione del
complemento dal momento che richiedono una minor concentrazione per avere 2 Fc
sufficientemente vicine per interagire con un singolo C1q. Il C1r e il C1s svolgono invece una
azione enzimatica (serina-esterasica): il legame di due o più catene di C1q alle immunoglobuline
attiva il C1r che a sua volta attiva il C1s. Il C1s scinde enzimaticamente la seconda componente
della cascata complementare il C4 in due frazioni: il C4a che rimane in circolo nel plasma e il C4b
che si lega covalentemente alla membrana garantendo che l'attivazione prosegua solo in
presenza di antigeni o con l'immunocomplesso. C4b, a sua volta, attiva il C2 in due frazioni: la C2a
e la C2b. La C2a così prodotta si lega al precedente, dando luogo al complesso C4b2a. Il C2 è
l'unico componente del complemento con la nomenclatura dei frammenti invertita (negli anni '90
venne proposto di cambiare la nomenclatura a C4b2b): C2b va in circolo, mentre C2a rimane
attaccata alla C4b e manca di attività biologiche. Il complesso C4b2a costituisce l’enzima
chiamato C3 convertasi nella via classica, capace di legarsi al C3 e di scinderlo. Il C3 viene scisso in
C3a (un'anafilotossina che va in circolo) e in C3b capace di legarsi sia alla membrana batterica con
finalità opsonizzanti, sia al complesso C4b2a stesso andando a costituire la C5 convertasi nella via
classica.

C5 viene clivato per formare C5a e C5b. C5a viene rilasciato in circolo, mentre C5b lega i
complementi C6 e C7, formando il complesso C5b,6,7 che, mediante C7, si lega sulla membrana
del patogeno. Successivamente giungono la molecola C8, che si lega al complesso e si inserisce
nella membrana cellulare, e le molecole C9, che legano il complesso polimerizzandolo. Si legano
dalle 10 alle 16 molecole di C9 per formare un poro sulla membrana. Quest'ultimo complesso è
chiamato complesso di attacco alla membrana

Come si arriva all’attivazione della serie di queste grosse proteine? Vi si arriva attraverso tre vie
distinte:

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Patologia Generale – Lezione n°7
13/10/17
• La prima, detta classica solamente poiché è stata la prima che è stata scoperta

• La cosiddetta via alternativa che molto probabilmente è la via più frequentemente usata per
attivare il complemento , la stessa storia la troverete quando studierete la coagulazione. Qui
abbiamo due vie, intrinseca ed estrinseca, prima si è scoperta quella intrinseca ma ad oggi si
ritiene che quella estrinseca sia la via fisiologica.

• La terza via di attivazione del complemento è la via lectinica

FUNZIONAMENTO VIA CLASSICA: Parte dall’attivazione di C1 ad opera di anticorpi e la formazione


di complessi antigene-anticorpo. Il C1 è una proteina complessa fatta da sei subunità, di cui due
C1r e due C1s , come si vede nell’immagine. Questa è la forma che ha il complesso, a forma di
ombrello che va a legare il frammento FC delle immunoglobuline. Per attivarsi bene il C1 ha
bisogno, come vedete qui, di avere almeno due FC a cui legarsi, e questo rende ragione del fatto
che fra le immunoglobuline le IgM sono delle fortissime attivatrici del complemento perché basta
il contatto con una singola IgM per l’attivazione. Le IgG sono meno attive a riguardo ma sono
comunque buone attivatrici del complemento, e comunque teniamo presente che non esiste la
condizione in cui vi sia una sola molecola di IgG sulla membrana. Quindi il complemento si attiva,
ed i punti nodali di questa attivazione, qualunque sia la via percorsa, sono:

• La formazione del C3b: Il clivaggio del C3 perché esso una volta attivato viene suddiviso come
abbiamo visto la scorsa volta con la componente del C3b che rimane ancorato alla membrana ,
catalizzando in questa sede l’attivazione di altri C3b e poi da via al proseguo dell’attivazione del
complemento. Ma la formazione del C3b è uno step fondamentale in quanto che il C3b è un
opsonina. Per cui se ho un microrganismo su cui sia attivato un complemento , in qualunque
modo esso sta stato attivato, un punto obbligato è la formazione del C3b, ed esso fissato sulla
membrana funziona come segnale per la fagocitosi. I fagociti lo riconoscono e fanno il loro lavoro.
Ma dal clivaggio del C3 si genera anche il C3a il quale ha una funzione di per sé in quanto che lui
ha gli A piccoli che gli derivano dal C5a e dal C4a, come abbiamo ricordato ieri sono delle
anafilotossine che vuol dire che inducono la liberazione di istamina da parte dei mastociti. Hanno
poi un’attività forte sui vasi e in parte di C3a, di più di C5a che si ottiene subito dopo il clivaggio
del C5, hanno anche un’attività chemotattica. Per cui le abbiamo dette tutte, complemento e
prodotti.

Ritornando a fare le cose con ordine, il punto cruciale è il clivaggio del C3 con la via classica,
ovvero dopo il clivaggio di C1, C4, C2. Il quale andrà a produrre la C5 convertasi per il clivaggio
appunto di C5. Inoltre è da notare che la via classica, necessitando dell’attivazione data dal
legame antigene-anticorpo rappresenta un meccanismo dell’immunità umorale specifica.

FUNZIONAMENTO DELLA VIA ALTERNATIVA: Noi sappiamo che il C3 è formato da diverse


subunità, quello che ci interessa è che la parte B e la parte A sono legate da un legame molto
debole, un legame diesterico. In alcune condizioni fisiologiche avviene spontaneamente il
clivaggio del C3, si è visto in soluzione dove si è ritrovato del C3b. Se si forma in soluzione, e non
ci sono superfici su cui attaccarsi non succede nulla, se inserisco superfici microbiche che sono
attrattive per il C3b esso vi si attacca spontaneamente. Per cui da li parte la catena di attivazione.

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Patologia Generale – Lezione n°7
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FUNZIONAMENTO VIA LECTINICA: che è innescata da una proteina, la lectina, proteina che lega il
mannosio, la quale vediamola nella slide, è strutturalmente molto simile, anzi quasi identica a al
complesso C1qrs. Essa attiva la cascata complementare come fa la via classica ma senza la
necessità di avere gli anticorpi quindi il frammento di immunoglobuline.

Dal C3b in giù, il C4 sta a monte della cascata ed è l’unica numerazione che non torna nell’ordine,
avrò clivaggio del C5, ed è proprio il complesso del C3 che va con le altre proteine ad operare il
clivaggio. Il C5 tagliato da ancora una volta origine a due frammenti, C5b adeso alla superficie
dove si è legato il complemento e il C5a rilasciato in soluzione che ha in primis funzione
chemotattica e poi come C3a e C4a ha azione sui vasi ed è una anafilotossina quindi regola la
produzione di istamina.

Dopo il clivaggio in c5, il c5b insieme a tutte le altre proteine precedenti, cominciano ad attivare e
attaccare il c6, c7, c8 e c9. Il c9 invece che essere attivato viene attaccato per formare il
complesso d'attacco alla membrana.

Ci sono diverse tipologie di recettori del complemento, quelli da ricordare sono : i cr1,il c4b, il
cr3, e il c5a.

Fondamentalmete la funzione importante dei cr1, è il fatto che lui legando il complemento, lega
gli immunocompressi. Una importante funzione del complemento è la rimozione degli
immunocompressi. Gli immunocompressi attivano il complemento e il c3p viene riconosciuto da
un recettore, che è il cr1, che è espresso sui nuclei rossi. La funzione degli immunocompressi è
estremamente importante perchè c'è un gruppo di patologie che vedono alla loro base questo
meccanismo, nel quale il danno è sostenuto dalle formazioni in eccesso di complessi immuni e al
deposito di questi immunocomplessi a livello vascolare.

Ci sono delle situazioni, dette reazioni di ipersensibilità.

Esistono 4 tipi di ipersensibilità: quella di primo tipo, mediata dalla classe Ige; quella di secondo
tipo, mediata da Ige o Igg, che legano o antigeni sulla superficie cellulare o antigeni espressi sulle
membrane basali. Il danno causato è dato dal fatto che si attivano non necessariamente i
processi di attivazione del complemento. Ipersensibilità di terzo tipo: il danno è causato dal
deposito di complessi in piccoli vasi. Il lupus colpisce gli uomini giovani e si manifesta spesso con
una vasculite cutanea, attraverso un eritema a farfalla. Si ha una vasculite che si fa sentire molto
a livello delle articolazioni. Si hanno tanti immunocomplessi in circolo, che precipitano.

Se io ho un deficit di alcuni componenti del complemento, un deficit dei recettori che liberano il
complemento, ho una predisposizione per il lupus.

L'ipersensibilità di quarto tipo è cellula-mediata, cd4 o cd8, spesso entrambi. Un esempio di


malattia è il diabete mellito di tipo 1; il danno è mediato dai cd8.

Un altro ruolo importante di un altro recettore del complemento, che è il cr2, cioè il recettore
espresso sulle cellule follicalari dendritiche, è fondamentale per la maturazione dell'attività degli
anticorpi.

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Patologia Generale – Lezione n°7
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Il cr3 è fondamentale nel processo di fagocitosi, permette ai fagociti di riconoscere il c3b che si è
formato sulla superficie, per esempio, di un microrganismo. Il complemento non si attiva e non
distrugge le cellule di un mammifero, non perchè non ci possa attivare, perchè lo può fare, ma
perchè in condizioni normali esistono dei titoli del complemento e la regolazione avviene a 2
livelli, uno dagli inibitori solubili, per esempio c1, che inibisce delle proteasi ed è molto potente;
se ho un deficit del c1 inibitore ho una patologia chiamata angioedema ereditario ed ho la
formazione di edemi soprattutto nella faccia. L'altro gruppo di inibitori importanti, sono quelli
legati alle membrane, come cr1 e DAF, espressi su membrane di mammifero; se ho un deficit di
questi inibitori DAF ho una patologia chiamata emoglobinuria parossistica notturna, in cui si
hanno crisi emolitiche durante la notte, perchè in condizioni di ipossia si attiva il complemento.

Altro gruppo sono i mediatori plasmatici della infammazione, che derivano dalla coagulazione.

Il sistema della coagulazione è un sistema plasmatico formato da una serie di proteine che hanno
la capacità e svolgono un attività proteasica, sono delle serino-proteasi; la coagulazione è un
elemento portante di quel fenomeno omeastico che è l'emostasi, sistema che impedisce la
perdita di sangue dai vasi e ne mantiene la fluidità, che se alterato in difetto è causa di malattie
emorragiche, se alterato in eccesso è causa delle malattie trombotiche. Tra le fasi dell'emostasi,
abbiamo una fase, la terza, che è la fase coagulativa.

Coagulazione non è sinonimo di emostasi. Un potente aggregante delle piastrine è il


trombossano.

La coagulazione è un processo di attivazione a cascata di serin proteasi che attraverso due vie,
estrinseca ed intrinseca, porta alla formazione del reticolo di fibrina dal fibrinogeno. Dal
fibrinogeno vengono staccate delle sequenze amminoacidiche che prendono il nome di
fibrinopeptidi, dopo la loro perdita il fibrinogeno diventa appiccicoso e forma il reticolo.

La coagulazione che procede verso la via intrinseca viene innescata dal complesso di proteine che
prendono il nome di sistema plasmatico attivabile da contatto che è formato da 3 proteine e un'
altra che non rientra perfettamente nella coagulazione, e cioè una grossa proteina chiamata
chininogeno ad alto peso molecolare.

Un'altra proteina, grossina anche lei, che prende il nome di precarniteina e un fattore, che segue
la nomenclatura dei fattori della coagulazione, viene cioè indicato con un numero romano, che è
il fattore XII. L'altro fattore sempre della coagulazione che fa parte dello staff è il fattore XI.

Quando queste proteine plasmatiche trovano una superficie attivante, e l'attivazione avviene per
via elettrostatica, la superficie deve essere carica negativamente (può essere una superficie
endoteliale non continua).

Il sistema plasmatico attivabile da contatto si attiva anche in caso di accumuli di sostanze come
ad esempio i cristalli di urato, acido urico. L'acido urico può precipitare a livello renale o delle
articolazioni, nel primo causa i calcoli, nel secondo causa l'attacco di gotta che è molto doloroso.

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Patologia Generale – Lezione n°7
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Ho inizialmente un attacco del fattore XII che si attiva, attacca la precallicreina la quale diventa
callicreina la quale continua ad attivare il XII. Il chilinogeno è capace di cambiare la sua
conformazione da quando si attacca alla superficie carica negativamente e di attivare poi, in
collaborazione col fattore XII, il fattore XV. Dal chininogeno vengono staccati dei peptidi ( 10-11
a.a. )che prendono il nome di chinine ( bradichinina e callidina ) che sono dei potenti mediatori
della flogosi e dei super potenti mediatori del dolore.

I fattori della coagulazione che entrano in gioco nel processo infiammatorio sono:

1- le chinine, che sono potenti vaso-permeabilizzatori e inducono dolore

2- i fibrinopeptidi che derivano dal fibrinogeno

Inoltre dal sistema plasmatico attivato dal contatto si attivano altri due sistemi che sono la
fibrinolisi che è l'ultima fase dell' emostasi; dalla fibrinolisi si generano dei prodotti, una è la
stessa plasmina, un enzima proteolitico che ha delle funzioni importanti anche nel processo
infiammatorio ma dalla fibrinolisi si generano anche dei prodotti di degradazione della fibrina che
sono diversi dai fibrinopeptidi e che hanno una funzione vaso-permeabilizzante oltre che essere
un indice di coagulazione e fibrinolisi sono mediatori dell'infiammazione.

L'ultima classe sono i neuro-peptidi e fra tutti ricordiamo la sostanza P, funzionano da


neurotrasmettitori nel sistema nervoso e sono prevalentemente prodotti dai neuroni e rilasciati
nel terminale assonico. però funzionano anche come mediatori dell'infiammazione in primis del
dolore, il dolore centrale,ma sono in grado anche di regolare il tono vascolare

Mediatori dell' infiammazione di derivazione cellulare e plasmatica

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Data: 17/10/17
Materia: Patologia
Professore: Dello Sbarba
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 01:15:00
Coppia: Matani - Sestini

In questo semestre parleremo della flogosi cronica, argomento complesso in quanto esistono vari
tipi di flogosi cronica, al contrario della flogosi acuta che è un meccanismo stereotipato e avviene
in maniera eguale in ogni essere umano. La flogosi cronica quindi è un meccanismo raffinato che
può essere attivato in diversi modi. Spesso la risposta patogenetica ad un agente patogeno può
essere generatrice di disagi, cioè di ciò che si chiama malattia, in modo più grave, più esteso e più
duraturo rispetto all'azione diretta dell'agente patogeno. Quindi, importante a scopo medico è che
la flogosi cronica determina effetti anche gravi a lungo termine a fronte di aggressioni modeste di
un agente patogeno. La tabella in figura riassume tutto ciò di cui vi andrò a parlare.

EVOLUZIONE DEL PROCESSO INFIAMMATORIO


Infiammazione Acuta:
risposta vascolare
risposta cellulare
Formazione dell’essudato infiammatorio

Stimolo infiammatorio rapidamente eliminato: Stimolo infiammatorio non prontamente eliminato:

minimo o assente danno tissutale cospicuo danno tissutale - necrosi

tessuti stabili e labili tessuti permanenti


persistenza e
eliminazione organizzazione persistenza
dell’essudato dell’essudato impalcatura
vasculo-stromale
distruzione impalcatura
vasculo-stromale

RIGENERAZIONE

restitutio RIPARAZIONE connettivale restitutio RIPARAZIONE connettivale


ad integrum cicatrizzazione ad integrum cicatrizzazione

Esempio: Esempio: Esempio: Esempio:


ustioni di 1 -2 grado pericarditi o peritoniti polmoniti batteriche infarto miocardico,
fibrino-purulente infarto cerebrale,
ascessi

La differenza che determina, nella risposta ad un patogeno, che si rimanga a livello di flogosi acuta
o che si abbia una flogosi cronica, è la persistenza del patogeno, che è l'agente che innesca la
risposta infiammatoria. In generale ad una maggiore persistenza del patogeno si accoppia un
maggior livello di danno tissutale. In realtà la tabella non riguarda solamente la flogosi cronica, ma
andando a seguire la pista di sinistra si ha una situazione in cui l'agente patogeno innesca la flogosi
acuta che in maniera molto efficacie elimina il patogeno, l'essudato viene drenato dai vasi linfatici
e otteniamo la restitutio ad integrum del tessuto. In verde ci sono degli esempi, in questo caso
ustioni di primo e secondo grado. La persistenza del patogeno e dell'essudato invece porta a
sequele di eventi che non determinano la restitutio ad integrum del tessuto, infatti nelle tre vie
sulla destra si hanno degli esiti. Esempio di un referto medico può essere: paziente portatore di
nefrite con esiti, il che significa che c'è un problema che permane nel paziente a lungo termine,
anche molto tempo dopo che l'agente patogeno è stato rimosso. Le tre vie che portano ad avere
degli esiti terminano con degli eventi che prendono il nome di rigenerazione e riparazione,
fenomeni terminali che non vengono considerati parte del processo infiammatorio in quanto
questo si limita alla rimozione o al controllo dell'agente patogeno se non si può eliminare. Questi
eventi terminali invece hanno il compito di ripristinare la funzionalità del tessuto una volta che il
patogeno è stato eliminato. C'è da prestare attenzione a non confondere la flogosi cronica con la
riparazione, poiché fenomeni simili di riparazione rappresentano eventi terminali di situazioni
flogistiche molto diverse e viceversa, situazioni flogistiche identiche possono terminare o no con
un fenomeno di riparazione. Perciò flogosi cronica e riparazione sono due eventi distinti e
indipendenti. Una situazione che determina l'esito terminale del danno tissutale, parlando più in
generale per non mettere necessariamente in relazione evento terminale e flogosi, è il fatto che
all'interno del tessuto rimanga integra o venga distrutta la struttura vascolo stromale, componente
strutturale di molti organi quali ad esempio il fegato. Il fegato infatti ha i suoi lobuli esagonali con
gli spazi portali, vie centrolobulari e dotti biliari. Questi lobuli sono costituiti da cellule epatiche
parenchimali, quali epatociti e cellule dei dotti biliari. Queste cellule sono organizzate e tenute
insieme da un'impalcatura detta vascolo stromale, uno scheletro fibroso che determina
l'organizzazione cordonale delle cellule epatiche e che il sistema arterioso e venoso possa
alimentare i lobuli epatici grazie agli spazi interlobulari. L'espressione “vascolo stromale” indica la
duplice funzione di questa impalcatura, che è permettere l'alimentazione e il mantenimento
strutturale dell'organo. Perciò l'evento determinante dei fenomeni terminali dovuti ad un danno
tissutale è proprio la distruzione di questa fondamentale impalcatura vascolo stromale. In verde
sono riportati esempi che è importante associare a questi processi. Le caratteristiche generali della
flogosi cronica differiscono da quelle della flogosi acuta secondo un criterio strettamente
meccanicistico e non cronologico. Quindi la differenza tra flogosi acuta e cronica è meccanicistica e
non temporale. Infatti esistono delle flogosi acute che durano più tempo delle flogosi croniche.
Quindi le differenze di modalità tra flogosi acuta e cronica sono che nel primo caso le cellule che si
occupano dell'organizzazione del processo sono le cellule endoteliali che modificano la loro
permeabilità, mentre nella flogosi cronica le cellule cardine fanno parte del sistema dei fagociti
mononucleati, ergo monociti-macrofagi. Dunque il macrofago nella flogosi cronica corrisponde alla
cellula endoteliale nella flogosi acuta.

Altri elementi essenziali della flogosi cronica possono coincidere con quelli della flogosi acuta,
nonostante la differenza sia modale e non temporale. Tuttavia, nonostante il danno tissutale e la
riparazione non siano strettamente correlati con la flogosi cronica, appare chiaro che maggiore
sarà il tempo di durata dello stato di alterazione del tessuto, maggiore sarà il danno tissutale che
ne deriva. Nello schema in figura il concetto chiave è che l'epidemiologia, ovvero la possibilità che
un individuo vada incontro ad un fenomeno di flogosi cronica è molto estesa, pericolosa e molto
spesso determina in un paziente (?), non l'agente eziologico di per sé, ma la risposta flogistica.
Epidemiologia ed esiti delle MALATTIE CRONICHE dell’UOMO

1. Elevata frequenza a causa:


- dell’alta incidenza delle malattie autoimmunitarie;
- dell’elevata concentrazione di contaminanti non degradabili nell’ambiente;
- dell’alta incidenza di fattori dell’ospite che ritardano l’eliminazione degli agenti di malattia
(diabete, alcolismo, deficit immunitari, trattamenti farmacologici, deficit nutrizionali, ecc).

2. Alta incidenza di fenomeni istolesivi a causa:


- della persistente tossicità dell’agente di malattia non eliminabile;
- dell’amplificazione dei fenomeni istolesivi dipendenti dalla persistente risposta cellulare della
flogosi.

3. Alterazioni della struttura e della funzione d’organo a causa:


- della frequente disorganizzazione dell’architettura d’organo prodotta dalla combinazione dei
fenomeni istolesivi con quelli rigenerativi e riparativi

Si possono distinguere poi diversi tipi di malattie infiammatorie croniche ponendole in relazione
con la loro eziologia. Le malattie in generale possono essere acquisite o congenite primitive o
secondarie e possono essere distinte anche in endogene ed esogene, in base alla provenienza del
patogeno. Quindi potremo distinguere le malattie infiammatorie croniche in categorie: abbiamo
quelle provocate da agenti biologici che causano infezioni, quelle causate invece da agenti chimici,
ovvero tutto ciò che non è biologico (un pezzo di minerale, una particella di polvere sottile, un
corpo estraneo in generale), poi abbiamo le malattie autoimmunitarie ed infine le malattie ad
eziologia ignota, ad esempio Sarcoidosi e Malattia di Crohn che sono molto studiate ma senza
riuscire ad individuarne l'eziologia.
Introduciamo la differenza tra stimoli persistenti e stimoli ricorrenti: persistente significa ad
esempio che ho preso l'agente eziologico una volta e mi è rimasto addosso, ricorrente significa che
per esempio stando in un ambiente in condizioni igieniche scarse entro in contatto con un agente
patogeno più volte a distanza di mesi nonostante dopo la prima volta sia guarito. Quindi ricorrente
la condizione di flogosi finisce e poi ritorna, persistente invece non termina, al massimo
diminuisce. Questo è un grafico importante che mette in rapporto gli eventi principali della flogosi
acuta, come la formazione dell'essudato e il reclutamento dei neutrofili con l'evento principale
della flogosi cronica che è il reclutamento del fagocita mononucleato.

Seguendo il grafico, al tempo zero abbiamo indotto uno stimolo flogistico acuto che passa
attraverso i macrofagi e molto rapidamente si ottiene la formazione dell'edema, cioè la
permeabilizzazione dell'endotelio al passaggio di liquidi, a questo segue la permeabilizzazione
dell'endotelio al passaggio di cellule, i neutrofili. Dopo ancora un piccolo delta di tempo la parete
endoteliale è attraversata anche dai fagociti mononucleati. Osservando il grafico però si nota che la
condizione di flogosi acuta che presenta come elemento principale i neutrofili coesiste con una
notevolissima componente di fagociti mononucleati, quindi si può dire che la flogosi acuta,
orchestrata da cellule endoteliali, è caratterizzata da un primo reclutamento di neutrofili e in
secondo luogo anche di fagociti mononucleati. Quando lo stimolo flogistico acuto si esaurisce il
reclutamento dei neutrofili va a zero e si ha un progressivo riempimento del tessuto infiammato da
parte di fagociti mononucleati. Questo fenomeno prende il nome di flogosi cronicizzata, la radice
semantica “izz” significa che si tratta di qualcosa in divenire, infatti cronicizzata vuol dire che da
flogosi acuta è diventata flogosi cronica. Pertanto è importante distinguere la flogosi cronica da
quella cronicizzata, per meglio dire: la flogosi cronica in senso lato comprende la flogosi
cronicizzata e la flogosi cronica in senso stretto. La distinzione è importante perchè alcune
patologie sono croniche fin dall'inizio, vedi la tubercolosi, altre invece lo diventano. Inoltre
appunto è importante distinguerle poiché i meccanismi di entrambe non sono necessariamente
analoghi, anzi sono molto diversi. Infine quindi per riassumere la differenza tra flogosi cronica
propriamente detta e acuta si può dire che la prima è caratterizzata dalla presenza di fagociti
mononucleati in assenza di neutrofili, nella seconda invece si riscontra anche la presenza di
neutrofili. Nella flogosi acuta è fondamentale la presenza di macrofagi per la risoluzione della
flogosi stessa. Dopo il riempimento di neutrofili in seguito alla risposta all'agente eziologico si ha la
formazione di “detriti”, cellule morte sia dell'organismo sia patogene, che vanno rimossi dal
tessuto e a questo scopo è implicata l'azione dei macrofagi queste cellule hanno un'estesissima
capacità fagocitaria. Infatti possono fagocitare anche cellule dello stesso tessuto come i neutrofili
andati in contro ad apoptosi. L'effetto di spazzini dei macrofagi termina nel sistema linfatico che
smaltisce tutti i rifiuti derivanti dalla flogosi, quindi cellule patogene, cellule del tessuto, liquido e
macrofagi stessi. I macrofagi inoltre sono in grado di presentare l'antigene e in particolar modo
questa funzione viene svolta all'interno del linfonodo, ai fini dell'immunità antigene specifica.
Tornando ad esaminare le differenze tra flogosi acuta e cronica si può parlare della durata che
solitamente nella flogosi acuta è breve (nell'ordine dei giorni), mentre nella flogosi cronica è
tendenzialmente lunga (da settimane a mesi). Questa differenza, confermata dall'esperienza, in
realtà viene tenuta relativamente in considerazione in quanto al giorno d'oggi è chiaro che
principalmente i due processi differiscono per aspetti meccanicistici. Per quanto riguarda l'esordio,
nella flogosi acuta è repentino, come una specie di riflesso che innesca gli eventi stereotipati già
detti, mentre nell'infiammazione cronica è insidioso. Il concetto di specificità è un qualcosa di
molto stereotipato per la flogosi acuta e invece in molti casi la flogosi cronica è specifica. Le cellule
infiammatorie sono in entrambi i casi i neutrofili e i macrofagi, e inoltre nella flogosi cronica si ha in
tempi maggiori anche il reclutamento delle cellule NK. Alterazioni vascolari sono caratteristiche
della flogosi acuta e sono vasodilatazione e vasopermeabilizzazione. Per quanto riguarda le
risposta attiva dell'ospite c'è molta differenza tra i due processi flogistici. Nella flogosi acuta a
livello dell'epitelio si ha un'endocitosi neutrofila, elemento diagnostico importante, invece nella
flogosi cronica si ha un aumento di fagociti mononucleati.
Analizzando invece le differenze tra flogosi cronica ab initio e cronicizzata si può dire che
quest'ultima, generandosi da una condizione flogistica acuta di lunga durata, ha per lo più
caratteristiche stereotipate; la flogosi cronica primaria (ab initio) invece può essere sia diffusa,
quindi aspecifica (con aspetti poco caraterizzanti), sia specifica e in questo caso viene chiamata
granulomatosa, che viene sostenuta da un tessuto con struttura piuttosto complessa ed è nata per
evitare che il paziente, leggendo l'ipotesi diagnostica scritta nel referto, si spaventi. Per esempio
anziché scrivere tumore maligno si utilizza il termine iperplasia neoplastica. Quindi il significato
della flogosi specifica è interfacciarsi più delicatamente col paziente: un altro esempio è che al
posto di scrivere tubercolosi si scrive flogosi polmonare specifica. Inoltre un'altra caratteristica
distintiva della flogosi specifica è di tipo meccanicistico è consiste in una risposta personalizzata
che varia da soggetto a soggetto.
In generale, l'innesco di una risposta flogistica rispetto a un'altra dipende dall'interazione tra
agente patogeno e tessuto. A questo punto sarà chiaro che la flogosi può essere assimilata ad una
battaglia, dove ci sono attaccanti e difensori, che si combatte facendo leva sui punti di forza delle
due fazioni. I principali punti di forza che determinano le sorti della battaglia sono la tossicità del
patogeno e la capacità di risposta del tessuto. A questo proposito lo schema sottostante illustra le
varie situazioni che si possono trovare in relazione alla tossicità del patogeno.

TOSSICITA’

INNATA

REITERAZIONE

ASCESSO restitutio ad integrum

RAPPORTI TRA
TOSSICITA’ / PERSISTENZA DEL PATOGENO
E RISPOSTA FLOGISTICA

La tossicità del patogeno è quindi il fattore principalmente determinante della successiva cascata di
eventi. Si distingue tossicità alta, bassa con patogeno non eliminabile e bassa con patogeno
eliminabile. Iniziando ad analizzare la situazione in cui il patogeno è altamente tossico si nota
subito che ciò innesca la flogosi acuta. Infatti sopra una determinata soglia di tossicità si ha
l'innesco della flogosi acuta. Questo tipo di infiammazione entra in gioco quando viene percepita
l'alta tossicità di un agente anche se non se ne riconosce l'entità, è un meccanismo di difesa che
prevede l'utilizzo del massimo delle forze in maniera aspecifica per eliminare la minaccia. Quando
la flogosi acuta avviene con successo, nonostante il patogeno sia ad elevata tossicità, questo viene
annientato e si ottiene la restitutio ad integrum del tessuto.
Per persistenza di un agente patogeno si intende la capacità di un patogeno di resistere alla flogosi
acuta e rimanere nel tessuto, seppur con un livello di tossicità sensibilmente diminuito, che quindi
scende sotto il livello soglia della flogosi acuta. A questo punto l'agente eziologico non è in grado di
indurre una seconda ondata di flogosi acuta in quanto la tossicità è sotto soglia. Tuttavia il
patogeno permane nel tessuto e questo comporta l'attivazione della flogosi cronicizzata, che come
sappiamo è successiva alla flogosi acuta. La flogosi cronicizzata è aspecifica e quando si verifica, il
quadro generale del tessuto non presenta caratteristiche particolari. Questa situazione può essere
confusa con quella in cui un agente patogeno non sia eliminabile e sia bassa tossicità, in quanto il
patogeno è ugualmente persistente e si arriva in entrambi i casi ad una condizione di diffusione
omogenea su di una vasta area di tessuto. Tuttavia, essendo il patogeno a bassa tossicità, si
innescherà da subito flogosi cronica senza passare attraverso flogosi acuta, che non può essere
attivata. Anche la persistenza è differente, in quanto, nel primo caso, questa si verifica in seguito ad
un attacco flogistico acuto, nel secondo, invece, si verifica dopo una risposta flogistica cronica.
Dalla situazione in cui è presente il patogeno a bassa tossicità però, si può arrivare a due condizioni
terminali: la prima, già detta, analoga a quella della flogosi cronicizzata, la seconda, invece, ben più
caratteristica, consiste in una risposta cronica specifica in cui il tessuto si difende mediante la
formazione di ammassi rotondeggianti detti granulomi. Il significato della formazione dei
granulomi è di generare una struttura di contenimento all'interno della quale si realizzi la reazione
flogistica senza rischiare che questa si disperda. Infatti questa struttura tipicamente concentrica ha
come funzione quella di distruggere il patogeno oltre che di confinare la flogosi in uno spazio ben
delimitato.
L'ultima cosa da discutere sul grafico è la condizione di reiterazione, in cui a causa della violenza
del patogeno, nonostante si verifichi la flogosi acuta, la tossicità del patogeno viene a mala pena
scalfita e abbassata di molto poco. Quindi la tossicità del patogeno rimane sopra soglia e viene
reinnescata la flogosi acuta a ripetizione. In questo caso quindi si ha il distacco della consecutio
flogosi acuta → flogosi cronicizzata e inoltre si ha anche un'eccezione per quanto riguarda la
durata in quanto ad esempio in molti casi un ascesso (condizione in cui si verifica la reiterazione)
può durare svariati mesi. Questo quindi dimostra quanto detto precedentemente, ovvero che la
durata dei diversi processi flogistici non sono da considerare come differenze caratteristiche
nonostante in media la flogosi cronica duri più a lungo della flogosi acuta.
Le cause di persistenza di un agente patogeno sono il fatto di essere poco eliminabile, ma anche di
essere eliminabile ma altamente tossico. Oltre a questo è da tenere in considerazione, quando si
parla di rapporto di forze tra patogeno e tessuto, la condizione generale in cui il tessuto versa
quando entra in contatto col patogeno. In generale durante le spiegazioni si prende in
considerazione la risposta flogistica di un tessuto che si trova in condizioni fisiologiche, mentre in
molti casi si parte già da una condizione non fisiologica del tessuto e questo comporta una risposta
anomala al patogeno. Infatti la risposta cambia nettamente se nel tessuto ospite sono presenti ad
esempio deficit della fagocitosi, deficit immunitari o malattie metaboliche.
Come già detto, l'ascesso rappresenta la condizione in cui si ha una reiterazione della risposta
flogistica acuta. Osservando l'immagine di un ascesso si nota che sono presenti vari vasi sanguigni
e si può dire che la parte gialla circostante è costituita da materiale biologico indistinto. Al centro
dell'ascesso è presente una zona di necrosi colliquativa, che dipende dalla reiterazione dello
stimolo flogistico acuto e in particolare dal reiterato reclutamento di neutrofili. Questi leucociti
infatti arrivano e provano ad eliminare l'agente patogeno che si accumula al centro dell'ascesso,
perciò anche i neutrofili si concentrano al centro della “pallina”. I neutrofili sono fagociti e, quando
si ha la fusione dl fagosoma con il lisosoma, si ha la liberazione di agenti ossidanti e di proteasi
acide nel fagolisosoma. Queste proteasi acide servono alla degradazione dell'agente estraneo e
non provocano alcun danno al tessuto finchè rimangono confinate nel fagolisosoma, nel caso in cui
vengano versate all'esterno, distruggono il tessuto, i neutrofili, oltre che il patogeno. Detto questo,
il reclutamento continuo di neutrofili provoca una concentrazione maggiore di proteasi acide
all'interno del tessuto, ciò determina la distruzione completa del tessuto, dell'epitelio vascolare,
dello stroma e di quel che incontrano. Tuttavia i batteri spesso in queste condizioni trovano terreni
di coltura fertili e quindi si ha un continuo richiamo di neutrofili che provoca l'espansione
dell'ascesso. Infine poiché ci troviamo in una condizione flogistica acuta all'interno dell'ascesso si
ha anche edema, quindi il centro dell'ascesso è sottoposto a pressione idrostatica. Per questo
quando un chirurgo va ad incidere un ascesso è auspicabile che indossi gli occhiali, perchè può
schizzare. Il granuloma invece non è sotto pressione idrostatica, quindi non schizza.
Patologia generale – lezione n°7
Data 18/10/2017

Data: 18/10/2017
Materia: PATOLOGIA GENERALE
Professore:
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:33:45
Coppia: COPPIA N° / Siviero -Torelli

Come trattato la volta scorsa per ascesso s'intende una raccolta di pus nei tessuti del nostro organismo,
i quali si dissociano (donde il nome) nella loro compagine, in modo da circoscrivere una cavità dove si
raccoglie l'essudato purulento o pus.
L'ascesso è pertanto la conseguenza, uno degli esiti, del processo infiammatorio acuto provocato da
germi piogeni (v. suppurazione).
L’altissima concentrazione di materiale e molecole attive rilasciate dai neutrofili porta, non soltanto alla
morte di alcune cellule batteriche, ma anche di cellule del tessuto per effetto dello stress ossidativo e
per la presenza di prodotti tossici in generale; soprattutto il danno è prolungato per il versamento
all’interno del focus infiammatorio di altissime concentrazioni di proteasi acide che fanno a pezzi il
tessuto, tritano tutto quello che c’è da tritare e facendo ciò fanno fuori anche lo scheletro
vascolostromale dell’organo.
Quando si distrugge l’impalcatura vascolostromale dell’organo i risultati essenzialmente sono due, uno
immediato e uno a lungo termine che è un tipo di situazione che, dovesse la flogosi volgere
all’insuccesso (ovvero venire debellata) implica comunque un’impossibilità di ricostruzione di quel
tessuto, cioè nella migliore delle ipotesi si determina una situazione di cosiddetta “guarigione con esiti”
che consiste nel ristabilimento della situazione conseguente alla flogosi ma con conseguenze.
Una guarigione con “restitutio ad integrum” è una cosa, ovvero indica una ritrovata normalità e
funzionalità dell’organo o tessuto colpito da un morbo, invece la guarigione con esiti è differente; il
tessuto non torna come prima e ci sono degli esiti permanenti a fronte del fatto che la flogosi viene
debellata ma rimane la lesione permanente dei tessuti.
Abbiamo analizzato l’esito a lungo termine, ora si passa a quello a breve termine che consegue la
distruzione vascolostromale e dipende dal fatto che dell’assetto vascolostromale fanno parte i vasi
sanguigni e dunque si attiva l’emostasi che ha le sue implicazioni nella generazione degli ascessi.
Come si diceva nella scorsa lezione al centro dell’ascesso c’è la colonia batterica; la concentrazione dei
batteri decresce dal centro della colonia verso la periferia.
Dobbiamo immaginare che lo stesso vale per gli enzimi coinvolti, se ci sono più neutrofili laddove ci sono
più batteri, lì sarà anche maggiore la concentrazione di idrolasi acida.
Dunque dal centro alla periferia decresce la concentrazione di batteri, di neutrofili e di enzimi litici.
Introduciamo ora l’emostasi, ovvero tutta quella serie di processi volti alla risoluzione di un’emorragia o
più semplicemente per fermare il sangue; per fermare il flusso sanguigno si utilizzano due tipi di
strumenti; le cellule, ovvero le piastrine, e le molecole ad esempio la fibrina che è un super polimero di
ridotto peso molecolare che tappa il buco in quanto tiene assieme le piastrine così come il cemento
unisce i mattoni.
Fibrina e piastrine determinano un “muro mattoni più calcina” che tiene idraulicamente molto meglio
rispetto ad un “muro a secco” che corrisponderebbe alle piastrine da sole, la formazione di questo super
polimero è fondamentale per l’emostasi, tuttavia anche tale super formazione teme l’azione delle
proteasi e quelle dei neutrofili nello specifico sono di bocca buona dato che distruggono qualsiasi
proteina che si trovano davanti.
Dunque distrutto l’asse vascolostromale si attiva la coagulazione che produce fibrina ma questa è
costantemente distrutta fino a che la concentrazione di proteasi lisosomiale dei neutrofili è elevata nella

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Patologia generale – lezione n°7
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zona in questione, per cui all’interno della massa c’è una continua attivazione dell’emostasi e una
continua distruzione del prodotto della coagulazione dovuta alla proteasi dei neutrofili.
Per quanto grave sia l’infezione prima o poi allontanandosi dal focus la concentrazione di proteasi acide
diminuisce e allora il tessuto non è più colliquato.
Il focus dell’ascesso infatti è detto zona della necrosi colliquativa, il che indica che il tessuto è
colliquato.
Tra la zona colliquata è la zona non colliquata vi è una linea di demarcazione che consiste proprio in uno
strato di fibrina che resiste perché la concentrazione di degradanti acidi è più bassa e crea una sorta di
barriera tra i due strati a differente concentrazione, che prende il nome di membrana piogenica, ovvero
che genera pus.
I prefissi che riguardano il pus sono o “puru” o “pio”, ad esempio raccolta purulenta significa che c’è del
pus e membrana piogenica significa che genera pus.
La zona esterna alla membrana piogenica, ovvero la zona 3 chiamata anche zona di riparazione del
tessuto che comunque non è sana, anzi, è tessuto profondamente infiammato ma con l’eccezione che
non è colliquato, è ancora integro.
La selettività della membrana permette l’arrivo delle cellule che poi versano l’idrolasi acida nella zona
necrotica. Ed è sempre tale membrana necrotica che rimossa chirurgicamente prende il nome di cencio
necrotico e che permette la risoluzione della situazione, rappresenta l’unico modo per far guarire un
ascesso.
Post rimozione di tale membrana si passa al bombardamento con un cocktail di antibiotici di uso topico
e in seguito si tratterà il paziente con antibiotici per via sistemica.
La zona 3 è la zona di riparazione del tessuto che non fa parte della definizione di ascesso né della sua
struttura ed è locata esternamente al tessuto infiammato e può esserci ovunque al di fuori di un danno
tissutale o infiammazione.
Molti ascessi di lunga durata sono a loro volta inglobati dentro capsule fibrose, dunque quando l’ascesso
viene aggredito e guarisce il liquido centrale si esaurisce perché la popolazione batterica viene
annientata, esso viene eliminato man mano per via linfatica e l’essudato infiammatorio non viene
rigenerato perché gli stimoli flogistici sono terminati data l’eliminazione della flora batterica.
Nel momento in cui la flogosi viene meno i macrofagi tissutali eliminano tutto compresa la membrana
piogenica e poco per volta viene meno anche la flogosi non colliquativa e tutti gli stimoli flogistici
vengono chiusi.
Dunque quello che rimane è l’involucro fibrotico che non contiene più nulla al suo interno se non
materiale fibrotico, rimane cioè una vera e propria pallina fibrotica con all’interno qualche precipitato
del tessuto in questione.
La presenza della capsula fibrosa non è automatica e infatti nel XIX secolo si distingueva tra ascesso
acuto e ascesso cronico, ovvero quest’ultimo era quello che permaneva a lungo termine per cui c’era
tutto il tempo per la generazione della capsula fibrosa, assente in quello acuto.
Per i dentisti l’ascesso consiste in una flogosi più evidente ed estesa (guancia gonfia) mentre in
granuloma è un ascesso più cronico e meno invadente ed evidente.
Il mal di denti è dovuto proprio alla pressione esercitata dall’essudato della flogosi acuta, un aumento di
pressione in un contenitore inestensibile come il dente porta allo schiacciamento delle fibre nervose
nella zona; lo stesso avviene a livello encefalico.
L'Entamoeba histolytica è un'ameba parassita dell’umano.
Il nome fa riferimento al caratteristico trofozoite mononucleato e alla sua spiccata attività necrotica.
Essa è responsabile di una flogosi emorragica particolarmente aggressiva e produce nel fegato le
cosiddette “cisti cioccolato” che si chiamano così in quanto il centro dell’ascesso ha il sangue oltre al
resto degli elementi.
Cisti in realtà è improprio.
Eccetto l’ escherichia coli tutti i batteri che causano ascesso sono Gram Positivi.
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Patologia generale – lezione n°7
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I vari batteri che causano ascesso sono accomunati da alta tossicità e reiterazione, ovvero la risposta
flogistica in prima battuta non è sufficiente.
Per la descrizione di un ascesso è poi importante fare una distinzione tra invasività locale e invasività a
distanza.
L’invasività locale consiste nel fatto che l’ascesso è erosivo, ovvero può penetrare in un organo
erodendolo.
Infatti, se la colonia batterica anziché diminuire di virulenza (perché la flogosi comincia a fare effetto)
aumenta, il richiamo di neutrofili e la concentrazione di neutrofili con annesse idrolasi acide sale e se
sale una membrana piogenica che si è recentemente stabilita può essere erosa, allora si rigenererà una
nuova membrana piogenica, e cos’ l’ascesso cresce di dimensioni.
Quando un ascesso si accresce in questo modo può arrivare ad erodere e penetrare nell’organo a cui è
prospicente o in altre cavità e per esempio generare una fistola (la fistola si ha sempre tra organo cavo e
organo cavo o anche la comunicazione di un organo cavo e la superficie del corpo).
L’invasività a distanza invece avviene in generale per via ematogena e determina il cosiddetto ascesso
metastatico che non è più un solo ascesso ma al contrario dalla pima formazione ascessuale, attraverso
il torrente circolatorio, i germi provenienti dal focolaio suppurativo, trovano in altri punti dell'organismo
condizioni favorevoli di attecchimento, vi si localizzano, e danno origine a nuove formazioni ascessuali
compromettendo altre aree e organi.
In fase di guarigione, eliminato il pus, si crea la pallina fibrosa.
La definizione principale di ascesso dunque è; accumulo di materiale necrotico colliquativo in una cavità
neoformata.
Una situazione differente è rappresentata dall’accumulo invece di materiale colliquativo in una cavità
preformata, si parla allora di empiema.
L’esempio più tipico di empiema è l’empiema della colecisti: il dotto biliare viene ostruito da un calcolo e
un batterio coglie l’occasione per infiltrarvisi e la colecisti diviene il luogo eletto per la coltura batterica.
Altro esempio citato è l’appendicite suppurativa o empiema dell’appendice e qualora l’ascesso sfondi la
parete dell’appendice si passa a peritonite e entrare lì significa per l’ascesso avere la possibilità di
“camminare” facilmente e estendersi e la pericolosità dell’appendicite suppurativa consiste proprio
nella possibilità dell’instaurarsi della peritonite acuta.
Essendo il peritoneo una superficie molto estesa, una sua infiammazione richiama una grande quantità
di liquidi dal plasma e alla lunga tutto ciò può portare a morte dell’individuo per rischio shock
ipovolemico.
Con infiammazione cronica diffusa, che è identica nel caso di flogosi cronica primaria diffusa e
secondaria diffusa, invece si intende tutto ciò che non produce nel tessuto la neoformazione di organuli
tipici della flogosi specifica, cioè non c’è compartimentazione ma è una diffusione totale e omogenea
dell’agente patogeno.
Meccanismo generale delle flogosi croniche:
gli stimoli infiammatori richiamano la presenza dei monociti che attraversano il tessuto per diapedesi,
dunque il tessuto si riempie di macrofagi, dunque si crea nel luogo in questione una popolazione
macrofagica mista che si compone di macrofagi residenti del tessuto più macrofagi neo arrivanti (ex
monociti) che assumono le caratteristiche tessuto specifiche finché diventano indistinguibili da quelli già
presenti. Questi ultimi non arrivano mai alla distruzione del tessuto; non c’è una situazione così invasiva
e tragica per il tessuto come nel caso dell’ascesso.
L’aumento della concentrazione di macrofagi determina la generazione di un tappeto di tessuto nella
quale c’è un’alta concentrazione di macrofagi.
L’attivazione macrofagica è un processo che fa la differenza tra il successo e l’insuccesso dell’infezione
batterica perché un macrofago inattivo fagocita il batterio e quest’ultimo sopravvive, mentre con
l’attivazione il patogeno viene debellato. Tuttavia se la produzione batterica è di bassa intensità anche
quello non attivato ce la fa.
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Patologia generale – lezione n°7
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Tutto dipende da numeri, densità batterica, livello di tossicità ecc.


L’attivazione macrofagica è l’output di un sistema che ha come imput la segnalazione che attiva il
patogeno anche per via della segnalazione al macrofago dei linfociti T HELPER.
una componente dell’attivazione macrofagica sono i prodotti batterici, le endotossine.
Tuttavia la completa attivazione dei macrofagi è dovuta oltre che alle endotossine alla segnalazione che
perviene appunto dai linfociti T HELPER.
Come vengono reclutati i linfociti T HELPER?
Il macrofago fagocita il batterio, ne degrada la componente, funziona da cellula presentante all’antigene
occasionale, esce dal tessuto per via linfatica, e raggiunge i linfonodi dove appunti richiama i linfociti.
Nello specifico accade che i macrofagi secernono l’interleuchina 12 (IL-12) che viene percepita dalle
cellule Natural Killer del tessuto e, sotto pressione dell’IL-12, producono IFN-γ (Interferon Gamma) che
a sua volta stimola i linfociti T HELPER zero a diventare T HELPER di classe prima.
I linfociti T HELPER di classe prima sono utilizzati per la lotta contro patogeni fagocitabili, essi infatti
attivano i macrofagi e inducono i linfociti B, che usualmente producono immunoglobuline (IgM), a
cominciare una risposta immunitaria secondaria e produrre immunoglobuline di tipo IgG e IgE.
Le IgG in particolare sono potenti agenti opsonizzanti che facilitano la fagocitosi.
La terza citochina importante è il TNF che è presente nella isoforma α (alfa) e nella isoforma ß (beta).
L’isforma alfa del TNF viene secreta dai macrofagi stessi dunque sono autocrini per questo fattore,
invece l’isoforma beta del TNF è prodotto dai linfociti T HELPER che producono anche l’isoforma alfa.
L’attivazione macrofagica è protagonista anche nel granuloma, la vedremo anche relativamente al
granuloma tubercolare.
Ovviamente il macrofago si attiva anche in altre situazioni.
L’attivazione del macrofago ha come effetto principale l’aumento di efficienza nella distruzione del
batterio, è dunque un evento successivo all’opsonizzazione che ne facilita la fagocitosi.
Se c’è l’IgG la probabilità di opsonizzazione è di mille volte superiore, e se c’è l’IgG per logica c’è anche
l’IL-12 e IFN-γ dunque tutto si tiene, ma non sono condizioni sovrapponibili, una riguarda la cattura e
l’altra l’uccisione del batterio.
Un esempio di flogosi croniche diffuse primarie (spesso il paziente si rivolge al medico solo quando la
situazione è grave perché la loro insinuazione è subdola) è la polmonite interstiziale, caratterizzate da
assenza di essudato negli alveoli, tuttavia siccome la polmonite dura molto crea una situazione di fibrosi,
non guarisce con restitutio ad integrum e ad un certo punto il paziente si trova con insufficienza
respiratoria dovuta alla fibrosi alveolare che riduce la funzione alveolare e riduce di conseguenza gli
scambi gassosi, la cotenna di fibrosi infatti aumenta lo spessore alveolare, rende tutto più complicato e
induce danni irreversibili (capacità respiratoria ridotta almeno al 60 %).
Un altro esempio di flogosi croniche diffuse primarie è l’epatite virale acuta che, per quanto grave,
guarisce nella maggior parte dei casi con restitutio ad integrum; ci vuole molto tempo ma finisce bene.
Talvolta però l’epatite virale acuta diviene epatite cronica diffusa (secondaria) e quest’ultima ha un
decorso molto lungo e ha caratteristiche diverse a seconda che sia da virus alfa, beta e ancor più grave
da virus C e da agente delta.
In questa patologia succede che se diviene aggressiva un conglomerato di cellule linfocitarie rompono la
membrana basale dei lobuli epatici e determinano il passaggio ad una situazione irreversibile, viene
infatti a disfarsi il reticolo ordinato dei lobuli e di conseguenza gli epatociti perdono la loro polarità e
dunque un fegato in queste condizioni non funziona e il paziente va incontro alla generazione di pseudo
lobuli (pezzi di tessuto anomali, fibrosi, patogeni) e si passa direttamente all’insorgenza di insufficienza
epatica; viene distrutta la funzionalità dell’organo.
La situazione è aggravata ulteriormente dalla capacità di rigenerazione del fegato per cui la situazione
patogena si ripresenta a tappeto e si estende; la combinazione di fibrosi diffusa e rigenerata per lo più
portano ala delineazione del quadro tipico della cirrosi epatica, che impone un trapianto di fegato,
chirurgicamente efficiente ma biologicamente incerto (rigetto dell’organo).
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Materia – Lezione n° 8
Data 19/10/2017

Data: 19/10/2017
Materia: PATOLOGIA GENERALE
Professore:
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:27:25
Coppia: COPPIA N° 34/Forapani-Panqueva

Istogenesi dei granulomi in alcune malattie infiammatorie croniche dell’uomo


(tubercolosi, sarcoidosi, lebbra, sifilide, malattia reumatica, silicosi)

Le grandi malattie croniche dell’uomo

I granulomi sono malattie infiammatorie croniche dell’uomo, grandi malattie batteriche che a tutt’oggi
sono un grande pericolo mortale per gli uomini (tubercolosi).
Esse rappresentano un particolare tipo di risposta cronica, per cui si va verso un atteggiamento di
risposta immunitaria molto speciale.
Non si assiste da un punto di vista istologico a una distribuzione delle cellule infiammatorie, ma a una
raccolta di esse (cellule della difesa, cellule infiammatorie) a formare una specie di granulo.

I granulomi vogliono essere questo, patologie granulomatose croniche.


Quando c’è un granuloma, ci orientiamo verso eziologie molto particolari.
Vedremo che tipo di batteri causino ciò.
Il granuloma è un tipo di risposta verso un qualcosa che tende a persistere, mantenersi, autoalimentarsi,
che si può portare nel tempo tanto da ricoprire lo spazio di tutta una vita.

Effetti della flogosi granulomatosa


Come tutte le flogosi ha come progetto la distruzione dei microrganismi o l’inibizione della loro crescita
da parte dei macrofagi. Vedremo che molto probabilmente, questi riescono a sopravvivere al punto da
ritagliarsi uno spazio dove stare, una sorta di raccolta.
La raccolta tenderà a ridurre i nutrienti per contenere la distribuzione batterica. Stiamo descrivendo un
tipo di risposta in cui, essendo stati incapaci di eliminare l’agente patologico, usiamo metodi diversi per
limitarne la crescita, e quindi la virulenza.
Si cerca di usare, insieme alla risposta infiammatoria cronica, anche quelli che sono i presidi del
contenimento, di avvolgere in uno strato fibroso qualcosa che è potenzialmente dannoso (fibrosi e
calcificazione). Ci aspettiamo qualcosa di eterogeneo e dinamico.

Generazione di radicali ossidanti all’esterno dei fagociti


I neutrofili riescono a montare la cascata radicalica attraverso una serie di attività enzimatiche. La più
importante è la NADPH ossidasi, quell’enzima che riesce a trasferire un elettrone sull’ossigeno. I
neutrofili non lo utilizzano tanto per il loro metabolismo, gli preferiscono il glucosio. Inoltre l’ossigeno in
un essudato è abbastanza limitato. Quel poco di ossigeno presente è usato per il burst respiratorio, non

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Materia – Lezione n° 8
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per la fosforilazione ossidativa. Dall’ossigeno si forma anione superossido e da qui si segue la cascata
radicalica.

Cosa accade nel momento in cui la NADPH ossidasi viene meno (a causa di un deficit genetico)?
L’enzima è composto da diverse subunità che si uniscono al momento dell’attivazione leucocitaria.
Le porzioni citoplasmatiche si legano allora a quelle della membrana a costituire l’enzima.
A indurre la composizione sono le interleuchine, attivazione dell’endotelio, l’aggancio delle cellule
immunitarie con l’endotelio e l’attività chemiotattica.

Senza l’anione superossido viene meno anche il resto della cascata!


Allora che possibilità ci sono di confrontarsi con l’infezione?
I bambini molto piccoli sono a rischio infettivo, perché uno dei primi metodi di risposta è quella tramite
la cascata dei radicali (come già visto fagocitosi e poi bombardamento immediato con radicale del
ossigeno).

Malattia granulomatosa cronica dell’infanzia


Un presupposto, quando non ci sono le capacità di distruggere un determinato organismo, si deve
ricorrere a qualche altra strategia. Queste infezioni sono abbastanza importanti e possono dare eventi
diversi a seconda del microrganismo (ascessi cronici – distruttivi – per esempio).
Se non lo possiamo distruggere, cerchiamo di isolarlo in qualche modo.
Gli elementi fondamentali alla base della risposta granulomatosa sono i macrofagi, gli istiociti dei tessuti,
quegli elementi che si confrontano per primi con l’agente eziologico. Incapaci di montare una risposta
adeguata cercano la soluzioni.
Molti istiociti si raccolgono e cominciano a tenere fermo l’agente patogeno.
La risposta acuta è veloce e ridondante, per bloccare la proliferazione del microrganismo.
Contenere la proliferazione è essenziale, usiamo le poche riserve citotossiche che ci possono essere
aldilà dei radicali per tenere la patologia confinata.

Molto probabilmente ci sono elementi di richiamo di tipo particolare che portano ad avere una ondata
di istiociti che si raccolgono intorno al sistema.
L’attivazione immune porta a una sorta di fagocitosi iniziale. Gli istiociti sicuramente arrivano però non
riescono a distruggere l’elemento ma usano un’azione di richiamo rilasciando le chemochine. Lo stesso
agente patogeno potrebbe essere il distributore di fattori chemiotattici.
La raccolta cellulare del granuloma ha una struttura differenziata.
I patogeni insensibili alla lisi, fondamentalmente intracellulari, hanno montato tante caratteristiche che
consentono loro di vivere internamente ad altre cellule, oppure nel fagosoma o fuoriuscire da esso,
tutto pur di non venire attaccati dagli enzimi lisosomiali.

A seconda dell’agente che ha mosso tutta questa risposta cronicizzante, data da una fase acuta molto
contenuta, abbiamo questo comportamento speciale scatenato dalla resistenza. È un po’ il contrario
della malattia granulomatosa cronica dell’infanzia in cui è l’ospite ad avere una ridotta efficienza
nell’uccidere, quindi deve trovare una via diversa per ostacolare il patogeno. Nel caso di altri patogeni, si
tratta invece di una grande resistenza all’uccisione.

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Il granuloma è qualcosa di raccolto, a differenza dell’infiammazione cronica diffusa, aspecifica, in cui la


popolazione linfocitaria è distribuita in contesti diversi, in modo particolare intorno ai vasi.

Fasi della formazione di granulomi epitelioidi durante l’infiammazione cronica


Fase iniziale: la popolazione linfocitaria si raccoglie insieme a quella istiocitaria (macrofagi).
Si suppone che l’agente patogeno sia contenuto all’interno (dei macrofagi o al centro della massa) ma
ancora vivo.

Due sono i momenti fondamentali, strettamente dipendenti dal patogeno. Esso può risultare avere
attività antigenica oppure no (elementi inerti).

Se si trova un elemento immunogeno: la popolazione linfocitaria può essere innescata, le giungono


alcune info, tanto da montare una risposta e cooperare con una risposta citotossica dei macrofagi stessi,
potenziarla (maggiore potenzialità tossica, interferone gamma, TNF-α) dà quindi una risposta più
efficace.

Si può allora andare verso vari tipi di granulomi.


I macrofagi al loro interno assumono aspetti un pochino più “attivati” si chiamano cellule epitelioidi,
grandi, con propaggini che consentono loro di rapportarsi ai macrofagi adiacenti, quasi a formare un
tessuto, simil epiteliale.
Qui comincia l’idea del contenimento. Si sviluppano verso l’esterno anche popolazioni di fibroblasti e
quindi una sorta di fibrosi esterna, si sta montando il granuloma. All’esterno sono presenti i linfociti.

La presenza dei linfociti situati in periferia dà l’idea del cambio.


Il granuloma iniziale ha pochi linfociti, mentre quello maturo ne ha di più.

Il granuloma può avere una ulteriore evoluzione: si può arrivare a uno ancor più organizzato, in cui
abbiamo fibroblasti alla periferia, vediamo gli istiociti epitelioidi stipati gli uni agli altri; vediamo effetti
particolari della capacità di legame delle cellule, esse si possono addirittura fondere a formare una
cellula gigante plurinucleata ( anche 10 volte quella normale), espressione della capacità di contatto e
fusione degli istiociti.

A completare l’effetto organizzativo del granuloma, possiamo trovare al suo centro una specie di necrosi
coagulativa del sistema. È la massima espressione possibile della risposta citotossica che ha portato alla
morte di istiociti e tessuti locali.
La necrosi coagulativa è ancora condensata, contenuta. Il nome della necrosi caseosa tipica della
tubercolosi, dà l’idea, è molle, come il formaggio. Non è quella colliquativa del foruncolo, liquida anche
se più densa del liquido sieroso di una flittene.
Ai fini generali, ciò ci serve per impacchettare bene il microrganismo nel granuloma, esso viene
“tombato vivo”. Anche se persiste, è murato, così non può dare segni di riaccensione.
Succede con il micobatterio tubercolare. La persona sarà sempre positiva al test della tubercolina, ma
non ha la malattia.

È tutto un equilibrio tra l’agente di malattia con le sue varie capacità e la risposta immunitaria che tenta
di arginarlo.

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Abbiamo riassunto le caratteristiche generali dei granulomi. In ragione del tipo di agente, ci sono
granulomi differenti, con una presenza più o meno marcata di queste caratteristiche.

Se l’attività è efficace ci può essere raramente una scomparsa del sistema, oppure ci possono essere
deposizioni di calcio, ulteriori evoluzioni.

Tipi di classificazione dei granulomi

A seconda dell’eziologia: è l’agente di malattia che identifica il diverso atteggiamento del granuloma.

1. Granulomi da agenti viventi: si tratta di agenti in grado di innescare la risposta immunitaria , in


particolare quella acquisita è molto importante.

a. elminti

b. protozoi (leishmaniosi)

c. miceti

d. schizomiceti (tubercolosi – 1 su 3 nel mondo ha avuto contatto con essa, lebbra – ci


consentirà di vedere diversi granulomi grazie ai suoi diversi tipi, leprosa e tubercolosa,
grazie alle diverse azioni linfocitarie coinvolte, brucellosi, salmonellosi, listeriosi, febbre 0)

e. virus (linfogranuloma venereo, febbre da graffio di gatto)

La lebbra è una patologia che ci consente di vedere l’importanza della risposta immunitaria ai fini del
efficienza del granuloma. Lepromatosa e tubercoloide ci permettono di vedere il significato della
partecipazione del linfocita alla formazione del granuloma e quindi alla sua efficienza nell’espletare
attività tossiche.

2. Granulomi da agenti corpuscolati non viventi. Si tratta di elementi non viventi, dimensioni
consistenti impediscono la fagocitosi, ma non c’è attivazione antigenica. I granulomi dati da
questi diversi elementi possono dare granulomi molto differenti, alcuni sono più “attivi”, più
vivaci, meno inerti di altri nel dare un granuloma, danno ampia risposta fibrotica.

a. Silicio, asbesto

b. Berillio

c. Zirconio

d. Sostanze oleose

e. Materiali inerti

3. Granulomi di ignota eziologia.

a. Sarcoidosi

b. Enterite regionale (M. di Crohn)

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c. Arterite granulomatosa

d. Cirrosi biliare primitiva

Fra questi, forse la più frequente è la sarcoidosi.

4. Granulomi associati a malattie immunitarie. Di difficile interpretazione capire come si arrivi a un


granuloma da malattie autoimmuni. Si parte da lesioni che hanno aspetti simili a quelli dei
granulomi. Come se autoantigeni fossero sufficienti a innescare quel tipo di risposta.

a. Malattia reumatica

b. Poliarterite nodosa

c. Granulomatosi di Wegener

d. Lupus eritematoso sistemico

Come abbiamo visto ci sono elementi eziologici che innescano una risposta immunitaria e altri invece
non antigenici. Perciò possiamo avere :

Forme di tipo immunitario, con risposta linfocitaria. Tubercolosi, sifilide, zirconio e berillio per esempio.

Forme di tipo non immunitario, tossiche (asbesto silice, talco) e non tossiche (carbone, metalli)

Con l’intervento della popolazione linfocitaria quel granuloma sarà organizzato con linfociti che poi
monteranno la risposta attiva e lo faranno avanzare alla sua espressione più matura con presenza di
necrosi. Molto probabilmente accadrà nei granulomi di tipo immunitario. Ciò non è sempre vero, nella
sarcoidosi per esempio sono presenti istiociti, linfociti, ma non c’è necrosi.

Non immunologico significa che la risposta sarà affidata agli istiociti.

Granuloma da corpo estraneo


Scheggia: attiva fattore di Hageman? Si suppone. Esso è fondamentale nell’attivazione dei mediatori
della fase da contatto. Può innescare il complemento, la coagulazione e la fibrinolisi. Ha tutte le
caratteristiche per innescare un processo infiammatorio, può quindi richiamare monociti e dare un
granuloma da corpo estraneo, con l’elemento al centro e gli istiociti tutto intorno, anche cellule giganti
con i nuclei dispersi tutto intorno nel citoplasma (molto diverso dalle cellule giganti della tubercolosi, in
cui i nuclei delle cellule giganti saranno distribuiti alla periferia). Intorno alle cellule giganti c’è una
risposta fibrosa. Questo per indicare i due tipi di granulomi, con due tipi di cellule giganti. Non tutte le
cellule giganti saranno esattamente come le abbiamo descritto ma la maggior parte sì.
Il granuloma da corpo estraneo avrà nuclei distribuiti, nel tubercolare tutti saranno alla periferia, come
se ci fosse una attività citoscheletrica che li sposta.

Ci sarà un processo infiammatorio finché non si toglie la scheggia. Nel caso venga meno il sistema di
contenimento ci sarà la possibilità di riattivarlo per poi montare tutto il sistema.

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Epidemiologia

L’andamento delle malattie è particolare, molte sono in diminuzione, alcune aumentano o cominciano a
seconda dell’ambiente in cui viviamo.
Al di là di tutto ciò la tubercolosi (come la malaria ma qui non c’entra) è persistente, incidenza e letalità
della malattia sono immutate nel tempo. Ciò dà un’idea di quanto sia difficile conoscerla e approcciarla.

Immunobiologia della tubercolosi

Fattori determinanti: l’agente causale è il micobatterio tubercolare. Ha diverse sostanze che lo rendono
resistente, sostanze di tipo lipidico, è rivestito da cere importanti che lo separano da tutto il resto.
Fortemente protetto. Ha un’importante carica infettante, bastano pochi micobatteri per innescare la
malattia. C’è diverso grado di resistenza a seconda della via di penetrazione.

I fattori favorenti ( tutti hanno a che fare con una difficoltà legata ad una risposta immunitaria acquisita)
sono:
1. diabete (intossicazione che ostacola qualsiasi funzione, uno degli elementi fondamentali diagnostici
per esso è la emoglobina glicata – attacco non enzimatico da parte del glucosio in modo prima
reversibile ma a lungo andare irreversibile, abbiamo una Hb non funzionale quindi, sale moltissimo la
sua affinità per l’ossigeno, non è più fisiologica. Qualsiasi elemento funzionale sia glicato perde la sua
funzione, questo succede anche per qualunque proteina linfocitaria nel caso di diabete avanzato. Infatti
le infezioni nei diabetici sono molto più gravi, i neutrofili non sono in grado di gestire le proprie
funzioni.)
2. trattamenti immunosoppressivi
3. AIDS
4. silicosi
5. denutrizione
6. età (bambini piccoli e anziani quelli che di solito si passavano la malattia)
7. fattori individuali e razziali

Il micobatterio entra nell’organismo tramite l’inspirazione, la gran parte verrà eliminata dalle difese
locali: muco, movimento delle ciglia… Si suppone che una piccola percentuale di microrganismi arrivi nel
polmone, ma questa è sufficiente a dare il via alla malattia. Ed ecco quindi il macrofago alveolare che
cerca di ingerire il micobatterio ma ha che fare con un elemento resistente. Probabilmente si inserisce e
si forma il fagosoma.

Il micobatterio è resistente, si forma il fagosoma ma esso non si completa. Ci sono delle attività locali
messe in atto dal micobatterio, non si forma fagolisosoma, solo fagosoma, il quale si può anche aprire
all’interno del citoplasma, lasciando uscire il micobatterio nel citoplasma.

I macrofagi alveolari quiescenti, non hanno la possibilità di rispondergli in grande. La potenzialità


dell’istiocita deve essere supportata, perché le sue capacità di base sono di gran lunga inferiori rispetto
al neutrofilo che arriva già con un enorme potere citotossico.

ll micobatterio sopravvive nell’interno, questo può causare solo il richiamo di altri istiociti, essi arrivano
nella zona, comincia a formarsi una sorta di granuloma.

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L’alveolite, risposta infiammatoria, è qualcosa di estremamente transitorio, molto breve. Le patologie di


questo tipo sono dette anche croniche ab inizio. Evolve immediatamente verso la cronicizzazione,
proprio per le caratteristiche dei patogeni. La forma acuta evolve immediatamente, quasi non c’è.

Arrivano gli istiociti, richiamati dal micobatterio e dalla morte di alcuni di questi macrofagi con il
micobatterio al loro interno. SI comincia a formare un granuloma iniziale.

Il micobatterio è sempre presente, cosa può accadere?

Durante questo periodo di confronto a basso livello, in cui il micobatterio è il più forte e può
sopravvivere, arrivano delle cellule dendritiche che sono riuscite a raccogliere porzioni di elementi
micobatterici (rilasciate da esso o isolate in qualche modo), una sorta di presentazione di qualche
antigene. Così c’è un trasferimento dell’informazione ai linfonodi vicini. C’è linfangite satellite, che
porta fino ai linfonodi dell’ilo del polmone, c’è qui la possibilità di attivare le popolazioni linfocitarie di
tipo T helper (Th1), con ingrossamento del linfonodo.

Abbiamo il complesso primario della tubercolosi: una alveolite iniziale, linfangite e adenopatia, dove si
cominciano a formare in modo più consistente le popolazioni linfocitarie attivate.
Esse possono ora raggiungere la sede di infiammazione. Solo a questo punto la popolazione linfocitaria
può cooperare con l’istiocita, tanto da dargli la possibilità di essere più attivo, viene reso più citotossico
grazie alle citochine linfocitarie.

Si può così andare verso un contenimento della malattia, riducendo il numero di microrganismi presenti,
chiudendo l’area per dare risposta fibrosa esternamente. Tutti presupposti per avere un granuloma ben
organizzato in cui la carica batterica è abbastanza bassa e l’attività degli istiociti è abbastanza alta da
contenere il sistema. Di questa evoluzione fa parte anche la morte cellulare.

Morte cellulare: salendo attività citotossica sale anche la morte locale. Se muore un macrofago attivato
rilascerà sostanze tossiche. C’è una cooperazione che porta a una necrosi particolare detta caseosa, al
centro del sistema, insieme ai microrganismi. Siamo al momento del contenimento della malattia.

Però abbiamo un granuloma avanzato.

Se l’effetto citotossico risulta particolarmente importante, quindi c’è molta necrosi, essa può finire per
complicare la malattia stessa: i granulomi si possono fondere o ingrandire. Parte del materiale del
granuloma può finire nei bronchi o nel torrente ematico.
Spesso accade qualcosa di critico ai fini dell’evoluzione del granuloma quando viene meno la capacità di
formare una necrosi di questo tipo. Gli effetti infiammatori sono di iper-infiammazione: liquefazione
della necrosi caseosa: diventa un essudato purulento, porta a diffusione della malattia, perché i
micobatteri potrebbero ancora sopravvivere in quella zona. Diventa infettante se entra nel sangue, nei
vasi linfatici… Diventa una tubercolosi sistemica o miliare.

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Patologia Generale– Lezione n°12
20/10/2017

Data: 20/10/2017
Materia: Patologia
Professore:
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:26:26
Coppia: Vannini-Mariani

Riprendiamo l’infiammazione cronica di tipo granulomatoso. Abbiamo cercato di descrivere il


significato del granuloma, non fate mai confusione con tessuto di granulazione: che è vascolarizzato, ha
un significato particolare, lo vedrete nel processo di guarigione. Questi sono i granulomi, significa una
raccolta compatta di cellule istiocitarie più o meno differenziate, epitelioidi, formazioni particolari:
cellule giganti. Può essere presente un processo necrotico. È quindi un’evoluzione di una risposta contro
elementi, avete visto nell’ambito della classificazione dei granulomi, particolarmente resistenti: viventi o
non viventi. Il granuloma si può associare a forme autoimmunitarie, quindi a un tipo di risposta contro
quegli elementi che si fa grande fatica a distruggere. Hanno le caratteristiche biologiche che gli
consentono di difendersi, riescono a sfuggire dal fagosoma, a sopravvivere nel citoplasma, in qualche
modo ad impedire addirittura la morte del macrofago per autofagia, poiché sono costretti a stare
all’interno delle cellule. Nel granuloma tubercolare sono presenti anche infiltrati lipidici che entrano
dentro gli istiociti, un altro meccanismo della formazione del granuloma.

Un granuloma abbastanza dinamico con macrofagi non ancora attivati, poi diventa sempre più maturo, a
un certo punto potremo dire ipermaturo, tanto che vi è la risposta linfocitaria che partecipa
all’attivazione macrofagica e si cominciano a vedere fenomeni di necrosi, che almeno nella tubercolosi
abbastanza compatta (necrosi caseosa) predispongono alla possibilità che questo materiale se
intervengono enzimi proteolitici più importanti in un eccesso di risposta (sicuramente citochine secrete
dai linf t helper: interferone e tnf), diventi più liquido, tanto da disgregare i tessuti e passare nella linfa, e
a quel punto diventare infettante per le persone vicine poiché trasporta i microorganismi lontano dalla
sede iniziale (quindi i polmoni). Inoltre può raggiungere qualsiasi tipo di organo, le ossa, fino ai testicoli,
cute e altro ancora. Qui è riportato l’iter la storia della tubercolosi: complesso primario è quell’insieme
che va dall’alveolite, raccolta istiocitaria di cui abbiamo parlato, alla distribuzione al linfonodo e alla
messa in moto del sistema. c’è bisogno di un certo periodo di tempo (2-4settimane) finché si possano
vedere gli effetti della risposta t mediata, che consentono l’attivazione degli istiociti e la formazione di
un granuloma consistente, maturo, in cui gli istiociti hanno raccolte lipidiche di cui è molto ricco il
parenchima alveolare, un’onda di fibroblasti, e un potenziale inizio di necrosi centrale. È da questo
momento in poi che quel paziente può essere considerato sensibile, in cui si può evidenziare la sua
risposta al micobatterio tubercolare, significa che il test che potrebbe essere utilizzato per valutare
questo stato immunitario può risultare positivo:

test di mandu (introdermo reazione)

si spinge nel derma un prodotto proteico purificato (tubercolina) e nel derma dopo un certo periodo di
tempo in modo che si sviluppi la risposta immunitaria si vede che ci saranno le cellule dendritiche, una
risposta infiammatoria locale, la zona infiammata comincerà ad essere più arrossata e indurita. La sua
massima espressione, ovvero l’accumulo di istiociti in questa zona più consistente, avrà un tempo che è
il tempo classico dell’innesto della risposta cellulare e quindi ecco il concetto della ipersensibilità di tipo
ritardato, da contrapposti all’ ipersensibilità di tipo immediato classica delle allergie: arriva il polline
nella persona sensibile e in quel momento parte la risposta (starnuto tremiti...). Questa è la risposta
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cellulare: deve essere mosso un certo tipo di clone sensibilizzato a quell’antigene. Queste 48-72 h sono
la risposta ritardata al sistema e non fanno altro che identificare questo. Test di Mandu positivo: palla
arrossata dopo un certo periodo, con una dimensione che sarà più importante in ragione della
sensibilità dell’individuo. È importante ricordare che questo tipo di risposta si protrae nella vita di una
persona che è venuta in contatto con quell’antigene. E quasi sicuramente la presenza di microorganismi
murati vivi nel complesso primario potrebbe anche essere anche responsabile del continuo
mantenimento della risposta: può accedere che la risposta si esaurisca solo se il sistema immunitario
della persona venga compromesso (immunosoppressione, una patologia importante ecc..) tanto è vero
che un po’ di tempo fa la scomparsa della reattività alla tubercolina metteva in allarme il clinico, tanto
da spingerlo a cercarne i motivi, perché tanto era così abituato a vedere il prolungamento della riposta.

Questo test in qualche modo è maturato da una primitiva osservazione fatta da Koch che ha scoperto il
bacillo della tubercolosi, che veniva identificato come il fenomeno di Koch, che aveva osservato nella
cavia (particolarmente sensibile al micobatterio) una cosa particolare: se iniettava in una cavia sana una
quantità di bacilli tubercolari nel sottocute vedeva che compariva una iniziale tumefazione nella zona,
che poi scompariva nell’arco di qualche giorno, ma a distanza di qualche settimana in quell’area finiva
per ricominciare una specie di infiammazione locale, indurimento, tanto da giustificare una morte
cellulare , una piccola ulcerazione locale, con interessamento anche linfonodale: questo ulcera si
protraeva nel tempo e continuava fino alla morte dell’animale: ovviamente l’animale veniva interessato
da una diffusione metastatica del bacillo in ogni organo e moriva. Era diverso se invece della cavia sana
prendeva una cavia a cui era stato fatto il bacillo tubercolare, quindi poteva essere la cavia precedente,
nella quale veniva iniettato, dopo diverse settimane dall’inoculazione iniziale, la stessa quantità di
bacillo. Vide che la comparsa del indurimento era molto più veloce, poi ugualmente scompariva per
ricomparire qualche settimana dopo, anche lì c’era la risposta ritardata, c’era il solito indurimento, la
solita placca, crosta e perdita della crosta (estera), che lasciava una piccola ulcerazione che poi alla fine
guariva. Quindi molto diverso dal comportamento precedente. Dava proprio il significato della
sensibilizzazione della cavia dopo il primo inoculo e con la possibilità di rispondere in modo attivo al
secondo inoculo. Ovvio che poi la cavia moriva anche questa con l’evoluzione della malattia, ma
l’inoculo veniva guarito a giustificare il senso della risposta cellulare, anche se poi la stessa risposta
portata in eccesso poteva portare alla malattia. Da questo è maturata l‘idea che si può far diagnosi di
tubercolosi semplicemente iniettando nel derma del paziente il materiale. Hanno visto che non
importava riutilizzare batteri vivi potevano essere utilizzati anche batteri morti, anche una proteina
purificata dalla tubercolina, quindi una proteina antigenica capace di evocare quel tipo di risposta che si
era montata con la presentazione antigenica delle cellule macrofagiche. Questo può avere ancora anche
qualche lato difficile da comprendere ma ha aperto molto il comportamento della tubercolosi. Il primo
complesso può in qualche modo anche guarire, ma le percentuali sono molto basse, molto più
frequente sono lesioni latenti, microorganismi dormienti, per cui ecco il focolaio contenuto nel
granuloma, che ha partecipato a tenere ferma la malattia.

LESIONI LATENTI

La situazione più frequente è che quel granuloma che abbiamo visto fibroso calcifico. Ricordatevi che la
vitamina D partecipa all’attivazione macrofagica, quindi non vi stupite se c’è deposizione di calcio. È
inevitabile che una piccola percentuale possa rimanere nell’interno. Si è ovviamente isolato la malattia e
a questo punto la lesione latente può rimanere tale per tutta la vita del paziente a meno che non insorga
qualcosa che comprometta la riposta immunitaria, che abbassi la risposta macrofagica e si arrivi ad
un’apertura del sistema. Quello che potrebbe essere pericoloso è una riattivazione, qui chiamata
secondaria, ma ognuno la chiama un po’ a modo suo, io preferisco post primaria perché vuol dire c’è
una primaria e una riaccensione dei bacilli presenti. Quindi la riattivazione di solito manda a uno
spandimento, di solito la post primaria ha una forma abbastanza progressiva e c’è una reattività

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immunitaria molto importante e risposta citochinica molto più elevata, molto probabilmente la risposta
può portare a degradazione del tessuto locale, distribuzione delle masse caseose in circolo. Questa è la
più pericolosa, perché porta a una secondaria progressiva (la progressione di malattia) che vuol dire una
disseminazione ematogena del microorganismo fino ad arrivare alla tubercolosi miliare, la distribuzione
in tutti gli organi. La distribuzione nel corpo vertebrale può voler dire il collasso della vertebra e quindi lo
schiacciamento delle strutture nervose, si modifica la colonna, per dare un’idea dell’aggressività locale
della malattia, la risposta all’ agente in termini di materiale distruttivo.

lesioni latenti: possibile riattivazione. Una secondaria spesso e volentieri colpisce gli apici polmonari e da
lì si distribuisce ovunque come se fosse un processo metastatico, derivato dalla terminologia
neoplastica. Lesione distruttive: ad alto contenuto di necrosi, una necrosi potenzialmente più liquida
quanto il processo infiammatorio va avanti e magari arrivano anche i neutrofili e buttano le proteasi che
hanno, si disgrega tutto e si può arrivare a situazioni molto particolari. Queste sono delle caverne in un
polmone, un’escavazione di un granuloma caseoso fino a che poi questo materiale viene espettorato e
rimane la caveola. Una cosa terribile. Anche caverne nel tessuto polmonare, una delle quali si è aperta in
un bronco di drenaggio.

qui un rene con ampie escavazioni.

Qui un collasso nel morbo di Pott, una tubercolosi ossea, dei corpi vertebrali, schiacciati su di loro
proprio dalla necrosi operata dalla risposta infiammatoria locale sulla vertebra.

Questo è un piccolo riassunto dei punti che abbiamo tracciato insieme:

L’equilibrio tra la persistenza del micobatterio della tcb e la protezione locale perpetua una
immunità stabile. (forme silenti)
In assenza di terapia antibiotica l’eradicazione totale dell’infezione microbiche è un esito non
frequente
l’eccesso di sensibilità verso i prodotti del micobatterio determina un richiamo di cellule
infiammatorie responsabili della colliquazione e la necrosi caseosa, cui consegue la crescita
colturale del micobatterio. Questa condizione facilità l’immissione del micobatterio attraverso la
via linfatica ed ematica. mancato sviluppo o rapida dissociazione del granuloma per deficit
dell’immunità cellulo-mediata
In una situazione cronica come questa in cui c’è un elemento persistente capace di sensibilizzare
continuamente modificando la sua componente antigenica non fa altro che alimentare questo tipo di
risposta che può diventare pericolosa per l’ospite.

LEBBRA

La lebbra ci aiuta a vedere gli aspetti della sensibilità di tipo ritardato della risposta cellulare. Esiste in
due varianti: lebbra tubercoloide e lebbra lepromatosa; ovviamente dal punto di vista clinico la
definizione non è così netta, si ha un continuum tra le due tipologie. È evidente dalle immagini
l'aggressività della malattia con facies leonina tipica della lepromatosa, è una malattia fortemente
deturpante. Questo è l'effetto maggiore sulla cute, ma si abbatte anche sugli organi. Da contrapporsi
alla lebbra di tipo tubercoloide. Già il nome fa capire che è una lebbra che assomiglia alla tubercolosi
quindi come nella tubercolosi molto probabilmente è presente quella risposta cellulare che caratterizza
la tubercolosi e ne identifica l'andamento. Infatti se si osservano le lesioni nel singolo paziente
provocate dalla lepromatosa, il danno è particolarmente grave, il micobatterio agisce nelle zone a bassa
temperatura innescando un processo locale di amputazione progressiva; la tubercoloide è di gran lunga
molto meno aggressiva, con tipiche aree depigmentate. Se si va a vedere l’istologia, questa aiuta a
comprendere i rispettivi significati:
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-immagine cute: nella lepromatosa dentro vediamo una serie infinita di istiociti che il disegnatore ha
rappresentato ripieni di microorganismi, vitali, proprio come succede nel primo momento della
tubercolosi in cui l'istiocita si riempie di questi microorganismi che prendono il sopravvento e la
componente linfocitaria, le celluline piccole, del tutto limitata. Per cui vedo tanti istiociti, sicuramente
non sufficientemente attivati, tanto da avere i microorganismi liberi nel citoplasma poiché sono riusciti a
sfuggire alla fagocitosi e si sono resi in grado di danneggiare l'istiocita stesso. Istiociti ovviamente
dispersi, uno distante dall’altro.
- invece l’aspetto della lebbra tubercoloide è molto diverso: l'atteggiamento assunto degli istiociti è a
formare il granuloma (come sensibilità di tipo ritardato), gli istiociti si atteggiano a cellule più grandi e a
questo punto attivate; il disegnatore non ha fatto più il microorganismo dentro gli istiociti a giustificare il
fatto che l'istiocita attivato è stato in grado di distruggere la componente batterica che ha fagocitato.
Assenza quasi completa della componente batterica, presenza di cellule giganti come evento
differenziativo dell’istiocita (come effetto parallelo della formazione del granuloma) e poi vedete che i
linfociti si mettono insieme a formare un mantello linfocitario enorme intorno al granuloma. Questa
impallinatura sono linfociti, linf Thelper, Th1 capaci di indurre la citotossicità nell‘istiocita.
Forme cliniche che possiamo trovare: nella lepromatosa il micobatterio è molto alto mentre la
tubecoloide è caratterizzata dalla formazione del granuloma e da una vasta infiltrazione linfocitaria.
Risulta interessante ai fini della comprensione dell'ipersensibilità ritardata cellulo mediata il ruolo svolto
da anticorpi antimicobatterio. Nel momento in cui c'è stato un tentativo di presentazione non è stata
identificata la popolazione di Th1 che quindi non è stata attivata; è stata invece attivata una popolazione
di Th2 che identifica una risposta di tipo umorale. Per cui vediamo la comparsa degli anticorpi nel siero e
da qui arriviamo alla definizione di malattie da immunocomplessi: presenza di numerosi anticorpi che
però sono inefficaci perché il patogeno che in questo caso, per sua stessa natura, è obbligato a vivere
all'interno delle cellule e mette in atto un meccanismo patogenetico intracellulare non viene attaccato
dall'anticorpo, anticorpo che da regola aggredisce solo un patogeno libero nell'interstizio. Perciò questo
meccanismo è del tutto inefficace.
Il risultato della risposta messa in atto è che gli istiociti non sono in grado di operare quella sufficiente
attivazione per distruggere il prodotto fagocitato.
La presenza di un nutrito gruppo di anticorpi è giustificato anche dalla malattia da immunocomplessi: c'è
la formazione di tanti complessi antigene+anticorpo, come accade come vedrete in futuro
nell'ipersensibilità di III tipo, in cui si ha un meccanismo che fa vedere come la risposta immunitaria è in
grado di creare un danno e lo fa attraverso la precipitazione dell'anticorpo legato al suo antigene. E
quando si forma una rete di immunocomplessi data dall'alto grado di precipitazione questi diventano
responsabili di un danno poichè attivano il processo infiammatorio conducendo a un ulteriore
fenomeno di danno. Vediamo sotto quest'ottica l'immunocomplesso come un danno aggiunto: oltre
all'incapacità di confrontarsi con il microrganismo all'effetto prodotto dal patogeno si aggiunge l'effetto
negativo della produzione di anticorpi.

SARCOIDOSI

E' un'altra malattia granulomatosa ad etiologia sconosciuta. Malattia multisistemica poichè aggredisce
diversi organi insieme: polmoni, linfonodi, milza, fegato, cute e altri. Presenza di filtrati infiammatori
granulomatosi. Classicamente non produce necrosi caseosa. Si distingue per questi aspetti particolari.
Riferendosi alla origine sconosciuta si suppone agenti infettivi, particelle inorganiche, agenti infettivi,
non è del tutto noto. È forse un insieme di tutto questo con un meccanismo che conosciamo per
esperienza (quello più comune):
-con presentazione antigenica,
-attivazione delle cellule Th; qui si descrive ancora una volta come uno switch dell'attivazione daTh1 a
Th2 possa rappresentare nella sarcoidosi un evento importante perché porta alla formazione del

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granuloma (inconfondibile perchè vede tutti i termini specifici del granuloma stesso: attivazione per
stimolazione massiva degli istiociti , presenza di grandi cellule epitelioidi e un'enorme risposta
linfocitaria alla periferia del gran.)
Quello che ancora non abbiamo capito è -verso che cosa è diretto tutto questo? Ancora non lo sappiamo
potrebbe anche essere una malattia autoimmune.
Siccome non c'è una necrosi, viene da attribuire la necrosi e la sua formazione sì a un meccanismo
appartenente alle modalità della risposta ma soprattutto al patogeno che l'ha indotta. In questo caso
nonostante ci sia un'ampia risposta linfocitaria con attivazione di cellule linfoidi particolarmente
importanti non c'è necrosi caseosa (forse proprio perché non si identifica un microrganismo induttore).
Osservare nell'immagine, questo materiale eosinofilo è dato dalle cellule epitelioidi messe insieme e c'è
una punteggiatura scura: quando nelle immagini si ritrova una punteggiatura scura di questo tipo sono
sempre linfociti.
Al granuloma della sarcoidosi si associa anche una buona risposta fibrosa e indagini di circostanza hanno
osservato una particolare risposta non mediata da popolazione Th1 ma Th2.
Riassumendo una patologia particolare che può invadere vari tessuti, avere varia etiologia, varia
evoluzione che può spaziare dal recupero completo con la scomparsa totale a esiti drammatici terminali
come una fibrosi.

Prendiamo in esame questo schema:


confronto differenziale tra tipi di malattie che magari da un punto di vista istologico tendono a essere
simili (anche se ricordate che nella sarcoidosi non c'è necrosi caseosa):

-febbre non c'è spesso nella sarcoidosi ma è frequente nella TBC questo a ragione della presenza di un
microrganismo che gestisce e induce la febbre (la febbre è uno degli elementi tipici della risposta
sistemica, accompagnata da disappetenza, anoressia, perdita del senso del gusto, non c'è più stimolo
alla fame ma il problema è che bisogna alimentare una temperatura che anzichè essere a 37° è a 39°,
ecco questi due gradi di differenza ci suggeriscono che bisogna trovare substrato in più per essere
trasformato in calore).
Nella sarcoidosi non c'è tutto questo, manca un ostacolo sufficientemente infiammatorio che induca
questa situazione, la sarcoidosi rimanda un quadro molto difficile da comprendere.

-Interessamento di vari organi


utero, occhi, parotide, ossa molto frequente nella sarcoidosi
pleura, pericardio, peritoneo, meningi

-test tubercolinico positivo nella TBC, ovviamente negativo nella sarcoidosi

-ipercalcemia e ipercalciuria: l'ipercalcemia è molto frequente nella sarcoidosi accompagnata da


ipercalciuria mentre nella TBC è rara. Rara nonostante come abbiamo precedentemente descritto
troviamo lo stesso calcificazione e fibrosi. Nella sarcoidosi il fenomeno è molto più ampio, è
particolarmente esasperato: molto probabilmente si ha un'ipercalcemia perché è esasperata l'attività
degli istiociti attivati del granuloma della sarcoidosi al fine di trasformare il 25-idrossicolecalciferolo in
1,25diidrossicolecalciferolo, ossia di trasformare la vitamina D nella sua forma attiva (ha bisogno di
essere idrossilata in due posizioni 1 e 25 e in questo caso l'istiocita diventa molto abile nel farlo, in
questa malattia viene attivato nel farlo in maniera consistente e particolarmente bene).
La produzione dell' 1,25 diidrossicalciferolo è posto in un loop che ne induce ulteriore produzione.

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Patologia Generale– Lezione n°12
20/10/2017

SIFILIDE

Abbiamo ancora a che fare con una malattia che prevede produzione di granulomi, è una
malattia facilmente trasmissibile, con una sua evoluzione caratteristica, altamente rappresentata nella
teoria.
Parte da un contagio iniziale come sifilide recente, per poi evolvere come sifilide latente, sifilide
sintomatica cardiaca, c'è tutto un periodo di latenza caratteristico tra le fasi. Vediamole:
L'infezione da Treponema Pallidum avviene per via sessuale, di solito la prima sifilide la cosiddetta
sifilide primaria viene nelle sedi anatomiche interessate dall'atto sessuale visibile nel sifiloma primario. Il
treponema è molto sensibile alla temperatura, vive nelle zone a bassa temperatura, si modifica e dà
luogo alla prima lesione. Lesione di tipo ulcerativo, una sorta di rigonfiamento, fondamentalmente è
un'ulcerazione correlata a meccanismi ischemici: si ha come risposta indotta da treponema una
periarterite e una endoarterite che portano ad un'occlusione dei vasi arteriosi, sarà questa a rendersi
responsabile dell'ulcerazione.
C'è una reattività locale, una risposta del sistema emostatico alla presenza del patogeno. Il processo
infiammatorio dei vasi porta all'occlusione degli stessi e l'occlusione porta al processo ulcerativo. Questa
fase non è quella che vede la presenza del granuloma.
L'ulcerazione genitale, il sifiloma, guarisce ma il processo di risposta tipico della sifilide è un processo
che continua ad andare avanti a vari stadi:
dopo la sifilide primaria, visibile e trattabile, se il paziente è lasciato a sé e non si provvede a intervenire
si instaura un periodo asintomatico, che dura 2-6 settimane, che termina con la comparsa di sifilide
secondaria: una risposta sistemica-cellulare che si manifesta come risposta esantematica diffusa: si ha la
comparsa di esantemi, formazioni arrossate a livello della cute (eruzione papulosa diffusa). Anche per la
sifilide secondaria siamo ancora in tempo ad intervenire, in alternativa la malattia potrebbe ancora
progredire. La progressione avviene con tempi molto lunghi, con variabilità 3-30 anni in cui la sifilide
latente viene ridistribuita, le spirochete colonizzano i linfonodi e si arriva nella cosiddetta sifilide
terziaria.
La sifilide terziaria è quella dove si ha la massima espressione del granuloma, ossia delle cellule
istiocitarie attivate con fenomeni di necrosi.
È una necrosi diversa dalla necrosi caseosa, è più colliquata, con moltiplicazione-ipersensibilizzazione
cellulo mediata. È a questo punto che si vedono gli effetti che creano un danno: gomme leutiche nella
cute, nelle ossa, nel fegato, nel testicolo.
Da quello che abbiamo visto anche per la TBC potete capire la portata di un danno di questo tipo,
quanto può essere distruttivo nei tessuti colpiti, le ossa sono particolarmente coinvolte.
Parte non meno importante è l'interessamento vascolare, quindi aorta, il cuore ecc..i polmoni e
particolarmente importante ai fini della progressione della malattia è l'interessamento nervoso (vedi
sintomi nervosi della fase terziaria).
Nuovamente abbiamo preso in esame una malattia che ci da un ulteriore modello di studio del concetto
di lesione, di granuloma, di progressione, di rapporto con l'immunità e di ipersensibilità ritardata, questi
sono esempi di malattie presi come modello indispensabili alla comprensione dei meccanismi di risposta
ad agenti patogeni particolarmente importanti.

SILICOSI

IMMAGINE: silicosi a un polmone. Si entra nella categoria comprendente agenti in grado di evocare una
risposta granulomatosa, come silice, asbesto, berillio, tutti quegli elementi che nella catalogazione
iniziale avevamo messo come elementi non viventi in contrapposizione ai batteri.
Tra questi la silice è un po’ speciale perché porta alla formazione di un granuloma specifico.

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20/10/2017

Abbiamo a che fare con sostanze inalate e il polmone è ovviamente l'organo bersaglio, sono patologie
del lavoro associate all'esposizione a enormi quantità di questi elementi. Le grandi quantità introitate
nel polmone si depositano e al solito i macrofagi alveolari iniziano la loro attività ma nell'incapacità di
innescare un'adeguata risposta immunitaria non potranno far altro che richiamare altri istiociti, o meglio
altri monociti che si trasformeranno in istiociti ed ecco il granuloma che si amplifica.
Il punto particolare di questo granuloma è che il silicio che viene fagocitato e non distrutto finisce per
essere per il macrofago un forte stimolatore della produzione fibrosa, è come se innescasse nel
macrofago quell'aspetto di tipo M2 che normalmente si osserva nel processo della fibrosi. Una volta
superata la fase della risposta infiammatoria il macrofago va nella sua differenziazione più alternativa e
produce fattori chemiotattici e fattori profibrotici. A questo punto il granuloma diventa una sorta di
grossa massa fibrosa, in pratica collagene. Alla minima risposta infiammatoria il polmone viene
fortemente danneggiato, ma non perché distrutto, bensì perché alterato nella sua struttura che viene
sovvertita dall'intensa fibrosi innescatasi da questo processo. La silicosi è in sostanza proprio questo:
avere un granuloma fortemente fibroso, in cui si riesce a vedere una componente del granuloma nella
sua massima espressione. Se nella sarcoidosi la massima espressione era la risposta linfocitaria e nella
sifilide era la necrosi qui la massima espressione è data dalla fibrosi. Ovviamente questa è una
condizione difficilmente recuperabile, un polmone in queste condizioni non si recupera poiché la silice
non si rimuove e in più una volta lì continua ad alimentare l'attività fibrotica.
Pensate ai gravi problemi in cui può incorrere un paziente che ha una condizione come questa.

MALATTIA REUMATICA E GRANULOMA DI ASCHOFF

La malattia reumatica ci prospetta un altro meccanismo patogenetico: nella sua evoluzione finisce per
essere una malattia di tipo autoimmunitario. Il granuloma come risposta all'autoimmunità.
È un ulteriore modo per capire come una vastità di fenomeni e attività eziologiche diverse possano
portare a produrre un comune denominatore che è appunto il granuloma.
Malattia reumatica che può essere il risultato di vari fenomeni, facciamo un esempio:
-soggetto con storia di una laringotracheite, faringite, tonsillite ecc..(quindi storia di infezioni ripetute)
da streptococco beta emolitico.
Sono un po’ quelle infezioni subentranti, delle tonsilliti subentranti ripetute nel tempo. Si stabilisce
un'infezione (con modalità e attori consueti) che si procrastina nel tempo sotto forma di ripetute
infezioni acute. Poi dopo un certo periodo di tempo cominciano a comparire dei segni importanti di
malattia in diversi organi: possono essere le articolazioni, può essere il muscolo cardiaco, può essere la
cute come può essere il rene (questi distretti sono normalmente i più colpiti).
Quale è la possibile spiegazione? Può essere che nell'ambito della risposta allo streptococco beta
emolitico sia avvenuto un qualcosa che ha portato alla produzione anticorpi specifici che in qualche
modo non erano in grado di riconoscere unicamente la componente antigenica dello streptococco ma
anche componenti antigeniche del self ossia appartenenti ai tessuti della persona infettata. Questa è la
via più semplice di spiegazione ma se ne possono trovare altre. È sempre vero però che durante questa
malattia per un meccanismo più o meno noto si vengono a creare dei cloni linfocitari che operano
contro i tessuti dell'ospite; tra quelli più colpiti c'è il cuore. La risposta infiammatoria che si instaura
porta ad un danno, un processo distruttivo contro elementi appartenenti al self. L'autoimmunità
responsabile del danno: è questo il concetto chiave.
Da qui si cominceranno a vedere i segni dell'insufficienza renale, i segni dell'insufficienza cardiaca
perché magari c'è una rottura delle corde tendinee o un'insufficienza della valvola mitrale. A tutto
questo si associa anche la formazione di granulomi. All'interno del miocardio ci possono essere
granulomi cellulari che presentano molte similitudini con i granulomi classici: ci sono raccolte
istiocitarie, cellule giganti che hanno fagocitato le strutture adiacenti come miociti locali. Raccolte di

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materiale danneggiato che alimentano ulteriormente il processo infiammatorio. Il granuloma di Aschoff


è proprio questo: un granuloma originatosi come conseguenza di una malattia autoimmunitaria.

Per terminare facciamo riferimento a un'altra malattia che prevede la formazione di granulomi, la
BRUCELLOSI. Tutto ciò ci serve a mettere in evidenza la varietà eziologica che può essere alla base della
formazione di un granuloma, in quest'ottica vediamo il granuloma come risposta cronica importante di
una malattia capace di evolvere in varie situazioni e di esprimersi in vari aspetti in ragione del rapporto
che si stabilisce tra l'ospite e il nuovo agente patogeno particolarmente persistente.

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Data 24/10/2017
Materia Patologia
Professore Dello sbarba
File audio Personle
Durata file audio 1:15:07
Coppia Salcuni-Riffert

EVOLUZIONE DEL PROCESSO INFIAMMATORIO


La risoluzione è contrapposta rispetto alla riparazione e ci sono grosse differenze dal punto di vista
dell’esito, che si accompagna in entrambi i casi alla cessazione della generazione del danno tissutale.
La risoluzione sostanzialmente è una marcia indietro rispetto ai meccanismi che hanno generato la
flogosi , cioè marcia indietro su tutti i fattori che hanno innescato la flogosi ( in particolare quella
acuta che può essere violenta ma non è protratta nel tempo). Cosa succede quando la flogosi va
incontro alla risoluzione? Si annulla l’effetto delle cellule della flogosi , cosi detriti cellulari e liquido
vengono rimossi dall’azione combinata dei macrofagi sul campo di battaglia e dalla linfa ; poi i
macrofagi possono fermarsi in qualche stazione linfonodale(ma non ci interessa).
Guarigione è un termine che si riferisce a tutto , in teoria anche alla risoluzione o restitutio ad
integrum ; nella restitutio ad integrum era
una guarigione senza esiti mentre qui
intendiamo una guarigione con esiti. Quindi
guarigione in senso stretto(con esiti) fa
seguito ad un fenomeno che si chiama
riparazione del tessuto ; guarigione in senso
stretto è una con esiti e prevede una
riparazione in senso lato o rigenerazione. La
differenze tra rigenerazione e riparazione in
senso stretto è a livello del danno al tessuto ,
in particolare riguarda l’esistenza o assenza
del danno alla struttura o apparato vascolo
stromale. Ad esempio nel fegato in una
situazione di rigenerazione immaginiamo
una distruzione selettiva di fagociti delle
cellule epiteliali non accompagnata da
distruzione della componente vascolo
stromale del fegato in modo che alla fine
della flogosi , cioè a seguito della marcia
indietro degli stimoli flogistici si ha un
fenomeno che riguarda la sostituzione delle cellule parenchimali danneggiate con cellule
parenchimali neoformate .
Rigenerazione vuol dire che la parte lesa del tessuto viene ricostituita. “Rigenerazione è un utilizzo
in emergenza del meccanismo continuo di ricambio cellulare del nostro organismo ,che in questo
caso viene particolarmente accelerato perché c’è stato un danno”. Però non c’è niente di diverso
rispetto al normale ricambio di tessuto con cellule nuove come nell’epatite acuta (esempio virus di
tipo A che nel 99% dà problemi più gravi ; l’epatite cronica aggressiva , a differenza di quella
persistente, va a distruggere l’impianto vascolo stromale).
Quando l’infiammazione persiste a lungo o l’impalcatura vascolo stromale viene distrutta si ha
riparazione con l’infiltrazione di tessuto connettivo e l’evento terminale di questo processo si
chiama Fibrosi( es.: cirrosi epatica è una combinazione di riparazione e fibrosi; nel caso della cirrosi
le conseguenze della prolungata infiammazione sono insufficienze epatiche).
La riparazione in senso stretto , cioè connettivale si ottiene in due fasi : la prima è il tessuto di
granulazione e la seconda fase terminale per lo più a lungo termine si chiama fase cicatriziale .La
riparazione connettivale o in senso stretto è obbligatoria anche quando viene distrutta non solo se
viene meno l’impalcatura vascolo stromale ma anche se il tessuto non è capace di rigenerarsi.

MATRICE EXTRACELLULARE
Nel momento in cui si parla di impalcatura vascolo-stromale si intende qualcosa che tiene il tessuto
dal punto di vista meccanico e serve qualcosa di resistente , cioè la combinazione di collagene che
fornisce l’impalcatura e la tenuta e l’elastina fornisce l’elasticità( un po’ come il nylon elastico ma
resistente come l’acciaio introdotto nella seconda guerra mondiale per evitare i contraccolpi
tremendi negli aerei durante l’atterraggio). Vi sono tantissime varianti del collagene ; poi la ECM è
data anche da un gel di proteoglicani che intrappola acqua e glicoproteine adesive importante per
la connessione del tessuto con le cellule , per la segnalazione e per la motilità cellulare.
Importante è il concetto di tessuto non in senso biologico , ma dal punto di vista di tessile chiamati
‘trama e ordito’: due filamenti ortogonali come le reti che si intrecciano , cosi fanno collagene ed
elastina formando tra loro legami crociati e fornisce la resistenza alla struttura vascolo-stromale.
Le integrine possono poi avere funzioni segnalatorie e trasduttorie o connettono la struttura
extracellulare con il citoscheletro della cellula (possono accoppiarsi anche a delle chinasi ).
La riparazione connettivale si basa classicamente su tre fasi : infiammatoria , proliferativa e del
rimodellamento. La fase infiammatoria è propria della flogosi , poiche la riparazione inizia quando
finisce la flogosi ; la fase proliferativa prevede in primo luogo la formazione del tessuto di
granulazione fortemente basato sulla
produzione di nuovi vasi sanguigni ( In un
cantiere la prima cosa è costruire la via
d’accesso al cantiere stesso , cosi qui
l’angiogenesi è fondamentale per l’attivazione
connettivale). Attenzione: l’angiogenesi non ci
serve a niente per la rigenerazione
parenchimale che abbiamo visto prima , in
quanto una cellula morta li’ ed una morta là a
cielo stellato verranno sostituite con quelle
provenienti dai vasi pre-esistenti non essendo
distrutto l’organo.
Nel punto di lesione di un vaso, le cellule endoteliali vicine (piatte e attaccate alla membrana basale)
diventano mobili e assumono un comportamento identico alle cellule neoplastiche infiltrate. Allora
le cellule endoteliali infiltrano , cioè devono essere mobili ed avere dei sistemi per spostarsi; per
camminare devono degradare la
matrice extracellulare e tutto quello
che si è visto prima tramite proteasi
simili a quelle dei neutrofili che c’hanno
fatto il buco dell’ascesso nel tessuto,
solo che le endoteliali sono più guidate
e distruggono il tessuto e lo infiltrano.
Quindi prima di tutto il tessuto leso
deve essere infiltrato da nuovi vasi che
determinano la via d’accesso e
l’apporto ematico ; il vaso neoformato
ovviamente è un vaso giovane che
possiede l’endotelio ancora fenestrato.
Da questi pori esce il liquido ma non
escono i globuli rossi , cioè la
permeabilità è sufficiente a far passare
il plasma ma non il globulo rosso ,
perciò non è una situazione di
emorragia. Nella flogosi acuta è
permeabilizzato perchè le cellule
epiteliali si sono retratte e all’inizio il
fondo del vaso a fondo cieco diventa
pervio e diventa una vera struttura
vascolare.
C’è un’importante componente stimolatoria in questa infiltrazione che determina anche migrazione
delle cellule ed è data dal vascular endotelial growth factor (VEGF).
Sono concetti differenti tra loro il ‘granulocita neutrofilo’ , ‘granuloma’ e ‘tessuto di granulazione’.
Non c’entrano una mazza uno con l’altro cit. Il granuloma è una situazione infiammatoria in cui cè
tutto intorno una capsula fibroso ma tutto c’è tranne granulociti neutrofili ; molti studenti all’esame
dicono che intorno al granuloma c’è tessuto di granulazione , che è in parte vero perché il granuloma
in ascesso che ha la capsula fibrosa segue il processo di granulazione ( credo voglia dire questo).

In Toscana si parla di ferita scucchiaiata o ‘a braciola’ quando cioè il bambino ad esempio striscia
contro il muro e si forma una ferita a piatto profonda che però porta via l’epidermide e scopre il
derma ,il bambino sanguina e viene fuori un coagulo a seguito del processo emostatico. La crosta
che si forma è il prodotto dell’emostasi e alcuni si divertono a togliersela , ma ti dicono sempre ‘
non lo fare perché sanguina’ ; supponiamo di essere fortunati e staccando la crosta non sanguina
niente e abbiamo un’area giallastra con puntini rossi.
Granuli rossi su sfondo giallo, i puntini rossi sono quelli che si chiamano granuli. I granuli non sono
altro che puntine di neo vascolarizzazione sporgenti sotto questa zona più chiara che è parte fibrina
e parte tessuto. Quando il bambino stacca la crosta, spesso non sanguina ma "geme" ovvero il
tessuto di neo formazione produce plasma all' esterno, dipende con quale violenza si tira via la
crosta e come questa è connessa ai vasi in neo formazione ma comunque nulla vieta che da questi
vasi sporgenti anche se integri non possa uscire del plasma, anche se io non ho staccato il vaso neo
formato. Questo avviene nella ferita da scucchiaiamento la così detta "braciola" in fiorentino.

Ora concentriamoci sulla parte emostatica e sull'attivazione della riparazione connettivale.


Fase della riparazione :
Siamo nella riparazione
connettivale e quale è la cellula
chiave? per la flogosi acuta è
l'endotelio ed invece per la
flogosi cronicizzata è il
macrofago, mentre per la
riparazione le cellule chiave
sono due : i fibroblasti ed i
fibrociti, i primi sono delle
cellule che hanno per compito
di gestire la riparazione
connettivale , nel senso che
producono la matrice
extracellulare, sono cellule
tipicamente mobili, ma per
camminare devono attaccarsi a
qualche cosa, ed a differenza
dei macrofagi che nella flogosi
acuta si muovono sfruttando le fibre collagene ed elastiche, i fibroblasti non hanno spesso questa
possibilità dato che sono loro a fare le fibre collagene, quindi cammineranno principalmente sulla
fibrina che è il principale polimero utilizzato nella struttura neoformata in emostasi.

In queste situazioni è importantissima la stimolazione tramite fattori di crescita e citochine, è


importante inoltre ricordarsi il disaccoppiamento tra flogosi e riparazione, vi ho già detto parlando
dell’ascesso e dell'empiema che la riparazione del tessuto è immobilizzata dal mantenimento
dell'attività flogistica.
Ma come fa il fibroblasto a sapere che si deve attivare perché la flogosi è finita? (QUESTO IN
GENERALE POI IL MECCANISMO DOVETE STUDIARLO DA VOI)
Questo lo dice il macrofago tissutale, che modificando il suo stato di attivazione, segnala la
permanenza o la fine della flogosi. Come funziona? quando il macrofago ha facilitato e distrutto tutti
gli stafilococchi (o tutto ciò che deve essere rimosso per poter procedere) allora lo stato di
attivazione del macrofago vira. Il discorso e molto più complesso ma per farla semplice io vi parlo
dell'oscillazione tra il Macrofago M1 ed il Macrofago M2 , il numero deriva dalla loro interazione
con i linfociti T helper, rispettivamente di classe prima e classe seconda, i Macrofagi M1 collaborano
con i linfociti th1 e M2 con th2 .Voi sapete che la risposta Th2 non ha assolutamente nessuna
funzione cellula mediata essendo orientata più su una risposta di tipo umorale, La lotta contro gli
agenti patogeni la svolge la classe th1. Tornando alla nostra riparazione, per innescare la riparazione
bisogna che il fenotipo macrofagico viri da m1 a m2, una delle citochine principale prodotta dal
macrofago m2 è il trasforming growth factor beta (principale attivatore dei fibroblasti) che induce
migrazione e proliferazione dei fibroblasti nonché la sintesi della matrice extracellulare. per cui i
macrofagi dopo aver ripulito il campo comincia a produrre TGFbeta. un altro fattore importante è il
PDGF, dall'inglese Platelet-Derived Growth Factor derivato dalle piastrine che significa che siccome
deriva dalle piastrine a seguito dell'emostasi senza l'intervento dei macrofagi già le piastrine
rilasciano un fattore di crescita per i fibroblasti, infatti nella flogosi non c'è l'emostasi a differenza
della riparazione. quindi l'emostasi già da sé genera fattori importanti per l'attivazione dei
fibroblasti. (questo poi ve lo leggete da voi per benino)
Pensate ad un cantiere, nella prima fase i fibroblasti migrano (grazie alle vie d'accesso formatesi con
l'angiogenesi) e proliferano fino ad avere una popolazione che può fare fronte al danno, grande
buco tanti fibroblasti, piccolo buco pochi fibroblasti. a questo punto la situazione vira e gli operai
arrivati sul cantiere iniziano a lavorare ovvero produrre matrice e la migrazione e proliferazione si
riduce. Alla lunga il tessuto di granulazione scompare perché i puntini rossi rimangono immersi nelle
fibre collagene e scompaiono e le pareti dei vasi si consolidano: Questa è la fase di viraggio da
tessuto di granulazione a tessuto fibroso.
per ultimo si arriva ad una situazione nella quale Le ex lesioni anziché risultare più rosa nell'area
circostante perché ricca di vasi neo formati risultano più bianche perché in genere sono meno
vascolarizzate rispetto alla quantità di matrice depositatata, ecco perché le cicatrici risultano
biancastre.

A sinistra si vede il tessuto di granulazione, mentre qui a destra questo è un vaso e tutto attorno
questo blu è tutto collagene, ma non è tessuto normale è CICATRICE, un’iperplasia, che ha
ripristinato la continuità anatomica ma non la funzionalità, e ciò lascia il tessuto inattivo ed inefficace
in quel punto.
Fase del rimodellamento :
la fase di rimodellamento è antagonista alla fase produttiva,
perché nel turnover della sostanza intercellulare la sintesi si
abbassa rispetto alla degradazione ovvero la sostanza
fondamentale viene ridotta. Mentre in un primo momento c'è
sempre una sovrabbondanza di risposta per fronteggiare ogni
evenienza una volta che le acque si sono calmate bisogna
riavvicinarsi ad una situazione normale del tessuto facendo sì
che la componente fibrosa sia ridotta al massimo (anche se
questo non avviene mai del tutto, ma un conto è avere un
bozzo di flogosi appuntito ed un conto avere un piccolo
residuo cicatriziale). Quindi questa fase dipende da una serie
di enzimi proteolitici, qui vedete le collagenasi che sono
importanti:
Attenzione! TGFbeta inibisce sintesi di enzimi: quando il
macrofago impartisce l'ordine di sintesi della matrice non
vuole che il lavoro vada buttato perché ci sono enzimi
proteolitici e quindi inibisce gli enzimi degradativi,
successivamente quando la sintesi è terminata la situazione si
inverte: i macrofagi non sintetizzano TGFbeta e incomincia la
fase di rimodellamento.
(I tipi di trauma ve li fate da voi così come le classificazioni
delle ferite).
Ora sono costretto a ripetere quello che ho già detto ma dandoci questa verniciatura inerente le
ferite.

la cosa importante è che nel


momento in cui la lama taglia il
tessuto distrugge qualche cellula e la
morte delle cellule è di per sé uno
stimolo flogistico, quindi :
ferita

amputazione vasi sanguigni

emostasi

coagulo
Per cui in questa situazione abbiamo la
combinazione di: flogosi, dovuta al
taglio del tessuto con emostasi.
Il processo flogistico acuto dovuto al
trauma del tessuto determina il
reclutamento delle cellule di flogosi
acuta, i neutrofili e macrofagi quindi,
devono arrivare in un campo da
battaglia fatto in buona parte dal
coagulo stesso che verrà inglobato
insieme a detriti cellulari dal
macrofago e siccome sono entrambi
stimoli flogistici, essi stimolano
correttamente la riparazione, tutti gli
stimoli flogistici devono essere rimossi
perché possa iniziare la riparazione,
poiché si è detto fino alla nausea che la
flogosi antagonizza la riparazione, per
cui tutti gli stimoli flogistici devono
essere rimossi.

Quindi siamo arrivati di nuovo a


trattare il ruolo dei fibroblasti nel far fronte alla ferita cutanea; c'è una denominazione di 200 anni
fa che classifica le ferite tra quelle che guariscono con prima intenzione e quelle che guariscono in
seconda intenzione, seconda intenzione sta a dire che la guarigione è più difficile. Quale è la
differenza? I casi che rallentano la riparazione sono due o quanto è grossa o se è settica, cioè se è
contaminata da batteri. la nostra pelle infatti, è piena di batteri, per cui quando ci si taglia il coltello
porta dento dei batteri, e ciò è inevitabile. Se questi batteri son tanti anche una piccola ferita fa
difficoltà a guarire perché serve molto tempo ad eliminarli tutti così che i macrofagi possano
produrre il TGF beta.
quale tipo di ferita guarirà prima? Nella braciola, poiché la porzione di connettivo in contatto con il
coagulo è molto più ampia, c'è bisogno di ricreare tante cellule epidermiche che separano il coagulo
dal derma.
che cosa succede nel momento in cui si deve generare questa separazione, questo confine tra
coagulo e derma? I fibroblasti migrano e formano una sorta di ulteriore linea di cellule di
separazione al di sotto dell’epidermide, in questo caso i fibroblasti hanno funzione anche di
ritenzione della ferita. Vi è una sottopopolazione di fibroblasti, detti miofibroblasti che hanno anche
una spiccata concentrazione di fibre contratili e "mano nella mano " si attaccano l'uno con l'altro e
connessi ai due lati del tessuto sano hanno la funzione di ridurre le dimensioni del buco
contraendosi. questo vale anche per le ferite di prima intenzione però se c'è perdita di tessuto i
fibroblasti devono lavorare di più per tappare il buco (come nella ferita da scucchiaiamento), nel
taglio invece si chiude quasi subito.
Ultima cosa i fattori locali e sistemici che influenzano la guarigione:
Fattori locali:
Infezioni;

Caratteristiche della lesione (tipo, profondità, estensione, localizzazione, irregolarità della


superficie della ferita);

Inadeguato apporto ematico;


Presenza di necrosi e corpi estranei;
Movimento a cui può essere sottoposta l’area lesa; esposizione a radiazioni ionizzanti.
Fattori sistemici:
Infezioni sistemiche (tbc, sifilide);

Condizioni del sistema circolatorio (aterosclerosi);


Disordini ematologici (anemie, granulocitopenie, malattie emorragiche);
Alterazioni dello stato nutrizionale (inadeguato apporto proteico, carenza di vitamina C);
Stati dismetabolici;
Assunzione di corticosteroidi.
Patologia Generale – Lezione n° 14
Data: 25.10.2017

Data: 25/10/2017
Materia: Patologia generale
Professore: Del Rosso
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 0:00:00
Coppia: COPPIA N°/Nunziati-Moriani

Emostasi
Incominciamo a parlare dell’emostasi. L’emostasi è rappresentata da una serie di reazioni biochimiche e
di cellule che agiscono e interagiscono tra di loro per poter permettere alle componenti cellulari e
molecolari presenti nel sangue di potersi organizzare e riparare gli eventuali danni apportati ai vasi
sanguigni e contemporaneamente impedire che il sangue vada incontro al fenomeno dell’emostasi
intravascolare. È un fenomeno ben conosciuto; già Galeno, un medico greco, aveva capito che il sangue
non si solidificava soltanto quando usciva dall’organismo, ma poteva solidificarsi anche all’interno dei vasi
sanguigni. Oggi sappiamo che tutto l’insieme di questi fenomeni, che si chiama emostasi, si può
schematizzare in 4 fasi fondamentali:

Fase vascolare

Fase piastrinica

Fase coagulativa

Fase fibrinolitica

Nella fase vascolare, i vasi, che hanno subito una lesione, che sono stati danneggiati, vanno incontro ad
un processo di contrazione. Ciò è legato alla contrazione della muscolatura vascolare che riduce il lume
del vaso stesso.

Nella fase piastrinica intervengono dei corpuscoli contenuti nel sangue che si chiamano piastrine. Questa
si divide in fase di adesione piastrinica, degranulazione e aggregazione.

Sulle piastrine attivate, poi, viene permesso il fenomeno della coagulazione sanguigna; questo è un fenomeno
molecolare, legato ai componenti molecolari della coagulazione sanguigna (fattori della coagulazione). La
coagulazione può andare avanti e andare a compimento soltanto dopo che le piastrine sono state attivate: come
vedremo, sulla superficie piastrinica si organizzano i complessi molecolari della coagulazione. La presenza della
superficie piastrinica è un requisito essenziale per il compimento della coagulazione.

Nel 95% dei casi, i tappi emostatici che servono per non far uscire il sangue dai vasi lesi, di solito si degradano da
soli, soprattutto per attività di un sistema molecolare, il sistema fibrinolitico, che porta alla lisi del coagulo di fibrina,
quello che si è realizzato sull’aggregato piastrinico.

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Patologia Generale – Lezione n° 14
Data: 25.10.2017

Ci possono essere delle attività in più che portano alla sporgenza del coagulo nei vasi e formazione di trombi, o
delle attività in meno (il sistema funziona meno), che impediscono il blocco dell’emorragia. Queste sono le due
facce della medaglia del meccanismo emostatico

Struttura dei vasi

Facciamo dei brevissimi accenni sull’anatomia microscopica dei vasi. Esistono vasi arteriosi, venosi, arterie di grosso
calibro (>7 mm di diametro), di medio calibro (7-2.5 mm) e di piccolo calibro (<2.5 mm). Poi ci sono le arteriole e le
venule che sono un pochino più piccole, fino ad arrivare ai capillari che hanno un diametro di circa 100 micron. I
vasi hanno una struttura sostanzialmente uguale, con maggiore o minore rappresentazione delle diverse
componenti. Si distinguono:

- Tunica intima: è quella formata dal rivestimento endoteliale e dalla membrana basale. I capillari hanno solo
questa. In più, alcuni capillari, in certe zone, possono avere anche cellule muscolari lisce che hanno attività
contrattile e che possono regolare l’apertura dei capillari stessi.

- Membrana elastica limitante interna

- Tunica media: fatta da cellule muscolari lisce dotate di capacità contrattile e da fibre connettivali,
soprattutto fibre elastiche. Le vene propulsive degli arti inferiori possono avere una buona componente
muscolare che serve per far fluire il sangue verso l’alto; queste sono anche dotate di valvole a nido di
rondine.

- Membrana elastica limitante esterna

- Tunica avventizia: fatta da tessuto connettivale (collagene e fibre elastiche). Qui ci sono piccoli vasi (vasa
vasorum) e nervi che irrorano e innervano il vaso stesso.
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Nell’organismo abbiamo circa 10 miliardi di capillari, che complessivamente hanno una superficie di quasi 1000 m2,
che rappresenta circa il 95% della superficie totale dell’endotelio presente nell’organismo.

Le cellule endoteliali hanno un ruolo importante nel processo di contrazione della fase vascolare dell’emostasi.
L’endotelio non è, come si pensava fino a 25 anni fa, una membrana inerte, che permette semplicemente lo scambio
di alcune molecole: l’endotelio è un tessuto metabolicamente attivo, ha un ruolo nel processo infiammatorio e può
avere effetti pro e anti coagulanti che nel complesso sono definiti bilancia emostatica endoteliale. Quindi
l’endotelio può favorire o favorire l’emostasi a seconda dei bisogni dell’organismo.

Questo ha portato a costruire questa figura:

Sulla parte sinistra vedete le attività anti-trombotiche/anti-emostatiche dell’endotelio:

- Attività anti-aggregazione delle piastrine

- Attività anti-coagulanti

- Attività fibrinolitiche (pro-scoglimento del coagulo sanguigno)

Dall’altra parte vedete l’altra faccia della medaglia, le attività pro-trombotiche:

- Attività pro-adesive e pro-aggreganti

- Attività pro-coagulanti

- Attività anti-fibrinolitiche

L’emostasi mediata dall’innesco dell’aggregazione piastrinica è chiamata emostasi primaria

Le piastrine rappresentano la categoria cellulare che per prima interviene tutte le volte che c’è un danno a un vaso.
Questo è stato descritto per la prima volta oltre un secolo e mezzo fa da un istologo, che aveva notato che, tutte le
volte che c’era un danno endoteliale, la prima cosa che si vedeva morfologicamente (anche se non è l’unica che si
verifica perché viene innescata già anche la coagulazione) è l’adesione piastrinica all’endotelio danneggiato. Ciò

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avviene per un danno endoteliale o per attivazione delle cellule endoteliali in seguito a stimolazione da parte di
citochine (TNF, IL-6, IL-8 fanno assumere all’endotelio delle proprietà pro-emostatiche). Queste due
“perturbazioni” portano a vasocostrizione e ad adesione piastrinica.

1. FASE VASCOLARE

Consiste nella costrizione dei vasi danneggiati. Infatti, se voi vi tagliate con un foglietto di carta, il sangue ci mette
un po’ di tempo ad uscire anche se hanno scarse cellule muscolari lisce, i capillari possono contrarsi e limitare la
fuoriuscita di sangue. Questo tipo di risposta vascolare è tanto più importante e tanto più duraturo quanto più è
grande la componente muscolare della tunica media dei vasi. Sarà importante nei vasi di medio e grosso calibro,
soprattutto in caso di ferite da arma da taglio, da incidenti… Nel caso dei grossi vasi la contrazione può durare anche
mezz’ora, permettendo magari l’arrivo dei mezzi di soccorso. La vasocostrizione è dovuta a:

- Risposta diretta (miogena) delle cellule muscolari lisce della tunica media allo stiramento provocato dal
trauma. Non esiste maniera più efficace per stimolare le cellule della muscolatura liscia se non il tentativo
di modificane la meccanica; lo stiramento, un trauma sono azioni che fanno contrarre il muscolo liscio.

- Riflesso neurovegetativo vasomotore dei nerva vasorum.

- Rilascio di endotelina (da parte dell’endotelio) o di serotonina (da parte delle piastrine). Queste sono
sostanze che da sole stimolano la vasocostrizione.

L’endotelina è una delle ultime arrivate tra le sostanze che regolano il tono vascolare; è un peptide di 21 aminoacidi
che viene prodotto fondamentalmente dalle cellule endoteliali. Il precursore (pre-pro-endotelina) viene tagliato in
“endotelina grande” di 38 amminoacidi, che poi viene scissa dall’ET-converting-enzyme in endotelina matura.
L’endotelina matura induce contrazione della muscolatura liscia.

La contrazione dei vasi ha varie funzioni:

- Ridurre il deflusso di sangue laddove c’è la lesione vascolare; se noi stringiamo i vasi, il sangue esce meno.
E questa è la funzione della vasocostrizione nella fase vascolare; però la vasocostrizione ha anche funzioni
nella fase piastrinica e nella fase coagulativa.

- Favorisce il rallentamento del flusso nel vaso leso e quindi favorisce anche i fenomeni di marginazione delle
piastrine, che si accumulano sulle pareti dell’endotelio leso e vanno incontro ad aggregazione. (fase
piastrinica)

- Favorisce l’accumulo locale dei fattori della coagulazione. (fase coagulativa)

La fase della vasocostrizione, dunque, prepara anche alla fase piastrinica e della coagulazione.

2. FASE PIASTRINICA

Le piastrine sono dei corpuscoli fatti dal citoplasma dei megacariociti. I megacariociti sono i precursori delle
piastrine e si trovano all’interno del midollo ematopoietico; originano dalla via BFU-Mega (dove mega sta per
megacariociti); sono cellule “blasti”, cellule staminali, CD34+. Originano come pro-megacarioblasti, che sono cellule
molto voluminose che possono possedere un elevato numero di poliploidie (fino a 64): il numero del corredo
cromosomico può essere ripetuto fino a 64 volte; queste cellule possiedono nuclei enormi e vescicolosi e si possono
praticamente vedere ad occhio nudo. Se voi mettete il midollo ematopoietico in trasparenza vedete delle cellule
grandi, distinguibili ad occhio nudo (potere di risoluzione pari a 0,2 mm). I megacariociti seguono tutti la loro fase
di maturazione, passano da megacarioblasto, da megacariocito basofilo, da megacariocita granuloso fino ad

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arrivare a megacariocita maturo, dove il citoplasma non è più rotondeggiante, ma presenta delle estroflessioni
molto lunghe che entrano degli spazi tra una cellula endoteliale e l’altra all’interno del midollo ematopoietico,
sporgono all’interno dei lumi vascolari dei vasi midollari e vengono frammentati in piastrine mature. Da un
megacariocita originano circa 4000 piastrine; le piastrine sono elementi non nucleati, perché il nucleo del
megacariocita rimane nel midollo ematopoietico, mentre quello che entra nella circolazione sono solo questi
frammenti citoplasmatici.

Questa è la struttura delle piastrine, dei frammenti di citoplasma dei megacariociti. I valori normali di piastrine nel
sangue è pari a 150-400 x 103/mm3. Si parla di piastrinopenia, quindi di riduzione del numero delle piastrine, quando
la concentrazione è inferiore a 150000/mm3. In pratica, si entra in una situazione di rischio emorragico quando la
concentrazione è inferiore a 50000 e si ha emorragia spontanea dovuta a piastrinopenia solo sotto i 20000. Le
piastrine hanno una vita media di 10-12 giorni; i globuli rossi, invece, hanno una vita media di 120 giorni (4 mesi), i
globuli bianchi vivono da 6 a 8 ore. Questo è importante da sapere perché, nei casi in cui la funzione midollare viene
inibita, come in caso dell’espansione di un tumore che soffoca i cloni funzionali, il primo evento che si verifica sarà
una leucopenia, poi si avrà una piastrinopenia e dopo qualche mese anche un’anemia da deplezione di globuli rossi.
Le piastrine, hanno una forma simile ad una lenticchia, e hanno un fascio di microtubuli. Possiedono delle molecole
sulla parte esterna che formano il glicocalice, hanno un sistema di canalicoli, che è aperto verso l’esterno e che
serve per permettere la fusione dei granuli piastrinici e per permettere la fuoriuscita del loro materiale. Hanno dei
lisosomi e poi hanno due tipi fondamentali di granuli:

- Granuli alfa: contengono varie categorie di molecole tra cui le proteine adesive che servono nella fase di
adesione e di aggregazione delle piastrine.
- Granuli delta: contengono degli agonisti dell’aggregazione piatrinica (Calcio, serotonina, ATP e ADP).

Il glicocalice è caratterizzato da glicoproteine; queste possono essere classificate mediante l’elettroforesi. Qui
vedete che ce ne sono varie:

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E poi vedete che ce ne sono due cerchiate in rosso. Queste sono due proteine importanti nella fisiologia
dell’emostasi. Per dimostrare quali proteine hanno un ruolo importante si guarda cosa succede negli individui in
cui non sono espresse. In pratica, le uniche proteine che si sono dimostrate importanti, perché la loro assenza
determina difetti di adesione e di aggregazione, sono soltanto:

- Il recettore del fibrinogeno (GpIIb/IIIa), il cui difetto provoca la tromboastenia di Glanzmann, caratterizzata
una mancata aggregazione piastrinica;
- Il recettore del fattore di von Willebrand (GpIb/IX/V), il cui deficit provoca la sindrome di Bernard Soulier,
caratterizzata da un difetto nell’adesione piastrinica.

Queste due sono malattie abbastanza rare.

La glicoproteina Ib non è un’integrina, le altre sono integrine.

Nei granuli piastrinici sono presenti:

- Lisosomi, che contengono enzimi lisosomiali.


- Corpi densi (granuli delta): contengono agonisti dell’aggregazione piastrinica (Calcio, ADP, ATP e
serotonina).
- Granuli alfa: contengono vari tipi di proteine tra cui proteine adesive (fibrinogeno e trombospondina,
importanti nell’aggregazione e fattore di vonWillebrand, importante nell’adesione…), modulatori di
crescita, fattori della coagulazione (come il fattore V, che viene prodotto sia dal fegato che dalle piastrine).

Questi granuli vengono rilasciati durante le fasi di adesione e aggregazione piastrinica.

Vediamo le fasi della risposta piastrinica:

1. Adesione al sub-endotelio

Le piastrine aderiscono al collagene tramite la glicoproteina Ib. Anche la glicoproteina Ia è un recettore diretto per
il collagene, ma la sua mancanza non ausa niente.

2. Attivazione delle piastrine con innesco delle vie di trasduzione del segnale: la conoscenza di queste vie di
trasduzione ci ha fatto capire come queste vie siano legate al meccanismo dell’acido arachidonico e all’attività delle
ciclossigenasi (COX). Per cui, per bloccare un’aggregazione piastrinica che può predisporre l’individuo a sviluppare
trombosi, si utilizzano i farmaci antiaggreganti piastrinici inibitori delle COX (aspirina e altri farmaci simili).

3. Cambiamento di forma

4. Secrezione piastrinica: degranulazione dei granuli piastrinici

5. Aggregazione piastrinica: inizialmente è reversibile e si forma un tappo emostatico primario, poi diventa più
tenace, irreversibile, in quanto si forma il tappo emostatico secondario. Su di esso si sviluppa il coagulo di fibrina.

Tutto questo è esemplificativo di quello che succede.

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Questa è la membrana basale e qui vedete le fibre di collagene; qui c’è un endotelio integro e una lesione
endoteliale. Poi vedete che le piastrine, immediatamente, con la Gp Ia, il recettore per il collagene, e la Gp Ib
(recettore per il fattore di von Willebrand) si vanno a legare con il collagene esposto dal distacco dell’endotelio;
questo tipo di legame (quello della Gp Ia) non ha importanza funzionale, mentre il legame della Gp Ib è importante.
La glicoproteina Ib non si lega direttamente, ma tramite il fattore di von Willebrand (vWB); questo, che è quello
rappresentato con forma a mezzaluna, è sintetizzato sotto forma di multimero; è chiamato anche fattore VIIIr, che
significa che è correlato al fattore VIII della coagulazione. Ma non è il fattore VIII della coagulazione! Si chiama così
perché oltre alla funzione di adesione piastrinica funziona anche da shuttle del fattore VIII della coagulazione; in
pratica è l’autobus del fattore VIII, lo pota dappertutto. La sua capacità di mediare l’adesione piastrinica consiste
nel fatto che questo si lega direttamente al collagene, e la Gp Ib ha affinità per il fattore di von Willebrand: si tratta
di un legame a sandwich, con la parte adesiva che è data dalla Gp Ib e dal fattore di von Willebrand, che a sua volta
interagisce con il collagene. La capacità adesiva del fattore di von Willebrand è tanto maggiore quanto maggiore è
la dimensione del polimero. Le cellule endoteliali sintetizzano lunghi polimeri, di 15-20 milioni di Da: in questa
condizione, hanno un’altissima attività adesiva, troppa, tanto che l’organismo pensa a tagliarli a pezzettini. Nelle
cellule endoteliali esiste un enzima, chiamato depolimerasi del fattore di von Willebrand, che riduce i lunghi
polimeri in pezzettini di centinaia di migliaia di Da, che vengono normalmente utilizzati per regolare l’adesione
piastrinica. Ci sono individui in cui manca la depolimerasi del fattore di von Willebrand, e questi individui tendono
a avere un’iper-aggregazione piastrinica ed un forte consumo delle piastrine, che porta ad emorragia per mancanza
di piastrine disponibili; è una malattia che si chiama porpora trombotica trombocitopenica, perché abbiamo
un’emorragia porpora sotto la pelle che deriva da un eccesso di utilizzazione delle piastrine che aggregano per
mancata depolimerizzazione del fattore di von Willebrand. Dopo l’evento adesivo, le piastrine adese cambiano di
forma e diventano stellate, vanno incontro al fenomeno della centralizzazione dei granuli, i quali fanno fuoriuscire
il loro contenuto; questa fuoriuscita fa sì che i cosiddetti agonisti dell’aggregazione delle piastrine, che erano
contenuti nei granuli delta delle piastrine, inizino a innescare i meccanismi di trasduzione che culmineranno
nell’aggregazione piastrinica. L’aggregazione piastrinica è mediata dal complesso glicoproteico IIb/IIIa, il recettore
del fibrinogeno; infatti il fibrinogeno, che è una molecola che pesa circa 350000 Da, si lega a ponte tra il complesso
glicoproteico IIb/IIIa di una piastrina e quello di un’altra, in modo tale che tutto quest’insieme di piastrine venga
tenuto insieme da questi ponti di fibrinogeno che si instaurano tra questo tipo di complesso glicoproteico. Il cross-
linking richiede i legami crociati della trombospondina, che a sua volta stabilizza il legame del fibrinogeno con la
glicoproteina IIb/IIIa. Cosa succede quando si osserva qual è la cinetica di formazione del tappo piastrinico (da un
punto di vista temporale e di quantità di aggregato piastrinico)? Nell’aggregazione piastrinica, che è un fenomeno
bifasico, si distinguono:

- Aggregazione primaria (o prima onda di aggregazione): porta alla formazione di un tappo emostatico
primario o temporaneo.
- Aggregazione secondaria (o seconda onda di aggregazione): porta alla formazione di un tappo emostatico
secondario, che è il tappo piastrinico definitivo.

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Tutto questo si spiega attraverso l’aggregometro; intanto c’è da preparare le piastrine; le piastrine si preparano dal
sangue scoagulato (con aggiunta di citrato di sodio o di eparina), che poi viene messo in una provetta per vedere la
velocità di eritrosedimentazione (VES). Sapete che i globuli rossi si depositano, lasciano solo la parte più chiara che,
nella vicinanza del fronte dei globuli rossi che stanno scendendo è fatta soprattutto da leucociti, e subito sopra i
leucociti c’è una parte composta da piastrine: questa parte si chiama PRP - Plasma Ricco di Piastrine (Platelet-rich
plasma o gel piastrinico). Se voi prendete questo PRP e lo mettete all’interno di una provetta di vetro con una
pipetta e ci fate passare un raggio, che cosa vi aspettate? Quando le piastrine sono in sospensione, quindi non sono
aggregate, succede quello che succede quando un raggio luminoso deve passare nella nebbia: viene riflesso
all’indietro, i raggi luminosi non passano. Di conseguenza possiamo dire che la trasmittanza è 0. Quando invece le
piastrine si aggregano, s comportano come gocce di pioggia: la luce passa. Di conseguenza, quando le piastrine sono
completamente aggregate, si considera trasmittanza uguale a 100 %, al massimo. Quindi, l’acquisto, il guadagno
del passaggio della luce è indice di aggregazione piastrinica. Voi vedete che, se noi aggiungiamo a queste piastrine
che abbiamo ottenuto, una piccola quantità irrilevante di ADP (che adenosina di-fosfato e che è contenuto nei
granuli delta delle piastrine) non succede niente, rimane tutto come alla partenza. Se ne aggiungiamo una quantità
un pochino più alta abbiamo un’onda che subito torna su sé stessa, quindi abbiamo un inizio di aggregazione che
non viene sostenuta. Se invece aumentiamo ancora di più, abbiamo le classiche due onde di aggregazione
piastrinica; se ne mettiamo una quantità un po’ più alta abbiamo una singola onda di aggregazione che porta non
al tappo piastrinico instabile e poi a quello stabile, ma direttamente al tappo piastrinico stabile. Questo può essere
ottenuto anche col collagene, che è potente agonista dell’aggregazione piastrinica, e come vedete abbiamo
direttamente la formazione del coagulo stabile.

Le molecole che stimolano l’aggregazione piastrinica sono detti agonisti dell’aggregazione piastrinica, mentre
quelle che inibiscono l’aggregazione piastrinica sono dette antagonisti.

Agonisti dell’aggregazione piastrinica

- Collagene: è quello che si trova sotto l’endotelio, ma se lo mettiamo in soluzione succede esattamente la
stessa cosa. Il collagene è un potentissimo agonista dell’aggregazione piastrinica.
- Trombossano A2: è una particolare prostaglandina, è la prostagliandina specifica che viene fatta dalle
piastrine, perché la ciclossigenasi piastrinica è fondamentalmente una trombossano sintetasi. Gli inibitori
della trombossano sintetasi sono i tipici farmaci antiaggreganti piastrinci (aspirina e FANS).
- PAF (Platelet-Activating Factor)
- Prostaglandina H2
- Trombina (prodotto della coagulazione)

Antagonisti dell’aggregazione piastrinica

- Prostaciclina
- Ossido Nitrico

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Abbiamo detto che la ciclossigenasi piastrinica è fondamentalmente una trombossano-sintetasi; invece le


cellule endoteliali hanno come ciclossigenasi una prostaciclino-sintetasi, che sintetizza quindi le prostacicline.
Un’altra molecola importante è l’ossido nitrico: sia la prostaciclina sia l’ossido nitrico hanno proprietà di
vasodilatazione ed entrambi sono potenti antagonisti dell’aggregazione piastrinica. Quindi, mentre le piastrine
effettuano la loro aggregazione, le cellule endoteliali sintetizzano antagonisti dell’aggregazione, cioè le
prostacicline e l’ossido nitrico.

Recettori piastrinici

Tutto quello che abbiamo detto è stato chiarito da alcuni studi, che hanno valutato quali tipi di recettori sono
implicati in questo fenomeno. È stato visto che ci sono tre tipologie di recettori:

- Recettori a 7 domini transmembrana associati a proteine G

- Recettori associati a protein-chinasi

- Recettori associati a canali ionici

Vediamo come agisce un agonista dell’aggregazione


piastrinica, sia che esso venga incontrato dalla piastrina a
livello di una lesione endoteliale (ad esempio il collagene,
che come abbiamo visto può legarsi) sia che la piastrina
stessa si attivi e rilasci una piccola quantità di ATP (che di
per sé non sarebbe sufficiente a innescare l’aggregazione).
Comunque, questi agonisti interagiscono con un recettore
associato a proteine G stimolatorie, che stimolano la
fosfolipasi C (PLC). La fosfolipasi C libera il gruppo
funzionale sul carbonio 3 dei fosfolipidi; i fosfolipidi sono
fosfatidil-colina, fosfatidil-etanolammina, fosfatidil-serina e
fosfatidil-inositolo. Il fosfatidil-inositolo è proprio il
substrato della PLC. Dal fosfatidil-inositolo si vengono a
formare diacil-glicerolo (DAG) e l’inositolo-3-fosfato (IP3). Il
DAG attiva la protein-chinasi C (PKC), che stimola la formazione di GpIIb-IIIa, che è un complesso dell’aggregazione
piastrinica. Contemporaneamente IP3 stimola la liberazione di calcio dai depositi intracellulari: come sappiamo, ci
sono degli enzimi calcio-dipendenti, tra i quali è molto importante la MLCK (chinasi della catena leggera della
miosina), per cui la catena leggera della miosina viene fosforilata. Nel frattempo, la PKC fosforila la pleckstrina, che
insieme alla miosina fosforilata stimola la contrazione del citoscheletro contrattile della piastrina, facendo fondere
i granuli delta con il sistema canalicolare aperto e facendo così uscire il contenuto di ATP, ADP, calcio e serotonina.
Escono tutti gli agonisti interni, contenuti nei granuli delta. Questa fuoriuscita di ADP stimola la seconda ondata di
aggregazione piastrinica.

Questa ADP esce e interagisce con i suoi recettori associati a


PLC (e qui ci possiamo ricondurre allo schema di prima)
oppure interagisce con recettori accoppiati alla fosfolipasi
A2. In posizione 2 i fosfolipidi di membrana presentano
l’acido arachidonico; di conseguenza, l’attivazione della PLA2
porta alla liberazione di acido arachidonico, che viene usato
come substrato dalle COX e si forma il trombossano A2. Il
trombossano A2 viene fatto fuoriuscire e stimola, sulla

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piastrina stessa che l’ha rilasciato e sulle piastrine vicine, una forte ondata di attivazione della PLC, associata al
recettore del trombossano A2 (con una produzione aumentata dei precursori che abbiamo visto nello schema
precedente). Se noi utilizziamo sostanze che inibiscono la formazione di trombossano (inibitori della COX
piastrinica), questo darà origine a una mancata aggregazione piastrinica: questa è la base dei farmaci
anticoagulanti. Il capostipite è l’aspirina, o acido acetilsalicilico, che acetila in modo irreversibile il sito attivo
della COX piastrinica. Al contrario, tutti gli altri farmaci operano un blocco reversibile. L’aspirina ha attività
antidolorifiche, antinfiammatorie e antipiretiche, ma è necessario assumerne 2 o 3 mg/die (??); invece per
apprezzarne le qualità anticoagulanti basta assumerne quantità molto minori. Notare che la super-attivazione
della PKC si manifesta con una massima espressione di GpIIb-IIIa, oltre alla massiccia secrezione di trombossano
A2.

Esiste un’altra classe di recettori agonisti dell’aggregazione piastrinica, cioè recettori associati alle proteine di
trasmissione inibitorie Gi, che inibiscono l’attivazione dell’adenilato ciclasi. Facendo calare la formazione di
nucleotidi ciclici abbiamo un favorimento dell’aggregazione piastrinica. Questo meccanismo aggregante è
meno frequente; invece, tutte le sostanze che si oppongono all’aggregazione piastrinica sono stimolatori
dell’adenilato ciclasi. Quando aumentano cGMP o cAMP avremo una inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Tutti i farmaci anti-aggreganti hanno, oltre al meccanismo che abbiamo visto prima della prostaciclina e del NO,
una forte attività sulla formazione dei nucleotidi ciclici.

C’è poi un nuovo tipo di classificazione che si riferisce soltanto ai recettori dell’ADP:

- P2X1: canale del calcio. Abbiamo visto come


l’aumento del calcio stimola la fusione dei granuli delta
con la membrana del sistema canalicolare aperto;

- P2Y1: sette domini transmembrana, attivano la PLC


con aumento di calcio intracellulare. Abbiamo anche un
aumento della GpIIb-IIIa;

- P2Y12: sostengono aggregazione spinta perché


inibiscono l’adenilato ciclasi.

Tra le varie sostanze aggreganti abbiamo prima citato


anche la trombina. La trombina è un enzima
importantissimo nella coagulazione. Si forma nelle fasi finali, a partire dalla pro-trombina. Essa trasformerà il
fibrinogeno in monomeri di fibrina, che poi si assemblano a formare il tappo. La trombina è pro-coagulante
anche in altre fasi della coagulazione, perché attiva moltissimi fattori, per cui possiamo dire che
fondamentalmente è implicato nella coagulazione sanguigna. È implicato però anche nella fisiologia
dell’aggregazione piastrinica con un meccanismo particolare: infatti questo enzima interagisce con un recettore
della famiglia PAR (protease activated receptors). Il recettore della famiglia PAR ha 7 domini transmembrana:
il primo dominio ha la porzione N-term sporgente fuori dalla membrana. La trombina, per interagire con il suo
recettore, taglia gran parte del dominio sporgente N-
term, lasciandone solo un pezzetto: questo si chiama
tethered ligand. Il pezzettino rimanente in pratica si
piega su sé stesso stimola l’ansa del primo dominio che
esce dalla membrana cellulare che gli sta vicino. Questo
è il motivo per cui si chiama recettore attivato dalla
proteasi. Anche in questo caso abbiamo l’attivazione
della PLC, esattamente come prima.
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La stessa cosa accade con il collageno, attraverso l’interazione con vari tipi di substrato, porta all’attivazione
della PLC, secondo il solito schema che abbiamo visto.

Flip-flop delle fosfatidil-serine

Ma le piastrine sono importanti anche perché quando si attivano la loro presenza permette il procedere del
processo coagulativo. Quando il vaso si danneggia, si innesca da un punto di vista morfologico immediatamente
l’adesione piastrinica, ma contemporaneamente i fattori della coagulazione si rendono conto che c’è un danno
e si attivano: la coagulazione quindi viene innescata, ma arrivata ad un certo punto non può più andare avanti.
A questo punto, per andare avanti, la coagulazione necessita di una superficie piastrinica idonea. Essa è
composta dall’esposizione sulla parte esterna delle piastrine del fosfolipide fosfatidil-serina: questa fase
dell’attivazione piastrinica si chiama flip-flop delle fosfatidil-serine. Normalmente infatti i fosfolipidi che
compongono le membrane cellulari fanno parte di varie famiglie (fosfatidil-inositolo, fosfatidil-colina, fosfatidil-
etanolammina, fosfatidil-serina…): normalmente esiste una disposizione asimmetrica. In pratica i fosfolipidi con
carica negativa, come la fosfatidil-serina, vengono mantenuti sul versante interno della membrana cellulare
grazie alla presenza di due enzimi, che si chiamano traslocasi e floppasi. In seguito all’attivazione piastrinica
viene attivato dal calcio un altro enzima, calcio-dipendente, la scramblasi: a questo punto avremo, invece di
una distribuzione asimmetrica tra esterno e interno, una distribuzione esattamente simmetrica della fosfatidil-
serina, che come abbiamo detto è carica negativamente. Questo fosfolipide interagisce con il calcio e lega,
proprio tramite gli ioni calcio, alcuni fattori della coagulazione particolari, che presentano dei gruppi carbossilici,
creando la possibilità per il procedere della cascata coagulativa, che era rimasta finora bloccata. Quindi, tutto
quello che abbiamo visto finora serve non soltanto per formare il tappo di piastrine primario e secondario, ma
anche per poter creare la rete di fibrina in cui si localizzano le piastrine stesse.

NET-osi

Le piastrine sono frammenti citoplasmatici con attività anti-infiammatoria: hanno infatti i TLR (toll-like
receptors) 2, 4 e 9, con cui possono internalizzare patogeni, rilasciare citochine contenute nei granuli alfa e
uccidere i patogeni stessi dopo l’internalizzazione. Inoltre le piastrine quando si attivano esprimono sulla loro
superficie P-selectina, un po’ come l’endotelio attivato: tramite essa possono interagire con le cellule endoteliali
e con i granulociti neutrofili, che hanno il recettore per la P-selectina (cioè sialil Lewis x). Quando esso
interagisce con la P-selectina, il neutrofilo va incontro a morte. È una morte cellulare che non si verifica né con
il meccanismo della necrosi né con quello dell’apoptosi: è una morte che si verifica attraverso la NET-osi [NET
= neutrophil extracellular traps]. Quando un granulocita muore per NET-osi perde le sue compartimentazioni
cellulari ed emette al di fuori della cellula una massa vischiosa di DNA, RNA, ribo-proteine. Questo materiale
esce e, attaccata alla viscosità del DNA ci sono istoni, mieloperossidasi, antibiotici naturali che erano contenuti
all’interno dei granulociti. Tutte queste componenti rimangono attaccati a queste masse vischiose. Anche i
germi rimangono attaccati e subiscono l’attività enzimatica tossica degli istoni, delle proteasi lisosomiali, delle
mieloperossidasi e degli altri antibiotici. Questo è il terzo modo con cui vengono uccisi i patogeni da parte delle
cellule dell’immunità innata.

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Patologia Generale – Lezione n° 14
Data: 25.10.2017

Le piastrine erano adese al sub-endotelio; quando aderiscono fanno una cosa che ancora non avevamo detto,
sintetizzano lunghe molecole di fosfato, cioè i polifosfati. Si tratta di stringhe di fosfato, che può essere ripetuto
anche centinaia di volte: è un fatto tipico di tutte le piastrine attivate. Queste lunghe strisce sono cariche
negativamente. Contemporaneamente si sono liberati anche DNA e RNA, che sono sempre carichi
negativamente: l’ambiente della NET-osi è quindi ricchissimo di cariche negative, oltre che di sostanze
microbicide. Su queste cariche negative si innescherà la via di
attivazione intrinseca della coagulazione.

Vediamo anche una micrografia elettronica degli anni 50: era


stato visto che le piastrine hanno attività fagocitaria perché
ingeriscono particelle di lattice. Questo aspetto delle
piastrine è rimasto sconosciuto per oltre 60 anni, ma oggi lo
possiamo spiegare.

3. FASE COAGULATIVA

[Attenzione a non confondere coagulazione e aggregazione piastrinica! Non esiste il “coagulo di piastrine”!
Quando si parla di piastrine e di aggregato piastrinico si parla di frammenti cellulari che formano la parte
piastrinica del tappo emostatico, mentre quando si parla di coagulazione si parla delle componenti molecolari
del sangue che alla fine producono il polimero di fibrina.]

La coagulazione è la parte molecolare del processo emostatico. Si tratta di un meccanismo a cascata: ci sono
reazioni enzimatiche che portano alla conversione di pro-enzimi (infatti tutti i fattori della coagulazione sono
presenti in forma di pro-enzima) ad enzima attivo, in seguito all’attivazione del fattore precedente; a sua volta
l’enzima attivato attiverà il pro-enzima successivo e così via. La coagulazione può andare avanti solo in fase
solida, cioè sulla superficie delle piastrine (in realtà anche sulla superficie dell’endotelio attivato, ma soprattutto
sulle piastrine). La risposta è limitata al sito della lesione vascolare ed è proporzionale all’entità del danno.

I fattori della coagulazione si indicano con un numero romano o con nomi propri. Diciamo che fibrinogeno,
protrombina e fattore tissutale sono chiamati in questa maniera; invece il fattore V, il fattore VII, VIII, IX, X
eccetera si indicano in quest’altra maniera. Tutti i fattori vengono sintetizzati dal fegato, ma abbiamo visto che
il fattore di von Willebrand viene sintetizzato anche dalle cellule endoteliali; addirittura si usa anche come
marcatore per individuare queste cellule).

Protrombina (fattore II), fattore VII, IX e X hanno un simbolo +, che si riferisce alla dipendenza dalla vitamina K
nella loro attività. Vengono sintetizzati dal fegato anche in assenza di vitamina K, ma sono funzionali solo con
la vitamina K. Esiste un ciclo della vitamina K ossidata e ridotta che permette di aggiungere un terminale
carbossilico all’acido glutammico, formando l’acido gamma-carbossi-glutammico, che conferisce una carica
negativa ai fattori della coagulazione. Il flip-flop della fosfatidil-serina porta ad avere cariche negative sulla
superficie piastrinica: la presenza di queste cariche negative sui fattori vitamina K-dipendenti fa sì che il calcio
si possa mettere a ponte tra essi e la superficie piastrinica, permettendo la formazione di complessi che sono
fondamentali per il proseguimento della coagulazione. Ci sono casi in cui la mancanza di vitamina K può
determinare emorragia per mancata attivazione dei fattori vitamina K-dipendenti. Essa è una vitamina
liposolubile che in gran parte viene sintetizzata dalla fora batterica intestinale. In caso di malattie infettive che
richiedono un uso prolungato di antibiotico, accade che esso non guarda in faccia nessuno: uccide cioè anche i
batteri intestinali. Di conseguenza la vitamina K diminuisce e se non si prende come supplemento alimentare
avremo un maggiore rischio di emorragie.

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Patologia Generale – Lezione n° 14
Data: 25.10.2017

Abbiamo detto che i fattori della coagulazione vengono sintetizzati dal fegato; essi sono presenti sotto forma
di pro-enzimi. La forma attiva è costituita da una catena B che presenta l’attività enzimatica e da una catena A
che invece presenta dei moduli molecolari con variabilità limitata. La catena A, che è tenuta insieme alla catena
B da un ponte disolfuro, può essere fatta a finger (F),
o a forcina (modulo GF, così chiamato perché è tipico
dei fattori di crescita), oppure a tandem (T), oppure K
(che sta per ???, cioè delle brioscine dolci che si
comprano dal panettiere la mattina), oppure S.
Questa variabilità controllata della catena A serve
affinché queste molecole possano posizionarsi in
modo appropriato sul substrato da attivare. La
catena A infatti si posiziona in modo che la catena B
possa effettuare il taglio proteolitico sul substrato.

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Data: 26/10/2017
Materia: Patologia
Professore: Dello Sbarba
File audio di riferimento:
Durata file audio: 1:22:28
Coppia: Davide Polverini - Simone Tacchi

LE VIE DELLA COAGULAZIONE SANGUIGNA

Quindi per quanto riguarda il meccanismo della coagulazione sanguigna è stata suddivisa in due
grandi parti: il sistema della via intrinseca e la via estrinseca. Il termine intrinseca indica un insieme
di fattori che sono presenti nel sangue circolante, quindi sono fattori circolanti all’interno della
circolazione sanguigna. Questa è stata la prima ad essere stata identificata storicamente. La via
estrinseca invece utilizza un fattore che non è normalmente presente all’interno della circolazione,
ma si trova collocato estrinsecamente alla circolazione, questo è il fattore tissutale o chiamata anche
tromboplastina tissutale. Questo fattore è lo stimolatore iniziale che innesca la via estrinseca della
coagulazione. Questo fattore non è che si trova al di là dell’endotelio. Quando l’endotelio viene
danneggiato, il fattore tissutale, che normalmente è estrinseco alla circolazione sanguigna, entra
nella circolazione per diventare l’innesco della via estrinseca della coagulazione.
La via estrinseca e la via intrinseca convergono entrambe sull’attivazione del fattore decimo della
coagulazione, che rappresenta la via centrale del flusso per l’attivazione della coagulazione.
Questa diciamo è una visione dicotomica di due vie che ma non si parla di una o dell’altra. Sappiamo
invece che innanzitutto non tutti i fattori si comportano come enzimi una volta attivati come
vedremo, ad esempio il fattore quinto della circolazione che non è un fattore enzimatico cioè tra
tutti qui fattori che abbiamo precedentemente visto proprio quelli specifici della coagulazione
sanguigna, i quali hanno tutti funzione enzimogena tranne due eccezioni: il fattore quinto e il fattore
ottavo della coagulazione che non sono proteine che hanno la funzione di posizionare le altre
proteasi in maniera che alteri la superficie delle piastrine.
Molte reazioni indicano proprio le formazioni di complessi multimolecolari piuttosto che
l’interazione dei singoli fattori plasmatici. Questi complessi multimolecolari inoltre sono legati
proprio a questi fattori che non si comportano come enzimi. Successivamente è stato visto che non
esiste una selettiva specificità di substrato, ma possono avere anche più attività, però c’è una
gradazione di importanza. Ci sono dei meccanismi di feed-back e di interazioni chiamate cross over,
i fattori di una via che attivano fattori di un’altra via. È nata una nuova visione sulla base
dell’osservazione dei fattori che vengono generati dalla via estrinseca e dei fattori e complessi della
via intrinseca. La coagulazione sanguigna è stato ormai accettato in maniera definitiva che
normalmente avviene con l’innesco della via estrinseca, poi abbiamo uno sconfinamento di questa
via all’interno della via intrinseca nella riunione delle due vie a termine dell’attivazione del fattore
decimo della coagulazione. Quello che sappiamo sulla via intrinseca è che quando c’è un danno
epiteliale che espone una superficie carica negativamente, perché le cariche negative dopo
trasportazione sull’endotelio sono legate al collageno, ai proteoglicani che si trovano sulla
membrana basale, quindi abbiamo una superficie negativa sulla quale si attiva il suddetto sistema
plasmatico attivato da contatto. Questo è costituito da 3 serino proteasi e una molecola di natura
non proteica, il Chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK). Le molecole di natura enzimatica
sono il fattore XII, il fattore X e la precallicreina (PK).
Il chininogeno ad alto peso molecolare e il fattore dodicesimo della coagulazione hanno degli
aminoacidi carichi positivamente sul versante della molecola, i quali interagiscono con la superficie
negativa in modo tale che il chininogeno ad alto peso molecolare e il fattore dodicesimo della
coagulazione vengono attaccati alla superficie negativa. Questo comporta due conseguenze: intanto
il fattore dodicesimo, il quale è un zimogeno, si attiva a fattore dodicesimo attivato con un
meccanismo di auto attivazione. Questo comportamento non si può spiegare, l’unica spiegazione
che possiamo dare a questa attivazione del fattore dodicesimo iniziale sulla superficie carica
negativamente è che si trasforma nel fattore dodicesimo attivato, ovvero nell’enzima attivo. Sulla
superficie molecolare del chininogeno ad alto peso molecolare esistono due tasche, in una delle
quali trovo la precallicreina e mentre nell’altra trovo il fattore XI della coagulazione. Questi si
spartiscono il posto sul chininogeno ad alto peso molecolare. Il fattore XII attivato, enzima attivo,
attiva la precallicreina a callicreina la quale a sua volta amplifica l’attivazione del fattore dodicesimo
a dodicesimo attivato. Si deve ricordare che questa branca sinistra del sistema plasmatico attivato
da contatto genera il principio di infiammazione ed è fondamentale nella sua origine plasmatica.
Quando il fattore XII attivato del sistema plasmatico attiva il fattore XI a fattore XI attivato questo a
sua volta attiva il fattore IX a fattore IX attivato. Questa attivazione prevede che questi complessi
siano organizzati sulla superficie epiteliale, ma soprattutto sulla superficie piastrinica come un
complesso molecolare fatto da fattore VIII attivato, che è il cofattore non enzimatico e serve da
punto germinale intorno al quale si organizzano questi complessi molecolari. Il fattore VIII attivato
quindi è attivato da piccole quantità di trombina che si trova presente nella circolazione sanguigna.
È fatto da calcio e fosfoadenilserina delle piastrine che permettono alla superficie piastrinica di
avere una carica totale negativa. Il fosfoadenil lega il calcio che a sua volta va a legare il fattore IX
della coagulazione sanguigna, il quale è un fattore vitamina K dipendente (i fattori vitamina K
dipendenti sono i fattori II, VII, IX e X), ecco quindi che questi fattori portano alla formazione di
complesso che prende il nome di complesso chinasico, dove il fattore X si trasforma nel fattore X
attivato. Si vede che ci sono molti passaggi per arrivare alla via centrale. La via intrinseca della
coagulazione quindi è una via lunga, infatti per cui per arrivare al completamento del processo
occorrono 15-16 minuti ed è inoltre una via che è attiva soprattutto in campo infiammatorio. Questa
via fa perno su quello che è il fattore di Hageman. Hageman era un signore che faceva il ferroviere
a cui mancava proprio il fattore XII della coagulazione. Egli è entrato nella storia della medicina
proprio per il fatto che è stato il primo individuo a cui si è riconosciuto che mancava il fattore XII
della coagulazione sanguigna. Quando ad una persona manca il fattore della coagulazione ci si
aspetta che muoia di emorragia, proprio per il fatto che il sangue non riesce a coagulare. Il signor
Hageman invece morì di trombosi, l’esatto contrario di ciò che ci si aspettava.
È stata identificata successivamente la via estrinseca, la via che viene innescata da un fattore esterno
alla coagulazione sanguigna. Il fattore esterno che entra in contatto con la circolazione sanguigna è
una proteina integrale che prende il nome di Fattore Tissutale o chiamata anche tromboplastina
tissutale. In realtà il fattore tissutale viene espresso anche dagli endoteli, ma l’esprimono sulla parte
che guarda la membrana basale e non sulla superficie luminare. È stato visto che in realtà gli endoteli
possono esprimere il fattore tissutale anche sulla superficie luminare, ma in una forma che non
esprime la possibilità per l’attivazione del fattore VII a fattore VII attivato, la quale è un’attività tipica
del fattore tissutale. La via estrinseca procede più velocemente e risulta gerarchicamente più
importante come via di attivazione della coagulazione. Attraverso questa via il fattore VII della
coagulazione sanguigna si lega al fattore tissutale, il quale lo trasforma direttamente in fattore VII
attivato che a sua volta può attivare in maniera diretta il fattore X a fattore X attivato. Questa
rappresenta la via veloce, infatti in pochi minuti si arriva alla coagulazione del sangue. Nonostante
ciò c’era qualche problemino. In una malattia molto nota come l’emofilia, in particolare l’emofilia
A, manca il fattore VIII della coagulazione sanguigna. Mancando il fattore VIII della coagulazione
sanguigna che fino a quel momento era stato descritto solo ed esclusivamente nella branca della via
intrinseca, siccome coloro che sono affetti da emofilia hanno la via estrinseca perfettamente
funzionante, quest’ultima dovrebbe provvedere ad innescare il meccanismo della coagulazione e
quindi l’individuo non sanguini più; tutto ciò secondo gli studi di allora.
Successivamente sono stati condotti dei nuovi studi ed è stato visto che nell’uomo la via più
importante in assoluto, l’unica della coagulazione sanguigna non patologica, consiste in questo
meccanismo: la coagulazione viene innescata sempre dal fattore tissutale attraverso la via
estrinseca, il fattore VII della coagulazione diventa il fattore VII attivato, ma il suo substrato
preferenziale non è il fattore X che diventa il fattore X attivato, bensì il fattore IX della coagulazione
sanguigna il quale diventa il fattore IX attivato. Quest’ultimo può posizionarsi sulla superficie
piastrinica soltanto in presenza del fattore VIII di conseguenza anche se non attivato, viene attivato
dalla via estrinseca, piuttosto che dalla via intrinseca e nel caso dei pazienti emofiliaci non è
funzionale poiché non può attaccarsi alla superficie piastrinica. Di conseguenza non si innesca la
coagulazione e questi pazienti sanguinano nonostante abbiano una via estrinseca, intesa nel senso
tradizionale del termine, che funziona perfettamente. La via della coagulazione sanguigna nell’uomo
consiste nell’attivazione, nell’esposizione del fattore tissutale e nella sua decriptazione a livello delle
superfici epiteliali. Si forma il legame tra il fattore VII e il fattore tissutale, si forma il fattore VII
attivato, il quale a sua volta porta all’attivazione del fattore IX, quest’ultimo entra sul complesso
insieme a Ca++ e ai fosfolipidi della superficie piastrinica a formare il così detto complesso chinasico
che un tempo era ritenuto appartenente solo ed esclusivamente alla via intrinseca.
A questo punto inizia la via comune della coagulazione, la quale prevede che il fattore X attivato,
attivi lo zimogeno del fattore II che è la protrombina a trombina, il quale è quell’enzima
fondamentale, che si è visto essere anche protagonista dell’aggregazione piastrinica, dove la
trombina trasforma il fibrinogeno in fibrina che è il prodotto finale della coagulazione sanguigna.
Abbiamo detto che la via intrinseca si basa sull’attivazione del sistema plasmatico attivato da
contatto che è fatto da 4 componenti: 3 componenti enzimatiche e una componente strutturale. Le
componenti enzimatiche sono il fattore XII, il fattore X e la precallicreina (PK). Mentre il
componente strutturale è il chininogeno ad alto peso molecolare. Il fattore XII o fattore di Hageman
fa parte di una classe delle serino-proteasi in cui si trovavano due catena: la catena A e la catena B.
La catena A ha due moduli finger, due moduli GF e un modulo kringle, il tutto in una catena unica e
infine con un ponte disolfuro. Quando il fattore XII si auto-attiva, oppure viene attivato dalla
callicreina, viene fatto un taglio in posizione 1 all’interno del ponte disolfuro per cui le due catene A
e B rimangono attaccate. Se invece il taglio avviene al di fuori del punto disolfuro si formano due
molecole che si separano l’una dall’altra. In pratica il fattore che ne risulta si chiama fattore di
Hageman di tipo f che è importante perché ha una attività di vasodilatazione ed attivazione del
complemento e si cominciano a vedere le varie attività e fattori infiammatori del sistema plasmatico
attivato da contatto. Mentre il fattore di Hageman attivato con la catena B, che rimane attaccata
attraverso il ponte disolfuro alla catena A, è il fattore della coagulazione sanguigna.
Successivamente grazie al fattore XII attivato, abbiamo l’attivazione della precallicreina a callicreina
la quale diventa un enzima attivo. Il substrato della callicreina sarà il chininogeno ad alto peso
molecolare, (la callicreina non ha niente a che vedere con la coagulazione sanguigna). La callicreina
lavora sul chininogeno ad alto peso molecolare. Nelle rappresentazioni del chininogeno ad alto peso
molecolare si vede che la callicreina taglia in posizione 1 o in posizione 2 questa molecola; proprio
fra questi due punti di taglio si trova il sito per l’attività della bradichinina. Quest’ultima è un potente
mediatore dell’infiammazione, poiché tende ad aumentare la permeabilità venulare, è un
vasodilatore del microcircolo ed è inoltre una sostanza albogena perché interagisce direttamente
con i recettori. Altre sostanze dolorifiche sono le prostaglandine. C’èperò una differenza tra il dolore
causato dalle due (differenze tra dolore causato da bradichinina e prostaglandine): il dolore da
bradichinina è un dolore diretto da stimolazione delle vie dolorifiche, quindi da stimolo delle fibre
nervose, quello da prostaglandine invece è dato dall' abbassamento della soglia di stimolazione delle
fibre del dolore. Quindi sono due dolori molto diversi e quello da bradichinina non è controllato
farmacologicamente, al contrario di quello da prostaglandine.
Esiste quindi un’altra attività della callicreina, oltre a quello della stimolazione della bradichinina,
che è quella dell’attivazione di plasminogeno a plasmina. La plasmina necessita la lisi del coagulo di
fibrina e quindi è considerata un attivatore del plasminogeno. Oltre ad avere questa attività, è anche
un attivatore del complemento alla plasmina, perché si comporta da C3 e C5, di conseguenza si
vengono a formare il C3A, C3B, C5A, C5B. C3A e C5A quali sono anafilotassine mentre C5A è la più
potente chemiotassina.
Successivamente c’è stata una rivalutazione della via intrinseca della coagulazione proprio grazie
alla conoscenza dei NET (neutrophil extracellular traps “trappole extracellulari dei neutrofili”) che
come possiamo ricordare trattengono all’interno quel dominio di polifosfato che sono fatte dalle
piastrine e che hanno stimolato la necrosi dei neutrofili. Le piastrine si attivano e secernano questi
polifosfati, i quali sono superfici cariche negativamente. Lo scheletro degli acidi nucleici nei NET è
carico negativamente. A questo punto su queste superfici negative si attiva il sistema plasmatico
attivabile da contatto, ma non siamo in una situazione di riparazione di un danno tissutale, siamo in
una situazione patologica in cui l’attivazione delle piastrine ha portato la morte dei neutrofili e
quest’ultimi hanno formato questi NET. Dal momento quindi che i polifosfati costituiscono l’innesco
fondamentale per l’attivazione del sistema plasmatico attivabile da contatto, si pensa che in futuro
abbastanza immediato, ci sia la possibilità di trovare delle trombosi patologiche possano essere
adoprate dalle fosfatasi, le quali spezzano il dominio del polifosfato annullando la continuità spaziale
di queste molecole. Vi faccio presente che nel sistema plasmatico attivabile da contatto non ci sono
tutte quelle attività infiammatorie di cui abbiamo parlato prima, ma è regolato da specifiche
sostanze, per esempio il C1 inibitore il quale è l’inibitore dell’attivazione del complemento e
l’antitrombina III rendono ragione della quasi totalità dell’inibizione del fattore XII attivato e della
callicreina. L’anti-tripsina che è un inibitore di proteasi molto importante. Il fattore X quello che è
substrato del complesso chinasico, prima si diceva substrato del fattore VII attivato, ma quest’ultimo
abbiamo visto che ha maggiore attività…. (non si capisce a causa di rumori di sottofondo), ma il
fattore X attivato si è visto che è un altro fattore vitamina K dipendente ed ha la possibilità di
interagire sulla superficie portandolo alla sua attivazione. Il fattore tissutale, quello che avvia la via
estrinseca della coagulazione, è una proteina integrale di membrana espressa soltanto sugli
extravascolari, in particolar modo sui fibroblasti e sulle cellule muscolari lisce; non è esposta
all’interno della circolazione sanguigna. Sia le cellule epiteliali sia gli epatociti però possono
esprimere sulla superficie il fattore tissutale. In condizioni infiammatorie c’è una forte produzione
di citochine, quest’ultime hanno recettori sulla superficie delle cellule epiteliali. Quando questi
recettori vengono stimolati da una grande quantità di citochine si inverte la polarità di esposizione
del fattore tissutale delle cellule epiteliali e si passa dalla parte acrosimiale alla parte luminare.
Questa è un modo di esprimerlo, il quale è stato anche chiarito successivamente anche in un’altra
maniera: l’attività è controllata da un meccanismo cellulare che porta il fattore tissutale ad uno stato
inattivo mascherato e lo smascheramento avviene in seguito ad uno stimolo accoppiato che
potrebbe essere proprio lo stimolo delle citochine. Lo smascheramento dell’attività coagulante può
avvenire in vario modo: dal arricchimento delle membrane (composte da fosfolipidi) di
fosfoaditilserina, dall’ossidazione e riduzione del ponte solfuro presente ad esempio sul fattore
tissutale e quindi che provocando il distacco di questo ponte disolfuro, dalle formazioni di dimeri di
fattore tissutale oppure dalla localizzazione del fattore tissutale all’interno dei lipid raft. È stato visto
anche che esitano delle microvescicole di membrana che sono chiamati esosomi (prima erano
chiamate microparticelle) che vengono rilasciate dai vari tipi cellulari, anche dalle cellule tumorali.
Vedremo successivamente quando parleremo delle sindromi paraneoblastiche, che una particolare
sindrome paraneoblastica presenta anche l’ipercoagulazione. Le cellule cancerogene rilasciano gli
endosomi in microvescicole. Tramite l’infiammazione si possono liberare dalle stesse cellule
infiammatorie, oltre ai granulociti neutrofili e i macrofagi, degli esosomi, i quali aumentano l’attività
del fattore tissutale, ma è correlato anche ad un aumento del rischio di trombosi venose mentre nel
caso di tumori, è correlato ad un progresso della neoplasia stessa. Altre cellule che producono
esosomi sono: monociti, piastrine, cellule endoteliali e cellule emapoietiche.
È quindi confermato che la via fondamentale nell’uomo che permette l’attivazione della
coagulazione sanguigna consiste nella capacità del fattore tissutale di interagire con il fattore VII e
trasformarlo in fattore VII attivato, il quale attiva il fattore IX a fattore IX della via intrinseca,
quest’ultimo insieme al calcio e al fattore VIII attivato formano il chinasico che ci porta direttamente
all’attivazione del fattore X a fattore X attivato. Quando si arriva all’attivazione del fattore X sulla
superficie piastrinica e sulla superficie anche dell’endotelio si viene a creare un altro complesso il
così detto complesso protoonchinasico. Il fattore X attivato interagisce con le superfici
fosfolipidiche, fatte soprattutto da fosfoaditlserine, attraverso l’interazione con il calcio, quindi la
parte negativa della superficie solida, parte negativa del fattore X attivato, il quale è gamma-
glicosilato essendo un fattore vitamina K dipendete, il calcio fa da ponte fra queste interazioni ed il
tutto viene attaccato sulla superficie centrale da un altro fattore di natura non enzimatica: il fattore
V della circolazione sanguigna, il quale però deve essere in forma attivata. Si viene a formare quindi
un complesso fatto da tutta un’unita: fattore X attivato, calcio, fosoaditil della superficie solida sui
cui avviene la coagulazione sanguigna; questo rappresenta il complesso protoonchinasico. Il fattore
VIII entra nel complesso chinasico mentre il fattore V entra nel complesso protoonchinasico e
quest’ultimo come dice il nome ha la capacità di attivare la protrombina a trombina. La trombina
rappresenta l’enzima chiave nel processo di coagulazione sanguigna in quanto riesce a trasformare
il fibrinogeno, quella grossa molecola circolare che ha un peso molecolare di circa 350 mila, in un
monomero di fibrina e successivamente in fibrina la quale è considerata il mattone di costruzione
del coagulo sanguigno. Il fibrinogeno è composto da tre catene, arrangiate come eterodimero, A-
alfa2-B-beta2-gamma2. Queste catene confluiscono verso il centro della molecola e ci sono delle
porzioni molecolari che sono al di fuori di questo centro di convergenza. Proprio dove sporgono
troviamo i punti di attività della trombina, perché la trombina taglia i terminali della catena A e della
catena B, di conseguenza si vanno a formare i fibrinopeptidi A e B. Se sospettiamo un eccesso di
coagulazione ed andiamo a fare il dosaggio dei fibrillopeptidi, possiamo verificare che un aumento
dei fibrollopeptidi nella circolazione determina un aumento del processo di coagulazione. Questi
fibrillopeptidi si liberano ed a questo punto quello che rimane non si chiama più fibrinogeno, ma
prende il nome di monomero di fibrina. È già una molecola che tende a auto aggregare. Se andiamo
a vedere una struttura cristalografica del fibrinogeno, ma come anche di un monomero di fibrina,
possiamo vedere che ci sono delle regioni globulari, ai due estremi ci sono regioni D mentre al centro
regioni E. Questa rappresenta l’organizzazione del fibrinogeno e del monomero di fibrina. Quando
il fibrinogeno viene attivato a monomero di fibrina, tramite il taglio dei fibrinopeptidi A e B ad opera
della trombina, il monomero di fibrina può fare interazioni latero-laterali e tremino-terminali non
covalenti con altri monomeri di fibrina, andandosi ad ingrandire progressivamente fino a che non si
viene a formare un polimero di fibrina instabile. Il polimero risulta essere instabile perché non ci
sono ancora legami covalenti che li tengono insieme (per il momento sono tutte interazioni deboli
come legami ad idrogeno, legami ionici o legami idrofobici). A questo punto interviene un ultimo
fattore della coagulazione, il fattore XIII che deve essere attivato dalla trombina a fattore XIII
attivato, il quale quest’ultimo è una trans-glutaminasi che porta alla formazione di legami covalenti
tra i vari monomeri di fibrina fino a formare un polimero stabile di fibrina. A questo punto abbiamo
un mescolamento di piastrine aggregate e di super molecola elastica di fibrina che si chiama tappo
emostatico.
La trombina la ritroviamo in tanti punti della coagulazione e soprattutto con varie funzioni: attiva il
fattore VIII a fattore VIII attivato nel complesso chinasico della via intrinseca, attiva il fattore V a
fattore V attivato, attiva il fibrinogeno a monomero di fibrina nella tappa finale della coagulazione
ed infine attiva il fattore XIII a fattore XIII attivato per la stabilizzazione del polimero di fibrina tramite
l’azione trans-glutaminasica. A questo punto possiamo dire che il fenomeno della coagulazione e
dell’aggregazione piastrinica sono innescati in maniera contemporanea dalla trombina e si auto-
mantengono attraverso la un’ansa di amplificazione.

CONTROLLO COAGULAZIONE

Se osserviamo il sangue all’interno di una provetta e lo lasciamo stare, dopo 6-10 minuti si può
vedere che il sangue comincia a coagulare, quindi si vede che si comincia a formare il coagulo. La
coagulazione è importante, ma deve essere adeguatamente regolata; un eccesso della coagulazione
può determinare trombosi ovvero la chiusura dei vasi. Sono altrettanto importanti quindi i
meccanismi di inibizione della coagulazione. Ci sono una serie meccanismi di controllo della
coagulazione:
- Il flusso ematico che porta ad un allontanamento e diluzione dei fattori della coagulazione
attivati.
- Clearance dei fattori coagulativi attivi il quale è fatto da diversi tipi cellulari: nel fegato dalle
cellule di Kupfer, dal sistema monocitico macrofagico e il sistema reticolo-endoteliale
- La fibrina la quale trattiene la trombina al sito di danno impedendone la diffusione in circolo
- Inattivazione dei fattori coagulativi attivi la quale prevede l’azione degli inibitori fisiologici
dei fattori della coagulazione e dei cofattori
- L’inattivazione e/o la demolizione proteolitica dei prodotti della coagulazione la quale
prevede l’azione delle proteasi del sistema fibrinolitico
Gli inibitori sia della coagulazione sia della fibrinolisi appartengono alla classe delle SERPINS (è
un acronimo che sta per SERINE-PROTEASE INHIBITORS). Le serpine sono gli inibitori di serina
proteasi. La molecola più importante è l’antitrombina. Altri inibitori di proteasi che non
appartengono alla famiglia delle serpine sono il TFPI (Tissue Factor Pathway Inibitor), il quale
rappresenta l’inibitore della via del fattore tissutale perché è l’inibitore diretto del fattore
tissutale, mentre un altro è a2-macroglobulina la quale agisce con un meccanismo particolare.
Infine ci sono gli inibitori dei cofattori attivati di cui fa parte il sistema Proteina C/Proteina
S/trombomodulina.
L’antitrombina III è un sistema che riconosce la coagulazione e il suo deficit porta a trombosi.
Un’attività molto simile all’antitrombina III la troviamo nel cofattore eparinico II ed anche in
questo caso il suo deficit porta a trombosi. Poi ci sono altri inibitori che fanno parte delle serino
proteasi come l’alpha-antitripsina e il C1-inattivatore, i quali nonostante riescono ad inibire sia
il sistema estrinseco che intrinseco, hanno maggiore attività di inibizione per altri processi.
L’alpha-antitripsina tende ad inibire l’elastasi neutrofila mentre un suo deficit porta ad un
efisema polmonare; mentre un deficit del C1-inattivatore può portare ad edema angioneurotico
ereditario. L’antitrombina terza è un inibitore, che come ci dice il termine inibisce selettivamente
la trombina. Questo inibitore tende ad inibire anche il fattore X attivato, il fattore XII attivato, il
fattore IX. I substrati preferenziali sono la trombina e il fattore X attivato. L’antitrombina III che
è fatta dal fegato può inibire la trombina spontaneamente cioè significa che si inserisce la
trombina nel centro di deattivazione dell’inibitore anche da sola. Esiste un forte catalizzatore di
questa reazione che è l’eparina. L’eparina è una molecola carica negativamente che va ad
interagire con dei residui lisinici espressi sulla trombina III, inseguito avviene una tipica
modificazione conformazionale ed allosterica. A questo punto il sito dell’inibitore si conforma
perfettamente alla struttura della trombina e la riduce con cinetica dalle 2000 alle 4000 volte
più veloce rispetto a quello che sarebbe avvenuto in assenza di eparina. Questo è il motivo per
cui l’eparina ha un importante ruolo anti-coagulante. Il cofattore eparinico II è un altro inibitore
si natura serpinica, il quale subisce una modificazione allosterica non interagendo con l’eparina,
ma interagendo con un altro glicosamminoglicano l’eparan solfato, anche se ha un’importanza
minore rispetto all’antitrombina III. Esistono dei deficit innati di antitrombina III che
predispongono i soggetti affetti con età inferiore a 40 anni a sviluppare trombosi. Oltre alle
caratteristiche genetiche ci sono anche caratteristiche genetiche che possono determinare
questi deficit ad esempio l’uso dei contraccettivi orali può ridurre la capacità del fegato di
sintetizzare antitrombina III. Le donne infatti che fanno uso di contraccettivi orali devono
mantenere controllati questi valori come l’eparan solfato o l’antitrombina III.
L’alpha1-antitripsina l’abbiamo già trovata, ma questa ha fondamentalmente attività di inibitore
dell’elastasi leucocitaria. Quando questa proteina manca l’elastasi leucocitaria non viene
inattivata e questo porta all’insorgenza di efisema polmonare, perché elastasi rilasciate dai
granulociti neutrofili digeriscono le fibre elastiche degli alveoli polmonari creando dei grossi
spazi aerei che sono tipici dell’efisema polmonare.
Il C1-inattivatore inibisce i fattori XII, XI, XIII però è fondamentalmente indicato per l’inibizione
del fattore del complemento. Se non si inattivano i fattori del complemento, non abbiamo dei
difetti nella coagulazione, ma semplicemente abbiamo una super attivazione dei fattori del
complemento e quindi abbiamo una super produzione di anafilotossine C5a e C3a e quindi la
produzione di istamina che porta di solito ad un rigonfiamento e posso determinare un edema
angioneurotico. Uno dei sistemi fondamentali è rappresentato dal sistema inibitorio della
proteina C (protein C anticoagulant pathway) chiamato anche via della proteina C. Questo
sistema è molto particolare, infatti viene innescato dalla presenza di trombomodulina. La
trombomodulina è un recettore della trombina posizionato sulla superficie delle cellule
endoteliali. Quando la trombina interagisce con la trombomodulina dell’endotelio viene a
cambiare completamente specificità di substrato e diventa un enzima anticoagulante. In partica
quando la trombina viene ad interagire con la trombomodulina sulla superficie dell’endotelio, il
suo substrato diventa la proteina C ed in seguito a questa interazione si trasforma in proteina C
attivata. La proteina C attivata assieme alla proteina S, in presenza di calcio, si lega alla superficie
piastrinica e la proteina C attivata inibisce il fattore V attivato e il fattore VIII attivato, i quali non
porteranno alla formazione rispettivamente del complesso protoonchinasico e del complesso
chinasico. Questa inattivazione non è un mascheramento, ma sono delle endo-eso-proteasi che
prendono il fattore V e il fattore VIII e li portano alla degradazione e da questo ne risulta
un’attività anticoagulante.
Esiste un altro inibitore l’alpha2-macroglobulina è una molecola “tutto fare” che inibisce tutti gli
enzimi appartenenti alle 4 classi di proteasi: serina-proteasi, cisteina-proteasi, aspartico-
proteasi (ne esiste solo una molecola) e metallo-proteasi. Si tratta di una glicoproteina
tetramerica di 750 mila di peso molecolare, costituita da 4 identiche subunità polipeptidiche. In
pratica sulla sua sequenza ci sono sequenze di consenso per il riconoscimento di tutte queste
catene. Il meccanismo all’inizio è molto particolare perché una proteasi quando una di queste
proteasi si lega al sito di consenso, in pratica scatta un meccanismo per cui tutti e 4 i bracci
dell’omotertramero si racchiudono si se stessi con un cambiamento conformazionale immediato
e racchiudono al loro interno la proteasi che aveva innescato questa modificazione,
escludendola dal mezzo circostante. La proteasi viene quindi sequestrata all’interno delle 4
catene che si sono chiuse su sé stessa della alpha2-macroglobulina.
L’ultimo arrivato nella coagulazione come inibitore è il TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor). È
un inibitore che è stato scoperto recentemente, il quale ha la funzione specifica di inibire il
fattore tissutale e quindi la via estrinseca della coagulazione. In partica va a mascherare il fattore
tissutale e inibisce sia il fattore X attivato, sia il fattore VII attivato. Va quindi ad inibire tutte le
componenti di iniziazione della via estrinseca della coagulazione sanguigna. Non si conoscono
malattie da carenza del TFPI.
Riassumendo gli inibitori:
- L’antitrombina III inibisce: la trombina, i fattori VII, IX, X, e XI attivati e la callicreina mentre
un suo deficit causa trombosi
- Il cofattore eparinico II inibisce la trombina mentre un suo deficit causa trombosi
- L’alpha1-antitripsina inibisce l’elastasi ed un suo deficit causa efisema polmonare
- C1-inattivatore inibisce C1r e C1s ed un suo deficit causa edema angioneurotico ereditario.

Quando siamo arrivati alla fine del processo di coagulazione c’è bisogno di un sistema che porti
alla degradazione del coagulo di fibrina; questo sistema viene definito fibrinolitico. È incentrato
tutto quanto su un precursore che circola nel sangue in forma inattiva che si chiama
plasminogeno. Il plasminogeno viene attivato in plasmina e quest’ultima rappresenta l’enzima
finale che effettua la lisi della fibrina trasformandola in prodotti di degradazione della fibrina
(FDP). Questo sistema è controllato a vari livelli perché il palsminogeno deve essere attivato in
plasmina e per fare ciò ci sono gli attivatori del plasminogeno che sono: l’attivatore di tipo
tissutale (tPA) e l’attivatore di tipo urochinasico (uPA). Questi sono gli attivatori del
plasminogeno a plasmina, i quali per fare l’attivazione fanno un piccolo taglio singolo sulla
molecola di plasminogeno. Anche gli attivatori però a loro volta devono essere controllati e
questo avviene ad opera dei Pai che significa plasminogen activator inhibitor. Abbiamo quindi
un sistema che è controllato sia a livello dell’attivazione, sia a livello dell’inibizione degli
attivatori. La plasmina esercita la lisi della fibrina ed anche a questo livello troviamo due
controllori che sono:
- L’alfa2-antiplasmina che è una glicoproteina che fa parte della famiglia delle serpine
- L’alfa2-macrglobulina
La fibrina viene trasformata in tanti frammenti che vengono chiamati prodotti di degradazione
della fibrina (FDP).
Il tPA significa attivatore tissutale del plasminogeno, in realtà però questo non viene prodotto
dai tessuti, ma dall’endotelio ed è una molecola semi-ciclica e di secrezione proteica. L’uPA che
sta per attivatore di tipo urochinasico ha un peso di 54 kDa, viene prodotto da tutte le cellule
nucleate del nostro organismo e non ha recettori sulla fibrina, ma presenta recettori sulla
superficie cellulare. Il tPA, al contrario dell’attivatore di tipo urochinasico, ha recettori per la
fibrina e questo è importante. Un tempo si conosceva come attivatori del plasminogeno:
l’attivatore urochinasico e un attivatore batterico, la streptochinasi e siccome sono molecole
abbastanza difficili da manovrare, spesso davano delle emorragie non molto ben controllabili.
Nel 1974 Desiree iin collaborazione con un gruppo di ricercatori di un’università belga scoprirono
il fattore tissutale. Successivamente furono fatti dei test clinici e si è visto che l’attivatore
tissutale si organizza sulla fibrina assieme al plasminogeno, lo trasforma in plasmina e attiva
direttamente la lisi della fibrina con la formazione dei prodotti della degradazione della fibrina.
Tutto il sistema plasmatico attivabile da contatto è fatto da attivatori intrinseci del
plasminogeno: XII attivato, XI attivato, callicreina, i quali si formano per attivazione del sistema
plasmatico da contatto, attivano direttamente il plasminogeno a plasmina, quindi possono
attivare la forma zimogena dell’urochinasi a urochinasi attiva il quale porta alla lisi della fibrina.
Data: 27/10/17
Materia: Patologia
Professore:
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Coppia: Haziraj - Lascialfari

La TROMBOSI è un processo patologico che dà luogo alla formazione di una massa semisolida,
chiamata trombo, formata dai costituenti del sangue (cioè formata da piastrine e dal prodotto finale
della coagulazione), all’interno del sistema vascolare. Tale massa aderisce alla parete del vaso
almeno in un punto e si forma quando l’individuo è ancora in vita (in una persona deceduta il sangue
è completamente coagulato all’interno dell’apparato circolatorio). Rappresenta l’estensione
patologica del normale processo emostatico.

Il normale tappo emostatico in condizioni fisiologiche, quando ha fatto il suo lavoro di impedire la
fuoriuscita di sangue, viene completamente riassorbito soprattutto per l’attività del sistema
fibrinolitico. Quando questo processo porta alla presenza all’interno di un vaso di una struttura o di
un trombo che non viene normalmente riassorbito allora il trombo stesso rappresenta l’espressione
patologica del processo emostatico. In pratica i meccanismi che sono coinvolti nel fare un tappo
emostatico difensivo e quelli che sono coinvolti nella formazione di un trombo non sono diversi
l’uno dall’altro, solo che si vengono a sommare delle condizioni del sistema vascolare tali da
mantenere le condizioni che sono idonee per l’ingrandimento del trombo.

Vi ricordo che la coagulazione del sangue avviene per l’attivazione a cascata dei fattori della
coagulazione e si verifica soprattutto quando il sangue è fermo (in condizioni di “stasi”- es. sangue
in provetta , coagulo post-mortem).
Come mai il sangue fermo coagula? Il sangue fermo, o comunque che si muove molto lentamente è
soggetto ad un estrazione di ossigeno molto importante, quindi non è in grado di ossigenare
adeguatamente le cellule epiteliali, causando sofferenza ipossica. Il sangue che non scorre non fa
fare attivatori del plasminogeno, quindi la mancanza degli attivatori del plasminogeno e la
sofferenza ipossica dell’epitelio che si stacca e permette l’adesione delle piastrine con innesco della
coagulazione con esposizione del fattore tessutale scatenando la coagulazione.
In un millilitro di sangue circolante c’è potenzialità coagulante per tutti e cinque i litri di sangue che
abbiamo nell’apparato circolatorio.

Il coagulo è costituito da fibrina che “intrappola” globuli rossi ed ha una superficie liscia e levigata
con una consistenza elastica. Il trombo invece è costituito da entrambi i costituenti del sangue quindi
è un agglomerato più o meno regolare di piastrine aggregate sulla cui superficie viene effettuata la
coagulazione sanguigna, è friabile, ha una superficie irregolare e struttura disomogenea.

Quindi la trombosi è un processo caratterizzato da eventi che coinvolgono la parete dei vasi
sanguigni, le piastrine ed il sistema della coagulazione.
La trombogenesi:

Si distinguono tre tipi di trombi:


- il trombo bianco è fatto essenzialmente da piastrine e si ritrova fondamentalmente nelle arterie
- il trombo rosso è fatto esclusivamente da coagulo ed è rosso perché nelle maglie della fibrina sono
trattenuti i globuli rossi (ho detto fatto esclusivamente da coagulo anche se l’innesco è sempre da
adesione delle piastrine, adesione per il contatto con piastrine ma il grosso è il coagulo)
- il trombo variegato presenta l’alternanza di strati bianchi e rossi, che vengono chiamati linee di zan
e si forma nei grossi vasi.

Il trombo bianco che si sviluppa nei vasi arteriosi e come vedete è fatto soltanto da piastrine, c’è
una piccolissima quantità di coagulo che non si riesce nemmeno ad apprezzare bene perché nelle
arterie dove il flusso di sangue è molto veloce i fattori articolati della coagulazione vengono portati
via dalla corrente sanguigna e quindi molto spesso il trombo piastrinico, il trombo bianco si trova e
si verifica in questi vasi abbastanza piccoli.

Il trombo rosso che si verifica soprattutto nelle vene propulsive con le valvole a nido di rondine
(tipiche vene propulsive) quando il sangue passa attraverso questa vena a nido di rondine rigurgita
dentro il capo del nido di rondine, il nido che è girato verso l alto quindi si creano piccoli vortici che
riescono in alcuni casi a trasportare lateralmente l’endotelio del vaso.
A questo punto sull’endoelio leso si precipitano le piastrine che cominciano a fare degli strati di
piastrine alternati a strati di coagulo che iniziano prima in quantità ridotta e poi si
ingrandiscono di continuo perché l’azione della corrente sanguigna non è così forte come
nelle arterie per cui i fattori della coagulazione attivati rimangono sul posto ed aggiungono coagulo
successivo agli aggregati piastrinici finché tutta la formazione arriva ad essere occlusiva (i trombi
venosi sono sempre occlusivi)
Quando la circolazione è fermata dall’occlusione del vaso venoso il sangue a monte e a valle ristagna
finché non trova una collaterale dove riversare il sangue, di conseguenza tutta la parte a valle e a
monte fa coagulo (testa e coda del coagulo) sono pericolosi perché si possono staccare (formazioni
che possono arrivare a 40-60 cm di lunghezza) e dare embolie polmonari mortali.

Nei vasi arteriosi di maggior calibro si hanno i trombi variegati, chiamati così perché presentano
delle linee scure di coagulo alternate a linee giallo biancastre di aggregato piastrinico che prendono
il nome di linee di Zann (dal nome dell’anatomopatologo tedesco che le ha descritte).
Là dove c’è una lesione della parete vascolare (nell’endotelio) aderiscono le piastrine e
contemporaneamente inizia la coagulazione sanguigna perché la superficie esposta espone delle
cariche negative (collage, protocollagene), la superficie è esposta anche a fattori tissutali e si vede
la formazione di uno strato sottile bianco di piastrine, che subiscono flip flop delle fosfatidilserine
che offrono la propria superficie all’organizzazione del complesso chinasico-protochinasico della
coagulazione sanguigna e abbiamo una forte ondata di coagulazione, con queste fibre di fibrina che
incorpora i globuli rossi, a questo punto lo strato di piastrine e sormontato da strato di globuli rossi
intrappolati nella fibrina. La dove c’è coagulazione è necessario che ci sia attivazione della
protrombina/trombina, altrimenti la coagulazione non avverrebbe, e la trombina è un forte
antagonista dell’aggregazione piastrinica, ed ecco a questo punto che ? di trombina necessaria per
formare questo strato di fibrina stimola l’aggregazione piastrinica, la quale stimola un altra ondata
di coagulazione, aggregazione piastrinica e così via.

I trombi arteriosi sono trombi bianchi nelle piccole arterie e trombi variegati nell’aorta e anche nel
cuore (nel quale possono essere sia murali, sia - più raramente - occlusivi)
I trombi venosi invece si formano in zone dove c’è una stasi ematica … sono sempre occlusivi, nel
90% si formano negli arti inferiori.

Nei trombi ci sono le piastrine e quindi fattori di crescita DTGF/BPGF che hanno attività angiogenica
e sono chemiotattici per I granulociti neutrofili e monociti succede spesso che il trombo venga
invaso e sia soggetto a una reazione infiammatoria con vasodilatazione e con infiltrazione da parte
dei granulociti neutrofili. In questo caso il trombo infiammato si chiama tromboflevite, con tutti I
segni dell’infiammazione acuta.

Patogenesi dei trombi


I trombi originano per tre motivi:
1. Fattori emodinamici (Alterazioni del flusso sanguigno)
2. Alterazioni della parete vascolare
3. Alterazioni dei componenti ematici
All’interno dei vasi il flusso sanguigno è un flusso laminare, con il sangue in contatto con le pareti
che scorre più lentamente di quello che si trova più centralmente. Questo flusso può andare
incontro a turbolenze o a stasi, quindi ci possono essere delle accelerazioni del flusso o delle
interruzioni del flusso sanguigno.
La turbolenza del flusso può portare alla formazione di vortici, che si formano quando c’è un
ostacolo alla circolazione sanguigna, quindi un restringimento del vaso (che porta aumento della
velocità del sangue e diminuzione della pressione). Il sangue che ha preso velocità, una volta
superato l’ostacolo incontra a valle del restringimento sangue che prosegue più lentamente,
rimbalzandoci e quindi creando I vortici

L’endotelo può essere asportato anche a livello dei punti di biforcazione dei vasi dove c’è un angolo
sul quale impatta il sangue; le stenosi possono essere date dalla presenza di placche
arterosclerotiche, di un tumore che dall’esterno schiaccia sul vaso alterandone il flusso ematico
ecc…
Anche nelle dilatazioni (aneurismi) il sangue che va velocemente crea vortici asportando l’endotelio.
Le turbolenze si verificano fondamentalmente nei vasi arteriosi, ci sono rallentamenti del flusso
sanguigno, ci sono sia cause generali che cause locali, insufficienza cardiaca è una causa generale- il
cuore destro non riesce a pompare tutto il sangue al suo interno, a questo punto a causa
dell’insufficienza del cuore dx il sangue ristagna a valle del cuore quindi in un sangue che ristagna
l’ossigeno viene estratto e l’endotelio che riveste I vasi sanguigni va in sofferenza ipossica, dove si
verifica un inversione della bilancia emostatica endoteliale e si ha anche distacco dell’endotelio, si
possono quindi avere sia alterazioni funzionali dove si ha la perdita delle normali funzioni
anticoagulanti dell’endotelio oppure formazione, nel punto di distacco dell’endotelio, dell’innesco
piastrinico e l’inizio della coagulazione e dell’aggregazione piastrinica.
Poi ci sono le sindromi da iperviscosità dove il sangue scorre più lentamente, portando ad ipossia
dell’endotelio circostante. Il sangue può diventare più viscoso:
- Per aumento di globuli rossi al suo interno (questi sono I casi di policitemia che può derivare
sia da una malattia neoplastica ereditaria, sia dal doping da eritropoietina)
- in forme di anemia (come la falciforme dove i globuli rossi assumono forme a falce e formano
agglomerati rendendo viscoso il sangue)
- in casi da accumulo di proteine come immunoglobulina G o M(anticorpi) che si accumulano
- per via di tumori dei linfociti B (plasmocitoma, mieloma) in cui i corpi neoplastici formano le
paraproteine, che sono delle immunoglobuline che vengono prodotte in grandissima
quantità rendendo il sangue molto viscoso.
Il rallentamento del flusso si può verificare anche per cause locali in modo più localizzato per
esempio nelle dilatazioni varicose delle vene degli arti inferiori … si ha ipoossigenazione localizzato
dell’endotelio del vaso e trombosi. L’ immobilizzazione del corpo è spesso causa di trombosi venosa
perché il sangue ristagna in quella zona, si ha ipossia dell’endotelio.
Il sangue può ristagnare nel cuore e nei grandi vasi, nei grandi vasi…. Nelle arterie si parla di
aneurisma sacculare che è dilatazione fatta a sacchetto sulla parete del vaso con accesso ristretto,
con sangue che entra facilmente e esce difficilmente e che può andare in trombosi.
Nel cuore ci sono patologie importanti della valvola mitrale che può essere stenotica o insufficiente
cioè: stenotica non si apre completamente nella sistole atriale che immette sangue da atrio a
ventricolo quindi l’atrio fatica a contrarsi; una valvola insufficiente invece non riesce a chiudersi
nella sistole ventricolare quindi il sangue oltre che entrare nell’aorta refluisce nell’atrio destro,
associazione insufficienza stenotica quindi valvola che non si apre completamente e non si chiude
completamente, c’è difficoltà dell’atrio a svuotarsi nella sistole atriale e un ventricolo che durante
la sistole ventricolare fa refluire sangue nell’atrio. Questo porta a un impegno continuo dell’atrio
che si dilata fino a arrivare al limite di dilatazione di starling che si riferisce alle cellule muscolari lisce
e identifica il massimo stiramento che permette ancora contrazione, quando si super a questo limite
la cell muscolare non riesce più a contrarsi. ….il limite di starling è superato in varie zone, quindi ci
sono delle zone che si contraggono e altre zone che, essendo superato questo limite non si possono
più contrarre, si ha quindi fibrillazione atriale, …..si forma un trombo che non è adeso alla parete
vascolare in nessun punto. Il sangue passa dalla parete atriale però il trombo oscilla e batte contro
la parete atriale originando degli emboli cioè proiettili interni che derivano dalla frammentazione
del trombo che passano da atrio a ventricolo alla circolazione sanguigna… è una condizione molto
pericolosa che può determinare infarti cardiaci…. questo si verifica con certa regolarità… la
stenoinsufficienza mitrale … è considerata la malattia embolizzante per eccellenza. Ogni volta che si
verifica fibrillazione atriale si deve intervenire immediatamente (senza perdere neanche un giorno)
con terapia anticoagulante per evitare l’embolia.

Nell’infarto del miocardio si viene a creare un altra situazione di stasi piuttosto strana che viene
chiamato aneurisma paradosso. Quando una persona subisce un infarto cardiaco e l’infarto cardiaco
arriva a guarigione il tessuto muscolare viene sostituito nel processo di guarigione da tessuto
fibroso, che però non è in grado di contrarsi, anzi quando il tessuto muscolare si contrae il tessuto
fibroso si dilata. Questo viene chiamato anche aneurisma paradosso perché diventa grande durante
la contrazione è più piccolo durante la dilatazione…..piano piano rimane una specie di sacchettino
flaccido all’interno del quale il sangue ristagna e può determinare per stasi un trombo.

Per capire I tipi di trombosi dati da alterazioni della parete endoteliale bisogna tornare alla bilancia
emostatica endoteliale che vede il bilanciamento tra fattori antiemostatici e proemostatic,
antitrombotici e protrombotici, che come vedete è inclinata sulla parte delle attività antitrobotiche
Attività antitrombotiche dell’endotelio:
- Attività antiaggreganti: l’endotelio presenta PGI2 (prostacicline) e NO (ossido nitrico) che
sono vasodilatatori e antiaggreganti piastrinici. L’endotelio esprime anche una ecto-ADPasi
che riduce ad AMP e fosfato l’adp impedendogli di iniziare la risposta di aggregazione
piastrinica
- Attività anticoagulanti, in quanto esprime trombomodulina che è il recettore per la trombina
presente sulle cellule endoteliali, la trombina si lega alla trombomodulina, diventa
anticoagulante. l’endotelio ha sulla propria superficie anche un protoglicano al quale è
legato un molecola di eparansolfato che si lega alla protrombina terza e la attiva fermando
la coagulazione.
- L’endotelio inoltre ha attività profibrinolitiche essendo in grado di fare sia tPa (attivatori
tissutale del plasminogeno) e uPA (attivatori urochinasici del plasminogeno)
Attività protrombotiche dell’endotelio
- Attività pro-aggreganti: produce vWF (fattore di von willebrand) e PAF (fattore attivante le
piastrine) che portano all’aggregazione piastrinica. Entrambi normalmente sono assenti o
sovrastati dalle attività antiaggreganti dell’endotelio.
- Attività pro-coagulanti: l’endotelio produce anche TF (fattore tissutale) ci sono stimoli, come
le citochine dell’immunita naturale che fanno si che Il TF venga escreto sulla superficie delle
cellule dell’endotelio.
- Attività antifibrinolitiche: perchè produce PAI (in particolare PAI-1; inibitore dell’attivante
tissutale del plasminogeno tPA)

Sulla base di questa bilancia possiamo dire che tutto le volte che abbiamo una … della parete
endoteliale, abbiamo uno sbilancimento in senso trombogeno della bilancia emostatica endoteliale,
e queste sono alla base di fattori lesivi per l’endotelio. Min 46

Placche ateromasiche (placche aterosclerotiche) sono una forma di vasculopatia più importante in
assoluto come causa di trombosi, riscontrata spesso in persone che superano I 60 anni. Le placche
ateromatiche sono una lesione elementare dell’ateroschleresi, significa accumuli di lipidi contenuti
all’interno di macrofagi che gli hanno fagocitati, ammassi di macrofagi che hanno fagocitato lipidi...
avvolti in una capsula di cellule muscolari lisce e fibroblasti. Si verifica solo nella tonaca intima delle
arterie. Per cui questa placca ateromasica e sempre rivestita un lato da endotelio e dall’altro è in
contatto con la membrana basale. Queste placche ateroschlerotiche possono rompersi a causa di
traumi legati alla circolazione sanguigna o semplicemente per la tensione interna e espongono una
superficie altamente trombogena, questo è il motivo per cui I sistemi dell’aggregazione piastrinica
e della coagulazione si accumulano su placche ateromasiche rotte, possono esse anche causa di
turbolenza e generare trombosi a valle della placca ateroschlerotica con meccanismo della …

Ipercolesterolemia, l’aumento del colesterolo sopra I 225/230 mg per 100 ml esercita un danno
diretto dell’endotelio che porta ad adesione piastrinica ed aumento dei radicali tossici dell’ossigeno.

Iperlipidemia, .. aumento dei lipidi perossidati nel sotto l’endotelio, questi lipidi chiamano I
macrofagi tramite stimoli chemiotattici e iniziano le placche atrteroschlerotiche, però oltre a iniziare
la placca aterosclerotica inducono l’estensione di molecole adesive sull’endotelio per cui anche I
granulociti neutrofili e I monociti rilasciano enzimi lisosomiali possono rompere e digerire le cell
endoteliali

Diabete, anche qui abbiamo lesione endoteliale che può interessare sia l’endotelio che la tonaca
media che è fatta da tessuto elastico e da cell muscolari accumula dei prodotti che vengono chiamati
prodotti finali di glicosilazione avanzata, e si arriva alla glicosilazione delle proteine delle membrane
basali e della tonaca media che asume un aspetto viteo? da questi vasi si staccano le cell endoteliali
e si …. trombosiche

NETs abbiamo lunghe strisce di molecole negative che portano all’attivazione del sistema
plasmatico.

Tossine batteriche possono danneggiare direttamente le cell endoteliali … frequentemente le


tossine batteriche, sia le … sia le esotossine dei gram+ cosi come … dei gram- vengono a far
parte...citochine dell’immunita naturale (interleuchina 1, interleuchina F interleuchina 6 ecc) e
queste citochine hanno recettori sulle cell endoteliali quando stimolano gli oncorecettori le cell
endoteliali assumono un fenotipo trombogeno, quindi le attività trombogene vengono a prevalere
su quelle antitrombogene.

Neoplasie, I tumori possono digerire le tonache vascolari (anche se l’avventizia è molto resistente)
affacciandosi all’interno del vaso costituendo una superficie trombogena

Iperomocisteinemia, determina uno sbilanciamento in senso trombogeno della bilancia emostatica


endotelaile. l’omocisteina è un trombogeno sulfurato che deriva metionina, per essere
detossificata, l’omocisteina deve ritornare ad essere metionina e questo viene fatto dall’enzima
MTHFR che è un enzima che ha delle basi coenzimatiche che sono l’acido folico e la vitamina B12, ci
sono persone che possono essere carenti geneticamente di quest’enzima o persone il quale enzima
non funziona perche c’è una piccola quantità di acido folico e vitamina B12.

Cause esogene: traumi, ustioni, congelamenti nei quali l’endotelio viene distrutto

Fumo: si è visto che può indurre vescicolazione e desquamazione dell’endotelio. Tutte le altre
alterazioni che causano alterazione del flusso ematico possono dipendere … dalla membrana basale.

Fattori immunitari: rappresentano la causa più importante nelle persone giovani sotto i 40 anni. Ci
possono essere sia anticorpi specifici contro componenti dell’endotelio, che … … …. … creazione di
ipersensibilità di classe seconda, oppure al di sotto dell’endotelio si possono deporre gli immuno-
complessi, complessi che determinano operazioni di ipersensibilità che determinano infiammazioni
vascolari.

Alterazioni dei costituenti del sangue

Essi determinano il cosiddetto stato di ipercoagulatività. Gli stati di ipercoagulatività vengono anche
chiamati stati pre-protrombotici o trombofilie, che viene classificata in trombofilia primaria e
secondaria a seconda che sia causata da alterazioni genetiche (trombofilia primaria) o acquisite
(secondaria).
Uno potrebbe pensare che aumentano i fattori della coagulazione in un tipo soggetto a trombosi, in
realtà i fattori della coagulazione che sono stati visti aumentare, di solito aumentano non come
causa ma come conseguenza di altri eventi, se una persona ha un infarto e subisce un intervento
chirurgico, voi fate un prelievo del sangue, e andate a calcolare i fattori della coagulazione vedrete
che li ha quasi tutti aumentati (in particolare il fibrinogeno). Quindi non hanno una causa
patogenetica ma soprattutto sotto l’effetto di …
Quelli invece che veramente possono essere alterati, perché diminuiscono, sono i fattori dei sistemi
dell’anticoagulazione.
Si parla di trombofilia primaria e trombofilia acquisita o secondaria.

Nella trombofilia primaria ci sono delle costanti che si ritrovano in tutti i casi e sono episodi
tromboembolitici ricorrenti di natura venosa, che avviene in giovane età, in individui che hanno una
… positiva, in localizzazioni venose anomale... trombosi venose a monte che si formano quindi nelle
vene basilari del cervello, nelle mesenteriche, etc etc. e soprattutto si sviluppa in soggetti che stanno
facendo terapia con anticoagulanti. C’è un fortissimo atteggiamento protrombotico in questi
pazienti.
Quando uno pensa alle alterazioni dei costituenti del sangue gli possono venire in mente tutti i
costituenti del sangue, non soltanto i fattori della coagulazione e dell’anticoagulazione, come le
piastrine. Non si conoscono aumenti nel numero delle piastrine tali da giustificare stati di trombosi
se non in una sola situazione che si chiama SPS (sindrome delle piastrine appiccicose)
questi pazienti in stato di iperpiastrinemia di solito sono soggetti a emorragie piuttosto che a
trombosi. La SPS è una malattia genetica autosomica dominante caratterizzato da iper-aggregabilità
delle piatrine in risposta a ADP o adrenalina che sono agonisit dell’aggregazione piastrinica ( il fatto
che sia in risposta ad adrenalina sinifica che questi individui possono andare in tombosi in seguito a
emozioni molto forti). Sembra che il 21% dei pazienti con malattia occlusiva arteriosa altrimenti non
spiegabile risulta affetto da SPS. È controllata facilmente con l’aspirina a basso dosaggio.

Trombofilie primarie più importanti

- ridotto controllo dell’attivazione dell’emostasi per diminuita attività o concentrazione degli


inibitori ella coagulazione: l’Antitrombina III, la proteina C, la proteina S e la Trombomodulina.
- varianti molecolari di fattori della coagulazione (sono molto più frequenti di quelli precedenti): in
particolare il fattore V di leiden, è stato stato individuato per la prima volta in un individuo abitante
della città di Leida in germania che aveva una variante del fattore V che era resistente alla
degradazione da parte della proteina C attivata, di conseguenza questo fattore continua a
mantenere la sua attività procoagulante favorendo l’attività del complesso protrombinasico.
Pensate che rende ragione di circa il 40 % degli stati di trombofilia primaria (quindi è una condizione
molto frequente). Poi ci sono aumenti di fattore II (protrombina) che possono causare trombosi
venosa e fattore VII che può causare infarto del miocardio o ictus.
-ridotta attivita del sistema fibrinolitico, deficit del plasminogeno e di attivatori del plasminogeno e
eccesso di inibitori degli attivatori del plasminogeno.
-iperomocisteinemia, carenza dell’enzima MTHFR che normalmente fa ritornare l’omocisteina in
metionina quindi l’omocisteina si accumula per mancanza di quest’enzima.

Trombofilia secondaria o acquisita


sono molto più frequenti essendo acquisiti e non genetici come quella primaria

- sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, dove immunoglobuline G e immunoglobuline M che sono


rivolte contro i fosfolipidi delle membrane cell e perché … attivazione piastrinica perché questi
anticorpi possono creare andando sui fosfolipidi pastrinici la ... oppure posso causare un alterata
funzionalità delle cell endoteliali. questi anticorpi sono stati descritti per la prima volta in individui
con ... di lupus eritematoso sistemico (una malattia autoimmune contro tutte le forme di materiale
genetico del nostro organismo; DNA, RNA, istoni, DNA+istoni, nucleoproteine ecc..) sono state
trovate anche immunoglobuline M contro i fosfolipidi.

- i tumori maligni presenza in circolo di molecole mucino-simili con attività simile a quella di fattore
tissutale, oppure rilascio in circolo di esosomi in forma di microparticelle ...

- gli estrogeni, sopratutto quelli degli anticoncezionali orali che inibiscono la sintesi epatica di
antitrombina terza

- sindrome nefrosica, quando i reni perdono delle proteine, ci sono delle infiammazioni glomeruli
renali (nefriti) che si accompagnano a sindrome nefrosica … e le proteine che vengono più
facilmente perse sono quelle dei sistemi anticoagulanti come AT-III (antitrombina terza) e anti-
plasmina
-iperomocisteinemia, in questo caso acquisita, come is fa ad acquisirla? Basta non introdurre una
qta sufficiente di vit b12 e acido folico

- stati parafisiologici, immmobilizzazione prolungata, età avanzata e obesità → tutte queste


situazione sono associate a modificazioni caratterizzate da rallentamento del flusso sanguigno, in
particolare del ritorno venoso. Fattori addizionali possono essere presenti nei singoli stati
(elevazione degli estrogeni durante la gravidanza, riduzione della secrezione di prostacicline durante
l’invecchiamento, stato dismetabolico associato all’obesità ecc.)

Iperomocisteinemia
l’aumento di omocisteina come causa di danno endoteliale può essere sia congenito che acquisito
- Nelle forme congenite abbiamo la carenza degli enzimi MTHFR (trasforma omocisteina in
metionina) e CBS (trasforma omocisteina in cisteina),
- Nelle forme acquisite abbiamo carenza dei necessari cofattori vitaminici (B6/B12/Folati)
in via generale l’omocisteina sbilancia la bilancia emostatica endoteliale nel senso trombogeno,
normalmente il dna viene metilato con l’aggiunta di due citosine, e ogni tessuto caratterizato da un
certo tipo di cell presenta dei profili caratteristici di metilazione delle citosine. La quantità e la
tipologia di metilazione delle citosine identifica la differenziazione e la specializzazione del tessuto.
Nel caso del’omocisteinemia dove l’omocisteina non viene trasformata in metionina e c’è un deficit
di disponibilità di metili. Per poter metilare il Dna abbiamo un alterazione della metilazione ...che
porta ad alterazione dello stato delle cell endoteliali e poi infezione di tutte le componenti della
bilancia emostatica, di coseguenza il profilo di specializzazione tissutale che consiste nell’evitare una
trombosi interna al sistema circolatorio rilevato alla prevalenza di fattori pretrombotici... in
presenza di … della citosina.

Evoluzione dei trombi

il trombo murale interessa solo una parte del vaso, i trombi possono diventare occlusivi quando
interessano il vaso a 360° bloccando la circolazione. Il trombo murale in oltre il 90 % dei casi si risolve
spontaneamente per “risoluzione” sopratutto per attività del sistema fibrinogeno.

In alcuni casi il trombo si frammenta in pezzi più grandi, chiamati emboli (che sono come proiettili
interni) che si staccano dal trombo e vanno a fermarsi nella circolazione sanguigna arteriosa
casualmente la dove la dimensione dei vasi non ne permette più il passaggio, in questo caso è un
embolia sistemica.
Nei vasi che non vanno in contro a risoluzione o embolizzazione il trombo si organizza, significa che
sfrutta i fattori di crescita che sono presenti nelle piastrine all’interno del trombo, che sono fattori
angiogenetici che stimolano la formazione di vasi all’interno del trombo, si trasforma in un specie di
piccolo tessuto che andrà incontro a guarigione trasformandosi poi in tessuto fibroso perché i vasi
… scompaiono i macrofagi e i linfociti.

Solo in due tipi di circolazione i trombi occlusivi possono dare infarto a valle.

Nel trombo occlusivo, con i mesi puo andare incontro al fenomeno di ricanalizzazione, perche anche
il trombo occlusivo stimola l’angiogenesi a 360°, quando viene trasformata ...del trombo in tessuto
fibroso, la massa interna? inizia a tirare e a contrasi, come succede… a ritrovarsi fino a una piccola
… nei grossi vasi dove c’è una tonaca avventizia cospiqua, la tonaca avventizia resiste alla trazione e
rimane immodificata, il trombo continua a contrarsi e a forza di contraesi si crepa e si spacca nel
mezzo, sono le sue stesse forze interne a spezzarlo, e queste fessure vengono rivestite da endotelio
che formano una serie vasellini, e si parla di ricanalizzazione.

CID (sindrome da coagulazione intravascolare disseminata)

Si di ratta di una coagulopatia secondaria ad altra patologia, caratterizzata sia dalla presenza di
fenomeni tombotici che di fenomeni emorragici. É dovuta ad un abnorme attivazione della
coagulazione del sangue con formazione di trombi diffusi in tutto il microcircolo (raggiungendo
cuore, polmoni, fegato, pancreas).
Come conseguenza delle manifestazioni trombotiche vi è un consumo di fattori della coagulazione,
fibrina e piastine (piastrinopenia
secondaria) ed attivazione secondaria dei
meccanismi della finrinolisi che causano le
manifestazioni emorragiche.
Diversi fattori possono provocare una CID
mediante meccanismi diversi quali:
- la liberazione di fattore tissutale
- l’attivazione delle prime fasi della
coagulazione
- la liberazione di fattori piastrinici
- la provocazione di un grave e diffuso
danno endoteliale.
Data: 31/10/2017
Materia: Patologia Generale
Professore: Mario Del Rosso
File audio di riferimento: Personale
Durata del file audio: 1:36:15
Coppia: Rossi-Viligiardi

EMBOLI
La volta scorsa abbiamo visto come, una delle cause dell’evoluzione di un trombo può essere una
tromboembolia, cioè il distacco di una parte del trombo che entra nella circolazione e si ferma in un
punto dell’albero vascolare.

Gli emboli non originano soltanto dalla frammentazione di un trombo, tanto che nella definizione di
embolo: “ si definisce embolo una massa (solida, liquida e gassosa), che viene trasportata all’interno del
sangue da una sede lontana dal suo punto di origine”.

Anche le metastasi tumorali oppure le metastasi di colonie batteriche, che originano da un focolaio
settico, possono essere intese come emboli. Quindi in qualunque processo che origina da una parte e
poi si trasferisce in un’altra parte del sistema circolatorio.

Gli emboli in assoluto più frequenti (oltre il 90%) sono i tromboemboli, che derivano dalla
frammentazione di un trombo e fanno parte delle embolie solide. Poi ci possono essere gli
emboli che originano da una rottura di una placca arteriosclerotica (se vi ricordate abbiamo
detto che le placche arteriosclerotiche possono ulcerarsi e in questa maniera forniscono una
superficie fortemente trombogena ai sistemi della aggregazione piastrinica e della coagulazione
del sangue).
Oltre a questo, una certa quantità di materiale contenuto all’interno delle pacche
dell’alterosclerosi, possono uscire e in questo caso abbiamo degli emboli di colesterolo, chiamati
emboli grassosi, questi prevendono la presenza di gocce di grasso (potranno avere anche altre
origini, molto spesso originano dalla frattura delle ossa lunghe), che entrano all’interno della
circolazione.
Poi esistono gli emboli gassosi, formati da bolle d’aria o altri tipi di gas, che con variazioni di
tensione superficiale possono fermarsi al livello dell’albero circolatorio e impedire il passaggio
del sangue.
Ci sono anche emboli liquidi, se si tratta di un liquido normale non succede niente, quando però
si tratta di liquido amniotico, dove il fattore tissutale è particolarmente abbondante diventa
pericoloso. Si tratta di fare all’interno del sangue della madre una specie d’iniezione di fattore
tissutale o comunque materiali che sono molto ricchi di fattore tissutale). Si forma embolia da
liquido amniotico che è la causa della coagulazione intravascolare disseminata.
Infine ci sono emboli di materiale epatico, formati da frammenti di tessuto tumorale, che si liberano
in seguito a traumi conseguenti ad un incidente di vario tipo. Esistono delle metodiche, soprattutto
nelle terapie per i tumori del fegato, che consistono nella embolizzazione dei vasi epatici con delle
particelle di lattice, che vanno a chiudere i vasi della massa tumorale uccidendo la parte del fegato
sano e la parte del fegato tumorale irrorati da quel vaso.
Come si diceva la più importante fonte di emboli è la tromboembolia che deriva dalla frammentazione
di un trombo. La tromboembolia può essere di due tipi:
- Sistemica: che interessa i vasi della grande circolazione (origina da trombi, che si sviluppano nel
cuore sinistro, aorta e grossi tronchi arteriosi). Quindi può essere colpito qualunque organo della
circolazione sistemica, non solo cuore e cervello, ma anche fegato, reni, intestino etc. dove è
coinvolta la circolazione arteriosa.

- Polmonare: che interessa la piccola circolazione polmonare; gli emboli che originano da trombi
venosi si fermano nella circolazione polmonare. Sono di solito trombi che originano dalle vene
degli arti inferiori. Gli arti inferiori hanno circolazione venosa profonda e superficiale: la
circolazione venosa superficiale non è mai causa di embolizzazione, anche se spesso presenta
varici anche molto importanti, però non determina mai trombosi. Le vene della circolazione
profonda, che drenano circa l’80% del sangue degli arti inferiori, dal momento che si trovano a
scorrere all’interno di masse muscolari (che con la loro contrazione possono esercitare un
trauma nella massa trombotica), possono essere suscettibili a distacco della coda coagulativa del
trombo venoso, lungo anche dai 50-60 cm e quindi fare una “Palla di Coagulo”. Questo passa dal
cuore destro e poi: a seconda della dimensione della massa, può andare all’interno del tronco
polmonare e bloccare l’ingresso dell’arteria polmonare superiore ed inferiore, oppure, può
mettersi a cavallo tra la biforcazione dell’arteria polmonare superiore ed inferiore, questi trombi
vengono chiamati trombi a cavaliere. Questi tipi di trombo possono anche interessare solo
l’arteria superiore o inferiore e in questo caso sono detti trombi a sella, oppure ancora le
diramazioni terminali quando sono più piccoli. L’embolia polmonare è una situazione che nel
10% dei casi porta alla morte del paziente per shock ostruttivo, per emboli paradossi (detti così
perché originano da formazioni trombotiche della circolazione venosa e embolizzano nella
circolazione arteriosa). Di solito questi emboli passano o attraverso anastomosi arterovenose
polmonari oppure da setto (??) come il setto che divide l’atrio destro da quello sinistro.
Normalmente durante lo sviluppo embrionale il setto interatriale è composto da due parti: una
parte superiore e una parte inferiore, che si uniscono al centro facendo il setto intero. In
pochissimi individui, questo setto non viene chiuso perfettamente e permane un punto aperto.
Normalmente nell’atrio sinistro la pressione è sempre maggiore, in modo tale da impedire che il
sangue venoso dell’atrio destro possa affluire nel sinistro, però, nel caso in cui nell’atrio destro
aumenti la pressione (in modo tale che sia maggiore rispetto a quella dell’atrio sinistro, in
situazioni in cui l’individuo compie sforzi di tipo isometrico come ad esempio sollevare un forte
peso) si crea un passaggio, quindi il trombo proveniente dagli arti inferiori, che probabilmente si
sarebbe portato nella circolazione polmonare, entra invece in quella sistemica e crea un danno
nel territorio arterioso.
La definizione di embolia polmonare è: “Migrazione di una massa solida liquida o gassosa di
dimensioni varie (embolo) da una sede periferica, attraverso una vena sistemica o dal cuore
destro, in un vaso del circolo polmonare con interruzione improvvisa, totale o parziale del flusso
di sangue.”
L’embolia lipidica (una variante delle embolie solide) può originare da:

- Per rottura di una capsula arteriosclerotica,


- In seguito ad interventi chirurgici su tessuto adiposo (tipo liposuzione)
- Steatonecrosi pancreatica (rigenerazione grassa del pancreas)
Ma la causa principale è la frattura delle ossa lunghe, come il femore o la tibia, all’interno del tessuto si
accumula massa adiposa (nell’embrione invece c’era tessuto ematopoietico, poi il tessuto
ematopoietico rimane confinato al livello della parte ipofisaria delle ossa lunghe mentre la diafisi si
cavita e viene riempita di tessuto adiposo) dove scorrono arterie e vene. In queste circostanze di solito si
rompono anche la continuità dei vasi. Nelle arterie c’è una pressione molto alta troppo perché il tessuto
adiposo possa entrare, mentre nelle vene è molto più bassa, a volte anche negativa, si ha quindi una
specie di “risucchio” del contenuto delle cavità delle ossa lunghe e i lipidi entrano nella circolazione.
Qual è l’incidenza di questa situazione? Questa situazione appena decritta, a livello delle fratture nelle
ossa lunghe avviene sempre. Le conseguenze non sono quasi mai pericolose, perché di solito la quantità
di lipidi assorbiti dalle vene è piccola. Nei casi in cui la quantità di lipidi assunta risulta alta, si parla di
microemboli lipidici che, se restano nel circolo polmonare, vengono fagocitati dai macrofagi residenti
negli alveoli polmonari. Invece, nei casi in cui risultano più grossi possono passare attraverso le
anastomosi arterovenose polmonari e circolare all’interno della circolazione sistemica, dopo 4-5 volte
che circolano spariscono. Naturalmente in casi in cui questo non si verifica, possono rimanere nella
circolazione sistemica e dare danni che altri tipi di emboli non possono dare.
C’è un caso un po’ particolare legato alle embolie lipidiche: spesso gli emboli lipidici sono piccoli e
mentre circolano nel sangue possono servire da centro di germinazione per la posizione di altri lipidi,
quindi un embolo lipidico può iniziare a circolare di piccole dimensioni e poi diventare sempre più grosso
via via che si trattiene nel sangue fino a causare un embolo di importanza tale da determinare infarti e
blocchi della circolazione importanti.

Nell’embolia gassosa, il gas può formare delle bolle all’interno dell’apparato circolatorio, può originare:
- Per ferite da tagli sulla base del collo
- Per traumi della parete toracica
- Per manovre ostestriche
Ma la più frequente è la malattia da decompressione dei sub. Quando uno si immerge, in pratica la
pressione a cui è sottoposto tutto l’organismo aumenta di 1 atm per ogni 10 m di profondità (quindi se
uno si immerge a 20 m è sottoposto alla pressione atmosferica più una pressione atmosferica ogni 10 m,
in totale il soggetto è sottoposto a 3 atm). Nelle bombole i serbatoi permettono di regolare l’erogazione
a pressione (che di solito è 0,… atm più alte delle atmosfera alla pressione che grava sul corpo del sub),
in maniera tale che i gas, come azoto e ossigeno, possono diffondere nei tessuti (se la pressione di
erogazione è uguale o inferiore, i gas non potrebbero entrare nei tessuti che sono soggetti alla pressione
alta). Se il sub riemerge velocemente, i gas disciolti nei tessuti ad alta pressione, immediatamente
ritornano nel sangue gorgogliando come nell’effetto spumante (quando voi stappate lo spumante, che
ha un paio di atm, l’azione dello stappare fa ritornare la bevanda alla pressione atmosferica formando le
bolle. Stessa cosa succede ai gas disciolti nei tessuti del sub).

ISCHEMIA
È il danno procurato dall’interruzione della circolazione sanguigna, determinata dalla presenza di
ostacoli al normale flusso sanguigno cosa che porta ad una insufficiente perfusione di una zona
delimitata di un tessuto o di un organo. L’ischemia può interessare, in maniera più o meno estesa, un
tessuto o un organo e in questo caso si parla di ischemia localizzata per distinguerla dalla ipoperfusione
generalizzata di tutto l’organismo, che in medicina va sotto il nome di shock. L’ischemia localizzata è
legata ad una determinata area e può:

- Non dare nessun danno tissutale


- Dare disturbi funzionali
- Quando è perdurata nel tempo è causa di atrofia tissutale
- Determinare una necrosi (morte) ischemica, che prende il nome d’infarto
L’ischemia fa parte delle ipossie, cioè diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti, che può arrivare
fino alla completa mancanza di apporto di ossigeno che si chiama anossia.
L’ipossia può essere di quattro tipi:

1) Ipossia ipossica: legata alla presenza di bassa pressione parziale di ossigeno, ad esempio, quando
si va in alte altitudini oppure sott’acqua.
2) Ipossia ischemica: una condizione in cui si ha rallentamento del flusso sanguigno che può
arrivare fino all’assenza totale. È l’ipossia più grave perché oltre al mancato apporto di ossigeno
ai tessuti non arrivano nemmeno i nutrienti, quindi il danno ipossico è sommato al danno
provocato dal mancato apporto nutritizio.
3) Ipossia anemica: causata da un deficit di trasporto di ossigeno ai tessuti per carenza di
emoglobina o di globuli rossi.
4) Ipossia istotossica: è un danno tissutale provocato da varie tossine o veleni. Il veleno più
importante è il cianuro, che è estremamente diffusibile nel sangue ed entra nel tempo di pochi
secondi (circa 8 secondi) all’interno delle cellule. In tale sede oltrepassa la camera mitocondriale
ed entra all’interno dei mitocondri, si dispone sulle creste mitocondriali in modo da modificare
completamente la disposizione spaziale degli enzimi della respirazione, alterandone la normale
funzione. Gli enzimi non sono più in grado di scambiare elettroni e di conseguenza la catena
respiratoria non è in grado di passare ossigeno correlato alla tossicità sui tessuti.

Nel caso dell’ipossia ischemica, in base alla rottura del vaso, si può ottenere un infarto, cioè un ‘area di
necrosi ischemica localizzata in un particolare tessuto o organo, legata ad un mancato apporto di sangue
arterioso o a un blocco del drenaggio venoso, in entrambi i casi gli effetti sul tessuto sono praticamente
gli stessi. Nell’ischemia si possono avere: carenze di ossigeno, carenze dei substrati metabolici e sintetici
o la mancata rimozione dei cataboliti del tessuto. Ma tutte le volte che abbiamo un’interruzione del
flusso sanguigno abbiamo sempre la morte del tessuto? Saremmo portati a pensare di sì, ma in realtà
non è così perché ci sono vari fattori che influenzano la presenza di un infarto, quello più importante di
tutti è il tipo di circolazione che è presente in quell’organo. Esistono 5 tipi diversi di circolazione:

Circolazione unica terminale: si intende una circolazione dove esiste un solo vaso arterioso che
arriva nell’organo stesso (le diramazioni finali delle arterie non possiedono anastomosi). Una
circolazione tipica è quella dell’occhio, dove entra soltanto un’arteria, l’arteria retinica, se questa
si blocca tutta la retina va in necrosi con conseguente cecità. È presente anche il rene, in cui il
flusso di sangue converge nell’arteria renale, se si blocca tutto il rene va in necrosi.
Circolazione a funzionalità terminale: è un tipo di circolazione che si ritrova in organi molto
importanti, come il cuore e il cervello. Se prendiamo una porzione di tessuto cerebrale o un
porzione di tessuto cardiaco (es. un cubetto di 1 cm x 1cm di massa di tessuto muscolare
cardiaco o di tessuto cerebrale) questa zona riceve dei terminali vascolari arteriosi e di
conseguenza anche il drenaggio venoso, quindi sono molti i vasi che concorrono alla irrorazione
di una singola unità di tessuto. Se chiudiamo, anche uno solo dei vasi afferenti a quella zona, ne
consegue morte cellulare, nel senso che, tutta la circolazione deputata all’irrorazione degli organi
con circolazione a funzionalità terminale è necessaria affinché l’organo possa funzionare, se
viene tolto anche una piccola percentuale di sangue che affluisce in quella zona, quella zona va in
necrosi ischemica.
Circolazione parallela: pensando all’arteria ulnare e alla radiale, entrambe hanno delle
diramazioni che s’intersecano a vicenda e di solito quando se ne chiude una, le diramazioni
dell’arteria adiacente sono sufficienti a garantire la corretta funzionalità della zona ipossica.
Circolazione anastomotica: si parla di anastomosi quando un vaso comunica con un altro
attraverso un vaso comunicante. È un tipo di circolazione che si ritrova fondamentalmente al
livello intestinale. Un esempio è l’arteria mesenterica con le sue diramazioni.
Circolazione doppia: in cui l’organo è irrorato da due sistemi arteriosi. Ci sono due esempi
nell’organismo umano di questo tipo di circolazione e sono: il polmone e il fegato. Nei polmoni
in, caratterizzati dalla piccola circolazione, i cui vasi originano dal cuore destro e sono le arterie
polmonari. A questo livello ci sono due tipi di circolazione: la piccola circolazione, dove il sangue
arterioso al livello delle capillarizzazioni degli alveoli polmonari ha già portato l’ossigeno nei
tessuti circostanti, e poi la circolazione dell’arteria bronchiale, che origina dall’aorta, in grado di
garantire un buon flusso di sangue al polmone. Quando è presente un’embolia polmonare, se i
vasi interessati non sono tanto grossi (in tal caso impedirebbe completamente l’arrivo del sangue
alla parte sinistra del cuore e quindi con nessuna speranza di sopravvivenza), il cuore sinistro è in
grado di distribuire al polmone tramite l’arteria bronchiale con la possibilità di salvarsi. Anche il
fegato ha due tipi di circolazione (arteria epatica e vena porta) e può subire una trombosi.
Esistono altri fattori che influenzano lo sviluppo di un infarto e sono:

La rapidità d’insorgenza dell’occlusione e il grado di ostruzione: perché quando si sviluppa un


trombo all’interno di un vaso, il grado di ostruzione può non far comparire segni fino a quando
l’ostruzione non supera il 70%, allora si passa al così detto “orizzonte clinico”. Immaginate di
avere una persona, che presenta un’ostruzione a livello delle arterie iliache (cosa che accade
abbastanza frequentemente). Che cosa succede al paziente? Inizialmente, uscito dall’ospedale,
cammina senza problemi, poi quando l’ostruzione passa al 70% incomincia a zoppicare,
condizione chiamata zoppicamento intermittente o claudicatio intermittens. Il paziente che
inizialmente sta benissimo inizia ad avere dolori alle masse muscolari della gamba, allora si ferma
per un po’ e poi continua a camminare, dopo 300 m riprende il dolore, questo perché il
metabolismo del tessuto muscolare è un metabolismo di natura anaerobica, un metabolismo
principalmente di tipo glicolitico, quindi l’accumulo di acido lattico può portare ad acidosi lattica
intramuscolare.
Natura del tessuto colpito: ci sono dei tessuti che possono rimanere vitali anche per ore in
completa assenza d’irrorazione come nel tessuto fibroso. Altri come il tessuto cerebrale può
resistere solo per pochi minuti e il tessuto cardiaco invece solo per 20 minuti circa.
Stato di ossigenazione del sangue: se un soggetto soffre di una malattia polmonare che di per se
riduce lo stato di ossigenazione del sangue, altre interruzioni del flusso che, su una persona
normale possono non avere effetti, in questi individui vanno ad aggravare la persistente
condizione.

Alcuni vasi che vanno incontro a chiusura complessiva possono sviluppare quella che viene chiamata
circolazione collaterale. È un evento che prevede l’attività di fattori angiogenetici, soprattutto l’OGF che
viene stimolato a livello genico dal fattore di transizione HDF, tutti i vasi che circondano questa zona
ipossica sono soggetti a questo fattore e quindi emettono dei prolungamenti che poi si anastomizzano e
riescono a recuperare un parziale sistema circolatorio tra la parte a monte e la parte a valle
dell’anastomosi.
Se sono presenti tutti questi fattori che portano a una chiusura e che possono portare alla morte
cellulare a valle allora abbiamo un infarto. Infarto significa letteralmente “infarcimento” (cioè
infarcimento del sangue) perché come vedremo queste zone infartuate possono infarcirsi del sangue
venoso refluo, in caso di infarto venoso il sangue che arriva nel tessuto colpito si deposita in sede e si
forma quello che si chiama infarto rosso. Nella maggior parte dei casi l’infarto deriva da trombosi
arteriosa ed embolia (90 % dei casi) però può essere causato anche da:
- Vasospasmo locale
- Espensione di un ateroma
- Compressione esterna
Da un punto di vista morfologico, in base all’infarcimento di sangue, si distinguono:

Infarti rossi: tipici dei tessuti lassi o con circolazione doppia. Se c’è un eccesso d’irrorazione
l’organo appare rosso, cupo ed è evidente la cicatrice cuneiforme. L’infarto rosso, si è detto,
colpisce per lo più gli organi in cui esiste una doppia circolazione, come polmone o fegato. Qui
l’occlusione non impedisce totalmente l’afflusso di sangue, ma sconvolge la normale circolazione
facendo sì che il sangue arrivi in quantità eccessive al tessuto mediante i vasi sanguigni
circostanti; una volta che è stato assorbito tutto l’ossigeno disponibile, il sangue ristagna e il
tessuto muore. Questo tipo d’infarto si manifesta anche quando s’inverte il flusso sanguigno di
una vena occlusa, quindi parte del sangue venoso refluisce irrorando eccessivamente l’area
infartuata e crea delle sacche di sangue, in questo caso si dice che il tessuto è infarcito.
Infarti bianchi: tipici delle occlusioni arteriose in organi compatti, molto densi dal punto di vista
anatomico. L’occlusione blocca totalmente l’apporto di sangue e l’organo appare bianco. Quindi
se l’organo è normalmente irrorato da arterie terminali, come ad esempio il cuore, rene e milza
l’occlusione impedisce totalmente l’apporto di sangue, il tessuto diventa bianco e, privato
dell’ossigeno, muore lasciando una cicatrice a forma di cono, con la punta rivolta verso l’origine
dell’occlusione.
L’infarto inoltre si può distinguere in:

Non infetto o sterile


Settico: naturalmente anche i trombi possono infiammarsi o essere terreno di coltura per i
batteri, questo si verifica spesso quando i trombi o gli emboli originano da trombi cardiaci. I
trombi cardiaci si sviluppano spesso in maniera vegetante sulle valvole cardiache e, molto spesso
in questi trombi si sviluppa un particolare tipo di streptococco (streptococcus viridans). Quando il
trombo vegetante sulle valvole cardiache, è soggetto a traumi, causati dal passaggio del sangue,
si spezza e dà l’embolo settico, che è popolato da streptococco viridans. Questo batterio si ferma
nel tessuto periferico e non soltanto diventa sede d’infarto ma anche lo stesso trasmette
l’infezione alla zona infartuata. Di conseguenza gli infarti possono essere anche settici.
L’aspetto istologico dell’infarto è quello della necrosi coagulativa (con eccezione del cervello che ha
sempre una necrosi colliquativa). Là dove c’è infarto c’è un danno del tessuto, quindi infiammazione.
Cos’è l’infiammazione? È la risposta dell’organismo ad un danno localizzato in un organo dotato di
circolazione. Di conseguenza dove c’è un danno tissutale c’è sempre una risposta infiammatoria, che si
sviluppa in attesa di una risposta riparativa con successiva formazione di una cicatrice fibrosa.

L’infarto celebrale è caratterizzato da necrosi colliquativa. La necrosi colliquativa non determina


un’alterazione della struttura del tessuto, infatti, mantiene la sua forma in cui l’unica modificazione
morfologica è il cambiamento di colore. Nella necrosi abbiamo la formazione di una cavità derivata dal
fatto che i neuroni, molto ricchi di lisosomi, quando muoiono rilasciano il loro contenuto nella zona
infartuata e gli enzimi contenuti all’interno dei lisosomi colliquano il tessuto. La mielina colliquata viene
fagocitata dalle cellule della microglia. Il processo riparativo avviene da parte delle cellule gliali e quindi
si viene a formare la cicatrice formata da astrociti.
Le principali cause di danno cellulare sono:
1) Ipossia
2) Agenti fisici
3) Agenti chimici
4) Agenti biologici
5) Reazioni immunologiche
6) Alterazioni genetiche
7) Squilibri nutrizionali
8) Invecchiamento cellulare

Abbiamo visto le cause che hanno gli eventi descritti sui tessuti e organi, ma cosa avviene al livello
cellulare? Da un punto di visto morfologico vedete che una cellula, andata in contro a ipossia,
inizialmente si gonfia ed emette delle estroflessioni che si chiamano blebs (una specie di bolle). Il
reticolo endoplasmatico a sua volta si gonfia, il nucleo incomincia ad accumulare delle zone di cromatina
che diventano visibili come zolle nucleari dense (addensamenti di cromatina) e infine anche i mitocondri
si rigonfiano. Se lo stimolo che ha portato a ipossia per interruzione della circolazione, nella cellula causa
perdita di blebs, tutti gli organelli cellulari si riducano di volume, alcuni mitocondri vengono digeriti da
lisosomi e la cellula pian piano torna normale. Se si passa un limite chiamato “soglia di reversibilità”, si
comincia ad avere rottura dei lisosomi all’interno delle cellule, il reticolo endoplasmatico diventa
sempre più grande, la cromatina nucleare va incontro a picnosi, i lisosomi si rompono e appaiono delle
strutture all’interno del citoplasma che prendono il nome di fette mieliniche, date da porzioni di
membrana cellulare che si arrotolano a spirale, anche i mitocondri sono sempre gonfi e contengono
materiale amorfo. Se questa situazione persevera nel tempo si perdono le così dette
compartimentazioni cellulari (la conseguenza della rottura delle compartimentazioni cellulari è la morte
della cellula) con perdita del citoplasma questo avviene quando abbiamo una necrosi. Quando si
verifica apoptosi, questa a differenza della necrosi non è stimolata da una reazione infiammatoria, non
intervengono i macrofagi e si creano i così detti corpi apoptotici.
Ma cosa si verifica di preciso nel danno ipossico? Si blocca la pompa Na+/K+, perdendo gli effetti della
pompa, il Na+ esterno tende and entrare liberamente e il K+ interno ad uscire (in condizioni di pompa
attiva invece il K+ entra e il Na+ esce). Contemporaneamente all’accumulo di Na+ interno, entra anche
acqua che giustifica il rigonfiamento cellulare, inoltre entra anche una molecola di Ca+ (può entrare
dall’esterno oppure dai depositi mitocondriali). La diminuzione della sintesi di ATP è indice di
meccanismo anaerobico della cellula, con la glicolisi anaerobia si abbassa il pH nella cellula che causa
acidosi intracellulare provocando addensamento della cromatina, si abbassa anche il glicogeno per
fornire glucosio alla glicolisi. Il mitocondrio nel danno ipossico subisce la “transizione di permeabilità
mitocondriale” (MPT), cioè apertura dei canali mitocondriali, l’acqua esce dal mitocondrio e si alterano
le disposizioni spaziali delle creste, quindi anche il compartimento della catena ossidativa che produce
ATP, l’uscita del citocromo C innesca le vie della morte cellulare per apoptosi. Questa è una risposta a
tutti gli stimoli lesivi e non solo all’ipossia. L’entrata di calcio attiva varie enzimi, come la fosfolipasi A2 (o
proteasi), che libera acido arachidonico la struttura delle membrane cede e si perdano le
compartimentazioni cellulari. Aumenta l’attività delle endonucleasi, il nucleo diventa di cromatina
compatta, picnotico, successivamente va incontro a carioressi e infine a cariolisi; tutto questo porta a
perdita della compartimentazione cellulare. Cosa significa perdere le compartimentazioni? Significa che
il contenuto intracellulare verrà riversato fuori dalla cellula e passerà in circolo, quindi, quando è
avvenuto ad esempio un infarto a livello cardiaco si andrà a ricercare molecole nel sangue che nella
normalità non si trovano.
Quando un tessuto muore va in necrosi. La necrosi può essere di vari tipi:

1) Necrosi coagulativa: è il tipo di necrosi più frequente, tipica dei tessuti compatti. Nel tessuto le
cellule collassano e prevale il processo di denaturazione delle proteine. È caratterizzata dalla
conservazione dell’architettura generale del tessuto ed è caratteristica della morte cellulare da
ipossia in tutti i tessuti, tranne il cervello. Esempio tipico: infarto del miocardio.
Corteccia renale: la necrosi coagulativa è presente sulla parte sinistra, non porta a grande
alterazione della struttura del tessuto, anche se è meno colorabile ma rimane più o meno uguale,
si nota la mancanza nelle cellule del nucleo.

Milza: in cui è evidente la presenza di vari infarti.


Corteccia surrenale: necrosi coagulativa con la scomparsa dell’affinità tintoriale.

2) Necrosi colliquativa: qui si ha una vera colliquazione del tessuto, cioè il tessuto si scioglie. È il
tipo di necrosi in cui prevale il processo di digestione enzimatica, con completa digestione delle
cellule morte e conseguente trasformazione del tessuto necrotico in una massa liquida e viscosa.
Si verifica quando un tessuto necrotico si infetta, come l’ascesso. In quei tessuti ricchi di cellule
che hanno grandi quantità di lisosomi (tessuto cerebrale). Il tessuto si scioglie e diventa di
consistenza liquida.

Polmone: in cui si vedono cavità vere e proprie.


Cervello: anche qui si vedono le cavità cefalomalacia.

3) Necrosi caseosa
4) Necrosi gangrenosa
5) Steatonecrosi

INFARTO DEL MIOCARDIO


Gli infarti del miocardio possono essere:

Transmurali: quando interessano la parete cardiaca


Subendocardici
Ci sono vari fattori di rischio, uno principale è l’arterosclerosi diffusa stenosante che si verifica in assenza
di rottura di placca o di trombosi. Questa condizione aumenta con l’età, l’incidenza è maggiore nei
maschi perché le donne durante la vita riproduttiva sono protette. Nel 10% degli infarti transmurali non
associati a trombosi possono essere chiamati in causa altri meccanismi come il vasospasmo, gli emboli e
la mancanza di lesioni aterosclerotiche all’angiografia.
Le varie fasi del tessuto miocardico: si ha infarto del miocardio circa 15-20 minuti dopo l’assenza di
ossigeno; 40 minuti dopo si viene a creare una zona sottopodalica??? necrotica; dopo 3 ore si estende.
Se invece si ristabilisce dopo i 20 min il flusso le cellule rimangono vitali.
in pratica non si vedano alterazioni macroscopiche dopo 15 ore ma si apprezzano a fine della prima
giornata, quando si può notare un tessuto di cicatrizzazione. Inizialmente intorno alla zona infartuata ci
sono zone endemiche, molto ricche di sangue. Essendo il miocardio un tessuto vascolarizzato il primo
evento che si può notare è l’infarcimento di granulociti neutrofili.

Formazione del tessuto di


granulazione, con formazione di
nuovi vasi mescolati a cellule
muscolari lisce, macrofagi e
linfociti.
Gli enzimi che determinano la perdita della compartimentazione cellulare sono:

la creatinchinasi (CK) enzima molto concentrato nell’encefalo, miocardio e muscoloscheletrico. È


composto da due dimeri detti M e B, l’isoenzima CK-MM si trova soprattutto nel cuore e muscolo
scheletrico mentre il CK-MB nell’encefalo, polmone e altri tessuti. Il CK-MM presenta una certa
specificità per il miocardio. Il livello di CK inizia a salire da 2-4 ore dopo l’esordio, il picco si
raggiunge dopo 24 ore con ritorno alla normalità dopo 72 ore.
la lattico deidrogensi (LDH), in particolare l’isoenzima 5 che è tipico del cuore.
le troponine (TnI e TnT) possono rappresentare un altro marker diagnostico (livelli elevati anche
dopo 7-10 gg).
Lo scopo di restaurare la circolazione in un organo che ha subito un infarto è quello di riacquistare
velocemente la sua funzione. Cosa succede quando restituiamo ossigeno ad un tessuto che lo aveva
perso? Abbiamo il così detto danno da riperfusione. Cosa era successo precedentemente? quando le
pompe Na+/K+ hanno smesso di funzionare, abbiamo un’entrata cellulare di sodio; per ripristinare i
normali equilibri osmotici il sodio è scambiato con il calcio che aumenta nella cellula e attiva vari enzimi
calcio-dipendenti. Tra questi le carbamine, proteasi che trasformano la xantino deidrogenasi in xantina
ossidasi; quest’ultima usa come substrato l’ossigeno per trasformare l’ipoxantina in xantina e poi questa
in acido urico, quindi si forma anche superossido. In assenza di ossigeno questa via non è attiva e quindi
non succede niente, ma in presenza di ossigeno, si formano composti tossici e quindi si ha un danno su
un altro precedente danno. “Si parla di danno da riperfusione ad un tessuto, quando la circolazione
sanguigna torna al tessuto dopo un periodo di ischemia. L’assenza di ossigeno e nutrienti crea una
condizione in cui il ripristino della circolazione ha come risultato l’infiammazione e lo stress ossidativo
con conseguente danno ai tessuti coinvolti, invece della ripresa della normale funzionalità”.
Data: 2/11/2017
Materia: Patologia
Professore: Mario Del Rosso
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Coppia: COPPIA N 16 Scafa- Scalzone

Quando si parla di shock, si parla di uno stato di inadeguata perfusione di tutti gli organi del nostro
organismo, che può determinare un danno che inizialmente può essere reversibile e che va incontro
inizialmente a tutta una serie di meccanismi di compenso e che, di per sé, se non viene trattato e
quindi se è lasciato a se stesso, diventa irreversibile portando alla morte dell’individuo.

Quando si parla di perfusione dei tessuti ci si riferisce alla quantità di sangue e quindi di ossigeno
che viene erogata ad un tessuto nell’unità di tempo e che dipende da un’adeguata pressione
arteriosa.

La pressione è determinata da due variabili: la gittata cardiaca e la resistenza vascolare.

In termini di quantità di ossigeno richiesta dai tessuti, ogni grammo di emoglobina corrisponde a
1,34 ml di ossigeno.

L’estrazione di ossigeno dal sangue corrisponde per il 25% ad una pressione parziale di 40 mm Hg

e l’ossigeno richiesto dai tessuti, dal momento che il sangue è circa 1000 ml al minuto, sarà circa
250 ml al minuto. Questi 250 ml sono la quantità di ossigeno che il nostro organismo ha per
permettere la sopravvivenza dei tessuti.

Gli scambi di ossigeno e di metaboliti avvengono a livello di quella porzione dell’apparato


circolatorio che è chiamata microcircolo.

Il microcircolo è quella porzione dell’albero respiratorio che si estende per circa 1000 metri quadrati
in termini di superficie del rivestimento endoteliale e che va dall’arteriola, per mezzo di una reta
capillare, alla venula. Ci sono degli sfinteri che possono aprirsi e chiudersi permettendo l’innesco di
sangue nel passaggio dall’arteriola alla venula attraverso l’anastomosi artero-venosa. Poi sapete che
nel sistema circolatorio esiste sempre un capillare preferenziale, che può aprirsi e chiudersi facendo
aumentare il potenziale in altri tipi di capillare e questo è il sistema che è fondamentalmente colpito
in un possibile stato di shock.

Lo shock si manifesta sempre, qualunque sia l’origine ed il tipo di shock con cui abbiamo a che fare,
con un abbassamento della pressione arteriosa.
Nel sistema circolatorio esistono dei barocettori, ossia dei recettori che sono sensibili alle variazioni
della pressione arteriosa e che sono localizzati nel senso carotideo e nell’arco aortico ed a livello
delle arterie renali.

In particolare quelli nel seno carotideo e nell’arco trasmettono le variazioni della pressione arteriosa
rispettivamente attraverso il nervo il glosso faringeo, il nono, ed il vago.

Il glosso faringeo trasmette le variazioni di pressione percepite a livello del seno carotideo ed il vago
quelle percepite a livello dell’arco aortico.

Questi stimoli di abbassamento della pressione arrivano al nucleo del tratto solitario che poi passa
l’informazione, attraverso una serie di neuroni specializzati, al midollo toracico, dal quale emerge
un neurone pregangliare ad acetilcolina ed il neurone post gangliare a noradrenalina. Il neurone
post gangliare a noradrenalina può andare ad innervare il cuore o i vasi e la noradrenalina ha degli
effetti di vaso costrizione che permettono di aumentare la pressione arteriosa .

Il neurone pregangliare, oltre che arrivare ai gangli simpatici, arriva anche alla midollare del surrene
stimolando da parte della midollare surrenalica le stesse vie simpatiche che abbiamo visto che
possono essere rilasciate anche dai neuroni simpatici post gangliari.

Quindi hanno stimolazione della midollare surrenalica con la liberazione di adrenalina e


noradrenalina e questo è un sistema che spiegherà i primi meccanismi di compenso insieme ad altri
sistemi.

Nello shock i primi meccanismi da prendere in considerazione sono il ritorno venoso, la quantità di
sangue che ritorna al cuore, la capacità contrattile del miocardio e le resistenze periferiche che il
cuore incontra durante la sua spinta del sangue, gli scambi che avvengono a livello del microcircolo,
le resistenze delle venule e la facilità di ricevere il sangue da parte della circolazione venosa.

In condizioni normali è un sistema cardiocircolatorio che sta funzionando in condizioni ottimali, a


pieno ritmo, dove abbiamo una pompa cardiaca che sta pompando in un sistema vascolare
completamente pieno e una microcircolazione che rappresenta la parte più importante della
circolazione sanguigna e che è anch’essa completamente satura.

Quand’è che si può avere uno shock per mancato arrivo di sangue? In varie situazioni. Qui ne vedete
mostrate alcune.

In totale sono quattro, qui ne vedete mostrate tre.

Intanto termina il sangue.

Come vedete se un individuo perde sangue, chiaramente la quantità di sangue all’interno del
microcircolo cambia. Abbiamo 5 L di sangue nel sistema circolatorio. Quando poi andiamo a perdere
almeno due litri di sangue andiamo incontro ad uno stato di shock perché il cuore va in
ipoperfusione con meccanismi che dipendono dal calo della qualità.

Si può avere una riduzione dell’efficacia della pompa cardiaca.


Nel primo caso si parla di shock ipovolemico, che si chiama più adeguatamente shock emorragico,
con riduzione del volume del sangue circolante.

Nel secondo caso abbiamo uno shock cardiogeno, abbiamo una scarsa irrorazione.

Può accadere che il sistema periferico circolatorio vada incontro ad un’improvvisa dilatazione.

Se tutti quanti i vasi del microcircolo fossero dilatati, la capacità totale del letto circolatorio sarebbe
di otto litri di sangue. Siccome noi abbiamo cinque litri, quando il letto circolatorio a livello del
microcircolo si dilata completamente allora c’è uno sbilanciamento di volume.

A fronte di un aumento del letto circolatorio la quantità di sangue rimane sempre la stessa ed
abbiamo shock che è chiamato shock distributivo.

Ci sono tre tipi principali di shock distributivo: lo shock neurogeno, lo shock anafilattico e lo shock
settico.

Che cosa si verifica in tutti questi tipi di shock? Sia che si tratti di uno shock di tipo volemico, uno
shock neurogeno, uno shock distributivo, uno shock ostruttivo abbiamo una diminuzione della
pressione arteriosa, una diminuzione del ritorno venoso e quindi, arrivando meno sangue, abbiamo
una riduzione della gittata sistolica.

Tutto questo si manifesta come una insufficiente perfusione dei tessuti periferici ed ipossia dei
tessuti stessi.

I meccanismi dello shock consistono in una riduzione della corsa sanguigna, shock ipovolemico

alterazione del tono vascolare, dilatazione nello shock distributivo, ostruzione del flusso sanguigno
nello shock ostruttivo ed alterazioni a livello del cuore nello shock cardiogeno.

Lo shock ipovolemico chiaramente vede una riduzione del volume di sangue. Questo può essere
legato ad un’emorragia e nel caso particolare si tratta più propriamente di shock emorragico oppure
ci può essere vomito, diarrea oppure una perdita di abbondanti quantità di liquidi con le urine.
Ustioni estese in cui le superfici ustionate trasudano componenti plasmatiche e questa è la causa
più importante di morte di persone ustionate oppure dispersione di calore

con una estesa difficoltà di saturazione e in questo caso possiamo andare incontro a volemia.

Ci sono anche degli accumuli di liquido che esce dai vasi che si concentra in cavità interne del corpo
come per esempio in certe malattie epatiche come la cirrosi epatica, dove abbiamo una forte
trasudazione di liquido che può arrivare a 20-25 L di liquido, di accumuli di liquido e questa si chiama
ascite oppure la porzione gastrica, l’ostruzione intestinale, la perdita di sangue all’interno della
cavità pleurica ed un accumulo di sangue a livello del peritoneo; sono tutte quante perdite di sangue
interne e quindi tutte le perdite interne possono provocare uno shock di tipo ipovolemico.

Lo shock cardiogeno deriva da insufficienza cardiaca, impossibilità del cuore di pulsare in una
maniera più alta.
Nell’infarto, dove la contrattilità cardiaca subisce un danno piuttosto esteso oppure per esempio
nella rottura improvvisa di una o più corde tendinee cardiache delle valvole cardiache ed abbiamo
il sangue che torna indietro nell’apparato circolatorio e quindi abbiamo lo shock, insufficiente
perfusione.

Lo shock può essere ostruttivo e questo dipende normalmente da un’ostruzione vasale o da


compressione del vaso. Il termine ostruzione nel caso dello shock è molto ampio, perché l’ostruzione
può essere intravascolare per esempio nell’embolia polmonare massiva che impedisce al cuore
destro di passare sangue al cuore sinistro oppure il sinistro si trova impedito di passare il sangue al
resto dell’apparato circolatorio e questa è un’embolia polmonare che è uno shock a quindi una
mancata distribuzione del sangue . Oppure c’è il pneumotorace che significa aria che entra
attraverso una ferita all’interno della cavità pleurica per cui un individuo inspira, l’aria entra in parte
nei bronchi ed in parte all’interno della cavità pleurica in particolare per cui nella fase diastolica non
si può espandere adeguatamente il cuore.

La stessa cosa vale per il tamponamento cardiaco dove abbiamo un travaso improvviso di liquido e
di sangue all’interno della cavità pericardica.

La trombosi intracardiaca si verifica con grossi trombi che possono impedire la circolazione
coronarica.

Poi esistono degli shock distributivi causati appunto da una distribuzione anomala come per
esempio lo shock anafilattico.

A livello dello shock anafilattico i meccanismi più patogenetici scatenano delle reazioni della
sensibilità di vario tipo.

Può avvenire nelle allergie di vario tipo dove, tutti i tipi di allergeni, possono dare origine ad un
meccanismo dove avviene una forte attivazione dei mastociti. All’interno dei mastociti sapete che
c’è l’istamina. I mastociti sono organizzati come un manicotto all’interno delle arteriole e l’anticorpo
scatena a livello dei mastociti un rilascio di istamina che provoca una vasodilatazione che si verifica
in tutto quanto l’organismo dove il volume del livello sanguigno diventa molto alto rispetto alla
quantità del liquido contenuto.

Poi c’è lo shock settico che è considerato il più pericoloso in assoluto tra gli stati di shock, che è
legato ad una attività delle endotossine e delle esotossine batteriche; è chiamato anche shock
endotossico.

Esiste anche uno shock chiamato neurologico e questo può essere dovuto a farmaci come anestetici,
barbiturici o per lesioni del midollo spinale; in questi casi abbiamo una dilatazione dei territori, per
esempio a valle della zona lesa del midollo spinale e questo può succedere anche il alcune anestesie
spinali oppure in condizione autostatica.

Esiste anche uno shock emozionale ed anche questo è uno shock neurologico.

Un altro tipo di shock neurogeno è quello del pugno alla bocca dello stomaco
e si tratta di una stimolazione improvvisa che porta ad una dilatazione a livello dei vasi a livello
dell’area splancnica, il sangue fluisce immediatamente nell’area splancnica e la persona crolla a
terra in stato di shock, che poi viene immediatamente recuperato e la situazione non è duratura.

In tutti i tipi di shock, ossia nelle quattro categorie (cardiogeno, distributivo, ipovolemico ed
ostruttivo) le conseguenze sono sempre una diminuzione della portata cardiaca e di conseguenza
abbiamo una ipoperfusione periferica ed una ipotensione. Iniziano dei meccanismi di compenso e
se i meccanismi di compenso non avvengono in maniera adeguata, abbiamo uno shock irreversibile.

il paziente, questo facciamo conto che si tratti di uno shock ipovolemico dovuto ad una perdita di
sangue, sente un abbassamento della pressione sanguigna, il battito ha un’alterazione e
l’informazione è percepita a livello dei barocettori del senso carotideo e dell’arco aortico ed
abbiamo una risposta con una liberazione di noradrenalina sia a livello dei terminali nervosi sia al
vaso sia da parte midollare surrenale. Questo porta ad una vaso costrizione arteriolare ed un
aumento della pulsazione cardiaca poi abbiamo una risposta neuroendocrina.

La risposta neuroendocrina si manifesta sia con il rilascio di adrenalina e noradrenalina dalla


midollare del surrene, sia attraverso un aumento della secrezione dell'ormone antidiuretico che
crea un riassorbimento delle urine per incentivare l'incremento di volume di sangue come
meccanismo di compensazione, sia attraverso il meccanismo renale RAA (renina-angiotensina),
funzionale anch'esso all'aumento di volume ematico circolante per aumentare la pressione
arteriosa.

Vi sono tuttavia altri meccanismi capaci di aumentare la volemia, come l'aumento del
riassorbimento di liquidi da parte dell'intestino e a livello degli interstizi tissutali.

In pratica, la vasocostrizione prevede una diminuzione selettiva di afflusso di sangue per favorire
l'irrorazione cardiaca centrale.

Infatti il muscolo, i reni, la pelle e l'intestino presentano tale fenomeno per avere la possibilità di
tenere alta la pressione a livello cerebrale e cardiaco.

Andando ad analizzare la patogenesi dello shock a livello dell'uomo si puo' notare:

Shock cardiogeno → ridotta attività sistolica

Shock ipovolemico → ridotto ritorno venoso

Shock ostruttivo → ridotto riempimento ventricolare

Questi tre fattori portano a:

ridotto volume sistolico → riduzione della gittata cardiaca → ipotensione (→ innesco dei meccanismi
di compensazione).

Nel caso in cui i meccanismi di compensazione ipotensivi non risultino essere sufficienti si riscontra
una grave riduzione del flusso a livello tissutale e infine un'insufficienza multipla degli organi.
La sintomatologia dello shock dipende dagli organi e sistemi interessati:

A livello del cervello → nonostante i meccanismi di compensazione, si ha un afflusso minore di


sangue che determina confusione mentale e puo' provocare coma;

A livello del cuore → tachicardia, il paziente è pallido (per vasocostrizione vasi cutanei) e ipoteso;

A livello del rene → la scarsa irrorazione porta a un'insufficienza renale acuta;

A livello intestinale → vasocostrizione massiccia porta a una forte sofferenza della mucosa
intestinale che rende difficoltosa la contrazione fino ad arrivare a una situazione di paralisi e uno
stato di sofferenza tale che porterà la mucosa a far passare sangue e batteri che si trovano all'interno
dell'intestino.

N.B. Tutti i tipi di shock finiscono sempre per diventare uno SHOCK SETTICO, in quanto per la
sofferenza della mucosa intestinale i batteri intestinali entrano all’interno del sangue provocando
una sepsi, fondamentale per lo shock settico.

Le compensazioni che vengono scaturite durante le prime fasi dello shock sono accompagnate da
una dilatazione del flusso cerebrale e coronarico in quanto i processi compensatori sono funzionali
per il mantenimento della pressione sanguigna in tali regioni tra 50-60 mmHg, livelli al di sotto dei
quali non abbiamo irrorazione cerebrale, cardiaca e filtrazione renale.

In situazioni di shock infatti, i reni, con l’abbassamento della pressione sanguigna soprattutto a
livello dell’apparato iuxtaglomerulare, rilasciano renina, una serinoproteasi.

Il substrato principale della renina è una molecola che viene sintetizzata dal fegato,
l’angiotensinogeno.

Il risultato della reazione enzimatica tra angiotensinogeno e renina rilascerà un tetrapeptide,


l’angiotensina I che, all’interno del sangue, entrerà nella circolazione polmonare.

All’interno della circolazione polmonare abbiamo una grande quantità dell’enzima ACE (Angiotensin
Converting Enzyme) che convertirà l’angiotensina I in un octapeptide, l’angiotensina II (capace di
svolgere una funzione di compensazione della perdita di volume e della diminuzione della pressione
sanguigna).

Funzioni angiotensina II:

- Stimola attività simpatica agendo a livello della midollare del surrene per il rilascio di aderanlina e
noradrenalina;

- Vasocostrizione arteriolare per permettere un aumento della pressione arteriosa;


- Reintegra il volume plasmatico attraverso la stimolazione della corteccia surrenale per la
produzione di aldosterone, un ormone che favorisce il riassorbimento di Na+, Cl- e acqua a livello
dei tubuli distali renali.

- Stimolazione della neuroipofisi per la secrezione di adiuretina che opera il riassorbimento di acqua
senza riassorbimento di Na+

Quindi i meccanismi di compensazione si basano principalmente su un processo di vasocostrizione


e tentativo di aumento della volemia.

Duranti le prime fasi di shock in cui abbiamo tali meccanismi di compensazione, la vasocostrizione
consiste in una contrazione delle arteriole e delle venule e la presenza di un solo vaso capillare
funzionante all’interno della rete ematica tissutale.

Tale processo porta a un fenomeno di ipossia tissutale in quanto, attraverso la contrazione


arteriolare, capillare e venulare al tessuto giunge meno ossigeno.

Di conseguenza si induce l’attivazione di un metabolismo di tipo anaerobico, in particolar modo


della glicolisi, il cui prodotto finale è l’acido lattico che determina una dilatazione del territorio
arteriolare e capillare (apertura dell’intera rete), mentre la venula continua a rimanere costretta, in
quanto risulta essere meno sensibile a tali condizioni di stress.

Il sangue si accumula all’interno del compartimento interessato, l’ossigeno in questo modo viene
estrapolato in maniera esaustiva → fase dell’anossia stagnante (il sangue si ferma, si impoverisce di
ossigeno a causa della lunga permanenza) → fase avanzata dello shock .

Ciò comporta una forte sofferenza a livello del tessuto che diventa ipossico, portando all’insorgenza
della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata che causa successivamente una
sofferenza multipla di organo, fattore che, insieme alla condizione di shock settico, porterà alla
morte dell’individuo.

Risposta neuroendocrina nei meccanismi di compenso:

1. risposta adrenergica → rilascio di adrenalina e noradrenalina dalle terminazioni nervose e dalla


midollare della ghiandola surrenale conseguente alla caduta pressoria

Tale fenomeno si traduce:

- a livello del cuore: aumento della frequenza cardiaca (effetto cronotropo positivo)

aumento della forza contrattile del cuore (effetto inotropo positivo)

aumento della pressione del intraventricolare (effetto batmotropo positivo)


- contrazione arteriolare selettiva dei muscoli scheletrici, cute, tratto gastrointestinale e tessuto
osseo

- in seguito alla costrizione arteriolare abbiamo un riassorbimento di liquidi dal compartimento


interstiziale conseguente all’abbassamento della pressione di filtrazione a livello capillare

2. attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone → riassorbimento di Na+

3. rilascio di vasopressina (ADH) dalla neuroipofisi → porta a un riassorbimento maggiore di acqua

4. risposte metaboliche in quanto gli stati di shock sono caratterizzati da uno stato infiammatorio
generale di tutto l’organismo legato con il rilascio di grandi quantità di citochine (IL-1, IL-6).

Queste citochine inducono una resistenza all’attività dell’ormone insulina con la prevalenza di
ormoni antinsulinici (glucagone, ACTH, glucocorticoidi) che determineranno:

- aumento della glicemia

- aumento del catabolismo proteico

-aumento gluconeogenesi a livello epatico

A livello di un organismo che si trova in uno stato di shock si riscontra una forte risposta
infiammatoria, in quanto le endotossine batteriche che cominciano ad essere riassorbite dalla
mucosa intestinale possono attivare il complemento attraverso la via alternativa.

L’attivazione della vita alternativa, come anche quella classica, passa sempre attraverso la
generazione di anafilotossine (C4-a, C5-a).

L’endotossiemia aumenta con l’aumento della permeabilità della mucosa intestinale, soprattutto
durante le fasi avanzate di shock.

L’effetto anafilattico delle anafilotossine genera una vasodilatazione dovuta alla presenza di
recettori per tali molecole a livello dei mastociti che quindi vengono stimolati a rilasciare istamina
→ vasodilatazione.

Contemporaneamente C5-a è anche un attivatore dei granulociti neutrofili a livello dei vari tessuti
dell’organismo.

Il rilascio di istamina mastocitaria che si identifica anche durante lo stato di shock diventa
preponderante durante il fenomeno dello “shock anafilattico”.

Oltre a questo abbiamo, durante lo shock, l’attivazione del Fattore di Hageman (fattore XII) e del
sistema callicreina-chininogeno-chinine in quanto, per la sofferenza ipossica dell’endotelio, le
piastrine aderiscono all’endotelio danneggiano ed esprimono P-selectine → tali molecole vengono
riconosciute dai recettori presenti sui granulociti neutrofili → nettosi dei granulociti neutrofili → a
livello di tali trappole (NET’s) abbiamo ricchezza di polifosfati e acidi nucleici → attivazione del
sistema plasmatico attivabile da contatto (SPAC) → provoca anche una risposta infiammatoria,
responsabile del rilascio dei fattori sopra citati (altro motivo dell’infiammazione generale
dell’organismo).

Abbiamo anche un forte innesco della coagulazione, in quanto sia l’endotelio ipossico che i
macrofagi attivati dalle endotossine esprimono fattori tissutali → attivazione della CID
(coagulazione intravascolare disseminata) con formazione di trombina, che, oltre a essere
funzionale al processo di aggregazione piastrinica, risulta essere chemiotattica per i monociti

A livello del circolo:

- in condizioni normali: arteriola e venule non sono costrette, la pressione idrostatica arteriolare
risulta essere maggiore rispetto a quella osmotica → fuoruscita di liquidi a livello del terminale
arteriolare → caduta progressiva della pressione idrostatica a livello capillare → pressione osmotica
maggiore dell’idrostatica → riassorbimento di liquidi.

-fase compensatoria dello shock: contrazione dell’arteriola → crollo della pressione idrostatica →
provoca riassorbimento netto di liquido a livello interstiziale, funzionale per l’aumento della
volemia.
Quando inizia la fase compensatoria di una costrizione di shock avviene una contrazione
dell'arteriola e di una debole vendocostrizione. Attraverso questa contrazione la pressione di
quest'area crolla e abbiamo un riassorbimento netto dall'interstizio liquido [..] sempre per la
pressione colloido osmotico in quanto la pressione omeostatica è caduta grazie a questa
vasocostrizione e questo fa riassorbire il liquido interstiziale ed è una buona arma dei meccanismi
per rialzare la pressione.

Quando si incominciano a rilasciare i mediatori flogistici voi sapete che il rilascio di mediatore fa sì
che aumenti la permeabilità vascolare e questo è alla base dell'aumento del contenuto liquido nei
tessuti infiammati, quindi abbiamo tessuti che vanno in edema di origine infiammatoria. Siamo
arrivati al punto con la venula che continua a rimanere costretta e le arteriole che si dilatano, a
questo punto cosa succede?

La pressione idrostatica dell'arteriola dilatata aumenta in quanto abbiamo dilatazione arteriolare e


continua a rimanere costretta la venula, i lisosomi si fondono, stasi sanguigna, fuoriuscita di liquido
e impossibilità dei vasi di trattenere liquido all'interno del circolo, quindi i vasi, sulla base
dell'infiammazione, aumentano talmente il loro calibro, la loro permeabilità che l'organismo non in
grado di trattenere liquidi, tant'è vero che se noi facciamo delle iniezioni di volume, chiamiamolo
volume "di risuscitazione" in questi individui abbiamo iniziale salita a causa dello shock emorragico
-> shock reversibile, quando comincia l’irreversibilità voi potete iniettare un qualunque volume che
subito abbiamo il crollo, tant’è che tutti i volumi di risuscitazione che vengono somministrati a questi
pazienti vanno direttamente nell’interstizio per l’enorme vasodilatazione dei vasi infiammati.
questa è una tabella riassuntiva dove vedete, per esempio, avviene una perdita di sangue->riduzione
eritrociti circolanti-> abbassamento pressione arteriosa->risposta adrenergica, tutto quello che
succede in termini di complessazione guidata dai fluidi circolanti; abbiamo aumento della frequenza
cardiaca, attivazione del sistema renina-angiotensina, tutto quanto porta ad un aumento della
gittata cardiaca, della resistenza vascolare sistemica, ripristino della pressione arteriosa sistemica e
della perfusione tissutale. Questo è quello che succede quando si interviene immediatamente,
quando si rimuove la causa che ha portato allo shock.
Se, viceversa, si perde quest’ora critica per intervenire si arriva ad innescare quei meccanismi che
portano allo stato infiammatorio, alla sofferenza dell’endotelio con esposizione del fattore tissutale,
promozione della coagulazione, ingresso dei batteri e rilascio delle endotossine a livello della
mucosa intestinale con tutto quello che succede a livello dell’organo dove il microcircolo è molto
ricco con insufficienza multipla (?) e morte cellulare.

Il metabolismo dei tessuti è dato fondamentalmente dalla glicolisi, il cui prodotto finale è l’acido
lattico. Ora l’acido lattico è così importante che viene sempre misurato nei pazienti in stato di shock
e la percentuale di sopravvivenza dei pazienti in stato di shock, come vedete, crolla in rapporto
dell’aumento del lattato presente nel siero. [nel grafico, sull’asse delle x la % di lattato in mmmol/L,
sull’ asse delle y la % di sopravvivenza]

Quando lo shock diventa irreversibile si vengono a creare quelli che vengono definiti circoli viziosi
dello shock irreversibile. Quando si entra nella fase di irreversibilità, data dalla persistenza
dell’ipossia tissutale, dell’acidosi e delle endotossine in circolo, persistenza delle risposte
infiammatorie e delle alterazione della funzione renale abbiamo una progressiva riduzione della
gittata cardiaca della pressione arteriosa, riduzione del flusso coronarico, insufficienza cardiaca,
riduzione della forza di contrazione, ulteriore riduzione della gittata cardiaca e della pressione
arteriosa e riduzione del ritorno venoso. [in pratica ha letto tutto lo schema di sopra]. In ultima
istanza tutti questi fattori portano ad una progressiva riduzione della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa-> è un circolo vizioso.
Di circoli viziosi del genere ne potete trovare in tutti tipi di shock, in quanto [vedi slide] minor ritorno
venoso e gittata cardiaca li ritrovate negli shock neurogeni che partono dalla dilatazione->
ipotensione, nella sepsi, perdita del controllo micro circolatorio, vasoparalisi e permeabilizzazione
CID con sequestro di sangue nella periferia-> minor ritorno venoso (<- ipovolemie) ecc. In pratica
con tutti i tipi di shock si entra in questi circoli viziosi.

A questo punto si instaura un meccanismo di sofferenza multipla d’organo: in pratica [vedi slide],
come vedete, quando l’ingranaggio della diminuita perfusione dell’organo comincia ad entrare in
azione tutti gli organi ne risentono (il fegato, i reni, i polmoni, l’intestino, il pancreas, il cuore); vedete
questi organi sono esattamente gli stessi organi che abbiamo elencato quando si è parlato della
sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, sono tutti organi nei quali abbiamo un
danno non legato solo alla diminuita pressione arteriosa, ma dovuto a tutta una serie di eventi
collegati alla stessa, con la formazione di trombi multipli che si vengono a creare nella sindrome
della coagulazione intravascolare disseminata, emoriuscita -> organi che oltre a ricevere poco
sangue per i trombi, quello che riceve lo butta fuori. Insufficienza multipla d’organo come causa di
morte di molti pazienti.

Come ultima cosa di questo argomento volevo mostrarvi una delle situazioni più importanti dal
punto di vista diagnostico, lo shock settico. Con il termine shock settico si identifica lo shock che si
presenta durante la sepsi.
Con il termine sepsi si identifica quella particolare condizione nella quale il sangue diviene terreno
di cultura dei batteri.

Definizione del 1914: la sepsi è batteriemia persistente in un ospite compromesso accompagnata


da ipotensione

Nel 1992 è stato inserito questo acronimo SIRS Systemic Infiammatory Response Syndorme,
sindrome da risposta infiammatoria sistemica da causa infettiva a prescindere dal fatto che
l'infezione sia localizzata o generalizzata, batterica o da altro agente.
La durata della batteriemia è molto importante, infatti esistono:

- BATTERIEMIE TRANSITORIE, sono frequentissime avendo molte cause es cistite, infezione dei
bacinetti renali, cateterismi, endoscopie, polmonite pneumococcica ecc. sono frequentissime

- esistono poi delle BATTERIEMIE CONTINUE O PROTRATTE che su chemiocultura su terra o sangue
ripetute più volte di seguito per un batterio danno positività; In genere sono causate da una
sorgente vascolare d' infezione

-poi ci sono le BATTERIEMIE INTERMITTENTI O RICORRENTI che sono sostenute da focolai settici
extra-vascolari, significa che abbiamo degli accumuli di pus all’interno di sacche isolate multiple
emipieni (es cistifellea, tiroide, appendice) da cui fuoriescono batteri che entrano periodicamente
nel torrente ematico.

Si parla di sepsi severa quando tutti i meccanismi controregolatori che provvedono a mantenere
l’immunità naturale, lo sviluppo delle popolazioni batteriche vengono sopraffatti; lo shock settico è
quella fase della sepsi severa in cui si verificano risposte incontrollate dell'ospite all'invasione dei
batteri o dei loro prodotti che portano a gravi alterazioni del microcircolo.
La SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica) è caratterizzata

-da una temperatura superiore ai 38° e inferiore ai 36°

-da una frequenza cardiaca poco superiore ai 90 bpm

-da una frequenza respiratoria superiore ai 20 atti respiratori al minuto con una pressione parziale
di CO2 inferiore a 32mmhg

-leucocitosi superiore ai 12000 elementi per mm^3 o inferiore ai 4000 oppure superiore al 10%
forme immature granulocitarie circolanti perché la spinta all’aumento di leucociti è talmente alta
che vengono messe in circolo forme immature.
La sepsi è una SIRS più un’infezione accertata documentata microbiologicamente o sospettata
clinicamente.

Si arriva la sepsi severa quando nell’ipotensione tipica della sepsi abbiamo almeno un’insufficienza
d’organo da ipoperfusione;
infatti lo shock settico viene definito come uno stato di insufficienza circolatoria acuta
caratterizzato da un’ipotensione arteriosa persistente non spiegabile da cause non settiche.
L’ipotensione è definita da una pressione inferiore ai 90mmHg o una riduzione della pressione
sistolica superiore ai 40mmHg da quella che è la normale pressione, nonostante il fatto che noi
somministriamo un volume di risuscitazione adeguato, quelle trasfusioni di soluzione fisiologica o
plasmatiche che servono per rialzare la pressione.
Qui osserviamo l’andamento della sepsi normale che severa che di shock settico, una delle situazioni
più pericolose che abbiamo in medicina; vedete la mortalità passa dal 36% della sepsi al 81% dello
shock settico.

Un problema fondamentale è che nei processi patologici si verificano, a livello cellulare, dei processi
di difesa che sono importanti nell’infiammazione a livello locale ma che, quando si verificano in tutto
l’organismo per difendere lo stesso da un’invasione batterica, diventano situazioni mortali.
Per esempio, l’attivazione della coagulazione ha un’azione difensiva molto importante contro
l’azione batterica, ma quando questa avviene in maniera sistemica, intravascolare, disseminata in
tutto l’organismo assume caratteristiche estremamente dannose.

Quindi lo shock settico è caratterizzato dall’attivazione generalizzata dei meccanismi di difesa che
diventano pericolosi. È una rincorsa numerica e geografica tra la crescita batterica e le difese
dell'ospite: dopo I ‘inoculo iniziale i batteri ed altri patogeni si propagano nei compartimenti locali.
Se la risposta immune e sufficiente, allora i meccanismi di difesa la controllano con la formazione
dei NET. trombosi locale, reclutamento dei neutrofili e dei monociti. Se invece questi diffondono e
invadono l’organismo, l’infezione e l’infiammazione diventano sistemiche, originando un diffuso
danno d'organo e lo shock. Questo è il concetto generale.

Sappiamo ovviamente che origina una sclerosi sulle piastrine, che voi sapete che le piastrine sono
cellule dell’infiammazione [..] Quindi shock settico di quelle cellule che costituirebbero
normalmente il meccanismo di difesa e che invece alla fine, quando si finisce di compiere all’interno
di tutto l’organismo uno scambio di crescita batterica diventano aggressive.
In più avendo il sospetto che [..] e i siti d’infezione per tutta una serie di mezze uccisioni dei batteri
tra e attraverso i fagociti, la loro attivazione e degranulazione sistemica aggrava la sepsi.
Queste sono le trappole extracellulari dei neutrofili, abbiamo visto che anche questi hanno un
effetto positivo perché possono fermare localmente l’evolversi del focolaio locale. I neutrofili sono
in grado di uccidere i batteri perché nel materiale dell’ambiente extracellulare ci sono istoni, ci sono
gli antibiotici naturali fatti dalle cellule, c’è la perossidasi, gli enzimi lisosomiali, tutto quello che
serve per far fuori il batterio.
Quando però l’organismo incomincia ad andare in stato di sepsi, in pratica queste trappole
extracellulari si formano in tutto l’organismo, infatti pensate che la quantità di... in tutta quanta la
circolazione polmonare è ricchissima di zone dove si forma una specie di filiera di granulociti, gruppi
di granulociti in fase di disfacimento con formazione delle trappole extracellulari.
A livello di anatomia patologica microscopica vedevano chiaramente, a livello dei polmoni dei
pazienti malati, che avevano fatto una sepsi, però non riuscivano a spiegarselo, quando si sono
scoperte le trappole extracellulari dei neutrofili si è capito che dipendevano da dei difetti di
circolazione, distacco dell’endotelio, piastrine attivate, si vedono i mastociti, e le NETs, da questo
punto, sono così imponenti da ostacolare il circolo quindi sono d’ostacolo alla circolazione.
Patogenesi dello shock settico:
- Sede d’infezione: poi vedremo da quali tipi di infezione viene lo shock settico come ascessi,
polmoniti, accumuli di batteri che entrano nella circolazione sanguigna. Abbiamo l’invasione
del circolo sanguigno e la produzione di mediatori dell’infiammazione
- Ci sono le anafilotossine derivate dal complemento, il sistema delle kinine, PG, LT, TRX, TNF
e così via..
- Tutte queste sostanze hanno effetti diretti sul miocardio. In particolare che cosa fanno? Per
esempio il TNF, che era stato identificato per la sua attività sul miocardio facilmente perché
è un forte depressore dell’attività del miocardio. in particolare il TNF crea un effetto negativo
di shock, abbiamo una dilatazione del ventricolo destro con una perdita di funzionalità del
ventricolo sinistro, con evidente danno alla funzionalità dell’attività cardiaca.
- Contemporaneamente le stesse sostanze direttamente o attraverso la produzione di ossido
nitrico e di prostacicline, determinano immediatamente la vasodilatazione.
- Il fenomeno che viene a verificarsi in seguito a tutto questo si manifesta con un’insufficienza
cardiovascolare, con depressione dell’attività cardiaca e vasodilatazione. Inoltre abbiamo
una maldistribuzione del flusso sanguigno, una ridotta resistenza al flusso, acidosi lattica.
Importante la diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche, importante la depressione del
miocardio; alterazioni profonde d’organo legate alla sindrome da coagulazione intravascolare
disseminata che si attiva in tutto l’organismo quindi danni agli organi. Ipotensione “non
responsiva”, unita ai danni agli organi = morte del paziente.
Infatti la situazione a livello del microcircolo è esattamente così fin dall’inizio della sepsi,
guardate! È esattamente uguale alla situazione che troviamo alla fine:
Aumento della permeabilità, aumento della pressione idrostatica, volume di sostanze che si
somministrano che non fanno assolutamente niente. Questo è il problema dello shock settico:
quando si presenta va subito in fase irreversibile.
Quindi come definizione lo shock settico inizia dove gli altri tipi di shock finiscono. Il paziente fin
da subito non risponde ai tentativi di risuscitazione, il polso non è accelerato sotto effetto dei
nervi del simpatico come negli altri tipi di shock in fase di compensazione, ma è lento, rallentato
dall’effetto delle citochine che hanno un effetto depressivo. Il Paziente a causa della dilatazione
vascolare, sarà rosso, non pallido, ma rosso, febbricitante. A volte può però trovarsi anche in
condizione di ipotermia, 35-34°C. La CID viene innescata immediatamente e crea un danno
multiorgano in tempi brevi [..] Questo è lo shock settico.
Eziologia
Sia Gram negativi produttori di endotossine, sia i cocchi gram positivi (stafilococco,
pneumococco, streptococco), e anche funghi o associazioni di microorganismi possono iniziare
la sepsi; però non è strettamente necessario che il sangue diventi sede di presenza dei
microorganismi, ci possono essere anche delle grosse sacche ascessuali di questi microorganismi
che stimolano una grande produzione di citochine, in modo tale che queste citochine possano
entrare in circolo e provocare shock settico anche senza la presenza di batteri nella circolazione
sanguigna.

Ci sono fattori predisponenti; tutti i fattori che determinano una diminuzione delle difese naturali.
Penso vi sia stato detto che in infezioni con diabete vedrete un difetto della risposta all’infezione.
Il diabete, così come malattie linfoproliferative, la cirrosi, procedure invasive, farmaci che inducono
neutropenia, facilitano lo sviluppo dei gram negativi.
I Gram positivi invece sono stimolati, si accompagnano a manovre di metodi diagnostici che vengono
a contatto con il sangue: cateteri vascolari, dispositivi meccanici permanenti, oppure uso di sostanze
stupefacenti, ustioni (la superficie ustionata è molto sensibile a infezioni).
Anche i funghi possono essere fattori che favoriscono l’insorgenza di sepsi. Di solito gli individui che
contraggono sepsi severa hanno un’età superiore ai 50 anni; la localizzazione primaria e spessissimo
a livello polmonare o addominale.

Si è riscontrato un aumento dello shock settico che è stato attribuito a un aumento della vita della
popolazione, a un’aumentata lunghezza della vita ed un’aumentata sopravvivenza dei pazienti con
malattie croniche e dalla forte incidenza in pazienti che sviluppano la sindrome
dell’immunodeficienza acquisita.

Le vie di penetrazione degli agenti microbici prevalentemente sono il tratto gastrointestinale, la cute
e il torrente ematico.
Questa diapositiva è per mostrarvi come esista una gradazione nell’attività delle citochine, che nella
loro massima espressione possono determinare quello che vedete nella parte destra di questo
grafico. L’esempio è quello dello strato polisaccaride dei gram negativi, però potrebbe essere anche
una esotossina streptococcica, stafilococcica o pneumococcica dei gram positivi. Queste endo o eso
tossine si legano al lipopolisaccaride che interagisce con IL-1, IL-6 e IL-8, NO e altri mediatori.
Reagiscono rilasciando il TNF, interleuchina 6 e interleuchina 8, inizia la secrezione di ossido nitrico
e PAF.
Quando i livelli di queste citochine sono bassi, al di sotto di 10 alla -11 molare nel sangue, la citochina
inizia a evolversi e [..] come antigeni si continuano a vedere.
Quando nel sangue la loro concentrazione è minore di 10 alla -11 molare hanno attività unicamente
immunitaria in quanto sono gli attivatori dei leucociti macrofagi, dei neutrofili, avendo attività
chemiotattica. Sono responsabili dell’attivazione endoteliale che porta all’espressione sulla
superficie degli endoteli di selectine e fattori di riconoscimento dell’infezione. Attivano inoltre il
complemento. Basse quantità hanno quindi effetti normali sul focolaio infiammatorio locale.
Quando queste quantità aumentano, in concentrazioni fino a 10 alla -9 molare, cominciano quelli
che sono stati presentati come effetti sistemici dell’infiammazione. Gli effetti sistemici
dell’infiammazione sono effetti come la diminuzione della sintesi delle proteine nelle fasi acute da
parte del fegato, la leucocitosi, febbre. Infatti se fate mente locale la febbre è legata a fenomeni
endogeni: prima l’esogeno viene riconosciuto dalle cellule dell’immunità naturale che scatenano
risposte endogene che provocano febbre. Il TNF e le altre citochine dell’immunità naturale escono
durante la fase acuta del fegato, citochine un po’ più particolari determinano leucocitosi.
Quando si arriva a quantità molto alte, come avviene nella sepsi, allora incominciano (qui si parla di
10 alla -7 molare) effetti cardiaci: affaticamento dell’attività cardiaca, attività depressiva; induzione
della vasodilatazione, con abbassamento della resistenza vascolare. Contemporaneamente queste
endotossine e esotossine si legano ai macrofagi stimolati dalle citochine dell’immunità naturale,
queste vanno a stimolare la crescita dell’endotelio creando un laccio emostatico endoteliale, un
danno endoteliale che quindi porta alla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e a
possibili trombosi. Sulla circolazione polmonare abbiamo le vasodilatazioni tipiche della fase
infiammatoria dello shock che si manifestano in questi pazienti fin dal primo momento, questo porta
ad un aumento della quantità di liquido che entra nella parte degli alveoli polmonarie determina
l’insufficienza respiratoria, la dispnea, che è sempre presente nei pazienti che hanno uno shock
endotossico che si chiama ARDS, che significa Acute respiratory distress syndrome (sindrome da
distress respiratorio acuto), sindrome della difficoltà respiratoria nell’adulto. Questo per
distinguerlo dalla malattia dei neonati, che per un meccanismo totalmente diverso presentano una
condizione simile, perciò la chiamiamo sindrome respiratoria nell’adulto: A sta per adulto, poi ora si
trova sui libri anche come acuta, ma l’accezione inizialmente era “adulto”.

Questa è la struttura di un polisaccaride

Ci sono individui che è molto semplice che sviluppino una sepsi e individui che la sviluppano più
difficilmente. Questo dipende principalmente dalla risposta del nostro organismo, attraverso
l’introduzione di meccanismi di controllo della sepsi. Per esempio, ci sono individui che hanno
circolanti molta lipopolysaccharide binding protein, che può essendo circolante ancorare i
lipopolisaccaridi, impedendo loro di andare a interagire con la lipopolysaccharide binding protein
presente sulla superficie dei macrofagi. Quindi aumento della lipopolysaccharide binding protein
circolante.
I glucocoticoidi inibiscono la sintesi di citochine. Poi ci sono degli antagonisti circolanti delle
citochine, come per esempio il recettore solubile per l’interleuchina 1. Poi il TGF beta e
l’interleuchina 10 possono prevenire la morte di cellule per shock settico.
Questi sono i dati di laboratorio più importanti:
- Leucocitosi, da 15000 a 30000 mm3
- Trombocitopenia.
- Aumento dei metaboliti della biosintesi del gruppo eme, iperbilirubinemia, che ci verifica per
emolisi intravascolare dovuta alla natura ipossica di questi individui.
- Presenza di proteine nelle urine.
- iperventilazione che porta ad alcalosi respiratoria, che spiega l’accumulo di acido lattico che porta
i pazienti ad acidosi metabolica.
Patologia Generale I 1
03 novembre 2017

Data: 03/11/2017
Materia: Patologia Generale I
Professore: Mario Del Rosso
File audio di riferimento: Registrazione personale
Durata file audio: 1:26
Coppia: Nicoletti – Sestito

RIGENERAZIONE TISSUTALE
La rigenerazione è il meccanismo che presiede al rimpiazzo delle cellule che sono state distrutte
all’interno del tessuto a seguito di un evento patologico. In questo caso si parla di rigenerazione in
seguito alla degenerazione del tessuto. Il concetto di rigenerazione è però un concetto più ampio,
perché esiste anche un tipo di rigenerazione che mantiene l’organo nel suo stato normale in
assenza di eventi patogenetici.
Quindi vi sono due tipi di rigenerazione: la rigenerazione normale e quella sottostress.

[Mostra una slide in cui si parla di rigenerazione normale del tessuto, ricambio fisiologico, assenza
di eventi patogenetici in tema di ematologia]

Ogni giorno un centesimo del nostro corpo viene rigenerato: questo è un evento fisiologico e non
un processo che avviene in seguito ad un evento patologico. Quindi il nostro corpo è una macchina
di rigenerazione di cellule estremamente importante.
La relazione tra cellule che si perdono e cellule che presiedono la rigenerazione segue un rapporto
matematico di tipo esponenziale.
Delle cellule che svolgono il processo rigenerativo, l’esempio più estremo è dato dalle cellule
staminali.

Vediamo qui l’immagine grafica del rapporto esponenziale (legami di sottopopolazione), in cui
una cellula dà due cellule, due cellule danno quattro cellule, quattro cellule danno otto cellule..
ecc..
Patologia Generale I 2
03 novembre 2017

Nel precedente grafico vediamo il clone, una popolazione di cellule che deriva da una singola
cellula.
Una cellula staminale invece è la cellula che sta all’inizio del processo di rigenerazione
esponenziale.

CLONO-TECNOLOGIE

Un clone è una popolazione di cellule derivata da un unico progenitore e capace di cospicua


espansione numerica prima dell’innesco del processo di differenziazione, quindi prima che le
cellule acquisiscano la capacità di svolgere la funzione fisiologica nel tessuto (le dimensioni di un
clone sono ampiamente variabili). Quindi c’è una progressione tra proliferazione e
differenziazione.
Una cellula clonogenica è una cellula capace di generare un clone, ovvero una cellula capace di
proliferare estensivamente prima che cominci il processo differenziativo.

CELLULE STAMINALI (se ne riparla successivamente)


[immagine che indica il primo modello di cellula staminale risalente al 1897]

La cellula staminale è una cellula capace di attraversare l’evento mitotico generando due cellule
figlie, una delle quali è praticamente indistinguibile dalla madre, mentre l’altra è una cellula
avviata all’espansione clonale e quindi responsabile della rigenerazione del tessuto.
La cellula staminale è quindi l’unica che ha la caratteristica di generare un progenitore che si
espande, ma anche di rigenerare se stessa. Essa utilizza il 50 % del suo potenziale per rigenerare il
tessuto e l’altro 50 % per garantire l’auto-mantenimento.

Le cellule staminali si distinguono dalle altre perché sono cellule non differenziate, o non
specializzate, nel senso che non hanno ancora una funzione ben precisa all'interno dell'organismo
stesso. Le staminali possono riprodursi in maniera pressoché illimitata, dando vita
contemporaneamente ad altre cellule staminali e a cellule precursori di una progenie cellulare
destinata a differenziarsi e a dar vita a tessuti e organi.
Patologia Generale I 3
03 novembre 2017

Che cosa significa essere progenitore e cosa significa essere progenitore clono genico?

Considerando un progenitore semplice (non clonogenico), cioè una cellula che genera altre cellule,
esso è in grado di espandersi per 23 volte dando quindi 8 cellule e, in associazione all’espansione
numerica, avviene anche la maturazione (le cellule mature sono rappresentate dal colore rosso). Si
tratta quindi di una attività proliferativa accoppiata a differenziazione.
Il progenitore clonogenico invece prolifera cospicuamente e genera tutte cellule uguali
(caratterizzate dal colore nero). Solo in un secondo momento si va incontro alla maturazione delle
cellule della colonia neo formata.
Quindi nella proliferazione non clonale avvengono contemporaneamente proliferazione e
maturazione, mentre nella proliferazione clonale la maturazione avviene solo in seguito ad una
cospicua proliferazione. In quest’ultimo caso più proliferazioni si hanno maggiore sarà il numero di
cloni e quindi di cellule che andranno incontro a maturazione.
Riassumendo quindi, all’interno di un tessuto rigenerante troviamo un compartimento staminale,
con la caratteristica di generare sia cellule identiche alla cellula progenitrice, sia una progenie
Patologia Generale I 4
03 novembre 2017

differenziata; cellule di transito che sfruttano il 100% del loro potenziale per l’espansione
quantitativa della massa cellulare del tessuto, e infine cellule post-mitotiche che presiedono alla
ricostituzione qualitativa del tessuto.

CELLULE STAMINALI

Le cellule staminali presentano alcune caratteristiche definitive e alcune caratteristiche accessorie.


Le caratteristiche definitive sono proprie delle cellule staminali e prevedono la capacità di
divisione asimmetrica e simmetrica e l’alta attività telomerasica.

NB: Nella divisione asimmetrica si ha l’auto-mantenimento della cellula staminale, cioè una cellula
figlia rimane identica alla cellula madre.

Le caratteristiche accessorie delle cellule staminali invece sono la capacità di permanere in stato di
quiescenza replicativa e la multipotenza differenziativa.

Una prima rigenerazione da parte di cellule progenitrici di tipo staminale consiste in una divisione
asimmetrica che porta ad una rapida espansione clonale. Si ha poi una divisione classica che porta
al mantenimento della cellula staminale stessa. In alcuni casi la cellula staminale non genera
cellule destinate al differenziamento, ma produce due cellule staminali che vanno a costituire il
vero e proprio compartimento staminale: questa situazione è molto importante ad esempio
quando si effettua il trapianto di cellule staminali in pazienti affetti da neoplasie della ematopoiesi
e in cui le cellule staminali erano state distrutte a causa di trattamenti aggressivi.
Patologia Generale I 5
03 novembre 2017

ATTIVITA’ TELOMERASICA

Il grafico mostra nelle ascisse il numero di divisioni cellulari, e nelle ordinate la lunghezza del
telomero. La lunghezza del telomero deve rimanere entro una certa soglia affinché la serie di
eventi mitotici possa continuare. Quando una cellula qualunque compie una serie di divisioni
cellulari il telomero si accorcia e quando la sua lunghezza scende oltre la soglia minima il
potenziale proliferativo della cellula si blocca e si ha un arresto della crescita. Nel caso invece di
una cellula staminale, la pendenza di accorciamento dei telomeri è nettamente inferiore. Le cellule
germinali sono quelle che hanno la maggiore attività telomerasica e dal grafico si può notare che il
telomero si accorcia dopo un numero infinito di cicli replicativi. Le cellule germinali hanno infatti
un potenziale proliferativo infinito.

Cosa succede alle cellule normali quando vanno incontro ad un notevolissimo accorciamento del
telomero?
Il telomero è estremamente corto, ma le cellule presentano ancora una residua attività mitotica.
Se in queste cellule si verifica un evento di significato (omogenetico ?), da quel momento il
telomero di queste cellule non si accorcia più: si sono quindi trasformate in cellule capaci di un
numero infinito di cicli replicativi (cellule cancerose).
L’accorciamento del telomero è una caratteristica fondamentale della rigenerazione del tessuto.
Quando il telomero si è accorciato definitivamente e quindi la cellula raggiunge l’arresto mitotico,
si dà spazio alla proliferazione e differenziazione finale di modo che il tessuto possa continuare a
svolgere la sua funzione fisiologica.

In genere le cellule vanno incontro a continui cicli replicativi. La cellula staminale invece alla fine di
Patologia Generale I 6
03 novembre 2017

una replicazione cellulare è in grado di permanere in uno stato di quiescenza replicativa.


L’intervallo tra un ciclo cellulare e un altro avviene per due ragioni: la prima riguarda l’attività
telomerasica (non si capisce bene cosa abbia detto), la seconda invece si riferisce al fatto che, se in
seguito ad un ciclo replicativo si è verificato un errore, i sistemi di riparazione possono intervenire
adeguatamente. Infatti quando le cellule compiono continui cicli replicativi è più facile che una
mutazione venga stabilizzata. Una cellula in continua funzione tende più facilmente a degradarsi,
mentre grazie a questa proprietà la cellula staminale ha la possibilità di mantenere la propria
integrità.

Che rapporto c’è tra cellule staminali e cellule progenitrici che ancora sono cellule clonogeniche?
Una singola cellula staminale clonogenica può generare 600 cellule, ciascuna delle quali è ancora
una cellula clonogenica. Quindi se ciascuna di queste 600 cellule clonogeniche genera un clone di
10000 cellule o 5000, una cellula staminale è in grado di generare una popolazione che dà
310milioni di cellule.

I precursori vanno incontro ad una maturazione post-mitotica, detta anche differenziazione


terminale, laddove la differenziazione iniziale avviene quando l’attività mitotica non è esaudita
(cellule nere e rosse che ancora proliferano).

Quali sono le fasi della rigenerazione tissutale?


- Progressiva attivazione delle cellule staminali.
Il tempo di attivazione dipende dall’immunologia: il linfocita circolante della memoria sta in
quiescenza finché non trova l’antigene. A questo punto si attivano i linfociti B e T, memoria a lungo
termine, che sono di fatto delle cellule staminali quiescenti dell’immunità.
- Espansione clonale dei progenitori della popolazione in transito.
Avviene poi un fenomeno che prende il nome di restrizione differenziativa, o commissiona mento,
che significa che la cellula perde l’assetto genomico iniziale, ovvero l’assetto genomico che aveva
quando è stata generata. Il cambiamento di questo assetto determina il passaggio di una cellula ad
uno stato successivo, quindi si ha una evoluzione in termini di attivazione e repressione genica.
Supponiamo di avere un linfocita T helper che genera dei segnali che vanno a modulare la sintesi
dell’isotipo delle immunoglobuline da parte dei linfociti: il linfocita T helper manda delle citochine
al linfocita inducendolo a smettere di produrre IgM per iniziare a produrre IgG; oppure un linfocita
T helper di classe seconda manda citochine al linfocita per passare alla produzione di IgE. Il
linfocita che sotto la pressione delle citochine di provenienza T helper smette di produrre IgM per
produrre IgG e IgE, è un linfocita che ha perso l’assetto genomico germinale che gli permetteva di
produrre IgM, a favore di un assetto genomico mutato grazie al quale produce ora IgG e IgE.
Ciò significa che per svolgere bene un compito la cellula si deve specializzare. La perdita della
funzione genomica germinale è importante perché la cellula acquisisca una funzione fisiologica
specifica per il tessuto.

La regolazione della rigenerazione a partire da cellule staminali è un meccanismo molto complesso


e prevede l’organizzazione di una serie di eventi. Le cellule staminali stanno in particolari ambienti
del tessuto nei quali si effettua una selezione di stimoli, spesso dovuti a fattori solubili (citochine
che regolano la rigenerazione tissutale), che favoriscono una divisione asimmetrica.
Patologia Generale I 7
03 novembre 2017

Le proprietà che vengono indicate da questo schema sono il potenziale proliferativo e il self-
renewal, ovvero la proprietà delle cellule staminali di generare per un lungo periodo di tempo
cellule uguali alla cellula madre (capacità di auto-rinnovamento).
Quando vi è una cellula staminale mai utilizzata, cioè che non è mai andata incontro ad un ciclo
replicativo, essa risulta avere il massimo del potenziale self-renewal e del potenziale proliferativo.
Nel momento in cui essa viene attivata va incontro ad un ciclo mitotico, in seguito al quale il
potenziale staminale viene perso completamente e con esso la multipotenza. La cellula perde
quindi il suo assetto genomico germinale.
Chiaramente il potenziale proliferativo decresce, ma non è a 0 perché i progenitori dopo la
restrizione differenziativa continuano a proliferare. In questa fase la velocità di proliferazione dei
progenitori è massima.
Ciò che continua ad aumentare dopo la restrizione è il livello di differenziazione.

Vi è un fenomeno detto attivazione funzionale, caratteristico soltanto di alcune cellule come


neutrofili e linfociti. Questi escono maturi dal tessuto che si sta rigenerando, ma successivamente
possono andare incontro ad una ulteriore maturazione, che si chiama appunto attivazione
funzionale.
In ultimo ricordiamo che la rigenerazione del tessuto ha bisogno di mantenere il controllo sul
bilanciamento tra rigenerazione quantitativa delle cellule e qualitativa del tessuto, in modo tale da
garantire il corretto funzionamento del tessuto. Questo equilibrio è gestito da un grandissimo
macchinario di regolazione genica e si propone , in un dato momento della rigenerazione del
tessuto, di ottenere un numero sufficiente di cellule funzionanti.

ANEMIE

Un esempio molto coerente di come funziona la rigenerazione è data dal sistema di anemie.
Questo è un sistema completo e complesso di patologie che riguardano la macchina rigenerativa.
L’anemia è una delle patologie più frequenti dell’essere umano.
La prima cosa che bisogna fare di fronte ad un paziente anemico è sottoporlo all’esame del
sangue, misurare il numero degli eritrociti in rapporto al volume di sangue. Quindi il laboratorio di
analisi dà un parametro: numero\volume, che sta ad indicare se la rigenerazione midollare del
paziente è normale o deficitaria. Se la frazione è più bassa, significherà che il midollo genera pochi
eritrociti, oppure che il paziente ha una quantità eccessiva di plasma?
Patologia Generale I 8
03 novembre 2017

A questo punto bisogna distribuire i presupposti diagnostichi per riuscire a capire se il paziente è
andato incontro a una espansione plasmatica o ad un deficit di rigenerazione all’interno del
tessuto. Quando il paziente è effettivamente affetto da un deficit rigenerativo, l’anemia è reale e
quindi si dice assoluta e ciò significa che il paziente ha meno globuli rossi in circolo. Il paziente
produce un numero insufficiente di globuli rossi nell’unità di tempo ma, il fatto che abbia una
massa plasmatica aumentata fa si che la frazione numero\volume ci indichi la presenza di deficit.
L’ aumento della massa plasmatica nei pazienti si verifica principalmente in gravidanza o a causa di
deficienze nutrizionale. Nel secondo caso si ha una carenza di proteine che provoca uno
stravolgimento degli equilibri osmotici del plasma nei tessuti.
Un altro caso in cui vi è un aumento della massa plasmatica, è la macroglobulinemia (l’esempio
principale è la macroglobulinemia di Waldenstrom), ovvero una neoplasia semibenigna degli
eritrociti: un clone di linfociti porta a produrre una quantità enorme di IgM e a riversarle nel
plasma. Le IgM sono proteine piuttosto pesanti, fanno richiamo osmotico. E’ come se
funzionassero da Baz… (?) , sostanza che su base terapeutica si utilizza quando vi è un paziente
ipoteso in stato di shock, in quanto ha la caratteristica di mantenere alto il volume del plasma
assorbendo acqua dai tessuti.
Diverso è il caso della splenomegalia, situazione nella quale il midollo ematopoietico assicura la
normale ematopoiesi: i globuli rossi vanno in circolo e prima di invecchiare vengono catturati dalla
milza, la quale ha il compito di catturare globuli rossi e cellule danneggiate (funzione
emocateretica). In questo caso la massa di plasma è normale e la produzione di globuli rossi è
normale; semplicemente la concentrazione di globuli rossi diminuisce, non perché è aumentata la
massa plasmatica, bensì perchè la milza ne ha trattenuti in quantità cospicua.
La splenomegalia non è una anemia, in quanto per anemia si intende la lisi del globulo rosso, non
nella milza, ma nel volume periferico.
Patologia – Lezione n°
14/11/2017

Data: 14/11/2017
Materia: Patologia
Professore: Dello Sbarba
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:12:48
Coppia: COPPIA N°/A. Lippi- A. Longo

Le anemie assolute

Come vedete circa le anemie iporigenerative mi sembra di avervi detto l'altra volta a fine della lezione
che le anemie assolute si dividono in due gruppi principali: le anemie assolute iporigenerative, cioè da
inibita generazione di globuli rossi e anemie assolute da aumentata distruzione, dette anche anemie
emolitiche. Ricordatevi sempre la differenza fra la distruzione del periferico e anemie emolitiche e la
distruzione della milza che invece fa parte delle situazioni delle anemie relative: questa è la connessione
con la lezione dell'altra volta.

Ora qui siamo nelle anemie assolute da diminuita produzione eritrocitaria, quindi il primo gruppo, quello
che se volete è concettualmente più importante e queste anemie si possono classificare sulla base del
livello di cellula rigenerante che è quella colpita nella patogenesi della malattia. Quindi noi abbiamo
impostato questa classificazione patogenetica dividendo le anemie sulla base del livello di cellula
generante la patologia e quindi sul fatto che siano determinate da un deficit di cellule staminali, da un
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Patologia – Lezione n°
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deficit dei progenitori eritroidi clonogenici e progenitori eritroidi non cologenici, e la differenza fra
cellule staminali con progenitori cologenici e non cologenici spero vi sia chiara dall’altra volta, poi c’è
sempre nelle anemie una componente della classificazione in cui si inseriscono tutte quelle difficili da
classificare. Vedremo poi che quelle difficile da classificare non sono meno importanti delle altre.

Non possiamo fare tutte le anemie possibili e immaginabili e il punto C lo vedremo poco per volta
perché è espanso in una situazione successiva.

Ora ci concentriamo sul punto A, anemie da anomalia dell’amplificazione delle cellule staminali:
vedete che si distinguono in anemie aplastiche e anemie displastiche, quest’ultime anch’esse molto
importanti ma ve le spiegheranno i colleghi patogeni a tempo debito, noi ci concentriamo sull’anemia
plastica. Allora prima di tutto un po’ di terminologia: la parola aplastica, aplasìa, aplasmare è il termine
che noi riferiamo a quando guardiamo dentro al midollo, che è l’organo che genera le cellule del sangue;
quando guardiamo invece la situazione dal punto di vista del periferico il termine che si usa è citopenia.
Una aplasia midollare che è determinata da un deficit delle cellule staminali determina una
pancitopenia perché non si sta parlando soltanto di anemia, di carenza di globuli rossi, ma la sindrome è
organizzata sulla base anche della carenza di piastrine e leucociti per il semplice fatto che la cellula
colpita da deficit non è il progenitore eritroide del distretto ma è la cellula staminale multipotente, per
cui il paziente presenta non presenta una semplice anemia ma un’anemia con pancitopenia. Per
inquadrare il paziente si fa un prelievo di sangue periferico e dal tabulato si vede in un attimo il paziente
pancitopenico e ciò diventa un punto di riferimento importantissimo per l’analisi differenziata.
Importante, ma lo vedremo nella prossima lezione, siccome si sta parlando di cellule staminali e non di
proliferazione e differenziazione eritroide ristretta, i globuli rossi presenti sono perfettamente normali, il
problema è che sono di meno ma non c’è un disturbo di maturazione, semplicemente manca
completamente il novero delle cellule che fanno a capo a determinate cellule staminali che sono state
soppresse. Quali saranno i segni e problemi che ha il paziente? Ovviamente gli manca tutto quindi
saranno: poco ossigeno nei tessuti per via dell’anemia, poche piastrine e quindi emorragie, pochi
neutrofili e quindi scarsa resistenza alle infezioni batteriche. Questo non c’entra direttamente con la
classificazione ma io vi sto mischiando la classificazione patogenetica delle anemie con note di diagnosi
differenziale. La
pancitopenia può non
essere pancitopenia
aplastica ma può essere
pancitopenia messa
insieme ad anemia
emolitica più una lisi di
neutrofili e piastrine
(pancitopenia non
aplastica ndr.) e
possiamo vedere la
differenza sottoponendo
il paziente ad un prelievo
di sangue midollare: il paziente aplastico ha il midollo aplastico, il paziente che ha la pancitopenia
determinata da un qualcosa che succede dopo chiaramente potrà presentare un midollo normale o
iperplastico, ovvero un midollo che funziona benissimo e reagisce compensatorio alla carenza di cellule
ematiche. Chiaramente questo secondo esame è importantissimo per indirizzarvi verso la diagnosi: nel
primo caso c’è neoplasia, nel secondo caso il midollo funziona perfettamente e scusate se è poco.
Quindi con due esami avete dato i due colpi più grossi alla diagnosi differenziale.

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Patologia – Lezione n°
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Questi sono quasi sinonimi (aplasia


midollare e non si capisce bene
cosa) e ve lo devo dire per darvi un
po’ di terminologia per leggere dei
testi, a me piace la classificazione
patogenetica ma non mi posso
esimere dal farvi vedere la
classificazione etiologica. Il
prototipo della aplasia midollare è
la prima descritta dal prof Fanconi,
ovvero la malattia di Fanconi, una
classica aplasia familiare
costituzionale. Vedete che nella
classica classificazione delle
malattie da una parte abbiamo
primitiva-secondaria e dall’altra
familiare-acquisita, nel caso
dell’aplasia midollare il prototipo è una
primitiva familiare (la malattia di Fanconi
appunto).

Poi ci sono molte aplasie midollari


primitive importantissime dal punto di
vista etiologico. Ad esempio le aplasie
midollari da radiazioni o da agenti chimici.
Di aplasia midollare da radiazioni sono
morti tutti i piloti degli elicotteri che hanno
buttato il cemento vivo sulla centrale
nucleare di Chernobyl nel 1986 quando ci
furono danni a tre o quattro reattori
nucleari e tenete presente che lì dalla
centrale sono uscite radiazioni un miliardo
di volte più alte di quelle che si usano in
laboratorio. Chi non è morto di neoplasie
midollare è morto più tardivamente di
leucemie mieloidi.

Accanto riporto un riassunto delle


principali cause di pancitopenia di cui non
parlerò approfonditamente.

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Patologia – Lezione n°
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Per quanto riguarda la patogenesi della


aplasia midollare primitiva, spero vi
ricordiate come viene regolata la
funzione staminale e se ve lo ricordate
sapete che le cellule staminali per
funzionare bene hanno bisogno di un
certo microambiente. Per cui la causa
primitiva dell’aplasia midollare può
essere l’insufficienza della cellula
staminale oppure l’insufficienza essere
del microambiente ematopoietico.

Questi sono i criteri operativi


che deve utilizzare il medico
quando ci sono delle sindromi
complesse, multipatetiche. Se
siamo sopra un certo livello
soglia di parametri il medico
può scrivere sulla diagnosi
aplasia midollare, se siamo
sotto al livello soglia no. I
criteri sono criteri standard
internazionali dal 1959 e validi
per tutti i medici del mondo.

Il concetto di primitiva
prevede che il paziente non
abbia altra malattia primitiva
in altro organo che infiltra
secondariamente il midollo.
Se questi ci sono il paziente
l'aplasia midollare ce l'ha lo
stesso però si chiama aplasia
secondaria ad infiltrazione
neoplastica del midollo.

Questo (figura a lato) non ve


lo dovete imparare per
l'esame di patologia generale,
è un’indicazione per capire
come ci si muove a livello
clinico. Nel box rosso vi sono i
criteri che vi dicevo prima e
l’anemia aplastica grave è definita da ciascuna combinazione di due o tre criteri che riguardano il
periferico più due o tre che riguardano il midollo.

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Patologia – Lezione n°
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Perché questa confusone? Prima di tutto perché bisogna considerare il paziente e c’è un’alta variabilità
di presentazione clinica da paziente a paziente, secondo perché quando qualcuno pubblica o mette a
punto dei criteri di questo tipo con delle situazioni alternative, è un sistema a feedback: io ho
considerato due pazienti diversi, con combinazioni diverse e a cui ho fatto la diagnosi differenziale di
anemia aplastica ed è venuto fuori un successo in tutti e due i casi. Allora è un criterio di feedback, cioè
il fatto di accorpare nella classificazione dell’anemia aplastica pazienti con presentazione di un’analisi
eterogenea, trattandoli uguali, se funzionano uguali, vuol dire che il criterio di classificazione del
paziente era corretto. Cioè è la validazione dell’inserimento nello stesso gruppo di pazienti con segni e
sintomi diversi che però viene giustificato dall’esito del trattamento del paziente. Ѐ in questa maniera
che non soltanto per le anemie ma per tutte le malattie si procede a livello dell’OMS per tabulare i
criteri di questo tipo. Ci sono dei gruppi di studio che vengono nominati a livello dell’OMS o gruppi di
studio del settore i cui risultati vengono incorporati dall'OMS e sta di fatto che i criteri diventano
condivisi a livello mondiale.

Quando si parla di globuli rossi, di progenitori e di fattori di crescita viene sempre fuori il problema
dell'eritropoietina(EPO), famosa per il doping dei ciclisti. Inutile dare EPO a questi pazienti perché il
deficit sta nelle cellule staminali e le cellule staminali non hanno i recettori per l’EPO: quindi se il deficit
è a Parigi non posso pensare di intervenire a Roma per risolvere il deficit a Parigi. Poi, se vogliamo essere
più tecnici, si fa un prelievo di sangue periferico e si controlla la concentrazione plasmatica di
eritropoietina. Se ci fosse bisogno di EPO, la eritropoietinemia sarebbe ridotta e qui non soltanto non è
ridotta ma è pure aumentata per i suoi meccanismi di compenso. Quindi i sistemi emostatici hanno un
deficit nelle cellule staminali, non se ne accorgono e cercano di rispondere come se il deficit fosse nei
progenitori eritropoietici perché il sistema automatico endocrino dell'EPO va a vedere se il tessuto è
ossigenato o meno. Non è un sistema che va a vedere cosa è successo nel midollo, giudica la risposta:
poco ossigeno nei tessuti, faccio quello che posso fare cioè dare EPO. Se il problema non sta in cellule
EPO-sensibili l’intervento correttivo automatico non funziona, esattamente come succede nel caso delle
aplasie midollari. Qualche volta si può provare una correzione parziale dando delle citochine diverse
dall’EPO che fanno qualche cosa al livello del compartimento staminale, non granché.

Ora molto rapidamente vi faccio vedere (punto b. della prima tabella) che esistono anche dei disturbi
della proliferazione dei progenitori eritroidi clonogenici. E questa si chiama eritropenia primitiva oppure
aplasia eritrocitica pura, non c’è niente da dire se non che anziché una pancitopenia c'è un'eritropenia, i
neutrofili e le piastrine sono uguali. Ancora una volta siccome non si parla di staminali ma di genitori
clonogenici i globuli rossi che ci sono, sono normali quindi o non ci sono o sono normali. Stesso discorso
fatto per la regione del compartimento staminale.

Esiste anche una trombocitopenia primitiva, questa è una malattia piuttosto rara accoppiata anche a
malformazioni ossee ed è ereditaria. Serve soltanto a farvi vedere che i 3/3 della pancitopenia esistono
tutti e tre: esiste una eritropenia primitiva, una neutropenia primitiva e una trombocitopenia
primitiva. Chiaramente la pancitopenia le riunisce tutte e tre. Come vi ho detto l'altra volta il sistema
delle malattie del sangue è un sistema perfetto, guardate la struttura e guardate la classificazione della
macchina rigenerativa: in tutti i punti possibili e immaginabili esiste una patologia specifica e se non
l’avete studiata la potete immaginare, la inventate ed esiste davvero.

Non ho tempo di parlare delle neutropenie, il file separato da fare da soli lo darò alla prof barletta da
mettere online ma vedete che ci sono neutropenia primitiva oppure aplasia neutrocitica pura, sempre
con questa doppia denominazione.

Anemie Megaloblastiche (e macrocitiche)

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Patologia – Lezione n°
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Allora fino ad ora abbiamo parlato di anemie nelle quali i globuli rossi o non ci sono o sono normali. Ora
cominciamo a parlare di anemie in cui i globuli rossi sono alterati. Se i globuli rossi sono alterati per la
diagnostica differenziata c'è un aiutino diagnostico in più, si fa uno striscio di sangue periferico e si
guarda come sono fatti i globuli rossi.
Anemie megaloblastica se si guarda dentro il midollo, macrocitiche se si guarda dentro il periferico,
tenete sempre presenti queste due denominazioni. Si chiamano ufficialmente anemie megaloblastiche
non troverete anemie macrocitiche ma c’è sempre una diversa categoria fra midollo e periferia.
Nella classificazione siamo scesi ai disturbi della proliferazione e della differenziazione dei progenitori
eritroidi non clonogenici (punto c. della prima tabella): significa che sono progenitori, cioè cellule che
proliferano e siccome sono progenitori di bassa gerarchia non clonogenici e per questo sono già in parte
differenziati. Quindi succede che iniziano a sintetizzare emoglobina, che è il tratto differenziativo tipico
degli eritroblasti.

Visto che si sta parlando di cellule che proliferano e differenziano e visto che l'evento è la sintesi
dell’emoglobina, le anemie a questo livello del materiale rigenerativo midollare si dividono in anemia
del disturbo della sintesi di DNA e anemie del disturbo della sintesi di emoglobina.
Come funzionano i due gruppi? I disturbi della sintesi di DNA sono i disturbi dei quali dobbiamo parlare
ora, per quando riguarda i disturbi della sintesi di emoglobina ne parleremo dopo o domani, se voi avete
presente come è fatta l’emoglobina, è fatta da tre pezzi: l'eme, la globina e il ferro attaccato allo
squalene a cui si attaccherà l’ossigeno.
Esistono patologie specifiche: esistono disturbi della sintesi dell'eme, situazioni da carenza di ferro e da
disturbi della sintesi di emoglobina. Tutto quello che vi immaginate c’è nella classificazione.

Comunque noi adesso ci concentriamo sulle anemie megaloblastiche. La differenza tra il punto uno e il
due delle anemie che riguardano le cellule differenzianti è che nel punto uno i globuli rossi sono più
grandi del normale mentre nel punto due i globuli rossi sono più piccoli del normale. Importantissima
differenza cruciale per determinare la diagnosi e parametro facile che viene dal tabulato delle analisi le
dimensioni del globulo rosso.
Questi sono eritroblasti normali e un megaloblasto, ricordatevi che siccome due alla terza fa otto, la
massa è dieci volte superiore. (vedi slide)

Qui ci sarebbe un file iperplasia, ipoplasia, ipertrofia, ipotrofia ma non ho tempo, le salto tutte oggi però
ve le lascio nel grafico. Vi faccio vedere solo questa (vedi slide). L'organo 2 ha le stesse dimensioni del 4
però l’organo 4 pur avendo le stesse dimensioni generali è costituito da un numero di cellule molto più
grandi. In 3 avete dimensioni di cellule normali. Oggi con le anemie megaloblastiche si parla del caso 4,
quindi il midollo è pieno di roba, non è aplastico, è l'esatto inverso, però queste cellule sono un numero
minore di cellule grosse.
L'ipertrofia cellulare è un fenomeno dovuto all’aumento di massa cellulare in cui le cellule aumentano il
volume cellulare in previsione della mitosi non è che la cellula che pesa 10 grammi si divide e diventa
una cellula da 100 grammi, non funziona: una cellula che pesa 10 grammi prima diventa di 18, quando si
divide diventa da 9 e poi crescerà a 10. Sennò dopo due o tre divisioni la cellula diventerebbe grande
quanto un batterio. Prima la cellula cresce e poi si divide.
Nell’ipertrofia le cellule crescono come se si dovessero dividere però poi c'è un blocco nel meccanismo
di divisione, in fase G2, per cui la cellula rimane unica, non riesce a dividersi ma nel frattempo matura e
questo è il meccanismo che determina la generazione del megaloblasto.

Definizione di anemie megaloblastiche: diminuzione selettiva per la sintesi di DNA, selettiva vuol dire è
selettiva per quel particolare tipo di cellule.

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Patologia – Lezione n°
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La classificazione patogenetica è quella che vi deve guidare nel formare il vostro schema mentale però
poi patogenesi per patogenesi un minimo di etiologia vi ci vuole.

Che cosa può determinare un blocco della produzione del DNA degli eritroblasti: Le cause possono
essere carenza di vitamina B12 o della captazione o del suo metabolismo, carenza di folati o del suo
metabolismo, anemie refrattarie, refrattarie è un termine che si riferisce alla refrattarietà del
trattamento e non ve ne parlo, ve ne parleranno i colleghi ematologi.

Noi ci concentriamo sulle prime due cause:

Il grafico connette la vitamina B12, abbreviata in Cbl che sta per cobalamina, con i folati, questo è l’N5-
metil-tetraidrofolato,
ed è uno dei due modi
internazionali per la
sintesi dei folati. Il
sistema funziona che
noi con la dieta
mangiamo il
tetraidrofolato, per far
sì che funzioni
completamente una
dieta calorica che
trasforma
completamente
l’uridilato in timidilato,
c'è bisogno che il folato
perda il metile. Quello
che ci interessa è
utilizzare il folato senza
il metile. Quando il
metile è portato via il
tetraidrofolato va
incontro a questa serie di modificazioni metaboliche, a un certo punto si stacca il metile, si attacca il
metilene e il metilene va qui, il l’N5,10-metil-tetraidrofolato va qui, che vuol dire qui? Vuol dire che se io
mi sto preparando per la mitosi bisogna che dentro il nucleo accumuli delle quantità ragionevolmente
comparabili delle varie basi azotate per la sintesi del Dna. Se io all’interno del nucleo ho uno squilibrio
tra le varie basi il sistema di controllo qualità mi fa bloccare la mitosi in G2 quindi la cellula è andata in

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Patologia – Lezione n°
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fase S ma non va in fase M perché in G2 viene bloccata dal controllo qualità. Però la cellula purtroppo è
cresciuta, per cui rimane una cellula non divisa grossa.
Come si fa a portar via un metile dal folato? Ci vuole l'azione di quest'enzima Metiltransfersi, il cui
coenzima è la vitamina B12. Il Metiltransferasi stacca il metile dal folato, lo carica sulla B12 e lei se lo
porta via. Poi per rigenerare la cobalamina senza metile, esso viene trasferito su una via metabolica che
sintetizza aminoacidi, vedete omocisteina diventa metionina e butta via il metile, in questa maniera
riesce a mantenere demetilato il folato e a mantenere aperta tutta questa via.
Quindi andando a etiologia per determinare il deficit del midollo aplastico noi si può colpire la
disponibilità di cobalamina, colpire la disponibilità di folati ma io posso anche trattare il paziente col
Metatrexato o col Tomudex, che sono inibitori di queste vie metaboliche e sono chemioterapici, se io ho
un paziente con una neoplasia, ovvero troppa proliferazione di cellule, lo tratto con qualcosa che
inibisce la proliferazione cellulare. Il medico deve tenere presente però che dopo il buon effetto della
terapia ha generato un paziente anemico: il paziente vi ringrazia perché lo avete curato dal cancro però
il medico deve sapere che gli effetti della terapia non sono soltanto sulle cellule del cancro ma sono
anche su altre cellule. Attenzione, non è un effetto collaterale, è un effetto sgradevole del quale bisogna
tenere conto ma è proprio quello che si vuole. Trattate 100 pazienti, non è che in 10 pazienti viene
un’anemia megaloblastica per ragioni strane. No, 100 pazienti = 100 anemie megaloblastiche.
Ovviamente il criterio medico dell’utilizzo della terapia è il cosiddetto indice terapeutico, ovvero una
frazione in cui al numeratore c'è il bene, al denominatore c'è il male, bene fratto male se la frazione è
alta il paziente si becca l’anemia megaloblastica, se la frazione è bassa il paziente vi può denunciare.
Però dipende dal cosiddetto indice terapeutico di ciascun schema terapeutico. Per arrivare ad abilitare,
a rendere legalmente legittimo il trattamento dei pazienti col Metatrexato, qualcuno ha fatto dei trials
clinici trent'anni fa coi quali si stabilisce che l'indice terapeutico è buono. In maniera più tecnica, l’indice
terapeutico vuol dire danno sulla popolazione cellulare che devo colpire fratto danno sulla popolazione
cellulare normale che non vorremmo colpire. In qualunque momento della vostra vita professionale
bisogna che vi poniate il problema dell'indice terapeutico, a un paziente di 94 anni non date una terapia,
per quanto efficace, che gli causi insufficienza renale acuta perché curate il paziente ma lo ammazzate
perché non esce vivo dalla dialisi. La stella polare è prevedere l'indice terapeutico.

Assunzione tetraidrofolato nella dieta: Questo è il folato come si presenta, naturalmente non ce ne
frega nulla della sua biochimica ma non raccontatelo ai colleghi biochimici e queste sono le modalità di
assorbimento del tetraidrofolato, viene assunto come tale, viene assunto come tetraidrofolato e la cosa
molto importante per il medico è che il tubo digerente, l'intestino tenue è un tubo non tutto uguale,
lungo moltissimi metri è diviso in regioni. Ciò vuol dire che gli enterociti della regione A non hanno le
stesse capacità degli enterociti delle regioni B in particolare gli enterociti di certe regioni hanno certi
recettori per certe molecole. Nel caso dei folati sono gli enterociti del duodeno o del digiuno prossimale.
Ѐ importante che il medico sappia dov'è perché se il paziente anemico è un gastroresecato e il chirurgo
lo ha tagliato da un punto all’altro perché aveva un carcinoma del piloro, il medico di famiglia deve
sapere che questo come fa a captare il folato, che il chirurgo gli ha portato via il tratto dell’intestino
dove ci sono i recettori per captare il folato. Il paziente deve essere trattato dopo l'intervento chirurgico
con una terapia protettiva in maniera tale che eviti di sviluppare anemia megaloblastica. Al giorno d’oggi
i pazienti gastroresecati sono molti meno ma qualcuno con lo stomaco resecato c’è. (Seguono lunghe
considerazioni sull’imprecisione dei chirurghi tipo “Il chirurgo per definizione non sa cos'è la medicina.”
o “Il chirurgo sa che cos’è un globulo rosso perché è quello che vede uscire dal taglio del bisturi”.)

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Le anemie sono la
malattia più
importante del
mondo come
prevalenza. Non
pensate che
quello che vi sto
dicendo ora sia da
specialisti. Per cui
imparatevi bene
le anemie fin da
ora. Non vi sto a
tediare con le
modalità di
assorbimento.
Durante il
percorso dallo
stomaco al
recettore sugli
enterociti, i folati
vanno incontro a
un pingpong a
vicenda di
poliglutaminazion
e e deglutaminazione. Con questa
oscillazione di coniugazione coi
glutammati passano attraverso le varie
strutture. Per esempio nel tubo digerente
sono coniugati, arrivano agli enterociti e
se lo vogliono prendere lo devono
deconiugare. Entrano dentro gli
enterociti, sapete che sono delle cellule
polari che da una parte prendono e
dall’altra donano al plasma dall’altra
parte il folato viene riglutamatto.
Da ultimo, prima di entrare nella
circolazione portale quando viene
caricato sui carriers plasmatici, compare
la metilazione in N5, quindi alle cellule
ematopoietiche arriva il folato metilato in
N5, è quello che non funziona se non
viene sottoposto alla metiltransferasi
cobalamino-dipendente.

Le cause di carenze di folati ve le leggete da voi: mancato assorbimento, chirurgo, carenza alimentare.

Tomodex e Metatrexato si chiamano farmaci antifolici perché vanno a incasinare funzionamenti cellulari
che normalmente sono folico-dipendente.

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Assorbimento Vitamina B12: ancora più complesso, noi ce


la mangiamo, viene coniugata ad un cosiddetto legante R
che viene introdotto dalle ghiandole salivari e finisce nello
stomaco e viene coniugata al fattore intrinseco,
denominazione dell'800 quando non si riusciva a capire
come mai pazienti con la buona dieta avessero l’anemia
megaloblastica e qualcuno scoprì che non basta quello che
si mangia ma serve un fattore endogeno, intrinseco,
prodotto dal fondo dello stomaco il fattore intrinseco è
indispensabile per far sì che gli enterociti captino laB12, se
vedete la figura il recettore non è per la B12 ma per il
fattore intrinseco (triangoletto concavo), per cui se non è attaccata al fattore intrinseco gli enterociti
non sono in grado di captarlo. Dove sono i recettori per B12 e fattore intrinseco? I pazienti gastro-
duodenoresecati non avranno mai problemi da scarso assorbimento di B12. I pazienti che avranno
problemi saranno i pazienti trattati per malattia di Chron o rettocolite ulcerosa, in quanto l’unica cura è
asportare un pezzo di intestino. In passato si diceva che la rettocolite ulcerosa fosse solamente colica e
che la malattia di Chron fosse solamente enterica ma vi sono commistioni, per cui sta di fatto che la
malattia di Crhon si interessa nell'ileo terminale, mentre per la rettocolite può capitare che il chirurgo
porti via una porzione di ileo terminale. Per cui si applica lo stesso ragionamento applicato per i folati ai
gastro-duodenoresecati. Quando la cobalamina arriva al polo vascolare dell’enterocita viene caricata su
carrier plasmatico che si chiama Transcobalamina II. Naturalmente il dosaggio plasmatico di
Transcobalamina II si può chiedere in laboratorio di analisi e serve per la diagnostica.

Il prototipo di
anemia
megaloblastica si
chiama Anemia
Perniciosa, è un
prototipo della
medicina ed è
dovuta a un difetto
di assorbimento di
cobalamina
determinato dal
fatto che lo
stomaco non
produce fattori
estrinseci. Anche
nella anemia da
B12 c’entra lo
stomaco ma non
c’entra più perché il
chirurgo ne porta via un pezzo, il pirolo, c’entra una gastrite cronica che riguarda non il piloro ma il
fondo dello stomaco, quindi l'eziologia è in generale una gastrite autoimmune. Per cui vedete:
immunologo, epatologo, ematologo, ci sono tante competenze da mettere insieme.

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Patologia – Lezione n°
14/11/2017

Le cause di carenza di vitamina B12 sono:

Tabella da non imparare ma da tenere nel cassetto di farmaci che determinano anemia megaloblastica, i
più importanti ve li ho già detti ma molti di più agiscono con meccanismo sconosciuto. (Considerazioni
su bugiardini, avvocati, vecchietti ipocondriaci.)

I globuli rossi grossi nel sangue


periferico non si chiamano
megalociti ma macrociti, perché
il prefisso -megalo è più grande
di -macro. Mentre nel midollo
possiamo trovare dei
macroblasti e dei megaloblasti e
siccome queste cellule poi sono
in grado di espellere il nucleo e
di attraversare la barriera
ematomidollare, più o meno nel
periferico possono passare solo
i macrociti, globulo rosso 10
volte più grande. Però non
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Patologia – Lezione n°
14/11/2017

passa il megalocito, 50 volte più grande.

Importante e si ritorna a qualcosa di concettualmente simile al discorso dell'anemia plastica.


considerare che tutte le cellule che proliferano rapidamente hanno bisogno della sintesi di Dna. Se il
discorso è generale non possiamo scappare dal concetto che ci sono anche dei megaloneutrofili perchè
dovete sapere che dal punto di vista della macchina rigenerativa midollare, sono meccanismi di forza
comparabili. Diciamo che la macchina rigenerativa midollare è al 50 rossa e al 50 bianca. Nel periferico la
concentrazione di neutrofili è immensamente minore di quella dei globuli rossi per un motivo molto
semplice: un globulo rosso sopravvive 120 giorni, un neutrofilo sopravvive 3 giorni. Quindi per avere un
numero di globuli bianchi immensamente inferiore a quello dei globuli rossi ci vuole una potenza della
macchina rigenerativa midollare altrettanto grande di quella dei globuli rossi. I neutrofili hanno bisogno
di essere rigenerati 40 volte più velocemente. Se ha la stessa potenza il livello di danno che riceverà da
carenza di folati e di B12 sarà lo stesso. L’altro tessuto che soffre molto sarà l'epitelio intestinale, che è il
tessuto che rigenera più in assoluto dopo l'ematogeno, per cui il paziente avrà segni e sintomi più gravi
relativi agli organi che avendo la rigenerazione più veloce sono più colpiti dalla carenza dell'enzima.
Quindi problemi intestinali e del sangue.

Ultima cosa ve dico oggi: Alterazioni non ematologiche nel corso delle anemie megaloblastiche:
importanti turbe neurologiche. Tenete sempre presente che sono pazienti complessi perché tutti i
tessuti che rigenerano sono potenzialmente interessati dal blocco della sintesi di basi azotate. In realtà
per quanto riguarda quello che ho proiettato ora, i problemi neurologici sembrerebbero estranei,
apparentemente è contradditorio perché il tessuto nervoso è a turnover lento, in realtà i problemi
neurologici sono dipendenti più che dalla sintesi di Dna sono dipendenti dalla sintesi di aminoacidi.
Tenete presente che se il meccanismo della cobalamino-dipendente non funziona io ho anche un
problema relativo alla sintesi di Dna. Andiamo al trattamento di questi pazienti e allora vediamo che se
vi ricordate lo schema metabolico, se io ho una carenza di cobalamina ma riesco a trattare i pazienti coi
folati che bypassano l’esigenza di nuovi metili, io posso correggere un paziente con carenza di
cobalamina dandogli folati. Non posso correggere con folati gli aspetti della carenza di cobalamina che
non riguardano gli aspetti di rigenerazione di folato sena metile, che riguardano invece l’aggancio di
metile sui folati. Quindi io non riesco dando folati a far sì che la sintesi degli amminoacidi che ha bisogno
del metile e dei folati sia perfetta perché il metile sulla sintesi di aminoacidi ce lo porta la cobalamina,
per cui dando folati riesco a correggere i segni ematologici della carenza di cobalamina ma non i segni
non ematologici e quindi i sintomi neurologici di carenza da cobalamina non si risolvono con i folati: ci
vuole la cobalamina. Come mai i sintomi neurologici sono dipendenti dalla sintesi degli aminoacidi?
Sembra che il problema sia dato dal fatto che ne faccia le spese il mantenimento delle guaine mieliniche
dei nervi per cui sono sindromi da demielinizzazioni.

Credo che lascerò fuori le anemie emolitiche e i gruppi sanguigni a meno che non si trovino ore
aggiuntive.

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Data 16\11\2017
Materia Patologia Generale
Professore Del Rosso
File audio di riferimento Registrazione personale
Durata file audio 1:24:18
Coppia Russo-Russo

Oggi facciamo l'argomento più complesso e importante per quanto riguarda la prevalenza delle
anemie sideropeniche nel ventaglio di malattie con le quali la gente si ritrova a doversi confrontare.

Siamo a livello dell'anemia assoluta da diminuita produzione eritrocitaria e siamo a livello C, quindi
disturbi della proliferazione e della differenziazione dei progenitori nucleogenici, cellule che
proliferano ma che sono differenziate, infatti sono cellule proliferanti da progenitori di bassa
gerarchia. Come vedete, in rosso abbiamo il punto C e questo comprende le anemie di cui abbiamo
parlato l'altro giorno mentre oggi ci spostiamo sui disturbi della sintesi di emoglobina. Quindi, l'altro
giorno abbiamo parlato dell'aspetto proliferativo, oggi parliamo di quello differenziativo, altrettanto
importante perché è evidente che l'O2 lo porta l'emoglobina, quindi sono situazioni che comportano
una carenza di ossigenazione ai tessuti.
Vedete che i disturbi della sintesi di emoglobina si dividono sostanzialmente in tre parti.
L'emoglobina è composta a grandi linee dalla globina che è il carrier del gruppo prostetico e dal ferro
che è agganciato sul gruppo eme che a sua volta lega l'O2 e lo porta alle cellule. Per cui, i disturbi di
questo tipo si possono dividere in:
– disturbi della sintesi di emoglobina
– disturbi dell'impiego di ferro
– disturbi che riguardano la globina
Oggi ci concentriamo sulle anemie sideropeniche che sono anemie da disturbi dell'utilizzazione del
ferro. L’anemia sideropenica è uno stato anemico associato a un deficit sistemico di disponibilità di
ferro, quale che sia l'origine della carenza di ferro.
Come si assorbe il ferro? Il ferro dalla dieta viene assunto in configurazione Fe 3+ (ferro ferrico). Nello
stomaco, per effetto dell'acidità e di varie altre questioni probabilmente ancora sconosciute, viene
trasformato in Fe2+.
Se non viene trasformato in Fe2+, arriva come Fe3+ alle cellule
epiteliali nel duodeno (ricordate sempre la localizzazione,
importante in caso di resezione di parti dell'intestino); se succede
questo, una volta arrivato nel duodeno c'è sul polo luminale degli
enterociti un enzima transmembrana, la reduttasi ferrica, che
sposta il ferro da Fe3+ a Fe2+. La riduzione del ferro consente
l'attraversamento della membrana plasmatica dell'enterocita ed
entra dentro. Quando l'enterocita ributta fuori il ferro, nel polo
vascolare dell'enterocita c'è un enzima che effettua la
trasformazione contraria da Fe2+ a Fe3+ e il ferro viene veicolato
altrove.
Questo sistema si vede
meglio in questa figura.
Abbiamo l'enzima (reduttasi
ferrica) che riduce il ferro da
Fe3+ a Fe2+, quest'ultimo può essere captato da un canale
chiamato DMT-1, un trasportatore di ioni bivalenti; a questo
punto Fe2+ entra dentro e passa e va al polo vascolare
dell'enterocita e viene distribuito tramite il plasma oppure
viene immagazzinato sotto forma di ferritina. Quando il ferro
esce dalla faccia basolaterale, c'è un altro controenzima;
prima passa attraverso il canale di uscita del Fe2+
(ferroportina1) poi, una volta fuori dalla cellula, per essere
trasportato a lunghe distanze, il ferro viene trasformato in
Fe3+ dal contro enzima, cioè l'efestina (ceruloplasmina) che
è un'ossidasi ferrica che riporta il ferro a Fe3+.
Quali sono le molecole importanti per il metabolismo del
ferro?
1) ferritina; l'abbiamo vista nell'enterocita. E' un complesso
macromolecolare di immagazzinamento a lungo termine del
ferro, è una molecola molto grossa che può contenere
teoricamente fino a 4300 unità di ferro, in pratica circa 2000
(l'atteggiamento molecolare di queste macromolecole è
piuttosto influenzato da impedimenti sterici, come l'IgM che
in teoria sono tetravalenti ma poi in pratica sono
pentavalenti perché c'è un impedimento sterico per cui
queste molecole molto grandi spesso hanno dei problemi di
rendimento, non massimo perché ci sono questioni biofisiche. Quando si vede la molecola
cristallizzata si capisce che la situazione reale non è uguale a quella presumibile dalla formula di
struttura della molecola).
2) emosiderina; importante anche per la diagnostica istopatologica perché si vedono le cellule col
microscopio ottico, hanno una colorazione specifica con ferrocianuro di potassio (blu di Prussia), per
cui può essere rilevata nei tessuti.
3) transferrina; è una glicoproteina epatica che funziona come carrier plasmatico del ferro.
Ecco com'è fatta la ferritina: questa sarebbe la molecola che, semplificando, è una pallina con un
diametro di 12 nm e una cavità di 8 nm all'interno della quale entrano i 2000 atomi di ferro.
Come funziona la cattura
del ferro? Questi pallini
gialli sono la transferrina
senza ferro, che si chiama
apotransferrina,
transferrina scarica, il
pallino grigio è la
transferrina carica di ferro.
Il ferro viene captato
perché esiste un recettore
per la transferrina (per cui
il recettore attacca la
transferrina e non il ferro)
che quando viene
ingaggiato si innesca un
meccanismo per cui il complesso ligando-recettore viene tirato dentro la cellula per pinocitosi (molto
simile a quello della fagocitosi), si forma l'endosoma, diventa qualcosa di molto simile ai lisosomi
che si fondono con gli endosomi e hanno l'ambiente interno sostanzialmente acido; qui accade la
stessa cosa perché si attivano le pompe protoniche della membrana del vacuolo e ad un certo punto
l'endosoma acidificato porta al distacco del ferro dall'apoferritina. Quando il ferro è distaccato,
utilizza per uscire all'interno del citoplasma gli stessi canali DMT-1 e poi il ferro viene immagazzinato
nella ferritina oppure trasportato nel plasma.
La novità di questa figura è
l'introduzione di una molecola detta
epcidina, una molecola che
aumenta la captazione e riduce
l'esporto di ferro, operato dalla
ferroportina, cioè il canale che
esporta il ferro. Come funziona
l'epcidina? Questa funziona nella
attivazione in qualche modo
dell'efficacia, il turn-over di
captazione che fa capo al recettore
per la transferrina;
contemporaneamente inibisce la
ferroportina. Risultato, la epcidina
determina l'immagazzinamento,
l'aumento di concentrazione del ferro intracellulare.
A tempi lunghi, l'epcidina è una molecola che induce la differenziazione degli enterociti in cellule
che hanno una ridotta espressione di DMT-1 per cui l'effetto a lungo termine dell'epcidina contrasta
con gli effetti a breve termine. Inizialmente nella cellula fa aumentare la concentrazione
intracellulare del ferro ma poi a lungo termine corregge sé stessa e induce la cellula ad esprimere un
fenotipo che è meno efficace alla captazione del ferro. Questo è importante per il ping-pong degli
effetti omeostatici (i fenomeni biologici ondulano attorno ad una media omeostatica).

Un altro meccanismo per captare il ferro è un modo che ricicla il ferro già usato e per farlo si parte
dall'emoglobina o suoi derivati che contengono l'eme. L'eme è ancora carico di ferro, quindi quando
avviene una perdita di sangue nel lume intestinale, l'enterocita reagisce catturando l'emoglobina o
suoi derivati, li internalizza e riesce a scindere il ferro dall'eme e trasformato in Fe2+ e immagazzinato
dentro la ferritina.

Quindi, un meccanismo (numero 2) che capta il ferro dalla dieta e un meccanismo (numero 1) che
ricicla il ferro.
In sintesi, negli enterociti operano 2 vie di assorbimento di ferro, quella in soluzione (la prima che vi
ho descritto) e quella legato a proteine (eme) (la seconda via). Il ferro viene captato attraverso
proteine transmembrana DMT situate sulla superficie cellulare negli enterociti (solo ferro ferroso le
attraversa) e su quella di vescicole endocitotiche negli epatociti:
la proteina HFE del complesso di captazione di ferro negli epatociti funge da sensore della
captazione e regola la produzione epatica di epcidina
epcidina inibisce direttamente l'esporto di ferro da parte della FerroPortina 1 in enterociti e
macrofagi
epcidina inibisce indirettamente la captazione intestinale di ferro determinando la
generazione/differenziazione di enterociti nei quali l'espressione dei trasportatori DMT è
ridotta
Dove sta il ferro nel nostro corpo? Maschio di 75 kg di peso, 2,3 g di ferro puro si trova
nell'emoglobina, parecchio nella mioglobina, enzimi basati sull'eme ed enzimi non eme. Poi ci sono
riserve di circa un grammo (700 di ferritina e 300 di emosiderina, prodotto di degradazione della
ferritina negli acidi).

Quali sono i regolatori aspecifici dell'assorbimento del ferro?


entità del ferro presente nei depositi
entità eritropoiesi
ipossia
Infiammazione
Quali sono le condizioni essenziali per un normale apporto di ferro all'organismo?
adeguato contenuto di ferro
adeguata acidità gastrica
adeguata utilizzazione di ferro presente nella dieta (non supera il 10% a causa dell'effetto
competitivo di fosfati, calcio, ect. con i trasportatori aspecifici, ad es. mucine, aminoacidi,
chetozuccheri)
Quali sono i parametri che riguardano la disponibilità di ferro?

Il parametro principale che tutti i laboratori di analisi


misurano è la siderina, cioè la concentrazione di
ferro nel plasma. I valori vanno imparati e la
sideremia è ridotta in carenza di ferro. Un parametro
importante plasmatico è la saturazione della
transferrina perché se la transferrina è scarica vuol
dire che la transferrina, nonostante sia presente,
non riesce ad essere caricata con ferro a partire dagli
enterociti e da altre cellule di immagazzinamento
come ad esempio i macrofagi. Per cui il parametro
che è stato misurato che corrisponde alla normale
eritropoiesi è che la transferrina deve essere carica di ferro in percentuale maggiore o uguale al 16%
di tutta la transferrina totale. Esiste una sottopopolazione plasmatica della ferritina che è un indice
che si misura con un prelievo di sangue periferico e stabilire il livello di glicosilazione della ferritina
plasmatica ci dà un indice del ferro immagazzinato dalla ferritina nelle cellule. La protoporfirina è
l’antenato dell’eme, quindi se esiste tanta protoporfirina scarica di ferro è indice del fatto che non
c'è ferro da chelare e infatti aumenta in caso di carenza di ferro.

Perdite fisiologiche di ferro: è un


parametro cruciale nella disponibilità di
ferro e il medico deve sempre tenerne
conto; di fronte ad un paziente con anemia
sideropenica non bisogna solo chiedere
quanto mangia, ma bisogna valutare se il
problema è di aumentate perdite.
Queste sono le perdite fisiologiche, al
paziente bisogna domandare se sono
diventate patologiche; se sono patologiche, abbiamo fatto una diagnosi causale dell'anemia
sideropenica. Tutte le nostre cellule, indipendente dall’emoglobina dei globuli rossi, un po’ di ferro
ce l’hanno e allora perdiamo ferro con la desquamazione dei tegumenti esterni e delle mucose,
perdiamo ferro dall’urina, per trasudazione dal lume intestinale che non va immaginato come un
tubo perfettamente stagno, ma come un colabrodo, perde da tutte le parti; non a caso si vede che
gli enterociti sono in grado di captare l'eme carico di ferro dal lume intestinale e portarselo dentro.
Per questo motivo, qualcosa gli enterociti lo ricaptano, ma qualcosa viene perduto. Ovviamente, il
più importante è il flusso mestruale e le macroemorragie, ma quest’ultime danno un problema
emodinamico, non anemico. In un incidente stradale con macroemorragia il problema è mantenere
la circolazione sistemica, in caso di anemia il problema può presentarsi dopo 120 giorni (gli eritrociti
vivono 120 giorni). Le microemorragie sono ripetute costantemente e delle quali non ci si accorge.
Questa sì, ha tempi lunghi e determina l'anemia; la macroemorragia determina un’ipovolemia. Le
microemorragie possono essere non così “micro” e ciononostante protratte per molto tempo;
possiamo avere la situazione che può addirittura superare l'intensità di perdita del flusso mestruale.
Questo è il grafico rispetto all'età della
necessità di ferro: durante la crescita aumenta
molto, poi si arriva nella pubertà e rimane alta
nelle femmine (flusso mestruale), mentre cala
nel maschio; dopo la menopausa si eguagliano
e nella gravidanza la richiesta di ferro aumenta
notevolmente. Questa diapositiva è
importantissima perché fa vedere l'imponenza
del fenomeno carenza di ferro. Hanno un
deficit conclamato di ferro il 3% della
popolazione maschile, il 20% della popolazione
femminile e il 50% delle donne in gravidanza.
Se si misura il deficit latente di ferro (situazione
borderline nella quale può anche andare tutto bene, ma se c'è un minimo problema il paziente è
messo alle corde rapidamente), c'è il 25% di bambini, 30% degli adolescenti, 30% delle donne in età
fertile, 60% delle donne in gravidanza, 2% dei maschi adulti.

Quindi, quali saranno le cause principali? O se ne mangia meno o se ne assorbe meno o se ne perde
di più o ne abbiamo un bisogno maggiore. L'emorragia interna patologica riguarda il tubo digerente
e può essere dovuta a ulcera peptica, diverticolosi intestinale, ernia iatale etc. fa eccezione il flusso
mestruale che è fisiologico.

Alterazione biochimica associata alla carenza di ferro:


diminuzione delle proteine che contengono eme: mioglobina, citocromi, catalasi
diminuzione delle attività degli enzimi contenenti ferro: succinicodeidrogenasi,
monoaminoossidasi, alfa-glicerofosfatossidasi, xentinossidasi, ribonucleotide reduttasi
(quest’ultimo enzima lo abbiamo ritrovato nelle anemie microblastiche).

Una grave carenza di ferro va a compromettere sia la sintesi dell’emoglobina negli eritroblasti
sia la proliferazione cellulare, senza ferro non si cresce.
Ve la faccio vedere sempre per ricordarvi da quanto lontano il medico, che esamina il paziente per
la prima volta, può arrivare a pensare alla carenza di ferro:
– irritabilità arriva un paziente e dice:
“io non dormo più la notte, son
sempre incazzato nero e non so
perché”; gira e rigira potete arrivare
alla carenza di ferro. Una serie molto
complessa di lesioni che non hanno
niente a che vedere con l'anemia
sideropenica vi possono condurre a
stabilire che il paziente ha un deficit di
ferro.
Se voi mi domandate, ma questi segni
qui vengono prima dell’anemia
sideropenia o dopo? La risposta è “c’è
tutto il contrario di tutto”.
La differenza sta nel fatto che mentre
l’anemia sideropenica si misura
facilmente mediante un'analisi del sangue, guardo la ferritina, guardo la transferrina, guardo la
sideremia, questi sintomi sono aspecifici e quindi è difficile stabilire se vengono prima o dopo
l'esordio dell'anemia sideropenica. E’ difficile perché per questi disturbi c'è solo l'anamnesi del
paziente, a meno che il paziente non si sottoponga ad esami diversi come ad esempio una
gastroscopia, per cui alcune di queste situazioni possono essere oggettivate con esami diversi da
quelli del sangue, però molto spesso sono delle manifestazioni che sfuggano alla catalogazione
precisa e soprattutto strumentale, per cui è difficile stabilire se vengono o non vengono manifestate.
Importante è il deficit della fagocitosi (reazione di Haber-Weiss).

Un po' di terminologia e di qualche


parametro che sarebbe bene vi
imparaste a memoria, ma tanto lo
imparerete facendo la professione;
i termini “cromia” e “citosi” sono
suffissi e “cromia” è preceduto di
solito dal prefisso normo, ipo o iper.
Che cos’è la cromia? E’ il contenuto
di emoglobina negli eritrociti. Qui
di fianco avete i parametri dell’
MCH; questi parametri ovviamente
vi vengono tabulati dal computer
del laboratorio di analisi che ha
esaminato i campioni di sangue che li avete mandato. Il concetto di “citosi” è la dimensione del
globulo rosso; normocromia: contenuto normale di emoglobina negli eritrociti (EC).
Microcita: eritrocita con diametro <6 micron;
Macrocita: eritrocita con diametro >9 micron.
Il normocita vedete che ha un diametro compreso tra i 7,2 e i 7,9 nm e un MCV di 87-90 Fl.

L'anemia sideropenica è un'anemia


ipocromica microcitica, globuli rossi
piccoli e con poca emoglobina. Questa
tabella vi incrocia la cromia e citosi con la
sideremia, che è il parametro principale
più semplice attraverso il quale si
determina per valutare un paziente
potenzialmente anemico. Allora vedete
che in situazione ferro-carenziale c'è
anche una bassa sideremia perché c'è
poco ferro disponibile e quindi anche la
ferritina satura è ridotta.
Quando può essere ridotta la sidermia? Può essere ridotta anche in caso di emodiluizione; se vi
ricordate le anemie relative c’è più plasma, il ferro che circola è lo stesso, la sideremia è ridotta, così
com’è ridotta la concentrazione dei globuli rossi; però nelle anemie relative se uno va a guardare
come sono i globuli rossi, sono perfettamente normali.
Poi nelle anemie megaloblastiche che sono ipercromiche e macrocitiche, come si diceva anche
l’altro giorno, sono anche ipersideremiche perché se lo stato anemico prevede che l’eritroblasto e
l’anemia megaloblastica differenzia e fa emoglobina ma non è così efficiente come l’epatopoiesi
normale per cui alla fine utilizza meno ferro, il paziente ha i sintomi dell'anemia e la sideremia si alza
perché il ferro non è utilizzato. Con l'incrocio di questi parametri, nonostante la varietà delle anemie,
si arriva abbastanza vicini alla diagnosi esatta, abbastanza facilmente perché è un sistema molto
coerente, molto logico. Esistono anche anemie microcitiche ipersideremiche, cioè le talassemie.
Andiamo a questo punto a questo
grafico, classico grafico a torta. I 360
gradi comprendono tutte le cause di
anemie ipoproliferative, quindi tutto
il primo gruppo di anemie, tutte
quelle da ridotta produzione di globuli
rossi, escluse tutte quelle emolitiche
(qui c’hanno fatto un po’ di pasticcio
perché un pezzettino di quelle
emolitiche ce l’hanno messe,
comunque lasciamo perdere questo
piccolo errore); comunque quello che
ci interessa è ciò che si trova
all’interno del box rosso.
A questo punto, vi ho descritto delle
anemie concettualmente molto
importanti (sideropeniche,
megaloblastiche). Se a questo punto
mi domandate qual è la più
importante? L'anemia in corso di
infiammazione. Che cos’è l’anemia in corso d’infiammazione? E' una anemia con bassa sideremia e
alta ferritinemia. Cosa vuol dire il rapporto sideremia\ferritinemia? Vuol dire rapporto tra ferro
disponibile (sideremia) e ferro immagazzinato negli stoccaggi. Si parla di ferritinemia perché come
vi ho fatto vedere precedentemente l’inserto di ferritina dentro le cellule è valutabile tramite un
indice plasmatico che è la ferritina; quindi siamo in grado di valutare con un esame del plasma il
rapporto tra ferro disponibile e ferro immagazzinato. Quando c’è un difetto di sintesi
dell’emoglobina avremo del ferro che non è utilizzato, per cui ce ne sarà tanto nei depositi e tanto
disponibilità alta sideremia e alta ferritinemia. Quando siamo in situazione ferro carenziale è l'esatto
contrario. Prima si abbassa la sideremia, quando si verifica la carenza di ferro e dopo un po' mi si
abbassa anche la ferritinemia perché se io non ho ferro disponibile da utilizzare tutti i giorni e lo
vedo come sideremia prima di andare incontro ad anemia consumo le riserve. Quando c'è la
patologia flogistica è una situazione ibrida tra le due perché abbiamo: bassa sideremia e alta
ferritinemia. Che vuol dire questo? Che il ferro c'è e infatti ho le scorte piene ma non vengono
utilizzate (bassa sideremia). Questa è una situazione che come vedete pone l’anemia in corso di
flogosi, anche da un punto di vista della rilevabilità diagnostica, in una posizione di rilievo.

Quali sono le situazioni che comportano l'anemia delle malattie croniche?


–malattie infettive
–malattie flogistiche non infettive
– malattie neoplastiche; un’anemia piuttosto inspiegabile spesso è quello che determina l’inizio di
un percorso diagnostico che poi porta a rilevare una neoplasia; una neoplasia troppo scura è
asintomatica nel paziente. Siamo nel caso in cui un’anemia diventa un indice di neoplasia.
Questa tabella vi fa vedere che l’anemia può essere un indice di neoplasia; qui il numero di situazioni
nelle quali c’è un’ anemia nelle malattie croniche è enorme e qui sono soltanto quelle più importanti.
Tra le malattie croniche c'è anche l'età avanzata, è molto probabile trovare l'anziano anemico.
Qual è il meccanismo patogenetico
dell'anemia nelle malattie croniche? È
molto complesso, è un'attivazione del
sistema immunitario con produzione di
interleuchina 6 e interleuchina 1 che
non so se ve lo ricordate, insieme all’
interferon alfa-beta e al TNF alfa sono
le quattro citochine degli effetti
sistemici della flogosi, che vengono
immesse nel focolaio infiammatorio
locale, si comportano come ormoni,
viaggiano a livello sistemico tramite il
plasma e di conseguenza sono in grado
di modulare funzioni cellulari ovunque,
compreso il fegato; il grafico vi fa
vedere che l’interleuchina 6 di
provenienza monocitaria va a finire nel
fegato.
Il fegato che cosa fa? Il fegato va a
ridurre la produzione di epcidina col
risultato che il ferro ristagna dentro le
cellule, ristagna nelle strutture di
immagazzinamento e quindi della
ferritina e non viene rilasciato
all'esterno della cellula; quindi non è
che il ferro manchi, ma è mal distribuito, infatti prima vi ho fatto vedere bassa sideremia, alta
ferritina. Quindi il ferro globalmente sarebbe normale però c’è un deficit di distribuzione, un deficit
di distribuzione epcidina-dipendente che si basa sul fatto che aumentano enormemente le scorte e
viene ridotta la biodisponibilità del ferro.
Queste sono le varie patologie del trasporto e del metabolismo del ferro, abbiamo le
emacromatosiche, situazioni di cui si sta parlando ora, vari deficit di enzimi, malattie della
ferroportina, mancanza di transferrina, mancanza della ceruloplasmina.
Questa è una situazione, detta
emocromatosi, nella quale una
ridotta produzione di epcidina
determina una situazione inversa
a quella nella quale il ferro viene
tenuto nei serbatoi macrofagici
ed enterici. La ridotta
concentrazione di epcidina e un
ridotto rilascio di epcidina porta
a un ridotto mantenimento e
immagazzinamento di ferro con
un’ aumentata disponibilità del
ferro extracellulare che viene
ricaptato essenzialmente dal
fegato, per cui si trova una
situazione nella quale il fegato è
pieno di ferro. E' una situazione
potenzialmente mortale. Quindi
siamo in una situazione di
sbilanciamento del metabolismo
del ferro dovuta a una
diminuzione dell'ormone che ne
regola di fatto il metabolismo.
La situazione dell'emocromatosi
è stata, su questo grafico,
paragonata alla situazione
dell'insulina col diabete.
L'insulina è l'ormone che
determina la captazione del glucosio da parte delle cellule del corpo eccetto le cellule nervose.
L'insulina abbassa la concentrazione di glucosio nel
plasma perché favorisce l'ingresso di glucosio nelle
cellule, quindi quando l’insulina funziona bene abbiamo
una bassa glicemia e un corretto assorbimento del
glucosio all’interno delle cellule.
Nel diabete, la deficienza di insulina fa sì che la glicemia
si alza e il glucosio non entra nelle cellule. Normalmente
l'epcidina abbassa la concentrazione di Fe ematico
(sideremia) tenendo basso il rilascio del Fe nelle cellule;
una sua deficienza porta all'aumento della
concentrazione plasmatica del Fe che va a finire in
particolare nel fegato sviluppando così l'emocromatosi.
L'emocromatosi è così chiamata perchè sta ad indicare il
colore (croma) di un componente dell'emoglobina, che è
il ferro stesso.

Tra i disturbi della sintesi della globina, dette


globinopatie, ci sono due gruppi:
– quantitative
– qualitative
Io vi parlo delle quantitative. Le globinopatie quantitative sono dette talassemie, cioè anemie
ereditarie caratterizzate da difetti della sintesi di una o più subunità del tetramero dell'emoglobina;
si chiamano globinopatie quantitative perché ciascuna delle singole catene che compongono il
tetramero di emoglobina è perfettamente normale, la sequenza aminoacidica e le altre strutture
sono normali, è alterata solo la struttura quaternaria. Sono importanti per la genetica medica perché
sono la più frequente patologia monogenetica, la più importante malattia genetica che esista come
frequenza.
Come siamo fatti noi? Noi siamo fatti
prevalentemente di emoglobina A, un tetramero
alfa2 beta2, poi abbiamo un 1-3% di emoglobina A2
(alfa2 delta2). Abbiamo invece zero di emoglobina
fetale ovviamente che è alfa2 gamma2.
Questa è una tabella molto semplice e anche inesatta
perché la situazione è molto più complicata.

L'alfa talassemia non è un problema molto grave


perché determina aborto invece un problema medico
è la beta talassemia; mancando le catene beta, la
globina è strutturata con 4 catene alfa. Perché si
determina anemia? Anemia significa che poco O2
arriva ai tessuti e allora perché problemi che
riguardano globinopatie determinano anemia?
Perché la globina ha voce in capitolo nel determinare
gli scambi di Fe, non solo il Fe e l'eme regolano gli
scambi di O2 con i tessuti ma anche la globina. I
tetrameri normali di emoglobina sono molto solubili
all'interno del globulo rosso, si muovono liberamente
e hanno la globina normale influenza la cinetica di
donazione dell'O2 ai tessuti. Quando il tetramero di
emoglobina è non normale, soprattutto alfa4, è
caratterizzato da inferiore solubilità e inferiore
capacità di rilasciare l'O2.
Qual è la conseguenza della minore solubilità? E' il
fatto che il tetramero alfa 4 precipita dentro il globulo rosso, allora vi dovete immaginare un
palloncino, ci mettete dentro dell'acqua e poi ci buttate dentro un sasso, lo chiudete e lo girate:
vedete che il sasso è visibile sulla superficie del palloncino e crea una gobbetta. Il globulo rosso ha
quella forma biconcava in modo da essere molto elastico, riesce ad entrare in un capillare molto
stretto perché si attorciglia, quindi la flessibilità del globulo rosso è importantissima da una parte
per l'ossigenazione dei tessuti, dall'altra per resistere al trauma della circolazione: quando il cuore si
contrae tutta la colonna di sangue prende una bella botta quindi le cellule devono essere molto
resistenti dato che il cuore non pulsa continuamente ma è una pompa che funziona in maniera
intermittente, e quando arriva il colpo della contrazione la colonna di liquido si sposta e le cellule
vengono perturbate. Se dentro il globulo rosso si mette un sasso, il sasso che sporge dal globulo
rosso lo rende più fragile, il sasso fa ostacolo nel passaggio nel vaso e il globulo rosso scoppia. Quindi,
il deposito di alfa 4 nel globulo rosso determina emolisi.
Da una parte abbiamo una ridotta
produzione di emoglobina funzionale, le
cellule della talassemia sono ipocromiche-
microcitiche però sono ad alta sideremia
perché il ferro non è limitante, è il suo
utilizzo nell'eritroblasto talassemico,
quindi per un verso abbiamo ipocromia e
microcitosi con ridotta produzione di
globuli rossi, dall'altra parte l'accumulo di
tetrameri sbagliati determina emolisi. Se
andiamo ad esami clinici, quando
abbiamo un paziente anemico in queste
condizioni siamo in presenza di un'anemia
ipodegenerativa, si dice a livello clinico,
ma c'è una componente emolitica. Per la diagnosi, avere una microcitosi con note evidenti di emolisi
è un aiuto per la diagnosi potentissimo. L'emolisi tecnicamente vuol dire "plasma rosa": se voi fate
sedimentare i globuli rossi il plasma è giallino. Se l'emolisi è consistente il plasma è rosa anziché
giallo.
Ultima cosa. Globinopatie quantitative, abbiamo detto c'è una situazione ipocromica microcitica
ipersideremica con note di emolisi. Che vuol dire globinopatia qualitativa? Vuol dire che mentre
nelle quantitative c'è un errato assemblaggio delle catene, nelle globinopatie qualitative è la singola
subunità che è alterata, quindi la sequenza aminoacidica ma anche le strutture secondarie e terziarie.
Quando è qualitativa, la sindrome anemica è prevalentemente di tipo emolitico, e quindi il segno
preminente che un paziente presenta è il segno di emolisi: in altre parole, se i globuli rossi si
emolizzano un po' nella talassemia, si emolizzano tantissimo quando la globinopatia è qualitativa.
Mentre nella talassemia l'emolisi è una nota accessoria, nella globinopatia qualitativa l'emolisi è un
segno caratteristico. Allora le globinopatie qualitative, anche se è un segno di rigenerazione perché
c'è un'alterata generazione di un componente differenziativo del globulo rosso che è l'emoglobina,
quindi è un problema differenziativo e questa è la ragione per la quale ve le ho catalogate alla fine
delle anemie ipodegenerative, però è da un punto di vista clinico essenzialmente un problema di
emolisi. Man mano che si scende nella classificazione delle anemie ipodegenerative, la componente
emolitica aumenta sempre.
Succede che la fine del primo gruppo, ipodegenerative, sfuma nelle anemie da aumentata
distruzione. Dal punto di vista dei segni nel paziente c'è confusione.
Patologia generale – Lezione n°
22/11/17

Data: 21/11/17
Materia: Patologia generale
Professore: Dello Sbarba
File audio di riferimento: Registrazione personale
Durata file audio: 1:29:03
Coppia: COPPIA /Romiti-Nutini

Passiamo alla seconda parte delle ANEMIE ASSOLUTE

ANEMIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE O PERDITA DI ERITROCITI

Ricordiamo che abbiamo concluso il discorso sulle anemie eritrocitiche parlando di globinopatie
quantitative, ad esempio la Talassemia -> le globine hanno 4 catene, che sono singolarmente normali
come struttura primaria secondaria e terziaria, ma la struttura quaternaria, quindi l’assemblaggio finale,
risulta alterata -> è un assemblaggio errato di catene normali. In questo caso, nell’ambito delle anemie
da ANOMALIE ERITROCITICHE, si ritrovano le globinopatie qualitative -> è alterata la singola catena -> è
un assemblaggio normale di catene errate. La principale patologia che vi rientra è sicuramente
l’ANEMIA FALCIFORME, ma vi sono anche altre anomalie che non riguardano il difetto della singola
globina, ma interessano altre componenti strutturali del globulo rosso come la membrana plasmatica ->
SFEROCITOSI EREDITARIA. Poi possono esservi difetti enzimatici -> il soma del globulo rosso contiene
moltissimi enzimi che se deficitari possono indurre emolisi, con conseguente anemia emolitica.

L’immagine fa vedere uno sferocita a confronto con un globulo rosso normale -> quest’ultimo, essendo
un disco biconcavo, è trasparente al centro e visto in sezione appare come una specie di 8 con un istmo:
l’Hb è concentrata alla periferia dell’eritrocita. Osservando gli sferociti, si nota che l’area trasparente al

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centro non c’è -> è una sfera piena, ma il volume totale del globulo rosso è identico: di conseguenza, a
parità di volume, il diametro dell’eritrocita sferico deve essere minore rispetto a quello dell’eritrocita
normale. Questa è la SFEROCITOSI EREDITARIA

ANEMIA FALCIFORME

• Emoglobinopatia (HbS) frequente: 25-30% neonati in Africa Occidentale sono eterozigoti


(“portatori”); 30 milioni nel mondo -> gene localizzato su cromosoma X

• Anemia emolitica cronica (Hb ~ 8 g/dl) il cui decorso è costellato da una serie di eventi acuti (crisi
dolorose vaso-occlusive) che richiedono provvedimenti d’urgenza.

Questo è un eritrocita falciforme -> echinocita (con membrana dall’aspetto spinoso e microcitici). Ci
sono delle forme variate di eritrociti, tant’è che si parla di anisopoichilocitosi -> volume variabile
(anisocitosi) e forma variabile (poichilocitosi), globuli rossi diseguali gli uni dagli altri.

Il problema dell’anemia falciforme è che il globulo rosso per muoversi agevolmente nel circolo e in
particolare nel microcircolo ha bisogno di avere la sua forma e in particolare la sua elasticità -> tutto
quello che intacca la forma dell’eritrocita dà problemi di circolazione. Gli ertrociti contenenti HbS
assumono una forma a falce e vengono detti DREPANOCITI (dal greco, “falce”) -> sono appiattiti, per cui
formano facilmente dei trombi, soprattutto nei microvasi, oppure capita che arrivano alla biforcazione
di un vaso del sistema arterioso, spinti dalla circolazione, e, essendo allungati, si bloccano perché le due
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metà vanno dai lati opposti della biforcazione -> questo è già un inizio di emolisi intravascolare. Oltre
all’emolisi intravascolare c’è appunto il problema dei microtrombi, che possono causare una necrosi
ischemica a valle in quei tessuti dove la circolazione è di tipo terminale. Il punto è che molte di queste
modificazioni di forma del globulo rosso avvengono quando il sangue è in condizione di scarsa
ossigenazione. Questo è responsabile anche della transitorietà della condizione clinica, cioè delle
trombosi o dell’emolisi che si verificano.

Un punto fondamentale è il FAVISMO -> crisi emolitica in seguito a consumo di fave. E’ associata a
deficit di G6P-deidrogenasi (enzima fondamentale per lo shunt dei pontosi-fosfato) -> è una via
fondamentale che serve a produrre NADPH, che a sua volta serve per mantenere il glutatione allo stato
ridotto. Il glutatione è una molecola fondamentale per proteggere gli eritrociti dallo stress ossidativo.
Teniamo presente che i globuli rossi non hanno il nucleo, quindi presentano un sistema enzimatico
antiossidante che si portano dietro direttamente quando esce midollo e deve durare per tutta la vita
dell’eritrocita. Quindi questo deficit di G6P-DH porta ad una diminuzione di NADPH, quindi di GSH e di
conseguenza a mancata protezione nei confronti dello stress ossidativo => ossidazione dell’Hb e delle
proteine di membrana => la fragilità del globulo rosso aumenta (a causa di un disturbo della membrana)
=> CRISI EMOLITICA => Hb si riversa nel plasma => EMOGLOBINURIA.

Mentre il meccanismo patogenetico del favismo è chiaro, quello fisiopatologico (ovvero che connette
l’etiologia alla patogenesi, l’innesco dei processi) non lo è del tutto -> forse la crisi emolitica è dovuta a
una delle tante sostanze contenute dentro le fave: vicina, convicina, divicina, ascorbato, iso-uramile,
LDopa. Quindi il meccanismo di genesi delle crisi emolitiche è piuttosto oscuro, ma la cosa da tenere
presente è che soltanto il 25-30% degli individui carenti di G6P-DH va incontro a crisi emolitica a seguito
dell’ingestione di fave. Questo è epidemiologicamente molto importante, perché vuol dire che ci sono
gradi diversi di gravità della patologia ereditaria e quindi diversi gradi di resistenza all’assunzione
alimentare della sostanza tossica.

E’ difficile per il clinico fare diagnosi


differenziale, perché sono sintomi
estremamente aspecifici. Il punto grave è
quando la crisi emolitica diventa grave -> il
paziente può andare incontro a insufficienza
renale acuta perché un’eccessiva quantità di Hb
rimane bloccata nelle pareti dei capillari
glomerulari e questo porta ad un intoppo della
filtrazione renale.

Il secondo grande gruppo delle anemie assolute da diminuzione o perdita di eritrociti, è quello da CAUSA
EXTRA ERITROCITARIA -> globuli rossi sono perfettamente normali.

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Quelle molto importanti sono queste da anticorpi -> ANEMIE EMOLITICHE CON MECCANISMO
IMMUNITARIO.

Nota: qui troviamo l’ipersplenismo tra le anemie assolute, in realtà è una condizione associata alle
anemie relative. La distinzione tra anemie assolute e relative si basa sulla presenza di Hb nel plasma ->
non possiamo escludere che in casi di ipersplenismo ci sia un po’ di perdita del sistema, nonostante la
maggior parte di Hb venga riciclata, e ci sia un po’ di Hb che viene persa nel plasma. Non è una
contraddizione.

In alcuni casi il meccanismo non è semplicemente immunitario, ma autoimmunitario, con produzione di


autoanticorpi. Si parla di AEA (Anemia Emolitica Autoimmune). Si classificano in base al meccanismo di
lisi immune, quindi anche in base al tipo di auto-anticorpo coinvolto:

• Ab «caldi» (IgG, IgA): optimum termico a 37 °C

• Ab «freddi» (IgM): optimum termico a 4 °C

• Ab «misti»: pantermici -> danno sempre crisi emolitica, in rapporto alla temperatura del sangue
dove si verifica la situazione

L’optmum termico degli Ab caldi e freddi è la situazione preferenziale che favorisce l’innesco della crisi
emolitica. Rimandando alla termoregolazione, consideriamo che il nostro corpo è fatto da un “core” più
caldo e una “periferia” più fredda. E’ evidente che ad esempio gli anticorpi freddi danno problemi nella
parte più fredda, alle estremità, ovvero quelle parti che si raffreddano più facilmente .

In base alla presenza o meno di malattie associate, si classificano in:


• Primitive
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• Secondarie
-LES (LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, prototipo malattia autoimmune) o altri disordini
immunologici
-mm. Linfoproliferative croniche (es. LLC)
-infezioni (es. Mycoplasma Pn.)
-farmaci (es. alfa-metil-dopa)

ANEMIA EMOLITICA DA ANTICORPI ANTI-FARMACO

Farmaco -> piccola molecola chimica sintetizzata -> hanno il vizio di diventare apteni e legarsi alle
piccole proteine plasmatiche. Quando lo fanno diventano immunogeni e naturalmente scatenano una
aggressione immunitaria contro il complesso farmaco-proteina -> tale complesso circola nel plasma e dà
luogo ad un’attivazione del sistema del complemento. Questo sistema si attiva con l’idea di distruggere
il farmaco, ma finisce col provocare l’emolisi di uno o più globuli rossi vicini, che di per sé sarebbero
“spettatori innocenti” (si dice così), ma finiscono danneggiati.
Altre volte invece il farmaco si lega ad una proteina presente sulla membrana del globulo rosso: in
questo caso il globulo rosso stesso diventa il bersaglio principale del sistema immunitario,

perché il farmaco ci è attaccato sopra. Sono questi i due casi principali, e in ognuno dei due, che il
farmaco sia in soluzione o attaccato all’eritrocita si ha un’anemia emolitica.

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I segni della crisi emolitica sono gli stessi estremamente aspecifici -> ricordiamo che quando una grande
quantità di sostanza intracellulare (del globulo rosso in questo caso) si riversa nel plasma, l’effetto è un
rilascio nel plasma di un pirogeno endogeno, con la conseguente sintomatologia di questo nel paziente -
> è difficile da diagnosticare perché è estremamente aspecifica. Da sottolineare è la presenza delle
forme “fulminanti” di AEA: c’è talmente poca emoglobina in circolo che il paziente accusa segni di
ipossia acuta -> gli organi bersaglio sono chiaramente il cervello, che consuma grandi quantità di
ossigeno e il cuore, specialmente nel caso ci sia già una patologia cardiaca: se ad esempio già è presente
una parziale ostruzione coronarica e a questo si aggiunge il problema del poco ossigeno nel sangue che
arriva, l’infarto miocardico acuto è praticamente scontato.

Questa è un prospetto con i parametri principali e gli acronimi che si trovano negli output dei laboratori
di analisi quando si fanno gli esami del sangue. Non serve impararli a memoria per l’esame, ma per il
lavoro fa un brutto effetto al paziente quando il medico non li sa.
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Questa tabella fa vedere i


parametri principali di un
esame emocromocitometrico e
si vede di come tali valori
variano nelle diverse età ->
molto importante, perché
magari i valori sono fuori dal
range indicato dal laboratorio
(che fa una media gaussiana) ,
ma per l’età del paziente sono
valori accettabili.

ERITRONE

Per ERITRONE si intende un “organo diffuso deputato al trasporto di ossigeno ai tessuti” -> come in tutti
gli organi diffusi, esso dispone di un compartimento “hardware” e “software”:

HARDWARE (punto di vista cito-istologico) -> globuli rossi, con le cellule eritropoietiche che sono la
macchina che li produce

SOFTWARE (punto di vista funzionale) -> tutti i meccanismi che consentono il funzionamento
dell’eritrocita: sono sistemi regolativi per la produzione e il mantenimento della funzionalità singolo
eritrocita o per il mantenimento della funzionalità del sistema nel suo complesso, quindi meccanismi di
regolazione di trasporto e cessione di ossigeno a tessuti.

La principale unità di hardware è l’isolotto eritroblastico (di Bessis) -> gli ematologi degli anni ’60
studiavano l’ematopoiesi da biopsie midollari e strisci di sangue, su base strettamente morfologica -> tra
loro, Bessis, uno dei padri dell’ematologia moderna, ha identificato tale struttura. In tutti gli strisci di
sangue la colorazione utilizzata è MG/G (Giemsa) e vediamo un’immagine dell’isolotto con tale metodo -
> notiamo i nuclei ben evidenti e una struttura rotondeggiante. Se lo stesso isolotto si vede con la
microscopia a contrasto di fase vediamo che le cellule sono tutte connesse con una grande cellula
ramificata con pseudopodi -> è un macrofago. C’è un grande numero di eritroblasti in fase biosintetica,
in fase di crescita: il macrofago è una cellula che fa da nutrice ad un piccolo gruppo di eritroblasti, quindi
su base morfologica si mette il relazione un macrofago midollare con tanti eritroblasti a formare
l’isolotto di Bessis. Ora, siccome c’è contatto cellula-cellula, è presumibile che le cellule si scambino
segnali a livello della membrana plasmatica -> volendo semplificare il problema, qui è evidente che è il
macrofago la cellula donatrice, quindi quella che invia segnali agli eritroblasti. In particolare è emerso
che i macrofagi sono cellule produttrici di eritropoietina -> non è quindi soltanto un ormone che si trova
nel plasma, ma anche una citochina, un fattore di crescita, secreta a livello midollare.

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La maturazione eritroblastica prevede innanzitutto la biosintesi di emoglobina, poi l’espressione di


enzimi e vie metaboliche (glicolisi, G6PDH ecc.) e tutto ciò che porta all’elasticità e al conseguimento
delle proprietà meccaniche del globulo rosso -> sviluppo dei componenti lipidici e proteici della
membrana -> indispensabili per la capacità del globulo rosso di rimanere libero durante il passaggio
nella circolazione e di conseguenza essere efficace nel portare ossigeno ai tessuti. La maturazione del
globulo rosso prevede l’ottimizzazione di tutti questi parametri, in caso contrario si verifica o l’emolisi o,
se ho deficit di Hb, lo sviluppo di emoglobinopatie -> in entrambi i casi si ha comunque un apporto
ridotto di ossigeno ai tessuti.

L’importante è quindi il mantenimento della morfologia e dell’integrità funzionale dell’eritrocita -> la


sua deformabilità dipende da:

ELASTICITA’ DELLA MEMBRANA PLASMATICA -> non critica per la sopravvivenza, dipende dalle
proteine di membrana e dalle loro connessioni con il citoscheletro
VISCOSITA’ DEL CITOPLASMA -> data dalla concentrazione di Hb: non è critica nemmeno questa
per la sopravvivenza, ma teniamo presente comunque che in alcune emoglobinopatie, l’Hb
precipita all’interno dell’eritrocita -> la viscosità generale è cambiata e il globulo rosso va
comunque incontro a emolisi, quindi diciamo che indirettamente è critica anche la viscosità.
GEOMETRIA -> è direttamente critica per la sopravvivenza.
Disco biconcavo - alto rapporto superficie/volume: volume = 90 mm 3, superficie minima per
contenerlo = 98 mm2, superficie del disco biconcavo = 140 mm 2.
Ricordiamo la figura dello sferocita: ha lo stesso volume del normocita, ma un diametro minore -
> se ha un diametro minore a parità di volume, vuol dire che il rapporto superficie/volume è
minimale: la sfera è il miglior esempio di solido geometrico per quanto riguarda l’efficienza di
una piccola superficie che contiene un grande volume. Si può pensare a uno sferocita come a
una vescichetta, un contenitore di membrana plasmatica pieno di citoplasma pressato
all’interno. Se si considera il normocita, lo stesso volume di soma è contenuto in una superficie
più ampia, quindi il rapporto superficie/volume è più alto. Immaginiamo un palloncino: posso
gonfiarlo per metà o gonfiarlo del tutto. Nel primo caso il palloncino si può girare, fare una sorta
di elica, mentre con quello completamente gonfio non ci si fa perché è troppo pieno d’aria. I
globuli rossi, che di per sé hanno un diametro di circa 7-7,5 μm, riescono a passare all’interno di
capillari nel microcircolo che hanno diametro anche di 5 μm, perché si girano, si avvitano,
sfruttando la loro grande flessibilità data da questo eccesso di superficie in rapporto al volume ->

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è importantissimo per mantenere l’elasticità. Quando non succede il globulo rosso si rompe ->
ecco perché la sferocitosi ereditaria è una situazione emolitica.
NOTA: il volume dell’eritrocita è mantenuto strettamente costante grazie all’alta permeabilità
della membrana plasmatica ad acqua ed anioni, che fa degli eritrociti dei perfetti osmometri (la
membrana è impermeabile ai cationi).

La regolazione della massa eritrocitica consiste nella regolazione dall’attività delle cellule staminali che
rigenerano i globuli rossi.
Esiste un sensore sistemico dello stato di ossigenazione del sangue -> ZONA PERITUBULARE DEL RENE.
Quando il sensore avverte che il sangue è troppo scarso di ossiemoglobina, parte un feedback
regolatorio basato sulla secrezione di EPO (eritropoietina), da parte delle cellule mesenchimali della
zona peritubulare del rene. L’EPO, in configurazione di ormone, con meccanismo endocrino, arriva al
midollo osseo e fa aumentare la produzione di progenitori eritroidi. Nel midollo questa EPO che
funziona come ormone si affianca all’EPO prodotta dai macrofagi degli isolotti di Bessis, che funziona
con modalità paracrine -> sinergia tra i due sistemi, paracrinia intramidollare e endocrinia sistemica.
Questo consente al sistema midollare di poter rispondere anche a un sensore sistemico che vale per
tutto l’organismo, ovvero il sensore renale. L’EPO, come si vede dalle frecce, non è in grado di attivare
direttamente le cellule staminali, perché queste non hanno il recettore specifico, ma se essa agisce sui
progenitori eritroidi clonigenici (BFU-E, CFU-E, che sono EPO sensibili) e su quelli non clonigenici -> il
fatto che a questo livello ci sia un consumo maggiore di cellule che si differenziano, agisce all’indietro
sulle cellule staminali -> le cellule staminali si accorgono che c’è un consumo dei progenitori di più bassa
gerarchia, che sono BFU-E e CFU-E: se depaupero un compartimento a valle, vi sono meccanismi

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omeostatici che fanno si che il compartimento a valle sia rigenerato dai precursori a monte -> si
sollecitano quindi lo stesso le cellule staminali anche se non sono in grado di rispondere all’EPO.

Questo grafico sulla destra mostra due coni, ovviamente non reali -> sono grafici che mostrano la
variazione di concentrazione di ossigeno dalla base maggiore (porzione arteriosa del microcircolo) alla
base minore del tronco di cono (margine venoso del microcircolo). L’area e se vogliamo il diametro, dato
che sono proporzionali, sono indici della quantità di ossigeno disponibile nel sangue in quel momento, in
quel punto.

Consideriamo il caso sopra -> il segmento ha di norma la forma di un tronco di cono -> all’estremità
venosa del microcircolo non c’è il vertice, che indicherebbe pO 2 = 0 -> sangue completamente scarico di
ossigeno. Quindi la base minore del tronco di cono indica che all’estremità venosa del microcircolo,
quando il sangue lo abbandona, c’è ancora al suo interno un po’ di ossigeno. I valori sono:

pO2 ARTERIOSA = 100 mmHg

pO2 VENOSA = 40 mmHg

Questa presenza di ossigeno al versante venoso è fondamentale per evitare che nella zona circostante le
cellule vadano in anossia -> se ci fosse il vertice del cono sarebbe una porzione fisiologicamente
potenzialmente necrotica per mancanza di ossigeno. Quindi questi 40 mmHg circolano di continuo senza
mai lasciare il sangue, perché da qui tornano ai polmoni e poi di nuovo al microcircolo, quindi non
vengono sfruttati -> è fondamentale per mantenere l’ossigenazione di tutti i punti del tessuto. Di seguito
sono riportati dei dati tecnici:

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Ricordiamo che la quantità di ossigeno veicolata dalla gittata cardiaca è pari a 1025 ml/min nel maschio
e 925/min nella femmina.

Vediamo quale è la funzione che determina la distribuzione dell’ossigeno ai tessuti. Tale funzione è
espressa dalla CURVA DI SATURAZIONE/DISSOCIAZIONE DELL’EMOGLOBINA.

E’ una curva sigmoide, a forma di S, con un tratto piuttosto ripido nella regione centrale -> la
percentuale di saturazione non può tuttavia salire oltre il 100%, valore che corrisponde alla condizione
in cui tutta l’Hb è legata all’ossigeno. Il valore più alto di saturazione si ha quindi a livello polmonare,
laddove l’Hb viene ossigenata -> non arriva mai al 100% praticamente, rimane sempre un pochino più
bassa.

Siccome è matematicamente più difficile studiare tutti i punti e specificatamente i punti di flesso, il
punto da cui partiamo a studiare la funzione è quello a cui corrisponde una saturazione del 50% ->
possiamo dire che questa funzione corrisponde all’integrale della curva di Gauss -> quindi il punto
mediano della curva sigmoide, corrisponde all’integrale della curva di Gauss in un dominio che va
dall’inizio fino a metà della curva (ovvero al suo punto massimo) -> è anche il punto di simmetria della
campana. Se vale questa relazione, si capisce che studiare la funzione al punto di saturazione 50% è la
cosa più semplice e più utile e ci consente di confrontare le due curve di alta e bassa affinità sulla base
del valore che hanno a quel punto, quindi in base alla pO2 alla quale corrisponde una saturazione del
50%.

Continuando la descrizione della curva, è molto importante il fatto che ci sia un tratto molto ripido:
significa che con una minima variazione della pO2, la saturazione aumenta tantissimo: per esempio se la
pO2 passa da 20 mmHg a 30 mmHg, la saturazione passa dal 20% a oltre il 50%. Stessa cosa al contrario,
quindi con un abbassamento minimo della pO2 riesco a dare una grande quantità di ossigeno ai tessuti
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abbassando molto la saturazione del sangue. Si capisce bene quindi come non ci sia bisogno di estrarre
tutto l’ossigeno dal sangue per darlo ai tessuti: mi basta il tronco di cono di prima perché con quella
curva di dissociazione dell’Hb se io passo da 100% a 40% di saturazione ho una grande quantità di
ossigeno che posso donare ed è sufficiente per i tessuti, senza che sia necessario arrivare a pressione 0.

Quindi questa curva è lo schema generale che mi dice come viene regolata la cessione di ossigeno ai
tessuti. Parlando dell’EPO abbiamo visto che c’è un meccanismo di adattamento lento, ma con questa
via ci vogliono diversi giorni per far aumentare il livello di ossigenazione dei tessuti per questa via, che
coinvolge addirittura i progenitori eritroidi che devono differenziarsi. Il software che regola il trasporto
di ossigeno non si basa soltanto su un sistema lento improntato sulla rigenerazione, ma si basa su
sistemi di adattamento rapidi:

la funzione cardiopolmonare -> tachicardia -> c’è poco ossigeno nel sangue e si fa circolare più
velocemente
Concentrazione di Hb
Affinità per l’ossigeno

Allora esiste un meccanismo che aumenta la cessione di ossigeno ai tessuti lavorando sull’affinità
dell’Hb per l’ossigeno, che può variare significativamente: si può raggiungere il 50% di saturazione con
una pO2 di 26 torr, nel grafico di bassa affinità, oppure con una pO2 di 9 torr nel caso di alta affinità.
Ricordiamoci che quando la pO2 è bassa siamo in un situazione ad alta affinità, cioè l’alta affinità fa si
che nonostante la pO2 sia bassa, l’Hb si tiene l’ossigeno invece che donarlo al tessuto.

Uno dei meccanismi principali per far diminuire l’affinità dell’Hb per l’ossigeno e quindi aumentare la
donazione di ossigeno al tessuto è quando l’Hb è agganciata al 2-3 BPG -> nell’immagine vediamo la
formula. Il BPG è un prodotto intermedio della glicolisi, che sta

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all’interno dei globuli rossi: ricordiamoci che siccome gli eritrociti non hanno nucleo e quindi non
possono fare sintesi proteica, tutto quello che hanno se lo portano dietro dal midollo -> da un punto di
vista biosintetico e metabolico l’eritrocita è una cellula terminale. Tra i vari enzimi fondamentali, come
la G6P-DH che in ultima analisi protegge dallo stress ossidativo, c’è anche l 2,3-BPG, che si accumula in
quanto non avendo mitocondri, gli eritrociti devono sfruttare la glicolisi. Il 2,3-BPG è quindi disponibile
all’interno del globulo rosso e, se c’è necessità di aumentare la cessione dell’ossigeno ai tessuti, si
aggancia all’Hb.
Quindi, si ha una curva a bassa affinità quando l’Hb è legata al BPG, mentre quando è scarica di BPG
l’Hb ha tendenza a tenersi ossigeno (alta affinità).

Tornando al nostro tronco di cono: l’Hb ad alta affinità la troviamo solo alla base minore -> la pO2 è
bassa e l’Hb si tiene stretta l’ossigeno. Quindi paradossalmente questa Hb ad alta affinità fa si che il
tronco di cono vada ad avvicinarsi al cono col vertice, non per quanto riguarda direttamente le pressioni
parziali di ossigeno (perché siccome lo tiene rimane alta), ma per quanto riguarda indirettamente la
frazione di ossigeno ceduta ai tessuti (perché l’ossigeno se lo tiene l’Hb).

I parametri che regolano l’affinità dell’Hb per


l’ossigeno sono questi nel riquadro.
Ricordiamo che il pH è fondamentale ->
l’abbassamento del pH è una condizione
dell’estremità venosa del microcircolo, per cui
quando il pH del tessuto si abbassa l’affinità
dell’Hb per l’ossigeno diminuisce: questo vuol
dire che quando siamo verso la base del cono, lì
c’è necessità di donare ossigeno nonostante
l’abbassamento di pressione parziale di
ossigeno in quel punto del tessuto.

Vediamo questi effetti nei grafici seguenti, che fanno vedere come varia la curva di saturazione in
funzione anche del pH e della temperatura. Un concetto fondamentale è quello dello shift: si oscilla
se
mp
re
tra
le
due
cur
ve
di
alta
e
bas
sa
affi

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nità, con uno spostamento a destra e a sinistra a seconda delle condizioni -> c’è un adattamento
costante della curva di dissociazione dell’Hb.

Il 2-3, BPG si lega alle catene β dell’Hb e ne


riduce l’affinità per l’ossigeno -> le catene β sono
le meno affini e quindi le prime a cederlo.
Quando l’ossigeno viene espulso, le catene β si
aprono, il 2.3 BPG entra nella tasca tra le globine
e induce anche le catene α, che sono quelle più
affini per l’ossigeno a rilasciarlo. Poi quando esce
ricomincia il ciclo. Se il 2,3 BPG è messo a
disposizione di più, questo porta ad un aumento
dell’ossigenazione dei tessuti. Questo sistema
viene utilizzato nelle situazioni in cui l’Hb tende a
tenersi stretta l’ossigeno quando invece c’è
bisogno di cederlo.

In una situazione come può essere la β -talassemia, in una forma in cui magari mancano le catene β,
oltre al problema dell’emolisi, alla microcitosi, alla poca Hb, c’è anche il problema che l’ossigenazione
dei tessuti è scarsa, perché non c’è posto per il legame del BPG -> la generazione dell’ipossia tissutale
nel talassemico è molto complessa perché vi collaborano tutti questi fattori.

Nei polmoni avviene il processo inverso: ad alta pO2 le catene α sono le prime a legare l’ossigeno perché
sono le più affini. Prima abbiamo detto che le catene α, nei tessuti periferici dove l’Hb deve rilasciare
l’ossigeno, riescono a liberarlo perché entra il 2,3-BPG tra le catene β, le quali a loro volta influenzano le
altre -> siamo alla fine del nostro tronco di cono di prima, quando siamo a bassa pO 2. Nel polmone, al
contrario, l’Hb si deve caricare di ossigeno, quindi deve succedere l’esatto contrario -> va eliminato il
2,3-BPG -> è possibile far staccare il 2,3-BPG dall’Hb quando la pO2 è alta. Nei polmoni siamo ancora
prima dell’inizio del tronco di cono, con pO2 molto alta e alto pH -> una volta che le catene α si caricano
di ossigeno, fanno staccare il 2,3-BPG, cosicché aumenta l’affinità anche delle catene β, che a loro volta
legano l’ossigeno.

E’ di cruciale importanza per la


comprensione totale del sistema, vedere
cosa succede all’Hb fetale -> non ha catene
beta -> non è in grado di legare il 2,3-BPG ->
questo serve a far sì che il sangue fetale
abbia un’affinità per l’ossigeno maggiore di
quello materno: per il feto è infatti più
importante la cattura di sangue
all’interfaccia placentare piuttosto che la
capacità di darlo ai tessuti, perché il sangue
materno è di fatto la sua unica fonte di
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ossigeno -> non avendo le catene β il sangue fetale è ininfluenzabile dall’effetto del 2,3-BPG, che ,se ci
fosse, impedirebbe la cattura del ossigeno dal sangue materno. Quindi la curva di saturazione dell’Hb
fetale è costante e spostata a sinistra rispetto a quella dell’Hb dell’adulto.

L’ipossia cronica può aumentare la sintesi di 2,3-BPG da parte degli eritroblasti (è un prodotto della
glicolisi, quindi ci sarà un incremento di questa via metabolica e della produzione degli enzimi ad essa
necessari, che il globulo rosso di per sé non può sintetizzare) . Tale condizione è tipica delle anemie,
delle insufficienze cardio-polmonari e dei soggiorni in altura. Questo interessa molto i medici sportivi
per esempio, perché fare i campionati mondiali di calcio o le olimpiadi sul livello del mare o ad alte
altitudini è molto diverso -> cambia il percorso di preparazione che devono far fare agli atleti.

EFFETTI GENERALI DELL’ANEMIA

Gli effetti sistemici dell’anemia corrispondono agli effetti generati dall’ipossia. Alcuni di essi sono:

forte mal di testa


aumento della frequenza respiratoria -> i tessuti sono più scarichi di ossigeno e il sangue
ovviamente si deve caricare di più
tachicardia -> per aumentare il volume di sangue circolante
Angina -> sindrome da insufficienza miocardica acuta –> situazione reversibile, che se non trattata
può portare all’IMA.

MECCANISMI DI COMPENSO

Sono meccanismi che riguardano i globuli rossi ma anche i vari tessuti, che si adattano alla minore
disponibilità di ossigeno -> situazione di chi vive tutta la vita in alta montagna e meccanismi periferici
come la diminuzione delle resistenze periferiche e diminuzione della viscosità del sangue.

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Questo è un diagramma di flusso che si trova anche nei libri di procedura concettuale medica per gestire
i pazienti anemici.

Vediamo l’approccio al paziente anemico.

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Il punto 2 e il 3 sono i principali della classificazione


patogenetica delle anemie -> costituiscono un discriminante
di diagnostica differenziale. Ovviamente poi la distinzione
non è assoluta, ma comprende una “scala di grigi”
intermedia: per esempio nel caso di una talassemia si ha sia
iporigenerazione che emolisi. La distinzione si basa sulla
combinazione di dati forniti dall’anamnesi, dall’esame
obiettivo e da un semplice esame di laboratorio. ->
importante in questo è la reticolocitosi, ovvero la presenza di
reticolociti circolanti (globuli rossi non ancora del tutto
maturi, che contengono frammenti di RE) -> la conta reticolocitaria viene fatta dai laboratori di analisi
quando è richiesta all’esame emocromocitometrico. I reticolociti hanno una percentuale standard che
riguarda il processo di rigenerazione costante dei globuli rossi, ovvero sono circa l’ 1-2 %.

Qui fa vedere che se l’anemia è iporigenerativa i


reticolociti sono diminuiti -> infatti il midollo in
questo caso rigenera meno eritrociti del normale.
Se è una anemia emolitica invece, il midollo cerca
di rigenerare più globuli rossi per compensare la
perdita e la conta reticolocitaria aumenta -> man
mano che l’ematocrito diminuisce sale la
stimolazione da parte dell’EPO e i globuli rossi
vengono immessi prima in circolo -> molti hanno
ancora tracce di RE e la conta reticolocitara
aumenta.

Infine, vediamo il grafico che mostra l’ossigeno donato ai tessuti in funzione della viscosità del sangue ->
per ridurre la viscosità del sangue, il meccanismo omeostatico provoca la riduzione della percentuale dei
globuli rossi per fluidificarlo. Ora, questo da una parte può servire a migliorare l’ossigenazione dei
tessuti perché il sangue scorre meglio, tuttavia autoindursi un’anemia relativa non è il massimo se
l’obiettivo è quello di portare ossigeno ai tessuti.

Se si riduce la viscosità del sangue, il sangue è più fluido e aumento l’ossigenzione tissutale, quindi
teoricamente la curva sarebbe quella blu, che cresce continuamente, ma devo anche controllare la
frazione di ossigeno che arriva al tessuto, la cui curva in realtà è quella rossa, una parabola ->
abbassando di poco la viscosità ottengo un miglioramento di cessione d’ossigeno ai tessuti, ma se la
abbasso troppo ho un’autoinduzione di anemia relativa eccessiva.

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Data: 22/10/2017
Materia: Patologia
Professore: Annunziato
File audio di riferimento: cartella AAA sbobinatori Patologia su Mega
Durata file audio: 1:26:00
Coppia: Volpini-Taddei

Tolleranza immunologica

Affronteremo la questione della tolleranza immunologica e di cosa succede quando viene a mancare.
Il sistema immunitario produce circa 10 11 recettori clonali espressi nei linfociti T e B, vengono prodotti
negli organi linfoidi primari (midollo osseo e timo) attraverso la ricombinazione somatica.
In un organismo sano, nonostante l’elevato numero di recettori, solitamente non c’è reattività al self.
Questo avviene grazie alla tolleranza, ovvero vengono prodotti questi recettori reattivi ma ci sono dei
meccanismi a valle che bloccano l’attivazione di queste cellule autoreattive o ne impediscono la
sopravvivenza.
Quando questi meccanismi falliscono, il sistema immunitario agisce come di consueto, e si innesca una
reazione verso il self -> abbiamo una malattia autoimmune.
Ripercorriamo le conseguenze dell’incontro di un linfocita con un antigene, siamo quindi nel caso della
risposta specifica adattativa.
Per un linfocita T l’antigene deve essere presentato da una cellula presentante l’antigene (APC)
nell’ambito del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC).
Se il linfocita T reagisce a questo complesso proteina-MHC abbiamo un’espansione clonale con
eliminazione del patogeno esprimente l’antigene, che in questo caso è detto immunogenico (in grado di
scatenare la risposta immunitaria).
Un’altra possibilità è che l’antigene non sia in grado di scatenare la risposta immunitaria, ovvero non
incontra un linfocita T in grado di riconoscerlo, viene quindi detto non immunogenico e si dice che viene
ignorato -> abbiamo quel fenomeno di ignoranza immunologica.
L’ultima possibilità è che l’antigene venga riconosciuto in un contesto micro ambientale particolare che
può:
1) Portare il linfocita T in uno stato di anergia, un blocco funzionale del linfocita
2) Porta il linfocita T (o B) all’apoptosi -> una delezione diretta
Questi 2 fenomeni vanno sotto il nome di tolleranza e l’antigene viene detto tollerogenico.
È importante notare come l’antigene venga riconosciuto, è l’ambiente dove il riconoscimento avviene a
renderlo tale, non è una sua caratteristica intrinseca.

L’ignoranza immunologica è data dall’impossibilità che linfociti autoreattivi possano entrare in contatto
con l’antigene:

1) Perché l’antigene si trova in siti anatomici non accessibili ai linfociti (es: sistema nervoso
centrale)
2) I livelli di autoantigene sono troppo bassi per innescare la reazione

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Bisogna distinguere 2 tipi di tolleranza:
1) Tolleranza centrale, l’abbiamo incontrata parlando di ontogenesi linfocitaria T e B.

Avviene negli organi linfoidi primari e consiste nella selezione negativa, quelle cellule che hanno
ricombinato i loci delle catene del TCR in maniera tale da essere autoreattive sono eliminate
all’origine.
Studi recenti dimostrano come comunque il sistema tenti di fare economia spingendo questi
linfociti autoreattivi a variare le proprie catene leggere (linfociti B) o catena ɑ (linfociti T).
Si parla di receptor editing, là dove la reattività viene mantenuta queste cellule sono eliminate
per apoptosi.
La tolleranza centrale è estremamente efficace perché a livello delle cellule epiteliali delle
midollare timica viene espresso il gene AIRE (autoimmune regulator) che transattiva altri geni.
È un fattore di trascrizione che ha una spiccata attività sui promotori dei vari geni presenti nel
nostro genoma, col risultato che la cellula della midollare timica produce antigeni che sarebbero
silenti.
Queste cellule esprimono anche antigeni che sono tessuto-specifici permettendo di creare
cellule già in grado di riconoscere antigeni che incontreranno in periferia.
Permettendo quindi la selezione negativa di quelle cellule che hanno un TCR troppo
autoreattivo.
Mutazioni a carico di queste gene comporta l’insorgenza di autoimmunità -> raggiungono la
periferia antigeni che sono reattivi verso il self.
Una volta terminata la selezione negativa le cellule sono definite mature e vanno verso gli organi
linfoidi secondari dove avremo il riconoscimento di antigeni dal pool extracellulare per quanto
riguarda i linfociti TCD4 e del pool intracellulare per i TCD8.

Non tutti gli antigeni possono essere incontrati negli organi linfoidi (per un semplice discorso di
numeri) e la tolleranza centrale è soggetta ad errori.

2) Tolleranza periferica, è innescata tutte quelle volte che la risposta immunitaria invece che
protettiva diventa dannosa (quindi non solo nel caso di riconoscimento del self)
Ad esempio verso la flora batterica intestinale si innesca un fenomeno di tolleranza.
Questi meccanismi di tolleranza periferica sono stati studiati in modelli murini per i linfociti T, ci
sono meno dati sui linfociti B.
Il linfocita B può produrre immunoglobuline mediante 2 meccanismi di attivazione:

a) Indipendentemente dal linfocita T se l’antigeni ha epitopi ripetuti (uno zucchero ad esempio)


b) In maniera dipendente dal linfocita T se si parla di proteine.
Questa seconda classe ha una probabilità abbastanza bassa di sviluppare reazioni verso il self.
Perché ho bisogno di 2 linfociti che sono sfuggiti alla tolleranza centrale e di essere reattivi
verso la stessa proteina, nonché il linfocita T deve sfuggire ai meccanismi di tolleranza
periferica.

Nella tolleranza periferica dei linfociti T sono stati descritti 3 meccanismi:

1) inattivazione funzionale -> il linfocita riconosce l'antigene ed entra in uno stato di anergia
2) morte cellulare -> il linfocita incontra l'antigene e ne riceve un segnale di morte
3) soppressione della cellula T ( o immunosoppressione)
Mentre i primi 2 meccanismi sono intrinseci al linfocita T autoreattivo, il terzo richiede altre cellule, che
hanno come funzione primaria quello di sopprimere.
Nel terzo caso il linfocita T riceve un’attivazione ma c'è un'altra cellula che lo immunosopprime.

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Quando abbiamo parlato dell'attivazione del linfocita T abbiamo visto che sono necessari 2 meccanismi
affinché ciò si verifichi:
a) riconoscimento del complesso peptide-MHC
b) la presenza di molecole costimolatorie come il cd80 e cd86 che sono espresse da ACP.
Questi 2 segnali lo attivano, ne inducono la proliferazione e la produzione di IL2.

Inattivazione funzionale

Affinché il linfocita entri in uno stato di anergia sono possibili 2 situazioni:


a) riconoscimento del complesso peptide-MHC, come abbiamo nell'attivazione classica, manca
però il costimolo CD80, CD86.
Questo può avvenire quando una cellula presentante l'antigene riconosce una proteina del self e
la presenta al linfocita T, questa situazione non riesce a stimolare adeguatamente la cellula
presentante l'antigene che quindi non produce i coattivatori.
È un meccanismo di controllo protettivo molto fine.

“Molti No Vax dicono che i vaccini innescano la patologia autoimmune, avete sentito parlare
dell'innesco di patologia autoimmune mediante il fenomeno della bystander activation?.
Fanno riferimento ad un fenomeno che può avvenire ovvero quello dell'attivazione delle cellule
presentanti l'antigene attraverso l'adiuvante presente in alcuni vaccini nel momento in cui quella cellula
sta presentando un autoantigene ad un linfocita T autoreattivo.
Immaginate una cellula presentante l'antigene che sta presentando una proteina del self senza
esprimere coattivatori, se questa viene attivata da un microbo, esprimerà i coattivatori portando
all'innesco di una reazione autoimmune.
La probabilità che ciò avvenga è bassissima, soprattutto se confrontata con l'effetto protettivo dei
vaccini”

b) stimolazione su recettori inibitori, se il linfocita T che risponde ad un antigene (self o non self)
viene stimolato ripetutamente vuol dire che la risposta non è efficace (perché l'antigene non
viene rimosso o non può essere rimosso se è self), questo lo porta ad esprimere dei recettori con
forti analogie coi CD28.
Una di queste famiglie è quella dei CDRA4 che ha come ligandi il CD80 e CD86 sulla cellula
presentante l'antigene dando un'azione inibitoria andando ad attivare delle fosfatasi che hanno
come effetto il blocco del linfocita.
Altre famiglie di recettori sono quelle dei PD1, espresse dai linfociti T, e PDL1 che si trovano sulle
cellule presentanti l'antigene. La cellula costantemente attivata esprime PD1 che lega PDL1 ed
entra in uno stato anergico.
PDL1 e PD1 sono target terapeutici nelle immunoterapie dei tumori. PDL1 viene usato per
impedire l'ingresso del linfocita T nello stato anergico perché la cellula tumorale esprime grandi
quantità di PDL1 per bloccare l'attività killing dei linfociti.

Apoptosi

Quando una cellula T è cronicamente attivata in alcune occasioni va ad esprimere FAS ligando (CD95N)
Questo è in grado di legare Fas, una molecola espressa costitutivamente dai linfociti T che induce la
morte cellulare per apoptosi con conseguente eliminazione del linfocita T autoreattivo.

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Immunosoppressione

Negli ultimi anni sono stati descritte più tipologie di cellule T con attività soppressiva (cellule T
regolatorie), principalmente divise in 2 gruppi:

1) naturali -> sono cellule T che si sviluppano nel timo e già qui acquisiscono il fenotipo regolatorio
(a differenza degli altri T helper che lo acquisiscono a livello periferico).
Si caratterizzano per l’espressione di un fattore di trascrizione (costit3) e di CD25 (molto
espresso) che è il recettore per IL2
2) indotte -> acquisiscono il fenotipo regolatorio in periferia, sempre se sono presenti particolari
condizioni ambientali.

Cellule T regolatorie indotte

Si distinguono 3 diversi fenotipi anche se recentemente si tende a far coincidere TR1 TH3 e a
considerare il terzo tipo FOXP3+ CD25+ [+ = positivo] sembra essere una sottoclasse di quelle naturali a
localizzazione intestinale.

TR1 producono maggiormente IL10 (citochina immunosoppressiva) ma anche TGF-β


TH3 producono maggiormente TGF-β ma anche IL10
FOXP3+ CD25+ sembrano essere cellule deputate alla tolleranza della flora batterica.
Recentissimi studi sembrano dimostrare che sia la flora batterica stessa a indurre la
differenziazione di questa classe di cellule inibitorie, le quali indurrebbero la tolleranza
alla flora.
Sembra inoltre che particolari flore batteriche siano responsabili dell'insorgenza di
malattie autoimmuni.

Questi regolatori hanno comunque bisogno di essere attivati, non hanno un'attività regolatoria
intrinseca, siamo in un contesto di antigene specificità.
Hanno bisogno di riconoscere l'antigene per poter operare -> è un'azione fortemente specifica verso i
linfociti T attivati.
I TH3 sono stati descritti per la prima volta in un modello murino di encefalite autoimmune
sperimentale, un modello che ricorda la sclerosi multipla nell'uomo che è una malattia autoimmune di
risposta verso la mielina.
Il topo viene immunizzato verso la mielina per via sistemica (endovenosa) con associazione di un forte
adiuvante (un pool di microbico che vengono uccisi e forniti all'animale) per evitare la tolleranza
periferica.
Nell'animale vengono ad espandersi dei cloni reattivi verso la mielina -> attacco del sistema nervoso ->
patologia.
I ricercatori videro che se la mielina veniva somministrata per via orale non si aveva patologia, inoltre se
dopo numerosi trattamenti per via orale se ne faceva uno per via sistemica gli animali risultavano
protetti.
Si accorsero che si espandeva una popolazione TCD4 caratterizzati da alta produzione di TGF-β e che
erano questi a controllare i linfociti T autoreattivi -> se neutralizzavano TGF-β e procedevano
all'inoculazione si aveva la patologia.
Siccome erano già state descritte le TH1 e le TH2 come cellule effettrici le chiamarono T helper 3 ma con
la convinzione che avessero la funzione di sopprimere la risposta immunitaria.
Le TR1 sono state descritte per la prima volta nell'uomo, al San Raffaele, si vide che se le TCD4 vergini
(non hanno mai incontrato l'antigene) venivano stimolate con delle cellule dendritiche non attivate, in
presenza di antigene e alti livello di IL10 si sviluppavano dei linfociti T specifici per quell' antigene ma
con fenotipo regolatorio.
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La scoperta è utile perché permise di capire che si poteva produrre in vitro dei linfociti regolatori
specifici per un determinato antigene -> se conosci il target verso cui vuoi creare tolleranza puoi creare
delle linee regolatorie da inoculare in un soggetto che soffre di malattia autoimmune.
I linfociti T regolatori così ottenuti saranno sicuramente tollerati dal paziente perché derivano da linfociti
T precedentemente prelevati dal soggetto.

Cellule T regolatorie naturali

Si sviluppano nel timo e costituiscono dal 2-5% di tutti i linfociti TCD4 circolanti (che è elevatissima come
percentuale) e dipendono dal gene AIRE.
Sviluppano reattività per il self, servono a bloccare un linfocita T autoreattivo quando incontra quel
determinato autoantigene.
Sono FOXP3+ e esprimono alti livelli di CD25
Se rimuoviamo il timo in un topo, 3 giorni dopo la nascita (per fare in modo che la periferia sia stata
comunque colonizzata da questi linfociti), si sviluppa una malattia autoimmune nell’arco di 3 settimane.
Questo perché ho eliminato la fonte di cellule di controllo, regolatorie.
Se nello stesso topo inoculiamo linfociti TCD4 CD25+ FOXP3+ (derivanti da un animale singenico per non
sviluppare rigetto) il topo è protetto da malattie autoimmuni -> queste cellule sono le responsabili della
protezione.

Il fatto che la tolleranza centrale non è sufficiente per la protezione da autoreattività lo vedo perché se
io elimino le cellule FOXP3+ a livello periferico (non agendo quindi a livello centrale) osservo che il topo
in 3 settimane sviluppa patologia autoimmune.
Per eliminare da un topo tutte le cellule che esprimono il CD25 creo un anticorpo specifico per questa
proteina e la inoculo nel topo per fare in modo che il complemento attacchi le cellule che la esprimono.
Inoltre sfrutto le cellule Natural Killer con la loro attività ADCC (Antibody Dependent Cell-mediated
Cytotoxicity).

Deduco che cellule autoreattive arrivino in periferia e qui vengano controllate da questa popolazione.
Esiste un modello murino con gene FOXP3 modificato (scurfy mice) che sviluppa spontaneamente
patologia autoimmune.
Quindi il FOXP3 è essenziale nella funzione di queste cellule, è stato dimostrato inserendo questo gene
in un vettore virale e lo uso per infiltrare un TCD4 effettore, questo mi over esprime FOXP3 diventando
un linfocita T regolatore.

La cellula sviluppa in una regolatoria quando l’affinità del TCR per il complesso MHC-peptide si pone tra
una selezione positiva e una negativa -> è l’affinità del TCR ad orientarla verso un fenotipo regolatorio.
Questo è stato dimostrato nel topo, creando dei topi transgenici con un TCR di cui conoscevano la
specificità e attraverso mutazioni puntiformi hanno sviluppato varianti del TCR con affinità diversa per il
complesso MHC-peptide.
Variando questa affinità hanno visto che ottenevano o una selezione negativa (dal timo non usciva una
sola cellula) o si otteneva un fenotipo regolatorio FOXP3+.

Pag. 5 a 5
Data: 23/11/2017
Materia: Patologia
Professore: Annunziato
File audio di riferimento: https://mega.nz/#F!Z1IQkABA!BrkT8r2FytD77_azlyEO8A!19JkCKRC
Durata file audio: 1:12:48
Coppia: COPPIA N°/A. Lippi- I. Matteucci

Abbiamo visto questa popolazione di linfociti CD4+ e CD25+, che maturano nel timo anche funzionalmente;
il loro sviluppo dipende da molti fattori tra i quali il più rilevante è l’attività PC (presenting-cells). La
scoperta di queste cellule regolatorie, che risale ai primi anni 2000 (in realtà già precedentemente alcuni
autori avevano fatto delle osservazioni riguardo a delle cellule che avevano definito ad attività citotossica-
soppressiva, ma non avevano capito che tali cellule erano chiamate al controllo delle risposte presenting-
cells), ha permesso di spiegare alcuni paradossi dell’immunologia: uno di questi è il paradosso di Rosenberg
(tra i primi ricercatori che ha pensato di rendere più attivo il sistema immunitario per sconfiggere le cellule
neoplastiche). Egli fece un’osservazione molto banale: se una cellula neoplastica opera in un ambiente
particolare, per portare la risposta immunitaria devo cercare in qualche modo di potenziare la risposta del
sistema immunitario ( in particolare lui era orientato sui linfociti T citotossici), in maniera tale che questi
linfociti T possano uccidere le cellule neoplastiche. Siccome molti dei meccanismi di attivazione e inibizione
delle cellule T non erano noti all’epoca, però era stato scoperto uno dei fattori di crescita principale dei
linfociti T, l’interleuchina 2, pensò di mettere in piedi dei protocolli che prevedessero di inoculare
l’interleuchina 2 nei soggetti affetti da neoplasie. Il paradosso che si presentò fu che, invece di migliorare la
risposta nei confronti del tumore, s’innescava una cooperazione ancora più alta: cioè si forniva il fattore di
crescita che doveva potenziare la risposta T, ma la massa del tumore cresceva ancora di più, ad indicazione
che il sistema immunitario non stava operando nella maniera corretta, anzi stava tollerando ancora di più il
tumore. Con la scoperta delle cellule T regolatorie si è poi capito che l’inoculo dell’interleuchina 2 non
faceva altro che stimolare in prima battuta proprio queste cellule ( infatti esse esprimono ad alti livelli il
recettore per l’interleuchina 2), quindi quello che faceva Rosenberg era far proliferare le cellule T
regolatorie e quindi aumentare il grado di tolleranza. Questo è uno dei due paradossi. L’altro paradosso era
il seguente: in topi in cui veniva mutato il recettore per l’interleuchina 2, con l’idea di immunosopprimere il
topo ( non permetto alle cellule di rispondere all’interleuchina 2, quindi mi aspetto una linfopenia, non
certamente un’attivazione dei linfociti T ), si verifica una linfoproliferazione non controllata dei linfociti T. Si
è visto successivamente che in questi topi mancavano completamente le cellule T regolatorie: quindi la
mancanza di queste cellule determinava linfoproliferazione.

Malattie autoimmuni
Abbiamo detto che tutte le volte che questi meccanismi falliscono nel controllo della risposta al self,
abbiamo l’insorgenza di una malattia autoimmune.

Definizione di malattia autoimmune: condizioni morbose dovute ad aggressione di una o più volte da parte
del sistema immunitario.

In queste malattie abbiamo detto che il sistema immunitario risponde verso antigeni self. Spesso quello che
accade è che il fenomeno di autoimmunità si associa sia a una risposta umorale (anticorpi con antigeni self),
sia una risposta cellulare (linfociti T che sono specifici per antigeni self). In senso lato le malattie
autoimmuni possono essere classificate in:
Organo-specifiche (quando il tessuto attaccato è ben individuato).
Non organo-specifiche o sistemiche (quando l’antigene riconosciuto ha una presenza diffusa in
tutto quanto l’organismo e non è confinato ad un singolo tessuto)
Alcuni esempi di malattie autoimmuni (vi cito solo quelle più famose, poi ce ne sono anche altre).
Tra le malattie autoimmuni organo specifiche ci sono:
Malattia di Graves: in questo caso abbiamo anticorpi molto particolari che riconoscono il recettore
per l’ormone TSH; la particolarità di questi anticorpi è che mimano la funzione dell’ormone, quindi
non solo riconoscono il recettore ma lo interferiscono anche con la sua funzione. Ne scaturisce un
ipertiroidismo. Questa reazione immunopatogena viene classificata come reazione di V° tipo.

Tiroidite di Hashimoto: in questo caso è coinvolta sia la parte anticorpale che cellulo-mediata. I
linfociti T sono reattivi contro degli antigeni delle cellule della tiroide. Il tessuto va in disfunzione è
si ha ipotiroidismo.

Diabete di tipo 1: organo target della risposta immunitaria è il pancreas, nella fattispecie viene
riconosciuto un antigene delle cellule beta pancreatiche, con conseguente disfunzione di queste
ultime. Si tratta di una reazione cellulo-mediata da parte dei linfociti T CD8 citossici, i quali
uccidono le cellule sulla cui superficie è espresso il recettore che viene riconosciuto. Quindi
abbiamo distruzione delle cellule beta pancreatiche con impossibilità di produzione dell’insulina.

Sclerosi multipla: viene attaccata la guaina mielinica delle cellule nervose e questo comporta la
disfunzione delle stesse.

Tra le malattie autoimmuni sistemiche citiamo:

Artrite reumatoide: gli antigeni riconosciuti sono quelli della sinovia articolare (quindi sono le
articolazioni ad essere colpite). Se andiamo a recuperare il liquido sinoviale che si forma a seguito
dell’infiammazione vediamo che è estremamente ricco di linfociti T di tipo 1 (quindi abbiamo
grande produzione di interferone gamma).
Lupus eritematoso sistemico: si ha la produzione di autoanticorpi contro il DNA, proteine della
cromatina o nucleoproteine sistemiche (quindi laddove ci sia danno cellulare con fuoriuscita di DNA
si innesca la reazione).
Sindrome di Sjorgen: gli antigeni che innescano la reazione sono di natura nucleoproteica

Fattori che scatenano la risposta autoimmune

Si distinguono 2 tipi di fattori principali che promuovono l’insorgenza di una malattia autoimmune:

Genetici
Ambientali

Fattori genetici

Tra i fattori genetici, tra i geni più importanti abbiamo gli MHC: alcuni aplotipi MHC si associano a patologie
autoimmuni. Diciamo che una delle ipotesi più accreditata è che alcuni aplotipi MHC meglio ospitino peptidi
relativi a proteine proprie, quindi si verifica un’associazione prevalente di questi autoantigeni con
determinati aplotipi MHC e quindi associazione di quegli aplotipi con la risposta al self. Ma vedremo che ci
sono altri geni.

Quindi la mutazione di quei geni che sono coinvolti nel controllo della tolleranza, comportano la patologia
autoimmune:

APECED: si verifica un difetto della tolleranza centrale; il gene coinvolto è proprio AIRE (trans
attivatore genico), che è espresso nelle cellule della midollare timica, il cui difetto porta a una non
efficace selezione negativa.
Sindrome di canale- Smith o ALPS (sindrome linfoproliferativa autoimmune) : le molecole coinvolte
sono FAS, FASL o la CASPASI 10 ( ci sono anche altre sindromi linfoproliferative il cui gene tuttavia
non è stato individuato); abbiamo una mancata tolleranza periferica, siamo in quel meccanismo che
abbiamo definito delezione; si verifica iperattivazione del linfocita t con accentuata espressione del
FAS ligando
Malattia IPEX: in questa malattia risulta coinvolto il gene FOXp3, descritto agli inizi del 2000; le
mutazioni che colpiscono il gene possono disattivarlo completamente o portare ad una
diminuzione della proteina associata. Bambini affetti da una disattivazione completa di questo gene
o vanno incontro ad una immunosoppressione costante o subiscono un trapianto di midollo. Può
essere fatta anche un'altra cosa: non volendo fare un trapianto di midollo ma volendo agire sulle
cellule staminali del paziente si può fornire alle cellule staminali il gene FOXp3 funzionante; poi
queste cellule staminali proprie del soggetto vengono ri-inoculate nel paziente così da ricostituire il
suo sistema immunitario.

Fattori ambientali

Tra i fattori ambientali abbiamo ormoni, traumi … come può un danno al tessuto associarsi all’innesco di
una patologia autoimmune? Ci sono essenzialmente due motivi: il primo è l’ignoranza immunologica che
può riguardare l’impossibilità per il linfocita di incontrare l’antigene (ci sono dei “santuari” immunologici
dove il linfocita non può arrivare); il trauma potrebbe permettere alla cellula immunitaria di giungere in
quel luogo che naturalmente non potrebbe raggiungere e quindi di incontrare l’antigene (es. trauma che
interrompe la barriera ematoencefalica). Ma prevalentemente il fattore ambientale che causano malattie
autoimmuni sono le infezioni (porto solo un esempio): le infezioni possono attivare le cellule presentanti
l’antigene, che in presenza del microbo vanno a produrre molecole stimolatorie. Se in quel momento
queste cellule stanno presentando anche le proprie MHC degli autoantigeni, possono innescare la risposta
autoimmune, possono bypassare la tolleranza e provocare allergia.

Alcuni esempi di malattie autoimmuni associate a traumi sono la pubeite post-traumatica e orchite
successiva ad una vasectomia: abbiamo trauma che può provocare esposizione dei linfociti a proteine che
normalmente non incontrano.

Abbiamo detto che tra le cause ci sono anche ormoni: vedete il Lupus edematoso sistemico colpisce con
una frequenza di 10 volte superiore le donne rispetto ai maschi; questo dato è stato associato al
progesterone, e si è visto con esperimenti murini che i topi maschi trattati con progesterone erano più
proni allo sviluppo del Lupus.

Malattie autoimmuni da infezioni: abbiamo parlato della bystander activation (cellula presentante
l’antigene che in risposta ad un’infezione esprime auto stimoli); c’è una seconda modalità che porta
all’insorgenza di malattie autoimmuni e che va sotto il nome di epitope mimicry: è stato visto che, in alcuni
casi, vi è una stretta somiglianza tra antigeni microbiotici e auto antigeni. Quindi accade che, a seguito di
un’infezione da questi microbi, il nostro sistema immunitario risponde al microbo, ma
contemporaneamente sono mobilitate anche cellule che sono autoreattive. Un esempio tra tanti è quello
dell’Helicobacter Pylori che presenta delle omologie strutturali con delle proteine presenti a livello gastrico:
quindi una risposta all’ infezione di tale batterio comporta anche un attacco alla mucosa gastrica, e
l’insorgenza della gastrite autoimmune. Con questo abbiamo concluso la lezione sulla tolleranza.

Reazioni da ipersensibilità

Si è visto che le risposte immunitarie si possono classificare in 4 tipologie:

1. Risposta immunitaria fisiologica (quella che porta all’eliminazione del microbo, quella protettiva)
2. Risposta errata: portano ad una patologia; sono rivolte a strutture proprie e quindi scatenano una
reazione autoimmune
3. Risposta eccessiva: danno luogo all’ipersensibilità; in una certa misura l’ipersensibilità rientra nelle
risposte errate, ma non è detto che queste risposte eccessive siano rivolte solo agli antigeni self.
Una risposta eccessiva può essere rivolta anche nei confronti di agenti microbiotici, di molecole
innocue (allergie)
4. Risposta insufficiente: il sistema immunitario non è in grado di innescare una risposta adeguata nei
confronti dei microbi; questo può essere legato a molti eventi, ma in ogni caso confluiscono nelle
immunodeficienze (il soggetto presenta carenza nella propria difesa immunitaria, non è in grado di
difendersi). Vedremo che le immunodeficienze possono essere a carico dei vari compartimenti del
sistema immunitario (deficienza a carico delle cellule dell’immunità innata, adattativa nella parte
cellulare o umorale).

Nella lezione di oggi affrontiamo le reazioni da ipersensibilità.

Le reazioni da ipersensibilità comportano tutte un danno tissutale a prescindere dal fatto che reagiscano
contro un auto antigene o contro un antigene estraneo. Possono essere determinate da una risposta
eccessiva contro antigeni microbici o micro ambientali (allergenici, polline, alimenti, farmaci), sia da una
risposta contro antigeni self.

Le malattie da ipersensibilità vengono classificate, sulla base del tipo di risposta immunitaria che è alla loro
base, in 5 tipologie.

[in realtà in alcuni testi vengono classificate in 4 tipi perché alcuni autori tendono a trattare il tipo 2 e il tipo
5 come un unico tipo di reazione da ipersensibilità; invece si vedrà che c’è una certa differenza tra le due]

Quindi la classificazione delle malattie da ipersensibilità:

1. Ipersensibilità di I tipo dipende da una risposta umorale, quindi da anticorpi, nella fattispecie da un
isotipo anticorpale che è la IgE. Riguarda le risposte allergiche. Viene anche definita reazione da
ipersensibilità immediata: vuol dire che è una reazione che avviene in un tempo estremamente
breve (pochissimi minuti)
2. Ipersensibilità di II tipo ha alla base sempre una risposta di tipo anticorpale; gli anticorpi in questo
caso saranno le IgG e IgM. Queste immunoglobuline sono dirette contro antigeni di superficie
cellulare o della matrice extracellulare, quindi possiamo definirle ancora meglio come
autoanticorpi. Le reazioni tipiche che danno sono reazioni trasfusionali (dirette contro i globuli rossi
che vengono o fagocitati o lisati), l’eritroblastosi fetale ( quindi la differenza antigenica creata tra
madre e feto), anemia emolitica, trombocitopenia autoimmune ( reazione dell’anticorpo contro le
piastrine)
3. Ipersensibilità di III tipo è sempre data da anticorpi, questi però sono alla base della formazione di
immunocomplessi. Quindi provocano malattie da immunocomplessi. È tipica delle infezioni
persistenti, perché se il microbo non viene eliminato significa che persiste l’antigene e dunque vi è
anche continua produzione di anticorpi diretti contro quell’antigene; quindi si ha una quantità tale
di immunocomplessi che non può essere smaltitagli completamente dai macrofagi splenici. Allora
questi si accumulano e vanno a causare un danno. Gli immunocomplessi si possono formare nei
confronti anche di un auto antigene: un esempio di patologie autoimmune che vede coinvolta la
reazione di III° tipo è il Lupus edematoso sistemico.
4. Ipersensibilità di IV tipo siamo di fronte a reazioni che vedono coinvolti i linfociti T (sia CD4 che
CD8), quindi sono reazioni da ipersensibilità ritardata (non è così veloce come le reazioni innescate
da anticorpi; quando un linfocita viene attivato ha necessità di proliferare prima di causare un
danno). È coinvolta in alcune patologie autoimmuni (sono state viste prime quando abbiamo
parlato delle malattie autoimmuni organo specifiche): diabete mellito, sclerosi multipla. Rientrano
in questa categoria anche le dermatiti da contatto, reazioni da metalli ad esempio dove viene a
crearsi un infiltrato linfocitario proprio dove è venuta a depositarsi la sostanza.
5. Ipersensibilità di V tipo : perchè viene in alcuni casi ad associarsi alle ipersensibilità di secondo
tipo? Sono reazioni mediate da anticorpi (sempre della classe IgG e IgM), ma hanno una peculiarità:
la loro azione non è solo quella di riconoscere l’antigene, ma anche di innescare o bloccare una
funzione cellulare (si è visto prima la malattia di Graves, in gli anticorpi legano il recettore e ne
innescano la reazione).

Ipersensibilità di primo tipo

Nel 1901 abbiamo la prima descrizione dell’anafilassi, due ricercatori (Richet e Portiere) descrissero per la
prima volta una reazione anafilattica e lo fecero perché in quegli anni stavano studiando la reazione a dei
veleni, in particolare il veleno di actinadia ( un anemone di mare ), e cercavano di capire quale fosse la
dose letale per gli animali da esperimento ( cani ). Videro che a dosi alte i cani morivano; ma l’osservazione
estremamente interessante era che, avendo trattato i cani con dosi molto basse, se gli stessi cani erano
tratti di nuovo con le stesse dosi non letali, essi morivano ugualmente per un fenomeno descritto come
anafilattico, era come se i cani venissero sensibilizzati, e che la stessa dose sensibilizzante di veleno era in
grado a quel punto di portare il cane al decesso. 20 anni dopo i ricercatori Kustner e Prausnitz fecero una
scoperta ancora più importante: individuarono per la prima volta le reagine. Kustner aveva delle allergie
quando mangiava il pesce, quindi allergia ad antigeni ambientali; si convinsero che la reazione fosse
mediata da qualcosa presente nel siero. In ragione di ciò decisero di fare un esperimento: se questo
qualcosa determina la reazione al pesce ed è presente nel siero, prendendo il siero di Kustner e
inoculandolo nel corpo di Prausnitz che allergico non era, mangiando il pesce deve avvenire una qualche
reazione là dove ho inoculato il siero ( Prausnitz si inoculò il siero nel sottocutaneo addominale). E in effetti
l’esperimento confermò la previsione. Definirono che nel siero vi è una sostanza che determina la reazione
di I tipo, e chiamarono questo qualcosa reagina. 40 anni più tardi si capì che queste reagine non erano altre
che le IgE: la scoperta di queste immunoglobuline fu merito dei coniugi Ishizaka. Essi scoprirono inoltre che
queste IgE erano in grado di legarsi in maniera stabile attraverso un recettore ai granulociti basofili e ai
mastociti, creando quel fenomeno che oggi è conosciuto come sensibilizzazione del basofilo e del
mastocita. Alcuni anni dopo abbiamo un’altra scoperta fondamentale: l’interleuchina-4 è la responsabile
della produzione di IgE ( insieme all’interleuchina-13). Nel 1986 nel topo e nel 1991 nell’uomo vengono
descritte le cellule le cellule TH2, come sorgenti dell’interleuchina 4 e 13. Nel 2006 vi è stata la scoperta di
cellule linfoidi innate di tipo 2 anch’esse produttrici di queste interleuchine.

Queste descritte sono le tappe fondamentali che hanno portato alla conoscenza dei meccanismi
fondamentali alla base dell’allergia.

Riassumendo:

Cellule presentanti l’antigene presentano l’antigene ai linfociti T vergini


Linfociti T vergini, sottoposti anche all’azione di 4 citochine (tra cui ci sono le allarmine,
prodotte dalle cellule epiteliali), si sviluppano nelle cellule TH2;
Le cellule TH2 producono IL-4 e 13
IL-4 e 13 agiscono sui linfociti B che producono IgE
Le IgE vanno a sensibilizzare i basofili e i mastociti, che possiedono IgE prodotte in risposta ad un
antigene, in alcuni soggetti questi antigeni sono gli allergeni. Sensibilizzare non significa che
avviene la granulazione, sensibilizzare significa legarsi al recettore presente sulla superficie del
basofilo o del mastocita; affinché avvenga l’attivazione è necessario l’incontro con l’antigene.
I linfociti TH2 producono 4 e 9 che hanno un’attività trofica sul mastocita e sul basofilo, 4 e 13
che hanno un’azione sulle cellule mucipare per la produzione di muco. L’altra citochina
fondamentale, che vedremo sarà poi coinvolta nella fase più tardiva della risposta allergica, è
l’IL-5. Essa agisce sia nel midollo osseo sui precursori degli eosinofili, potenziando lo sviluppo di
questi ultimi, sia sull’eosinofilo maturo, promuovendone la sopravvivenza e l’attivazione.
Infine IL-4 e IL-13 che agiscono anche sui fibroblasti per il deposito di matrice.

Tutto questo in momenti diversi porta all’infiammazione allergica e al danno del tessuto. Gli attori sono
molti, quello principale è il linfocita T vergine che in alcuni soggetti in risposta ad allergeni si orienta verso
un fenotipo TH2. Questo tipo di cellula si è sviluppata come tipologia di risposta per far fronte a infezioni
parassitarie, quindi la stessa risposta che noi associamo alle risposte allergiche è una risposta
estremamente protettiva contro i parassiti. Le allergie sono manifestazioni cliniche caratterizzate
dall’insorgenza a breve distanza temporale dall’introduzione dell’antigene, quindi ipersensibilità immediata.
La reazione che porta però al danno del tessuto è quella che avviene successivamente alla reazione
immediata, è quella che vede coinvolti principalmente gli eosinofili. Il danno del tessuto è strettamente
legato all’infiltrazione da parte degli eosinofili. La caratteristica peculiare del soggetto allergico è di
produrre anticorpi IgE, ora, questi IgE vengono prodotti nei confronti di sostanza innocue come farmaci,
pollini…
L’allergene è un antigene in grado di indurre in determinati individui una risposta immunitaria
caratterizzata dalla produzione di IgE. Questi allergeni sono in grado di creare danno all’epitelio delle
mucose innescando la produzione delle allarmine. Quindi il danno all’epitelio con conseguente produzione
di allarmine comporta in alcuni soggetti la polarizzazione del linfocita T-Helper vergine verso il fenotipo
TH2, con conseguente allergia.
Questo è ormai dimostrato a più livelli, difatti se si va a vedere la risposta a due antigeni, il primo la
streptochinasi (un antigene batterico), il secondo il dermatofagoide (antigene dell’acaro della polvere), in
un soggetto definito allergico verso l’acaro della polvere e in un soggetto che, viceversa, non è allergico, si
osserverà che la risposta T nel paziente allergico è tipicamente IL-4, quindi in questo soggetto vi saranno
tante cellule che sono in grado di produrre IL-4, cosa che non succede nel soggetto non-atopico. Nel
soggetto atopico l’IL-4 potrà innescare la produzione di IgE.
Gli allergeni sono proteine o lipoproteine con un peso molecolare tra 5 e 60 kDa, che includono farmaci,
pollini, spore fungine, derivati epidermici di animali, acaro della polvere, veleno di imenotteri, alimenti. In
alcuni casi piccole molecole possono essere allergeni nel momento in cui vengono ad associarsi a dei
carrier, agendo così in maniera indiretta tramite macromolecole presenti nell’organismo che veicolano
queste piccole particelle e comportano una funzione allergenica. Perché gli allergeni inducono risposte di
tipo II in alcuni soggetti? Anche in questo caso abbiamo fattori genetici e fattori ambientali.
Tra i fattori genetici è stato osservato che alcuni individui sono predisposti all’allergia perché presentano
mutazioni su alcuni cromosomi che possiedono geni coinvolti nella risposta di tipo II. Alcuni loci genici
espressi sul cromosoma 5 sono associati in maniera significativa con lo status allergico del soggetto, questi
loci sono quelli dell’IL-3, IL-9, IL-4, IL-13, IL-5, ovvero tutte citochine coinvolte nella risposta di tipo II.
Un altro locus genico associato con le malattie allergiche è sul cromosoma 11 e riguarda una delle catene
del recettore ad alta affinità per le IgE. La predisposizione all’allergia è mediata anche da alcune mutazioni a
carico di proteine coinvolte nella risposta di tipo II.
Quindi troviamo geni che portano alla differenziazione della cellula T-Helper CD4 verso il tipo 2, ma non
solo, troviamo anche geni che orientano verso il tipo 1; essenzialmente negli anni si è visto che un
bilanciamento tra la risposta di tipo 1 e quella di tipo 2, può portare o meno all’insorgenza di allergia, in
altre parole se la risposta di tipo 2 è estremamente elevata abbiamo allergia, ma anche se la risposta di tipo
1 è estremamente bassa si può avere allergia.
Abbiamo poi geni che regolano la differenziazione della funzione effettrice delle cellule TH2, geni espressi
da cellule epiteliali. Quindi si ha il coinvolgimento dell’epitelio che in prima istanza in risposta ad alcuni
allergeni può produrre citochine che orientano il linfocita T verso il tipo 2; poi abbiamo cellule
dell’immunità innata che se mutate per alcuni geni possono orientare prevalentemente il linfocita T verso il
tipo 2; infine abbiamo geni normalmente espressi dai linfociti T che, se mutati; possono o esageratamente
innescare una risposta di tipo 2 o bloccare la risposta di tipo 1 che è vista come contro-regolatoria verso
quella di tipo 2.

Negli ultimi anni è stato messo in evidenza un incremento delle patologie allergiche nei paesi occidentali
industrializzati1, parliamo del +30%, che viene definito come “la marcia allergica”. Questo notevole
incremento in un tempo estremamente basso (il monitoraggio è iniziato nel dopoguerra) non può essere
dovuto ad una selezione genetica. Molti, in prima istanza, hanno spiegato questo incremento delle allergie
come conseguenza di particolari mutazioni geniche; ma questo scenario è abbastanza improbabile, primo
perché implicherebbe un’altissima frequenza delle mutazioni e solitamente non avviene, in secondo luogo
perché il soggetto, se allergico, non ha un vantaggio rispetto al non-allergico.
Se non è coinvolta una selezione genetica, vuol dire che debbono esserci dei fattori ambientali alla base di
questo incremento delle allergie. In effetti, ormai ci sono molti studi, che le cause principali dell’incremento
delle allergie nelle popolazioni industrializzate sono dati da (1) pollutanti atmosferici, (2) il nuovo tipo di
alimentazione, (3) aumento dell’esposizione agli allergeni. Quando si parla di nuovo tipo di alimentazione si
intendono alimenti che rispetto a quelli utilizzati nel dopoguerra sono estremamente più puliti, si è visto
che di fronte ad un sistema molto più pulito le risposte di tipo 1 sono molto meno potenziate rispetto alle
TH2, quindi una minore risposta TH1, permette di smascherare delle allergie che erano presenti anche
prima, ma che in qualche modo venivano controllate da una spiccata risposta TH1. Dunque la prevalenza
delle allergie nella popolazione è sempre rimasta uguale ma, mentre prima veniva mascherata da una
contro-regolazione da parte di TH1, oggi non avendo una risposta di tipo 1 efficace – cibi puliti, stile di vita
controllato - è emersa l’allergia.

1
NdS
Alcuni autori hanno dimostrato che esiste una correlazione inversa tra le infezioni nell’infanzia e il rischio di
sviluppare allergia, questi studi sono stati fatti su decine di migliaia di soggetti, quindi basse infezioni si
correlano con alta allergia.
L’altra cosa interessante è che il farming lifestyle protegge dallo sviluppo di allergia, ciò è stato dimostrato
con studi effettuati sia negli Stati Uniti, sia nel Canton Ticino, dove sono state prese in esame alcune
famiglie che vivevano a stretto contatto con gli animali (vacche, con le stalle al pianterreno e appartamenti
al primo piano) e famiglie che vivevano sempre nello stesso ambiente, ma in una situazione più igienica.
Difatti si è visto che la prevalenza di allergia nelle famiglie con una vita più sviluppata nella fattoria era
molto più bassa rispetto alle famiglie che vivevano in una situazione di igiene migliore, a dimostrazione del
fatto che il confronto diretto con microbi comporta una più spiccata risposta TH1 che può controllare
l’insorgenza dell’allergia. Quindi una popolazione dal punto di vista genetico analoga, ma con stili di vita
diversi porta ad una diversa insorgenza di allergie.
Fondamentale è il bilanciamento tra la risposta TH1 e la risposta TH2.

Domanda: Professore, è per quello che spesso dicono, se l’allergia non è fortissima, di esporsi all’allergene
per creare immunizzazione? Es: io allergica al cane, mi viene consigliato di prendere un cane.
Risposta: L’intento è quello di innesco della tolleranza, che è diverso rispetto a un bilanciamento tra
risposta TH1 e TH2. È quello che essenzialmente avviene in maniera naturale per gli apicoltori: gli apicoltori,
essendo esposti alle punture dell’insetto durante la stagione di raccolta del miele, a livello cellulare hanno
un innesco della tolleranza periferica con espansione di cellule ad attività regolatoria specifiche per il
veleno dell’imenottero. Quindi in questo caso è un innesco di tolleranza, l’altro di cui ho parlato io fino ad
ora è una immunomodulazione, ovvero un cambiamento del fenotipo di TH2 a TH1. È quello che si tenta di
fare con i vaccini. Esistono vaccini per le allergie, che è un concetto diverso rispetto ad uno per un agente
patogeno, che vengono fatti per innescare o l’ immunomodulazione o la tolleranza immunologica; quindi
vengono somministrate dosi crescenti dell’allergene associato ad alcuni adiuvanti per comportare l’innesco
o di cellule regolatorie o virare il fenotipo di TH2 – che è presente in quel soggetto poiché allergico – verso
TH1, quindi verso un abbattimento delle produzione di IgE.

Domanda: Come mai spesso nei soggetti allergici si nota che non c’è solo un’allergia verso uno specifico
allergene, ma le allergie variano e si hanno a livello animale, alimentare, ai farmaci …?
Risposta: È una predisposizione del soggetto. Una predisposizione genetica. Il soggetto è predisposto ad
una risposta tipicamente TH2 nei confronti di molti antigeni ambientali, quindi non è monosensibilizzato,
ma polisensibilizzato perché quando ha incontrato più allergeni si è sensibilizzato con una risposta di tipo 2.

Domanda: però questa cosa si vede anche nel tempo. Possono venire fuori allergie che un soggetto prima
magari non aveva…
Risposta: Questo dipende dall’esposizione. È un discorso ambientale. Per esempio io ero allergico quando
vivevo in Campania alla parietaria2 perché era un allergene estremamente ben rappresentato, mi sono
spostato in Toscana ed ho sviluppato l’allergia al cipresso. Di base, però, c’è una mia predisposizione allo
sviluppo della risposta TH2 nei confronti di antigeni ambientali, che solitamente in altri non innescano alcun
tipo di risposta.

Quindi risposta immunitaria e risposta ambientale si intersecano. La fase di sensibilizzazione e la reazione di


ipersensibilità possono essere anche molto distanti temporalmente. La fase di sensibilizzazione è quella

2
Parietaria Officinalis, NdS
fase in cui il soggetto incontra per la prima volta l’allergene e sviluppa una risposta di tipo 2, sviluppa una
produzione di IgE e queste ultime vanno a sensibilizzare il basofilo e il mastocita. Il basofilo e il mastocita
rimangono sensibilizzati anche per lunghi periodi, nel momento in cui lo stesso soggetto incontra
nuovamente l’allergene che ha innescato la sensibilizzazione si avrà il riconoscimento da parte del basofilo
e del mastocita dell’allergene attraverso le IgE espresse sulla superficie cellulare e degranulano. Quindi il
basofilo e il mastocita sono già pronti a riconoscere l’allergene ed è solo in questo caso che possono
degranulare.
Quindi sensibilizzazione → sviluppo della cellula TH2 → proliferazione del linfocita B → produzione IgE →
cattura delle IgE sul mastocita e basofilo → fase della risposta da ipersensibilità → allergene che lega a
ponte più IgE presenti sulla superficie di mastocita e basofilo → rilascio mediatori presenti nei granuli →
reazione immediata vera e propria.

Quali sono questi mediatori? Quando abbiamo parlato dell’immunità innata, dei mastociti, abbiamo
incontrato l’istamina, quindi vasodilatazione e questi sono mediatori rilasciati immediatamente presenti nei
granuli preformati, già pronti ad essere rilasciati. Abbiamo poi mediatori neo-sintetizzati a partire dall’
acido arachidonico, i leucotrieni, attraverso la via della glicossigenasi e le prostaglandine tramite la via della
ciclossigenasi e in questo caso abbiamo molecole che hanno attività sui vasi, sono quindi vaso-attive e
conducono a bronco-costrizione agendo anche sulla muscolatura bronchiale, da qui tutti i fenomeni che si
evidenziano nei soggetti che stanno rispondendo con una reazione da ipersensibilità i primo tipo.

Il recettore da alta affinità per il frammento costante delle IgE è strutturato con tre tipi di catene: una
catena α che è quella deputata al riconoscimento del frammento costante delle IgE, una catena β e due
catene γ deputate alla trasduzione del segnale. Quindi l’IgE si lega, non segnala, quando si lega l’allergene
avviene quello che è definito come capping recettoriale e si ha la trasduzione del segnale.
Riconoscimento allergene → innesco della cascata segnalatoria all’interno della cellula → rilascio dei
granuli preformati → fase successiva con produzione di mediatori derivati dall’acido arachidonico e la
produzione di alcune citochine.
Il mastocita in particolare, ma anche il basofilo, è in grado di produrre citochine TNFα e IL-4 e IL-3.

L’istamina è in grado di agire su più tipi cellulari attraverso quattro recettori H1, H2, H3 e H4.
Ha azione sui neuroni periferici dove stimola le terminazioni nervose sensitive ed è questo che
porta al fenomeno del prurito
Ha azione sell’endotelio, innescando una contrazione della cellula endoteliale e, di conseguenza,
vasodilatazione.
Ha azione sulla muscolatura liscia bronchiale e intestinale, innescando contrazione. Tant’è vero che
in risposta all’istamina abbiamo bronco costrizione e peristalsi intestinale che è fondamentale nella
funzione fisiologica dell’istamina, ovvero l’eliminazione dei parassiti.
Stimola la secrezione gastrica, la secrezione lacrimale e salivare
Ha attività chemotattica per gli eosinofili, quindi prepara il tessuto all’arrivo e infiltrazione degli
eosinofili.
Patologia – Lezione n°25
28/11/2017

Data: 28/11/2017
Materia: Patologia
Professore: Emanuela Barletta
File audio di riferimento: Personale
Durata file audio: 1:28:19
Coppia: Masini-Sardi

EQUILIBRIO IDROSALINO

È necessario bilanciare continuamente le entrate e le perdite di acqua, che può essere persa tramite:
sudorazione perfusa, urine (che servono a livello renale per diluire i soluti che derivano dal
metabolismo), vapore acqueo durante la respirazione e, infine, attraverso l’apparato gastrointestinale,
dato che anche le feci presentano un contenuto di acqua che aumenta quando ci si trova davanti a
disfunzioni come la diarrea. L’acqua tuttavia contiene sempre elettroliti, di cui è ugualmente necessario
controllare il bilancio, in particolar modo sodio e potassio.

Il contenuto totale corporeo dell’acqua si aggira intorno ai 42 litri ed è distribuita in diversi


compartimenti: abbiamo l’acqua nel compartimento extracellulare che corrisponde all’incirca ad 1/3
della quantità totale, a sua volta suddivisa nella componente idrica del plasma e nella componente
presente a livello dei liquidi interstiziali; i 2/3 rimanenti si trovano invece nel compartimento
intracellulare. Queste quantità variano in relazione all’età, ad esempio gli anziani presentano una
quantità totale di acqua minore rispetto ai neonati, e questo deve essere tenuto presente quando si
trattano casi di iperidratazione o disidatrazione nei vari soggetti.

Richiamiamo il concetto di tonicità: la risultante delle forze che agiscono sul movimento di fluidi posti
in compartimenti separati da una membrana semipermeabile, e che comportano lo spostamento
dell’acqua dal compartimento in cui il soluto si trova in minor concentrazione verso quello dove la
concentrazione è più elevata, tendendo ad una condizione di equilibrio. La tonicità è una misura che non
ha nulla a che vedere con la osmolarità che ci permette, invece, di calcolare le osmoli, cioè il numero di
molecole che sono disciolte in una soluzione. I due concetti possono essere assimilati quando
consideriamo la cosiddetta osmolarità efficace, per cui si definiscono soluti efficaci quelle sostanze che
permettono il passaggio di acqua attraverso le membrane (sodio e glucosio), mentre sono considerati
inefficaci quelli che non contribuiscono per niente allo spostamento dell’acqua (urea). E’ importante
considerare la tonicità di una soluzione perché questa condiziona il passaggio di acqua dal
compartimento intracellulare a quello extracellulare: in condizioni normali c’è un equilibrio tra le due
parti per cui ci troviamo in uno stato di isosmolarità; se invece la cellula si trova immersa in un fluido
interstiziale ipertonico (maggiore concentrazione di soluti osmoticamente attivi), si ha il passaggio di
acqua dal compartimento intracellulare al compartimento extracellulare, con conseguente
disidratazione cellulare; se la cellula si trova immersa in un liquido interstiziale ipotonico (minore
concentrazione di soluti osmoticamente attivi), si ha il passaggio di acqua dal compartimento
extracellulare al compartimento intracellulare, per cui si arriva ad un progressivo rigonfiamento della
cellula che può portare fino alla lisi osmotica.

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Nel compartimento extracellulare il soluto più rappresentato è il sodio (142 mOsm/L) mentre nel
compartimento intracellulare è principalmente presente il potassio (140 mOsm/L). Questo significa che
quando, ad esempio, si verifica un caso di lisi cellulare, possiamo avere un ingente passaggio di potassio
dalla zona intracellulare alla zona extracellulare, producendo una condizione di iperkaliemia alquanto
pericolosa, dato che può generare delle condizioni di eccitabilità elettrica soprattutto a livello delle
cellule cardiache, dove si può incorrere in fibrillazione atriale e conseguente morte del soggetto.

Le variazioni di osmolarità o osmolalità plasmatica vengono regolate attraverso il controllo del bilancio
idrico, quindi attraverso l’eliminazione o l’introduzione di acqua. Le variazioni del volume, invece, che
possono comprendere sia la volemia, sia il volume interstiziale extracellulare, sono regolate
principalmente attraverso il controllo dell’apporto di sodio.

REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRICO

Il bilancio dell’acqua può essere regolato tramite il meccanismo della sete, che ne controlla l’apporto, o
tramite l’escrezione renale per quanto riguarda l’eliminazione.

La sete può essere distinta in due tipologie:

ipovolemica, cioè la sete innescata quando si abbassa la volemia plasmatica, condizione che si
verifica in caso di emorragia, vomito, diarrea e sudorazione perfusa
osmotica, che viene stimolata quando varia l’osmolarità plasmatica, in particolare quando
aumenta la concentrazione del sodio, ad esempio dopo un pasto particolarmente salato,
determinando immediatamente l’attivazione del meccanismo della sete

Esistono anche dei barocettori posti a livello dei vasi che rilevano le variazioni di volemia e possono
anch’essi attivare direttamente o indirettamente il meccanismo della sete, il quale può essere anche
indotto bypassando la stimolazione degli osmocettori o dei barocettori dalla secchezza del cavo orale.

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L’escrezione renale di acqua è principalmente controllata dall’ormone ADH o vasopressina, prodotto a


livello dell’ipofisi posteriore, con azione inibente l’eliminazione renale di acqua, della quale determina
un maggiore riassorbimento producendo un aumento della volemia con diluizione dei soluti. In questo
meccanismo, l’acqua porta con sé in minima parte anche delle molecole di sodio. È importante notare il
rapporto che esiste tra l’increzione dell’ormone antidiuretico e le variazioni dell’osmolarità plasmatica:
come si può osservare nel grafico, (slide con grafico sulla produzione di AVP) esiste una relazione lineare
fra l’osmolarità plasmatica e la secrezione di ormone ADH per cui, tutte le volte che aumenta
l’osmolarità plasmatica, aumenta in maniera lineare anche l’increzione della vasopressina; viceversa le
variazioni della semplice volemia non determinano un incremento diretto e lineare dell’ormone
antidiuretico, poiché l’increzione di ADH cambia solo quando la variazione della volemia risulta
maggiore del 10%.

Oltre alla variazione dell’osmolarità plasmatica, esistono anche altri fattori che incidono sull’increzione
della vasopressina, favorendola o riducendola: l’ipoglicemia, lo stress (in particolare lo stress
perioperatorio), alcune citochine infiammatorie come l’Interleuchina 6, la nicotina e alcuni farmaci come
gli oppioidi quali la morfina, agiscono stimolando l’increzione; alcuni farmaci come la Fenitoina (farmaco
antiepilettico) e l’etanolo sono invece inibitori. Ricordiamo che l’azione dell’ormone vasopressina si
esplica a livello di alcune acquaporine, in particolare AQP 2.

BILANCIO DEL SODIO

Il bilancio del sodio entra in gioco principalmente quando ci troviamo di fronte a variazioni della
volemia. L’apporto di sodio non può essere regolato tramite un meccanismo come quello della sete nel
caso dell’acqua, mentre se ne può controllare l’eliminazione tramite l’azione dell’ormone aldosterone,
prodotto dalla corteccia surrenalica, tramite il sistema renina-angiotensina, e, infine, tramite la
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produzione di peptide natriuretico atriale da parte di cellule specializzate presenti a livello degli atri
cardiaci o di peptide natriuretico cerebrale da parte della corteccia cerebrale.

L’aldosterone agisce a livello renale favorendo il lavoro di una pompa ATPasica che media il trasporto di
sodio e potassio determinando l’assorbimento del sodio, sempre accompagnato dall’acqua, e la
fuoriuscita del potassio dal tubulo renale.

Tutte le volte che abbiamo una riduzione del sodio circolante, si genera una diminuzione della volemia
che risulta essere uno stimolo efficace per incrementare la produzione di aldosterone da parte della
corteccia surrenalica, che è sempre sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisario che secerne ACTH:
questo spiega come mai patologie che colpiscono l’asse ipotalamo-ipofisario, con conseguente maggiore
increzione di ACTH, portino anche ad una eccessiva produzione di aldosterone.

Il sistema renina-angiotensina, invece, è un sistema di regolazione indiretta, dato che in ultima analisi
incrementa sempre la produzione di aldosterone. L’angiotensina è un peptide che deriva da un
precursore plasmatico, l’angiotensinogeno, prodotto a livello epatico e poi messo in circolo. L’enzima
renina, dopo essere stato rilasciato dalle cellule dell’apparato iuxtaglomerulare, incontra
l’angiotensinogeno nel circolo arterioso e lo converte in un peptide più corto cioè l’angiotensina I.
Quest’ultimo, infine, viene convertito in angiotensina II da parte dell’enzima ACE (enzima convertente
l’angiotensina), che è principalmente prodotto dall’endotelio polmonare, alla cui azione si affiancano
piccole quantità sintetizzate dal circolo renalico, surrenalico e dalla muscolatura cardiaca. L’angiotensina
II può avere molteplici funzioni: prima di tutto agisce grazie all’interazione con specifici recettori espressi
sugli organi bersaglio e, in merito, ricordiamo che essa, interagendo con i recettori AT1 localizzati sulla
muscolatura liscia dei vasi, determina un aumento del tono di quest’ultimi e quindi vasocostrizione,
aumento delle resistenze periferiche, e, in ultima analisi, innalzamento della pressione arteriosa.
L’angiotensina II agisce, però, anche tramite l’interazione con i recettori AT1 espressi sulla corteccia
surrenalica, inducendo così il rilascio di aldosterone; inoltre l’angiotensina II, se legata al recettore AT2
che è espresso sulla ghiandola surrenalica, sul cuore e nel sistema nervoso centrale , va ad inibire gli
effetti che aveva provocato tramite il legame con il recettore AT1, perché così non induce una
vasocostrizione in corrispondenza di distretti circolatori particolari in cui causerebbe un infarto
coronarico o cerebrale, mentre esplica la sua funzione in altre zone. Esiste, poi, un altro effetto indotto
dal legame tra angiotensina II e il recettore AT4, che riguarda l’aumento dell’espressione dell’inibitore
dell’attivatore del plasminogeno: l’attivatore del plasminogeno attiva il sistema fibrinolitico per
rimuovere le maglie della fibrina e evitare una eccessiva attivazione della cascata coagulativa, quindi, se
l’angiotensina II tende ad attivare maggiormente l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno, viene
contrastata la fibrinolisi e vengono favoriti effetti protrombotici e aterogenetici. L’angiotensina II,
inoltre, sempre tramite il legame con il recettore AT1, questa volta espresso sulle cellule endoteliali,
determina un’inibizione della sintesi di NO, il quale è un’importante molecola mediatrice
dell’infiammazione con funzione vasodilatante, per cui, tramite questa inibizione, l’angiotensina II può,
in maniera indiretta, determinare una maggiore vasocostrizione. Questa inibizione della vasodilatazione
è ottenuta anche tramite un altro meccanismo legato all’ACE, il quale degrada la bradichinina, che, oltre
ad essere una molecola vasopermeabilizzante, è anche necessaria per la sintesi di NO, la quale viene così
impedita.

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Gli stimoli efficaci per il rilascio del sistema renina-angiotensina si presentano spesso come stimoli
diretti, in cui le cellule iuxtaglomerulari renali possono rispondere direttamente all’azione del sistema
simpatico, che induce una maggiore produzione di renina; il tono simpatico aumenta tutte le volte che
c’è una riduzione della pressione arteriosa, che a sua volta si manifesta tutte le volte che c’è una
riduzione della volemia, la quale controlla le variazioni di pressione insieme alla forza di contrazione del
cuore e alle resistenze vascolari periferiche. Gli stimoli possono però essere anche indiretti, tramite le
rilevazioni da parte delle cellule della Macula Densa, le quali apprezzano eventuali diminuzioni del flusso
del tubulo distale, condizione causata da una diminuita filtrazione glomerulare, e aumentano la
produzione di renina.

Il meccanismo di regolazione che affianca il sistema renina-angiotensina coinvolge ANP (peptide


natriuretico atriale), sintetizzato dai cardiomiociti quando questi vengono sottoposti a stiramento e si ha
una dilatazione delle cavità atriali. ANP è un ormone che determina un’aumentata eliminazione renale
del sodio, e di conseguenza anche di acqua. Questo spiega come mai uno dei segni che accompagna la
fibrillazione atriale (in particolare quella definita parossisitica o ad alta frequenza, caratterizzata da
manifestazioni episodiche, ma ben rilevabili dal soggetto, che la differenziano dalle fibrillazioni
prolungate nel tempo ma deboli, proprie della fibrillazione a bassa frequenza) è il presentarsi dello
stimolo urinario; il ventricolo, infatti, non si svuota completamente poiché non avviene una vera e
propria contrazione e il sangue che ristagna porta ad una dilatazione della muscolatura con conseguente
induzione al rilascio di ANP con effetto diuretico. ANP, inoltre, aumenta la velocità di filtrazione
glomerulare diminuendo il riassorbimento di acqua a livello del dotto collettore e inibendo il rilascio
della renina.

DISTURBI DEL BILANCIO IDROELETTROLITICO

-disidratazione: viene definita ipotonica quando oltre alla perdita di acqua abbiamo anche la perdita di
soluti, in particolar modo di sodio, e si può verificare per vomito, diarrea, sudorazione eccessiva o
disturbi del sistema neuroendocrino come nel caso del morbo di Addison, una patologia che interessa la
corteccia surrenalica portando ad un’insufficiente produzione di aldosterone e, quindi, una diminuzione
importante nel riassorbimento di acqua e sodio. Esistono anche forme di deficit nella produzione di
aldosterone dovute a modificazioni nel sistema renina-angiotensina, come nefropatie caratterizzate da
una disfunzione del nefrone con conseguente riduzione nella produzione di renina, o casi patologici
raggiunti anche tramite l’utilizzo di farmaci come gli antiipertensivi, poiché sono ACE inibitori, o altri che
agiscono invece sui recettori per l’angiotensina II.

La disidratazione può essere anche ipertonica quando associata ad un’eccessiva concentrazione di


soluti. Ad esempio, nel cosiddetto Diabete insipido, una patologia neuroendocrina in cui c’è
un’alterazione dell’increzione dell’ormone antidiuretico che causa difatti poliuria, quando si verifica una
diminuzione dell’osmolarità si verifica una grossa perdita di urine accompagnata però da un incremento
della concentrazione di sodio.

I meccanismi che mettiamo in atto in caso di disidratazione cominciano con la stimolazione dei
barocettori che vanno a loro volta a stimolare una maggiore increzione della vasopressina, che

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determina riassorbimento a livello renale, poi si osserva attivazione degli osmocettori che stimolano il
meccanismo della sete e, infine, attivazione del sistema renina-angiotensina.

-iperidratazione: anche in questo caso possiamo individuare una forma ipotonica che si può verificare in
caso di intossicazione da acqua, particolarmente associata a disturbi neurologici come forme di
schizofrenia in cui il soggetto beve continuamente, ma anche dovuta ad un’eccessiva somministrazione
di liquidi nelle cure mediche (a volte anche per errori grossolani quali la somministrazione di acqua
distillata al posto di soluzioni fisiologiche), o ad un’ eccessiva produzione di vasopressina, che provoca
un’elevata increzione di acqua e un minimo rilascio di sodio.

La forma ipertonica è invece associata ad un’eccessiva increzione di aldosterone, che può essere ad
esempio provocata dal cosiddetto morbo di Conn (causa più frequente) o da un’anomala produzione di
ACTH.

-iponatriemia: considerato che i valori di sodio normali sono 135-145 mEq/L, si parla di iponatriemia
quando tale valore risulta < 135 mEq/L. La vera e propria iponatriemia è associata ad una ridotta
osmolarità plasmatica, ne esistono però altre due forme: la così detta iponatriemia con aumentata
osmolarità plasmatica e l’iponatriema con normale osmolarità plasmatica (pseudoiponatriemia).

La forma in cui si riscontra aumentata osmolarità plasmatica si realizza quando entrano in gioco
molecole osmoticamente attive, come ad esempio il glucosio, basti considerare che sopra i 100mg/dl di
glicemia si ha una riduzione del sodio plasmatico di 1,6 mEq/L, dimostrando che il glucosio è una
molecola che richiama acqua dal compartimento intracellulare al compartimento extracellulare;
pertanto una condizione di iperglicemia abbassa il livello del sodio mentre sostiene un’elevata
osmolarità.

La pseudoiponatriemia, invece, è in realtà frutto di un errore di misurazione dovuto agli strumenti


utilizzati per misurare l’osmolarità plasmatica. Essi, infatti, vengono influenzati da elevate
concentrazioni di trigliceridi, di chilomicroni o di certe proteine come le gammaglobuline che possono
essere associate a patologie come il mieloma multiplo o le cosiddette ipergammaglobulinemie; in questi
casi il sodio viene spazzato via dalla componente acquosa che rimane, invece, adesa agli elementi lipidici
o proteici.

L’iponatriema con ridotta osmolarità plasmatica vede una riduzione sia della concentrazione del sodio
che dell’osmolarità plasmatica e si può realizzare conseguentemente a disidratazione dovuta ad
esempio a vomito, a diarrea, ad estese ustioni, o quando vengono usati diuretici in maniera non
appropriata, tutti elementi caratterizzati anche da ipovolemia data l’elevata perdita di acqua. Questa
iponatriemia, in realtà, può essere anche euvolemica quando è dovuta ad un eccessivo consumo di
acqua, che può essere dovuto a patologie neurologiche (schizofrenia precedentemente citata) o anche a
disturbi neuroendocrini che causano una iperproduzione di ormone antidiuretico con conseguente
eccessiva perdita di acqua e di sodio, come nella sindrome da iperproduzione di ADH o SIADH. Un’
iperproduzione di ADH può essere frutto di patologie neoplastiche a livello del sistema nervoso centrale

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(le così dette sindromi paraneoplastiche), in cui tumori localizzati in distretti diversi dal sistema nervoso
centrale promuovono una produzione ectopica anormale di alcuni ormoni come ADH, o di traumi
cranici.

Oltre all’iponatriemia euvolemica, esiste anche una forma ipervolemica con volume extracellulare
aumentato, riscontrabile ad esempio nello scompenso cardiaco congestizio, nelle sindromi proteino-
disperdenti, nelle sindromi nefrosiche nelle quali la riduzione della concentrazione plasmatica di
proteine osmoticamente attive come ad esempio l’albumina, porta ad una riduzione della pressione
colloido-osmotica con conseguente richiamo di acqua dal compartimento extracellulare al
compartimento intravasale.

-ipernatriemia: si realizza con valori di sodio >145mEq/L con conseguente iperosmolarità. L’aumento
della concentrazione plasmatica di sodio può essere causato da un’eccessiva assunzione di sodio con la
dieta o da un errore nella somministrazione di soluzioni fisiologiche nei trattamenti medici. In realtà,
questa condizione è più spesso dovuta ad una diminuita assunzione di acqua che ad un aumentato
apporto di sodio, che può realizzarsi o perché ci troviamo in situazioni in cui non abbiamo accesso a fonti
di acqua o perché il riflesso della sete risulta alterato da patologie ipotalamiche o semplicemente
dall’età dell’individuo, dato che è fisiologico che gli anziani sentano meno il riflesso della sete. Inoltre,
l’ipernatriemia può essere legata ad un’eccessiva perdita di liquidi per sudorazione, vomito, diarrea o
patologie renali come ad esempio il Diabete mellito e insipido.

-ipokaliemia: il potassio si presenta normalmente in un intervallo di 3,5-4,5 mEq/L, quindi può variare di
una sola unità dato che variazioni elevate sono enormemente dannose per l’organismo. Si parla di
ipokaliemia quando la concentrazione di questo ione è <3,5 mEq/L, e ciò può verificarsi quando
aumenta la perdita renale di potassio a causa dell’uso inappropriato di diuretici (i così detti diuretici non
risparmiatori di potassio), nell’alcalosi metabolica, tramite vomito, diarrea, sudorazione perfusa, o,
ancora, a causa del morbo di Cushing, fonte di una iperproduzione di aldosterone, che ha come funzione
di base promuovere il riassorbimento del sodio e l’eliminazione del potassio tramite le urine.

-iperkaliemia: si verifica quando i valori del potassio risultano >4,5 mEq/L, è caratteristica dei casi in cui
si manifestano necrosi cellulari massive e di disfunzioni renali con alterata eliminazione del potassio.
Ricordiamo, inoltre, che il potassio è un tampone fisiologico, per cui tutte le volte che c’è un aumento
della concentrazione idrogenionica nel liquido interstiziale, cioè quando si realizza una condizione di
acidosi, nel momento in cui gli idrogenioni penetrano all’interno delle cellule vengono tamponati dalla
fuoriuscita del potassio, che aumenta, così facendo, la propria concentrazione extracellulare. Pertanto,
si verifica una iperkaliemia indotta ogniqualvolta diminuisca il Ph nel liquido interstiziale, la quale può
essere ugualmente pericolosa dato che, come in ogni caso di iperkaliemia, si può incorrere in
fibrillazione ventricolare. L’acidosi e la conseguente iperkaliemia sono una delle maggiori complicanze
del Diabete mellito, in particolare del Diabete di tipo 1.

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Patologia generale – Lezione n°
29/11/17

Data: 29/11/17
Materia: Patologia generale
Professore:
File audio di riferimento: Registrazione personale
Durata file audio:
Coppia: COPPIA /Lascialfari-Haziraj

Edema

Significa gonfiore, è un accumulo di liquidi nel compartimento interstiziale o nelle cavità sierose.

Esiste una manovra per identificare un edema: con due dita esercito una pressione sul piatto tibiale e se
si crea una fossetta o ‘fovea’ significa che a quel livello è presente un accumulo di liquido e questo è
detto ‘segno della fovea positivo’. Quando il segno della fovea è negativo significa che l’edema è
generalizzato, anche detto anasarca.

A seconda di dove troviamo un accumulo di liquido si parla di idrotorace (nella cavità pleurica),
idropericardio (nel pericardio) o di idroperitoneo e in questo ultimo caso se il volume di liquido supera il
mezzo litro si parla di ascite.

Sappiamo che le forze di Starling regolano il passaggio di liquidi a livello dei capillari, infatti la pressione
idrostatica sul versante arterioso è 35 mmHg mentre sul lato venoso è inferiore, pari a 15 mmHg. Oltre
alla pressione idrostatica è da considerare la pressione colloido osmotica, esercitata dalle proteine, che
in condizioni normali è costante sui due versanti. A livello interstiziale la pressione idrostatica e quella
colloido osmotica sono trascurabili. Viste queste condizioni essendo maggiore la pressione idrostica sul
lato arterioso questo porta ad uscita nell’interstizio di acqua e elettroliti, mentre sul lato venoso la
pressione idrostatica bassa porta a riassorbimento di acqua e elettroliti. In questo sistema vanno poi
considerati i vasi linfatici che drenano liquidi e proteine opponendosi così all’accumulo di queste
sostanze nell’interstizio.

Sono 3 i fattori che contribuiscono al raggiungimento del margine di sicurezza contro la formazione di
edema:

1. pressione idrostatica interstiziale negativa

2. pressione negativa prodotta dal drenaggio linfatico

3. riduzione della pressione colloido osmotica interstiziale

Ricordarsi che le proteine non possono essere riassorbite dal versante venoso!

Un altro fattore che regola la formazione dell’edema è la compliance tissutale che è il rapporto Vi/Pi, un
tessuto con alta compliance significa che si oppone poco all’accumulo di liquido nell’interstizio, mentre
un tessuto con bassa compliance esercita una certa opposizione all’accumulo di liquido.

Nella pressione colloido osmotica è da considerare la pressione esercitata dall’albumina pari a 6 mmHg .

Perché si forma l’edema?


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Patologia generale – Lezione n°
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1. aumento della pressione idrostatica nei capillari o nelle venule SENZA variazioni della pressione
colloido osmotica

2. variazione della pressione colloido osmotica sia plasmatica che interstiziale SENZA variazioni
della pressione idrostatica

3. alterazione della permeabilità capillare che porta a un aumento del passaggio di proteine
nell’interstizio richiamando acqua.

La pressione idrostatica nel capillare è influenzata dalle variazioni del calibro e del contenuto di sangue.
Ricorda che aumenti della pressione arteriosa (ipertensione) non determinano un edema perché nelle
arteriole ci sono gli sfinteri precapillari che regolano il livello pressorio.

Quando invece si espande il volume del sangue nelle vene o c’è ostruzione del letto venoso si ha un
aumento della pressione idrostatica nel capillare.

L’aumento della volemia venosa è dovuto a

1. aumentato assorbimento di Na e acqua (mediato dall’aldosterone). Questa situazione porta alla


sindrome di Cushing.

2. ridotto flusso ematico renale che porta a riduzione della pressione nel glomerulo renale e alla
riduzione della capacità di filtrazione . Questo porta a un aumento del rilascio di renina quindi a
una sovrapproduzione di aldosterone e quindi a edema.

3. farmaci come estrogeni o corticosteroidi che danno edema generalizzato (premestruato).

4. in cirrosi epatica perché l’epatocita funziona male e così il catabolismo dell’aldosterone è


rallentato lasciando l’aldosterone in circolo per tempi troppo lunghi.

5. ostruzione nel circolo venoso tipo quando si ha dilatazione della parete venosa che porta a un
rallentamento del flusso sanguigno con conseguente aumento della pressione idrostatica sul
versante venoso.

6. nella cirrosi epatica la flogosi cronica porta a morte dell’epatocita e a tentativo di guarigione con
formazione di tessuto cicatriziale che va a comprimere i sinusoidi epatici andando ad aumentare
le resistenze intraepatiche. L’ascite è caratteristica del soggetto cirrotico.

7. sindrome mediastinica: masse tumorali che comprimono i grossi vasi venosi ovvero vena cava
superiore e inferiore .

8. eventi infiammatori tipop tubercolosi o sarcoidosi che possono comprimere i grossi vasi venosi.

Analizziamo ora l’edema dovuto alle variazioni della pressione colloido osmotica (sia sul compartimento
capillare che interstiziale).

Se si riduce la pressione colloido osmotica nel compartimento basale si ha maggiore passaggio di acqua
nel compartimento extravascolare. Un’ipoalbuminemia fa diminuire la pressione colloidoosmotica
plasmatica e può essere dovuta a
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Patologia generale – Lezione n°
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1. malnutrizione, malassorbimento e in questo caso si parla di edema da malnutrizione evidente


nei bambini adfricani con la pancia molto gonfia che indica la presenza di ascite.

2. patologie dell’assorbimento intestinale tipo cirrosi epatica. Si forma anche un edema palpebrale.

3. sindrome nefrosica o enteropatie protidodisperdenti o ustioni.

L’ustione provoca necrosi coagulativa e quindi denaturazione proteica. ( L’altro tipo di necrosi, la
colliguativa o liquefattiva, vede i tessuti che si liquefanno perché si ha rilascio di enzimi lisosomiali e
quindi lisi di proteine, lipidi, acidi nucleici). Nelle ustioni c’è risposta infiammatoria cheche altera la
permeabilità e così l’albumina e le altre proteine plasmatiche passano attraverso i vasi lesionati dando
vita a un edema generalizzato.

Abbiamo detto che l’edema può essere dovuto anche a un’alterazione dei vasi linfatici, ad esempio
nell’atresia congenita questi diminuiscono di numero e si parla di elefantiasi in quanto l’edema si
sviluppa in pochi anni dalla nascita. I vasi linfatici sennò possono ostruirsi nella filariasi (malattia legata
all’infiltrazione di vermi portati dalla puntura di una zanzara).

L’edema linfatico ha segno della fovea negativo cioè il liquido non è comprimibile perché l’acqua resta
legata alle proteine. Può essere dovuto anche a un’ostruzione dei linfonodi a opera di cellule
neoplastiche, ad esempio a livello della ghiandola mammaria in cui la cute assume aspetto caratteristico
a buccia d’arancia. Oppure può essere dovuto all’interruzione del trasporto linfatico nel caso di
asportazione chirurgica di un linfonodo, nei soggetti tumorati succede spesso, l’edema linfatico tende a
risolversi da solo nel giro di mesi/anni.

Analizziamo ora l’edema dovuto all’aumento della permeabilità capillare, cosa che si verifica per

1. ipossia (che rilascia NO e bradichinina)

2. ustioni

3. traumi endoteliali

4. infezioni batteriche

5. flogosi e sepsi

6. deficit di vitamina C che porta a un’alterata maturazione del collagene perché la vit C è il
coenzima della idrossilasi che si occupa della formazione dei legami crociati (covalente forte) tra
lisine, proline e lisina-prolina. Il collagene con pochi legami crociati quando subisce una trazione
si rompe. Nello scorbuto si ha formazione di petecchie cioè emorragie subcutanee.

Il mixedema è un edema localizzato con segno della fovea negativo. Nell’ipotiroidismo ad esempio il
mixedema è dovuto a una produzione di mucopolisaccaridi che trattengono acqua a livello del volto, del
sottocutaneo, della lingua, del cuore. In ipertiroidismo invece il mixedema è legato alla disfunzione del
sistema immunitario ovvero gli anticorpi si legano al recettore tireostimolante (morbo di Graves)
stimolando i tireociti con un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei (comparsa del gozzo). Oltre a
questo c’è anche un produzione di linfociti T che interagiscono con recettori sui fibroblasti in sede retro

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Patologia generale – Lezione n°
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orbitale (esoftalmo) e pretibiale stimolandoli alla produzione di glicosamminopglicani che trattengono


acqua.

Un altro tipo di edema è l’edema polmonare acuto (causa di morte più comune)

Ricorda che il polmone ha pressione idrostatica molto bassa e ricca vascolarizzazione linfatica. Se il
margine di sicurezza viene superato si ha rottura della membrana alveolare e quindi edema con liquido
roseo e di aspetto schiumoso che fuoriesce (a volte dalla bocca). Può essere causato da:

1. aumento della pressione idrostatica nel letto capillare polmonare

2. aumento della permeabilità capillare polmonare

3. diminuzione della pressione oncotica nei capillari polmonari

4. tutte e tre le cause precedenti insieme.

La pressione idrostatica nel letto capillare polmonare aumenta o per aumento del flusso nel circolo
polmonare, o ipossia, o aumento della massa circolante, o aumentato ritorno venoso al cuore, o
congestione polmonare passiva per ostacolo al deflusso del ventricolo sinistro, o sovraccarico diastolico
del ventricolo sinistro, o ostruzione al flusso verso ventricolo sinistro, o danno miocardico grave.

L’aumento della permeabilità capillare polmonare è dovuta a azione tossica per inalazione di gas tossici,
a ipossia, a narcotici (morfina, eroina..), a reazioni allergiche, a embolia polmonare, a infezioni
polmonari.

La diminuzione della pressione oncotica è dovuta alla ipoalbuminemia.

Esiste l’edema polmonare acuto ad alta quota (sopra i 3000 metri) che interessa a chiazze il parenchima
polmonare. Si ha ipossia, aumento del flusso sanguigno nelle aree polmonari non protette da
vasocostrizione e questo provoca apertura degli shunt tra le arteriole preterminali e quindi passaggio di
liquidi nel compartimento extravascolare. Un altro tipo di edema è l’edema neurogeno che si realizza
quando c’è emorragia sub aracnoidea che determina attivazione del SN simpatico che dà aumento della
pressione sistemica (ipertensione) con conseguente sovraccarico del ventricolo sinistro e determina
anche vasocostrizione polmonare con aumento della pressione nei capillari polmonari. Quindi si ha un
aumento del passaggio di liquido.

L’ascite è edema localizzato con accumulo di liquido superiore al mezzo litro nel peritoneo.

La cirrosi provoca aumento della resistenza nei sinusoidi epatici e questo provoca inversione della
circolazione portale quindi aumento della pressione della vena porta con conseguente ipertensione e
maggiore filtrazione di liquidi nell’area splacnica e quindi nella cavità peritoneale. Questo accumulo di
liquido nella cavità peritoneale fa diminuire acqua nel sangue quindi si ha ipovolemia e attivazione del
sistema renina angiotensina con produzione di aldosterone che stimola il riassorbimento di Na e acqua e
i barocettori a dare impulsi all’ipotalamo per produrre l’ormone antidiuretico. Quindi questo
riassorbimento di acqua aumenta la formazione di ascite: è circolo vizioso!

L’ascite si ha in cirrosi epatica ma anche per insufficienza cardiaca congestizia.

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Data 30/11/2017
Materia Patologia Generale
Professore Francesco Annunziato
File audio di riferimento Personale
Durata del file audio 1:19:50
Coppia Rossi-Viligiardi

CONTINUO REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ DI I TIPO


Avevamo cominciato a spiegare gli aspetti che portano poi alla reazione d’ipersensibilità di I tipo. Degli
effetti biologici dell’istamina: distinguendo la fase in cui il mastocita, stimolato dall’antigene (allergene)
attraverso le IgE legate alla propria membrana citoplasmatica; attraverso questi recettori ad alta affinità
per le IgE, il mastocita libera dei granuli preformati che hanno un contenuto principale d’istamina.
Abbiamo visto che l’istamina agisce attraverso 4 recettori, che hanno una distribuzione ben precisa
(recettori H1,H2, H3, H4) e, inoltre, abbiamo visto l’esito del legame tra istamina e il proprio recettore
(alla base della cellula target); ha azione su: neuroni periferici, endotelio, muscolatura liscia bronchiale e
intestinale e agisce stimolando la secrezione in vari tessuti secretori, e ha azione chemiotattica su
eosinofili. Abbiamo detto che oltre al rilascio d’istamina, il mastocita attivato possiede la funzione di
mediatore lipidico, attraverso il rilascio di citochine. Abbiamo accennato a quelli che sono i granuli
neosintetizzati e ai prodotti della ciclossigenasi, soprattutto alla produzione di prostaglandine; tra
queste, molto importante, la PGD2 che può agire attraverso due tipi di recettori:

- RECETTORI DP: determina vasodilatazione e broncocostrizione.

- RECETTORE CRTH2: espresso sostanzialmente dai linfociti Th2, dalle cellule ILC2 ma si trova
anche su basofili e eosinofili. Su questo recettore, invece di innescare broncocostrizione e
vasodilatazione, il legame tra PGD2 e recettore innesca una chemiotassi. Quindi, è un recettore
legato alla mediazione delle cellule e risulta coinvolto in maniera significativa nel reclutamento di
quelle componenti cellulari atte all’attivazione del tessuto, chiaramente nella II fase
d’ipersensibilità, quella più ritardata. Questo recettore è estremamente importante, tanto è vero
che negli ultimi anni è diventato un target per la messa appunto di terapie. Allo stato attuale,
sono stati scoperti degli anticorpi rivolti contro CRTH2 o addirittura degli analoghi della PGD2,
che legano cellule Th2, impedendo l’azione naturale della PGD2, quindi impendendo il
reclutamento dei linfociti Th2, degli eosinofili e dei basofili, nella sede di infiammazione.
Oltre alle prostaglandine abbiamo visto che attraverso la via della lipossigenasi abbiamo produzione di
leucotrieni. I leucotrieni determinano broncocostrizione prolungata nel tempo, quindi agiscono sulla
muscolatura liscia innescando contrazione.
Le citochine che contribuiscono all’insorgenza di una flogosi allergica, sono quelle tipiche del fenotipo
Th2:
- Interleuchine: 4, 5 e 13 (IL-4, IL-5 e IL-13)
- GM-CSF
- Interleuchina 3 (IL-3)
- Interleuchina 6 (IL-6)
- TNF α

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RICAPITOLANDO: gli effetti biologici dei mediatori liberati dal mastocita sono:
- Broncocostrizione e vasodilatazione, determinate dal rilascio di amine vasoattive
- Innesco della peristalsi intestinale
- migrazione nel tessuto di alcune componenti cellulari, determinata dal rilascio di mediatori
neoformati alla base della reazione d’ipersensibilità più tardiva questo porta a infiammazione
ed ad un eventuale rimodellamento tissutale.

La fase tardiva dell’ipersensibilità immediata abbiamo visto che coinvolge sostanzialmente 4


componenti cellulari, che migrano dal torrente circolatorio: i linfociti Th2, le cellule ILC2, gli eosinofili e i
basofili. Queste cellule migrano nel tessuto attraverso il sistema delle chemochine; la cui principale che
risulta coinvolta nella mediazione di queste componenti cellulari, in particolar modo degli eosinofili, è
l’eotassina. Una volta che queste componenti cellulari sono migrate al livello del tessuto, si innesca
l’infiammazione e il danno tissutale. Tutto questo, in maniera diretta da parte degli eosinofili e dei
basofili che si attivano e vanno incontro a degradazione, e in maniera indiretta da parte dei linfociti Th2
e delle cellule ILC2 che a loro volta innescano delle azioni, attraverso le citochine di produzione, su altre
compenti cellulari anche già presenti a livello tissutale.
Come fanno gli eosinofili a innescare il danno nel tessuto? Ne abbiamo già parlato nella risposta Th2
come riposta protettiva del nostro organismo nei confronti dei parassiti. Abbiamo visto che gli eosinofili
sono in grado di produrre tutta una serie di proteine ad attività tossica, tra cui le più importanti sono: la
proteina cationica eosinofila (ECP), la proteina basica maggiore (MPG) e la perossidasi eosinofila (EPO).
Quindi volendo fare alcuni esempi di reazioni allergiche mediate da IGE (ricordo che le reazioni da
ipersensibilità di I tipo sono quelle mediate da IGE), noi abbiamo:
- ANAFILASSI SISTEMICA: è la più grave, può essere innescata da reazioni nei confronti di farmaci,
veleni e alimenti. Solitamente la via è endovenosa diretta oppure indiretta, attraverso
l’assorbimento dell’allergene mediato dalle mucose. Vediamo che la risposta è massiva, con:
1) Edema
2) Aumento della permeabilità vasale
3) Edema della laringe
4) Collasso circolatorio
5) Morte
Si parla quindi di shock anafilattico.

- ORTICARIA: può essere innescata da diversi allergeni ed è una preazione che avviene a livello
cutaneo. L’allergene in questo caso penetra attraverso la cute, qui è presente il mastocita che
innesca l’infiammazione immediata (ipersensibilità immediata. Come risposta, abbiamo:
1) Aumento locale del flusso sanguigno
2) Aumento della permeabilità vasale
Tutto ciò è legato al rilascio dell’istamina.
- RINOCONGIUNTIVITE STAGIONALE: è il classico sintomo allergico nei soggetti sensibili ai pollini e
ad alcune componenti degli acari della polvere. La via è essenzialmente il contatto, attraverso le
mucose. Abbiamo la reazione là dove il soggetto, nella stagione precedente, si è
ipersensibilizzato attraverso la produzione di IgE nei confronti di quell’allergene.

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- ASMA ALLERGICO: è innescata da allergeni, attraverso la loro inalazione. Sono risposte
riconducibili al rilascio di mediatori, quindi avremo:
1) Broncocostrizione
2) Aumento della produzione di muco (la citochina IL-9 promuove la produzione di muco da
parte delle cellule specializzate)
3) Infiammazione delle vie aere

- ALLERGIA ALIMENTARE: si ha in alcuni soggetti che presentano allergia nei confronti di alcuni
alimenti (latte, uova, crostacei etc.). La via d’ingresso, ovviamente, è orale e le conseguenze
sono:
1) Vomito
2) Diarrea (legata all’effetto dei mediatori lipidici sulla muscolatura liscia, e all’innesco della
peristalsi intestinale).
3) Prurito
4) Orticaria
Gli stessi sintomi si possono manifestare anche in altre occasioni.

FARMACI DI NUOVA SPERIMENTAZIONE


Molti di questi farmaci non sono più in sperimentazione, ma sono ormai nella pratica clinica. Sono
essenzialmente anticorpi ad attività neutralizzante nei confronti di citochine, ma non solo, in ogni caso
sono molecole coinvolte nell’innesco della reazione da ipersensibilità, sia nei termini della fase di
sensibilizzazione che nella reazione immediata vera e propria.

Ci sono anticorpi che sono in grado di neutralizzare IL-4, siamo in una fase estremamente
precoce, dove si ha polarizzazione del linfocita T verso il fenotipo Th2, quindi si impedisce, nel
soggetto predisposto all’allergia di sviluppare linfociti Th2 specifici per l’allergene. Chiaramente,
un anticorpo anti IL-4 oltre ad impedire la polarizzazione del linfocita T naive verso il T-helper 2
impedisce anche, là dove alcuni linfociti Th2 siano già presenti, d’innescare lo switch isotipico del
linfocita B verso la produzione di IgE.
Cosa analoga è l’anticorpo anti IL-13, anche in questo caso l’anticorpo, che ha attività
neutralizzante, è la citochina. Questa, agisce prevalentemente impendendo lo switch isotipico
verso le IgE del linfocita B (ricordo che l’IL-13 ha la funzione di polarizzare il linfocita B per la
produzione di IgE).
Abbiamo anticorpi neutralizzanti IL-5, quindi, con un’attività mirata al blocco non solo della
produzione a livello midollare degli eosinofili (IL-5 agisce sul precursore mieloide che porta poi
allo sviluppo degli eosinofili), ma anche nell’attivazione diretta degli eosinofili maturi. Siamo già
nel blocco di una fase un po’ più tardiva della reazione di I tipo.
Abbiamo anticorpi rivolti verso lL-9. Come detto prima, IL-9 innesca la produzione di muco.
Il target terapeutico più utilizzato a oggi è l’anticorpo IgE. Ci sono degli anticorpi che reagiscono
con le IgE o viceversa con il recettore ad alta affinità per le IgE. Impediscono che le IgE prodotte
dal linfocita B possano sensibilizzare il mastocita e il basofilo, con degli effetti importanti per i
soggetti allergici. Ovviamente questi approcci terapeutici non sono suggeriti per le semplici
allergie, ma per quelle che portano a orticaria non controllabile da parte di farmici ad attività
immunosoppressiva e che quindi richiedono un intervento più significativo. La cosa più
interessante è che il farmaco omalizumab (anticorpo anti-IgE) è anche in grado di sequestrare le
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IgE che sono già legate ai mastociti e ai basofili, tanto è vero che, a poche ore dalla
somministrazione del farmaco, si può andare a verificare la presenza di IgE sui basofili circolanti e
vedere che questi sono completamente nudi. S’impedisce al basofilo e al mastocita di
degranulare in risposta all’allergene. Questo farmaco, chiaramente utilizzato in patologie IgE
mediate, ha degli effetti così importanti che viene anche utilizzato a scopo terapeutico nelle
orticarie non IgE mediate. Si è visto che i pazienti con orticaria non controllabile, con assenti
livelli sierici elevati di IgE, beneficiano del trattamento con omalizumab.

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ DI II TIPO


Anche queste sono mediate da anticorpi ma, invece di essere IgE sono IgM o IgG, sono diretti contro un
antigene della superficie cellulare e della matrice extracellulare. Questi anticorpi, che spesso sono
specifici per determinati antigeni, in alcuni casi possono essere rivolti nei confronti di alcuni microbi. Ci
sono casi in cui l’innesco della risposta immunitaria nei confronti del patogeno, porta alla produzione di
anticorpi specifici per lo stesso, che cross reagiscono con antigeni self causando patologia.
Un esempio è quello della febbre reumatica, dove una reazione immunitaria protettiva nei confronti
dello streptococco -emolitico di tipo A (in particolare nella produzione di anticorpi nei confronti
dell’antigene M dello streptococco), porta al riconoscimento di questi anticorpi della classe IgG che
reagiscono con antigeni espressi al livello: cardiaco, articolare e dei vasi sanguigni. Siamo di fronte ad
una reazione protettiva nei confronti dello streptococco -emolitico di tipo A, che comporta una cross
reattività da parte di anticorpi specifici per l’antigene M di questo microbo con antigeni espressi a livello
cardiaco, articolare e vasale. Quello che accade è che l’anticorpo riconosce questi antigeni e innesca una
reazione infiammatoria che porta poi a febbre.
Le reazioni di II tipo spesso sono legate a malattie autoimmuni, quindi la patologia è legata alla presenza
di un anticorpo con una determinata specificità. Per dimostrare che un anticorpo è causa diretta in una
patologia: è necessario dimostrare che il trasferimento del solo anticorpo, da un animale affetto dalla
patologia in uno sano, comporta il conseguente l’innesco della patologia nell’animale sano.

Abbiamo degli anticorpi anti-antigene , prodotti in un animale affetto da streptococco -emolitico di


tipo A. Dal siero di questo animale isoliamo l’anticorpo e lo trasferiamo in un animale sano, che non
affetto da streptococco. L’anticorpo per definirlo patogenetico deve innescare la malattia nell’animale
sano, di conseguenza per fare la diagnosi di queste patologie è necessario poter identificare a livello del
siero o a livello del tessuto l’anticorpo che è alla base della patologia. Questo vuol dire che, in tutte
quelle malattie autoimmuni causate da anticorpi specifici per componenti self, al fine della diagnosi è
necessario fare un dosaggio degli auto-anticorpi.
E’ semplice fare un dosaggio degli autoanticorpi in un soggetto? Cos’è necessario avere per poter dosare
nel siero di un soggetto la presenza di anticorpi rivolti verso un determinato antigene? Essenzialmente,
occorre avere l’antigene. Se c’è disponibilità di antigene non è un problema, perché si mette in atto un
test immunoenzimatico (classico test ELISA) e si può dosare non solo qualitativamente ma anche
quantitativamente la presenza dell’anticorpo nel siero.

Laddove invece non è possibile avere l’antigene ricombinante o estrattivo? Con le tecniche attuali
riprodurre delle proteine ricombinanti non è così difficile. Pensando a un po’ di anni fa, qual’era, invece,
la cosa più ovvia da fare? Avere il tessuto del paziente. Se l’anticorpo era reattivo nei confronti di un
antigene espresso nel tessuto o nella cellula, veniva testata l’attività del siero nei confronti del tessuto o
della cellula, confrontando sempre il siero sospetto con dei sieri definiti normali.

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Quali sono i meccanismi che portano al danno del tessuto e quindi all’infiammazione, legati alle reazioni
da ipersensibilità di II tipo? Li abbiamo visti più volte sia quando abbiamo parlato dell’azione degli
anticorpi sia quando abbiamo parlato del complemento:

Opsonizzazione e successiva fagocitosi (lisi della cellula) attraverso l’attivazione del


complemento o mediata da cellule NK. Abbiamo un anticorpo IgG o IgM che riconosce sulla
superficie della cellula un antigene, oppure si lega ad antigeni presenti sulla matrice
extracellulare, innesca l’attivazione del complemento che può portare alla formazione del
complesso MAC e quindi alla lisi della cellula bersaglio. Questa a sua volta va a innescare la
produzione del C3b (una forte osponina) rendendo quella cellula ancora più visibile ad alcune
componenti dell’immunità innata, in grado di riconoscere la cellula non solo perché opsonizzata
da C3b ma opsonizzata anche dall’anticorpo. Quindi, tutte quelle cellule che esprimono il
recettore per il C3b e per il frammento costante delle IgG possono uccidere e fagocitare la cellula
bersaglio (attuato anche da il Killing diretto da parte delle cellule NK).

Alcuni esempi: anemia emolitica autoimmune, in questo caso la cellula target è il globulo rosso,
si ha opsonizzazione e fagocitosi degli eritrociti con conseguente emolisi e anemia; oppure
porpora trombocitopenica autoimmune, in cui il target sono le piastrine, in questo caso
l’antigene riconosciuto è un’integrina, la conseguenza del riconoscimento è sempre la stessa,
opsonizzazione e fagocitosi delle piastrine ed emorragie.

- Anemie immuno-emolitiche. Tra queste la malattia emolitica del neonato, oppure alcuni
incedenti trasfusionali per incompatibilità del gruppo sanguigno), malattie emolitiche da
farmaco.

Malattia emolitica del neonato. E’ una reazione legata ad una incompatibilità di gruppo
sanguigno su classificazione Rh. Sappiamo che i gruppi sanguigni possono essere distinti in: Rh-
positivi e Rh-negativi. I gruppi Rh-negativi rappresentano circa il 15% della popolazione, sono
negativi perché mutazione del gene che codifica l’antigene T porta alla non espressione
dell’antigene D. In cosa consiste la malattia emolitica del neonato? Abbiamo una mamma Rh-
negativa (non esprime l’antigene D) con marito Rh-positivo e un figlio in prima gravidanza Rh-
positivo. Il bambino ha ereditato il gene non mutato dal padre, quindi gli eritrociti sono
caratterizzati dall’espressione dell’antigene D. Che cosa succede nella mamma (Rh-negativa)
quando porta in grembo un feto Rh-positivo? Quello che accade è un’immunizzazione. Tra il feto
e la madre ci sono continui scambi ematici che, durante la gravidanza non sono tali da portare a
un’immunizzazione ma, in occasione del parto si ha uno scambio ematico più importante che
porta, nella maggior parte dei casi al passaggio di eritrociti del bambino nel circolo della mamma.
Questi eritrociti fetali rappresentano degli antigeni per la madre, perché essendo Rh-negativa
non è in grado di esprimere l’antigene D e quindi non ha una tolleranza nei confronti dello stesso
antigene. Nella mamma s’innescherà una risposta immunitaria che porta alla produzione di
anticorpi specifici per l’antigene D, rimanenti in circolo senza comportare una patologia, perché
quell’antigene, dopo che ha innescato la risposta, non verrà espresso e quindi non lo ritroveremo
più in circolo. Il problema lo ritroviamo in un’eventuale seconda gravidanza. Se in seconda
gravidanza il bambino è Rh-positivo, cosa succede? Le IgG possono attraversare la placenta? Sì.
Quindi, si ha una reazione degli anticorpi anti-antigene D della mamma con gli eritrociti del feto
che portano alla lisi dei globuli rossi nel feto con conseguente eritroblastosi fetale. Perché
eritroblastosi fetale? Se il sistema sente la mancanza di eritrociti a livello periferico, viene
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stimolato il midollo e comincia a produrre più blasti, quindi eritroblastosi. Secondo voi è possibile
evitare l’immunizzazione nella madre al momento del parto? Sì. Si impedisce alla madre di
sensibilizzarsi nei confronti dei globuli rossi del bambino. Nella pratica viene fatto un inoculo di
anticorpi specifici per l’antigene D che vanno ad innescare essenzialmente una reazione di II tipo.
Cioè, una volta inoculati gli anticorpi specifici per l’antigene D, nel momento in cui vi è il
passaggio di globuli rossi dal bambino alla mamma, questi riconoscono come bersaglio i globuli
rossi del bambino e li eliminano dal circolo in maniera estremamente rapida, così rapida da non
permettere la sensibilizzazione. Questo non vuol dire che non si attua una microrisposta, ma la
risposta che si crea non è tale da immunizzare in maniera significativa la mamma.

Incidenti trasfusionali. Sono legati alla presenza di anticorpi naturali (anticorpi prodotti anche in
assenza dell’antigene) della classe IgM. Nel sistema ematico AB0, in cui abbiamo uno zucchero
espresso da tutti i globuli rossi che è rappresentato dall’antigene H, questo può subire delle
modificazioni che sono essenzialmente innescate dal prodotto di due geni: il gene A e il gene B. Il
gene A codifica per una galattosammil-transferasi, che aggiunge un N-acetil-galattosammina
all’antigene H, quindi i soggetti che esprimono il gene A funzionale hanno un antigene H che è
modificato perché è associato a questa N-acetil-galattosammina. Il gene B codifica per una
galattosil-transferasi che aggiunge all’antigene H un galattosio. Il gene 0 viceversa non è
produttivo.
Essenzialmente noi possiamo avere 4 sierotipi:
1) Genotipo 0: in cui l’antigene H non codificato, cioè il gene A e il gene B non sono funzionali.
Quindi, l’antigene H rimane come tale.
2) Genotipo A: dove è espresso il gene A e quindi l’antigene H è modificato perché esprime la N-
acetil-galattosammina.
3) Genotipo B: l’antigene H è modificato esprimendo il D-galattosio.
4) Genotipo AB: A e B sono co-dominanti e quindi in alcuni soggetti posso essere co-espressi.
L’antigene H è modificato sia per espressione della N acetil-galattosammina ma anche per il D-
galattosio.

Abbiamo detto che in tutti i soggetti vi è la produzione di anticorpi naturali, quello che accade è
che nel soggetto del gruppo A sono presenti degli anticorpi rivolti verso l’antigene B e viceversa.
Se un soggetto esprime il gene A innesca un controllo nell’espressione di questi anticorpi
naturali, quindi non presenta anticorpi naturali nei confronti dell’antigene A ma li esprime nei
confronti dell’antigene B. Se un soggetto ha gruppo sanguigno B, viceversa, esprimendo
l’antigene B non ha anticorpi naturali nei confronti del B ma ha anticorpi naturali nei confronti
dell’A. Il gruppo AB esprime sia A che B quindi, non ha anticorpi naturali né nei confronti di A né
nei confronti di B. Infine, il gruppo 0 esprimendo l’antigene H come tale, ha anticorpi specifici sia
per A che per B, non innesca tolleranza né verso A né verso B. Da qui il concetto
d’incompatibilità: se un soggetto di gruppo A riceve in donazione sangue del gruppo B si avrà una
lisi dei globuli rossi, perché le IgM riconoscono l’antigene B espresso dagli eritrociti e quindi li
uccidono. Cosa analoga succede se noi andiamo a trasferire del sangue di tipo A in un soggetto di
tipo B. Il soggetto di tipo AB, invece, può ricevere sangue sia da un soggetto con gruppo
sanguigno A o con gruppo sanguigno B. Il soggetto con gruppo 0, viceversa, può ricevere sangue
esclusivamente da un altro soggetto con gruppo 0, perché presenta anticorpi sia nei confronti
dell’antigene A che dell’antigene B e quindi andrebbe ad innescare la lisi nei confronti delle due
diverse tipologie.

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Malattie emolitiche innescate da farmaco. Alcuni farmaci possono innescare emolisi, quindi
reazioni nei confronti dei globuli rossi, essenzialmente attraverso due meccanismi:

- Il globulo rosso può avere un’affinità per il farmaco: il farmaco si va a legare alla superficie della
cellula e là dove è presente un anticorpo specifico per lo stesso farmaco, lo riconoscerà e si
legherà al globulo rosso. È una reazione particolare perché l’anticorpo, in questo caso, non è in
grado di legare il farmaco sganciato dal globulo rosso, ma riconoscerà esclusivamente il farmaco
quando è associato alla membrana dell’eritrocita. La conseguenza è ovvia: abbiamo un anticorpo
legato a una superficie e quindi si ha la lisi del globulo rosso.
- Ci sono dei farmaci che possono essere riconosciuti in maniera diretta dall’anticorpo, senza che
questo sia già in contatto con la membrana del globulo rosso. Si formano degli immunocomplessi
farmaco-anticorpo e, dato che il globulo rosso è una di quelle cellule deputate a veicolare alcuni
immunocomplessi verso la milza ed il fegato per la loro eliminazione dal circolo, comporta la lisi
del globulo rosso.

In entrambi i casi (sia per lisi diretta del globulo rosso-farmaco, sia attraverso il riconoscimento
dell’immunocomplesso) si va incontro ad anemia.

Di solito le reazioni di II tipo: portano alla eliminazione diretta della cellula che esprime l’antigene,
oppure portano all’innesco di un processo infiammatorio. Abbiamo detto che questi anticorpi possono
riconoscere anche antigeni della matrice extracellulare quindi, in questo caso, non è innescata la lisi o la
fagocitosi della cellula che esprime l’antigene. Come viene innescata l’infiammazione nel momento in
cui un anticorpo riconosce un antigene espresso sulla superficie di una cellula o nella matrice
extracellulare? Se vi ricordate, quando abbiamo parlato della cascata complementare e della formazione
del complesso MAC con conseguente lisi della cellula bersaglio, abbiamo visto che nella cascata
complementare vi è anche produzione di una serie di componenti solubili (frazioni delle componenti
complementari classificati con la lettera A) costituenti quelle che vanno sotto il nome di anafilotossine.
Queste, hanno tutta una serie di attività, tra le quali: attività sui vasi (determinano vasodilatazione) e
attività chemiotattica (principalmente per monociti e neutrofili).
Uno dei meccanismi che è messo in atto, a valle dell’attivazione complementare, nel momento in cui si
ha il riconoscimento di un antigene della superficie cellulare o della matrice extracellulare da parte di un
anticorpo, è il reclutamento di leucociti nel tessuto (meccanismo che sta alla base dell’infiammazione)
con conseguente danno tessutale.
Alcuni esempi: Pemfigo volgare, c’è riconoscimento di proteine della giunzione intercellulare di cellule
epidermiche, infiammazione e vescicole cutanee. Vasculite causata da ANCA, in cui abbiamo un
antigene espresso a livello citoplasmatico da parte di una cellula del sistema immunitario. Cosa sono gli
ANCA? Siamo di fronte a reazioni di II tipo, in cui l’innesco è causato da anticorpi di 2 categorie: nel 1°
caso gli anticorpi riconoscono proteine della giunzione intercellulare delle cellule epidermiche; nel 2°
caso sono anticorpi che riconoscono degli antigeni espressi a livello citoplasmatico nei neutrofili. Il
termine ANCA sta per anticorpi Anti-citoplasmatici. Per quale motivo vengono a crearsi, in alcuni
soggetti, anticorpi nei confronti di una proteina citoplasmatica del neutrofilo? Ci sono molte ipotesi a
riguardo, ma una spiegazione definitiva ancora non c’è. Tra le varie ipotesi vi sono: un’incontrollata
attivazione dei neutrofili che comporta continua degranulazione e quindi esposizione, nell’ambiente
extracellulare, delle proteine citoplasmatiche che in alcuni soggetti sensibili innescano una reazione
immunitaria di tipo autoimmune nei confronti di queste proteine; oppure è dovuta una cattiva
eliminazione del neutrofilo attivato. Il neutrofilo, nel momento in cui si attiva deve essere portato, a un
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certo punto, all’apoptosi per non produrre un danno del tessuto troppo importante. È chiaro che, di
fronte all’apoptosi queste cellule e il loro contenuto, vengono eliminati senza che il contenuto
citoplasmatico possa raggiungere l’ambiente extracellulare. Di fronte ad una apoptosi difettosa o una
eliminazione non controllata e rapida dei corpi apoptotici, possono portare alla fuoriuscita del loro
contenuto nell’ambiente extracellulare e quindi determinare l’innesco di una reazione autoimmune. Le
patologie legate al riconoscimento delle proteine presenti nel citoplasma dei neutrofili sono
principalmente delle vasculiti, quindi la formazione d’immunocomplessi porta a un’infiammazione a
livello dei vasi. L’ultimo esempio è la febbre reumatica acuta, relativa allo streptococco, dove viene
espresso l’antigene relativo allo streptococco e antigeni simili espressi a livello: delle articolazioni, dei
vasi e del muscolo cardiaco.

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ DI III TIPO

Alla base del danno tessutale vi è la formazione di un immunocomplesso. La formazione


dell’immunocomplesso è qualcosa che avviene continuamente nel nostro organismo, tutte le volte che il
nostro sistema immunitario riconosce un antigene produce degli anticorpi rivolti contro quell’antigene.
Quello che però solitamente avviene è il rapido smaltimento degli immunocomplessi: catturati a livello
circolatorio e portati a livello epatico e splenico per essere eliminati. Quando questa eliminazione non è
abbastanza efficace, perché i sistemi di eliminazione non sono funzionanti alla perfezione o perché vi è
una produzione estremante eccessiva dell’immunocomplesso, l’antigene diviene persistente e continua
a formare immunocomplessi, il sistema di smaltimento non riesce a far fronte all’accumulo di questi e di
conseguenza si ha un loro deposito a livello vasale (principalmente in vasi di piccolo calibro), oppure a
livello di sistemi di filtrazione (come il glomerulo renale). In questi casi si innesca una reazione di III tipo.
Questo tipo di reazione può verificarsi in: infezioni persistenti, se l’infezione è persistente anche
l’antigene lo è e nel tentativo di eliminare il patogeno il nostro sistema continua a produrre anticorpi; in
malattie autoimmuni, la persistenza dell’antigene è legata al fatto che questo è un antigene proprio;
nelle polmoniti legate all’inalazione di materiale estraneo, anche in questo caso s’innesca una reazione
immunitaria e la persistenza di questo materiale a livello del polmone comporta la formazione di
immunocomplessi.
L’entità del fenomeno è determinata dalle caratteristiche del vaso (si è detto che questo accade
principalmente nei vasi di piccolo calibro) e dalla natura dell’immunocomplesso. Perché dalla natura
dell’immunocomplesso? In cosa può differire un immunocomplesso da un altro? L’immunocomplesso si
forma quando un anticorpo reagisce nei confronti di un antigene. Quindi le differenze tra un
immunocomplesso e un altro sono date da:

- Le dimensioni. Secondo voi è più patogenetico un immunocomplesso di grandi dimensioni o di


piccole/medie dimensioni? L’immunocomplesso più grande è facilmente aggredibile ed
eliminabile, mentre quello di piccole/medie dimensioni ha la capacità di essere trasportato a
livello ematico e quindi ha più probabilità di andarsi a depositare nei vasi di piccolo calibro.
Quindi quello grosso può essere immediatamente catturato e portato a livello splenico ed
epatico per l’eliminazione.
- L’avidità del legame antigene-anticorpo. Se l’anticorpo è molto avido, con affinità alta,
l’immunocomplesso difficilmente può essere rotto e quindi è più patogenetico.
- La carica elettrica. Si è visto che l’immunocomplessi cationici possono più facilmente andare a
depositarsi sui vasi e a livello del glomerulo renale.

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I fattori che influenzano la risposta immunitaria sono: le dimensioni, l’efficienza del sistema dei fagociti
(ci sono alcune immunodeficienze che portano alcuni elementi cellulari del sistema immunitario ad
avere l’incapacità di catturare l’immunocomplesso; in questo caso, il sistema di eliminazione
dell’immunocomplesso è deficitario e quindi, questo comporta un accumulo di immunocomplessi con
conseguente patologia), carica elettrica dell’immunocomplesso e l’avidità del legame tra antigene-
anticorpo.
Il meccanismo di danno è pressoché identico a quello che abbiamo visto nelle reazioni di II tipo, in
questo caso abbiamo l’immunocomplesso che si deposita nel vaso ma, nel momento in cui questo
avviene, non fa altro che mimare un anticorpo riconoscente un antigene della cellula endoteliale. Quindi
cosa fa l’immunocomplesso una volta depositato su un vaso? Va ad attivare il sistema complementare. Il
sistema complementare, porta ad una produzione delle anafilotossine con un’attività sulle cellule
endoteliali, e quindi: vasodilatazione. Le anafilotossine possono innescare anche il reclutamento dei
neutrofili e dei monociti che possono addirittura abbandonare il vaso, raggiungere il tessuto endoteliale
ed innescare un’infiammazione importante. L’immunocomplesso ha un’attività anche sulle piastrine,
innesca la formazione di un coagulo con formazione di microtrombi.
Alcuni esempi: lupus eritematoso sistemico, mette insieme sia le reazioni di II che di III tipo, perché
abbiamo anticorpi che riconoscono antigeni espressi su alcuni elementi cellulari: le alterazioni
ematologiche, linfopenia e piastrinopenia (ci sono degli anticorpi specifici per gli antigeni espressi da
queste cellule che determinano uccisione della cellula stessa), mentre le manifestazione artritiche e
glomerulo nefritiche sono legate a immunocomplessi (creati dal riconoscimento di autoantigeni da parte
di anticorpi. Gli autoantigeni in questo caso sono anche delle DNA oppure possono essere anticorpi anti-
DNA) che caratterizzano questa patologia. Perché artritiche? Perché si creano infiammazioni al livello
articolare? È una delle sedi dove si vanno a depositare principalmente gli immunocomplessi, abbiano
detto che si depositano dove ci sono i vasi di piccolo calibro.

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ DI IV TIPO

Queste sono quelle mediate da linfociti T specifici (CD4 e CD8), solitamente e per la maggior parte dei
casi sono reazione al self. Si parla di ipersensibilità ritardata, perché alla base di queste reazioni ci sono
proprio i linfociti quindi non è una reazione che in qualche modo vede il coinvolgimento di un anticorpo.
E’ necessario che questi linfociti T autoreattivi possano in qualche modo proliferare per creare un
danno, quindi si parla di reazioni d’ipersensibilità ritardata che si manifestano a circa 48/72 ore
dall’incontro con l’antigene. Principalmente sono: malattie autoimmuni, organo specifiche ma anche
dermatiti da contatto. Sono presenti anche degli antigeni apteni che possono associarsi a
macromolecole biologiche e formare un antigene.
Alcuni esempi di malattie autoimmuni sono: l’artrite reumatoide, la sclerosi multipla, il diabete di tipo I
(quello autoimmune), il morbo di Crohn e la psoriasi. Queste sono tutte patologie autoimmuni che
vedono coinvolti dei linfociti T specifici per autoantigene. Il danno può essere: diretto, là dove è
coinvolto un linfocita T CD8 che riconosce, attraverso il TCR, il complesso MHC di classe prima, il peptide
self e uccidere la cellula che in quel momento sta esprimendo l’autoantigene; indiretto, in questo caso
abbiamo un linfocita T helper CD4 e alcune sottoclassi del linfocita CD8, che riconoscono l’autoantigene
e iniziano a produrre citochine (si forma un danno perché queste citochine vanno a reclutare e attivare
una serie di cellule dell’immunità innata. Tutto questo dipende strettamente dal tipo di linfocita T CD4
che viene ad essere coinvolto nella reazione autoimmune. Se abbiamo un linfocita Th1 avremo un
reclutamento primario di monociti e macrofagi e il danno sarà strettamente correlato alla presenza di
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queste cellule. Se abbiamo un linfocita Th17 avremo essenzialmente come reclutamento primario di
cellule neutrofile e quindi un danno mediato da neutrofili).
Due esempi: diabete mellito insulino-dipendente, l’abbiamo già incontrato, in questo caso sono coinvolti
i linfociti CD8 e macrofagi. I linfociti CD8 sono specifici per un antigene espresso dalle cellule β del
pancreas, per l’enzima glutammato decarbossilassi di tipo II o GAG, quindi quello che accade è che, nel
momento in cui questi linfociti CD8 riconoscono l’antigene espresso dalle cellule β, le uccidono con
conseguente diabete. La dermatite da contatto, la reazione è caratterizzata da un infiltrato cellulare che
raggiunge il picco 48/72 ore dopo dall’incontro con l’antigene. Queste 48/72 ore sono necessarie perché
i linfociti T specifici per questo antigene, formato dall’aptene e la macromolecola biologica, possono
migrare a livello del sito dove l’aptene è penetrato innescando una dermatite. Vi ricordo che questa è
una dermatite non mediata da IgE, ma siamo di fronte a una reazione mediata da linfociti T specifici.
Alcuni esempi da dermatite da contatto: la prima innescata da calzature in pelle contenti sali di cromo,
la seconda innescata da collirio contente neomicina e la terza da fermaglio contente nichel.

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ DI V TIPO

Vi ricordo che in alcuni testi ritroverete questo tipo d’ipersensibilità classificata insieme a quelle di tipo
II. In effetti, sono patologie mediate da anticorpi che riconoscono autoantigeni e nella realtà dei fatti
quello che fanno è interferire con le funzioni associate all’antigene riconosciuto.

Andiamo direttamente sugli esempi:


- Malattia di Graves. Caratterizzata da gozzo ipertiroideo dovuta alla presenza di anticorpi anti-
recettore del TSH ad attività stimolatoria. E’ un autoanticorpo che riconosce un antigene
espresso su una superficie cellulare, nella fattispecie l’antigene è un recettore non solo
riconosciuto ma addirittura stimolato dallo stesso anticorpo. C’è una mimazione dell’ormone.
- Miastenia grave. Caratterizzata da progressiva astenia della muscolatura scheletrica. Anche in
questo caso dovuta alla presenza di anticorpi anti-recettori per l’ACh, però l’anticorpo non mima
l’ormone ma ne blocca l’attività. Nel momento in cui riconosce il recettore, impedisce all’ACh di
poter legare il recettore stesso, di conseguenza non abbiamo la trasmissione del segnale da parte
dell’ormone e quindi astenia della muscolatura scheletrica.
- Diabete insulino-resistente. Caratterizzato da iperglicemia, dovuta alla presenza di anticorpi anti-
recettori per l’insulina. Anche in questo caso l’anticorpo lega il recettore e impedisce all’insulina
di potervisi legare, da qui insulino resistente.
- Ipoglicemia autoimmune. Dovuta alla presenza di anticorpi anti-recettore per l’insulina ad
attività stimolatoria. In questo caso l’anticorpo, analogamente a quanto abbiamo visto per la
malattia di Graves, simola il recettore riconosciuto.

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Patologia Generale – Lezione n°
05/12/2017
Data: 05/12/2017
Materia: Patologia Generale
Professore: Arcangeli
File audio di riferimento: Personale

Durata file audio: 1:24:11


Coppia: COPPIA N°/Marconcini-Zancanaro

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Il capitolo sul controllo dell’equilibrio acido-base è estremamente importante in fisiopatologia, nella patologia
generale, nella fisiologia e nella clinica.

E’ difficile riconoscere le situazioni in cui si ha un’alterazione della condizioni di equilibrio acido-base.

In medicina non si parla di acidemia (termine che si usa per indicare una soluzione il cui pH tende all’acidità) ma di
acidosi, nemmeno di alcalemia (intendendo la variazione del pH di una soluzione in senso alcalino) ma di alcalosi.

E’ necessario fare queste precisazioni perché spesso in un paziente, siccome il pH deve essere mantenuto in un
range fisiologico, nel momento in cui ci sono delle condizioni che tendono a far variare la concentrazione di H+ in
senso acido o alcalino, si mettono in atto dei meccanismi di compenso che tendono a far tornare il pH ematico
praticamente alla normalità, mascherando eventuali situazioni di acidosi o alcalosi. Ci sono altri parametri come i
valori di bicarbonato o la pressione parziale di CO2 che possono indicare che sta succedendo qualcosa al paziente
che tenderebbe a far variare il pH verso l’acido, ma che ci sono meccanismi di compenso che lavorano riportando
il pH a livelli normali, ma in ogni caso va considerata la situazione come pericolosa e va trattata.

E’ per questo motivo che si parla di acidosi o alcalosi intendendo quelle situazioni in cui si squilibrano quei parametri
emato-chimici che ci informano che si sta compensando la variazione de pH.

Il ruolo dell’equilibrio acido-base è fondamentale nel mantenimento dell’omeostasi dei liquidi corporei. Assicurare
il mantenimento della concentrazione idrogenionica è molto importante.

Il protone è uno ione estremamente reattivo, non possiamo permetterci di far variare la concentrazione ematica,
perché questo altererebbe la struttura e la funzione del tessuto: una proteina protonata cambia funzione, cambia
attività.

I sistemi proteici che più risentono della protonazione sono:

- Proteine contrattili

- Proteine ad attività enzimatica

- Proteine di trasporto

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Patologia Generale – Lezione n°
05/12/2017

E’ importante mantenere un gradiente del Na+ (molto concentrato nei liquidi extracellulari 140 mmol/litro e poco
concentrato nei liquidi intracellulari 10-15 mmol/litro) e del K+ (all’opposto del Na+, 135 mmol/litro nei liquidi
intracellulari) tra i fluidi extracellulare quelli intracellulari. Queste diverse concentrazioni sono mantenute dalla
pompa Na-K+ che crea un gradiente, che insieme all’impermeabilità delle membrane al Na+ e la permeabilità
controllata delle membrane al K+, è il meccanismo con cui si genera il potenziale di riposo. Il K+ tende un po’ ad