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PROCESO:
Marque con una X si la condición es optima para realizar el trabajo, cuando la situación no aplique coloque la sigla N.A.
DD/MM/AA
COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO
SI
Se ha informado al Jefe del área la actividad a realizar.
El trabajo debe realizarse mínimo entre dos personas en caso que solo haya un ejecutante de la labor deberá haber un acompañante o
supervisor de la labor.
Presencia de recurso preventivo (cuando las características particulares de la actividad, los procedimientos aplicados o el entorno, conlleven
riesgos especialmente graves de caida desde altura, será obligatoria la presencia de recurso preventivo)
Otros (especificar):
Condiciones Personales SI
El personal ejecutante se encuentra en buenas condiciones de salud, no se encuentra enfermo o incapacitado (o con alguna manifestación:
secreción en los ojos, malestar estomacal, dolor de cabeza, alteraciones en azúcar, sangre, obesidad, fiebre, convulsiones, u otros, como
trastornos del sueño ceguera parcial, embarazo en mujeres)?
El personal manifiesta no haber ingerido licor y/o sustancias psicoactivas y no estar bajo su influencia.
El personal se encuentra tomando medicamentos que produzcan somnolencia, nauseas, vomito, desequilibrio, fatiga, incoordinación motora
como: antigripales, antihipertensivos fuertes, analgésicos.
Protección personal SI
En caso de requerir otros elementos de protección personal para la tarea indíquelos en la casilla final de observaciones.
EXCAVACIÓN DD/MM/AA
SI
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por el Ingeniero Residente
Responsable del Proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica de suelos refrendado por un Ingeniero
Civil ?
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)?
¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a una distancia mínima de 3.0 metros
desde el borde de la excavación?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿El área de la exacavación cuenta con iluminación acorde para para el desarrollo de la tarea?
¿Los senderos peatoles estan ubicados minimo a un metro del perimitro del lugar de excavación?
¿Se ha identificado el procedimiento para evitar daños a posibles tuberias y/o cables?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de Participación en la
charla.
¿Los escombros estan ubicados minimo a un metros del perimetro del lugar de excavación?
¿Se encuentra la linea de vida instalada a una estructura donde el trabajador pueda asegurarse?
¿Se han verificado los requerimientos de apuntalaje?
¿La maquinaria que no participa en la labor de excavación esta retirada por lo menos 3 metros del pertimetro de la excavación?
¿Se cuenta con motobomba disponible?
¿Se cuenta con motobomba disponible?
DD/MM/AA
TRABAJO EN ALTURAS
SI
Área
En el área de trabajo no existen líneas energizadas cercanas o ya se hizo su aislamiento total, y se ha hecho control de energías en caso de ser
requerido?
Existe línea de vida y/o puntos de anclaje que cumplen con las especificaciones técnicas de resistencia?
Andamio metálico SI
Fachadas SI
DD/MM/AA
IZAJE DE CARGAS
SI
El área donde se encuentra ubicada la maquinaria o equipo está delimitada, demarcada y señalizada.
El área donde se encuentra ubicada las zonas de cargue y descargue de materiales está delimitada, demarcada y señalizada.
Se realizó inspección del equipo con el cual se realizará el izaje de las cargas?
Se realizó inspección de las eslingas, estrobos, ganchos de seguridad o grapas y pernos, que se vayan a utilizar?
Los auxiliares de izaje de carga están capacitados y entrenados en el aseguramiento de la carga y manejan el lenguaje de las señas?
Se requiere de equipos de comunicación para el izaje de cargas y se encuentran en funcionamiento?
El área de maniobra está libre de personas, maquinaria, equipo o elementos que puedan ser afectados durante la actividad de izaje?
Se dispone de luminarias y/o reflectivos para trabajos nocturno?
Las señales de mano están visibles en el lugar de trabajo?
DD/MM/AA
TRABAJOS EN CALIENTES
SI
DD/MM/AA
ESPACIOS CONFINADOS
SI
Nombre: Nombre:
Cédula: Cédula:
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas del Responsable liberador que au
(Emisor de la labor) (Director o Residente de obra)
Nota: Las Firmas de los Ejecutores del Trabajo se encuentran en el ANEXO PERMISO DE TRAB
Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo; si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condi
alarma. Al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo
ACTIVIDAD:
ÁREA DE TRABAJO:
Nombre:
Cédula:
e liberador que autoriza Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
idente de obra) (Inspector SST)
Marque con una X si la condición es optima para realizar el trabajo, cuando la situación no
aplique coloque la sigla N.A.
Precauciones generales SI
El área de trabajo esta limpia, ordenada, libre de obstáculos y libre de sustancias resbalosas?
Condiciones Personales SI
El personal ejecutante se encuentra en buenas condiciones de salud, no se encuentra
enfermo o incapacitado (o con alguna manifestación: secreción en los ojos, malestar
estomacal, dolor de cabeza, alteraciones en azúcar, sangre, obesidad, fiebre, convulsiones, u
otros, como trastornos del sueño ceguera parcial, embarazo en mujeres)?
El personal manifiesta no haber ingerido licor y/o sustancias psicoactivas y no estar bajo su
influencia.
El personal se encuentra tomando medicamentos que produzcan somnolencia, nauseas,
vomito, desequilibrio, fatiga, incoordinación motora como: antigripales, antihipertensivos
fuertes, analgésicos.
Protección personal SI
El personal ejecutante cuenta con: Casco de tres puntos, barboquejo, monogafas, botas de
seguridad, guantes, como mínimo y se encuentran en buen estado? (De igual forma cuenta
con los elementos adicionales de acuerdo a la actividad crítica a desarrollar).
En caso de requerir otros elementos de protección personal para la tarea indíquelos en la
casilla final de observaciones.
TRABAJO EN ALTURAS
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
Área SI
En el área de trabajo no existen líneas energizadas cercanas o ya se hizo su aislamiento total,
y se ha hecho control de energías en caso de ser requerido?
Existe línea de vida y/o puntos de anclaje que cumplen con las especificaciones técnicas de
resistencia?
Equipos y herramientas SI
Los equipos que suban y bajen están atados con sogas?
Las herramientas o equipos para desarrollar la labor se encuentran en perfecto estado y
amarradas a un soporte seguro?
Escaleras (mayor a 1.50mts.): SI
Estructura sólida sin añadiduras.
Está apoyada sobre una superficie sólida, estable, seca y uniforme.
La longitud es adecuada para la altura.
Se encuentra asegurada firmemente a la estructura sin peligro de deslizarse o caer de lado, o
en caso de no poder asegurarla, permanece un compañero sosteniendo la escalera?
Cuenta con línea de vida
Largueros sin empalmes y peldaños completos?
Andamios metálicos: SI
Los andamios cuentan con plataformas metálicas, adecuadas en tamaño y número?
Base firme, plomado y nivelado
Con todos sus componentes asegurados, sin remiendos, añadidos u otra condición artesanal.
ESPACIOS CONFINADOS
D/M/A
Marque con una X si la condición es optima para realizar el trabajo, cuando la situación no
aplique coloque la sigla N.A. SI
Lista de verificación para: Andamio tubular ___, Andamio Colgante ____, Armado Palo
ARO
Grúa___.
COMO EMISOR: He verificado en el sitio con el EJECUTOR la aplicación de los controles para minimizar los riesgos
asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
COMO LIBERADOR: De acuerdo al concepto técnico y verificación del siso, autorizo la actividad.
Observaciones:
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso Como trabajador me
mismo existen cambios en alguna de las condiciones personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la se
otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor.
Epp Adicionales: Careta de soldadura adosada al casco ___ Chaqueta o peto de vaqueta___ Overol tipo Tyvec___
tipo:_______________ Protección auditiva___ tipo:_______________ Otros:________________________________
Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en la labor, si faltan fir
permiso de trabajo es válido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las condiciones existentes al
momento si hay presencia de lluvia, fuertes vientos o tormentas, por cambios drásticos en la operación, desac
Actividad: Fecha:
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
ABAJO EN ALTURAS
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
IZAJE DE CARGAS
D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
BAJOS EN CALIENTES
D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
PACIOS CONFINADOS
D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A
NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
o Colgante ____, Armado Palomeras___, Escaleras____, Silla Colgante ___, Trípode___, Pluma. ___,
DE EMISIÓN Y VALIDACIÓN
FECHA
el proceso Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo; si durante la ejecución del
ad, climáticas o si escucho la señal de alarma. Al igual me comprometo a avisar a la persona que me
pliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene tachones o enmendaduras; Este
as condiciones existentes al momento de su expedición. El trabajo se suspende en cualquier
ásticos en la operación, desacato de normas de seguridad.
AR LA LABOR
PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS CRITÍCAS
16
1
LUIS ALVAREZ 71941920
2
OBIER MONTERO 1049927120
3
JAROL NAVARRO 1104010594
4
YAN CARLOS SOTO 1050842158
5
LUIS TORRALVO 1101443549
6
JUAN CARLOS VENTA 1067090760
7
YESID CANTILLO 1047225802
17
TERMINACIÓN: HORA:
ARVAJAL 4272378
RD CRUZ 80058236
ADOR QUE AUTORIZA CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA DEL EMISOR FECHA
N LARA 80198519
AMARRE DE HIERRO PLACA Y COLUMNAS TORRE NORTE
ACTIVIDAD:
TERMINACIÓN: HORA:
RD CRUZ 80058236
ARVAJAL 4272378
ADOR QUE AUTORIZA CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA DEL EMISOR FECHA
N LARA 80198519