Ciclo Menstrual

Generalidades
 Es predecible, regular, espontáneo. En condiciones normales!
 Duración: 28  7 (21-35) días.
 Periodos de irregularidad esperada:
o Los 2 años siguientes a la menarquia.
o Los 3 años previos a la menopausia.

Fases
 Folicular o Proliferativa
o Extensión: primer día de la menstruación hasta la ovulación.
o Duración: variable!, promedio 14 días.
o Hormonas protagonistas:
 FSH: de la adenohipófisis.
 Desarrollo de los folículos ováricos.
 Inducción de colagenasas  adelgazamiento de la pared del folículo  liberación
del ovocito.
 Estrógeno (estradiol): del ovario.
 Proliferación de las glándulas endometriales.
 Fluidificar moco cervical (facilitar paso de espermatozoides).
 Estimular secreción de LH por adenohipófisis.
 Por retroalimentación negativa disminuye FSH.
o Temperatura basal: baja!
o Ovulación:
 Respuesta a pico de LH  inicio de fase lútea!
 Se reasumen la meiosis (profase I a metafase II).
 Lútea o Secretora
o Extensión: ovulación a menstruación.
o Duración: constante!, 12-16 días (promedio 14).
o Las células de la granulosa del folículo remanente captan lípidos y un pigmento amarillo 
cuerpo lúteo.
o Hormonas protagonistas:
 LH: formación del cuerpo lúteo y estimulación para producir progesterona. Induce
producción de prostaglandinas.
 Progesterona:
 Causa cambios secretores en el endometrio1 preparándolo para la implantación.
 Inhibe el desarrollo y reclutamiento de folículos adicionales.
o Temperatura basal: alta!
o Se mantiene el corpus luteum por la progesterona y estrógeno. También se produce mucha
inhibina A.

Integración del ciclo

 GnRH

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Tortuosidad de las glándulas, edema estromal, reacción decidual.
 o Producida en el núcleo arcuato del hipotálamo.
o Secreción pulsátil2 con frecuencias y amplitudes diferentes… entrada a circulación porta 
adenohipófisis.
o Regulación de su secreción:
 Estrógeno y progesterona por retroalimentación.
 Catecolaminas: dopamina (inhibe), norepinefrina (facilita).
o Acción:
 Activa adenilato ciclasa (AMPc).
 Estimula en la adenohipófisis secreción de FSH y LH.
o Exposición prolongada, continua y alta satura los receptores e inhibe la secreción de FSH y
LH  regulación a la baja.
 Gonadotropinas
o FSH: células de la granulosa primordialmente.
o LH: células de la teca primordialmente, en todos los estadios! Células de la granulosa,
cuando el folículo madura.
o Hipótesis de las 2 células para la producción de estrógenos
 Células de la granulosa: FSH  actividad de aromatasa  producción de estrógenos.
 Células de la teca: más receptores de LH  estímulo para síntesis de andrógenos.
 Relación sinergística: LH estimula cel de la teca para transformar colesterol en
andrógenos (androstendiona* y testosterona)  andrógenos pasan a cel de la
granulosa  aromatización3 a estrógenos (estradiol y estrona).

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F.Folicular: cada 1-1.5 horas. F. lútea: cada 2-3 horas.
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Bajo influencia de FSH.
Ovogénesis – Desarrollo folicular
 Desarrollo folicular:
o Menarquia a menopausia.
o Reclutamiento mensual de folículos.
o Liberación de un único folículo dominante cada mes.
 Folículo primordial
o Número finito de ovocitos; pico de 6-7 millones a las 20 semanas de gestación, van
disminuyendo.
o Reclutamiento inicial es independiente de gonadotropinas (FSH).
o Características: ovocito en profase I rodeado de capa única de células de la granulosa.
 Folículo preantral
o Crecimiento y multiplicación de las células de la granulosa, dependiente de FSH.
o El ovocito secreta la zona pelúcida que lo separa de las cel de la granulosa circundantes.
o Producción de estrógenos que inducen:
 Crecimiento del folículo.
 Aumento de receptores de FSH (junto con FSH).
 Mitosis de cel de la granulosa (junto con FSH).
 Folículo antral
o El folículo que más estradiol secrete es el que será dominante. Con receptores de FSH (cel
granulosa)!
o El resto de los folículos se tornan atrésicos.
o Estradiol: retroalimentación negativa con FSH y positiva con LH.
o Aumentan receptores de LH (inducido por FSH).
o Modulación de la respuesta a GnRH
 Inhibina: secretada por cel de la granulosa (inducido por FSH). Inhibe la síntesis y
liberación de FSH. Inhibina A en fase lútea (inducido por LH) e inhibina B en fase folicular
(directamente).
 Activina: aumenta FSH y los receptores de GnRH.
 Folículo preovulatorio
o Tienen un antro lleno de líquido (plasma y secreciones de las cel de la granulosa).
o Ovocito conectado a las células de la granulosa por un pedículo conocido como cúmulo
oóforo.
o Estrógeno en aumento! (pico 24-36 horas pre-ovulación). Niveles altos estimulan LH,
mientras que niveles bajos inhiben LH.
o LH en aumento4  luteinización, producción de progesterona (cel granulosa) e inicio de la
ovulación  pico de FSH a mitad del ciclo.
 Ovulación
o Señalada por la aparición del pico de LH.
o Efectos del aumento de LH
 Terminación de la meiosis en el ovocito. Recordar que solo puede ser fertilizado si ha
llegado a metafase II.
 Luteinización de las células de la granulosa.
 Síntesis de prostaglandinas y progesterona  digestión y ruptura del folículo 
liberación del ovocito.
 Cuerpo lúteo
o La función lútea normal requiere

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Hasta la mitad del ciclo.
  Estradiol bajo.
 Producción de progesterona midlútea disminuida.
 Masa lútea pequeña.

Ciclo endometrial
 Capas del endometrio
o Decidua funcional: más superficial (2/3). Es la parte que se desprenden en cada ciclo.
 Capa esponjosa.
 Capa compacta.
o Decidua basal: encargada de la regeneración del endometrio luego de cada mentruación.
 Fases del ciclo en el endometrio
o Proliferativa
 Primer día del ciclo: primer día de la última menstruación.
 Al principio tenemos un endometrio delgado (1-2 mm)  crecimiento mitótico
progresivo de la decidua funcional.
 Evento principal: cambio de las glándulas endometriales de rectas cortas y angostas a
estructuras largas y tortuosas. Histológicamente el epitelio pasa de columnar bajo a
pseudoestratificado.
o Secretora
 Progesterona  cambio en la apariencia histológica  productos eosinofílicos ricos
en proteínas.
 Las glándulas endometriales forman vacuolas de glucóngeo PAS positivas.
 Actividad secretora glandular máxima: día 6-7 postovulatorio. Endometrio óptimo
para implantación del blastocisto.
 Fase secretora tardía: edema estromal, arterias espirales visibles, largas y tortuosas.
 Dos días antes de la menstruación hay infiltración del endometrio por PMN 
colapso del estroma endometrial e inicio del flujo menstrual.
o Menstruación
 ¿Si NO hay embarazo que pasa? Cesa estímulo de LH  regresión del cuerpo lúteo5 
caen estrógeno y progesterona 
 Suben FSH y LH (cesa inhibición)  reclutamiento y crecimiento de folículos.
 Tortuosidad y constricción de las arterias espirales  isquemia y degradación del
tejido endometrial  descamación (“shed”) del tejido hacia la cavidad uterina 
sangrado!
 Aumento de prostaglandinas, especialmente PG2 (niveles más altos durante la
menstruación). Isquemia endometrial
 Vasoespasmo arteriolar.
 Contracciones miometriales  flujo sanguíneo.
 Flujo normal: aprox. 20-40 ml de sangre.
 El epitelio endometrial comienza a regenerar en los 2 días siguientes al inicio de la
menstruación.

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En 12-16 días.
¿Si hay embarazo que pasa? Hay hCG (gonadotropina coriónica humana), que imita LH 
estimulación del cuerpo lúteo6  más progesterona  se mantiene el cuerpo lúteo y endometrio
secretor  se mantiene el embarazo.

Ejes de retroalimentación
 Asa larga: las hormonas producidas en el ovario retroalimentan negativamente al hipotálamo
y evitan la producción de GnRH  no se liberan las hormonas del hipotálamo, hipófisis… (ver
diagrama).
 Asa corta: hormonas de adenohipófisis  hipotálamo.
 Asa ultra corta: hormona del propio hipotálamo se retroalimenta negativamente a si misma.

Anticonceptivos Hormonales (AH)

 Los AH producen una liberación hormonal continua de GnRH7 que no permite la liberación de
LH y FSH.
 Mecanismo de acción de los AH
o Inhibición de la liberación de la GnRH  inhibición de la liberación de FSH por la hipófisis.
o Anulación el pico ovulatorio de la LH.
o Modificación de la motilidad de las trompas y la contracción uterina.
o Actúan inhibiendo la secreción de FSH y LH inhibiendo la ovulación.
o Tienen efecto sobre la fx endometrial; endometrio delgado e inactivo, no apto para la
implantación.
o Reproducimos artificialmente un ciclo menstrual anovulatorio.
o Alteración de la composición del moco cervical, dificultando la penetración de los
espermatozoides.
o Modifican el medio vaginal.
o Dificultan la implantación del cigoto en el útero.
 Complicaciones asociadas al uso de ACO
o Tromboembolismo venoso
 Estrógeno: aumenta factores de la coagulación, especialmente factor VII. Cae la
antitrombina III.
 A mayor dosis de estrógeno mayor riesgo.
 Los AC de 3ª generación (gestodene, desogestrel) tienen mayor incidencia que los de 2ª
gen (noretindrona, levonorgestrel).
o Enfermedad cardiovascular
 Efecto sinergístico entre los ACO y el tabaquismo  eventos CV.
o Hipertensión
 Aumento de actividad de renina, niveles de angiotensina y aldosterona, retención de
sodio a nivel renal. El riesgo está asociado al tiempo de uso.
o Neoplasia
 Adenoma hepatocelular: en usuarias por 5 o más años.
 Ca de mama: la progestina antagoniza el efecto estimulante de estrógenos en las
mamas. Riesgo aumentado en usuarias actuales y recientes, no con uso previo.

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Su producción continua es esencial hasta las primeras 5 semanas de gestación, cuando la placenta ya produce
suficiente progesterona.
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Recordar que normalmente es pulsátil, con frecuencias y amplitudes diferentes.
  Ca cervical: riesgo ligeramente aumentado en mujeres que los han usado por más de 5
años y las que tienen el VPH. En usuarias de ACO se ha visto hipertrofia y eversión
cervical.
 Beneficios no contraceptivos
o Ca ovarico: disminuyen incidencia.
o Ca endometrial: lo reducen en 50%
o Enfermedad mamaria benigna (cambios fibroquísticos y fibroadenoma): disminuidos.
o Embarazo ectópico: protección de 90%
o Anemia ferropénica: menor por disminuir la pérdida de sangre menstrual. Tbn con uso
previo.
o Dismenorrea: disminuye la primaria y secundaria a endometriosis.
o Hirsutismo y acné por hiperandrogenismo: disminuye la producción de andrógenos.

Climaterio
 Es la transición entre el periodo reproductivo y el no reproductivo de la mujer.
 Periodo fisiológico en que hay regresión de la función ovárica. Comprende:
o Premenopausia
o Menopausia
o Postmenopausia.
 Transición Menopáusica ó Premenopausia
o Periodo que precede a la menopausia.
o Caracterizado por cambios somáticos y psicológicos que reflejan alteraciones la fx del
ovario.
o El síntoma más común es sangrado irregular (90%).
o Alrededor de los 40 años comienza a elevarse la FSH en la fase folicular temprana.
o Los folículos, hay ovulaciones prematuras y la fase lútea insuficiente  producción de
progesterona.
o El folículo ovárico se vuelve cada vez más resistente al estímulo de FSH, mientras que la
concentración de estradiol se mantiene relativamente constante.
 Menopausia
o Cese permanente de la menstruación.
o Edad: 45-55 años, promedio 51. Antes de los 40 años naturalmente en 4% de las mujeres.
o Se acorta la fase folicular.
o Hay depleción de los folículos y de la producción de estrógeno.
o Niveles de LH.
 Post-menopausia
o FSH y LH elevados
o Predominio de estrona.
o Se interrumpe la producción de progesterona.
o Estimulación endometrial (estrógeno) sin oposición progestacional es un riesgo para la
hiperplasia de endometrio y el cáncer de endometrio.
o Disminuye la producción total de andrógenos (ppmte ováricos).

Fase 1 Fase 2 Fase3

Estrógeno normal a elevada Estrógeno disminuido Estrógeno disminuido
FSH aumentada y LH normal FSH aumentada y LH FSH aumentada y LH
aumentada aumentada
Trastornos menstruales – Irregularidades del Ciclo
 Oligomenorrea: a intervalos largos (35 días) regulares.
 Polimenorrea: a intervalos cortos ( 21 días) regulares.
 Menorragia: prolongada (5 días) y excesiva (80 cc) a intervalos regulares.
 Metrorragia: prolongada, de volumen variable, a intervalos frecuentes irregulares.
 Menometrorragia: prolongada o excesiva a intervalos irregulares.
 Hipomenorrea: regularidad y cantidad disminuidas.
 Amenorrea: ausencia de sangrado por al menos 6 meses.
 Hemorragia intermenstrual: entre intervalos regulares.
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Aparece justo antes o con el inicio de la menstruación, dura 24-48 horas.
 Dolor tipo cólico, suprapúbico, agudo. Puede haber náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.
 Diferenciar la dismenorrea primaria de la secundaria a endometriosis, anomalías
müllerianas, adenomiosis, DIU, etc.
 Se debe a contracciones uterinas inducidas por las prostaglandinas.
 Manejo: AINES, ACO combinada*.
 Sd. premenstrual: grupo de signos y stx que deben ser ciclicos, ser suficientemente severos para
interferir con algunos aspectos de la vida, tener relación consistente y predecible con el ciclo
menstrual.
 Incluye le desorden disfórico premenstrual.
 En 50-60% de las pt hay desorden psiquiátrico de fondo.
 Asociado a fluctuaciones en esteroides ováricos, neurotransmisores del SNC,
predisposición genética, expectativas psicosociales.
 Sustancias responsables: estrógeno, progesterona, testosterona, neuroesteroides.
 Manifestaciones clínicas: edema o peso, sensibilidad de mamas, ansiedad, irritabilidad,
cambios en el apetito, disturbios del sueño, stx depresivos o disforia, labilidad afectiva.
 Manejo: cambios en estilos de vida, suplementos de Ca, ACO, agonistas GnRH de larga
acción8, fluoxetina, alprazolam9.
 Menopausia precoz o falla ovárica prematura: cuando la menopausia ocurre
espontáneamente antes de los 40 años.

Causas de Infertilidad en la mujer

 Falta de ovulación.
 Alteraciones psicológicas.
 Obstrucción de las trompas de Falopio.
 Alteraciones del moco cervical.
 Ciclos menstruales anovulatorios.
 Defectos en el útero u obstrucción cervical.
 Trastornos alimentarios
 Endometriosis
 Enfermedad prolongada (crónica) como la diabetes
 EIP

8
Usar por periodos cortos porque aumentan riesgo de hipoestrogenismo y osteoporosis.
9
Reservar para pt monitorizables, puede ser adictivo!
 ETS.