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Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las alteraciones psiquiátricas más frecuentes en la pobla-
ción general, con una prevalencia total del 12-15%. Existen siete diagnósticos principales de los trastornos
de ansiedad crónicos: las fobias (específicas, sociales y la agorafobia), el trastorno de pánico, el trastorno
de ansiedad generalizada, los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y los estados de estrés postraumá-
tico. Además de la ansiedad, presente en cada uno de dichos síndromes, hay características semiológicas
que permiten plantear un diagnóstico específico; por ejemplo, el objeto del miedo, sus mecanismos, las
estrategias empleadas para controlarlo, etc. En cuanto a los tratamientos de los trastornos de ansiedad,
los más eficaces parecen ser las terapias cognitivo-conductuales y algunos antidepresivos serotoninérgi-
cos. Los trastornos neuróticos dependen de modos de funcionamiento particulares de la personalidad y
pueden o no asociarse a los trastornos de ansiedad. La neurosis histérica ocupa un lugar particular, con
cuadros a menudo complejos y mecanismos aún poco elucidados.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Introducción
La ansiedad es una emoción normal y banal, que puede volverse Epidemiología
patológica en dos contextos diferentes:
• en tanto que síntoma, en casi todas las afecciones psiquiátricas; Los trastornos de ansiedad afectan aproximadamente a un 12-
• en tanto que diagnóstico específico, en los llamados «trastornos 15% de la población en algún momento de la vida. Son el doble
de ansiedad». de frecuentes en las mujeres que en los varones y aparecen sobre
Se trata de los trastornos psíquicos más corrientes en la pobla- todo en la infancia y al comienzo de la edad adulta, aunque se
ción general. Pueden afectar a personas de cualquier edad, aunque pueden encontrar formas de comienzo tardío, después de los 50 o
con más predilección por los adultos jóvenes. Su gravedad es muy 60 años. La duración de los trastornos es variable, de algunos
variable: va desde formas relativamente leves y poco molestas meses a muchos años, a veces con evoluciones continuas sin nin-
hasta formas muy graves e invalidantes. guna remisión.
Los más frecuentes son las fobias, que pueden afectar hasta a un Se habla de pensamientos obsesivos (u obsesiones) cuando la
10% de la población, pero cada uno de los trastornos de ansiedad idea angustiosa se impone a la mente de manera intrusiva y
presenta una prevalencia superior al 1%. repetitiva, cuando la persona no puede desprenderse de ella y con-
centrarse en otra cosa y en general cuando intenta anularla con
otros pensamientos, respuestas tranquilizadoras o conductas de
Semiología de la ansiedad protección (rituales, compulsiones).
En pacientes que vivieron un traumatismo psicológico, por
Antes de plantear un diagnóstico de trastorno de ansiedad, es ejemplo una agresión o un accidente, se producen flash-backs o
indispensable analizar con precisión las emociones, pensamientos reviviscencias. El recuerdo se impone a la mente sin cesar en forma
y comportamientos que parecen anómalos, así como su evolu- de imágenes o de una película muy detallada, como si revivieran
ción en el tiempo. Todos los elementos mencionados se pueden realmente la escena, de día o de noche (pesadillas).
encontrar en muchas otras alteraciones (depresión, adicciones e Numerosos pacientes desarrollan verdaderos escenarios de
incluso psicosis); por consiguiente, es esencial, en una segunda catástrofe, en los que imaginan lo peor, con acontecimientos
etapa, proceder a un agrupamiento y una jerarquización de los que se encadenan y terminan inexorablemente con consecuen-
síntomas. cias terribles («Si subo a este vagón y se para entre dos estaciones,
me voy a descomponer por el calor, no podré salir, nadie podrá
Emociones ansiosas ayudarme, voy a morir asfixiado»).
Los niños, pero también algunos adultos, desarrollan miedos
Las emociones que son excesivas en los trastornos de ansiedad basados en un pensamiento mágico, que se parece a la supersti-
son sobre todo el miedo, la ansiedad y la angustia. El miedo es ción, a las creencias religiosas o a pensamientos irracionales: «Si
la reacción que acompaña la percepción de un peligro preciso. tengo malos pensamientos, les va suceder una desgracia a mis
La ansiedad es un sentimiento más o menos penoso de espera o padres», «Si no toco esta puerta tres veces, me arriesgo a perder a
de aprensión dolorosa de un peligro, ya sea preciso e identificado mi mujer».
o vago e incierto. Hoy en día se emplean como sinónimos los Además de modificar las emociones (círculo vicioso: «Cuanto
términos ansiedad y angustia. más pienso en eso, peor estoy y por lo tanto pienso más») y
La ansiedad puede ser aguda (aparición rápida, duración breve), los comportamientos (tentativas de protección, evitaciones, ritua-
paroxística (aparición muy brusca, intensidad extrema), fluc- les, etc.), los pensamientos ansiosos pueden provocar de manera
tuante o bien duradera y continua. transitoria considerables trastornos de la concentración y de la
La intensidad de la emoción puede ir de un nivel medio a un memoria, que perturban los resultados intelectuales y la realiza-
nivel muy elevado, a veces explosivo, como en los ataques de ción de tareas.
pánico. Las emociones demasiado intensas o demasiado frecuen- Hay que diferenciar bien los pensamientos ansiosos de:
tes causan un sufrimiento psíquico a veces tan fuerte como en • la inquietud normal ante un estrés o un peligro real: es transitoria,
la depresión y modificaciones secundarias y patológicas de las adaptada a la situación, controlable por el razonamiento, sin
conductas y del modo de pensamiento (evitación, pensamientos consecuencias graves;
negativos obsesivos [rumiaciones], etc.) • los pensamientos depresivos, con una visión negativa de uno
Hay que diferenciar bien las emociones ansiosas patológicas de mismo y un punto de vista pesimista sobre la situación actual
otros diversos tipos de emociones: y/o pasada;
• los miedos o las angustias normales: se trata de temores relacio- • las ideas delirantes, que son convicciones erróneas, inquebranta-
nados con situaciones realmente peligrosas, con estrés efectivo bles a pesar de la prueba del error, pensamientos que se imponen
o con cuestionamientos personales que son penosos pero poco del exterior o que se perciben como una voz (alucinaciones).
dolorosos, transitorios, controlables y sin repercusión grave; La persona vive los pensamientos ansiosos, las inquietudes y
• la tristeza y las otras emociones depresivas (desesperación, ver- las obsesiones como productos de su propio pensamiento; es
güenza): cuando son intensas y duraderas, son características consciente de su carácter excesivo y puede criticarlos, aunque
de una depresión, que hay que buscar mediante otros signos siempre fuera de los momentos agudos de angustia.
clave (anhedonia, enlentecimiento, ideas suicidas, etc.);
• las angustias psicóticas: se caracterizan por un dolor inexpre-
sable, no estructurado, sin objeto concreto, con sensaciones Comportamientos ansiosos
subyacentes de vacío interior, de fragmentación física o psíquica
o de despersonalización. Este tipo muy particular de angustia Por lo general, los comportamientos ansiosos consisten en la
está presente en los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia evitación parcial o total de las situaciones ansiógenas o en una
o los brotes delirantes, y en estos casos se acompaña de ideas inhibición: parálisis, incapacidad para pensar y para luchar contra
delirantes y de alucinaciones. el miedo y la angustia. A veces, la persona presenta de manera
transitoria agitación, agresividad o impulsividad. Sin embargo,
los trastornos de la conducta visibles son muy raros porque, a
Pensamientos ansiosos pesar del temor a perder el control, la mayor parte de las personas
A menudo las emociones ansiosas se acompañan de pensamien- ansiosas quieren esconder sus síntomas y logran controlarse.
tos ansiosos. Puede ser una inquietud («¿Qué me va a pasar?», Las conductas patológicas pueden tomar la forma de:
«Esto va a ir mal»), de dudas («¿Cerré bien el coche?»), de recuer- • compulsiones: actos repetidos, a menudo ritualizados y estereo-
dos, de imágenes, etc. Dichos pensamientos pueden existir sin que tipados, cuyo objetivo es calmar la ansiedad desencadenada por
exista un trastorno, pero se vuelven anómalos cuando son dema- una obsesión, incluso si el paciente reconoce que dichos actos
siado frecuentes y, sobre todo, cuando se imponen a la persona son absurdos y lucha contra la exigencia de realizarlos. Se trata
de manera excesiva et invasora. Aun si a distancia puede tener de conductas visibles (lavarse la manos de manera repetitiva,
una actitud crítica («Ya sé que no tendría que angustiarme», «No verificar constantemente que una puerta está cerrada, etc.) o
hay ninguna razón para que haya olvidado de hacer tal cosa»), el de «compulsiones mentales», en forma de recuento (aritmoma-
razonamiento del momento puede estar muy perturbado por la nía), oraciones, conjuros, verificaciones imaginarias, etc.;
angustia relacionada con las consecuencias temidas, que pueden • conductas contrafóbicas: estrategias destinadas a enfrentar las
ser la muerte, un accidente o a cualquier otra catástrofe inminente. situaciones ansiógenas y fobógenas con menos angustia (por
Dichos pensamientos se pueden referir a la situación actual ejemplo, hacerse acompañar por alguien o llevar un objeto),
(«Me siento mal, me estoy desmayando»), a acontecimientos de por lo general sin un efecto real de protección pero con un
un futuro próximo o alejado («Si esto sigue así mi corazón no papel tranquilizador simbólico;
va resistir», «Todo el mundo ve que me ridiculizo, voy a perder • otras conductas: consumo impulsivo o compulsivo de alcohol
mi trabajo») o también a acontecimientos del pasado («No ten- o drogas, demandas incesantes de apoyo a los demás, lenti-
dría que haber dicho eso», «¿Puse la carta que debía en el sobre?», tud extrema de las acciones para controlar permanentemente
«Constantemente vuelvo a ver la escena del accidente»). la ausencia de error, etc.
Respiratorios :
- bloqueo
- hiperventilación
- molestia torácica
- estrangulamiento
Cardiovasculares :
- palpitaciones
- taquicardia
- vasodilatación
Conductas :
Temores :
- sideración
- pérdida de
Síntomas - agitación
control
físicos - huida
- volverse loco
- petición de ayuda
Sensoriales : - morir
- absorción de
- aturdimiento
productos
- trastornos del
equilibrio
- parestesias
Neurovegetativos :
- hiperestesia
- sudores, náuseas
- despersonalización
- golpes de calor
- desrealización
- molestia gástrica
- dolor abdominal
- temblor, febrilidad
Los comportamientos mencionados contribuyen a reforzar más bien cardíacos para algunos (palpitaciones, sofocos de calor,
pensamientos ansiosos (sentimiento de vulnerabilidad y de inca- miedo a un infarto), más bien respiratorios para otros (taquipnea,
pacidad, desvalorización), una discapacidad funcional y social, impresión y miedo de asfixiarse) o también sensoriales (vértigos,
conductas de dependencia y un agravamiento del miedo. Un cefaleas, miedo a un accidente cerebral).
mecanismo psicológico de base explica en gran medida el Dicho estado se puede desencadenar por:
desarrollo y el mantenimiento de la mayor parte de los tras- • un estrés brusco, como un accidente o una altercación;
tornos de ansiedad y fóbicos: el miedo provoca evitaciones que • el enfrentamiento con una situación fobógena (encuentro con
refuerzan el miedo, lo que constituye un circulo vicioso sin un objeto temido en un individuo que presenta una fobia u
fin. otro trastorno de ansiedad);
• un factor tóxico (psicoestimulante, psicodisléptico, alcohol,
otras drogas) u orgánico (por ejemplo, cardiorrespiratorio);
Signos de acompañamiento • un período de fatiga o de perturbación emocional, por ejemplo,
durante una depresión.
La ansiedad patológica se acompaña de otras perturbaciones,
Algunos ataques de pánico pueden aparecer de manera espon-
más o menos acentuadas según los casos y en general poco espe-
tánea, sin que haya un factor desencadenante ni un contexto
cíficas;
favorable. Si se repiten de manera imprevisible y perturban la vida
• perturbaciones fisiológicas: trastornos del sueño, del apetito
cotidiana, pueden entrar en el marco de un trastorno de ansie-
(incapacidad transitoria de comer o hiperfagia);
dad crónico, llamado trastorno de pánico, que se examinará más
• síntomas físicos diversos: dolores, tensiones, palpitaciones, dis-
adelante.
nea, sudor, temblor, vértigos, sofocos de calor, polaquiuria, etc.;
En las formas más intensas, la persona puede tener impresio-
• trastornos de las relaciones: irritabilidad, impaciencia, impulsi-
nes de desrealización (percepción deformada de la realidad) o de
vidad y dependencia afectiva.
despersonalización (impresión de no ser uno mismo y de trans-
Otros signos asociados pueden corresponder a otra alteración
formarse), pero únicamente durante un lapso breve.
presente al mismo tiempo, por simple comorbilidad o por com-
El concepto de ataque de espasmofilia o de tetania sólo existe
plicación: depresión, dependencia alcohólica u otra adicción,
en Francia y a menudo se presenta como una afección orgánica
trastorno de la personalidad, etc.
debida a un déficit de magnesio o de calcio. En realidad se trata por
lo general de ataques de angustia o de pánico, que se manifiestan
Casos particulares: los ataques de pánico sobre todo por signos musculares debidos a la hiperventilación,
la cual provoca una hipertonía consecuencia de la hipocapnia. A
El ataque de pánico no es una alteración en sí mismo, pues se menudo los desencadenan un estrés o contrariedades, pero tam-
trata de un estado transitorio que puede no repetirse nunca más. bién pueden corresponder a un verdadero trastorno de pánico que
Sin embargo, constituye una reacción muy particular e intensa, requiere un tratamiento, cuyo objetivo principal es el control de
que puede formar parte del cuadro de diversos trastornos de ansie- la respiración (Fig. 1).
dad que se mencionarán más adelante. La exploración somática en urgencia se tiene que adaptar a la
Se trata de un ataque de angustia agudo con comienzo brusco, situación y a los primeros signos de orientación, y se puede limitar
que llega a su clímax en menos de 10 minutos, dura 15-30 minutos a una auscultación y a la toma de la presión arterial, pero también
de promedio, con un sentimiento de pánico ligado a la sensación puede incluir algunas exploraciones complementarias (electrocar-
de pérdida de control en una espiral sin fin (Fig. 1). Los diver- diograma, análisis de sangre y búsqueda de tóxicos ante la menor
sos síntomas de ansiedad antes descritos pueden estar presentes duda). En la mayor parte de los casos, la supresión de los factores
simultáneamente y ser muy intensos, lo que produce una acelera- ansiógenos exteriores y la presencia tranquilizadora de un pro-
ción general del organismo y del pensamiento. Los signos pueden fesional permiten reducir rápidamente la intensidad del ataque
ser numerosos y variados, pero en general los pacientes presentan o hacerlo cesar. Si la exploración sugiere un ataque de angus-
una serie de síntomas físicos y emocionales que les son personales: tia sin factor orgánico, es importante explicárselo al paciente.
En los casos típicos, las situaciones temidas son la multitud, tratamiento. La dosis eficaz se puede alcanzar en 1-2 semanas en
sobre todo en un ambiente cerrado (metro, grandes tiendas, salas general y se observa una mejoría entre la 3.a y la 6.a semana. Si
de espectáculo), otros lugares cerrados de los cuales no se puede el tratamiento es eficaz, hay que continuar con la misma dosis
salir inmediatamente (tren, avión, ascensor), pero también lugares durante un período largo, por lo menos 1 año, y luego supri-
abiertos donde los pacientes temen perder sus puntos de referencia mirlo de manera progresiva y con prudencia. La venlafaxina (75-
y no encontrar un apoyo (gran plaza vacía que hay que atravesar, 225 mg/d) o la clomipramina (100-200 mg/d) pueden constituir
calle o puente, etc.). En los casos extremos, el simple hecho de alternativas en caso de fracaso de los IRS, con el mismo esquema
alejarse de una zona de seguridad, por lo general el domicilio, terapéutico.
genera un miedo intenso, incluso ataques de pánico, lo cual limita En el momento de los ataques de pánico o para facilitar
enormemente las posibilidades de desplazarse. el enfrentamiento con las situaciones temidas, los pacientes
Como para toda fobia, el individuo reconoce que su miedo es emplean muchas veces las benzodiazepinas en automedicación o
irracional, excesivo, pero crea una dificultad significativa en su con una receta. Pueden ser eficaces para los síntomas inmediatos,
vida. Se asocia con conductas de evitación o de huida, de conduc- pero en dicho contexto producen muy rápidamente una depen-
tas contrafóbicas para tranquilizarse, que consisten sobre todo en dencia psicológica y física. No tienen efectos de fondo para la
la necesidad de estar acompañado para afrontar las situaciones prevención de los ataques de pánico, por lo cual no se recomien-
temidas, con la considerable dependencia que de ello resulta. dan.
Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) son eficaces para tra-
Diagnóstico diferencial tar el trastorno de pánico (control y prevención de los ataques
de pánico) y sobre todo la agorafobia (reducción de las conduc-
Como el trastorno de pánico se basa sobre todo en la recurren- tas de evitación) [4] . Están basadas en la información del paciente
cia de los ataques de pánico, su diagnóstico remite a los puntos sobre su trastorno y en técnicas de relajación, de exposición gra-
tratados en el epígrafe precedente. Es necesario haber eliminado dual a las situaciones temidas (salir de su casa, tomar transportes
un trastorno que sólo sería sintomático de un episodio depresivo, públicos, quedarse mucho tiempo en lugares ansiógenos) y por
de una dependencia alcohólica (ataques de angustia durante las consiguiente en el descondicionamiento del miedo (Cuadro 2).
fases de intoxicación y de privación), de otros consumos de tóxi- La exposición se puede realizar directamente en medio real, «in
cos o de una enfermedad somática como un hipertiroidismo, un vivo», solo o con el terapeuta, o comenzar en el plano imaginario
trastorno del ritmo cardíaco, una epilepsia temporal, un feocro- si la aprensión es demasiado fuerte. Dichas técnicas requieren en
mocitoma o una enfermedad de Ménière. Además, no hay que general sesiones semanales durante 3-4 meses, con tareas prescri-
confundir la agorafobia con las fobias sociales (cf infra), incluso si tas entre las sesiones, y sus efectos pueden durar más tiempo que
las situaciones que las provocan pueden ser comunes: el agorafó- los de los tratamientos farmacológicos utilizados solos.
bico puede tener miedo a la multitud, pero debido a una sensación
de encierro y no a la percepción que la gente tiene de él.
Fobias sociales
Epidemiología y evolución
El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, afecta a alrededor Las fobias sociales fueron ignoradas durante mucho tiempo, a
del 2-3% de la población en algún momento de la vida. Afecta pesar de ser trastornos de ansiedad frecuentes que pueden generar
de dos a tres veces más a las mujeres que a los varones. El pro- una discapacidad considerable. En este caso el miedo concierne
medio de edad de aparición se sitúa entre los 20 y los 30 años. a la apreciación por parte de otro individuo o de un grupo [1, 2] .
Se trata de un trastorno crónico, que puede pasar por períodos La persona teme que se la juzgue o evalúe de manera negativa
de remisión y de agravamiento, pero puede evolucionar durante debido a su aspecto, su personalidad o su comportamiento, con
mucho tiempo, incluso más de 10 o 20 años. Las principales la obsesión de que los demás la vean actuar de manera emba-
complicaciones del trastorno de pánico y de la agorafobia, ade- razosa o incluso humillante. La exposición al juicio de otras
más del sufrimiento cotidiano y de la discapacidad funcional que personas desencadena de manera casi sistemática una ansiedad
pueden generar (evitación de lugares o de medios de transporte, más o menos intensa, que puede llegar hasta un verdadero ataque
necesidad de un acompañamiento permanente), son episodios de pánico.
depresivos y el abuso de medicamentos y alcohol. Estas sustan- El miedo a ciertos signos físicos visibles es característico de las
cias se utilizan al principio como ansiolíticos o antidepresivos, fobias sociales: miedo a ruborizarse, a temblar, a tener náuseas
pero generan rápidamente una dependencia (alcohol, benzodia- o vómitos o también a perder el control de la orina o del intes-
zepinas) y los trastornos se agravan mutuamente. Se encuentran tino. También puede aparecer un temblor de la voz, tartamudeo
síndromes depresivos en un tercio a la mitad de los pacientes y o la imposibilidad total de expresarse, palpitaciones y sofocos de
problemas de dependencia en más de una cuarta parte. Los riesgos calor, inhibición o torpeza para gestos habitualmente bien domi-
de suicidio son considerables, sobre todo en caso de complicación nados (por ejemplo, llenar un vaso, escribir, realizar un trabajo
depresiva o de alcoholismo asociado. manual).
La gravedad de las fobias sociales reside, en la intensidad por
una parte de la ansiedad en el momento de la exposición y/o pre-
Tratamientos viamente a ella y, por otra parte, de las conductas de evitación,
Ya se ha examinado el tratamiento agudo del ataque de pánico. que se desarrollan progresivamente y pueden llegar a afectar a
Pero el tratamiento del trastorno de pánico tiene que ser un tra- numerosas situaciones de la vida diaria. Algunos fóbicos organi-
tamiento de fondo, preventivo de la aparición de los ataques de zan o incluso modifican muchos aspectos de su vida profesional,
pánico. Puede ser farmacológico y/o psicoterapéutico; se obtienen relacional y afectiva debido a su imposibilidad de enfrentar deter-
buenos resultados con ambos enfoques, sobre todo si se asocian. minadas situaciones sociales. La gravedad del trastorno también
Los tratamientos farmacológicos se recomiendan cuando los ata- puede estar relacionada con algunas de sus complicaciones, en
ques de pánico son frecuentes o intensos y la terapia conductual particular depresión y abuso de alcohol.
es indispensable si la agorafobia es intensa y las conductas de Las principales situaciones que causan fobias sociales son: tomar
evitación son graves. la palabra en público (discursos, reuniones, exámenes), ejecu-
Los tratamientos farmacológicos del trastorno de pánico son tar tareas precisas (escribir, comer, beber, trabajar, utilizar baños
esencialmente los antidepresivos serotoninérgicos [3] . Es preferi- públicos) si alguien lo está observando y comenzar o mantener
ble prescribir de entrada inhibidores específicos de la recaptación conversaciones más o menos privadas con personas conocidas,
de la serotonina (IRS) debido a su buena tolerancia, por ejem- desconocidas o intimidantes (superiores jerárquicos, autoridades).
plo, el escitalopram (150-300 mg/d) o la paroxetina (30-50 mg/d), En algunos casos, el simple hecho de atraer la atención es inso-
pero siempre comenzando con dosis bajas, por ejemplo, la mitad portable y se vive como una evaluación crítica: llegar tarde a
del comprimido menos dosificado, con el objetivo de evitar un una reunión, caminar delante de una terraza de café o de una
recrudecimiento de la ansiedad (malestares, trastornos digestivos, cola, mostrarse en traje de baño en la playa o en la piscina,
ataques de pánico) que a menudo se constata al comienzo del etc.
Cuadro 2. que consultan por una fobia social padecen o han padecido una
Principales indicaciones de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) y de depresión. También se pueden asociar otros tipos de trastornos
los medicamentos, empleados por separado o asociados, en los trastornos de ansiedad, así como problemas de abuso o de dependencia
de ansiedad. al alcohol. Algunos fóbicos utilizan el alcohol como ansiolítico
Terapias cognitivo- Fármacos y desinhibidor en el momento de presentarse en público o de
conductuales encontrarse con alguien, en cuyo caso corren el riesgo de perder
el control de su consumo, total o parcialmente.
Trastorno de Relajación Algunos antidepresivos
a
pánico Exposición (escitalopram,
interoceptiva venlafaxina LP,
Tratamientos
Restructuración paroxetina, citalopram, Cuando la fobia social es intensa y molesta, se pueden proponer
cognitiva clomipramina) diversos tratamientos, farmacológicos y/o psicoterapéuticos [2] .
Agorafobia Desensibilización, Ninguno (salvo Los -bloqueantes se prescriben a menudo en los pacientes que
exposición gradual ansiolíticos presentan una ansiedad de logro, pero de manera puntual, antes
puntuales) de enfrentarse con la situación temida. En este sentido, pueden
reducir algunos signos periféricos de la ansiedad (palpitaciones,
Fobias específicas Desensibilización, Ninguno (salvo temblores, síntomas neurovegetativos) y, por consiguiente, dismi-
exposición gradual ansiolíticos nuir de manera indirecta el temor y la ansiedad psíquica. Puede ser
puntuales)
una solución eficaz en las formas poco graves o una contribución
Fobias sociales Restructuración Paroxetina, venlafaxina útil junto a otras estrategias terapéuticas.
cognitiva LP, escitalopram b Además, se han efectuado estudios con medicamentos que pue-
Exposición en grupo den suponer tratamientos de fondo de las fobias sociales. En esta
Entrenamiento a las indicación, los únicos que tienen una eficacia superior al placebo
habilidades sociales
y duradera en el tiempo son los IRS (escitalopram, paroxetina) o
Trastorno de Relajación Benzodiazepinas (1- la venlafaxina [3] . Por tanto, se justifica su prescripción en el trata-
ansiedad Restructuración 4 semanas) miento de las formas graves, incluso si un tratamiento psicológico
generalizada cognitiva Buspirona es esencial. Las dosis eficaces son del mismo orden que para el tra-
Exposición cognitiva Escitalopram, tamiento de las depresiones. Los efectos no se manifiestan antes
Meditación en estado venlafaxina, paroxetina de varias semanas, incluso 2 o 3 meses, y el tratamiento tiene que
plenamente consciente continuar durante por lo menos 6-12 meses para estabilizar los
Trastornos Restructuración Antidepresivos resultados obtenidos. Dicho tratamiento es útil incluso cuando
obsesivo- cognitiva serotoninérgicos no hay trastorno depresivo, pero está más indicado si existe dicha
compulsivos Exposición con (escitalopram, comorbilidad.
prevención de la paroxetina, fluoxetina, Las TCC son los tratamientos más importantes, asociadas o no
respuesta ritualizada sertralina, con tratamientos farmacológicos. Por una parte, se trata de corre-
clomipramina) gir las creencias falsas o los errores de razonamiento subyacentes
Estados de estrés Exposición Paroxetina a los miedos y, por otra parte, de entrenar al paciente a expo-
postraumático Restructuración nerse progresivamente a la mirada de los demás y a afirmarse más
cognitiva (terapia conductual) [4] . Como para las otras fobias, se obtiene una
EMDR reducción clara de los miedos por el mecanismo de desensibiliza-
ción. Estos métodos se pueden practicar de forma individual, pero
Otros trastornos Control del estrés Benzodiazepinas (1-4
las terapias de grupo son las más eficaces, pues permiten juegos
de ansiedad Relajación semanas)
de rol y una ayuda mutua entre los pacientes.
Trastornos de la Autoafirmación Hidroxizina, etifoxina
adaptación Meditación en estado Propranolol
plenamente consciente (manifestaciones Fobias específicas
funcionales cardíacas
de tipo taquicardia y Las fobias específicas están muy difundidas en la población
palpitaciones durante general y afectan a alrededor del 5% de los individuos. Antes se
situaciones las llamaba «fobias simples» y corresponden a miedos intensos,
emocionales excesivos y duraderos de situaciones y objetos bien definidos, sin
transitorias) relación con una agorafobia o una fobia social [1, 2] . El miedo que
a
Indicación: prevención de los ataques de pánico con o sin agorafobia experimenta la persona no depende de la presencia de otros ni de
b
Indicación: trastorno de ansiedad social generalizada cuando causa una per- la anticipación de un malestar o de un incidente que se podría
turbación grave de las actividades profesionales o sociales. EMDR: eyes movement producir en la situación temida. Se trata de un miedo «bruto»,
desensitization and reprocessing. sin elaboración mental especial. El contacto o incluso la vista del
Algunos sociofóbicos temen sólo una categoría de situaciones o objeto temido, la foto de una araña, por ejemplo, puede bastar
sólo algunas de ellas, mientras que otros las temen casi todas; en para provocar una reacción ansiosa intensa, incluso una tenta-
este caso se habla de fobia social generalizada. Cuando el objeto de tiva de huida. Las fobias específicas más frecuentes implican a
temor es sobre todo ruborizarse en público, con el miedo obsesivo animales (ratones, serpientes, insectos, pájaros, perros, etc.), la
de que los otros se den cuenta, se emplea el término eritrofobia, sangre y las heridas o actos médicos como las inyecciones, la
forma especialmente difundida de fobia social. altura o el vacío, las tormentas o la oscuridad. La mayor parte de
las situaciones mencionadas evocan riesgos reales y es probable
que estas fobias deriven de miedos ancestrales que fueron útiles
Epidemiología para la supervivencia de la especie. Sin embargo, en algunos casos
La mayor parte de las encuestas realizadas en el mundo entero se encuentran antecedentes de «traumas» que pueden explicar la
encuentran tasas de prevalencia durante la vida comprendidas aparición de la fobia en un individuo determinado (recuerdo de
entre el 3 y el 6%. La edad promedio de comienzo de la fobia haber sido mordido por un perro, de haber estado a punto de caer
social es de alrededor 15 años, incluso si algunos pacientes se de un techo o de un puente, etc.)
describen como fóbicos desde la primera infancia. Se trata de un En la medida en que se trata de miedos circunscritos a obje-
trastorno crónico, que puede presentar fluctuaciones de gravedad tos bien definidos, en general su repercusión en la vida diaria
a lo largo del tiempo, pero por lo general sin verdaderas remisiones es bastante reducida, ya sea porque los objetos implicados rara
en ausencia de tratamiento. vez se encuentran (serpientes, tormentas), ya sea porque la
La existencia de una fobia social aumenta de manera signifi- persona puede evitarlos fácilmente (pájaros, altura, etc.). Sin
cativa el riesgo de depresión: alrededor del 60% de los pacientes embargo, puede suceder que algunas fobias causen verdaderas
discapacidades, con consecuencias no despreciables para la salud acciones, pero lo que crea una angustia y un sufrimiento persis-
o la adaptación social: incapacidad para aceptar una extracción tentes es la idea en sí misma, las conductas de evitación que ella
de sangre o un estudio por resonancia magnética (RM) (claustro- causa y a menudo el sentimiento de culpa que la acompaña.
fobia), imposibilidad de trabajar en un piso elevado, miedo de Los TOC se distinguen de las conductas normales similares (veri-
algunos animales domésticos, etc. ficaciones esporádicas, perfeccionismo, «manías», supersticiones,
Los únicos tratamientos eficaces de las fobias específicas son preocupación por la limpieza):
las terapias conductuales, que apuntan a una desensibilización • por el carácter invasor de las obsesiones y de las compulsiones;
(extinción) del miedo por un método de confrontación progresiva • por el nivel de sufrimiento que crean;
y asistida, con o sin relajación [4] . Los resultados pueden ser muy • y por las perturbaciones ocasionadas en la vida diaria. Se con-
buenos en pocas sesiones, pero existen casos difíciles a menudo sidera que el tiempo que la persona pasa en los pensamientos
vinculados con la antigüedad de los trastornos, que en general negativos obsesivos o los rituales es anómalo a partir de 1 hora
comienzan en la infancia. Una terapia efectuada tras 50 años de al día.
evolución y de evitaciones será por supuesto más difícil que en Por otra parte, los TOC se distinguen de las ideas delirantes, de
caso de aparición reciente. las alucinaciones y de los actos impuestos por el hecho de que
Los tratamientos farmacológicos, en particular los antidepre- el sujeto reconoce que sus pensamientos y sus comportamien-
sivos, no son eficaces y, por lo tanto, no se justifican en el tos provienen de su propia mente y son absurdos e inadaptados
tratamiento de las fobias. Los ansiolíticos como las benzodiaze- respecto a la realidad. Sin embargo, el grado de consciencia es
pinas pueden tener un efecto calmante transitorio del miedo o de variable según los individuos y puede estar ausente en el niño,
la angustia, pero no tienen ninguna acción a largo plazo sobre la sin que ello modifique el diagnóstico de TOC. Los niños tienen
fobia propiamente dicha. Por consiguiente, se pueden recomen- a menudo ideas obsesivas similares al pensamiento mágico, que
dar de manera puntual si es necesario, en particular antes de poder confunden la imaginación con la realidad («Si pienso en una des-
comenzar una terapia conductual, pero hay que tener en cuenta gracia, hay más riesgos de que suceda»).
los riesgos de un consumo prolongado, que puede desencadenar Hay formas particulares de TOC, a menudo graves, asociadas
una dependencia. a la enfermedad de los tics complejos de Gilles de la Tourette.
También parecen existir factores de vulnerabilidad, en particular
genéticos, comunes a las dos afecciones.
Trastornos obsesivo-compulsivos La principal complicación de los TOC es la depresión, que afecta
a más del 50% de los pacientes, en particular en las formas graves
Los TOC afectan aproximadamente a un 2-3% de los individuos, y crónicas. Además hay una discapacidad psicosocial considera-
aparecen temprano en la vida, a menudo en la infancia, y tien- ble debida a los propios TOC: en las formas graves, los rituales
den a evolucionar durante períodos muy largos [1, 2] . En algunos pueden durar varias horas al día, invadir el conjunto de la vida de
pacientes pueden provocar una discapacidad considerable. la persona y volverla incompatible con un funcionamiento social
Aún no se conocen bien las causas de los TOC, biológicas o normal. Las dos complicaciones mencionadas explican el riesgo
psicológicas, pero se sabe tratarlos cada vez mejor, mediante las de suicidio elevado y la necesidad de tratar las formas graves de
combinaciones de fármacos y de TCC. Las hipótesis biológicas TOC.
actuales hacen intervenir un disfuncionamiento de los sistemas
serotoninérgicos cerebrales, con una implicación probable de los
núcleos grises centrales.
Los TOC engloban dos elementos semiológicos diferentes, aun-
Tratamiento
que muy vinculados entre sí: las obsesiones y las compulsiones. Existen dos tipos de tratamiento cuya eficacia está demostrada:
Las obsesiones son temores, imágenes, dudas o interrogantes que los antidepresivos serotoninérgicos y las TCC. Según el deseo de
se introducen en el pensamiento del individuo de manera incon- los pacientes y su disponibilidad, se puede proponer uno u otro,
trolable y persistente y que provocan una angustia intensa. Las pero a menudo se obtienen los mejores resultados asociándolos.
compulsiones son actos (físicos o mentales), gestos u otros com- Hay que emplear una clase particular de antidepresivos: los
portamientos realizados de manera repetitiva e inútil respecto a inhibidores de la recaptación de la serotonina, ya sea específi-
las circunstancias, pero que permiten atenuar la ansiedad rela- cos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.), ya sea no específicos,
cionada con las ideas obsesivas. Dichas compulsiones pueden como la clomipramina [3] . Los primeros (IRS) son preferibles de
generar también una lucha ansiosa de la persona que intenta resis- entrada dada su mejor tolerancia. Los resultados obtenidos son
tir a conductas vividas como absurdas, pero que es incapaz de independientes de la presencia de un estado depresivo asociado.
reprimir. Cuando los actos compulsivos se efectúan de manera Las dosis recomendadas son como mínimo las que se adminis-
muy precisa o cuando tienen una función de conjuro (evitar en tran para la depresión y con frecuencia superiores (por ejemplo,
un plano mágico que se produzca una catástrofe), se habla de 40-50 mg/d de fluoxetina o paroxetina) si es necesario. En todos
«rituales». los casos es un tratamiento de fondo, cuyos efectos en general no
Los temas de las obsesiones y de las compulsiones son innume- se pueden evaluar antes de varias semanas o, a veces, varios meses.
rables, pero los más frecuentes incluyen: Si es eficaz, es indispensable proseguirlo durante varios meses, por
• la duda y los errores: temor de no haber efectuado algo correc- ejemplo durante 6-12 meses, y estar atento a una recaída cuando
tamente (cerrar una puerta o un grifo, temor de haber herido a se suprime.
alguien, de haber cometido un error, etc.) y, por consiguiente, Las psicoterapias reconocidas como eficaces para los TOC son
compulsiones de verificación, de repetición y una gran lentitud las TCC, basadas principalmente en dos tipos de técnicas [4] :
en la realización de las tareas; • la exposición con prevención de la respuesta ritualizada; como
• la contaminación y la suciedad: temor de tocar o de estar en en las fobias, el objetivo es reducir progresivamente la ansie-
contacto con un agente sucio o tóxico (microbio, tóxico can- dad generada por las obsesiones, mediante una confrontación
cerígeno, etc.) y, por consiguiente, compulsión de protección o acompañada y graduada con estas últimas, al mismo tiempo
de lavado; que se impide al paciente efectuar sus rituales y sus compulsio-
• la sexualidad y la agresividad (pulsiones, palabras o escenas nes. En las formas simples, pueden ser suficientes alrededor de
visualizadas, etc.); 12 sesiones semanales, pero suelen ser necesarias terapias más
• el orden y la colocación: necesidad irreprimible de respetar la prolongadas;
simetría y la organización de las cosas, procedimientos muy pre- • la restructuración cognitiva: el objetivo es enseñar a la per-
cisos o rígidos o cantidad exacta de repeticiones (aritmomanía). sona a «desmontar» sus razonamientos erróneos, a relativizar
Las fobias de impulso son una forma particular de ideas obse- sus temores y a disminuir la rigidez de sus esquemas de pensa-
sivas, caracterizadas por el miedo irracional a efectuar un acto miento.
peligroso o inaceptable (agredir o insultar a alguien, herirse, Si el TOC se inscribe claramente en el contexto de un trastorno
tener pulsiones sexuales), contra su propia voluntad, cediendo de la personalidad de tipo neurótico, se puede discutir otra forma
a un impulso súbito. La persona nunca comete realmente dichas de psicoterapia, por ejemplo de inspiración analítica.
cualquier órgano del cuerpo y «copiar» casi todas las enfer- causa orgánica que se puede manifestar más tarde, evitando sin
medades. Sin embargo, existen presentaciones particularmente embargo la repetición de pruebas complementarias si se sabe que
comunes y clásicas: fueron negativas varias veces.
• las parálisis (paraplejía, tetraplejías, monoplejías, etc.) u otros La intervención de especialistas, psiquiatras o psicólogos siem-
trastornos motores o del equilibrio (trastornos de la marcha, pre es necesaria y puede ser útil una hospitalización para precisar
astasia-abasia, blefaroespasmos, etc.); el diagnóstico, instaurar el tratamiento y alejar al paciente de
• los déficits sensoriales (ceguera unilateral o bilateral, sordera, factores favorecedores.
anosmia, anestesia); La intervención terapéutica tiene que comenzar rápidamente,
• los trastornos mnésicos (amnesia parcial o total); pues la reversibilidad de algunos síntomas de conversión dismi-
• los trastornos de la expresión (afasia, afonía, mutismo); nuye con su antigüedad. La intervención apunta principalmente
• ataques de aspecto convulsivo; a:
• trastornos de la vigilancia (estados segundos, estados de sonam- • crear una alianza terapéutica con el paciente (relación de con-
bulismo, estados crepusculares, pérdidas del conocimiento, fianza pero sin dependencia ni manipulación o seducción
coma); recíproca);
• dolores, más o menos localizados. • abordar el síntoma de conversión, con los tratamientos que
También se pueden encontrar síntomas de tipo psiquiátrico: puede necesitar (kinesiterapia, rehabilitación, vigilancia de las
• ataques de agitación o de angustia, estados de trance; complicaciones), sin dejar de explicar al paciente que probable-
• ilusiones de la memoria y fabulaciones; mente la causa es más bien psicológica que orgánica;
• trastornos de la conducta como las fugas inexplicadas o las • tratar los posibles trastornos psiquiátricos asociados, que pue-
personalidades múltiples. den agravar o mantener los síntomas de conversión (depresión,
Las conversiones histéricas pueden aparecer sin antecedente de ansiedad, adicción, etc.);
enfermedad psiquiátrica y en personalidades no patológicas, aun- • reducir o suprimir los factores ambientales que mantienen el
que en la mayor parte de los casos se encuentran algunos factores trastorno (relaciones conflictivas, factores de estrés, etc.);
favorecedores (cf infra). • permitir al paciente expresar progresivamente su problemática
La evolución de los trastornos de conversión puede ser muy psicológica, basándose o no al principio en los síntomas que
variable, desde accidentes muy agudos de resolución rápida a cua- presenta.
dros crónicos que pueden durar años. En algunos casos puede ser útil, con un objetivo diagnóstico o
El diagnóstico de una conversión histérica requiere: terapéutico, tratar de actuar de manera bastante directa sobre los
• eliminar todas las etiologías orgánicas posibles, apoyándose síntomas, a través de la sugestión y de la persuasión o de procedi-
sobre la máxima cantidad de argumentos clínicos y pruebas mientos intermedios (hipnosis) que permiten explorar problemas
complementarias. La presencia de argumentos psicopatológi- que no se pueden abordar en estado de conciencia normal o
cos a favor de un mecanismo de conversión no tiene que hacer dar instrucciones a veces muy eficaces. Los síntomas agudos y
ignorar otras posibles causas, algunas de las cuales pueden coe- recientes responden mucho mejor a dichas instrucciones que las
xistir; conversiones antiguas.
• buscar elementos psicopatológicos a favor de un mecanismo de
conversión: la existencia de antecedentes similares (o de otras
conversiones) en la vida del paciente, la existencia de facto- Bibliografía
res favorecedores recientes (estrés emocional o afectivo, duelo,
fatiga, etc.), una dificultad del paciente para reconstituir la evo- [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, (4th ed). Washington DC, 1994. Traduction
lución de los síntomas y los elementos de su historia, una gran
française par Guelfi JD. Paris: Masson; 1996.
sensibilidad de la sintomatología a factores psicológicos y a la
[2] Boulenger JP, Lépine JP. Les troubles anxieux. Paris: Flammarion
sugestión, la existencia de «beneficios secundarios», especial- Médecine-Sciences; 2011.
mente sociales y afectivos, de la sintomatología (atención de [3] Yadak J, Pelissolo A. Antidépresseurs et traitement des trou-
los médicos y de las personas cercanas, rol de «enfermo», huida bles anxieux. En: Médicaments antidépresseurs. Paris: Flammarion
de factores de estrés, etc.), la existencia de elementos a favor de Médecin-Sciences; 2011.
un trastorno de la personalidad subyacente de tipo histriónico [4] Fontaine O, Fontaine P. Guide clinique de thérapie comportementale
o pasivo-dependiente. et cognitive. Paris: Retz; 2006.
Una vez establecido el diagnóstico, la atención de una conver- [5] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Diagnos-
sión histérica tiene que ser global, médicopsicológica, que asocie tic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de
especialistas de varios campos que actúen de manera concertada l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES;
para ayudar al paciente. No hay que olvidar la posibilidad de una 2002.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pelissolo A. Trastornos de ansiedad y neuróticos. EMC - Tratado de medicina
2012;16(4):1-10 [Artículo E – 7-0150].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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