HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Fecha------------------------------

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………………..Edad:--------------------------
Fecha de nacimiento:………………………………………………………Lugar:--------------------------------------------
Identificación:_--------------------------------------------------
Instrucción:-------------------------------------------Ocupación:-------------------------------------------------------
Lugar de trabajo:---------------------------------------------------------
Celular:--------------------------------------------------------
Estado Civil:---------------------------------------------------------------------------
Hijos:----------------------------------------------------------------------------------------------------
¿Con quién viven?------------------------------------------------------------------------------
DATOS DEL CONYUGUE:
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………………..Edad:--------------------------
Fecha de nacimiento:………………………………………………………Lugar:--------------------------------------------
Identificación:_--------------------------------------------------
Instrucción:---------------------------------------------Ocupación:-----------------------------------------------------
Lugar de Trabajo:--------------------------------------------------------------------------
Celular:--------------------------------------------------------
Dirección de Domicilio:---------------------------------------------------------------------------------------------------
PROBLEMA ACTUAL
Motivo de Consulta--------------------------------------------------------------------------------------------------------
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¿Qué esperan de la terapia?---------------------------------------------------------------------------------------------
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Factores desencadenantes del problema actual
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¿Cómo describe su personalidad?

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¿Cómo describe su personalidad?

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Psc. Yolanda Guzmán Rivas

Reg. Nº0703566703
Senescyt.1031-2015-1758249